Ateneo de endocrinología - ms.gba.gov.ar · • Antecedentes de enfermedad actual: refiere haber...
28
Ateneo de endocrinología Servicio de Endocrinología HIGA San Martín La Plata
Transcript of Ateneo de endocrinología - ms.gba.gov.ar · • Antecedentes de enfermedad actual: refiere haber...
Ateneo de endocrinología
Servicio de EndocrinologíaHIGA San Martín La Plata
Caso clínico: anamnesis
• Motivo de consulta: Paciente de sexo masculino de 20 años
de edad derivado al servicio de Cirugía desde la Ciudad de
Dolores por presentar incidentaloma
adrenal asociado a
hipertensión arterial.
• Antecedentes de enfermedad actual: refiere haber
consultado en diciembre de 2011 en guardia de su ciudad por
cefalea y epistaxis por lo que es medicado con Enalapril
10 mg
c/12 hs
y Atenolol
50 mg
c/12 hs.
• Antecedentes familiares: madre: DM2, dislipemia.
Examen físico
• Peso: 106,500 Kg; Talla: 1,72 m; IMC: 36,1 Kg/m2
• TA: 140/90 mmHg; FC: 80 lat/min
• Rubicundez facial
• Bocio difuso de superficie lisa de aprox. 25 grs
• Depósito de grasa en huecos supraclaviculares
• Obesidad mixta a predominio central
Rx
Tórax
RM de abdomen
Angiorresonancia
renal y de glándulas Adrenales sin y con Gadolinio
• Nódulo de 46mm x 47mm x 54mm
en topografía de la glándula suprarrenal derecha, parcialmente hiperintensa
en T1, que sugiere sangrado parcial.
• Doble
arteria
renal
derecha,
ambas
de
calibre
y permeabilidad normal.
• Realce
post‐contraste
heterogéneo
del
nódulo suprarrenal.
RM de abdomen focalizada en adrenales
LaboratorioHematocrito: 54 %, Hb:17,5 g/dL, ERS: 75 mm, Leucocitos: 10,0
10 3/ul
;
Urea: 0.32 g/dL; Creatinina: 0.98 mg/L,
Glucemia:
103 mg/dL, PTOG 75 2hs: 132 mg/dL, A1C: 5,8%
Colesterol: 422 mg/dL; HDL: 0.56 mg/dL, Triglicéridos: 398 mg/dL,
FAL: 166 UI/L, TGO: 33 UI/L, TGP: 24 UI/L, BT: 0.30 mg%,
CPK: 388 UI/L(24‐195) ; Albuminemia:
2 g/L
Na: 140 mEq/L, K:4,0 mEq/L
Calcio: 8,2 mg
% (8.5‐
10,5); fósforo:4,9 mg
% (2.5‐
5.6).
Prolactina: 7,31 ng/ml
Evaluación Tiroidea
• Ecografía Tiroidea. Glándula aumentada de tamaño de ecorrespuesta
homogénea. Sin evidencia de
imagen nodular ni adenomegalias.– LTD: DAP: 22.5 mm
– LTI: DAP: 21.1 mm
– Istmo: 3,7 mm.
• Laboratorio: TSH: 7.55 uUI/ml (0,4- 4,0), T4L: 1.08 ng/ml
(0,8-1,8) , AcTPO: 10.26 UI (<16), AcTG: negativos (-)
Dosaje
de hormonas corticosuprarrenales
Cortisol plasmático : 15.2 uG/dL
(5 –
25)
Cortisol libre urinario en orina de 24 hs
: 810 ug/24hs
(80 ‐
400)
No confirmado posteriormente CLU: 59,5 ug/24hs (20‐90)
Test de Nugent: 0,5 ng/mL
Aldosterona: 307 pG/mL
de pie (40‐310)
Renina: 35 uU/mL
de pie (4,4 ‐
46,1).
Androstenodiona: 3.50 nG/mL
(0.70 ‐
3,60)
17‐OH‐Progesterona: 0.50 nG/mL
(0,05 ‐
1,97)
DHEA‐S: 455 nG/mL
(800‐5600)
Dosajes
de catecolaminas
en orina de 24 hs
– Acido Vainillinmandélico: 8 mg/24 Hs
(< 13,60)
– Adrenalina : 0,40 uG/24 hs
(0,5‐
20)
– Noradrenalina: 7,30 uG/24 hs
(15‐
80)
– Metanefrinas
totales en orina: 1225 uG/24 Hs
(150‐1200)
– Normetanefrinas
urinarias: 1004 mg/24 (< 800)
Volumen urinario: 1800 mL
Clearence
de creatinina: 164 ml/min
(80‐150)
Proteinuria: 13 g/24 hs
RM control (6 meses): Lesión adrenal derecha de 55 mm x 45 mm
Ecografía renal
• Ambos riñones de forma tamaño y ecorrespuesta habitual. Espesor parenquimatoso y relación córtico‐
medular conservados.
� Riñón derecho: DL. 11.8; DAP: 5.5 cm
� Riñon
izquierdo: DL: 11.3; DAP: 5.5 cm
• Vías urinarias sin lesiones
• Lesión sólida de 5 x 4 cm en topografía de celda adrenal derecha
Otros estudios Complementarios
• Ecocardiograma:
normal
• Fondo de ojo:
papila de bordes netos rosadas.
Defectos del epitelio pigmentario macular. Cruces
arteriovenosos patológicos. Resto de polo post sin
lesiones. Retinopatía hipertensiva grado 2.
Conducta
• Internación en el Servicio de Clínica Médica.
• Confirmación de la proteinuria en rango nefrótico.
• Solicitud de interconsulta
con el Servicio de Nefrología.
• Evaluar el riesgo de la realización de la biopsia renal.
Está
indicada la realización de una biopsia de la lesión adrenal ?
• El diagnóstico de feocromocitoma no exige biopsia.
• Se requieren pruebas de laboratorio antes de realizar cualquier punción adrenal; dado que hay un riesgo
de complicaciones en el 70 % de los casos:
– Aumento de la dificultad para la resección del tumor (41%)
– Hipertensión grave (15%)– Hematomas (30%)
– Dolor intenso (25%) – Biopsia incorrecta o insuficiente (25%)
Discusión
• Realizar la biopsia renal para iniciar tratamiento de la nefropatía
y
luego
realizar
la
adrenalectomía
laparoscópica.
• Realizar biopsia renal intraquirúrgica.
• Es
necesaria
la
preparación
preoperatoria
de
toda masa
adrenal
asociada
a
HTA
aun
con
catecolaminas
urinarias y plasmáticas en límites normales ?
Biopsia Renal: diagnóstico anatomopatológico
• Sin evidencia de afectación membranosa ni lesión
segmentaria focal.
• No descarta nefrosis lipoidea, ni etapa inicial de
glomerulonefritis membranosa o GEFS con cambios
no detectables por factores de muestreo.
Evolución
• Se inició
tratamiento inmunosupresor de nefropatía con glucocorticoides (Prednisona 1mg/Kg/día).
• Se
posterga
la
cirugía
laparoscópica
de
la
masa suprarrenal
derecho
para
lograr
la
reducción
de
la
proteinuria
en
forma
sostenida
u
la
recuperación del proteinograma.
• Se
plantea
en
forma
interdisciplinaria
la preparación
preoperatoria
e
intraoperatoria
de
las
lesiones suprarrenales asociadas a HTA.
Objetivos cardiovasculares en el preoperatorio
• Comenzar medicación antihipertensiva 10 ‐14 días previos a la cirugía
• Después
de
iniciar
el
tratamiento,
debería
ser reevaluado
cada
2‐3
días
y
titulada
la
medicación
según sea necesario para controlar la T.A.
Objetivos cardiovasculares en el preoperatorio
• TA 160/90 mmHg (ideal < 130/80 mmHg en posición sentada) por más de 24hs
• Hipotensión
ortostática
que
no
caiga
por
debajo
de 80/45 mmHg
• Frecuencia cardíaca
60‐70 lat/min y de pie entre 70 ‐ 80 lat/min
• ≤
1 extrasístole ventricular cada 5 minutos
• No cambios en el segmento S ‐T ni inversiones de la onda T por una semana en el ECG
Tratamiento médico preoperatorio para estabilizar la presión arterial
Bloqueantes alfa adrenérgicos:• Fenoxibenzamina 10 mg dos veces al día V.O. aumentando 10‐20 mg
cada 2‐3 días hasta1 mg/kg si fuera necesario para controlar la T.A.
• Doxazosina 1 mg/día aumentando hasta 16 mg/día si fuera necesario.
• Terazosina 1 mg/día
• Prazosina 2‐5 mg/día
Bloqueantes beta adrenérgicos: Pueden ser utilizado sólo después del bloqueo alfa adrenérgico; si fuera necesario para controlar arritmia y
taquicardia.
• Propanolol 40 mg 3 veces por día.
• Atenolol 25‐50 mg/día.
Bloqueantes de canales de calcio:• Nicardipina más común(60‐90 mg/día)
• Otros: amlodipina (10‐20 mg/día), nifedipina (30‐90 mg/día), y verapamilo (180‐540 mg/día)
Inhibidor de la síntesis de catecolaminas:• Metirosina 250 mg V.O. cada 8‐12 horas, incrementando la dosis 250‐
500 mg cada 2‐3 días hasta 1.5‐2 g/día.
Para reducir el riesgo de hipotensión ortostática e hipotensión postoperatoria puede requerirse expansión de volúmen con:
• Aumento de sal y de fluídos.
Manejo preoperatorio
Manejo Intraoperatorio
Para el control de las crisis hipertensivas durante la cirugía, se puede administrar bolos o infusión continúa de:
• Fentolamina
• Nitroprusiato de sodio• Nicardipina• Sulfato de Magnesio
Las taquiarritmias pueden ser tratadas con lidocaína, esmolol o labetalol.
Manejo Postoperatorio
Complicaciones mayores:
• Hipotensión:
Se trata con fluídos y/o vasopresores.
• Hipoglucemia: Se realiza monitoreo y se corrige si fuera necesario.
Adrenalectomía
• Es el tratamiento de elección para el feocromocitoma.
• Debe preceder a la tiroidectomía total en casos de neoplasia endócrina múltiple tipo 2 (asociada a carcinoma medular de tiroides e hiperparatiroidismo primario).
• El abordaje laparoscópico es tan seguro como la cirugía convencional y se asocia con una estadía hospitalaria más
corta realizados por cirujanos entrenados.
Bibliografía
• Endocrinol Nutr. 2008;55(5):202‐16.
• Endocrine 2010 oct;38(2):254.
• J clin endocrinol metab 2007 nov;92(11):4069.
• Br J anaesth 2004 apr;92(4):512.
• J clin endocrinol metab 2007 apr;92(4):1217.
• J endocrinol invest 1997 dec;20(11):648.
• J clin endocrinol metab 2009 aug;94(8): 2850.
• Tercer consenso argentino sobre patologías endocrinológicas; Agosto 2009. Patología suprarrenal.
