Atención Prenatal

Prof.Adj.Verónica Sánchez

Prof.As.Laura Uturbey

Marzo 2010.

UdelaR - Facultad de Enfermería - Cátedra Materno Infantil

OBJETIVOS:

· Obtener bases para la planificación del control prenatal.

· Detectar alteraciones previas al embarazo.

· Detectar patologías obstétricas.

· Prevención y diagnóstico temprano de las complicaciones del emb.

· Preparación psicofísica para el nacimiento.

· Brindar contenidos educativos.

DEFINICIÓN: Se entiende por atención prenatal a la serie de

contactos, entrevistas, o visitas programadas de la embarazada

con integrantes del equipo de salud, con el objetivo de vigilar, la

evolución del embarazo y obtener una adecuada preparación para

el parto, y la crianza del recién nacido.

Prevención, Diagnóstico Oportuno, Derivación de

Riesgo, Tratamiento, Psicoprofilaxis

Obstétrica, Educación, Participación.

EL CONTROL PRENATAL: debe tener requisitos básicos

Amplia coberturaCaptación precozGarantizar el accesoSer completoPromover un ambiente cálido y acogedorGarantizar la participación de un acompañante elegido

por la mujerDesarrollar actividades educativasEstar sistematizadoControl y seguimiento de las referencias.

PRECOZ: permite identificar las embarazadas de alto riesgo y su derivación oportuna.

PERIODICO: Frecuencia de controles varia según riesgo del embarazo.

COMPLETO: Los contenidos mínimos del control deben asegurar efectividad en las acciones de fomento, protección y recuperación.

AMPLIA COBERTURA: Mayor % poblacional asistido menor % de morbimortalidad materno infantil.

ENFOQUE DE RIESGO

El enfoque de riesgo se fundamenta en el hecho de que no

todos los individuos tienen la misma probabilidad o riesgo de padecer un daño determinado, sino que algunos tienen dicha probabilidad en mayor proporción que otros.

Esta diferencia establece cuidados que van desde un mínimo a los individuos de bajo riesgo a un máximo a aquellos con altas probabilidades.Actualmente se identifican factores preconcepcionales y concepcionales que se asocian con el riesgo de enfermedad, por ello es necesario la aplicación de este enfoque para lograr mayor efectividad en la atención perinatal.

Determinándose que la embarazada, el parto y el Recién Nacido sean atendidos en el nivel de complejidad que lo requieran según su grado de riesgo, para ello las actividades deben estar normatizadas, asignando recursos de manera acorde a sus necesidades.

El 75% de los embarazos son de bajo riesgo

Una consecuencia necesaria del enfoque de riesgo es lograr la reducción de los problemas en el nivel de menos complejidad.

Lo idóneo es iniciar el proceso con la planificación del embarazo y contar con un adecuado control preconcepcional con el objetivo de corregir los riesgos reproductivos que puedan alterar su evolución.

Factores de Riesgo en Salud Reproductiva

Factores Socioeconómicos y educacionales ( analfabetismo, madre soltera).

Exposición a teratogenos.

Edad: - 19 + 35 años.

Estado nutricional.

Hábitos de Vida: Tabaquismo, drogas.

F.U.M. Desconocida.

Incompatibilidad Rh. potencial

Antecedentes Genéticos Desfavorables.

Antecedentes Obstétricos: Abortos, Óbitos, Preterminos, RCIU, Bajo Peso.

Paridad: ≥ 3 gestaciones

Periodo Intergenésico corto.

Patologías Crónicas.

Bajo nivel socio económico- cultural de la mujer.Edad extrema .Sin gestación previa.Baja talla.Enfermedades crónicas :

hipertensión, nefropatías, diabetes, etc.Antecedentes de Ginecoobstétricos :Recién Nacido

pretérmino, abortos, bajo peso al nacer, muertes fetales, ETS.

Factores de riesgo Preconcepcionales:

Embarazo múltiple.Aumento de peso materno menos de 8 Kg. al término

del mismo.Intervalo intergenésico menos de 12 meses.Hipertensión inducida por el embarazo.Hemorragias frecuentes que producen anemia.Infecciones:

Víricas: rubéola, citomegalovirus, varicela, herpes.Bacterianas: clamidia

Parasitaria: toxoplasmosis.· Malformaciones congénitas.

Factores de riesgo en el Embarazo: (Concepcionales)

Hábito de fumar.

Consumo exagerado de alcohol.Consumo de cafeína.Estrés.Control prenatal ausente o deficitario.Drogadicción.Sub nutrición.Obesidad.Exposición a solventes, plaguicidas.

Factores ambientales y de comportamiento

CONTROL PRENATALCLASIFICACION RIESGO

Embarazos de bajo riesgo:

no se encuentran factores

Embarazos Alto Riesgo tipo 1:

Buenas condiciones de salud, pero presentan uno o mas factores.

Embarazos Alto Riesgo tipo 2:

Buenas condiciones de salud pero

antecedentes de patología ginecoobstetrica

Embarazos Alto Riesgo tipo 3:

Son las de mayor riesgo, la gestación ocurre

con patología ginecoobstetrica y/o fetal y/o

patología general que afecta la salud materna-

fetal con o sin antecedentes de morbilidad

materna y/o mortalidad perinatal

CONTROL PRENATALCLASIFICACION DE RIESGO

CONTROL PRENATALNo DE CONSULTAS

Bajo riesgo:

5 - 6 consultas como mínimo

Alto riesgo:

Depende del tipo

PERIODICIDAD DEL CONTROL

PRENATAL BAJO RIESGO

Mensualmente hasta la semana 28.

Quincenalmente hasta la semana 36.

Semanalmente hasta el parto.

Condiciones básicas para la organización de la Atención Prenatal:

RECURSOS HUMANOS

AREA FÍSICA

EQUIPAMIENTO E INSTRUMENTAL

MATERIALES IMPRESOS

MATERIALES PARA LAS ACTIVIDADES

EDUCATIVAS

MEDICAMENTOS ESENCIALES.

Garantiza correcta ejecución y planificación de la atención de la embarazada.

Instrumento mas apropiado para el cumplimiento de la norma y evaluación ulterior de las acciones.

Programa Sistema Informático Perinatal creado por el CLAP:

1)HCPB: uniformiza el contenido de la documentación de la embarazada. Parto y neonato.(queda en Historia Clínica)

2) CARNE PRENATAL:

“Integra las acciones que el equipo de salud realiza durante el embarazo parto y puerperio, evitando la falta de datos que pudiera existir contribuyendo a mejorar la calidad de atención”

Siempre en poder de la embarazada.

Datos relevantes al control registrados sistemáticamente en cada consulta llegue a manos de quienes asistirán al parto, puerperio y neonato.

Datos estadísticos nacionales.

Sistemas de Registros

Terminología a tener en cuenta:

Grávida: mujer embarazada. Gravidez: embarazo. Nuligrávida: nunca ha tenido embarazo. Nulípara: no ha tenido partos. Multípara: más de 2 partos. Primípara: primer parto. FUM: fecha ultima menstruación. FPP: fecha probable de parto. Primer Trimestre: abarca desde la primera semana

de embarazo hasta la semana 13. Segundo Trimestre: abarca desde la semana 14 a la

26. Tercer Trimestre: abarca desde la semana 27 a la 38

0 41.

La programación de los controles PRE natales serán de acuerdo a la situación del embarazo pero en un embarazo de bajo riesgo deben ser:

La primera es conveniente antes de la semana 13,

luego una a las 24 y 28 semanas,

luego cada 15 días hasta la semana 36

y cada semana hasta el término.

PRIMERA CONSULTA

La relación terapéutica y de confianza

se establece durante el primer

contacto.

La información recabada es de 2 tipos:

1) Apreciación Subjetiva

2) Datos Objetivos

Proceso Atención de Enfermería

1) Valoración :Se inicia desde el 1er contacto de la embarazada con el centro de salud y prosigue a lo largo de todo el periodo prenatal.

Se recopilara la información con el fin de identificar Diagnósticos/problemas de enfermería reales o potenciales

Actividades:

a) Obtención de datos (entrev.,ex físico.,observación).

b) Validación de datos: Veracidad de los mismos.

DIAGNOSTICO DE

EMBARAZO:

PRESUNTIVAS

PROBABLES

POSITIVAS

PRESUNTIVASAmenorrea

Náuseas y Vómitos

Aumento de las Mamas

Cansancio

Movimientos fetales

Tracto urinario: irritabilidad, nicturia.

PROBABLES

Signo de Chadwick (6 a 8).

Aumento de tamaño del abdomen.

Leucorrea.

Contracciones uterina indoloras (Braxton Hicks)

(28 semanas)

El diagnostico positivo se hace sobre hallazgos objetivos: 1. tonos cardiacos fetales2. Palpación fetal3. Ultrasonido

Diagnóstico Bioquímico Gonadotrofina coriónica

Detectable desde el día 8 a 9 después de la ovulación

Estudio de la subunidad BHcg.

Sincitiotrofoblasto .Fracción: beta.

DIAGNOSTICO DE EMBARAZOEDAD GESTACIONAL

La duración es 40 semanas desde la ultima menstruación.

Regla Nagele: se le suman 7 días a los días de la fecha de ultima regla y se le restan 3 meses al mes de ultima regla.

..

DIAGNOSTICO DE EMBARAZOEDAD GESTACIONAL

Parámetros Clínicos

- Ultrasonido

- Tamaño uterino

- Movimientos fetales

- Tonos cardiacos fetales

Una vez que se ha confirmado el Dx. de embarazo mediante el estudio de la subunidad BHcg. en sangre se procede a:

Se abre la HCP y el Carne Prenatal.

1) Datos Filiatorios. Cobertura de Salud.

2) Edad.

3) Antecedentes Filiares.

4) Antecedentes Personales. Medicación.

5) Antecedentes Ginecoobstetricos.

6) F.UM. F.P.P./Peso previo, Talla/Grupo Rh./ Ex. Físico. VAT vigente

7)Correspondiente a cada control (semanas amenorrea peso, P/A, Latidos Fetales, movimientos fetales, Alt.Uterina.)

Aspectos a valorar desde el primer trimestre

Área Emocional:

Embarazo deseado, planificado, red de soporte social (pareja, flia, amistades), Información con la que cuenta, experiencias anteriores.

Área Socioeconomica:

Ocupación (hrs. de trabajo), sustento económico.

Vivienda (condiciones), Saneamiento.

Estilo de Vida:Tabaquismo, Alcoholismo, Drogas, Sedentarismo, Dieta, Ocio

SISTEMA REPRODUCTOR ( –12 sem).

Semanas de gestación acorde a eco precozMamas: Lesiones, estrías, red venosa, turgencia, Simetría, Pezones tipo, forma. Antecedentes de lactancia.Vagina – Genitorragia, lesionesLeucorrea. Prurito, ArdorETS.Dolor Abdomino Pélvico, Contracciones Uterinas.Tacto Vaginal: Cervix Permeable.Latidos fetales.

SISTEMA CARDIORESPIRATORIO

P/A.

Frecuencia Cardiaca, pulsos periféricos.

Edemas. Varices

Patología cardiaca.

Frecuencia Respiratoria.

Expansión Toráxica.

Presencia de secreciones.

SISTEMA DIGESTIVONUTRICIONAL

Peso previo incremento/descenso

Talla . IMC

Percentiles acordes a semanas de amenorrea.

Dieta. (CANTIDAD, CALIDAD)

Boca: Lengua, mucosas, Salud Bucal.

Nauseas, Vómitos, RGEF.

Patrón de Evacuación intestinal. Hemorroides.

SISTEMA URINARIO

Frecuencia Miccional.

Disuria, ardor.

Color.

Características.

SISTEMA TEGUMENTARIO

T AXILAR

Coloración

Integridad

Estrías

Cloasma, Pigmentación

Higiene.

CONTROL PRENATALRUTINAS PRIMER TRIMESTRE

Hematología completa Grupo Sanguíneo. Prueba Coombs mensual Rh – 20 semanas. TORCH Glicemia. VIH, VDRL Serologia para Hepatitis B. Orina Completa, Urocultivo. Exudado Vaginal, PAP. Ecografía Obstétrica Ecografía Transnucal - semana 7 a 13.

Informar, Actividades de promoción.

Educar signos de alarma

Inmunización TT después de semana 16.

Solicitud de estudios paraclinicos. Solicitud de interconsulta de acuerdo al caso

CONTROL PRENATALPRIMERA CONSULTA

Posibles Diagnósticos de Enfermería:

Déficit de conocimientos relacionados con la

programación de las visitas prenatales.

Alteración del bienestar relacionado a náuseas y

molestias del embarazo.

Alteración de los procesos familiares relacionado

con Dx de embarazo.

Desconocimiento relacionado a cambios que se

producen en el embarazo.Cansancio relacionado al comienzo del embarazo.

SEGUNDO TRIMESTRE

SISTEMA REPRODUCTOR ( 12 –27 sem).

Sem gest.

Mamas: Secreción de calostro semana 20

Altura Uterina Percentil.

Maniobras de Leopold

L.F.N. / Mov.Fetales

Genitorragia, Leucorrea, Prurito.

Contracciones Uterinas dolorosas? frecuencia.

ETS.

CONTROL PRENATALRUTINAS SEGUNDO TRIMESTRE

PTOG 24 A 31 SEMANAS.

HEMOGRAMA.

ORINA COMPLETA.

UROCULTIVO

ECOGRAFIA OBSTETRICA estructural.

PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL

AUTOCONTROL DE MOVIMIENTOS FETALES

PRUEBAS BIOQUIMICAS: Estudio materno de ALFA FETO PROTEINA Estudio materno de ESTRIOL en orina 24 horas

MONITOREO FETAL ELECTRONICO Test No estresante Test Estresante Monitoreo Intraparto

ECOGRAFIA DOPPLER COLOR

ALFA FETO PROTEINA

Su medición entre las 16-18 semanas es el marcadorsérico más utilizado para valorar a temprana edad elbienestar del producto.

Su elevación puede indicar malformaciones fetalesque comunican directamente con el líquidoamniótico, tales como los defectos del tuboneural, los de la pared abdominal, así comopulmonares y renales

Una concentración baja de alfa-feto proteína maternase ha vinculado con un mayor riesgo de anomalíascromosómicas.

ESTRIOL MATERNO URINARIO

Tiene el inconveniente que deben serdeterminaciones seriadas en la orina de 24 horas.

Tenga valor acerca del bienestar feto-placenta esmenester efectuar estudios repetidos.

Baja aguda de la producción de estriol debe alertaral obstetra sobre la posibilidad de compromiso enla unidad feto-placentaria.

MONITOREO FETAL ELECTRÓNICO

Método que permite en el embarazodetectar a los LCF y movimientos fetales;y en el parto además a las contraccionesuterinas.

Durante el embarazo: NST (Non Stress Test) o Test No

Estresante no estimulado NST estimulado

ST (Stress Test) o Prueba de Poséo Prueba de las contracciones.

Durante el Parto: M. F. E. Intraparto Contínuo M. F. E. Intraparto Intermitente

Posibles Diagnósticos:Trastorno de la imagen corporal relacionada con

cambios anatómicos y fisiológicos del embarazo.Alteración en el mantenimiento de la salud

relacionado con déficit de conocimientos referentes al auto cuidado.

Dolor relacionado a mecánica corporal no

adecuada.Déficit de conocimientos relacionado con signos y

síntomas de complicaciones potenciales madre-feto.

CONTROL PRENATALRUTINAS TERCER TRIMESTRE

Hemograma.

Glicemia.

VDRL.

Serologia Toxoplasmosis – se repite

Orina.

Ecografía Obstétrica.

Posibles Diagnósticos:

Afrontamiento individual inefectivo relacionado con déficit de

conocimiento respecto a valorar signos de trabajo de parto.

Alteración del patrón de sueño relacionado con molestias

del final del embarazo, con temor por el trabajo de parto.

Intolerancia a la actividad relacionada con aumento de

peso, cambios centro de gravedad.

Alteración eliminación urinaria relacionada con frecuencia y

urgencia urinaria del tercer trimestre.

CONTROL PRENATALRECOMENDACIONES

Higiene Dieta y nutrición Vestimenta confortable Actividades no forzosas Ejercicios cardiovasculares Actividad sexual (edad gestacional) Psicoprofilaxis Obstétricas. Inmunización Habitos Saludables.

Atención prenatal tradicional Descripción

Se originó de modelos elaborados en Europa en los primeros decenios del siglo XX

Se basa más en rituales que en principios racionales

Las visitas hacen hincapié en la frecuencia y el cifras, y no en elementos esenciales

Fuente: Villar y Bergsjo 1997.

Ya no se recomienda

Numerosas visitas de habituales Se recarga el sistema

de salud

La reducción del número de visitas no parece influir en el resultado materno y perinatal

Fuente: Villar et al 2001.

Se recomienda

Preparación para un parto normal

Proveedor capacitado

Lugar del parto

Financiamiento

Nutrición

Artículos esenciales

Preparación en caso de complicaciones

Detección temprana

Personas designadas para que tomen decisiones

Fondos para emergencias

Comunicación

Transporte

Donantes de sangre

Preparación para el parto, incluida la preparación

para responder a complicaciones

Se recomienda

Visitas orientadas a metas, realizadas por proveedores cualificados

La OMS recomienda cuatro visitas focalizadas porque considera que son suficientes en un embarazo normal

Fuentes: Villar and Khan-Neelofur 2001; WHO 1996.

Se recomienda

Asesoramiento Nutrición

Planificación familiar

Lactancia materna

Signos de peligro

VIH/TMH

Suplementos de folato de hierro

El Grupo Consultivo Internacional sobre la Anemia Carencial, la OMS y el UNICEF han aprobado las siguientes pautas:

1) Todas las mujeres deben consumir diariamente suplementos de folato de hierro por 6 meses durante el embarazo

2) Cuando la prevalencia de anemia es <40%, las mujeres deben recibir suplementos de 60 mg de hierro y 400 microgramos de folato

3) En las zonas donde la prevalencia de anemia es elevada entre las embarazadas (40%), las mujeres deben seguir tomando la

misma dosis durante 3 meses después del parto

Fuentes: Stoltzfus y Dreyfuss 1998; McDonagh 1996.

Carencia de hierro

La carencia de hierro (y su manifestación en forma de anemia), que ocurre en todas las poblaciones del mundo, es la condición más prevalente de carencia de nutrientes. Según los cálculos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la prevalencia de la anemia es del 52% entre las embarazadas

Fuente: MotherCare, John Snow, Inc. 2000.

Requisitos nutricionales

La buena nutrición prenatal incluye:

Satisfacer las necesidades de calorías

Consumir alimentos que proporcionan micronutrientes especiales

Tomar suplementos de micronutrientes

Las madres con peso corporal demasiado bajo tienen más probabilidades de tener un bebé con bajo peso al nacer (BPN); la ingesta baja de hierro contribuye a la anemia

CONTROL PRENATALPESO

1er Trimestre 1 Kg.

2do Trimestre 5 Kg.

3er Trimestre 5 Kg.

11 Kg.

ACCIONES Y PROCEDIMIENTOS

RUTINARIOS

Anamnesis médica Primer control.

Anamnesis gineco-obstétrica Primer control.

Examen físico general Primer control.

Examen gineco-obstétrico Primer control, 3

Trim.

Talla Primer control.

Índice peso/talla Cada control.

Presión arterial Cada control.

Altura uterina Cada control.

Auscultación Latidos Fetales Cada Control.

Maniobras de Leopold Semana 26 27.

ORIENTACIÓN:

Dudas planteadas por la embarazada o el acompañante, respetando creencias, mitos, tabúes, orientar sobre cambios físicos y emocionales del embarazo, alimentación, higiene, sobre aumento ponderal estimado, sexo, reducir el tabaquismo, leyes de protección, actividad física y laboral,, vómitos, frecuencia urinaria, desarrollo gestacional, descanso, estimular a la participación en actividades educativas desarrolladas en el centro de salud. Vestimenta.Orientar sobre los motivos por los que debe consultar.Registro completo de todos los datos obtenidos en ficha obstétrica y su importancia así como registro de actividades programadas y orientaciones realizadas.Programar la próxima consulta

Rol del Licenciado/a de Enfermería

Asistencia.

Docencia.

Investigación.

Extensión.

ROL DEL LICENCIADO DE ENFERMERIA

Programar y planificar la atención de la mujer embarazada. Promover un ambiente cálido y acogedor para la mujer y su familia. Garantizar la participación en el control de la persona que la mujerprefiera. Garantizar la atención humanizada. Identificar factores de riesgo. Coordinar con los diferentes profesionales del equipo de salud que

participan en la atención de la mujer. Coordinar la distribución de los materiales necesarios así como su

mantenimiento. Supervisión del personal a su cargo, así como enseñanza de las distintas

actividades que van a desarrollar. Orientar a la mujer sobre cambios que se producen. Efectuar el PAE de la mujer en cada encuentro. Desarrollar actividades educativas programadas. Sistematizar los registros. Coordinar con diferentes centros de salud asi como con organizaciones

zonales. Consulta de enfermería. Visita domiciliaria.