Atención al paciente intoxicado en el área extrahospitalariaSesión SUAP/ A. Primaria

Catalina Homar Enfermera urgencias

H Son EspasesMarzo 2013

Cuidados paciente intoxicado

• Objetivo

Dar a conocer pautas de atención con medios limitados

• Medio

Dinámica de trabajo ágil y práctica

Recursos sanitarios limitados

Observadores con conocimiento científico

Caso 1

Acude al centro de salud mujer de 45 años, que mientras se encontraba limpiando en el domicilio donde trabaja, ha empezado a sentir: tos, irritación de garganta y”sensación de falta de respiración,”en estos momentos esta muy asustada y dice, cada vez costarle más respirar. TA:146/90, Fc: 96x’, Fr: 28x’ SaO2:98%.

Caso 1

¿ Cual será nuestra primera actuación?

Dar

recomendaciones para el uso de

limpiadores.

Administrar oxigeno +

broncodilatadores

Administrar agua destilada:7ml

+ bicarbonato 1M:3 ml

Caso 2

Niño de 7 años que mientras realizaba trabajo de la asignatura de plástica, en su domicilio le cae accidentalmente pegamento en el ojo izqdo. Los padres acuden junto al niño angustiados al centro de salud.

Caso 2

¿ Qué actuación seria la más correcta?

Remitirlo inmediatamente a

centro hospitalario.

Recomendar a la madre que vigile cuando su hijo realiza

trabajos de plástica

Lavado ocular con s. fisiológico/ agua 10’, previa instilación de colirio anestésico,tapar y remitir a

oftalmólogo

Lavado ocular 30’ con suero

fisiológico/ agua, previa instilación

colirio anestésico y remitir oftalmólogo

Caso 3

En la guardia del SUAP de la noche del 15 de diciembre avisan a las 02h de un domicilio del barrio, porqué uno de sus ocupantes se ha levantado con sensación de nauseas, intensa cefalea y signos de inestabilidad( 1º PACIENTE A). A nuestra llegada encontramos a esta persona, sentada con vómitos, mareada y con ligera somnolencia, a la vez un familiar nos dice que no es capaz de despertar a su madre y que ella misma ( 2ºPACIENTE B) tampoco se encuentra bien. Nos refieren que cuando han cenado estaban bien, han estado viendo la tele en la mesa camilla y se han ido a dormir aproximadamente a las 0h y la madre (3º PACIENTE C) se ha llevado el brasero a su habitación porque hoy hace mucho frío.

Cuando vamos a atender a la madre ( mujer de 82 a. con antecedentes de EPOC)

inicia convulsión generalizada de 1’ de duración en nuestra presencia y presenta

dificultad respiratoria.

Caso 3

Atenderíamos:

A.- Primero y por este orden: C/A/B.

B.- Primero y por este orden, para que nos pudiera ayudar con los otros pacientes:

B/A y C.

Nuestra actuación seria:

A.- Pac C: Ventilación ambú + O2 100% e intubación si es posible.

-Pac. Ay B oxigeno alta concentración

B.- Pac C: Coger vía, administrar O2 al 40% y avisar 061.

- Pac A y B, remitir al Pac.

Valoración

A/B/C / Neurológica ( NIHSS)

Constantes / Signos vitales

Indagar: Tóxico/ dosis/intervalo

Monitorización / Acceso venoso

Observar escenario/Comunicación

Descontaminación

Precaución traslado

(1).- La dosis inicial de carbón activado en un adulto es de 25 g. En intoxicaciones potencialmente graves se administrará una nueva dosis a las 60 min. Si el paciente vomita, esperar 30 min y dar una nueva dosis. En intoxicados graves por substancias de liberación retardada, fenobarbital, carbamazepina, teofilina, quinina y dapsona, se administrarán nuevas dosis cada 3 horas + una única dosis de 30 g de SO4Na2, mientras persista la gravedad clínica.(2).- La dosis inicial de jarabe de ipecacuana en un adulto es de 30 mL.(3).- Si el paciente está en coma, ha perdido los reflejos faríngeos y no se recuperan con naloxona ni flumazenilo, la descontaminación debe hacerse previa intubación orotraqueal.(4).- Tienen elevado riesgo de convulsiones las ingestas de isoniazida, antipalúdicos, teofilina y todo paciente que haya convulsionado previamente.(5).- La ingesta de varios fármacos y/o a diversos intervalos, debe hacer escoger la opción que más pueda beneficiar al paciente.(6).- El lavado intestinal se realiza con Solución evacuante Bohm: 250 mL cada 15 min durante 3 horas, vía oral o por sng.(7).- La ingesta de una dosis potencialmente mortal obliga siempre a practicar descontaminación digestiva, dentro de las primeras 24 horas.

Litio o sales Fe :Si ipeca ineficaz :Lavado gástrico

+ Lavado intestinal

CONSCIENTE:Carbón activado v.o.

Excepto Litio o sales de Fe:Ipecacuana

Litio o sales Fe :Lavado gástrico

+Lavado intestinal

COMA, SHOCK oRIESGO CONVULSIONES:

Lavado gástrico +Carbón activado

INGESTA RECIENTE ( < 2 horas)o INTERVALO IMPRECISO

CONSCIENTE : IpecaSi Ipeca ineficaz :Lavado gástrico +Lavado intestinal

COMA o SHOCK :Lavado gástrico

+Lavado intestinal

Litio osales de Fe:

CONSCIENTE :Carbón activado v.o.

COMA, SHOCK oRIESGO CONVULSION :

Lavado gástrico +Carbón activado

Antidepresivos cíclicos,neurolépticos, opiáceos,

salicilatos, anticolinérgicos, formas retard o imprecisable

CONSCIENTE :No descontaminar

COMA, SHOCK oRIESGO CONVULSION :

Lavado gástrico +Carbón activado

Otros Fármacos:Benzodiacepinas, AINES,

paracetamol, antiepilépticos,antidepresivos ISRS, etc.

INGESTA TARDIA(2 - 6 horas)

Litio o sales Fe :Lavado gástrico

+Lavado intestinal

CONSCIENTENo descontaminarUnica excepción:Litio o sales de Fe

Litio o sales Fe :Lavado gástrico

+Lavado intestinal

COMA, SHOCK oCONVULSIONES

Lavado gástrico + Carbón a.Única excepción:

INGESTA MUY TARDIA( >6 horas y < 24 horas)

LA DOSIS ES TÓXICA, o LA DOSIS NO ES PRECISABLE, o EL FARMACO ES DESCONOCIDO

DESCONTAMINACIÓN DIGESTIVA INICIAL EN LA INGESTA MEDICAMENTOSA AGUDA

Comunicación

• Paciente/familia

Empática

Escucha activa

Evitar banalizar situación

Evitar recriminación

No culpabilización

• Objetivo

Disminuir nivel de ansiedad

Lograr colaboración

TÉCNICAS DE DESCONTAMINACIÓN

VÍA ENTRADA TÓXICO OCULAR

Retirar lentes de contacto.

Lavado conjuntival agua / Suero fisiológico mínimo 15’-30’.

Irrigación: párpados abiertos/ángulo interno ojo.

No usar neutralizantes.

Colirio anestésico.

Vía de entrada tóxico respiratoria

Administrar oxigenoterapia altas dosis

Ad. Nebulización:7ml Agua destilada

+

3ml Bicarbonato 1 M

VÍA ENTRADA TÓXICO CUTÁNEA

Priorizar lavado, previo A/B/C.

Valorar distancia/tiempo centro hospitalario.

Duchar/lavar con agua fría y jabón durante(15-20’).

No usar neutralizantes.

Retirar ropa contaminada( desecharla / profesional).

Proteger en el traslado.

ConsensoPosition Statement: Gastric Lavage Clinical Toxicology 1997, 35:711-719

Alberson T.E,Owen KP,Sutter ME,Andrew L, Chan L.Gastrointentinal decontamination in the acutely poisoned.Int J Emerg Med.2011 Oct 12;4:65

No descontaminación gástrica de forma rutinaria.

Métodos descontaminación con escasa capacidad de rescate tóxico:

Carbón activado

Adecuado, si dosis tóxica o potencialmente mortal.

Intervalo dentro de los 60’ post-ingesta.

Intubación previa si reflejo protección vía aérea inadecuado.

Contraindicado en sustancias corrosivas.

Individualizar cada intoxicación.

Sopesar riesgo/beneficio

Vías excepcionales

• Rectal/ vaginal

Enema limpieza/extracción manual

(excepto B. packers/stuffer)

• Parenteral

Absorción excesivamente rápida

EXCE

PCIÓ

N

Criterios aplicar descontaminación

TOXICO

NO SI

INTERVALO ?

NO SI

DOSIS TÓXICA

NO SI

Estado paciente INESTABLE¿Dónde me encuentro? ¿Dispongo del método? SI ¿Tengo experiencia? SITiempo medio aproximado tec lavado 45’ SEGURIDAD GARANTIZADA

DESCONTAMINAR

HospitalA. Extrahospitalaria

Diapositiva cedida por SAMU 061

Diapositiva cedida por SAMU 061

Técnica Aspiración- lavado gástrico

Trendelenburg 20º D.L.I. piernas s. flexionadas.

Sonda: Orogástrica Faucher 36 Fr//Nasogástrica levin/Salem.

Agua salinizada 38ºC // 250 ml/ intercambio. Total. 3-5 litros.

Masaje epigástrico/ cambio postura.

Recuperación 90% líquido lavado.

Tiempo aproximado técnica:45’.

Carbón activado Adsorbente universalEficaz/inocuo/económicored caras 1000m2/grIntervalo ideal <1h. Adsorción óptima 10/1Complemento/Alternativa L.G. ingesta<2 horas>Eficacia <Efectos secundariosDosis única: Adulto: 25gr.Ca/250 ml agua Niño: 1 gr Ca/Kg.Contraindicado: Ingesta cáusticos/hidrocarburos/Perf. IntestinalComplicación: Regurgitación/vómito/broncoaspiración

Errores más frecuentes

No individualizar el caso.

Realizar lavados minimizando el nivel de conciencia.

Ejecutar lavados sin el material adecuado.

Lavados con cantidades mínimas ( 200/500ml….).

Lavados en recirculación.

Obstrucción de sonda por carbón.

No prevenir broncoaspiración ( DLI 30º).

Caso 1

Acude al centro de salud mujer de 45 años, que mientras se encontraba limpiando en el domicilio en que trabaja se ha empezado a sentir: tos, irritación de garganta y” sensación de falta de respiración”, en estos momentos esta muy asustada y dice cada vez costarle más respirar. TA:146/90, Fc: 96x’, Fr: 28x’ SaO2:98%

Caso 1

¿ Cual será nuestra primera actuación?

Dar recomendaciones para el uso de limpiadores.

Administrar oxigeno +

broncodilatadores

Administrar agua destilada:7ml

+ bicarbonato 1M:3 ml

Caso 2

Niño de 7 años que mientras realizaba trabajo de la asignatura de plástica en su domicilio le cae accidentalmente pegamento en el ojo izqdo. Los padres acuden junto al niño angustiados al centro de salud.

Caso 2

¿ Qué actuación seria la más correcta?

Remitirlo inmediatamente a centro hospitalario

Recomendar a la madre que vigile cuando su hijo realiza

trabajos de plástica

Lavado ocular: con s. fisiológico/ agua 10’, tapar y remitir a oftalmólogo

Lavado ocular :30’ con suero

fisiológico/ agua, previa instilación

colirio anestésico y remitir oftalmólogo

Caso 3

En la guardia del SUAP de la noche del 15 de diciembre avisan a las 02h de un domicilio del barrio, porqué uno de sus ocupantes se ha levantado con sensación de nauseas, intensa cefalea y signos de inestabilidad( 1º PACIENTE A). A nuestra llegada encontramos a esta persona sentada, con vómitos, mareada y ligera somnolencia, a la vez un familiar nos dice que no es capaz de despertar a su madre y que ella misma ( 2ºPACIENTE B) tampoco se encuentra bien. Nos refieren que cuando han cenado estaban bien, han estado viendo la tele en la mesa camilla y se han ido a dormir aproximadamente a las 0h y la madre (3º PACIENTEC) se ha llevado el brasero a su habitación porque hoy hace mucho frío. Cuando vamos a atender a la madre ( mujer de 82 a. con antecedentes de EPOC) inicia convulsión generalizada de 1’ de duración en nuestra presencia y presenta dificultad respiratoria

Caso 3

Atenderíamos:

A.- Primero y por este orden: C/A/B.

B.- Primero y por este orden, para que nos pudiera ayudar con los otros pacientes:

B/A y C.

Nuestra actuación seria:

A.- Pac C: Ventilación ambú + O2 100% e intubación si es posible.

-Pac. Ay B oxigeno alta concentración

B.- Pac C: Coger vía, administrar O2 al 40% y avisar 061.

- Pac A y B, remitir al Pac.

¿Lo hicieron?

Gracias

Bibliografía

• Alberson T.E,Owen KP,Sutter ME,Andrew L, Chan L.Gastrointentinal decontamination in the acutely poisoned.Int J Emerg Med.2011 Oct 12;4:65

• Eddelston M,Juszcazk E, Buckley NA,SenarathnaL,Mohamed F,Dissanayake et als. Multiple-dose activated charcoal in acute self-poisoning a randomised controlled trial. Lancet 2008. Fbr 16;371(9612):579-587

• De Vries I,Van Zoelen GA,Van Riel AG,Meulenbent J. Measures to reduced absorption in the treatment intoxications. Ned Tijds chr Geheeskd 2005 Dec 31;149(53):2964-8

• Amigó M, Nogué S, Sanjurjo E, Faro J,Ferro I, Miró O. Eficacia y seguridad de la descontaminación intestinal en pacientes con sobredosis aguda de drogas terapeuticas Med Clin (Barc)2004 Apr 10;122(13):478-92

• Amigó M, Faro J, Estruc D,Gascán M,Gallego S,Gómez E et als. Descontaminación digestiva en pacientes con intoxicación medicamentosa aguda. Validación de un algoritmo para la toma de decisiones sobre la indicación y el método prioritario. Emergencias 2003(15):18-26

• Munné P, Arteaga J. Asistencia general al paciente intoxicado. Anales del Sistema sanitario de Navarra[serie on line]2003[consultado 20 enero 2012];26 Supl 1: [32 pantallas] Disponible en :URL: http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol 26/