Problemas filosficos en la clasificacin de la psicopatologa

Fabio Romero, Esteban Navarro.

La aproximacin filosfica de la clasificacin de la psicopatologa, permitira una revisin de los constructos diagnsticos que evitara caer en el literalismo propio de instrumentos como el DSM.

LA PERSPECTIVA ESENCIALISTA

Es la forma de pensar en que las clasificaciones realmente ptimas logran mostrar la estructura inherente del mundo. Bajo esta perspectiva, lo que guiara la clasificacin sera como el mundo realmente es y no nuestros intereses acerca de cmo quisiramos que fuera, pues el mundo viene preorganizado en categoras reales, las cuales han de ser descubiertas mediante el estudio de las mismas.La tabla peridica de los elementos sera un ejemplo de una clasificacin real de cmo es el mundo, por lo que se asocia al esencialismo en las clasificaciones que hablan de lo natural vs lo artificial/arbitrario.

Con respecto a la clasificacin psiquitrica, se menciona que es importante distinguir las clases reales, las cuales son criterios definitivos acerca de algo, como lo pueden ser los nmeros pares, o las personas con VIH positivo. Todos estos ejemplos de clasificacin tienen un carcter binario, o de blanco o negro.

Una dimensin sera aquello que puede ser medido dentro de un constructo explicativo, pero en donde cada uno de esos elementos medidos tiene un valor, ms all de solamente asignrsele uno arbitrariamente en un carcter binario, correspondiendo a un grado de la medicin.Por tanto, para ellos los desrdenes psiquitricos son dimensionales y no categricos.

LA PERSPECTIVA EMPIRICISTA

Esta perspectiva se enfoca en si la categora o la dimensin son adecuadas, ms bien se interesa en la que pueda demostrar con evidencia que es adecuada. Consideran por tanto que los constructos observables pueden ser herramientas para predecir cmo se comportar o se desarrollarn situaciones en el mundo real, pero esto no describe la esencia del mundo o del fenmeno como tal.

Podra decirse que se acuerpan en el antirrealismo, dado que los constructos tericos en materia de psicologa se construyen a partir de otros constructos, como ejemplo podra tomarse la definicin de neuroticismo, dado que se define en contraste con temperamento, identidad, esquemas y otros, por lo cual a nivel de observacin el mismo se hace ms complejo de ser entendido y observado como tal, sin la referencia a los otros constructos.

Para los empiricistas, dada la realidad dimensional de trastornos como la depresin y los trastornos de ansiedad generalizada es necesaria una clasificacin tanto dimensional como categrica pues tambin existen aspectos como los sntomas positivos y negativos de la esquizofrenia, que en s tambin contiene una valoracin dimensional. Por tanto, para ellos los desrdenespsiquitricos diran que lo que mejor los describe son las dimensiones, pero no por ser mejores sino porque se acoplan mejor a los datos obtenidos.

LA PERSPECTIVA PRAGMATICA

En esta lnea se enfatiza el valor prctico o instrumental de la clasificacin,pues esta debera de escogerse segn pueda ayudar a llegar al objetivo de la disciplina. Asumen que los fenmenos por ser complejos implican una renuncia, en tanto que se van a resaltar e invisibilidad aspectos del fenmeno, por tanto no creen en la idea de llegar a la raz de la realidad como los esencialistas.

A diferencia de los empiricistas, los pragmatistas no son antirealistas, pues lo que los primeros consideran como inferencias metafsicas (como la definicin de estructuras psquicas de Freud), para los segundos se trataran de herramientas para entender y distinguir lo real de lo no real.

En esta lnea se usa un ejemplo de la biloga y la definicin de las especies como concepto, en tanto que existen varias definiciones que segn al objeto al que se aplican van a ser correctas o no segn la definicin utilizada, por tanto para los empiricistas, no existiran las especies como tales debido a estas contradicciones, mientras que para un pragmtico s en tanto que las especies son reales pero hay varias formas para definirlas.

Por tanto, para ellos, lo que se dara sera un pluralismo con respecto a los desrdenes psiquitricos, debido a que una sola clasificacin no va a contestar todas las metas de la clasificacin en s, por tanto se requeriran distintas clasificaciones para las distintas metas, cada una con distinta validez.

DIMENSIONES Y CATEGORAS EN LA INVESTIGACIN

En la psicologa se tiende a pensar de manera dimensional, en parte debido a la formacin en modelos correlacionales a nivel estadstico, debido a que las categoras tienden a invisibilidad datos y por tanto a personas y realidades individuales del fenmeno estudiado.

En cambio, en perspectivas de corte epidemiolgico por ejemplo, las categoras funcionaran mejor debido a que tienen inters en saber acerca de cantidad de afectados, edades de comienzo de enfermedades, estados premrbidos y otros.

EN LA PRCTICA CLINICA

En el caso de la prctica clnica, las categoras sirven para saber si se decide o no realizar un tratamiento o un abordaje teraputico. Tambin sirven, para agrupar personas, que tengan en comn algn padecimiento, para as observar aspectos en comn de la enfermedad o fenmeno, con lo que se pueden realizar generalizaciones acerca de las distintas metas que se plantearon al inicio de la clasificacin.

SIGNIFICANCIA CLINICA

La evaluacin de fenmenos y desrdenes de orden psicolgico, tienen no solamente el reto de ser objetivamente clasificados y tratados, sino que tambin poseen la particularidad de que se ven sometidos a las ponderaciones de objetivos y valores.

Los valores se pueden defender pero es difcil clasificarlos como verdaderos o falsos, y dada su importancia es necesario que se consideren dentro de la discusin acerca de los padecimientos psicolgicos.Los valores son categricos, bueno/malo, perjudicial/beneficioso, tendra/debera. As, la compuslividad, la labilidad emocional y la inflexibilidad seran consideradas negativas, y se enseara a los profesionales a identificarlas para valorarlas como necesarias de tratamiento.

Sin embargo, en este sentido, Bentall en el ao 1992 propuso la consideracin de la felicidad como un desorden mental, dado que representa un sndrome de comportamiento, afecto y cognicin as como tambin una incapacidad para evaluar de manera correcta la realidad. Sin embargo, lo que no lo clasifica dimensionalmente como un grado menor de hipomana es la evaluacin con respecto a los valores de quien percibe el fenmeno, dado que esto solo habla de la importancia de los valores para la clasificacin de los desrdenes psiquitricos.

As, la significancia clnica es un criterio categrico, con la presencia tambin de valoraciones con respecto a las posibilidades no presentadas en la evaluacin actual, como lo pueden ser los riesgos provenientes de acciones que se pueden llevar a cabo en la condicin presentada por el sujeto.

DELIBERACIN RACIONAL

Dada la importancia de los valores, se debate la nocin de una discusin racional de los valores que deberan guiar la prctica de la psiquiatra y psicologa, en tanto que plantea que es necesario que existan diferentes grados de consenso, en donde los trastornos del espectro de la psicosis presentaran un mayor grado de consenso, el cual sera menos similar con otros fenmenos como los trastornos de personalidad y otros.

IMPORTANCIA DE LOS PROCESOS PATOLGICOS EN LOS DESORDENES PSIQUITRICOS

DISFUNCIONES NATURALES

Podra pensarse en distintas definiciones, en este sentido se propone la definicin de Wakefield de la disfuncin daina, que habla de funcin natural, entendida como la parte o el proceso especifico contribuye a la sobrevivencia de una especie, lo que explica por qu esa parte fue seleccionada para la sobrevivencia en la evolucin. As, la aseveracin un ojo debera de poder ver, implicara una forma de evaluar disfunciones no basada en valores sino en hechos, pues las disfunciones seran cosas que podemos descubrir.

Sin embargo, uno de los problemas de esta nocin es que es difcil su comprobacin emprica, por tanto sera mejor pensar en que los procesos patolgicos subyacen los padecimientos pero que las atribuciones de las disfunciones contienen un elemento intuitivo ms que emprico.

Por ejemplo, los problemas de lectura segn Wakefield implicaran que algo falla en lo que un cerebro normal y funcional podra lograr, aunque la funcin de lectura no sea realmente una funcin evolutiva para la cual exista un rgano especfico para leer.

La homosexualidad sera otro ejemplo, en tanto que catalogarla como una disfuncin daina implicara un juicio de valor ms que de otra ndole, por lo que en este tipo de aseveraciones subyace uno de los peligros que Wakefield toma en cuenta en tanto que el contexto cultural de lo valorado como natural puede perjudicar y afectar la clasificacin de los fenmenos estudiados.

Sin embargo, el concepto de disfuncin no tiene porqu ser evolucionista ni histrico ya que en las nosologas psiquitricas la funcionalidad se vuelve una categora necesaria para algunos trastornos como el autismo o la esquizofrenia mientras que en otras no se le toma en cuenta como el trastorno por dficit atencional.

Validez

Este criterio aplicado a la creacin de modelos nosolgicos implica que veracidad y la correspondencia con la realidad a la cual se trata de clasificar o medir. En este caso implica, que los trastornos y modelos sean verdaderos y no meramente construcciones tericas carentes de evidencia.

Validez basada en la entidad

Se considerar valido al diagnstico y categora que pueda marcar una diferencia entre las personas con alguna alteracin y diferenciarlas del resto de las personas que se pueden considerar normales, es decir, la validez se encuentra en su capacidad discriminativa en donde otros fenmenos de la experiencia humana no se traslapen.

Se parte que hay procesos patolgicos sin descubrir y cuyos sntomas nuevos llenarn mejor la categora y harn que est delimite de otras situaciones. Por ejemplo, en el DSM II exista la categora depresin involutiva la cual se consideraba como el primer episodio psictico depresivo en personas adultas mayores, principalmente mujeres en edad de climaterio. Posteriormente este diagnstico fue quitado del manual debido a que no haba suficiente evidencia que ayudara a discriminar este trastorno de los dems tipos de depresin no haba alzas en casos de depresin en personas de edad adulta, y al mismo tiempo se encontraban elementos precipitantes que venan de experiencias previas de depresin en edades ms jvenes.

Validez basa en la informacin

Conlleva al anlisis de datos estadsticos para poder realizar vinculaciones e inferencias en cada una de las categoras. Dentro de este enfoque una categora adquiere validez siempre y cuando se detecten patrones estadsticos que correlacionen con la etiologa, las causas o la dinmica del tratamiento. Parte de la propuesta de que si se da una Situacin A entonces se puede predecir una situacin B basado en los datos estadsticos inferenciales. Un ejemplo a lo anterior son las ideas demonacas que presentan algunos trastornos de tipo psictico en donde pueden ponerse a prueba la efectividad de tratamientos y sus teoras como el exorcismo, la farmacologa, los vnculos familiares, etc. De tal forma, se considera vlida la teora y categora que correlacione ms datos estadsticos y tengan mejores resultados en su tratamiento.

Validez de constructo

Parte de que es imposible idear un nico instrumento que mida todas las propiedades de un fenmeno, por lo cual se accede a otras medidas y fenmenos concomitantes para darle validez. En la psicopatologa esto se puede ver claramente en el trastorno de depresin ya que se relaciona con otras medidas como la ansiedad pensamientos negativos de s mismo y el mundo-. De esta forma se busca la mayor cantidad de medidas y fuentes diversas de recoleccin de datos triangulacin- que apunten en la misma direccin del constructo.

Validacin, teora y bsqueda de una ley

Otro criterio cientfico para dar validez en la ciencia es buscar una ley que pueda predecir el fenmeno, de tal forma, que si se encuentra una ley esto implica haber encontrado una verdad. Lo anterior se aplica en la farmacologa en donde se asume que si una persona responde de forma afirmativa a los medicamentos antipsicticos se debe a que esta persona tiene psicosis.

Un concepto que se desglosa de lo anterior es el de Red nomottica la cual describe a una serie de elementos observables que se relacionan para dar cuenta de un fenmeno. Por ejemplo, la expresin facial, las posturas, y dems son indicadores que al sumarse pueden dar pistas de un estado emocional como la felicidad.Conforme a lo anterior, la investigacin cientfica buscara la evidencia que refuerce o contradiga las conexiones de la red nomottica.

La Tesis DuhemQuines sostiene dos principios que pueden contradecir a los postulados anteriores:

1. No se puede poner a prueba una teora aislada ya que todas utilizan otras teoras de respaldo provenientes de otras reas de la ciencia. Por ejemplo, la esquizofrenia no se puede explicar sin acudir a las hiptesis neurolgicas las cuales al mismo tiempo se basan en teoras biolgicas.

2. Cualquier teora es reversible con la presencia de nueva informacin y dicha teora puede volver a encontrar validez agregando nuevos elementos que expliquen la nueva evidencia. Por ejemplo, las nuevas teoras que sugieren un la presencia de un componente gentico en la esquizofrenia que con el tiempo tuvieron que agregar el concepto de probabilidad ya que no siempre los padres con esquizofrenia tenan hijos con la misma condicin.

De esta forma se presupone que la nosologa y la clasificacin siempre van a ser categoras abiertas debido a la presencia de nueva evidencia, la interpretacin y la contra-interpretacin de por los modelo tradicionales.

Validez exploratoria

Se considera vlida la prediccin que pueda tener un modelo y se diferencia de la validez basada en la informacin en el principio de que los datos son interpretados dentro de un modelocon elementos tericos que vendran a ser una especie de mapa o ruta de la psicopatologa y su curso. Se plantea el concepto de Ejemplares los cuales son representaciones idealizadas de un fenmeno que al mismo tiempo tienen una visin parcial del camino. En el caso de la psicopatologa esto se ha traducido en entender que existen causas de las enfermedades de forma latente que se desconocen en la actualidad, por lo que se aportan modelos multifactoriales en donde confluyen causas biolgicas, sociales y dems. Comnmente tienen el nombre de factores de riesgo, de vulnerabilidad y de igual forma factores protectores y de resiliencia que ayudan a disminuir la probabilidad.