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Actualización en asmaA. Trisan Alonso, A. López Viña y P. Ussetti GilServicio de Neumología. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Majadahonda. Madrid. España.

ResumenEl asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias que cursa con hiperreac-tividad bronquial y obstrucción variable al flujo aéreo total o parcialmente reversible. La elevada prevalencia de la enfermedad, así como el incremento de su incidencia y morbimortalidad en los últimos años, hacen que sea considerada en la actualidad una de las enfermedades crónicas más prevalentes a nivel mundial. Por ello supone un alto impacto socioeconómico, tanto por el gasto sanitario que conlleva como por el efecto sobre la calidad de vida de los pacientes, sobre todo cuando la enfermedad no está controlada adecuadamente. Por tanto, el objetivo del tratamiento del asma será lograr y mantener el control de la enfermedad lo antes posible, y prevenir las exa-cerbaciones, la obstrucción al flujo aéreo y disminuir la mortalidad. A continuación se revisan los aspectos más importantes en cuanto a la epidemiología, etiopatogenia, clínica, diagnóstico y trata-miento del asma.

AbstractUpdate on asthma

Asthma is defined as a chronic inflammatory disorder of the airways coursing with bronchial hype-rresponsiveness producing a totally or partially reversible airflow limitation. The prevalence, the morbidity and the mortality have experimented a significant growth being considered as one of the most worldwide prevalent chronic diseases. The associated health costs of asthma and the impair-ment of quality of life of patients entail a high socioeconomic impact. As consequence, the goals in the treatment of asthma are: to achieve and maintain disease control as soon as possible, to pre-vent the exacerbations and the airflow obstructions and to reduce the mortality. The most impor-tant aspects associated with epidemiology, etiopathogenesis, clinical, diagnosis and treatment of asthma are reviewed below.

Palabras Clave:

- Inflamación

- Gravedad

- Control

- Tratamiento

Keywords:

- Inflammation

- Severity

- Control

- Treatment

ACTUALIZACIÓN

Concepto

La Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA)1 la defi-ne como una enfermedad inflamatoria crónica de las vías res-piratorias, en cuya patogenia intervienen diversas células y mediadores de la inflamación, condicionada en parte por fac-tores genéticos y que cursa con hiperrespuesta bronquial y una obstrucción variable al flujo aéreo, total o parcialmente rever-sible, ya sea por la acción medicamentosa o espontáneamente.

En cualquier caso, cada vez cobra más interés el hecho de que el asma no es una enfermedad única, sino que constituye

un síndrome que engloba diversos fenotipos con manifesta-ciones similares, aunque con etiologías diferentes2.

Epidemiología

Prevalencia

El asma constituye un importante problema sanitario a nivel mundial, debido a su elevada prevalencia y al alto impacto socioeconómico que conlleva.

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ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (III)

Según la Global Iniciative for Asthma (GINA)3, se estima que unos 300 millones de personas en el mundo padecen asma. En las últimas décadas, se ha detectado un ascenso de la prevalencia de asma en países desarrollados, probablemen-te debido a un mejor diagnóstico.

Debido a la heterogeneidad del asma, así como a la au-sencia de una prueba patrón oro que establezca su diagnósti-co, los estudios epidemiológicos de los que se dispone en la actualidad presentan una alta variabilidad de cifras depen-diendo de la metodología utilizada, la edad de la población estudiada y la diversidad geográfica.

Dependiendo de la región geográfica que se estudie, la prevalencia del asma puede variar entre un 1 y un 18%.

Los dos principales estudios epidemiológicos de los últi-mos años son:

1. Estudio Europeo de Salud Respiratoria (European Community Respiratory Health Study [ECRHS])4. Engloba da-tos de 140.000 individuos entre 20-44 años de 22 países di-ferentes de todo el mundo, observando una prevalencia me-dia de asma del 4,5%.

2. Estudio ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood)5. Recoge datos de niños menores de 14 años, con una prevalencia variable en función de la región geográfica que fluctúa entre el 2% en Indonesia y el 32% en Reino Unido (aunque siempre con cifras mayores que en adultos).

En cuanto a las tasas de prevalencia en España, los datos extraídos del estudio europeo y el ISAAC mostraron valores por debajo de la media en comparación con el resto de los países participantes, oscilando entre el 5,5 y el 15,4% en po-blación infantil y el 2,1 y el 6,3% en la población adulta (con un gradiente creciente en regiones del sur).

Mortalidad

Se estima que el asma es la responsable de unas 250.000 muertes anuales, teniendo mayor mortalidad en aquellas áreas menos desarrolladas6. Estas diferencias en la mortali-dad van casi en sentido contrario a la prevalencia, indicando que la mortalidad tiene que ver con el grado de atención sanitaria.

En España, la tasa de mortalidad oscila entorno a 4,9 muertes por 100.000 pacientes con asma.

Impacto económico

El gasto que genera el asma varía entre 300 y 1.300 dólares por paciente y año en los países occidentales7.

En España, según el estudio ASMACOST8 publicado en el año 2009, se observó que el coste anual de un paciente con asma era de unos 1.726 euros (costes directos e indirectos), lo cual corresponde a unos 1.480 millones de euros al año (suponiendo alrededor de un 2% del gasto sanitario).

Alrededor del 70% del coste total de la enfermedad se atribuye a las consecuencias derivadas del mal control del asma, estimándose que con un buen control de la enferme-dad se podrían ahorrar hasta 1.036 millones de euros al año.

Etiopatogenia

El asma se desarrolla en un individuo susceptible (compo-nente hereditario, estando descritos múltiples genes implica-dos), sobre el que actúan diferentes factores inductores (vi-rus, alérgenos, sustancias ocupacionales, tabaquismo, etc.).

Existen una serie de factores primarios (los que inducen a padecer la enfermedad) y otros secundarios (capaces de desencadenar crisis). Así, entre los factores primarios tenemos:

1. Factores predisponentes: atopia, sexo.2. Factores causales que sensibilizan la vía aérea, tales

como alérgenos de la vivienda, del aire libre u ocupacionales o fármacos.

3. Factores coadyuvantes que aumentan la susceptibili-dad de desarrollar asma. Pueden ser infecciones respirato-rias, bajo peso al nacimiento, dieta, contaminación ambiental y tabaquismo.

El asma es una enfermedad muy heterogénea en la que existen varios fenotipos clínicos, con distintos mecanismos patogénicos que incluyen tanto reacciones alérgicas (inmuni-dad adquirida) como no alérgicas (inmunidad innata), indu-cidos por la exposición a alérgenos, virus, etc., y la participa-ción de una amplia variedad de tipos celulares.

El proceso inflamatorio y la remodelación de la vía aérea desempeñan un papel fundamental en la patogenia del asma bronquial. Casi la totalidad de las estructuras existentes en la pared bronquial participan en estos fenómenos, incluyendo el epitelio, el músculo liso, las glándulas secretoras de la sub-mucosa, las células secretoras del epitelio, los vasos sanguí-neos y las terminaciones nerviosas.

La inflamación en el asma constituye el elemento funda-mental de su patogenia y está presente en todas las formas clínicas, independientemente de su gravedad. La inflamación no sólo afecta al calibre de la vía aérea sino también es capaz de inducir una hiperrespuesta bronquial (HRB) que aumenta la susceptibilidad a la broncoconstricción, que a su vez faci-lita la alteración funcional básica del asma bronquial: la obs-trucción reversible de la vía aérea9 (fig. 1).

Manifestaciones clínicas. Fenotipos

Los 4 síntomas cardinales del asma son: disnea, tos, sibilan-cias y opresión torácica. Ocurren de forma variable, episódi-ca y con diferente intensidad según los pacientes.

Pueden presentarse aislados o asociados entre ellos, y suelen empeorar por la noche o a primeras horas de la ma-drugada y ante determinados factores como, por ejemplo, el ejercicio, la exposición al humo del tabaco, determinados fármacos, etc.

En los últimos años se ha mostrado mucho interés en clasificar el asma en distintos fenotipos en base a caracterís-ticas clínicas, inflamatorias, funcionales, radiológicas, res-puesta al tratamiento y desencadenantes.

La Real Academia de la Lengua define fenotipo como la “manifestación visible del genotipo en un determinado am-biente”. Es decir, un fenotipo es el conjunto de característi-cas observables de un organismo que constituyen el resulta-

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ACTUALIzACIóN EN ASMA

do de la interacción entre la carga genética y el medio ambiente. A partir de este concepto, posteriormente surge el concepto de endotipo, entendido como un subtipo de una entidad nosológica, definido por un mecanismo funcional o fisiopatológico.

Se han realizado dos tipos de enfoques para la caracteri-zación de los fenotipos y los endotipos:

1. Enfoques con parcialidad o sesgo, donde la clasifica-ción se basa en la observación de características diferenciales entre los pacientes. Así, los primeros fenotipos descritos de asma, hace casi un siglo, mediante un enfoque con parciali-dad, fueron el asma extrínseca y el asma intrínseca.

2. Enfoques no sesgados. Recientemente, se han publica-do una serie de trabajos que usan la metodología de los clus-ters (que se fundamenta en algoritmos matemáticos multiva-riantes que, de forma genérica, analizan las semejanzas entre individuos dentro de una población sobre la base de variables múltiples especificadas y agrupan a los individuos en conglo-merados), para diferenciar los grupos de pacientes en fun-ción de la presencia o no de atopia, sexo, edad de comienzo, gravedad de los síntomas, tipo de inflamación y grado de reversibilidad.

Actualmente en función de diferentes criterios se pueden establecer múltiples fenotipos10 (tabla 1).

El interés por “fenotipar” (clasificar) al paciente con asma cobra especial importancia en el asma grave, ya que nos

puede orientar en la elección de te-rapias alternativas, con la intención de seleccionar adecuadamente a los pacientes que sean capaces de res-ponder de una manera más eficaz a un determinado tratamiento11.

Diagnóstico

Como ninguno de los síntomas de asma son específicos, se necesitan pruebas objetivas diagnósticas, como son las pruebas funcionales respira-torias que detecten las principales alteraciones funcionales del asma (obstrucción del flujo aéreo, la re-versibilidad, la variabilidad y la hi-perrespuesta bronquial).

El diagnóstico de asma se debe realizar siempre tras confirmar una adecuada respuesta al tratamiento instaurado (fig. 2).

La espirometría con prueba broncodilatadora (PBD) es la pri-mera prueba que se debe realizar ante una sospecha clí nica de asma.

La obstrucción se define cuando existe un cociente FEV1/FVC (volu-men espiratorio forzado en el pri-mer segundo/capacidad vital for- Fig. 1. Mecanismos celulares y moleculares de la inflamación en el asma. Adaptada de Papadopoulos et al9.

Activación,liberación decitoquinas

Alérgenos Virus

IL-9

IL-3

1

IL-4/IL-13

IL-9

IL-5

IL-9

TSLP

Submucosa

Endoteliovascular

Sangreperiférica

Órganoslinfáticos

Hiperreactividadbronquial

Tejidoeosinofilia

IL.4

IL.4

IL.4 Diferenciacióny expansiónclonal de lascélulas Th2

LFA-1

Basófilo

IL-5 IL-15IL-33

IL.4IL-13

ProducciónIgE local

Producciónde moco

ProducciónIgE

Citoquinas: adhesión y tejidos de lamigración de células Th2 y eosinófilos

OX40L

IL-4

B cell

Th2

Th2

ILc

Teff

Mastcell

TABLA 1Fenotipos en asma

Criterio de clasificación Fenotipos

Según la inflamación Eosinofílico

Neutrofílico

Paucigranulocítico

Según los desencadenantes Alérgico

Ocupacional

Tabaco

Fármacos

Menstruación

Ejercicio

Infecciones

Según las características clínicas y funcionales

Edad de comienzo: precoz o tardía

Estadio de gravedad y control

Frecuentes exacerbaciones

Asma casi fatal

Resistente a esteroides

Con limitación crónica al flujo aéreo (remodelado)

PBD positiva o negativa

Asociada a obesidad

Según la radiología Bronquiectasias

Engrosamiento de paredes bronquiales

Atrapamiento aéreo

PBD: prueba broncodilatadora.Modificada de Nair P, et al10.

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ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (III)

zada) menor de 0,7 (lo cual puede, en individuos ancianos, originar una sobreestimación de la obstrucción).

La PBD se considera respuesta positiva cuando se detec-ta un aumento del FEV1 igual o mayor del 12% y 200 ml o más respecto al valor basal.

La reversibilidad también puede ser identificada por una mejoría del FEV1 tras dos semanas de tratamiento con glu-cocorticoides sistémicos (40 mg al día de prednisona o equi-valente) o 2-8 semanas de glucocorticoides inhalados (GCI) (1.500-2.000 mcg al día de fluticasona o equivalente).

Para determinar la variabilidad diaria se puede utilizar el registro diario domiciliario del flujo espiratorio máximo (FEM), por la mañana y por la noche, durante 2 semanas. Una variabilidad diaria del FEM del 20% o superior es indi-cativa de asma.

Las pruebas de broncoprovocación estudian la existencia de hiperreactividad bronquial (HRB), estando indicadas en aquellos pacientes que presentan función pulmonar normal.

Las más utilizadas son las de inhalación de agentes direc-tos, como la metacolina o la histamina, aunque también pue-den usarse agentes indirectos como adenosina, manitol o solución salina hipertónica.

La existencia de HRB tiene una alta sensibilidad, pero una especificidad limitada, por lo que es más útil para excluir el diagnóstico de asma que para confirmarlo, puesto que también puede estar presente en otras entidades como la en-

fermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), bronquiec-tasias, infecciones por Chlamydia, etc.

Otra herramienta útil para el diagnóstico del asma es la determinación de la fracción exhalada de óxido nítrico (FeNO) que mide de forma no invasiva la inflamación eosi-nofílica de las vías aéreas. Según la GEMA un valor superior a 30 ppb puede ser indicativo de asma cuando existe una alta sospecha clínica.

En cualquier caso, el diagnóstico de asma no puede con-firmarse hasta que se constate una buena respuesta al trata-miento instaurado1,3.

Una vez confirmado el diagnóstico de asma, las guías de práctica clínica (GPC) recomiendan realizar un estudio alér-gico, con la finalidad de determinar la existencia de alérgenos que influyan en el desarrollo del asma o de sus exacerbacio-nes.

La realización de pruebas cutáneas de punción epidérmi-ca o prick test es el método de elección, puesto que tiene un alto valor predictivo y muestran una buena correlación con otras pruebas diagnósticas in vitro o de provocación. La me-dición de IgE específica sérica frente a alérgenos individuales tiene la misma significación clínica que el prick, aunque con menor sensibilidad y mayor especificidad.

La positividad de estas pruebas, solo indica sensibiliza-ción a los alérgenos, lo cual no es exclusivo de pacientes con asma.

Fig. 2. Algoritmo para el diagnóstico del asma. FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; FVC: capacidad vital forzada; vo: vía oral.Tomada de GEMA1.

Reevaluación

Glucocorticoides vo (prednisona 40 mg/día) 14-21 días ***

y repetir espirometría

≥ 30 ppb** < 30 ppb

Normalizacióndel patrón Persistencia

del patrónobstructivo

Óxido nítrico(FENO)

Respuesta broncodilatadoranegativa

D FEV1 <12%

Variabilidad domiciliaria del flujo espiratorio

máximo (FEM)

≥ 20%

ASMA

(Se confirmará el diagnóstico cuando además se constate

una buena respueta al tratamiento. En caso contrario,

reevaluar)

< 20%

≥ 30 ppb**

< 30%

Positiva

Negativa

Óxido nítrico(FENO)

Prueba de broncoconstricción

Respuesta broncodilatadorapositiva*

D FEV1 ≥12% y ≥ 200 ml

Respuesta broncodilatadorapositiva*

D FEV1 ≥12% y ≥ 200 ml

Respuesta broncodilatadoranegativa

D FEV1 <12%

Síntomas asmáticos

Espirometría con prueba broncodilatadora

Patrón obstructivoRelación FEV1/FVC < 0,7

En margen de referenciaRelación FEV1/FVC > 0,7

y/o

y/o

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ACTUALIzACIóN EN ASMA

Clasificación: gravedad y control

Los pacientes con asma se pueden clasificar en función de la gravedad o del control.

Gravedad

La gravedad del asma es una propiedad intrínseca definida como la dificultad para controlar la enfermedad mediante el tratamiento, y que refleja la intensidad de las alteraciones fisiopatológicas, es decir, valora tanto la magnitud de la en-fermedad como la respuesta al tratamiento1,3.

Clásicamente, el asma se ha clasificado en función de la gravedad, aunque esta característica es difícil de valorar, espe-cialmente cuando el paciente ya está recibiendo tratamiento.

Según la GINA, en función de la intensidad de los sínto-mas, la función pulmonar y la limitación de la actividad se clasifica en: asma intermitente, asma persistente leve, persis-tente moderada y persistente grave.

La gravedad del asma viene determinada por el paráme-tro más afectado. Hay que explicar que, en la práctica, lo que determina la gravedad es el tratamiento mínimo necesario para mantener el control (tabla 2).

Control

El control del asma es el grado en el que las manifestaciones del asma están ausentes o se ven reducidas al máximo por las intervenciones te-rapéuticas, cumpliéndose los objeti-vos del tratamiento. El objetivo del tratamiento del asma es alcanzar el control de la enfermedad1,3. Según la GEMA, incluye dos dominios:

1. El control actual, donde el control quedaría definido por la capacidad de prevenir la presencia de los síntomas diurnos y noctur-nos, y el uso frecuente de medica-ción de rescate para aliviar estos síntomas, el mantenimiento de una función pulmonar dentro o cerca de los límites normales, la ausencia

de limitaciones en la vida diaria y, por último, satisfacer las expectativas del paciente y su familia con respecto a los cui-dados que recibe.

2. El riesgo futuro, donde el control incluye la ausencia de exacerbaciones, evitando las visitas a los Servicios de Urgencias, las hospitalizaciones, la prevención de la aparición de una pér-dida progresiva de la función pulmonar y, por último, prescribir un tratamiento óptimo con mínimos o nulos efectos adversos.

En la última versión de la GINA3, la variable de función pulmonar la cambian del control actual al riesgo futuro.

El control refleja la idoneidad del tratamiento, variando entre diferentes pacientes, así como el tiempo necesario para alcanzarlo.

Según el grado de control, el asma se divide en: asma bien controlada, asma parcialmente controlada y no contro-lada (tabla 3).

Tratamiento

El objetivo del tratamiento de cualquier enfermedad es la curación de la misma pero, cuando esto no es posible, la meta será el control.

TABLA 2Clasificación de la gravedad del asma en pacientes adultos

Intermitente Persistente leve Persistente moderada Persistente grave

Síntomas diurnos No (2 días o menos a la semana) Más de dos días a la semana Síntomas a diario Síntomas continuos (varias veces al día)

Medicación de alivio (agonista β2 adrenérgico de acción corta)

No (2 días o menos a la semana) Más de dos días a la semana pero no a diario

Todos los días Varias veces al día

Síntomas nocturnos No más de dos veces al mes Más de dos veces al mes Más de una vez a la semana Frecuentes

Limitación de la actividad Ninguna Algo Bastante Mucha

Función pulmonar (FEV1 o PEF) % teórico

> 80% > 80% > 60% - < 80% ≤ 60%

Exacerbaciones Ninguna Una o ninguna al año Dos o más al año Dos o más al año

FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; PEF: flujo espiratorio máximo.Tomada de GEMA 20091.

TABLA 3Clasificación del control del asma en los pacientes adultos

Bien controlada (todos los siguientes)

Parcialmente controlada (cualquier medida en

cualquier semana)

Mal controlada

Síntomas diurnos Ninguno o ≤ 2 días a la semana

> 2 días a la semana Si ≥ 3 características de asma parcialmente controladaLimitación de actividades Ninguna Cualquiera

Síntomas nocturnos/despertares Ninguno Cualquiera

Necesidad medicación de alivio (rescate) (agonista β2 adrenérgico de acción corta)

Ninguna o ≤ 2 días a la semana

> 2 días a la semana

Función pulmonar

FEV1

PEF

> 80% del valor teórico

> 80% del mejor valor personal

< 80% del valor teórico

< 80% del mejor valor personal

Cuestionarios validados de síntomas

ACT

ACQ

≥ 20

≤ 0,75

16-19

≥ 1,5

≤ 15

No aplicable

Exacerbaciones Ninguna ≥ 1/año ≥ 1 en cualquier semana

ACQ: cuestionario de control del asma; ACT: test de control del asma; FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; PEF: flujo espiratorio máximo.Tomada de GEMA 20091.

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ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (III)

Según las recomendaciones de las GPC, el objetivo del tratamiento del asma es lograr y mantener el control de la enfermedad lo antes posible (control actual), y prevenir las exacerbaciones, la obstrucción al flujo aéreo y disminuir la mortalidad (riesgo futuro)1,3.

Para el tratamiento del asma disponemos de varios gru-pos de fármacos que se pueden clasificar según su acción en:

1. Medicamentos controladores o de mantenimiento. Se deben administrar a diario con el objetivo de disminuir la inflamación.

2. Medicamentos de alivio o rescate. Se utilizan a deman-da para el control de los síntomas, con la finalidad de aliviar la broncoconstricción.

Fármacos de mantenimiento

Glucocorticoides inhaladosConstituyen el tratamiento de elección de mantenimiento para el asma. Actúan fijándose al receptor glucocorticoideo del citoplasma de las células diana inhibiendo la transcrip-ción genética de mediadores de la inflamación.

Múltiples estudios han demostrado que logran disminuir los síntomas, mejorar la calidad de vida y la función pulmo-nar, disminuyen la HRB y el número de exacerbaciones, así como las visitas a Urgencias y las hospitalizaciones, la nece-sidad de esteroides orales y la mortalidad.

Existen varios tipos de esteroides inhalados con diferente biodisponibilidad y potencia, aunque usados en dosis equipo-tentes existen muy pocas diferencias entre ellos (tabla 4).

Al aumentar la dosis de GCI, la curva dosis-respuesta tiende a aplanarse, por lo que la mayor parte de los efectos terapéuticos se consiguen con dosis relativamente bajas (equivalentes a 400 mcg/día de budesonida).

El aumento de dosis no conlleva mayores beneficios clí-nicos y, en cambio, pueden aparecer efectos indeseables, aun-que existe cierta variabilidad interindividual (así, por ejem-plo, se sabe que los pacientes asmáticos fumadores presentan una respuesta disminuida a los GCI).

Efectos secundarios: sobre todo efectos locales tales como candidiasis orofaríngea, tos irritativa y disfonía. Se pueden disminuir interponiendo cámaras espaciadoras para reducir el impacto orofaríngeo.

Beta-2 adrenérgicos de acción prolongadaSon broncodilatadores que relajan el músculo liso bronquial al estimular los receptores beta-2, además mejoran el aclara-miento mucociliar, disminuyen la permeabilidad vascular y

modulan la liberación de mediadores por parte de los basó-filos.

En España disponemos de 3 beta-2 adrenérgicos de ac-ción prolongada (LABA) comercializados en la actualidad: salmeterol, formoterol e indacaterol. Su principal diferencia es su vida media y la rapidez de acción. Así, formoterol y salmeterol se usan cada 12 horas, mientras que indacaterol una sola vez al día. Salmeterol actúa en unos 10-20 minutos, indacaterol en unos 5 minutos y, en cambio, formoterol es el más rápido, comenzando a los 3 minutos.

Los LABA nunca deben utilizarse en monoterapia, pues-to que su uso se ha asociado a un aumento del riesgo de muerte por asma, por lo que siempre deben darse asociados a GCI.

Los efectos secundarios son: taquicardia y temblor, ner-viosismo, hipopotasemia, cefaleas, prolongación del intervalo QT y broncoconstricción paradójica.

Asociación de glucocorticoides inhalados y beta-2 adrenérgicosExisten varios estudios que demuestran que el añadir un LABA al tratamiento con GCI en dosis bajas/medias en pa-cientes con asma mal controlada conlleva una mejoría en la función pulmonar, disminución de los síntomas, disminución de la necesidad de medicación de rescate y del número de exacerbaciones, en comparación con cuando se aumenta la dosis de GCI de forma aislada.

La combinación con dosis fija en un único dispositivo de GCI más LABA es tan efectiva como la administración de los dos fármacos por separado, y además puede contribuir a au-mentar la adherencia.

Actualmente, en España disponemos de 3 asociaciones comercializadas: salmeterol/fluticasona, formoterol/budeso-nida y formoterol/beclometasona.

La combinación formoterol más budesonida en un mis-mo inhalador puede usarse tanto como terapia de manteni-miento como de alivio. Esto es debido gracias al inicio rápido de acción del formoterol. Es conocida como terapia SMART (Symbicort® maintenance and rescue treatment)12.

Anticolinérgicos de acción prolongadaLos anticolinérgicos de acción prolongada (LAMA) actúan bloqueando la unión de acetilcolina a los receptores musca-rínicos del músculo liso bronquial, disminuyendo el tono vagal y ejerciendo así un efecto broncodilatador.

Únicamente disponibles por vía inhalada, existen comer-cializados 3: bromuro de tiotropio, bromuro de aclidinio y glicopirronio. Aunque hasta el momento los estudios dispo-nibles acerca de su eficacia en pacientes con asma únicamen-te son con tiotropio.

Según los trabajos publicados hasta el momento, se ha demostrado que tiotropio logra mejorar la función pulmonar y disminuir los síntomas en aquellos pacientes con asma gra-ve mal controlada con limitación crónica al flujo aéreo sin inflamación eosinofílica13.

Los efectos secundarios son poco frecuentes: sequedad de boca, retención urinaria, cefaleas, estreñimiento y aumen-to de la presión intraocular (glaucoma).

TABLA 4Dosis equipotentes de glucocorticoides inhalados

Fármaco Dosis baja (mcg/d) Dosis media(mcg/d) Dosis alta (mcg/d)

Beclometasona 200-500 501-1.000 1001-2.000

Budesonida 200-400 401-8001. 801-1.600

Fluticasona 100-250 251-5001. 501-1.000

Ciclesonida 80-160 161-3201. 321-1.280

Mometasona 200-400 401-8001. 801-1.200

Tomada de GEMA 20091.

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ACTUALIzACIóN EN ASMA

Metilxantinas (teofilina y mepifilina)Son inhibidores no selectivos de la fosfodiesterasa, de forma que actúan impidiendo la degradación del AMPc intracelu-lar. Actúan como broncodilatadores pero también tienen una leve actividad antiinflamatoria.

Cuando se asocian a los esteroides inhalados, se logra una mejoría en la función pulmonar, aunque en menor grado que la asociación LABA más GCI.

Se deben usar como fármacos alternativos en los escalo-nes más altos de gravedad.

Como efectos adversos hay que señalar que en dosis altas presentan cardiotoxicidad, por lo que es recomendable mo-nitorizar sus niveles en plasma, y en dosis bajas suelen pro-ducir intolerancia gástrica.

Cromonas (cromoglicato sódico y nedocromilo sódico)Usadas por vía inhalatoria, poseen un efecto antiinflamatorio muy débil, menor que las metilxantinas y los esteroides inha-lados.

Su mecanismo de acción no se conoce bien, pero parece que actúan inhibiendo la degranulación de los mastocitos, y sobre otras células como los macrófagos y eosinófilos, siendo capaces de inhibir respuestas neurales mediadas por bradici-ninas en las fibras C sensoriales de las vías aéreas.

Cada vez en mayor desuso, únicamente recomendadas como terapia alternativa para prevenir la broncoconstricción producida por la provocación alergénica.

En cuanto a los efectos secundarios, hay que decir que generalmente son muy bien tolerados, pudiendo producir tos irritativa tras la inhalación y sabor desagradable.

Antagonistas de los receptores de leucotrienosLos antileucotrienos son fármacos sintetizados para la inhi-bición de la 5-lipooxigenasa, bloqueo de la formación de leu-cotrienos y antagonización del receptor de cistenil-leucotrie-no 1 (CysLT1).

Incluyen dos tipos: los antagonistas del receptor cisteinil-leucotrieno: montelukast y zafirlukast, y los inhibidores de la 5-lipooxigenasa: zileuton.

Tienen efecto antiinflamatorio bronquial, con un míni-mo efecto broncodilatador. Mejoran la tos, la función pul-monar y disminuyen las exacerbaciones. Tienen una eficacia menor que los GCI en dosis bajas si se administran solos, aunque cuando se administran de forma combinada aumen-tan su potencia antiinflamatoria; la asociación de GCI con antileucotrienos tiene menor eficacia que la asociación de GCI con LABA.

Son útiles en algunos pacientes con asma inducida por ejercicio y por ácido acetilsalicílico (AAS). Además tienen un efecto beneficioso sobre la rinitis.

Los efectos secundarios generalmente son escasos y bien tolerados, sobre todo se presenta cefalea, dolor abdominal e insomnio.

Se han descrito casos de hepatotoxicidad con zileuton, y existe controversia acerca de la asociación entre el consumo de montelukast y el síndrome de Churg-Strauss (parece que puede ser debido a la disminución de la dosis de esteroides sistémicos).

Glucocorticoides sistémicosActúan como antiinflamatorios. Únicamente deben usarse como terapia de mantenimiento en pacientes con asma grave en el último escalón de tratamiento. Existen numerosos es-tudios que demuestran que son igual de eficaces tanto por vía oral como intravenosa o intramuscular en el manejo de las exacerbaciones14.

Como efectos secundarios hay que señalar osteoporosis, diabetes mellitus, supresión del eje hipotálamo-suprarrenal, adelgazamiento de la piel, obesidad, cataratas, glaucoma y debilidad muscular. Los efectos indeseables están relaciona-dos con la dosis, la frecuencia de administración y la dura-ción del uso.

InmunoterapiaParece útil en aquellos pacientes con sensibilidad a un solo alérgeno demostrado mediante IgE, en rinitis y asma leve-moderada.

Una revisión de la biblioteca Cochrane15 constata que la administración de inmunoterapia específica subcutánea fren-te a placebo proporciona una mejoría significativa de los sín-tomas, disminuye la necesidad de tratamiento farmacológico y la HRB en pacientes con asma alérgica. Aunque en la prác-tica clínica diaria, las indicaciones en asma son escasas, ya que suelen excluir el asma grave; así la GEMA únicamente le da recomendación R1 en pacientes con asma alérgica en es-calones bajos de tratamientos (escalones 2 a 4).

En cuanto a la inmunoterapia sublingual (SLIT) existe poca evidencia disponible.

Con referencia a la vacunación antineumocócica y anti-gripal, todos los estudios y revisiones sistemáticas que existen al respecto no aportan suficiente evidencia como para reco-mendar su uso en pacientes con asma, puesto que no se ha demostrado que consigan disminuir las exacerbaciones16,17.

Alguna guía internacional como la GINA recomienda su uso en pacientes con asma moderada-grave.

OmalizumabOmalizumab es un anticuerpo monoclonal recombinante humanizado frente a la IgE. Actúa uniéndose de forma selec-tiva al dominio Cε3 de IgE libre e impidiendo su unión a los receptores celulares de alta afinidad (FCεR1), de forma que evita la degranulación y liberación de mediadores de masto-citos y basófilos.

Su uso disminuye los síntomas, así como la necesidad de GCI y el número de exacerbaciones en aproximadamente un tercio de los pacientes con asma grave alérgica mal controla-da a pesar de estar en tratamiento con GCI en dosis altas18.

En las GPC se recomienda su uso en pacientes adultos mayores de 12 años, con asma moderada-grave mal contro-lada, sensibilización a más de un alérgeno y con valores de IgE entre 30-1.500 Ul/ml.

Se administra de forma subcutánea cada 2-4 semanas de-pendiendo de los niveles de IgE sérica total. Se recomienda reevaluar cada caso pasadas las 16 semanas, y suspender en caso de no existir respuesta adecuada.

Los efectos secundarios son poco frecuentes; sobre todo locales en la zona de inyección, urticaria y anafilaxia (1 x 1.000). El 75% de las reacciones anafilácticas ocurrieron en

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ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (III)

las 2 horas posteriores a la administración en las 3 primeras dosis, por lo que se recomienda la monitorización tras la ad-ministración.

Termoplastia bronquialLa termoplastia es un procedimiento que consiste en la apli-cación de calor generado y controlado por una fuente de radiofrecuencia a través de un catéter introducido en el árbol bronquial por el canal del fibrobroncoscopio flexible, con el objetivo de disminuir la cantidad y capacidad contráctil del músculo liso bronquial.

Los resultados de los ensayos clínicos disponibles por el momento demuestran que se trata de un procedimiento bas-tante seguro, con el que se logra disminuir la HRB, mejorar la función pulmonar, la calidad de vida, disminuir las exacer-baciones y las necesidades terapéuticas de los pacientes con asma grave.

En cualquier caso, se precisan ensayos clínicos fase IV con mayor número de pacientes para determinar la eficacia y seguridad a largo plazo.

Hoy en día, según el consenso ATS-ERS, la termoplastia bronquial solo debe realizarse en el marco de ensayos clíni-cos en pacientes con asma grave no controlada11.

Nuevos tratamientosTeniendo en cuenta la fisiopatología del asma, se está inves-tigando en nuevas dianas terapéuticas dirigidas contra molé-culas específicas que intervienen en la cascada inflamatoria, tales como los receptores celulares y las interleucinas.

Así, en la actualidad, existen estudios acerca de la eficacia de anticuerpos monoclonales frente a la IL4, IL5 e IL13. Pero se trata todavía de fármacos experimentales únicamente disponibles para ensayos clínicos.

Fármacos de alivio

Beta-2 adrenérgicos de acción cortaLos beta-2 adrenérgicos de acción corta (SABA) son bronco-dilatadores que actúan relajando el músculo liso bronquial al aumentar el tono simpático. Constituyen la medicación de alivio en todos los escalones de tratamiento a demanda, y son el procedimiento de elección en el asma inducida por esfuer-zo. El efecto broncodilatador es dosis dependiente, aunque existe cierta variabilidad individual. Su efecto se inicia a los 3-5 minutos tras la administración, finalizando su acción a las 4-6 horas. En España están comercializados salbutamol y terbutalina. Son utilizados prácticamente siempre por vía in-halatoria, puesto que se trata de la vía más eficaz y con me-nores efectos secundarios.

Como efectos secundarios hay que señalar: temblor y ta-quicardia, hipopotasemia y prolongación del intervalo QT.

Anticolinérgicos de acción cortaLos anticolinérgicos de acción corta (SAMA) son broncodi-latadores que actúan inhibiendo los receptores muscarínicos y disminuyendo el tono vagal de la vía aérea.

Únicamente está disponible el bromuro de ipratropio por vía inhalatoria. Su efecto se inicia a los 5 minutos de la admi-

nistración, con una vida media de unas 4-6 horas. Tienen menor eficacia que los SABA, aunque según un metaanálisis publicado en el año 1999 se demostró que tenían un efecto sinérgico añadidos a los beta-2 en las crisis moderadas-gra-ves. También pueden constituir una alternativa terapéutica en los pacientes que no toleren los SABA.

Los efectos secundarios son principalmente locales, como sequedad de boca, sequedad faríngea, cefalea, estreñi-miento y retención urinaria.

Tratamiento de mantenimiento del asma estable

Las GPC recomiendan un tratamiento escalonado ajustado en función del grado de control de la enfermedad. El trata-miento debe ajustarse de forma dinámica para que el pacien-te siempre esté controlado con la mínima medicación posi-ble.

Así, por ejemplo, la GEMA recomienda un tratamiento basado en 6 escalones, anteponiendo siempre a la instaura-ción de cualquier medicación la evaluación de la adherencia, el manejo de las comorbilidades y las agravantes.

Los SABA aparecen siempre en todos los escalones como medicación de rescate.

En la práctica clínica nos podemos encontrar 2 situaciones:1. Aquel paciente que no tenga tratamiento previo. En

este caso, se debe instaurar una medicación para alcanzar el control lo más rápido posible. El escalón inicial en la mayor parte de los pacientes que no han recibido tratamiento con anterioridad suele ser el segundo escalón, aunque si el pa-ciente tiene muchos síntomas o acaba de tener una crisis, debe considerarse iniciar la terapia de mantenimiento en el tercer escalón.

2. Aquel paciente que ya está en tratamiento. En este caso, en primer lugar se debe establecer su grado de control (tabla 3). Si el paciente está bien controlado se puede mante-ner el mismo tratamiento que venía realizando, evaluando si ha estado estable en los 3 últimos meses, para intentar reba-jar la medicación hasta la mínima posible para no perder el control (fig. 3).

Primer escalón: SABA a demandaCorresponde al tratamiento del asma intermitente. Se debe prescribir únicamente en pacientes que tengan síntomas diurnos leves de forma ocasional (máximo 2 días a la semana) y con una función pulmonar normal.

La necesidad de SABA más de 2 días por semana indica un mal control y, por tanto, requerirá iniciar un tratamiento de mantenimiento con GCI.

Segundo escalón: glucocorticoides inhalados en dosis bajasSuele ser el escalón inicial de tratamiento de la mayor parte de los pacientes con asma persistente. La dosis habitual suele ser de 200-400 mcg/día de budesonida o equivalente de for-ma regular. La posibilidad de usar los GCI de forma intermi-tente es controvertida, puesto que no se logra alcanzar un adecuado control de la enfermedad a diferencia de cuando se usan los GCI de forma mantenida.

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ACTUALIzACIóN EN ASMA

Los antileucotrienos, aunque con menor eficacia que los GCI, pueden ser una alternativa en este escalón en un subgru-po de pacientes que no puedan usar los GCI, ya sea por la existencia de efectos adversos, dificultad para la técnica inha-latoria o porque presenten rinitis alérgica concomitante.

Tercer escalón: glucocorticoides inhalados en dosis bajas más LABALa asociación de GCI en dosis bajas con LABA puede admi-nistrarse en el mismo dispositivo o en diferentes, sin existir diferencia entre las dos modalidades19. Aunque sean igual de eficaces de forma separada, se corre el riesgo de monoterapia con LABA, por lo que siempre se debe recomendar la asocia-ción en el mismo dispositivo.

En algunos pacientes, otra alternativa podría consistir en indicar la terapia SMART, usando la combinación formote-rol/budesonida tanto como tratamiento de mantenimiento como de rescate, debido a la rapidez de inicio de acción de formoterol12.

Otra opción en este escalón podría ser usar GCI en dosis bajas más antileucotrienos, o GCI en dosis medias.

Cuarto escalón: glucocorticoides inhalados en dosis medias más LABAEl tratamiento de elección lo constituye la combinación de GCI en dosis medias con LABA. Siendo una alternativa la combinación de GCI en dosis medias con antileucotrienos, aunque la asociación con LABA conlleva una mejor función pulmonar y un mejor control.

Quinto escalón: glucocorticoides inhalados en dosis altas más LABAEn pacientes en este escalón en los que persista un mal con-trol de la enfermedad a pesar de un tratamiento óptimo, y una vez que se haya descartado la existencia de factores agra-vantes y se hayan tratado las comorbilidades se pueden aña-dir otras terapias controladoras.

Se recomienda siempre que se añadan otros fármacos realizarlo de forma gradual evaluando la respuesta clínica, inflamatoria y funcional a los 3 meses, y si no se ha obtenido respuesta suspender y probar con otro fármaco. Así un subgrupo de pacientes pueden responder a la adicción de an-tileucotrienos y/o teofilinas de liberación retardada.

Fig. 3. Escalones terapéuticos del tratamiento de mantenimiento del asma en el adulto. Tomada de GEMA 20091.

Escalón 1

Agonista b2adrenérgicoacción corta

Educación, control ambiental, tratamiento de las comorbilidades

Considerar inmunoterapia con alérgenos

Agonista b2adrenérgicoacción corta

Antileucotrieno

Glucocorticoideinhalado en dosis

medias

Glucocorticoideinhalado en dosis

bajas + antileucotrieno

Glucocorticoideinhalado en dosis

medias + antileucotrieno

Añadir

Antileucotrienoy/o

teofilinay/o

omalizumab

Añadir

Antileucotrienoy/o

teofilinay/o

omalizumab

Agonista b2adrenérgicoacción corta

Agonista b2adrenérgicoacción corta

Agonista b2adrenérgicoacción corta

Agonista b2adrenérgicoacción corta

Escalón 2

Glucocorticoide inhalado a dosis

bajas

Glucocorticoide inhalado a dosis

bajas + agonista b2 adrenérgico acción

larga

Glucocorticoide inhalado a dosis

medias + agonista b2 adrenérgico acción

larga

Glucocorticoide inhalado a dosis

altas + agonista b2 adrenérgico acción

larga

Glucocorticoide inhalado a dosis

altas + agonista b2 adrenérgico acción

larga + glucocorticoides

orales

Escalón 3

Escalones terapéuticos

Escalón 4 Escalón 5 Escalón 6

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ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (III)

En casos de asma grave alérgica, en los que no se alcanza el control con este tratamiento, habría que valorar la posibi-lidad de añadir omalizumab.

En aquellos pacientes que tengan asma no eosinofílica y limitación crónica al flujo aéreo (LCFA) se podría plantear asociar tiotropio.

Sexto escalón: glucocorticoides inhalados en dosis altas más LABA más esteroides sistémicosEn pacientes con asma mal controlada a pesar del tratamien-to con GCI en dosis altas más LABA, con o sin otros fárma-cos de mantenimiento, y que persistan con mal control, se debe considerar añadir esteroides sistémicos. En caso de tra-tamiento con corticoides orales de manera mantenida se debe tener en cuenta la detección precoz y el manejo de las complicaciones asociadas.

Descenso y suspensión del tratamiento

Si el asma ha estado controlada durante al menos 3-6 meses o en 2 visitas consecutivas, el tratamiento de mantenimiento puede ir reduciéndose de forma paulatina, con el objetivo de mantener al paciente con la mínima medicación que logre el control de la enfermedad para minimizar al máximo los posi-bles efectos adversos. Así, en función del escalón de tratamien-to en el que se encuentre el paciente, el descenso será gradual20:

1. Cuando se usen solo GCI en dosis medias o elevadas se debe ir reduciendo la dosis en un 50%. Y cuando los pa-cientes estén bien controlados con dosis bajas de GCI se puede disminuir la dosis a una sola administración al día.

2. Si los pacientes realizan tratamiento con una asocia-ción GCI más LABA, se debe comenzar por disminuir la do- sis de GCI a la mitad, y cuando estén bien controlados con dosis bajas de GCI se podrá suprimir el LABA.

En adultos suele ser complicado suspender el tratamien-to, aunque se podrá plantear su retirada cuando los pacientes permanezcan controlados con dosis bajas de GCI y no ten-gan síntomas en el plazo de un año.

Tratamiento no farmacológico

Las GPC enfatizan que la educación es una parte esencial del tratamiento del asma, puesto que se ha demostrado su eficacia para disminuir el riesgo de padecer exacerbaciones, el número de visitas médicas no programadas, el número de ingresos, mejorar la calidad de vida y reducir los costes sanitarios1,3,21.

Los programas educativos deben combinar la transmi-sión de conocimientos y la adquisición de habilidades con la utilización de estrategias de cambio de comportamiento.

En su desarrollo, es fundamental establecer una buena relación médico-paciente, y el uso de planes de acción por escrito para que los enfermos actúen precozmente ante el deterioro de la enfermedad y adquieran autonomía de una forma progresiva.

Los pacientes con asma tienen que aprender a tomar co-rrectamente los fármacos inhalados, reconocer y evitar desen-cadenantes, monitorizar síntomas y flujo máximo espiratorio,

reconocer cuándo el asma está empeorando y saber actuar de forma temprana en caso de deterioro de la enfermedad.

Los planes de acción son un conjunto de instrucciones escritas de forma individualizada para cada paciente, tenien-do en cuenta la gravedad y control de su asma y el tratamien-to habitual prescrito. Su principal objetivo es la detección precoz del agravamiento del asma y la rápida instauración de acciones para su rápida remisión. Deben constar de dos par-tes básicas: el tratamiento habitual para situaciones de esta-bilidad clínica y las acciones que se han de realizar en caso de deterioro del asma.

Uno de los principales puntos a abordar en el paciente con asma es el abandono del consumo del tabaco. Se sabe que los asmáticos que fuman tienen síntomas más graves, peor respuesta al tratamiento con GCI y una pérdida acele-rada de la función pulmonar. Se debe facilitar información al paciente sobre métodos para la deshabituación.

La identificación de los alérgenos a los que el paciente está sensibilizado y la adopción de medidas de evitación tam-bién es importante. La evidencia disponible acerca de la evi-tación alergénica y la disminución de la morbimortalidad en el asma es muy débil, por lo que se deben facilitar recomen-daciones que disminuyan la exposición, aunque sin que inter-fieran significativamente con la vida del paciente.

Algunos pacientes con asma, sobre todo aquellos que presentan asociada poliposis nasosinusal, pueden empeorar tras la administración de algunos fármacos como son el AAS y otros antiinflamatorios no esteroideos (AINE), por lo que es preciso investigar acerca de posibles reacciones, y propor-cionar otros fármacos alternativos, tales como paracetamol o los inhibidores de la ciclooxigenasa 2 (COX2).

Exacerbaciones asmáticasLas exacerbaciones o crisis de asma son episodios agudos o subagudos consistentes en un empeoramiento clínico más allá de la variabilidad diaria de uno o más de los síntomas típicos del asma (disnea, tos, opresión torácica y/o sibilan-cias), y que obligatoriamente se acompañan de un descenso del flujo espiratorio observado por la medición del FEV1 o, en su defecto, del FEM. Es importante diferenciar las crisis de asma del asma mal controlado, en el que el deterioro es más progresivo. La prevención de las exacerbaciones es fun-damental para lograr el control del asma.

Existen varios factores que pueden desencadenar una cri-sis de asma tales como: virus respiratorios (sobre todo el ri-novirus y el virus de la influenza), tratamiento incorrecto o mala adherencia al mismo, exposición a alérgenos domésti-cos y/o ambientales, exposición a desencadenantes como el humo del tabaco, alimentos o aditivos, ingesta de fármacos tales como AAS, AINE, betabloqueantes, etc., esfuerzo físico, menstruación y factores psicológicos.

Clasificación

Las crisis de asma se pueden clasificar en función de la rapi-dez de instauración de los síntomas o según su gravedad. Así, según la rapidez de instauración, se dividen en:

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ACTUALIzACIóN EN ASMA

1. Instauración lenta (días o semanas). Constituyen la mayor parte de las crisis (entorno a un 80%). Suelen estar desencadenadas por infecciones respiratorias, generalmente víricas, o por un mal control de la enfermedad (cumplimien-to terapéutico inadecuado, exposición continua a alérgenos, etc.). Presentan una respuesta lenta al tratamiento.

2. Instauración rápida (menos de 3-4 horas). Debidas ge-neralmente a una exposición a alérgenos inhalados, alimen-tos, fármacos (AAS, AINE), estrés, etc. Suelen tener un factor causal precipitante claro. El mecanismo responsable es la broncoconstricción. Tienen mayor gravedad inicial, aunque mejor respuesta al tratamiento.

Según la gravedad, las crisis se dividen en:1. Leves: caracterizadas por presentar según la GEMA

un FEV1 o FEM igual o mayor del 70% del valor teórico del paciente o su mejor valor personal previo.

2. Moderadas, con valores del FEV1 entre el 50-70%.3. Graves: FEV1 menor del 50% del valor personal

previo.4. De riesgo vital o con riesgo de parada cardiorrespira-

toria inminente: pacientes que presentan signos de gravedad como los que se muestran en la tabla 5 (tabla 6).

Evaluación y manejo

La gravedad de la crisis de asma determinará el tratamiento a im-plementar y, por ello, la primera medida a realizar es la evaluación de la crisis mediante una breve anamnesis y exploración física que determine si se trata de una crisis de riesgo vital o no.

En tal caso, se iniciará un trata-miento con broncodilatadores y oxí geno, y se contactará con la Uni-dad de Cuidados Intensivos (UCI).

EvaluaciónSi no tiene criterios de crisis de riesgo vital, los pasos a seguir son los que exponemos a continuación.

Anamnesis. Preguntar sobre el momento de aparición, du-ración y gravedad de los síntomas; existencia de síntomas nocturnos; si existe limitación al ejercicio; necesidad de uso de agonistas beta-2 adrenérgicos; tratamiento que realizaba previamente y adherencia al mismo; presencia de factores agravantes y desencadenantes y la existencia de episodios previos similares que precisasen una valoración en el Servicio de Urgencias, hospitalización y/o ingresos en la UCI (con necesidad de ventilación mecánica no invasiva [VMNI] y/o intubación orotraqueal [IOT]).

Exploración física. Hay que valorar la frecuencia respirato-ria (FR) y cardiaca (FC), uso de musculatura accesoria, nivel de consciencia, auscultación pulmonar (existencia de sibilan-cias, silencio auscultatorio), cianosis y capacidad de comple-tar frases sin disnea.

Pruebas complementarias. Es imprescindible realizar una espirometría o determinación del FEM. Hay que determinar la saturación de oxígeno mediante pulsioximetría, y realizar una gasometría arterial en caso de presentar SatO2 menor del 92% o en pacientes taquipneicos. La realización de una radiografía de tórax no es necesaria a no ser que se precise descartar otras patologías, o en caso de mala respuesta al tratamiento inicial.

TratamientoUna vez realizada una primera valoración del paciente, y tras clasificar la gravedad de la crisis, el tratamiento a seguir es el que describimos a continuación.

Crisis leve. Inicialmente se deben administrar agonistas beta-2 adrenérgicos de corta acción por vía inhalatoria me-diante cámara espaciadora. La dosis de salbutamol o terbuta-lina (sin existir diferencia entre ellos en cuanto a eficacia) es de 2-4 inhalaciones (200-400 mcg) cada 20 minutos durante la primera hora, continuando después con 2 inhalaciones cada 3-4 horas hasta la remisión de la crisis22.

Si se logra una mejoría observada mediante la desapari-ción de síntomas y la mejoría del FEV1 en las siguientes

TABLA 5Clasificación de las crisis asmáticas según la gravedad

Crisis leve Crisis moderada Crisis grave PCR inminente

Disnea Al caminar tolera el decúbito Moderada Intensa Muy intensa

Habla Párrafos Frases Palabras

FR Aumentada > 20-30 > 20-30

FC < 100 lpm 100-120 lpm > 120 lpm Bradicardia

Uso musculatura accesoria

Ausente Presente Presente Movimiento paradójico toracoabdominal

Sibilancias Presentes Presentes Presentes Silencio auscultatorio

Nivel de consciencia Normal Agitado Agitado Letargia/comatoso

Pulso paradójico Ausente < 10 mm Hg

10-25 mm Hg > 25 mm Hg Ausencia (fatiga muscular)

FEV1 o FEM > 70% 50-70% < 50%

SatO2 > 95% 90-95% < 90% < 90%

PaO2 Normal > 60 < 60 < 60

PaCO2 < 45 < 45 > 45 > 45

FC: frecuencia cardiaca; FEM: flujo espiratorio máximo; FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; FR: frecuencia respiratoria; SatO2: saturación de oxígeno.Tomada de GEMA 20091.

TABLA 6Factores que predisponen a tener una crisis de riesgo vital

Ingresos previos en UCI con o sin IOT/VM

Hospitalizaciones frecuentes el año previo

Múltiples visitas al Servicio de Urgencias el año previo

Tratamiento actual o reciente con corticoides orales

Sin tratamiento previo con esteroides inhalados

Abuso de SABA

Comorbilidad cardiovascular

Crisis de inicio de instauración rápida

Pacientes sin seguimiento periódico de su enfermedad

Determinados rasgos (alexitimia), trastornos psicológicos o enfermedades psiquiátricas que dificulten el cumplimiento terapéutico

Modificada de GEMA 20091.

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ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (III)

4

horas, no son necesarios más tratamientos. Si, por el contra-rio, no existe una respuesta adecuada inicial, se deben admi-nistrar glucocorticoides sistémicos (0,5-1 mg/kg/día de me-tilprednisolona o equivalente durante 5-10 días, sin ser necesario realizar una pauta descendente) (tabla 7).

Previo al alta, se debe facilitar al paciente un plan de ac-ción por escrito, así como una revisión posterior para man-tener la continuidad asistencial.

Crisis moderada-grave. En primer lugar, se debe adminis-trar oxígeno para proporcionar una SatO2 mayor del 92%, aunque evitando concentraciones elevadas, ya que podrían conducir a una insuficiencia respiratoria hipercápnica. A con tinuación hay que iniciar un tratamiento con agonis- tas beta-2 adrenérgicos de acción corta: 2-4 inhalaciones (200-400 mcg) de salbutamol o terbutalina mediante cámara inhalatoria cada 20 minutos la primera hora, continuando con 6-10 inhalaciones cada 2 horas23.

La administración concomitante de bromuro de ipratro-pio de forma precoz en pacientes con crisis moderadas-gra-ves se asocia a un mayor efecto broncodilatador (efecto adi-tivo al del beta-2)24.

En pacientes con crisis graves y mala respuesta al trata-miento que ingresan en la UCI, se puede considerar el uso de una nebulización continua de salbutamol (5-10 mg/hora), o incluso la administración intravenosa o subcutánea añadida a la nebulizada, aunque existe poca evidencia sobre su uso, y tiene más efectos adversos.

Los glucocorticoides sistémicos, independientemente de que se usen vía oral o intravenosa, deben ser administrados precozmente en todas las crisis de asma moderadas-graves, puesto que disminuyen la mortalidad, la tasa de reingresos y la necesidad de beta-2 agonistas de acción corta.

Los esteroides inhalados pueden ser de utilidad en el ma-nejo de las crisis moderadas-graves, ya que se asocian a una mejoría de la función pulmonar y a un descenso de las hos-pitalizaciones, siempre y cuando sean pautados antes del alta hospitalaria (tabla 8).

Con respecto a otros fármacos como la teofilina, el sulfa-to de magnesio, el heliox, los antibióticos o los antagonistas de los receptores de los leucotrienos, no existen datos sufi-cientes que demuestren el beneficio de su uso en las crisis de asma, y únicamente se debe considerar su uso en aquellos pacientes con crisis graves ingresados en la UCI con una mala respuesta al tratamiento.

Si tras 3 horas de tratamiento persiste la sintomatología, existe insuficiencia respiratoria y/o una disminución persis-tente del FEV1 o FEM menor del 40% de su valor basal, el paciente debe ingresar en una planta de hospitalización.

Aquellos pacientes que precisen ventilación mecánica (VM) o que tengan una crisis grave o de riesgo vital con fracaso del tratamiento evidenciado como: deterioro del FEV1, persistencia o empeoramiento de la hipoxemia, hipercapnia, acidosis respiratoria, agotamiento muscular o disminución del nivel de consciencia o parada respiratoria deben ser in-gresados en la UCI.

Una vez solucionada la crisis de asma, los criterios para dar de alta al paciente a su domicilio son: desaparición o me-joría de los síntomas, FEM mayor del 70% de su valor per-sonal o variabilidad diaria del FEM menor del 20%, uso de beta-2 adrenérgicos de rescate menos de 3 veces al día, au-sencia de disnea al esfuerzo e inicio de tratamiento con este-roides inhalados (fig. 4).

Para más información ver el protocolo de diagnóstico y tratamiento de las exacerbaciones asmáticas en esta misma unidad temática.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía

• Importante •• Muy importante

✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión

✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica

✔ Epidemiología

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TABLA 7Equivalencia de dosis de glucocorticoides sistémicos

Principio activo Equivalencia (mg) Duración de acción

Hidrocortisona

Cortisona

20,00

25,00

Corta

Prednisona

Prednisolona

Metilprednisolona

Deflazacort

5,00

5,00

4,00

6,50

Intermedia

Dexametasona

Betametasona

0,75

0,90

Larga

Modificada de GINA3.

TABLA 8Dosis de los fármacos usados para el tratamiento de las crisis de asma

Fármacos Dosis

Beta-2 agonistas adrenérgicos

Salbutamol 4-8 pulsaciones (100 mcg/puls) cada 10-15 min (IP con cámara)

Terbutalina 2,5-5 mg nebulizados cada 20 min

Anticolinérgicos Bromuro de ipratropio

4-8 pulsaciones (20 mcg/puls) cada 10-15 min (IP con cámara) 500 mcg nebulizados cada 20 min

Corticoides inhalados Fluticasona 500 mcg cada 10-15 min

Budesonida 800 mcg cada 20 min

Corticoides sistémicos Metilprednisolona 0,5-1 mg/kg/día

Prednisona 20-40 mg/12 h

Hidrocortisona 100-200 mg/6 h

Sulfato de magnesio 2 g a pasar en 20 min (IV)

Aminofilina Inicialmente 5 mg/kg en 20-30 minutos seguidos de 0,5-0,7 mg/kg/h

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ACTUALIzACIóN EN ASMA

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Fig. 4. Manejo de la crisis asmática. FEM: flujo espiratorio máximo; FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; GCI: glucocorticoides inhalados; IOT: in-tubación orotraqueal; IV: intravenoso; LABA: beta-2 adrenérgicos de acción prolongada; PCR: parada cardiorrespiratoria; SABA: beta-2 adrenérgicos de acción corta; SatO2: saturación de oxígeno; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos; VMNI: ventilación mecánica no invasiva; VO: por vía oral.

Pauta de corticoides orales 7-10 díasAsociación LABA/GCI pautados

SABA de rescatePlan de acción por escrito

Cita de revisión

Alta

Oxígeno si saturación < 92 %Salbutamol + ipratropio cada 4-6 horas

Hidrocortisona 200 mg/6 h IV o Prednisona 20-40 mg/12 hConsiderar magnesio IV

Hospitalización

Buena respuestaFEV1 > 60 %

AsintomáticoSatO2 > 92 %

Mala respuestaFEV1 < 60 %SintomáticoSatO2 < 92 %

Oxígeno si Sat < 92 %Salbutamol + ipratropio 4 puls/15 min

Hidrocortisona 200 mg IV o prednisona 20-40 mg VOFluticasona 500 mcg cada 10-15 mino budesonida 800 mcg cada 20 min

Evaluación inicialHistoria clínica

Exploración físicaDeterminación de SatO2 y FEM o FEV1

Reevaluar respuesta al tratamiento en 1-3 horas

Crisis leveFEV1 > 70 %

Salbutamol 2-4 puls/20 minAdministrar corticoides sistémicos si no existe respuesta inmediata

OxígenoSalbutamol + ipratropio

nebulizadosValorar si precisa VMNI

o IOT

Ingreso en UCI

Crisis moderada-graveFEV1 < 70 %

PCR inminente

Crisis asmática

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