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UN ASUNTO DE ESTADO Higiene y control de los "salvajes del interior"*

Por Patrice Pinell*

La emergencia de la salud pública en el siglo XVIII es inseparable de la construcción del Estado: la una y el otro se han confortado mutuamente. Después de la gran epidemia de cólera de 1832 y de las primeras revueltas obreras, las políticas sanitarias, que se volvieron necesarias debido a las mutaciones industriales y a las concentraciones urbanas, revestirán el rostro ambiguo de misiones "civilizadoras".

Respecto a la historia de la medicina occidental, la salud pública ha aparecido recientemente. Al final de la Edad Media, las autoridades políticas toman regularmente medidas sanitarias para afrontar las amenazas de epidemias, pero éstas obedecen al modelo de la "cuarentena" y siempre tienen un carácter temporal1. Es sólo en el siglo XVIII cuando aparecen las primeras instituciones públicas permanentes que tienen por vocación interesarse por la salud de la población: primero en Alemania, donde se forjan los conceptos de "policía médica" y de "medicina social"; luego en Francia, con la creación en 1777 de un cuerpo médico encargado de la vigilancia de epidemias, la Sociedad Real de Medicina2. Este fenómeno está estrechamente ligado al proceso de construcción de los Estados modernos:

• un cierto nivel de organización del Estado es, en efecto, la condición previa necesaria para la emergencia de una medicina que toma como objeto "la población";

• una vez constituida, esta medicina social se vuelve parte integrante de la dinámica de construcción del Estado.

¿De qué manera la emergencia del Estado es capaz de modificar la percepción de la relación salud/enfermedad en el seno de las elites que viven en la corte del rey y en sus dependencias? El análisis que hace Norbert Elias del proceso de civilización ha aportado un esbozo pertinente para responder a la pregunta3. El Estado moderno es la forma de poder que perpetúa la dominación del rey sobre los feudales sometidos; un poder que se impone como único poseedor del ejercicio legítimo de la violencia física. Sólo el Estado puede levantar un ejército, mantener una fuerza de policía; sólo su violencia es legal. Su instauración tiene como resultado una pacificación (relativa pero desconocida hasta entonces). Ésta va a la par con la "domesticación" de los guerreros feudales y su transformación progresiva en "cortesanos". De ello resulta un cambio radical en el modo de

* Tomado de La Recherche 281, Supplément "La santé et ses métamorphoses", Paris, Nov. 1995, p. 20-23.

* Patrice Pinell es médico-biólogo y sociólogo. Director de investigación, dirige la unidad 158 "saberes y prácticas en el campo médico: historia, sociología, psicoanálisis" del INSERM. Ha publicado Naissance d´un fléau: Histoire de la lutte contre le cancer en France (1890-1940), Paris, Métaillé, 1992.

1 J. Goudsblom, "Les Grandes Épidémies et la civilisation des moeurs", Actes de la recherche en sciences sociales 68, 3-14, 1987.

2 J.-P. Peter, "Les mots et les objets de la maladie", Revue d'histoire 246, 499, 13-38, 1974.

3 N. Elias, La Civilisation de moeurs, Calmann-Lévy, Paris, 1973 y La Dynamique de l'Occident, Calmann-Lévy, París, 1975.

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vida de las "elites", el cual deja pensar en su importante papel dentro del nuevo tipo de atención que éstas manifiestan por el cuerpo, sus desórdenes funcionales y, al mismo tiempo, por la medicina. Esta sensibilidad se expresa por un fervor creciente por los libros de remedios, los tratados de medicina familiar que las gentes de la corte y los burgueses de las ciudades se arrebatan4. Cada vez más, las familias nobles se empeñan en contratar los servicios de un médico o de un cirujano. Al encargar a un cirujano de asistir el parto de las mujeres de la familia real, Luis XIV inicia la medicalización de una práctica que entonces estaba totalmente en manos de comadronas. La corte imita el ejemplo real y el Estado contribuirá a imponer la presencia de cirujanos al lado de las parturientas (incluso haciendo intervenir el ejército en ciertas campañas), y sobre todo afirmará su autoridad poniendo oficialmente a las comadronas, transformadas en "parteras", bajo su control5. Es también gracias a la intervención directa del poder real como el estatuto de la cirugía es elevado al mismo rango que el de la medicina y como la enseñanza y la formación de los médicos son aceptablemente modernizadas, a pesar de las resistencias de la facultad6.

Es en el marco de este mismo proceso —que ve desarrollarse una nueva atención a la salud y reforzarse el poder social acordado a los profesionales médicos— que surge igualmente la noción moderna de "población". El trabajo de los juristas de finales de la Edad Media había llevado a la constitución de una representación del "pueblo" según el modelo binario de los dos cuerpos "orgánico" y "místico": conjunto de los individuos vivos situados bajo la dependencia del rey (cuerpo orgánico) y entidad eterna que sigue existiendo más allá del carácter "mortal" de los individuos que lo componen (cuerpo místico)7. La idea de población marca una evolución con relación a esta representación del pueblo. Ella surge de los censos administrativos (ligados a la colecta de los impuestos de los cuales el Estado moderno se ha arrogado el monopolio), primero como número de habitantes en proporción a la superficie habitable, después como "conjunto de individuos que tienen entre ellos relaciones de coexistencia y que constituyen por esta razón una realidad específica: la "población" tiene su tasa de crecimiento, tiene su mortalidad y su morbilidad, tiene sus condiciones de existencia, trátese de elementos necesarios para su subsistencia o los que permiten su desarrollo y su bienestar"8.

Si el pueblo corresponde a la "Francia eterna", la población es lo que compete en primer lugar a la riqueza del reino; el Estado se preocupará entonces por socializarla de manera que favorezca su fuerza productiva. Medida de policía destinada a someter al trabajo forzoso a los mendigos de las ciudades culpables del pecado del ocio, el hospital general —creado en la segunda mitad del siglo XVII— es un primer acercamiento a esta voluntad de socialización. Obedeciendo al modelo del encierro, éste se mostrará cada vez más inadaptada al desarrollo del capitalismo; la Revolución francesa pondrá un punto final a esto9.

Las tareas asignadas a la medicina urbana (primera mitad del siglo XVIII), luego a la Sociedad real de medicina son testimonio de otro paso. Los objetivos son dobles: analizar las

4 O. Faure, Histoire sociale de la médecine, XVIIIe-XXe siècle, Anthropos-Economica, París, 1994.

5 J. Gelis, La Sage-Femme ou le médecin, Fayard, Paris, 1988.

6 P. Huard, "L'Enseignement médico-chirurgical", en R. Taton, Enseignement et diffusion des sciences en France au XVIIIe siècle, Hermann, Paris, 1986, p. 171-236.

7 E. Kantorowicz, Les Deux Corps du roi. Essai sur la théologie politique au Moyen Age, Gallimard, Paris, 1989.

8 M. Foucault, Dits et écrits, Gallimard, Paris, 1994, vol. III, p. 730.

9 M. Foucault, Naissance de la clinique, PUF, Paris, 1963.

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condiciones de existencia de las poblaciones a nivel de un área geográfica determinada, tomar medidas para mejorarlas. Se censa la evolución de los nacimientos y de los fallecimientos, el estado de las habitaciones, su densidad de poblamiento, los lugares de insalubridad, se calcula la incidencia de enfermedades endémicas y epidémicas sobre la mortalidad de cada zona (urbana y rural) y se la compara.

El paso de estas medicinas resulta de su adhesión a la teoría neohipocrática de la etiología "miasmática". De allí una colecta de informaciones centrada en los elementos del ambiente físico susceptibles de producir y difundir estos "miasmas", agentes invisibles cuya existencia postulada sería responsable de diferentes enfermedades. De allí el establecimiento de estrategias que pretenden eliminar los focos de infección, controlar la circulación del aire y del agua, vectores supuestos de los miasmas. La "higiene" se constituye entonces como un conjunto de saberes y de prácticas sobre las "cosas" y el "medio" en tanto son susceptibles de afectar la salud de la población (aún no hay control alguno de los cuerpos o de los comportamientos). La Primera República luego el Primer Imperio le conceden un lugar preferente al promover el desarrollo de los Comités de salubridad. Estas instituciones se revelarán infatigables productoras de informes sobre todas las causas posibles de infección y los medios de remediarlas: relaciones sobre los mercados, los mataderos, los desagües, los baños públicos, los arroyos, etc10.

La epidemia de cólera de 1832 provoca una crisis mayor: la idea admitida de una Francia "civilizada" es sacudida en sus cimientos

La política de salubridad tiende a modificar profundamente el paisaje urbano y toda la organización de la ciudad, al menos en sus espacios públicos, pues ella no controla aún las propiedades privadas. Es necesario que estalle la crisis mayor de la epidemia de cólera de 1832 para que esta política se extienda poco después al conjunto de sus componentes. En esta crisis, también será modificada toda la concepción higienista del ambiente.

Cuando la epidemia de cólera comienza a invadir Europa, los responsables políticos y médicos franceses consideran la situación con optimismo11. El cólera se desarrolló bajo los climas malsanos de los países orientales y golpeó poblaciones aún salvajes debilitadas por la pobreza, el despotismo y sin protección médica. País templado, rico, cuya población es civilizada y con buena salud, dotado de un gobierno ilustrado, de una administración eficaz, de la mejor medicina del mundo, Francia está necesariamente al abrigo del flagelo... Sin embargo, a pesar de las medidas sanitarias tomadas, el cólera mata unas 100.000 personas, 15.000 de ellas en París en el espacio de algunos días, desencadenando simultáneamente una crisis muy fuerte tanto social, política como médica. La idea, comúnmente extendida entre las elites, de una Francia "civilizada" fue sacudida en sus cimientos. Al mismo tiempo, los higienistas buscando analizar los factores de progresión de la epidemia son llevados a revisar su visión de los determinantes ambientales: ni las condiciones climáticas, ni ningún otro elemento de orden físico explican el recorrido de la enfermedad y las diferencias locales de mortalidad. La única correlación pertinente que se encuentra es la que liga la tasa de mortalidad y la densidad de habitantes por vivienda. El cólera golpeó preferencialmente a los pobres hacinados en tugurios, quienes vivían en la promiscuidad.

10 B. L‚cuyer, "L'hygiène avant Pasteur", en C. Salomon-Bayet, Pasteur et la révolution pasteurienne, Payot, Paris, 1986, p. 65-139.

11 F. Delaporte, Le Savoir de la maladie. Essai sur le choléra de 1832 … Paris, PUF, Paris, 1990.

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La teoría miasmática no es cuestionada, pero la explicación de los factores que favorecen la morbilidad se desplaza, minimizando las causas físicas en beneficio de las causas sociales. La promiscuidad de los pobres se convierte en el mayor centro de interés de los estudios y del discurso de los higienistas, ella es la determinante principal de las enfermedades, de las epidemias como también de la locura, de la idiotez, de la criminalidad o del alcoholismo. Esta nueva concepción se integra a una representación de Francia como país golpeado por una crisis de civilización. La epidemia de cólera amplía la percepción de una "fractura social" (utilizo a propósito este anacronismo) ligada al surgimiento de un proletariado urbano. París es la sede de motines populares, mientras que la epidemia causa estragos, motines que hacen eco a la insurrección de 1830 tanto como a las primeras revueltas obreras (como la de los canuts en Lyon). Al mismo tiempo que, en la representación de las elites, la idea de "clases peligrosas" toma consistencia, el tema de Francia como "nación civilizada" se vuelve problemático. ¿Qué son estos pobres que viven en la miseria y la promiscuidad sino "salvajes del interior", como algunos se apresuran a llamarlos?12

Para los nostálgicos del Antiguo Régimen, la existencia de estos salvajes concretiza los efectos deletéreos de la civilización que quebró un orden social basado en los valores de la Iglesia. Por el contrario, para las fracciones republicanas, ellos son la prueba viva de que la civilización está aún inacabada y debe ser continuada. Esta oposición ideológica va a estructurar todo el debate político hasta los últimos decenios del siglo. En los dos polos extremos, se enfrentan por un lado los defensores de una evangelización, de un retorno a la tradición y de un control por medio de la Iglesia, y por otro lado, los partidarios de una civilización por medio de la instrucción y el mejoramiento de las condiciones de vida. En el centro, dominan los partidarios del liberalismo que combina la libre economía con una política de "guetización" que rechaza a las clases peligrosas hacia zonas periféricas circunscritas por la fuerza pública. El movimiento higienista bien puede exigir alto y fuerte que la medicina social sea una ciencia política capaz de ilustrar a los gobiernos, el carácter local de su anclaje institucional le da poco peso frente a los políticos. Si la "lucha contra los tugurios y la promiscuidad" —fuente de todos los flagelos sociales— es su obsesión, las soluciones racionales al problema de la pobreza no son fáciles de encontrar en el contexto de un poder que no exige la intervención del Estado para la distribución de las riquezas y la propiedad privada. También las tentativas de erradicar la promiscuidad peligrosa siguen siendo más retóricas que prácticas13.

La forma tomada por el desarrollo socio-económico del país actúa a la vez como factor de crecimiento de las "clases medias", de surgimiento de una "aristocracia obrera" y como factor de proletarización trayendo consigo el éxodo de poblaciones rurales hacia las ciudades. Las políticas de urbanización bajo el Segundo Imperio pretenden desde luego reestructurar la ciudad destruyendo los tugurios, pero lo único que hacen es desplazarlos hacia la periferia de la ciudad. La acentuación del proceso de diferenciación social perpetúa el problema de la pobreza: las explosiones sociales (revolución de 1848, Comuna de París) reactivan el temor a las clases peligrosas. Es necesario esperar la conjunción de dos fenómenos independientes para que esta situación evolucione.

12 Ver por ejemplo: L. Chevallier, Classes laborieuses et classes dangereuses … Paris pendant la première moitié du XIXe siècle, Plon, Paris, 1969.

13 L. Murard et P. Zylberman, "La Raison de l'expert ou l'hygiène comme science sociale appliquée", Archives européennes de sociologie 26, 1985, p. 58-59.

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La victoria política del Partido radical pone sobre ruedas un proyecto coherente de "civilización" de las "clases salvajes" centrado en la obligación escolar. El proyecto pedagógico de la escuela laica, gratuita y obligatoria pretende por medio de la instrucción elemental moralizar los comportamientos y hacer interiorizar a través de los niños un control del cuerpo. La enseñanza de las normas de higiene ocupa allí un lugar preferencial. Pero estas normas de higiene son relativamente nuevas, porque la disciplina médica se ha transformado ella misma bajo el efecto de la "revolución pasteriana". El mundo postulado de los miasmas cedió el lugar al universo de los microbios reconocidos como agentes de las enfermedades infecciosas. La "guerra contra los microbios" modifica a fondo las estrategias sanitarias: al control de las cosas (el aire, el agua) ella va a añadir de ahora en adelante el control de los cuerpos.

Cada individuo debe volverse responsable de su comportamiento con el fin de limitar los riesgos de contaminación. La escuela se vuelve el principal multiplicador de un movimiento de difusión de los preceptos de higiene personal, impulsado por el Estado que toma como blanco privilegiado a "la madre y el niño"14. Pretendiendo regular las conductas cotidianas más diversas (lavarse las manos, no escupir en el suelo, no sonarse las narices con los dedos, esterilizar los biberones, permanecer sobrio, etc.), el objetivo general de la higiene es poner a las "clases salvajes" a la altura de comportamientos ya ampliamente interiorizados en el seno de las clases dominantes y de la pequeña burguesía. En efecto, la mayoría de estos preceptos corresponden a normas del saber vivir que hacen parte del habitus "civilizado", estas normas según ha mostrado Norbert Elias se habían constituido progresivamente en el término de un largo proceso histórico (independientemente de toda preocupación higienista)15.

Esta correspondencia debe mucho al hecho de que este habitus civilizado está basado en un autocontrol de los comportamientos cotidianos más variados que pretende distanciar cuerpos (y producciones naturales del cuerpo: saliva, aliento, moco, orina, heces, etc.). Excepto algunos momentos particulares relacionados con "la intimidad", los contactos son limitados al máximo, de manera que se preservara el espacio personal de cada uno16. Se comprende por qué, desde que la gestión higienista se apoya sobre el saber de la bacteriología, ella tiene poco que ver con el comportamiento "civilizado" de las clases dominantes.

La extensión de la función protectora del Estado a la salud pública es una contribución para rectificar las costumbres

Los consejos a los tuberculosos, la acción pedagógica en los sanatorios populares durante el período entre las dos guerras buscarán generar un tipo de autocontrol del comportamiento cuya finalidad es reducir lo más posible los contactos (riesgo de contagio) entre el cuerpo del enfermo (y sus eventuales proyecciones) y los de las personas que conviven con él. De hecho, la observancia de las prohibiciones y el aprendizaje de los juegos del pañuelo y de la escupidera contribuyen "a trazar alrededor de él un círculo imaginario"17. Con esta construcción médica del "espacio personal", los esfuerzos para reducir "la promiscuidad de los pobres" encuentran por fin medios de

14 J. Donzelot, La Police des familles, Minuit, Paris, 1977.

15 N. Elias, La civilisation des moeurs, op. cit.

16 E. Goffman, La Mise en scène de la vie quotidienne, vol. II, ch.2, "Les territoires du moi", Minuit, Paris, 1973.

17 I. Grellet et C. Kruse, Histoires de la tuberculose, Ramsay, Paris, 1983.

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acción específicos. De allí, la idea de que la extensión de la función protectora del Estado a la salud pública se convierta en un elemento decisivo en la presión social que se ejerce —vía la higiene y el saber médico— sobre las clases populares, para modificar sus costumbres en el sentido de la "civilización".

Para saber más:

N. Elias, La Civilisation des moeurs, Calmann-Lévy, Paris, 1973. (En español: El proceso de civilización, México, Fondo de Cultura Económica)

O. Faure, Histoire sociale de la médecine, XVIIIe-XXe siècle, Anthropos-Economica, Paris, 1994.

M. Foucault, Dits et écrits, Gallimard, Paris, 1994, vol. III, p. 730.

L. Murard et P. Zylberman, "La Raison de l'expert ou l'hygiène comme science sociale appliquée", Archives européennes de sociologie 26, 1985, p. 58-89.

J. Donzelot, La Police des familles, Minuit, Paris, 1977. (En español: La policía de las familias Valencia, Pretextos, 1979).

E. Goffman, La Mise en scène de la vie quotidienne, Minuit, Paris, 1973.

Traducido del francés por Mariluz Toro T. Septiembre 1996.