Atención Compartida en el País Vasco
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Atención compartida en el Pais Vasco
Trabajando juntos con una visión comunitaria
Jornada Barcelona 17 de diciembre de 2015
Servicio de Admisión y Documentación
Unidad Socio-Sanitaria
Índice de contenidos
1. Antecedentes
2. Marco estratégico. Nueva perspectiva
3. Desarrollo del Proyecto de un Instrumento de valoración compartido.
4. Despliegue e implantación
5. Resultados esperados
6. Conclusiones
Marco competencial de la CAPV
SOSTENIBILIDAD
BASADA EN LA
SINERGIA ENTRE
TODOS LOS AGENTES
M od e l o
EUDEL
Departamentode Salud
Diputaciones
Forales
Dep. Empleo y Ser.
Sociales
SOCIOSANITAR
IO
GOBERNANZA: CVASS
ANTECEDENTES
• 1990:Acuerdos territoriales entre Diputaciones Forales y Departamento de Salud.
• 2001-2007-2011: Firma de convenios para la atención sanitaria en las residencias de mayores.
• 2003: Primer convenio autonómico. Establece el marco del modelo de atención, la estructura y las bases del Plan Estratégico para el desarrollo de la atención SS en el Pais Vasco 2005-2008
• 2005: Aprobación de un instrumento de valoración común en la CAPV: RAI(20%) - RUG III
• 2006 : Ley de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las Personas en Situación de Dependencia
• 2008 Ley de servicios sociales. Define la población diana sociosanitaria
• Primera fase: detectado necesidades , creando recursos y convenios (centros de día, URSS, ….)
• Segunda fase: Adecuando los recursos a las necesidades cambiantes de las personas. Nuevos perfiles, transformación de recursos.
• Tercera fase: La innovación organizativa: hacia la atención integral.
C on s t r u c c i ón d e l e sp a c i oS oc i o S a n i ta r i o en l a C A P V
Demanda Creciente ---- Nueva Epidemiología
La edad cronológica: factor de riesgo no modificable.
TERCERA FASE
REDISEÑAR EL PROCESO DE LA ATENCIÓN A LAS NECESIDADES DE LAS PERSONAS
PRONOST ICO
Algunas claves de la transformación • La persona y su entorno en el centro del sistema.
• Concepto de atención integral de la persona. Nuevas formas de organización en red e integración de agentes más allá del mundo sanitario y mas allá del mundo social.. Eficiencia en el gasto público
• Acceso simultáneo a cuidados sociales y de salud de calidad.
• Atención comunitaria transversal
• Un modelo y como instrumento, un mismo lenguaje. TICs con visión holística
• Nuevos valores en la sociedad: Poder vivir en casa lo mas sano posible y el mayor tiempo posible. EL DOMICILIO COMO PRESTADOR DE SERVICIOS y CENTRO DE CUIDADOS
• El envejecimiento como logro y nicho de innovación en el aprovechamiento de los nuevos mercados de la economía senior
• Nuevos roles de los profesionales, gestores y de la sociedad.
• Estratificación sociosanitaria y Prevención sociosanitaria
• Ámbito de aplicación territorial. Gestión poblacional
LA NUEVA PERSPECTIVAMarco estratégico
• Ley de servicios sociales 2008. Prioriza la atención de la persona en el entorno comunitario
• Estrategia de la cronicidad. 2009
• Documento Marco SS febrero del 2011
• Plan estratégico de servicios sociales 2011
• La persona y su entorno foco de atención del sistema que responde a las necesidades cambiantes de la persona de una manera proactiva y continuada mediante equipos interdisciplinares –interinstitucionales que prestan servicios presenciales y no presenciales
• Nuevas formas de organización en red e integración funcional de PROVEEDORES . Nuevos entornos sociosanitarios que operan en un área geográfica
Transformación del modelo de atención
Hacia la atención integral de la persona
EAPSS
DIPUTACIÓN
MUNICIPIOS
D. DE SALUD
OSI
El núcleo central del entorno Sociosanitario
El EQUIPO DE ATENCIÓN PRIMARIA SOCIOSANITARIA
• Intervenciones protocolizadas y
sinérgicas que evitan duplicidades
• Evolucionando de un modelo reactivo hacia un modelo preventivo capaz de anticiparse a los eventos y prevenir la aparición de la dependencia y la promoción de la autonomía
• Con una visión integral de la persona
• Sistema de evaluación conjunto
Compartiendo
responsabilidad
Buscando
eficiencias
LENGUAJE COMÚN ENTRE TODOS LOS AGENTES
SOCIOSANITARIOS
Desarrollo y validación de un instrumento común de valoración integral CONSENSUADO para la planificación de cuidados sociosanitarios de la población diana, que permita el acceso equitativo a todos los recursos
sociosanitarios y oriente la ruta sociosanitaria a seguir.
P r o y e c t o
Interoperabilidad sociosanitaria. Selección de un instrumento consensuado de valoración
sociosanitaria.
Proyecto de Investigación
Financiación: Etorbizi/Bioef
Inicio: enero 2012 Fin: septiembre 2014 3 prórrogas
Instrumentos de valoración en la CAPV
Bizkaia BVD, RAI, VGB HONoS
ArabaBVD
BVD: Baremo Valoración de la Dependencia RAI: Resident assessment instrument EVS: Escala Valoración Sociosanitaria VGB: Valoración Geriátrica Básica
Gipuzkoa EVS,BVD, RAI HONoS
ESCALASI.Barthel, Zarit, Gijón
OPORTUNIDAD ESTRATÉGICA DEL PROYECTO
La construcción de un lenguaje común, en tanto que objetivo estratégico, se ve reforzado por su inclusión en los respectivos planes sectoriales:
Plan de Salud de Euskadi (2013-2020) entre las acciones dirigidas a mejorar la atención sociosanitaria que se le presta a la población mayor, el desarrollo y la implantación de la Historia Sociosanitaria, así como de un instrumento multidisciplinar y multisectorial de valoración geriátrica integral.
Líneas Estratégicas y Planes de Acción 2013-2016 de Osakidetza, la puesta en funcionamiento del modelo de Organizaciones Sanitarias Integradas exigirá la utilización de instrumentos comunes de valoración.
Las Líneas Estratégicas de Atención Sociosanitaria, adoptadas por el Consejo Vasco de Atención Sociosanitaria en 2013, sientan las bases para la construcción de un lenguaje común para los/as profesionales del ámbito social y sanitario.
INSTRUMENTO
OBJETIVO: valorar integralmente a la persona, realizar un diagnóstico de su situación y elaborar plan de cuidados conjunto además de orientar a la persona hacia el recurso más idóneo y ubicarle según su grado de discapacidad, dependencia, convalecencia, etc. de cara a prevenir situaciones de riesgo y potenciar la autonomía.
REQUERIMIENTOS
• Fiabilidad, consistencia, sensibilidad.
• Brevedad (tiempo)• Sustitutivo• Accesibilidad
contenidos.
• Ámbito de aplicación• Dimensiones• Objetivos que se
persigan• Población a la que va
dirigido
• Población potencial en riesgo sociosanitario.
• Mayores en situación de dependencia• Con diversidad funcional.• Con enfermedades somáticas crónicas o
invalidantes• Con enfermedades terminales• Convalecientes de enfermedades (alta
hospitalaria sin autonomía para el autocuidado)
¿A q u i en p en sa m os s e d e b í a a p l i c a r e l i n s t r um ento?
El proceso de investigación
BUSQUEDA Y ELECCIÓN CONSENSUADA DE UN
INSTRUMENTO DE VALORACIÓN SOCIOSANITARIA
VALIDACIÓN, REVISIÓN,TRADUCCIÓN, REVISIÓN
Y APLICACIÓN INFORMATICA DEL INSTRUMENTO
RESULTADOS, DISCUSIÓN,CONCLUSIONES Y CAMINO A SEGUIR
PILOTAJE: ESTUDIO CUANTITATIVO Y ESTUDIO CUALITATIVO
D. Artículos revisados y seleccionados
MEDLINE707 artículos
EMBASE859 artículos
CINAHL202 artículos
658artículos
78artículos
18artículos
124artículos incluidos
Exclusión duplicados
792artículos
28 artículos
Exclusión lectura abstract
Finalistas
SISTEMA RAI WHODAS 2.0
Ventajas Proyección internacional Instrumentos validados
WHODAS Vs interRAI• WHODAS 2.0:
– Mayor difusión internacional– Integración modelo de discapacidad de la OMS– No ofrece planes de cuidados
• RAI:– Evaluación integral (salud, entorno)– Permite elaboración de planes de cuidados– Mayor complejidad
NECESIDAD DE ACOTAR EL ALCANCE DEL INSTRUMENTO
Instrumento básico multidimensional, consensuado que PERMITE:
PREVENIR para
potenciar la
autonomía
VALORAR a la
persona y detectar
necesidades
ORIENTAR los
servicios
REALIZAR un plan
individualizado de
cuidados
PRIORIZAR LA
ASIGNACIÓN DE
RECURSOS
DIVERSIDAD
FUNCIONAL
DEPENDENCIA
CRONICIDAD
FRAGILIDAD TERMINALIDAD
Red de colaboración internacional. 30 paisesObjetivo:Promover políticas y prácticas clínicas basadas en la investigación científica, a través de la recolección y la interpretación de datos de calidad que informen sobre las características y la evolución de personas atendidas en una amplia variedad de centros sociosanitarios.
- Herramienta modular, validada y estandarizada para la evaluación
y cribado de adultos en comunidad y en los servicios de urgencia.
- Ontario Ministry of Health and Long Term Care (MOHLTC).
HC
CALTCH AC ID
PC
Contact Assessment (CA)
Creado para responder a la necesidad de un instrumento en el ámbito comunitario
Taller Barcelona (Hirdes, Fries)
Elección del interRAI-CA
interRAI CA Contact assessment/Screening
Ideas básicas Taller Barcelona• Interoperabilidad: idea central• Valoración Vs. Cribado• Validada.• Algoritmos: intocables, base científica.• interRAI-CA pretende:
– Quién necesita valoración integral– Necesidad urgente de servicios– Clasificar personas usuarias– Software: fundamental, respuesta inmediata algoritmos.– Formación: esencial y permanente.– Proceso a largo plazo.– Necesidad de relación con el grupo interRAI.
REFORMULACIÓNinterRAI Contact Assessment (CA)
Instrumento básico de valoración multidimensional• Herramienta modular de cribado para la detección de casos
de “riesgo sociosanitario” en el primer contacto en la comunidad y derivación desde servicios de urgencias.
• Foto del domicilio: necesidad o no de servicios de apoyo o de derivación.
• Puerta de entrada, transdisciplinar y permite intervención interdisciplinar integrada.
• Enfermería, trabajador social, médico, gestores de caso ,con la formación adecuada
• No es: un instrumento para diseñar un plan de cuidados exhaustivo. No ubica fuera del domicilio.
• Formulario y manual • Pasación 20 minutos • Formato:Presencial o teléfono.
A. Datos demográficos.B. Historia inicial.
C. Cribado preliminarD. Evaluación clínica
E. Resumen
A. Datos demográficos.F. Cribado preliminar.G. Evaluación clínica.
H. Resumen.
COMUNIDAD/HOSPITAL SERVICIO DE URGENCIAS
MódulosC/H SU
Objetivo Acceso y seguimiento del programa de apoyo en domicilio.
Soporte para la toma de decisiones al alta.
Valoradores Atención primaria (EAPSS).
Hospital.
Ubicación Domicilio, Hospital. Servicio de Urgencias.
Medio En persona. Teléfono.
En persona.
Secciones. A, B, C, D, E. A, F, G, H.
Número de ítems 40 28
Estratificación Algoritmos (4). Algoritmos (3).
Datos demográficos
Historia inicial
Cribado preliminar
Evaluación clínica
Resumen
Firma
Sección B. Historia inicial.
FechaDetalles de la
solicitudtratamiento
Entorno de vida
Tipo de Vivienda
Sección C. Cribado Preliminar.
Capacidad cognitiva. *** ABVD ***
Autopercepción de salud
Disnea. Tolerancia al
esfuerzo
Inestabilidad clínica
Sección D. Evaluación clínica. Cambio
capacidad cognitiva
ComprensiónÁnimo
autopercibido ***
AIVD
Cambio ABVD CaídasDiagnóstico
de enfermedades
Problemas de salud
Dolor Tabaco Alimentación Nutrición UPP
Piel IQ Tratamientos Cumplimiento
Ingresos hospitalarios
Urgencias *** Cuidadores informales
Estado del cuidador
informal ***Traumatismos
Agresiones
Sección E. Resumen.
0 1
1 2 3 4 5 6
1 2 3 4
1 2 3 4 5
IA
UV
US
R
Algoritmos.
• Capacidad cognitiva.• ABVD.
Índice de autonomía personal (IA)
0-1
• Identifica áreas deficitarias y prioriza la necesidad y urgencia de una valoración más exhaustiva posterior.
Urgencia valoración (UV)1-6
• Necesidad de servicios en domicilio y la urgencia en su implementación
Urgencia Servicios (US)1-4
• Declive funcional que requiere servicios de rehabilitación/recapacitación funcional.
Rehabilitación (R)1-5
RAI CA estratificación
El proceso de investigación
BUSQUEDA Y ELECCIÓN CONSENSUADA DE UN
INSTRUMENTO DE VALORACIÓN SOCIOSANITARIA
VALIDACIÓN, REVISIÓN,TRADUCCIÓN, REVISIÓN
Y APLICACIÓN INFORMATICA DEL INSTRUMENTO
RESULTADOS, DISCUSIÓN,CONCLUSIONES Y CAMINO A SEGUIR
PILOTAJE: ESTUDIO CUANTITATIVO Y ESTUDIO CUALITATIVO
Traducción: InterRAI
Aplicativo informático: RAISoft
Preparación para la utilización en nuestro medio
5. InterRAI-CA
El instrumento permite también realizar un seguimiento continuado de la persona, más allá de la evaluación de contacto inicial y, realizar una comparación general de las evaluaciones (Para más detalle ver Anexo).
5.1. Qué es y qué permite
Información básica del paciente
Acceso RAI-CA
Funciones personalesCrear nueva evaluaciónComparar informesAbrir toda la información del pacienteMover paciente a otra plantaBorrar paciente
Historial clínico del paciente
1.- Valorar si los/as profesionales del sector sanitario y social de nuestro contexto asistencial consideran a interRAI CA como una herramienta útil de cribado para detectar necesidades sociosanitarias y monitorizar las variaciones de las mismas que puedan requerir cambios en el plan de atención.
2.- Valorar la utilidad de interRAI CA como lenguaje común de comunicación que favorezca intervenciones conjuntas entre los mismos.
Objetivos del pilotaje
Agentes implicados
Coordinación sociosanitaria
Ayuntamientos/Mancomunidades
Servicio de Urgencias
RAISOFT
EAPSS OSIs
Diputaciones Forales
Colectivos diana sociosanitarios
Residencias
Centros de salud
Fases realizadas para la validación del instrumento
interRAI-CA en la CAPVFormación de formadores acerca de la
RAI-CA
1.
Nº participantes: 36 18 enfermeras, 5 médicos 13 trabajadoras sociales
Territorio
Histórico
Participantes en el curso según perfiles profesionales
Enfermeras
Médicos/as Trab. sociales Total
Gipuzkoa
8 2 4 14
Bizkaia 5 2 5 12
Araba 5 1 4 10
CAPV 18 5 13 36
Se realizaron tres cursos, uno en cada Territorio Histórico
Cada curso se realizaba en dos días con horario de 8:00 a 14:00 horas.
Fases realizada para la validación del instrumento
interRAI-CA en la CAPV
Pilotajeencuestas
Grupos de discusión
tras pilotaje
MUESTRA 2≥65 años usuarias
de BETI-ON derivadas a
Consejo Sanitario por demanda
sanitaria
Obtención de la respuesta a la pregunta de si el instrumento RAI-
CA es útil en nuestro medio
AMBITO COMUNITARIO
AMBITO HOSPITALARIO
Formación acerca de la
RAI-CA
1.
2.
3.
MUESTRA 1≥65 años que
acuden a demanda a Servicios Sociales
de base
MUESTRA 3≥65 años señaladas
como pluripatológicas y
acuden al centro de salud
MUESTRA 4≥65 años con
patología crónica en media estancia
o ≥65 años que llegan a urgencias
y retorna a domicilio
Nº participantes: 36 18 enfermeras, 5 médicos 13 trabajadoras sociales
Resultados, discusión y camino a seguir
Resultados de los
profesionales
Discusión Nivel mesoCamino a
seguirNivel macro
A n á l i s i s D A F O : N i v e l m i c r oPuntos Fuertes Puntos Débiles
Es fácil, rápida, sencilla Recoge la opinión del usuario y del cuidador Ofrece una foto global, integral y real Es compartido por diferentes profesionales Lenguaje común Prioriza necesidades Prioriza las urgencias Facilita las reevaluaciones longitudinalmente Elimina (puede) otras herramientas Sitúa a los profesionales al mismo nivel Ofrece un plan de cuidados
Falta información social Supone una herramienta más, más trabajo No encaja con nuestro contexto organizativo vasco
La madurez de la mayor parte del sector que proclama la necesidad de disponer de una herramienta de valoración sociosanitaria común entre todos los profesionales de la atención social y sanitaria
La experiencia de grupos de profesionales que ya están trabajando en esta línea
La dispersión de las instituciones implicadas, la atomización y la existencia de varios centros de decisión,
El poco desarrollo de los equipos sociosanitarios reales que puedan trabajar conjuntamente y aplicar la herramienta en todo su potencial
Insuficiente sensibilización en todo el sector profesional La dependencia de los recursos asistenciales de diversas
instituciones separadas e independientes, lo que impide un acceso común y compartido a ellos
Oportunidades Amenazas
Nivel meso:DISCUSION: interRAI CA instrumento idóneo en los niveles básicos
sociosanitarios
Capacidad de cribado
Interoperabilidad
Estratifica y jerarquiza por necesidades capacidades
Objetiva y prioriza la
asignación de servicios
FOTO global. Brevedad y
sencillezTransdisciplinariedad
Interdisciplinariedad
Carácter preventivo
Elimina escalas actuales
Posibilidad de aplicación telefónica
Recoge la opinión del usuario y del
cuidador
InterRAI CA: Implantación
Valoración común
Valoración especifica
NIVEL MACRO: EL CAMINO A SEGUIR
Ámbito autonómico.Plataforma telefónica
Prevencion sociosanitar
iaMayores de
75 años
Priorización de planes
de intervención
en los niveles
comunitarios
Comunicación
bidireccional con otros
agentes entorno SS
Cribado.Definir
alarma de pacientes frágiles SSestratifica
dos
interRAI Contact Assessment (CA)
EMBRIÓN DE LA HISTORIA SOCIOSANITARIA
Actualizar alarma y plan de intervención
El 14 de septiembre del 2014 se presentaron las conclusiones del proyecto
Fue aprobado por el Consejo Vasco de Atención Sociosanitaria como:
Embrión del futuro proyecto de Historia Sociosanitaria, en base su capacidad para obtener información sociosanitaria común y contrastada y la elaboración conjunta de planes individualizados adaptados.
LLEGAMOS A LA META
Despliegue e implantaciónAño 2015
Firma de precontrat
oFormación
Implantación
InterRAI-CA
Informe de validación
y resultados
IMPLANTACIÓN Y DESPLIEGUE
• Preparar contrato• Firma del
precontrato• Gestión de licencias
• Identificar agentes
• Planificar formaciones
• Elaborar materiales formativos
• Firma del contrato• Realizar formaciones• Utilización por parte
de profesionales (usuarios/as)
• Soporte técnico
Junio 2015
Julio 2015
Septiembre 15
• Realizar informe de validación y resultados
• Elaborar guía de implantación InterRAI-CA
• Difusión y despliegue al conjunto de la CAPV
Mejoras correctivas, soporte técnico e informes de seguimiento
Diciembre 16
2015
2016
Adquisición de 70 licencias InterRAI-CA./ 3 de administrador/a Participación:
3 Diputaciones Forales
30 centros de salud de los tres TTHH
31 ayuntamientos de los tres TTHH
6 Servicios de urgencias de Osakidetza
Reporte de informes periódicos de usabilidad/desempeño de usuarios (núm. de conexiones, núm. de casos gestionados…etc.); de periodicidad mensual
Soporte técnico para resolución de incidencias de cada usuario/a (en castellano)
Duración de las licencias 1 año
Datos del despliegue
Despliegue e implantaciónDistribución territorial de las licencias
Comarca Araba2 CS, 3 Aytos.
OSI Barakaldo-Sestao
2 CS, 2 Aytos.
OSI Barrualde-Galdakao
3 CS, 1 Urgencias, 2 Aytos.
OSI Bilbao-Basurto3 CS, 1 Urgencias,
1 Ayto. (2 licencias)
OSI Ezkerralde-Enkarterri-C
2 CS, 1 Urgencias, 3 Aytos.
OSI Uribe3 CS, 5 Aytos.
HU Santa Marina1 Urgencias
OSI Donostialdea3 CS, 1 S. Admón., 3
Aytos.
OSI Goierri-Alto Urola
3 CS, 3 Aytos.
OSI Bidasoa2 CS, 2 Aytos.
OSI Bajo-Deba2 CS, 2 Aytos.
OSI Alto-Deba2 CS, 2 Aytos.
OSI Tolosaldea2 CS, 2 Aytos.
1 F.
Matía
1 DFB
1 DFG
1 DFA
HU Araba1 Urgencias
52
Resultados esperados
Facilitar el funcionamiento de un espacio compartido mediante el desarrollo de protocolos de coordinación sociosanitaria, definición de guías, manuales, entre otros.
Contar con un lenguaje común mediante el que estructurar un modelo de atención integral
Evaluación conjunta de los casos estimule la creación de más Equipos de Atención Primaria Sociosanitaria
EJEMPLO ILUSTRATIVODisponer de información asistencial compartida
En un futuro desarrollo se plantea integrar el InterRAI-CA en las plataformas informáticas sanitarias (Osabide Global) y de Servicios Sociales (Gizarte.net). EJEMPLO ILUSTRATIVO
Favorecer la interoperabilidad de sistemas
Conclusiones I
Es una valoración de primer contacto Es ágil. Suficiente pero no excesivo. Están representadas todas las áreas.
Deberían incorporarse algunos items sociales. Identifica capacidades, necesidades y problemas en la población Estratifica la población y jerarquiza la intervención. Posibilita la evolución de modelos patográficos a modelos biográficos. Permite valoraciones preventivas periódicas que detecten cambios en las necesidades
cambiantes de las personas y permitan intervenciones adaptativas. Puede ser el lenguaje sociosanitario y la columna vertebral de una nueva
historia integral.• No puede ser un trabajo más, debe sustituir a otros instrumentos y escalas.
Requiere “ quitar grasa al sistema”
CONCLUSIONES II• Requiere el desarrollo de una plataforma informática compartida.
• Requiere una estrategia de implantación que pasa por el acuerdo con los profesionales
• Sitúa a los profesionales al mismo nivel.
• Es un instrumento que permite la explotación de datos a diferentes niveles. Conectable con otros instrumentos.
• Quizás permita cuantificar intervenciones para reorientar la financiación de ambos sistemas y entre niveles.
Puede estimular el desarrollo de Equipos de Atención Primaria Sociosanitaria y a su vez la implantación del RAICA requiere de estos equipos para su implantación.Los beneficios no se darán en otro entorno.
No sirve para la valoración de pacientes con necesidades complejas. No incorpora factores pronósticos.
• No sirve para la valoración de personas con necesidades de atención complejas que requieren alto nivel de servicios. No incorpora escalas pronósticas
Equipo de Atención Primaria
SociosanitarioInter RAI
Contact assessment system
Instrumento de cribado
Orientar y ubicar por grupos de intervenció
n
Evaluadoressociosanitar
ios
• Detectar necesidades
• Detección alarma
HISTORIA SOCISANITARIA
INSTRUMENTOS CON DIMENSIÓN PRONÓSTICA y/o
más completos( horm,AI Screener PlusHome care)
Instrumento de valoración
integral
VALORACIÓN COMUNITARIAPREVENCIÓN
SS,ESTRATIFICACIÓN, GESTION DE CASOS
VALORACIÓN INTEGRAL
PRONÓSTICA
NUEVO ENFOQUE
INTERVENCIONES INTEGRALES AGRUPADAS
Funcionalidad
Situación social Risck score
Charlson/edad
MOLTES GRÀCIES
ESKERRIK ASKO