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María Pilar Ortega, Servei de Pneumologia, CSDM
ASMA Y SAHS, MECANISMOSDE RELACIÓN ENTRE AMBASENTIDADES
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JUSTIFICACIÓN
Además de un empeoramiento nocturno de sus síntomas, los pacientes asmáticos pueden presentar:
Hipersomnia diurna
Mala calidad del sueño
La prevalencia de la roncopatía en asmáticos es superior a la de la población general
¿Hay relación entre asma y SAHS?
Son síntomas de SAHS
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SAHS
El síndrome de apneas e hipopneas durante el sueño (SAHS) se caracteriza por presentar episodios repetidos de colapso en la vía aérea superior que pueden ser totales (apneas) o parciales (hipopneas).
Estos episodios van seguidos de caídas en la saturación de oxígeno y despertares cerebrales transitorios que, a su vez, son responsables de la excesiva somnolencia diurna y de los trastornos neuropsiquátricos habitualmente asociados al SAHS
Durán J; González Mangado N; Marín JM; Solans M; Zamarrón C; Montserrat JM. SAHS. Concepto, definición y epidemiología. Arch Bronconeumol. 2002
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ASMA
Enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias en cuya patogenia intervienen diversas células y mediadores de la inflamación, condicionada en parte por factores genéticos y que cursa con hiperrespuesta bronquial y una obstrucción variable al flujo aéreo total o parcialmente reversible, ya sea por la acción medicamentosa o espontáneamente.
GEMA 2009
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PREVALENCIA DEL ASMA Y SAHS
Prevalencia del SAHS (Edad media)4‐6% en hombre y 2‐4% en mujeres
Prevalencia del asma5% en población adulta y 10% en
población infantil
Prevalencia de la obesidad y sobrepesoSobrepeso: 19,0%Obesidad: 13,5%
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ELEMENTOS COMUNES EN LAFISIOPATOLOGÍA
Se trata de una obstrucción de la vía aérea, a diferentes niveles en cada una de ellas.
La inflamación, fenómeno característico del asma, se ha implicado en la progresión y consecuencias del SAHS.
La obesidad actúa como factor de riesgo en ambas patologías ¿Inflamación sistémica?
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ELEMENTOS COMUNES EN LAFISIOPATOLOGÍA
El SAHS actúa como un factor de riesgo para las exacerbaciones asmáticas. Es un fenómeno frecuente en el asma de control difícil y asma nocturno incrementando la HRB (independientemente de factores de riesgo para ambas como el RGE)
Se observa una mejoría de los síntomas relacionados con el asma tras el uso de CPAP en pacientes con SAHS.
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INTERRELACIÓN ENTRE SAHS Y ASMA
SAHS ASMA
ACT I VAC IÓN DE
R EC E PTORES
NEURONA L ES
RGE
I N F LAMAC IÓN
DE LA V Í A
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CARD Í ACA A NG IOGÉNES I S
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EN LA
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AUMENTO
DE P ESO
Alkhalil M, Schulman E, Getsy J. Obstructive sleep apnea syndrome and asthma: what are the links? J Clin Sleep Med. 2009 Feb 15;5(1):71‐8.
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ACTUACIÓN DEL SAHS SOBRE EL ASMA
Mecanismos de broncoconstricción
Reflujo gastroesofágico
Mecanismos de inflamación local y sistémica
Disfunción cardíaca
Aumento de peso
Otros: acción de la leptina, factor de crecimiento vascular endotelial, angiogenesis ¿Remodelado?
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ACTUACIÓN DEL SAHS SOBRE EL ASMA
Mecanismos de broncoconstricción
Reflujo gastroesofágico
Mecanismos de inflamación local y sistémica
Disfunción cardíaca
Aumento de peso
Otros: acción de la leptina, factor de crecimiento vascular endotelial, angiogenesis
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SAHS Y ASMA. MECANISMOS DEBRONCOCONSTRICCIÓN (1)
La obstrucción de la vía aérea que se produce durante las apneas en el SAHS da lugar a un aumento del tono vagal
durante el sueño
Crisis de asma nocturna en pacientes con SAHS.
Estimulación de los receptores muscarínicos de la vía aérea
Broncoconstricción
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SAHS Y ASMA. MECANISMOS DEBRONCOCONSTRICCIÓN (2)
Estimulación de receptores neuronales que provocan broncoconstricción por diferentes mecanismos:
o La hipoxia que se produce durante las apneas estimula receptores del seno carotídeo que provocan broncoconstricción .
o Irritación mecánica de la mucosa laríngea estimulando receptores con poder de broncoconstricción.
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SAHS Y ASMA. MECANISMOS DEBRONCOCONSTRICCIÓN(3)
Aumento de la presión negativa intratorácica durante las apneas
Aumento del volumen capilar pulmonar, que también se observa durante el sueño en pacientes asmáticos con síntomas nocturnos y podría contribuir al efecto de la pérdida de volumen pulmonar en el desarrollo de broncoconstricción nocturna en pacientes con SAHS
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ACTUACIÓN DEL SAHS SOBRE EL ASMA
Mecanismos de broncoconstricción
Reflujo gastroesofágico
Mecanismos de inflamación local y sistémica
Disfunción cardíaca
Aumento de peso
Otros: acción de la leptina, factor de crecimiento vascular endotelial, angiogenesis
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REFLUJO GASTRO ESOFÁGICO
Existe un aumento de la prevalencia de RGE en pacientes con SAHS (entre un 58‐62%)
Es una consecuencia del aumento de la presión transdiafragmatica que ocurre durante los episodios apnéicos
La disminución de presión intratorácica favorece la aparición de RGE
ASMA NOCTURNA
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ACTUACIÓN DEL SAHS SOBRE EL ASMA
Mecanismos de broncoconstricción
Reflujo gastroesofágico
Mecanismos de inflamación local y sistémica
Disfunción cardíaca
Aumento de peso
Otros: acción de la leptina, factor de crecimiento vascular endotelial, angiogenesis
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INFLAMACIÓN DE LA VÍA AÉREA
Por efecto mecánico: se producen cambios inflamatorios locales en la vía nasal y la mucosa faríngea por las vibraciones debidas al ronquido (traumatismos repetidos)
Se objetivan altos niveles de neutrófilos en esputo inducido de pacientes con SAHS
La inflamación de la vía aérea no sólo afecta al calibre sino que también aumenta la hiperrespuesta bronquial subyacente, lo cual aumenta la susceptibilidad al broncoespasmo
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INFLAMACIÓN DE LA VÍA AÉREA
Stijn L. Verhulst y sus colaboradores investigan la relación entre SAHS y la fracción de oxido nítrico exhalado (eNO) en niños y adolescentes (sin asma ni atopia) con sobrepeso
También analizan si la obesidad por sí misma se asocia a mayor grado de inflamación de la vía aérea
Medición de oxido nítrico exhalado (eNO) y realización de PSG .
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INFLAMACIÓN DE LA VÍAAÉREA
Stijn L. Verhulst et al. Sleep‐disordered breathing, obesity, and airway inflammation in children and adolescents. Chest. 2008 Dec;134(6):1169‐75.
A. Grupo control normopeso (n =13 )
B. Grupo con sobrepeso pero sin trastornos respiratorios durante el sueño (n=17)
C. Grupo con sobrepeso y roncopatía habitual (n =7)
D. Grupo con sobrepeso y SAHS (n=11)
Stijn L. Verhulst et al. Sleep‐disordered breathing, obesity, and airway inflammation in children and adolescents. Chest. 2008 Dec;134(6):1169‐75.
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INFLAMACIÓN DE LA VÍA AÉREA
Como conclusión:
La roncopatía y el SAHS se asocian con mayor nivel de inflamación de la vía aérea, evaluada con niveles más altos de NO exhalado) en niños obesos sin asma ni atopia
Además la obesidad por sí misma no se asocia a niveles incrementados de NO
Stijn L. Verhulst et al. Sleep‐disordered breathing, obesity, and airway inflammation in children and adolescents. Chest. 2008 Dec;134(6):1169‐75.
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INFLAMACIÓN SISTÉMICA
El SAHS se asocia a un proceso inflamatorio de bajo grado
Los episodios repetidos de hipoxemia‐reoxigenación que se producen durante el sueño en los pacientes con SAHS producen estrés oxidativo, dando lugar a la producción de una serie de marcadores inflamatorios: IL‐8, proteína C reactiva, citoquinas… (estos mediadores contribuyen a la inflamación bronquial)
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INFLAMACIÓN SISTÉMICA
TNF α: Los receptores se expresan en el músculo liso de la vía aérea. En los pacientes con SAHS se encuentran niveles elevados de TNF α . Hay trabajos experimentales con ratas que muestran in vitro que aumenta la contractilidad de la vía aérea
¿Broncoespasmo?
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ACTUACIÓN DEL SAHS SOBRE EL ASMA
Mecanismos de broncoconstricción
Reflujo gastroesofágico
Mecanismos de inflamación local y sistémica
Disfunción cardíaca
Aumento de peso
Otros: acción de la leptina, factor de crecimiento vascular endotelial, angiogenesis
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DISFUNCIÓN CARDIACA
SAHS
Repe
rcusione
s cardiovasculares
HTA
Cardiopatía isquémica
Disfunción ventricular izquierda
Obstrucción bronquial
Baja regulación de los receptores βpulmonares
Edema pulmonar
Cambios en el trasporte epitelial de agua y sodio
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ACTUACIÓN DEL SAHS SOBRE EL ASMA
Mecanismos de broncoconstricción
Reflujo gastroesofágico
Mecanismos de inflamación local y sistémica
Disfunción cardíaca
Aumento de peso
Otros: acción de la leptina, factor de crecimiento vascular endotelial, angiogenesis
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AUMENTO DE PESO
La obesidad aumenta la prevalencia de SAHS (12‐40% en pacientes con obesidad mórbida) y el riesgo de padecer asma (odss ratio 1.4‐3.5)
SAHS Incremento de peso
Intolerancia a la glucosa con aumento de la resistencia a la insulina, que conduce a aumento de peso
La fatiga y la hipersomnia tienen como consecuencia una disminución de la actividad física
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ACTUACIÓN DEL SAHS SOBRE EL ASMA
Mecanismos de broncoconstricción
Reflujo gastroesofágico
Mecanismos de inflamación local y sistémica
Disfunción cardíaca
Aumento de peso
Otros: acción de la leptina, factor de crecimiento vascular endotelial, angiogénesis
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LEPTINA
Es una hormona producida por el tejido adiposo que circula a nivel sistémico y actúa sobre el hipotálamo produciendo saciedad e incrementando el metabolismo; posee un efecto proinflamatorio mediante la liberación de citoquinas.
Está aumentada en los pacientes obesos, sugiere mecanismo de resistencia.
Se encuentran niveles aumentados en pacientes asmáticos (modelos experimentales en los que se ve que aumenta la hiperrespuesta bronquial y los niveles de IgE)
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LEPTINA
Δ de los niveles de leptina en los pacientes con SAHS
Exacerbación asmática
Hiperrespuestabronquial
Efecto proinflamatorio
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FACTOR DE CRECIMIENTOENDOTELIAL. ANGIOGÉNESIS
los niveles de Factor de crecimiento endotelial‐angiogéneis
Hipoxia Estrés oxidativo
SAHS
Patogénesis del asma.Remodelado
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INTERRELACIÓN ENTRE SAHS Y ASMA
SAHS ASMA
ACT I VAC IÓN DE
R EC E PTORES
NEURONA L ES
RGE
I N F LAMAC IÓN
DE LA V Í A
A ÉR EA
I N F L AMAC IÓN
S I S T ÉM I CA
D I S FUNC IÓN
CARD Í ACA A NG IOGÉNES I S
D E LA V Í A
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AUMENTO
DE P ESO
AUMENTO DE LA
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A ÉR EA
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Alkhalil M, Schulman E, Getsy J. Obstructive sleep apnea syndrome and asthma: what are the links? J Clin Sleep Med. 2009 Feb 15;5(1):71‐8.
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EL ASMA COMO FACTORPREDISPONENTE PARA EL
DESARROLLO DE SAHS
Mayor prevalencia de roncopatía y patología rinosinusal en pacientes asmáticos
La existencia de hipersomnia diurna en pacientes asmáticos
Disminución del diámetro faríngeo; depósitos de grasa en relación al aumento de peso o tratamiento con esteroides
Alteración de la arquitectura de sueño: la privación de sueño como factor que puede incrementar la capacidad de colapso de la vía aérea
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EL ASMA COMO FACTORPREDISPONENTE PARA EL
DESARROLLO DE SAHS
Mayor prevalencia de roncopatía y patología rinosinusal en pacientes asmáticos
Hipersomnia diurna en pacientes asmáticos
Disminución del diámetro faríngeo; depósitos de grasa en relación al aumento de peso o tratamiento con esteroides
Alteración de la arquitectura de sueño: la privación de sueño como factor que puede incrementar la capacidad de colapso de la vía aérea
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RONCOPATÍA
Se observa un aumento de la roncopatía y apneas observadas en los pacientes con síntomas de asma
Ekici A, Ekici M, Kurtipek E, et al. Association of asthma‐related symptoms with snoring and apnea and effect on health‐related quiality of life. Chest 2005;128:3358‐63
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RONCOPATÍA
Análisis de la prevalencia de roncopatía en mujeres jóvenes con atopia.
Se observa alta prevalencia de roncopatía en mujeres atópicas (20.5%)
Las mujeres con roncopatía habitual tienen mayor prevalencia de asma (37,0% vs. 25,0%; p=0,03)
Kalra M, Biagini J, Bernstein D, Stanforth S, Burkle J, Cohen A, LeMasters G. Effect of asthma on the risk of obstructive sleep apnea syndrome in atopic women. Ann Allergy Asthma Immunol. 2006 Aug;97(2):231‐5
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RONCOPATÍA
En una población de 244 asmáticos:
El riesgo de roncopatía es del 37%
El riesgo de padecer síntomas de SAHS es del 40%. Se asocia a:
Gravedad del asma
Coexistencia de RGE
Uso de corticoides inhalados
Teodorescu M, Consens FB, Bria WF, Coffey Mj, McMorris MS, Watherwax KJ, Palmisano J, Seger CM, Ye Y, Kalbfleisch JK, Chervin RD. Predictors of Habitual Snoring and Obstructive Sleep Apnea Risk in Patients Eith Asthma.
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PATOLOGIA RINOSINUSAL
La obstrucción nasal contribuye a los trastornos respiratorios durante el sueño.
Asociado al asma
Rinitis
Sinupatía
Poliposis nasal
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EL ASMA COMO FACTORPREDISPONENTE PARA EL
DESARROLLO DE SAHSMayor prevalencia de roncopatía y patología rinosinusalen pacientes asmáticos
Hipersomnia diurna en pacientes asmáticos
Disminución del diámetro faríngeo; depósitos de grasa en relación al aumento de peso o tratamiento con esteroides
Alteración de la arquitectura de sueño: la privación de sueño como factor que puede incrementar la capacidad de colapso de la vía aérea
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HIPERSOMNIA
Hay trabajos que relacionan la somnolencia diurna en pacientes con asma bronquial con la existencia de SAHS no diagnosticado (cuestionarios de somnolencia)
155 sujetos asmáticos:
47% EPWORTH > 10 y SA‐SDQ que sugiere SAHS se encuentra en 39% de mujeres 12% hombres.
38% presentan roncopatía habitual)
Teodorescu M, Consens FB, Bria WF, Coffey MJ, McMorris MS, Weatherwax KJ, Durance A, Palmisano J, Senger CM, Chervin RD. Correlates of daytime sleepiness in patients with asthma.Sleep Med. 2006 Dec;7(8):607‐13.
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HIPERSOMNIA
El riesgo de padecer SAHS en población asmática era del 39,5% frente al 27,0% en el grupo de pacientes no asmáticos (p=0,004)
Netzer NC, Stoohs RA, Netzer CM, et al. Using the Berlin Questionnaire to identify patients at risk for sleep apnea syndrome. Ann Intern Med 1999;131:485‐91
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EL ASMA COMO FACTORPREDISPONENTE PARA EL
DESARROLLO DE SAHSMayor prevalencia de roncopatía y patología rinosinusalen pacientes asmáticos
Hipersomnia diurna en pacientes asmáticos
Disminución del diámetro faríngeo; depósitos de grasa en relación al aumento de peso o tratamiento con esteroides
Alteración de la arquitectura de sueño: la privación de sueño como factor que puede incrementar la capacidad de colapso de la vía aérea
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REDUCCIÓN DEL AREANASOFARINGEA
Aumento de la inflamación de la mucosa nasal (Cambios en la presión de la vía aérea superior)
Asociado a la enf. de Cushing por
tratamiento con corticoides
Aumento de los depósitos grasos en área faríngea
Afectación de la musculatura de vía aérea
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EL ASMA COMO FACTORPREDISPONENTE PARA EL
DESARROLLO DE SAHSMayor prevalencia de roncopatía y patología rinosinusalen pacientes asmáticos
Hipersomnia diurna en pacientes asmáticos
Disminución del diámetro faríngeo; depósitos de grasa en relación al aumento de peso o tratamiento con esteroides
Alteración de la arquitectura de sueño: la privación de sueño como factor que puede incrementar la capacidad de colapso de la vía aérea
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EL ASMA COMO FACTOR PREDISPONENTE
PARA EL DESARROLLO DE SAHS
Prevalencia y severidad del SAHS en pacientes con asma severa, asma moderada y controles sin asma. (PSG y diagnóstico SAHS con IAH >5 y EPWORTH > 11)
Grupo de asma severa: 42% según criterios de diagnosticos de SAHS
Grupo con asma moderada: 15%.
Grupo de controles sin asma : 4%.
El SAHS es significativamente más prevalente entre los pacientes con asma severa, comparado con el grupo de asma moderada y en ambos grupos más prevalente que en grupo control sin asma
Julien ,J. et al. J Allergy Clin Immnunol 2009;124:371‐6
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TRATAMIENTO CON CPAP ENASMA CON SAHS
Alkhalil M, Schulman ES, Getsy J. Obstructive sleep apnea syndrome and asthma: the role of continuous positive airway pressure tractament. Ann Allergy Asthma Immunol. 2008Oct;101(4):350‐7
Mejoría de los síntomas del asma en los pacientes con SAHS concomitante tras el tratamiento con CPAP
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TRATAMIENTO CON CPAP ENASMA CON SAHS
Se han descrito varios mecanismos por los cuales el tratamiento con CPAP mejoraría el control del asma
Mejorando los parámetros inflamatorios
Controlando el RGE
Disminuyendo los niveles de leptina
Mejorando los parámetros de función cardiaca
Por efecto mecánico a nivel de la vía aérea
Recuperando la arquitectura normal del sueño
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CONCLUSIONES
El SAHS y el asma pueden coincidir en un grupo de pacientes
El SAHS puede ser un factor de riesgo independiente para el desarrollo y empeoramiento del asma
Los síntomas de SAHS son más comunes en pacientes asmáticos que en la población general
El tratamiento con CPAP puede mejorar los síntomas de asma en pacientes con SAHS
Es importante evaluar los síntomas de SAHS en pacientes con asma mal controlada por ser tributarios de tratamiento específico