"Aspectos legislativos para avanzar en la cultura de Seguridad

del Paciente "

Fernando Alava CanoJefe del Servicio de Promoción de la Calidad y la B ioéticaDirección General de Ordenación y Regulación Sanita ria

Acciones para promover la notificación, analizar los reportes y aprender de la experiencia. Papel

de directivos, profesionales, pacientes

Fernando Alava CanoJefe del Servicio de Promoción de la Calidad y la B ioéticaDirección General de Ordenación y Regulación Sanita ria

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

2013 2014 2015 2016 2017 2018

1.276

5.584

7.968

11.057

12.335

13.600

Inci

de

nte

s n

oti

fica

do

s ce

rrad

os

Año

Número de incidentes por año

51.820

3

Qué evolución (número y calidad para aprender de la propia experiencia) han tenido los sistemas de notificació n

4

31,58%

23,82%12,67%

8,95%

7,48%

5,93%

3,38% 2,00%

1,89% 1,08% 1,01%

0,21%

Tipo de Incidente

Caidas y otros accidentes

Medicación

Gestión clínica y procedimientos

Documentación analógica y digital

Gestión clínico-administrativa

Dispositivos o equipos

asistenciales

Infraestructuras, locales o

instalaciones

Comportamiento del paciente

Productos sanguíneos

IAAS / UPP

Nutrición

Oxígeno y otros gases medicinales

Incidentes por Riesgos

5

11,33%

51,45%

24,14%

12,26% 0,81%

Incidentes por Riesgos 2014

Riesgo muy bajo Riesgo Bajo Riesgo moderado

Riesgo alto Riesgo Extremo

15,24%

49,98%

24,77%

9,40% 0,58%

Incidentes por Riesgos 2015

Riesgo muy bajo Riesgo Bajo Riesgo moderado

Riesgo alto Riesgo Extremo

14,48%

50,95%

26,33%

7,78% 0,44%

Incidentes por Riesgos 2016

Riesgo muy bajo Riesgo Bajo Riesgo moderado

Riesgo alto Riesgo Extremo

12,26%

55,35%

25,66%

6,39% 0,31%

Incidentes por Riesgos 2017

Riesgo muy bajo Riesgo Bajo Riesgo moderado

Riesgo alto Riesgo Extremo

13,07%

51,31%

27,41%7,70% 0,50%

Incidentes por Riesgos 2018

Riesgo muy bajo Riesgo Bajo Riesgo moderado

Riesgo alto Riesgo Extremo

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

AGENTS - LIDERATGE

AGENTS - ESTRATÈGIA

AGENTS - PERSONESAGENTS - ALIANCES I

RECURSOS

AGENTS - PROCESSOS

Resultats Globals

Autoevaluació Inicial Autoevaluació final

Evolució de l’autoavaluació global

Servicio de Promoción de la Calidad y la Bioética

Qué elementos/factores hacen que el ACR funcione o que no funcione

Implicación de la Dirección. Existencia de un Referente de Seguridad del Paciente. Existencia de un núcleo de Seguridad del Paciente y la

correspondiente Comisión. Implantación de la Cultura de la Seguridad. Plan de Seguridad del Paciente. Formación. Feedback intracentro y extracentro (Jornadas internas y externas de

participación).

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Implantación de la “Cultura de la Seguridad”.

Formación en Seguridad del Paciente mediante cursos y Jornadas. Tanto para profesionales como para pacientes.

Cada centro elabora el procedimiento correspondiente de comunicación de los EA graves al paciente y/o familiares.

Qué política se sigue para promover que los pacientes que hayan sufrido un EA grave sean informados

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Qué papel deben jugar directivos, profesionales y pacientes

Directivos:

Implicarse en la Seguridad del Paciente: Liderar la implantación en el centro Incorporar en la misión del centro la

Seguridad del Paciente. Impulsar la formación. Impulsar el despliegue. Etc.

Impulsar la realización del Plan anual de Seguridad del Paciente.

Participar en la Comisión de Seguridad del Paciente.

Dar soporte al Referente de Seguridad del Paciente así como a la Comisión.

Fomentar el cumplimiento del Cuadro de mandos de Seguridad del Paciente.

Fomentar la notificación de incidentes relacionados con la Seguridad del Paciente.

Facilitar la implantación y seguimiento de barreras per evitar los incidentes.

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Profesionales:

Implicarse en la Seguridad del Paciente: Participar en la implantación en el centro. Participar en la formación. Participar en el despliegue. Etc.

Participar en la realización del Plan anual de Seguridad del Paciente.

Participar en la Comisión de Seguridad del Paciente.

Colaborar con el Referente de Seguridad del Paciente, así como con la Comisión.

Facilitar el cumplimiento del Cuadro de mandos de Seguridad del Paciente.

Participar en la notificación de incidentes relacionados con la Seguridad del Paciente.

Colaborar en la implantación y seguimiento de barreras para evitar los incidentes siempre que sea posible.

Pacientes:

Colaborar en aspectos relacionados con la Seguridad del Paciente para disminuir los incidentes: Identificación inequívoca. Higiene de Manos. Check list quirúrgico. Transfusión sanguínea. Prevención de errores e medicación. Etc.

Comunicar quejas y reclamaciones sobre SP. Facilitar su percepción sobre aspectos de SP. Participación en actividades de SP, dirigidas a la población.

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Qué papel deben jugar directivos, profesionales y pacientes

Qué aspectos jurídicos hay que considerar para “fomentar” la notificación, conducir ACR o recomendar la comunicación franca con el paciente tras un EA, en un entorno de seguridad jurídica

Cambiar la Ley de Enjuiciamiento Criminal, introduciendo la protección del Professional notificante.

Dar cobertura al Referente de Seguridad del Paciente, mediante una norma que lo respalde y despliegue sus funciones así como a las estructuras de SP.

Normalizar la SP desde la autorización de centros. Formación de pregrado y postgrado en SP. Dar soporte a las Segundas Víctimas.

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DECRETO 151/2017, de 17 de octubre, por el

que se establecen los requisitos y las

garantías técnico-sanitarias comunes de los

centros y servicios sanitarios y los

procedimientos para su autorización y

registro.

El Referente de Seguridad del Paciente:

Una realidad en la Norma

Servicio de Promoción de la Calidad y la Bioética

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