Atlas de Cirugía Del Aparato Digestivo
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VESCULA BILIAR Y VAS BILIARES
Atlas de Ciruga del Aparato digestivo 2009. Editorial Mdica Panamericana
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Colecistectoma laparoscpica
Indicaciones
La colecistectoma laparoscpica se ha convertido en el procedimiento de eleccin para casi todos los
pacientes que deben extirparse la vescula, independientemente de la causa. La indicacin ms comn es la
presencia de una litiasis sintomtica. En el pasado se pensaba que muchos pacientes con litiasis asintomti-
ca tambin se beneficiaban con el procedimiento. Sin embargo, datos de la evolucin natural demostraron
que la mayora de los pacientes con litiasis asintomtica no requieren colecistectoma. La comodidad y la
reduccin del dolor de la colecistectoma laparoscpica no han modificado esta recomendacin. Cuando el
procedimiento fue presentado en 1989 existan varias contraindicaciones relativas, como la existencia de una
ciruga previa del abdomen superior, colecistitis aguda, litiasis coledociana y embarazo. Pero como la expe-
riencia con el procedimiento se ha incrementado, actualmente sus contraindicaciones son pocas. Los pacien-
tes con colecistitis aguda muchas veces pueden ser sometidos a la colecistectoma laparoscpica con xito,
si bien las dificultades tcnicas y las posibilidades de conversin en una ciruga a cielo abierto son mayores.
Adems se ha ampliado el procedimiento hasta incluir el tratamiento laparoscpico de la litiasis coledocia-
na. Cuando aparezcan dificultades tcnicas significativas o la anatoma sea poco clara se abandonar la
tcnica laparoscpica y debe realizarse una laparotoma.
Tcnica quirrgica
El procedimiento se efecta bajo anestesia general con
una preparacin de la piel abdominal estndar. Se colo-
can una sonda de Foley y una orogstrica. En la mayo-
ra de los pacientes se necesitan cuatro trocares laparos-
cpicos. Se introduce un trocar supraumbilical de 10 a
11 mm que sirve para introducir el laparoscopio y la
cmara. Se introduce un segundo trocar de 5 mm en el
rea subxifoidea sobre la lnea media. Se colocan dos
trocares de 5 mm lateralmente en el rea subcostal, uno
cerca de la lnea medioclavicular y otro cerca de la lnea
axilar anterior.
Reborde costal
lateralmedial
Subxifoifeo
Supraumbilical
Atlas de Ciruga del Aparato digestivo 2009. Editorial Mdica Panamericana
http://www.medicapanamericana.com/Libros/Libro/3741/Atlas-de-Cirugia-del-Aparato-digestivo.html
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La posicin de los tres ltimos trocares vara un poco de un
paciente a otro segn el hbito corporal y la ubicacin de
la vescula dentro del cuadrante superior derecho. La ubi-
cacin apropiada del trocar es esencial; se debe tener
cuidado de evitar la colocacin de los trocares de 5 mm
ms internos sobre la lnea de visin directa de la cma-
ra laparoscpica o en el espacio operatorio.
La colocacin de los trocares se inicia realizando una
pequea incisin supraumbilical transversa de aproxima-
damente 11/2 cm de longitud (1). La incisin se profundiza
por el tejido celular subcutneo hasta exponer la aponeurosis.
Si no hay cirugas abdominales previas se coloca al paciente
en posicin de Trendelenburg durante la introduccin de una aguja de Veress para la
insuflacin. Dos pinzas de campo toman la piel a ambos lados de la incisin supraumbilical para propor-
cionar traccin para el pasaje de la aguja de Veress (2). En el paciente obeso se puede efectuar una incisin
transversa un poco ms larga, disecar a travs del tejido celular subcutneo y colocar las pinzas directamente
en la aponeurosis. Adems, el cirujano y el ayudante pueden tomar la pared abdominal con la mano y levan-
tarla hacia afuera para minimizar las probabilidades de introducir demasiado la aguja. Esta debe introdu-
cirse nicamente con presin digital, con la mano apoyada sobre el
abdomen para evitar un empujn descontrolado y peligro-
so. Para evitar la lesin de la aorta y de la vena cava
subyacentes, se angula suavemente la aguja hacia
la pelvis a medida que se la hace avanzar. La
introduccin adecuada de la aguja de Veress
debe verificarse aspirando con una jeringa.
La aspiracin de sangre, orina o contenido
intestinal indica una introduccin inadecua-
da de la aguja. Antes de empezar a insuflar
debe efectuarse la prueba de la gota. Se
coloca una gota de solucin fisiolgica en
la luz abierta de la aguja de Veress.
Normalmente la presin negativa de la
cavidad peritoneal provoca la introduccin
de la gota dentro de la luz de la aguja.
Se inicia la insuflacin con dixido de car-
bono a un ritmo lento, a razn de aproxima-
damente 1,5 L/min. Se contina con el procedi-
miento hasta alcanzar la presin intraabdominal
deseada, habitualmente de 12 a 14 mm Hg.
4 Atlas de Ciruga del Aparato digestivo: vescula biliar y vas biliares
1
Ombligo
Insuflacin a travs de la aguja de Veress
2
Atlas de Ciruga del Aparato digestivo 2009. Editorial Mdica Panamericana
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Un mtodo alternativo para realizar el neumoperitoneo, ava-
lado por muchos cirujanos y esencial para pacientes con ciru-
gas abdominales previas, consiste en la introduccin de una
cnula de Hasson (3). Se expone la aponeurosis y se incide
con tijeras de Mayo o con cauterio. Se colocan puntos poli-
propileno 0 a ambos lados del defecto fascial y se obtiene
acceso a la cavidad peritoneal. Se introduce la punta roma de
la cnula de Hasson y se aseguran a sus aletas los puntos
colocados previamente. Se inicia la insuflacin a un ritmo
rpido. Para inspeccionar la cavidad abdominal se introduce
la cmara al comienzo del proceso de insuflacin.
Se introduce la cmara laparoscpica por el trocar supraum-
bilical y se inspecciona el abdomen. La cmara ms til para
realizar la colecistectoma laparoscpica es una con vista late-
ral de 30 grados y es la que se recomienda. Luego de ins-
peccionar la pelvis y el abdomen inferior se reubica al pacien-
te en la posicin de Trendelenburg invertida, unos 30 grados
para permitir que el colon y el epipln mayor caigan desde el
abdomen superior, lo que proporcionar una mejor exposi-
cin de la vescula biliar. Se completa la inspeccin laparos-
cpica de la superficie del estmago, el hgado y las vsceras
del abdomen superior.
Colecistectoma laparoscpica 5
3
Alternativa
Trocar de Hasson
Atlas de Ciruga del Aparato digestivo 2009. Editorial Mdica Panamericana
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Se presta atencin a la colocacin
de los otros trocares. Ya se ha expli-
cado la posicin de los trocares
adicionales. El segundo trocar
es uno de 5 mm que se colo-
ca en la posicin subxifoi-
dea. Despus de la coloca-
cin inicial a ciegas del
trocar supraumbilical se
introducen los trocares res-
tantes bajo visin directa.
El cirujano puede identifi-
car un sitio seguro para el
ingreso en la cavidad perito-
neal presionando antes sobre
la pared abdominal en el rea
deseada. Se observa a travs del
laparoscopio la impresin del dedo
sobre la pared y se localiza el sitio adecua-
do de entrada y la posicin deseada en la cavidad
peritoneal. Se hace avanzar el trocar hasta que su punta aguda perfore el peritoneo (4). Se retira el mandril
del trocar y se avanza la camisa externa hasta que alcance la posicin deseada.
Luego de la colocacin adecuada de los tres trocares restantes se introduce en los instrumentos de prensin
a travs de los dos trocares laterales de 5 mm. Las pinzas pueden tener dientes o no. En el caso de las ves-
culas con inflamacin mnima habitualmente se prefiere usar instrumental sin dientes porque tienen menos
probabilidades de desgarrar la delgada pared vesicular. En cambio, si existe inflamacin con engrosamien-
to de la pared de la vescula la pinza con dientes en general es el mejor instrumento de prensin y retrac-
cin. La pinza ms lateral suele utilizarse para asir la vescula cerca del fondo. En algunos pacientes cuya
vescula no es visible fcilmente se puede introducir una pinza de diseccin a travs del trocar subxifoideo
para levantar el borde del hgado y exponer el fondo vesicular. Despus de tomar con firmeza el fondos se
levanta la vescula hacia arriba en direccin al hombro derecho. En muchos pacientes existen finas adhe-
rencias del epipln mayor, del duodeno o el colon transverso al borde inferior de la vescula. Estas adhe-
rencias se seccionan con la pinza de diseccin, con el gancho del cauterio (hook) o con tijeras. Una vez
expuesta toda la superficie peritoneal de la vescula, se aplica la segunda pinza a nivel del infundbulo, cer-
ca del cuello. La retraccin con este instrumento se realiza en direccin lateral y hacia la pared abdominal.
Esta maniobra expone el conducto cstico y lo pone en tensin lejos del coldoco. Sin embargo, no se debe
aplicar una fuerza excesiva, para evitar el desgarro de la vescula y el derrame de bilis y de clculos. Si se
produce una perforacin, se la controla aplicando una pinza, un clip o una lazada laparoscpica.
6 Atlas de Ciruga del Aparato digestivo: vescula biliar y vas biliares
4
Colocacin del trocarvista a travs del laparoscopio
Lnea de CO2
HgadoEstmago
Intestino
Atlas de Ciruga del Aparato digestivo 2009. Editorial Mdica Panamericana
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Las delicadas adherencias sobre el conducto csti-
co se separan mejor con una pinza de diseccin
ligeramente curva introducida por el trocar subxi-
foidea (5). Estas adherencias en general son avas-
culares. Se puede utilizar el auxiliar para la cau-
terizacin que tiene la pinza en caso de ser nece-
saria la hemostasia. La diseccin comienza en la
vescula biliar y contina hacia la unin de los con-
ductos cstico y heptico. Se prosigue la diseccin en
forma circunferencial alrededor del conducto cstico
hasta exponerlo completamente.
Con el instrumento de diseccin se trabaja el conducto
cstico en forma paralela y perpendicular para crear un
espacio adecuado (6). En general ayuda introducir el
instrumento de diseccin en este espacio varias veces
para asegurar que el aplicador del clip pase fcil-
mente.
Las indicaciones para la colangiografa durante la
colecistectoma laparoscpica son similares a las de
la colecistectoma a cielo abierto. Algunos cirujanos
creen que la colangiografa de rutina es esencial en
la colecistectoma laparoscpica. Esto se debe a la
mayor incidencia de lesiones de la va biliar con este
procedimiento.
Colecistectoma laparoscpica 7
5
Hgado
Conducto y arteriacsticos
Posicin subxifoidea del instrumental
Fondo de la vescula biliar
Posiciones subcostal derecha, lateral y medial del instrumental
6
Conducto csticodisecado
Atlas de Ciruga del Aparato digestivo 2009. Editorial Mdica Panamericana
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No obstante, en mi opinin, las indicaciones para la
colangiografa durante la colecistectoma laparoscpica
no son distintas de las relacionadas con el procedimien-
to a cielo abierto, que incluyen la sospecha de litiasis en
el coldoco y una anatoma incierta. Para llevar a cabo
una colangiografa intraoperatoria durante el procedi-
miento laparoscpico se pinza el cuello de la vescula
con un clip a nivel de su unin con el conducto cstico (7).
Este clip se aplica para evitar el derrame de bilis vesicu-
lar al abrir el conducto. Luego se introducen unas tijeras
pequeas y delicadas a travs del trocar subxifoideo y se
efecta un pequeo corte en la cara anterior y superior
del cstico (8). La entrada a la luz del conducto es demos-
trada por la salida de una pequea cantidad de bilis de
su interior. Se introduce un catter para colangiografa
que en la mayora de los casos puede ser pasado
fcilmente a travs del conducto cstico hasta la
unin con el coldoco (9).
La fluoroscopia es fundamental para una colangiografa
ptima durante la colecistectoma laparoscpica porque la
posicin de gran parte del instrumental metlico puede obstruir
la visin de estructuras esenciales en la radiografa (10). Una
colangiografa satisfactoria no slo debe mostrar el llenado
del coldoco a nivel distal y el pasaje de lquido de con-
traste hacia el duodeno, sino tambin y esencialmente, el
llenado del rbol biliar proximal. El error ms comn que
provoca grandes lesiones del coldoco durante la colecis-
tectoma laparoscpica es confundir el coldoco o el con-
ducto heptico con el cstico. En el momento de la colan-
giografa puede haber un clip mal aplicado, en la mayora
de los casos a travs del conducto heptico o del coldoco,
que impida el flujo de bilis en el rbol biliar proximal. Si
durante la colangiografa el rbol biliar proximal no se relle-
na, cabe pensar que el conducto biliar pueda estar ocluido por
el clip.
8 Atlas de Ciruga del Aparato digestivo: vescula biliar y vas biliares
7
8
9
10
Clip colocado a nivelproximal en el cuellode la vescula
Corte en el conducto cstico
Introduccin delcatter para lacolangiografa
Inyeccin en elconducto
Atlas de Ciruga del Aparato digestivo 2009. Editorial Mdica Panamericana
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Si la colangiografa muestra un rbol
biliar normal se retira el catter y se
colocan dos clips distalmente en el con-
ducto cstico (11). La correcta aplica-
cin de los clips es esencial para evitar
la complicacin del derrame por el cs-
tico en el posoperatorio. Los clips no se
deben aplicar sin visualizar que la rama
posterior de la pinza pasa por detrs del
conducto cstico y asegurarse de que cruza
completamente el conducto. Los dos clips se
deben colocar paralelos y no deben cruzarse
entre s de ninguna forma que pueda alterar el
cierre del conducto.
Despus de la colocacin exitosa de los dos clips dis-
tales se utilizan tijeras de gancho para cortar el con-
ducto cstico (12). Se coloca la rama posterior inm-
vil de las tijeras detrs del cstico y luego de engan-
charlo se lo eleva y aleja suavemente de las otras
estructuras para no lesionar tejidos subyacentes
con el instrumental. Despus de seccionar el con-
ducto cstico se contina con diseccin roma
hasta identificar la arteria cstica. Esta arteria
habitualmente se visualiza bien como una
estructura distinta, localizada a milmetros del
conducto cstico y paralela a l. En algunos
casos la arteria cstica puede estar dividida en
dos ramas, una anterior y otra posterior, en loca-
lizaciones variables cerca de la pared de la ves-
cula biliar. Se debe comprobar con certeza que la
arteria cstica discurre directamente hacia la vescula
para evitar la seccin de una arteria heptica derecha
tortuosa. La diseccin de la arteria cstica debe ser suave por-
que de lo contrario se puede desgarrar y provocar un sangrado
molesto.
Colecistectoma laparoscpica 9
11Hgado
Vescula biliar
Clip aplicado en la porcin distal del conducto cstico
Seccin del conducto cstico
12
Atlas de Ciruga del Aparato digestivo 2009. Editorial Mdica Panamericana
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Si de todos modos se produce el sangrado es fundamental no colocar clips a ciegas dentro del rea por-
que el coldoco puede resultar lesionado. Si es posible ver la arteria sangrante, la colocacin de pinzas
sobre ella para retraerla y alejarla de las estructuras portales permitir colocar un clip para controlar el
sangrado.
Una vez que se han aplicado dos clips en la arteria cstica (13) se la secciona con las tijeras de gancho
(14). Se debe tener cuidado de evitar lesionar las estructuras subyacentes con
la rama posterior. Luego se inspeccionan nuevamente el conducto
cstico y la arteria cstica y se irriga el rea para controlar
la posibilidad de sangrado o derrame de bilis. Es esen-
cial inspeccionar los clips en este momento porque
despus de movilizar la vescula de su lecho a
veces es difcil visualizar estas estructuras.
Para facilitar la diseccin de la vescula
biliar de su lecho se utilizan las pinzas
laterales en forma conjunta para exponer
en primer lugar la unin a nivel superior
de la cara peritoneal de la vescula con
el hgado y luego la unin a nivel infe-
rior. La pinza que toma el fondo vesicu-
lar se lleva hacia la lnea media y la pin-
za cercana al conducto cstico se traccio-
na lateralmente. Esta maniobra expone la
superficie superior de la unin de la cara peri-
toneal de la vescula con el hgado, la que se
abre desde el cuello y en direccin al fondo (15). La
diseccin puede realizarse con un hook o una esptula.
10 Atlas de Ciruga del Aparato digestivo: vescula biliar y vas biliares
1314
15
Arteria cstica con clips
Arteria csticaseccionada
Bordes de laserosa de lavescula biliarmarcados conel hook
Atlas de Ciruga del Aparato digestivo 2009. Editorial Mdica Panamericana
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El hook tiene la ventaja de permitir apartar el tejido de
la vescula y as evitar una posible lesin causada por
el instrumento en la pared vesicular, lo que provoca-
ra un derrame de bilis. Se incide el reborde de la
serosa de la vescula tan lejos como sea posible
sobre la cara superior. Luego se reposicionan las dos
pinzas laterales y el fondo se tracciona ms hacia la
cara lateral, mientras la pinza del conducto cstico
tracciona del infundbulo hacia la lnea media. Esto per-
mite exponer la cara inferior de la unin del peritoneo
vesicular con el hgado, que se abre lo ms lejos posible
(16).
Una vez abierta la serosa de las
caras superior e inferior de la ves-
cula se reposiciona la pinza del
infundbulo en la cara inferior del
conducto cstico para traccionar el
cuello vesicular y alejarlo del
lecho del rgano (17). Como el
tejido de esta rea suele ser avas-
cular, la traccin de la vescula
biliar facilita la diseccin del pla-
no, tanto con el hook como con la
esptula. A medida que la diseccin
se aproxime al fondo la vescula que-
dar adherida al hgado slo a nivel
del fondo.
Colecistectoma laparoscpica 11
16
Bordes de la serosade la vescula biliarmarcados con elhook
17
Diseccin que secontina hacia elfondo
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En este momento se introduce un aspira-
dor/irrigador para irrigar el lecho vesicular y
controlar la hemostasia (18). Es esencial que
el control se realice en este momento. Cuando
la vescula se separa de sus ltimas adheren-
cias hepticas, el borde del hgado cae, lo
que dificulta la retraccin y exposicin del
lecho vesicular.
Una vez asegurada la hemostasia se seccio-
nan con cauterio las ltimas adherencias del fon-
do vesicular al hgado. Se retiran el endoscopio
y la cmara del trocar supraumbilical y se inter-
cambian por un endoscopio de 5 mm, que se intro-
duce por el trocar subxifoideo. Luego se introduce
una pinza cocodrilo grande por el trocar supraumbi-
lical hasta el cuadrante superior
derecho. Se toma la ves-
cula a nivel del cuello,
sobre los clips del
conducto cstico o
cerca de ellos, se la
tracciona hacia el
orificio supraumbilical
y se la retira por el defec-
to aponeurtico a la vez que se
retira el trocar. Si se ha aspirado el interior de la vescula
o se ha derramado la bilis su colapso permite extraerla
directamente a travs de la aponeurosis. En cambio, si
la bilis y los clculos todava estn en la vescula, extra-
erla a travs del pequeo orificio aponeurtico con
frecuencia es imposible. En ese caso el trocar debe
retirarse de la cavidad abdominal con la vescula
bien asida por la pinza cocodrilo (19). Se usa una
pinza de Kelly para tomar el cuello de la vescula y
se retira el instrumento de prensin.
18
Irrigacin e inspeccin dellecho heptico
La vescula biliar seextrae por la incisinsupraumbilical
Pared abdominal
19
12 Atlas de Ciruga del Aparato digestivo: vescula biliar y vas biliares
Atlas de Ciruga del Aparato digestivo 2009. Editorial Mdica Panamericana
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La incisin de la aponeurosis a nivel supraumbilical se
puede ampliar un poco abriendo una pinza de Kelly o uti-
lizando una hoja de bistur para incidir la fascia entre las
ramas de una pinza (20). El endoscopio controla el proce-
dimiento desde su posicin subxifoidea (21). Una vez reti-
rada la vescula de la cavidad peritoneal el neumoperito-
neo cae por la brecha aponeurtica, la cual se cierra con
puntos separados simples que tomen los bordes superior e
inferior de la fascia. Luego de este cierre, se vuelve a insu-
flar el abdomen con dixido de carbono para controlarlo.
Tambin se controla nuevamente el lecho vesicular y se irri-
gan la cara superior del hgado y el espacio suprahepti-
co con una solucin antibitica. Al finalizar la irrigacin se
debe aspirar la mayor cantidad de lquido posible. Si ha
habido derrame de bilis o de clculos se contina irrigan-
do hasta que desaparezca todo vestigio de bilis en el lqui-
do. En muchos casos se puede utilizar con xito el aspira-
dor o un grsper para retirar los clculos.
Luego de completar la irrigacin se evacua el neumoperitoneo, se detiene la insuflacin y se retiran los tro-
cares. No es necesario cerrar los defectos aponeurticos remanentes. Las incisiones cutneas deben cerrarse
con suturas subcutneas reabsorbibles y tiras autoadhesivas estriles.
Colecistectoma laparoscpica 13
20Ampliacin opcional de la incisin supraumbilical
Clculos en la vescula biliar
21
Laparoscopio reintroducido en la incisin subxifoidea para ver la extraccin de la vesculabiliar
Hgado EstmagoColon
Atlas de Ciruga del Aparato digestivo 2009. Editorial Mdica Panamericana
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Exploracin laparoscpica del coldoco: abordaje transcstico
Si est indicada la exploracin del coldoco habitual-
mente se la intenta al principio a travs del abordaje
transcstico. El conducto cstico puede dilatarse utili-
zando un catter con baln de 4 o 5 French. La posi-
cin del baln debe ser confirmada con fluorosco-
pia (22). Luego el baln se insufla de acuerdo con
las especificaciones del fabricante y se mantiene
inflado durante al menos tres minutos.
Se puede intentar la remocin del clculo con
el mismo catter con baln o con un catter de
Fogarty para embolectoma. Se introduce el
baln en la porcin distal del coldoco o en el
duodeno. Se confirma la posicin mediante
fluoroscopia. Se insufla el baln y se lo trac-
ciona hacia afuera con delicadeza. Despus
de retirar el(los) clculo(s) se repite la colan-
giografa.
A travs de una incisin ms proximal se
introduce y se hace avanzar un coledoscopio
flexible con un canal operativo bajo visin direc-
ta, utilizando tecnologa PIP (Picture in Picture) en
un monitor o con dos monitores separados. Se ini-
cia la irrigacin a travs del canal operativo del
endoscopio para permitir la clara visin del conducto.
El endoscopio, idealmente, no debe exceder los 3 mm
de dimetro.
14 Atlas de Ciruga del Aparato digestivo: vescula biliar y vas biliares
22
Clculo en el coldoco
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Con el coldoco bajo visin directa, el cirujano hace
avanzar el endoscopio. Es posible que se requiera la ayuda
de instrumental laparoscpico, especialmente una vez que se
ha ingresado en el coldoco. Cuando se encuentran los clcu-
los se disminuye la irrigacin para poder tomarlos. Se hace
avanzar un catter con una canastilla hasta sobrepasar los clcu-
los, que deben quedar ubicados entre la canastilla y el extremo del
endoscopio. Se abre la canastilla, se atrapa el clculo y se lo trae cer-
ca del endoscoio (23 a). Luego se tracciona el endoscopio hacia atrs
hasta la cavidad peritoneal junto con la canastilla y el clculo. Se repite la cole-
docoscopia hasta y a travs de la papila para asegurarse de que se hayan eliminado por
completo todos los clculos.
Se cierra el mun del conducto cstico con clips o con ligaduras. Muchas veces el dimetro del conducto
es demasiado grande como para que se lo pueda cerrar solamente con clips y es necesario usar ligaduras
tipo Endoloop (23 b). Por lo general resulta difcil extraer clculos de ms de 1 cm de dimetro con esta tc-
nica.
Colecistectoma laparoscpica 15
23a
23b
Mun del conducto cstico
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