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Aspectos prácticos de la participación de los servicios de farmacia en el uso de los hemoderivados.

XVII Curso de Introducción a la Farmacoterapia con Hemoderivados

Núria Padullés ZamoraServei de FarmàciaHospital Universitari de Bellvitge - IDIBELLUniversitat de Barcelona


ÍNDICE

Sangre y hemoderivados: disponibilidad

Participación del Servicio de Farmacia en el uso de hemoderivados

Hemoderivados de los que se hace seguimiento: intervención farmacéutica

2 Casos prácticos


SANGRE Y HEMODERIVADOS

La sangre y sus derivados son un recurso terapéutico vital e insustituible en muchos casos, pero también son un recurso limitado, caro y no exento de riesgos.

Proceden de donaciones voluntarias de plasma humano o de técnicas de ingeniería genética

Extremar la adecuación de uso en el ámbito hospitalario es, por tanto, imprescindible.

Se deben aprovechar los recursos disponibles de la manera más eficiente posible optimizando su uso en beneficio de la sociedad sin comprometer la seguridad del paciente.


PARTICIPACIÓN DEL SERVICIO DE FARMACIA

Colaboración en la elaboración de protocolos:

Selección de hemoderivados

Información sobre indicaciones

Información sobre posología

Información sobre el método de administración

Política de uso de hemoderivados: uso racional

Estudios de utilización

Análisis e intervención en la prescripción

Detección de errores en la prescripción / administración: prevención


PARTICIPACIÓN DEL SERVICIO DE FARMACIA

Colaboración en la investigación:

Usos fuera de ficha técnica

Ensayos clínicos

Farmacovigilancia


COMISIÓN DE UTILIZACIÓN DE SANGRE Y HEMODERIVADOSCOMITÉ DE TRANSFUSIONES

Fomenta el uso más adecuado de la sangre y hemoderivados

Equipo multidisciplinar: Hematologia, Urología, Cirugía General y Digestiva, Unidad de calidad, Anestesiología y Reanimación, Medicina Intensiva y Farmacia.

Protocolo de utilización de hemoderivados:


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COMISIÓN DE UTILIZACIÓN DE SANGRE Y HEMODERIVADOSCOMITÉ DE TRANSFUSIONES

4 Protocolos específicos:

- Protocolo para la administración de RiasTAP® (concentrado de fibrinógeno) en la hipofibrinogenemia adquirida

- Protocolo en neurocirugía de pacientes con alteraciones de la hemostasia

- Protocolo de hemorragia masiva

- Protocolo para la administración de hemoderivados en el transplante hepático


INTRANET DE HUB

Información sobre administración de hemoderivados:


INTRANET DE HUB

Hospital de Día:-Unificación de órdenes clínicas / prescripciones médicas -Información para la correcta administración


INTRANET DE HUB

Hospital de Día:

-Unificación de órdenes clínicas / prescripciones médicas -Información para la correcta administración


INFORMACIÓN AL PACIENTE

Ig específicas en trasplante hepático:

Información al paciente


GRUPOS DE HEMODERIVADOS DE LOS QUE SE HACE SEGUIMIENTO:

Grupo I:

FibrinógenoComplejo de ProtrombinaAntitrombina IIIFactor VIIaInhibidor C-1 esterasa

Grupo II:

Immunoglobulinas inespecíficas IVAlbúmina


INTERVENCIÓN FARMACÉUTICA

Fibrinógeno:

Indicación: Fibrinógeno <1 g/L o MCF ≤7 mm en cirugía de riesgo hemorrágico elevado(<2 g/L en NCR)Fibrinógeno < 1,5 g/L o MCF ≤9 en hemorragia masivaCoagulopatía de consumoHemorragia activaTransfusión masiva1

HD en cirrosis

Dosis y administración:2-4 g en dosis única (repetir dosis SP). Administrar máximo a 5 ml/min.

Datos analíticos de interés: seguimiento de niveles de fibrinógeno antes y después de la administración.

Niveles de referencia: 1,5-3,5 g/dL

Dispensación: lote y caducidad

1Transfusión masiva: necesidad de sustituir una o más veces el volumen circulante de un paciente en un periodo de 24 horas.


Nota:

Determinación de fibrinógeno:

- Método clásico: Clauss

- Tromboelastometría (TEM): mide las características viscoelásticas del trombo a lo largo del tiempo. También permite cuantificar fibrinógeno.

-La MCF (firmeza máxima del coágulo) es uno de los parámetros que ofrece esta técnica y tiene relación lo la calidad del mismo.-Las disminuciones del MCF pueden ser causadas por un déficit en el compontente de fibrina o de plaquetas del trombo.-En el test FibTEM se induce la formación del coágulo con factor tisular y se añade también un inhibidor de la agregación plaquetar:

MCF bajo (<9 mm) = déficit en el componente de fibrina del trombo y se asocia a coagulopatíaLa correlación entre él fibrinógeno Clauss y FibTEM es buena,

Rugeri L, Levrat A, David JS et al. Diagnosis of early coagulation abnormalities in trauma patients by rotation thrombelastiography. J Thromb Haemost 2007;5(2):289-95.



Complejo protrombínico (II-VII-IX-X-prot C-ATIII):

Indicación: Anticoagulación oral (ACO) + sangrado graveACO + urgencia quirúrgica (6-8 h)Hepatopatía crónica + sangrado +/- THOTransfusión masivaHemorragia en hemofilia B

Dosis y administración:Según gravedad (25-50 U/kg/12-24 h) 1 U/kg por cada 1% de aumento deseado (10-60% habitual) Recordar que se debe usar vitamina K.

Datos analíticos de interés: INR (2-3), TP (ratio)

Otros datos a revisar: revisar la administración anterior de plasma (para Quick<60% -4-6 U para 70 kg -), hematíes i plaquetas (para <50.000 -1-2 U/10 kg).

Dispensación : lote y caducidad



Antitrombina III (AT-III):

Indicación: Complicaciones TE o profilaxis en déficit congénito grave o adquirido ATIII.Coagulopatía de consumo graveHepatopatía crónica asociado a complejo de protrombina.

Dosis y administración:1 U/kg eleva ATIII un 1%

a) 50 U/kg bolus + PVC 60% dosis inicial 7 días i continuar con ACOb) kg x (100 - % actividad ATIII).

Datos analíticos de interés: niveles de ATIII (actividad > 80%) y TTPa

Niveles ATIII: valor de referencia 0,2-0,3 g/L




Factor VII activado (FVIIa):

Indicación: Hemorragias graves e IQ en pacientes con inhibidores de FVIII o FIX.Prevención de hemorragias en déficit FVII o tromboastenia de Glanzmann.Hemorragia masiva o grave.Sangrado en hepatopatías y post-IQPolitraumatizadoHICEnfermedad de von Wiellebrand con inhibidor

Dosis y administración: 1 KUI = 20 mcgHemorragia grave: 90-120 mcg/kg (repetir SP)Cirugía: 90 mcg/kg antes de la IQ i repetir a las 2 hHemorragia articular/muscular: 35 mcg/kgDéficit factor VII: 15-30 mcg/kg

Administrar en bolus de 2-5 minutos.

Datos analíticos de interés: TP (valor de referencia 10-12.5 seg) y TTPa (valor de referencia 20-40 seg)




Factor VII activado (FVIIa):

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Inhibidor de C-1 esterasa:

Indicación: Angiedema hereditario grave:Tratamiento i profilaxis

Dosis y administración: 500-1000 UIAdministración en bolus lento

Datos analíticos de interés: Niveles de C1 inhibidor

(niveles de referencia 15-34 mg/dL)Niveles de C4 compl

(niveles de referencia 6-96 mg/dL)Niveles de CH50

(niveles de referencia 75-160 U/ml)




IgIV:

Indicación: aprobada, no aprobada con evidencia y no aprobada sin evidencia Tratamiento sustitutivo en: IDP, LLC o mieloma con hipoGG, HIV pediatríaInmunomodulación: PTI, Síndrome de Guillain–Barré, enfermedad de

Kawasaki, alteraciones neuroimmunológicas.Alotrasplante de MO.

Dosis y administración: según indicaciónEs importante informar sobre la velocidad de administración para evitar

reacciones adversas.

Datos analíticos de interés: niveles IgG en IDPValores de referencia 500-1200 mg/dL




Albúmina 20%:

Seguimiento del protocolo del Hospital:



Albúmina 20%:

Dosis y administración:Hipoproteinemia a corto plazo: 20-50 g, repetir a intervalos de 1-2 días.Shock hipovolémico: 20-50 g, repetible a los 10-30 min (hasta máximo 6 g/kg/día)Paracentesis evacuadora: 6-10 g/L extraído

Administración a 1 ml/minuto.

Datos analíticos de interés: niveles albúmina al inicioNiveles de referencia: 38-50 g/L

Otros datos de interés: paciente con nutrición enteral o parenteral.



CASO PRÁCTICO 1:

-Atropello vía pública-Pupilas isocóricas poco reactivas, inestabilidad hemodinámica, Glasgow 4, SatO2 74% con ambú.-Intubación orotraqueal + ventilación mecánica + 4 drenajes torácicos-RX tórax: Contusión pulmonar bilateral, fracturas costales y hemoneumotorax.-TAC:

craneal Ntorácico: fx múltiple escápula D, fx costales múltiples, contusión pulmonar

bilateral con sangrado arterial activo pulmonar D y hemorragia alveolar bilateral, hemo-neumotorax bilateral, sangrado arterial activo en arterias intercostales y musculatura paravertebral D, fractura esternal;

abdominal: hematoma retroperitoneal, lesión renal I con extravasación del contraste en fase arterial, lesión hepática con extravasación del contraste en fase arterial, hematoma suprarrenal D, pseudoaneurisma 6 mm en raíz del meso.

IQ: NEFRECTOMIA IZDA + HEMOSTASIA DE LACERACIÓN HEPÁTICA


CASO PRÁCTICO 1:

En reanimación:

Sospecha de sangrado activo, no identificando extravasaciones ni lesiones de grandes vasos.

Hipotensión a pesar de perfusión de NAHipoxémicoHipotermia (30,3ºC)


CASO PRÁCTICO 1:

En reanimación:

22 CCHH + 10 UPF + 15 UFP03:36 h 05:50 h 06:41 h 09:54 hCr=122 Cr=115 Cr=122CK 2=7,08CK=22,42Troponina I=1,76pH=7,05 [7,35-7,45] pH=7,37 pH=7,078CO2=81,5 [35-48] CO2=73,1 CO2=66O2=18 [83-108] O2=72 O2=33SatO2=13,6% SatO2=92,8% SatO2=42,3%Hb=89 [126-166] Hb=76 Hb=58 Hb=89Hto=0,266 Hto=0,236 Hto=0,176 Hto=0,278TTPa=1,65 TTPa >8 TTPa=3,9TPr=1,845 TPr=2,5 TPr=3,326 TPr=2,744Fibrinógeno=1,84 Fibrinógeno=0,89 Fibrinógeno=0,896

Plaquetas=82.000 Plaquetas=69.000 Plaquetas=88.000


Nos llegará una petición de….

Factor VIIa ?

Fibrinógeno?

Complejo protrombínico?


CASO PRÁCTICO 1:

En reanimación:

09:54 h 12:20 h 13:24 h 15:27 h

Cr=122pH=7,078CO2=66O2=33SatO2=42,3%Hb=89Hto=0,278 Hto=0,325 Hto=0,321 Hto=0,35TTPa=3,9 TTPa=2,8 TTPa=1,51TPr=2,744 TPr=2,19 TPr=0,907Fibrinógeno=0,896 Fibrinógeno=2,35 Fibrinogeno=3,391Plaquetas=88.000 Plaquetas=72.000 Plaquetas=113.000

3+2 g Fibrinógeno360 KUI FVIIa


CASO PRÁCTICO 1:

Recordar:

1º CCHH, UPF, UFP + hemostasia quirúrgica

2º Fibrinógeno2-4 g +repetir si precisa

3º FVIIa:90-120 mcg/kg =45-60 KUI/kg


CASO PRÁCTICO 2:

-Hombre 57 años-Dolor en hipocondrio D de horas de evolución sin vómitos ni diarreas. No fiebre ni sintomalogia asociada.-Antecedentes:

No AMCEx-fumador (hace 1 año) y ex-enol severo (abstinencia 15 años)DM II y dislipemiaAneurisma aorta abdominalHemicolectomia D 2007.Cirrosis hepática enólica: encefalopatía hepática y HDA 01/2009; hipertensión portal (ECO 06/2009); hepatopatía crónica, aneurisma sacular de aorta abdominal, oclusión del tronco celiaco, isquemia mesentérica crónica (TAC 10/2009);

encefalopatía hepática (18/03/2010)


CASO PRÁCTICO 2:

En urgencias:

Mal estado generalAbdomen blando y depresible con hepatomegalia muy dolorosa; no signos de irritación peritoneal. Blumberg y Murphy negativos. Peristaltismo conservado.Neurología: no flapping. No focalidad neurológica ni irritación meníngea.EEII: no edematosas, pulsos simétricos, no TVP.Ictericia.PPLD muy positiva; E negativa.Hipotensión y lipotimiaAnalítica:

Hb=88 g/dLPlaquetas=77 *109/LTTPA>8 y TP>2,72Hto=28%Fibrinógeno<1g/L

TAC: HEMOPERITONEO + HEMATOMA SUBCAPSULAR HEPÁTICOLo valora arteriografía que considera al paciente no tributario de trombolisis, ni procedimientos quirúrgicos.


CASO PRÁCTICO 2:

En urgencias:

05:04 08:03 10:09

TTPA>8 TTPA>8 TTPA>8Fibrinógeno<1 g/L Fibrinógeno<1 g/L Fibrinógeno<1 g/LTP=2,17 TP=2,55 TP=2,96Hb=88 g/L Hb=72


Nos llegará una petición de….

Factor VIIa ?

Fibrinógeno?

Complejo protrombínico?


CASO PRÁCTICO 2:

En urgencias:2 CCHH3 g Fibrinógeno2400 UI COMPLEJO PROTROMBÍNICO

15:30 h día 1 15:52 día 2

TTPA=2,05 TTPA=2,5Fibrinógeno=1,34 g/LTP=1,68 TP=3,15Hb=64 g/L Hb=54

INR=3,7


CONCLUSIONES

Para hacer un buen uso de los recursos es necesario el trabajo en equipo (Equipo multidisciplinar)

El Servicio de Farmacia puede colaborar en el uso racional de hemoderivados: Interviniendo en la prescripción: revisar indicación de uso y pauta posológica.Trazabilidad: registro de los lotes y caducidad de las dispensaciones y entradas de proveedor.Seguimiento del uso de hemoderivados.Participar en la investigación.

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