UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINACENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

DEPARTAMENTO DE SAÚDE PÚBLICACURSO DE ESPECIALIZAÇÃO MULTIPROFISSIONAL NA ATENÇÃO BÁSICA 2016

Aline Fachin Olivo

Atenção à Saúde Mental na Estratégia de Saúde daFamília: Um Projeto de Intervenção.

Florianópolis, Abril de 2017

Aline Fachin Olivo

Atenção à Saúde Mental na Estratégia de Saúde da Família: UmProjeto de Intervenção.

Monografia apresentada ao Curso de Especi-alização Multiprofissional na Atenção Básicada Universidade Federal de Santa Catarina,como requisito para obtenção do título de Es-pecialista na Atenção Básica.

Orientador: Katheri Maris ZamprognaCoordenadora do Curso: Profa. Dra. Fátima Büchele

Florianópolis, Abril de 2017

Aline Fachin Olivo

Atenção à Saúde Mental na Estratégia de Saúde da Família: UmProjeto de Intervenção.

Essa monografia foi julgada adequada paraobtenção do título de “Especialista na aten-ção básica”, e aprovada em sua forma finalpelo Departamento de Saúde Pública da Uni-versidade Federal de Santa Catarina.

Profa. Dra. Fátima BücheleCoordenadora do Curso

Katheri Maris ZamprognaOrientador do trabalho

Florianópolis, Abril de 2017

ResumoIntrodução: A saúde mental não está dissociada da saúde geral. As intervenções em

saúde mental devem promover novas possibilidades de modificar e qualificar as condiçõese modos de vida, orientando-se pela produção de vida e de saúde e não se restringindoà cura de doenças. Para tanto, é necessário olhar o sujeito em suas múltiplas dimensões,com seus desejos, anseios, valores e escolhas. Na Atenção Básica, o desenvolvimento deintervenções em saúde mental é construído no cotidiano dos encontros entre profissionaise usuários, em que ambos criam novas ferramentas e estratégias para compartilhar e cons-truir o cuidado em saúde. Guaramirim é um município catarinense de pequeno porte enele está fixada a Unidade Básica de Saúde (UBS) São Pedro de Alcântara, na qual foiidentificada pela Equipe de Estratégia Saúde da Família (ESF) um número elevado deconsultas de demanda espontânea ou encaixes solicitando renovação de receita de medica-mentos controlados, bem como, pacientes sem acompanhamento ou com acompanhamentode saúde mental muitas vezes abandonando o tratamento. Levando-se em consideração aimportância do seguimento do tratamento, é indiscutível a importância de se resgatar aatenção integral à Saúde Mental. Objetivo: Realizar atendimentos e atividades de saúdemental multidisciplinar fazendo seguimento adequado nestes pacientes. Metodologia:Consultas de saúde mental e multidisciplinar em grupo mensalmente de Abril a Novem-bro de 2017, juntamente com consultas individuais com retorno programático conformecomorbidade. Resultados: Espera-se diminuir o número de encaixes para renovação dereceitas sem seguimento adequado, estimular a manutenção correta do tratamento, incor-poração de um grupo de educação em saúde efetivo multidisciplinar e por conseguinte, adiminuição de custos ao tratamento desta comorbidade no Sistema Único de Saúde.

Palavras-chave: Saúde Mental, Equipe multidisciplinar, Estratégia Saúde da Família

Sumário

1 INTRODUÇÃO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

2 OBJETIVOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132.1 Objetivo Geral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132.2 Objetivos Específicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

3 REVISÃO DA LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

4 METODOLOGIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

5 RESULTADOS ESPERADOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

REFERÊNCIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

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1 Introdução

O município de Guaramirim recebeu status de município em junho de 1949. O nomemunicípio segundo a tradição oral vem de um Guará (ave), de cor rubra, pousado sobrea margem inferior do Rio Itapocu. Consta com uma população de 35.918 habitantes,sendo que 20% da população resida em áreas rurais. O município é dividido em 35 bairrose localidades. Grande parte deles nasceu de núcleos coloniais formados por famílias deimigrantes europeus, na segunda metade do século XIX.

O bairro Guamiranga, localizado a 11 quilômetros do centro da cidade, pertence aárea rural do município e nele está fixada a Equipe de Saúde da Família São Pedro deAlcântara.

A comunidade do bairro descende predominantemente de imigrantes alemães aqui fi-xados por volta da década de 1840, em seguida, de imigrantes italianos, ambos decorrentesdas revoluções que eclodiam na Europa somadas ao incentivo da imigração para o Brasil.A colonização da região logo destacou-se pelo cultivo de banana, milho, arroz e pepinoàs margens do Rio Itapocuzinho, sendo ainda hoje, a principal fonte de renda local. Apósalgumas décadas a economia do bairro foi complementada pelo ramo industrial de vidrose conservas, frigorífico e, finalmente, pela indústria têxtil.

A Unidade de Saúde ESF São Pedro faz parte de uma pequena vila, às margens doRio Itapocuzinho, em uma estrada de barro, composta por uma farmácia; um posto decombustível; uma padaria; dois mini-mercados; um restaurante; um salão de beleza; umamecânica; e algumas lojas de roupas e utensílios. Centralmente, a vila possui o únicoespaço destinado ao lazer: uma pequena praça, contendo duas grandes figueiras, algunsbrinquedos infantis e equipamentos da Academia da Saúde em situação de abandono.

A Igreja Matriz Católica, também localizada na vila, é a entidade representativa demaior força do Guamiranga. Fora da vila há diversas igrejas evangélicas espalhadas nobairro, freqüentadas pela minoria não católica, de pouca representatividade social. Emparalelo à Igreja Matriz, o grupo de idosos tem grande força popular e promove tantoatividades culturais, sociais e de lazer, como práticas físicas.

No aspecto educacional, o bairro conta com uma escola estadual com ensino funda-mental e médio, uma escola municipal com creche infantil para crianças a partir de 4meses e com ensino fundamental até o quinto ano, além de outras 2 escolas municipaiscom ensino fundamental do primeiro ao quinto ano. Há disponibilização de transportepúblico municipal interno para os estudantes nos três períodos.

Além do transporte escolar, há o transporte público na região de segunda a sexta-feira,com dois horários sentido bairro-centro (7h e 12h) e dois horários sentido centro-bairro(12h e 18h), considerado escasso para os moradores

Em relação à saúde, a ESF São Pedro de Alcântara é o único serviço da localidade. É

10 Capítulo 1. Introdução

composta no momento por uma médica, uma enfermeira, uma dentista, uma recepcionista,duas técnicas de enfermagem e quatro agentes de saúde. O horário de funcionamento édas 7:30 às 12 horas no período matutino e das 13 horas às 16:30 no período vespertino, desegunda à sexta. Quanto às consultas médicas, nas segundas-feiras no período matutino acada 15 dias são realizadas consultas em visitas domiciliares. Nas quartas feiras reserva-separa gestantes e puericultura. Nos demais dias são agendadas consultas conforme acolhi-mento realizado pela Enfermeira diariamente (das 7:30 as 8:30 e das 13: as 14:00). Alémdas consultas são realizados curativos e pequenos procedimentos como suturas pequenas.Após a mudança para esse formato a população não precisa ficar longas horas em filaspara agendamento de consultas, gerando um maior contentamento por parte da populaçãoe priorizando as consulta conforme maior necessidade.

Os moradores contam com a complementaridade multiprofissional exercida por fisio-terapeutas, nutricionistas, psicólogos, entre outros profissionais do NASF.

Não há dados referentes a renda familiar da população adscrita, porém se tem o conhe-cimento que aproximadamente 30 famílias são beneficiadas pelo Projeto Bolsa Família.Pouco mais de 12% dos moradores possuem plano de saúde, apenas uma família não pos-sui rede elétrica, quase 70% dos moradores tem o carro como principal meio de transportee 92% possuem televisão.

O saneamento básico é extremamente precário, com menos de 2% da população por-tando de tratamento de esgoto em suas casas. Menos da metade da população recebe águatratada. Apesar disso, a vigilância sanitária frequentemente realiza a fiscalização de outrasfontes de água utilizadas pela população. Pouco mais de 6% dos moradores realizam quei-madas ou aterros como destino do lixo. Em contrapartida, predominam boas condiçõesde moradia, com quase 70% das casas sendo de alvenaria. Vale ressaltar a presença de umvilarejo com casas amontoadas, em péssimas condições de higiene e de sobrevivência, emárea de invasão, que frequentemente é intermediada por assistência social e seguidamenterejeitadas pelos moradores.

Atualmente, a população acompanhada pela ESF São Pedro de Alcântara correspondea um total de 2927 pessoas, sendo 1476 do sexo masculino e 1451 do sexo feminino.Quanto a faixa etária, predominam os adultos num total de 2017 pessoas. Crianças ejovens totalizam 1002 pessoas e há 379 idosos.

Em relação a saúde, a prevalência de Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) no mês demaio de 2016 foi de 13,22% e de Diabetes Mellitus no mesmo período foi de 2,76%. Emminha equipe é feito o acompanhamento dos pacientes com HAS e Diabetes clinicamenteem consultas e em acompanhamentos com as agentes comunitárias em visitas domiciliares,sendo abordados a aderência ao tratamento, a realização do controle do HGT ou demedidas pressóricas e seguimentos de orientações alimentares. As consultas são realizadasa cada 6 meses em caso das doenças controlas e mais frequente se descontrole. Em geralsão solicitados exames anualmente em caso de controle da doença e com mais frequência

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quando descontrole, respeitando particularidades.Nunca houve caso notificado no território adscrito de hanseníase. Houve apenas um

único caso de tuberculose na área, diagnosticado em internação no ano passado, foi en-caminhado para Unidade Sanitária do município, onde o paciente recebeu o acompanha-mento clínico. Tratamento ja realizado.

Com relação a saúde bucal, em 2015 foram registradas 147 exodontias de dentes per-manentes e 5744 restaurações de dentes decíduos e permanentes. Foram realizadas 717avaliações. O índice odontológico que tem como objetivo a contabilização de dentes cari-ados, perdidos e obturados. É realizado através da media que resulta do total de númerosde dentes permanentes cariados, somados aos dentes permanentes obturados perdidos,divididos pelo numero de indivíduos examinados. Esse índice na nossa unidade foi de 1,24(baixo). Observa-se um bom índice porém deve-se levar em conta que a Unidade ficoualguns meses sem atendimento odontológico devido saída do profissional.

As cinco queixas mais comuns que levaram a população a procurar a unidade desaúde em 2015, respectivamente, foram: HAS, episódios depressivos, diabetes mellitus,dor articular e dor lombar. Esses dados puderam ser retirados do sistema utilizado naUnidade e estão disponíveis apenas em números absolutos. As cinco principais causasde mortes dos residentes do bairro em 2015 foram: pneumonia, IAM, morte por causaviolenta, neoplasias e insuficiência cardíaca. Com relação as causas de internação, o únicodado é que 2 internações de idosos no período de 2015 foram decorrentes de complicaçõesagudas do Diabetes Mellitus, Insuficiência Renal cronica agudizada e 20 foram por outrascausas, não relatadas

No ano de 2015 não há registros de óbitos em menores de 01 ano no território adscrito.Uma proporção de 88 % das crianças de 0 a 11 meses e 29 dias está com o calendáriovacinal em dia no mês de maio de 2015.De acordo com o SIS PRENATAL 95% dasgestantes realizaram 7 consultas ou mais. Desde que entrei na equipe ESF São Pedrode Alcântara, realizo consultas clínicas de puericultura com 1mes, 2 meses, 4 meses, 6meses, 9 meses e 12 meses. Consultas extras são realizadas em caso de intercorrênciasou alterações na puericultura. Já as consultas de pré-natal são orientadas a aconteceremnuma frequência mensal até 28 semanas. A partir dessa faixa orienta-se consulta quinzenale a partir do termo,após consultas semanais.

A partir do supracitado, o problema em destaque no território de atendimento foi o :Acompanhamento irregular aos pacientes com demandas de saúde mental, observado naunidade de saúde São Pedro de Alcantara, no município Guaramirm, nos anos de 2016/2017.

É muito comum na ESF São Pedro a identificação de pacientes em consultas de de-manda espontânea ou encaixes solicitando renovação de receita de medicamentos contro-lados. Pacientes sem acompanhamento ou com acompanhamento de saúde mental muitasvezes abandonando o tratamento. A maioria das justificativas é de que há dificuldade

12 Capítulo 1. Introdução

em agendar consultas . Outra observação é do desconhecimento sobre a recomendaçãoda periodicidade mínima das consultas de acordo com a comorbidade e há também umapequena parcela, porém significativa, que se deve a falta nas consultas agendadas.

Como consequência, observamos pacientes em tratamento irregular, usando medica-ções erroneamente, abandonando tratamentos indevidamente, aumentando assim a mor-bidade, agravando suas patologias.

Levando-se em conta todos os contextos – sociais, econômicos e culturais – que inter-ferem, além das questões clinicas, na saúde mental de um indivíduo para a sociedade, éindiscutível a importância de se resgatar na ESF São Pedro a atenção integral à saúdemental oferecendo promoção de saúde, prevenção, realização de diagnósticos precoces erecuperação de saúde.

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2 Objetivos

2.1 Objetivo GeralPromover o acompanhamento ao paciente de saúde mental da ESF São Pedro de

Alcântara.

2.2 Objetivos Específicos• Aumentar o número de consultas de acompanhamento de saúde mental a serem

realizadas conforme quadro clínico.

• Identificar os pacientes com acompanhamento insuficiente de saúde mental.

• Estimular a manutenção correta do tratamento.

• Incorporar no seguimento de saúde mental consulta com psicólogas, terapeutas ocu-pacionais e grupos para troca de experiências.

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3 Revisão da Literatura

A atenção primária à saúde é descrita desde 1978 quando o termo aparece na Con-ferência de Alma-Ata. Ela é tida como item essencial em diversos modelos de saúde quevisam oferecer a atenção básica aos indivíduos e famílias de forma integral, a fim de apri-morar os sistemas de saúde para os usuários, além do desenvolvimento social e econômicoglobal da comunidade (SAÚDE, 2002).

A atenção básica à saúde (ABS), segundo o Ministério da Saúde, é o conjunto de açõespráticas em saúde, tanto individuais quanto coletivas, desenvolvidas por um trabalho emequipe, direcionadas às populações definidas por territórios, com enfoque nos problemasde saúde mais prevalentes (vulnerabilidades, resiliência, prevalências de agravos) em cadagrupo social. Abrange promoção, proteção, prevenção, diagnóstico, tratamento, reabili-tação e manutenção da saúde, e objetiva primordialmente o desenvolvimento de umaatenção integral a saúde do indivíduo. Deve ser, preferencialmente, o primeiro acesso doindivíduo ao sistema de saúde e também o centro que coordena e integraliza toda rede deatenção à saúde individual e coletiva. Para sua efetividade, a ABS possui como base osprincípios da universalidade, da acessibilidade, do vínculo, da continuidade do cuidado, daintegralidade da atenção, da equidade, da humanização e da participação social (SAÚDE,2002) (COSTA, 2011).

Em 1994 o Ministério da Saúde cria uma estratégia de saúde organizada em territórioscom o propósito de aprimorar, integrar e expandir os serviços já existentes e assim, de fato,disponibilizar ao cidadão brasileiro a atenção primária à saúde, por meio do ProgramaSaúde da Família (PSF) (CIAMPO, 2006) (COSTA, 2011). Sob uma nova interpretaçãodo processo saúde-doença, o PSF traz o enfoque na família e no indivíduo em diversoscontextos como o ambiente da própria comunidade; as relações sociais; os fatores culturais;entre outros, em oposição ao modelo focado na enfermidade do indivíduo (??)

De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), os países em desenvolvimentoapresentarão um aumento muito expressivo da carga de doença atribuível a problemasmentais nos próximos anos. Projeções para o ano de 2020 indicam que os problemasmentais serão responsáveis por cerca de 15% de DALYs (Anos de Vida Perdidos porMorte Prematura Ajustados por Incapacidade).(ORGANIZATION, 2013)

No que se refere à saude mental, a sociedade brasileira vivencia uma transformação nomodelo de assistência ao paciente com transtorno psiquiátrico conhecida nacionalmente,desde a década de 80, como Reforma Psiquiátrica Brasileira. Esta se deve ao conjunto defatores e atores que buscam substituir o modelo asilar, segregador, excludente, reducio-nista e tutelar que tem como centro de atendimento o hospitalar psiquiátrico. A PolíticaNacional de Saúde Mental, vigente no Brasil, objetiva reduzir progressivamente os leitosem hospitais psiquiátricos, expandindo, qualificando e fortalecendo a rede extra-hospitalar

16 Capítulo 3. Revisão da Literatura

através da implementação de serviços substitutivos como: Centros de Atenção Psicossocial(CAPS), Serviços Residenciais Terapêuticos (SRTs) e Unidades Psiquiátricas em HospitaisGerais (UPHG) - incluindo as ações da saúde mental na atenção básica, implementaçãode política de atenção integral a usuários de álcool e outras drogas, programa “De VoltaPara Casa”, entre outros.(SAÚDE, 2005)

A Lei n° 10.216/2001 vem preconizar atendimento aos portadores de transtornos psi-quiátricos preferencialmente em nível comunitário e junto à família, enfocando a melhoriada qualidade de vida que tem implícita a promoção da saúde mental e o acompanhamentode pacientes e de sua família nas ações básicas. Sendo assim, não é possível haver uma(re) inserção social com a família desassistida, pois, para contar com sua colaboraçãono processo terapêutico é necessário que os profissionais estejam presentes no processo,assistindo-a (SAÚDE, 2005). Há evidências sólidas que o sofrimento mental tem um im-pacto significativo em alguns dos mais prevalentes agravos à saúde. Seja como fator derisco, seja piorando a aderência ao tratamento, ou ainda piorando o prognóstico. Pesquisasque estudaram sintomas depressivos e ansiosos mostraram que esses estão relacionados àdoença cardio e cerebrovascular. E isso ocorre mesmo quando esses sintomas não sejamsuficientes para fechar diagnóstico de acordo com critérios padronizados. A dependênciade substâncias psicoativas também se revelou associada ao curso de doenças infecciosas,principalmente no que se refere à aderência ao tratamento. Muito significativos são osestudos que associam problemas mais graves de saúde mental, como depressão e psicosepuerperal a prejuízos na saúde dos bebês.

Os Instrumentos de Intervenção Psicossocial na Atenção Básica constituem-se emimportante estratégia para produção do cuidado em Saúde. Com uma oferta de tecnologiasque contemplem necessidades e demandas que surgem do território, disponibilizamos,de grupos de saude mental, e espaços de discussão que podem ser enriquecidos com apluralidade de atores e áreas envolvidas (Caps, Nasf, ESF, Cras, Creas) além de praticasintegrativas e complementares como medicina tradicional chinesa, homeopatia, fitoterapiae plantas medicinais e Medicina Antroposófica. (SAÚDE, 2013)

Apesar do vasto conhecimento da importância da saúde integral e do claro benefício dasaúde mental por uma equipe multidisciplinar, ainda é muito comum na ABS a procurado atendimento ao indivíduo centrado apenas na doença, bem como a consulta tradicionalrealizada exclusivamente pelo médico, o que diverge do potencial de promoção à saúdepelas UBS (CIAMPO, 2006).

Foi verificado na UBS São Pedro de Alcantara uma grande demanda de pacientes emsaúde mental, e que, quando realizado acompanhamento, era feito somente pelo médico.Neste sentido, aumentar o acompanhamento e fazê-lo por uma equipe multidisciplinarpode ampliar a promoção de saúde ofertada pela ABS, otimizar o vínculo familiar com oserviço de saúde e, consequentemente, diminuir a morbidade e qualificar a saúde integral.

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4 Metodologia

As consultas de saúde mental e multidisciplinar em grupo ocorrerão na ESF São Pedrode Alcântara, pertencente ao município de Guaramirim (SC), de Abril a Novembro de2017. Primeiramente, com o apoio e consenso de toda a equipe de saúde, será solicitadauma reunião com o gestor municipal para apresentar os objetivos, justificar e solicitarapoio da secretaria municipal para a realização dos grupos. A reunião acontecerá na pró-pria UBS com participação integral da equipe - enfermeira, médica, dentista, dois técnicosem enfermagem, 4 agentes comunitárias de saúde (ACS) e secretaria - e do gestor muni-cipal. Na reunião será justificado o projeto de intervenção por meio de uma apresentaçãoem conjunto da médica e da enfermeira com a exposição de alguns dados da UBS:maisde 15% de encaixes em consultas médicas para renovação de receita de medicamentoscontrolados. Estima-se que cerca de 13% da população do ESF São Pedro usa ou já usoumedicamentos controlados. Sendo que 2,7% faz uso continuo de benzodiazepínicos.

Após haver o apoio da secretaria de saúde por meio do gestor municipal, serão definidasas datas de realização, a quantidade de grupos, as atribuições e escolhas dos profissionaisparticipantes. A divisão dos grupos será realizada através de turnos, manhã e tarde paraadquirir maior abrangência dos participantes que possuam atividade laborativas em de-terminado período. Os grupos serão realizados nas manhãs e tardes do mês de Abril aNovembro de 2017, mensalmente, com a duração de 2 horas por grupo.

As consultas médicas com condutas especificas serão realizadas a todos os pacien-tes e sua periodicidade será determinada conforme comorbidade do paciente através deavaliação médica com anamnese e exame físico. Todos os paciente em uso de medicaçõescontrolada terão envelope ( Fígura 1) com a discriminação de sua comorbidade, medicaçãoprescrita e tempo de reavaliação.

Em relação aos grupos, serão realizados mensalmente com a seguinte programação:1.Abril; Encontro inicial com apresentação de grupo, objetivos propostos durante o

ano2.Maio; Abordagem médica das principais causas de consultas médicas: depressão e

transtorno de ansiedade3.Junho; Abordagem da farmacêutica com orientações sobre medicações;4.Julho; Terapias alternativas no tratamento de saúde mental- Nutricionista/ Psicologa5.Agosto; Conversa com Terapeuta ocupacional/ Educador Físico6.Setembro; Setembro amarelo - Campanha7.Outubro; Abordagem de insônia e técnicas de relaxamento8.Novembro: Confraternização/ Encerramento exposição das metas alcançadasCom 45 dias de antecedência da realização dos grupos, iniciará o processo de divulgação

com o apoio de toda a equipe. As maiores divulgadoras, sem dúvida, serão as ACSs, ao

18 Capítulo 4. Metodologia

Tabela 1 – Ficha de controle para receitas de medicamentos controlados

Nome do paciente: MAT:

MA: 02Indicação Clinica:

Médico responsável:data Medicação Posologia reavaliação

1

Datareceita

Identificaçãomedicamento

DoseQuantidadePrescrita

Mé-dico

Ori-enta-ção

Assinatura dequem retirou

fazer divulgação aos familiares durante as visitas domiciliares e com divulgação local.Também serão colocados cartazes com as informações na própria UBS e postados encartesno facebook da UBS. A divulgação inclui informações sobre os profissionais que estariama disposição para realizar os grupos, a solicitação de inscrição do participante por telefoneou pessoalmente com a secretária do posto .

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5 Resultados Esperados

Tendo em vista o problema da grande demanda de saúde mental sem acompanha-mento adequado na UBS São Pedro de Alcântara, trabalhado neste projeto de interven-ção, espera-se com a metodologia selecionada, devido ao baixo custo e factibilidade ematuar, os seguintes resultados: aumentar o número de consultas de acompanhamento desaúde mental a serem realizadas, conforme quadro clínico; diminuir o número de encaixespara renovação de receitas sem seguimento adequado, estimulando a manutenção corretado tratamento; Incorporação de um grupo de educação em saúde efetivo na unidade deSaúde São Pedro de Alcantara com auxilio de psicólogas, terapeutas ocupacionais e gru-pos de trocas de experiências; e por conseguinte, a diminuição de custos ao tratamentodesta comorbidade, no Sistema Único de Saúde.

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Referências

CIAMPO, L. A. D. O programa de saúde da família e a puericultura. Ciência e SaúdeColetiva, p. 1–2, 2006. Citado 2 vezes nas páginas 15 e 16.

COSTA, G. D. da. Avaliação da atenção à saúde da criança no contexto da saúde dafamília no município de teixeiras, minas gerais (mg, brasil). - Ciência Saúde Coletiva.ABRASCO – Associação Brasileira de Saúde Coletiva, p. 1–2, 2011. Citado na página15.

ORGANIZATION, W. H. Mental health context: Mental health policy and serviceguidance package. WHO, p. 1–1, 2013. Citado na página 15.

SAÚDE, M. da. As cartas de promoção a saúde. Brasília: MS, 2002. Citado na página15.

SAÚDE, M. da. Políticas de Saúde Mental. Brasília: MS, 2005. Citado na página 16.

SAÚDE, M. da. Cadernos de Atenção Básica, n 34. Brasília: MS, 2013. Citado napágina 16.