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Uso y restricciones deantimicrobianos en pacientes

ancianos

Andrs Soto S.

Unidad de Infectologa, Hospital del Salvador

Servicio de Infectologa, Hospital Militar de Santiago

Comit de Antimicrobianos, SOCHINF

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Contenidos

Introduccin: realidad en Chile

Infecciones en el adulto mayor: factores de riesgo,

predisposicin e impacto

(Sobre)consumo de antimicrobianos en la 3 edad:bacteriuria asintomtica y NAC viral

Cambios fisiolgicos y PK/PD en el anciano

Dosificacin, RAM e interacciones medicamentosas

Recomendaciones

Conclusiones

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Chile: pas de poblacin cada vez ms anciana

Comportamiento de pas desarrollado

Estimacin 2014 > 60 aos: 2.578.823 hab.

55% mujeres, 45% hombres En aumento progresivo

IntroduccinRealidad en Chile y el mundo

Datos INE, 2014

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IntroduccinChile est envejeciendo

Datos INE, 2014

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Por lo tanto

Pacientes con hospitalizaciones frecuentes

Mayores estadas hospitalarias

Entrada y salida de instituciones de larga estancia (hogares)

Multi-comorbilidades crnicas, con deterioro en el desempeo

fsico

Consumidores de mltiples frmacos (polifarmacia), incluyendo

antimicrobianos (ATMs)

Alto riesgo de infecciones, de distinto espectro

Portadores y seleccionadores de bacterias multirresistentes (MR)

entre los hogares y los hospitales

IntroduccinCambio demogrfico cada vez ms viejos

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Escasez de estudios en este grupo etario: criterio de exclusin

Los adultos mayores constituyen el grupo de mayor incidencia de sepsis, enChile y el mundo

Incidencia y mortalidad por sepsis en ancianos

Girard T. et al. Clin Infect Dis 2005; 40: 71927Ruuskanen O. et al. Lancet2011; 377: 126475

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Grupo de mayor mortalidad por sepsis

Terapia ATM inadecuada (en cobertura y tiempo de inicio) ycomorbilidades: factores de riesgo de mortalidad en adultos mayores

Girard T. et al. Clin Infect Dis 2005; 40: 719 - 27

Green et al. BMC Geriat 2014; 14:55

Esparcia A et al. Eur J Intern Med 2014; 25: 523 - 7

Incidencia y mortalidad por sepsis en ancianos

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Susceptibilidad aumentada a las infecciones

Alta morbilidad y mortalidad

Presentacin clnica atpica

Ausencia de fiebre

Ausencia de leucocitosis o aumento de PCR

Retraso diagnstico

Mayor probabilidad de reacciones adversas a los ATMs (RAM)

Mayor probabilidad de interacciones medicamentosas

Costos elevados en el tratamiento

Yoshikawa T. Clin Infect Dis 2000; 30: 931 - 3

Infecciones en el anciano

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Loeb M et al.J Gen Intern Med 2001; 16(6):376-83

Get Smart Campaign CDC, 2013

Infecciones en ancianos institucionalizados

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Por qu el riesgo de infecciones y sepsis es

mayor en los ancianos?

Inmunosenescencia

Uso de drogas inmunosupresoras

Corticoides, QT

Desnutricin

Diminucin de barreras protectoras Piel, mucosas

Enfermedades crnicas

Incremento en la exposicin a

agentes MR

Especialmente en institucionesde larga estada

Incremento en el uso de

dispositivos

Yoshikawa T. Clin Infect Dis 2000; 30: 931

3

Girard T. et al. Clin Infect Dis 2005; 40: 719 - 27

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Por qu el riesgo de infecciones es mayor en

ancianos?Inmunosenescencia

Cao W. et al. Expert Rev. Vaccines 2011; 10 (11): 1529 - 37Dorrington MG et al. Front Immunol2013; 4: 171

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Adaptado deBenoit S. et al.J Am Geriatr Soc 2008; 56: 2039 - 44

Infecciones en ancianos institucionalizados

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50-80% de los residentes en hogares de largaestada reciben ATMs cada ao

25% - 75% de los ATMs pueden llegar a serincorrectosColonizaciones: bacteriuria

Infecciones respiratorias virales

Patologa inflamatoria no infecciosa: atelectasia/ICC

Incidencia: 4 a 7,3 pulsos de ATMs por 1.000residentes-da en EEUU y Canad

Consumo de antimicrobianos en adultos

mayores

Daneman N. et al.J Antimicrob Chemother 2011; 66: 2856 - 63

van Buul LWal. J Am Med Dir Assoc 2012; 568 (6): e1-13

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Prolongado consumo en instituciones de salud en EEUU

La minora tiene dg especfico de infeccin mucho empirismo

Daneman N. et al.J Antimicrob Chemother 2011; 66: 2856 - 63

Consumo de antimicrobianos en adultos

mayores

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Bacteriuria asintomtica es frecuente

Mujeres postmenopusicas: 2,8-8,6%

Institucionalizados: 15-50%

Piuria asintomtica y orina de mal

olor: no es indicacin de terapia ATM

El tratamiento de la bacteriuria

asintomtica NOest asociado adisminucin del riesgo de ITU (salvo

excepciones) y aumenta los RAM

Consumo de antimicrobianos en adultos mayoresBacteriuria asintomtica/ITU

Nicolle L. et al Clin Infect Dis 2005; 40:64354

Cochrane Database Syst Rev 2015 Apr 8;4:CD009534

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Consumo de antimicrobianos en adultos mayoresNeumona comunitaria: rol virus

Daz A. et al. Chest 2007; 131:77987

Rioseco ML et al. Rev Med Chile 2012; 140: 984-989

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>65 aos > comorbilidades

Hospitalizados entre

otoo e invierno

Mortalidad 9%

Consumo de antimicrobianos en adultos mayoresNeumona comunitaria

Se describe como2 etiologa de NACen adultos

Condensan,aumentan la PCR,LDH y leucocitos

Rol biologamoleculardg enaumento

Daz A. et al. Chest 2007; 131:77987

Ruuskanen O. et al. Lancet2011; 377: 126475Cesario T. Clin Infect Dis 2012; 55(1): 10713

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Sistema Cambio en el anciano Impacto

Pulmonar Reflejo de tos

Elasticidad pulmonar

Transporte mucociliar

Secrecin de IgA

Disminuye clearance de

secreciones, riesgo de

neumona

Gastrointestinal

Deterioro de la coordinacinneuromuscular de la orofaringe

Alteraciones de la motilidad GI

Alteracin Inmunidad asociada a mucosas

Riesgo de disfagia yaspiracin

Riesgo de infecciones

Genitourinario Tamao de la prstata

Hipoestrogenismo

Obstruccin flujo, riesgo

de ITU, alteracin de la

microbiota vaginalCutneo Adelgazamiento piel

Elasticidad, vascularizacin, tejido

subcutneo, clulas Langerhans

Riesgo de injuria

Cicatrizacin de heridas

Inmune

(Inmunosenescencia)

Funcin LT (timo)

Respuesta humoral

Respuesta inflamatoria TH2

Riesgo de infecciones,

reactivacin de

infecciones latentes

Cambios fisiolgicos con la edad y riesgo de

infeccin

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Cambios farmacocinticos con la edad y

potenciales efectos sobre ATMs

Weber S et al. Infect Dis Clin N Am 2009; 23: 881 - 98

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Resultado: riesgo de aumento de la

concentracin de ATMs en plasma

- Lado bueno: tericamente se requieren menores

dosis para alcanzar el efecto teraputico

- Lado malo: mayor probabilidad de efectos

adversos con los medicamentos

Cambios farmacocinticos con la edad y

potenciales efectos sobre ATMs

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Cambio fisiolgico Resultado Parmetros Pk Efecto Pk

Incremento de la

proporcin de tejido

adiposo

Disminucin en el agua y

la masa muscular total

Incremento en la

acumulacin de drogas

lipoflicas.

Disminucin de la

distribucin de las

drogas solubles enagua

Disminucin de las

dosis estndar en el

sitio de infeccin y en

plasma

Volumen de distribucin Prolongacin de la vida

media del

medicamento

Incremento de la

concentracinestndar

Dosis usual es

inadecuada

Incremento de la

proteinuria o disminucinde albmina producida

por enfermedad crnica

Disminucin de la

albmina en plasma

Volumen de distribucin Disminucin de

fraccin demedicamentos unidas

a protenas

Incremento de [drogas]

libres en plasma

Relacin cambio fisiolgico y efecto Pk en

adultos mayores (I)

Noreddin D et al. Drugs Ag 2007; 24 (4): 275 - 92

Weber S et al. Infect Dis Clin N Am 2009; 23: 881 - 98Noreddin D et al.Anti-Infect Drug Disc 2008; 3: 45 - 52

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Envejecimiento fisiolgico

Enfermedad heptica

Disminucin del flujo

sanguneo heptico

Disminucin de la

funcin

Metabolismo de los

medicamentos

Incremento de la t 1/2

de los medicamentos

con clearance heptico

Polifarmacia Competencia por el

CYP450

Metabolismo droga Acumulacin de

medicamento no

metabolizado

Reduccin funcin renal

ERC Hemodilisis

Disminucin del flujo

sanguneo renal

Disminucin TFG

Eliminacin renal de los

medicamentos

Aumento de la t

acumulacin en

plasma

Ajuste de dosis

Relacin cambio fisiolgico y efecto Pk en

adultos mayores (II)

Cambio fisiolgico Resultado Parmetros Pk Efecto Pk

Noreddin D et al. Drugs Ag 2007; 24 (4): 275 - 92

Weber S et al. Infect Dis Clin N Am 2009; 23: 881 - 98Noreddin D et al.Anti-Infect Drug Disc 2008; 3: 45 - 52

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En general: grupo etario > 65 aos es excluido de estudioscientficos

Recomendacin: usar dosis recomendadas para adultos,

pero

Cambios fisiolgicos y PK Generan impredecibles concentraciones plasmticas de ATMs

Por lo tanto: Considerar riesgo de toxicidad/RAM

Se debe ajustar ATMs por: funcin renal y peso (< 45 kg)

Dosificacin de ATMs en adultos mayores

Faulkner C et al. Clin Infect Dis 2005; 40(7): 997-1004

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RAM: hasta aprox. un 10% de lospacientes ancianos mueren por RAM

17-20% de las readmisiones son porRAM

Riesgo aumenta con polifarmacia yalteraciones Pk

ATMs: frmacos independientementems asociados a RAM en ancianos

RAM frecuentes: generales, digestivosy cutneos

Field A et al.Arch Intern Med. 2001;161(13):1629-34

Hohl C et al. Ann Emerg Med 2001;38:666 - 71Faulkner C et al. Clin Infect Dis 2005; 40(7): 997-1004

Efectos adversos de ATMs en adultos mayores

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Faulkner C et al. Clin Infect Dis 2005; 40(7): 997-1004

Efectos adversos de ATMs en adultos mayores

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La nefrotoxicidad aumenta con

deshidratacin, nefrotxicos, ERC de

base

Necesitan niveles y ajuste por VFG

Fraisse T et al.Age Ageing 2014; 43: 676- 81

Efectos adversos de ATMs en adultos mayores

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Hasta el 40% de losancianos en unacomunidad esttomando 5

medicamentos

Polifarmacia > riesgo deinteraccionesmedicamentosas

ATMs msinteractuadores

Fluorquinolonas ymacrlidos

Interacciones y ATMs en adultos mayores

Faulkner C et al. Clin Infect Dis 2005; 40(7): 997-1004Herring A et al. Clin Geriatr Med 2007; 23: 481 - 97

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Interacciones y ATMs en adultos mayores

Field A et al.Arch Intern Med. 2001;161(13):1629-34

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1. Pensar en una infeccin en el anciano, con manifestaciones atpicas:poco o nada de fiebre, cambios de conciencia, etc.

2. Obtener un diagnstico microbiolgico: cultivos!

3. Empezar la terapia ATM, lo antes posible (no retrasar)

4. Seleccionar el esquema ATM de acuerdo con Condiciones (estabilidad/gravedad) del paciente

Propiedades del ATM (PK/PD)

Realidad microbiolgica local (comunitario, nosocomial, hogares)

5. Considerar interacciones medicamentosas y RAM antes de iniciar unATM

6. Considerar aspecto ticos (LET)

Recomendaciones de uso y restricciones de

ATMs en ancianos

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Conclusiones

Poblacin mundial y chilena: cada vez de mayor edad

Grupo de alta incidencia y mortalidad por sepsis, poco estudiado yexcluido de los anlisis

Condiciones asociadas a riesgo de infeccin: inmunosenescencia

Ocurren una serie de cambios fisiolgicos y Pk en pacientesancianos, que deben ser conocidos

El uso y dosificacin de ATMs debe ser considerando: gravedad,realidad local y aspectos PK. Ajustar por peso y VFG

Poblacin con alto riesgo de RAM e interacciones medicamentosas,considerar polifarmacia de pacientes adultos mayores

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GRACIAS!