Asma de Dificil Control
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““ASMA DE DIFÍCIL CONTROL”ASMA DE DIFÍCIL CONTROL”
División de Alergia e Inmunología. Hospital de Niños de la Santísima Trinidad de Córdoba. Relator: Dr. Diego MajulCoordinador: Dr. Julio Orellana
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Caso clínicoCaso clínico
Iniciales : M N G
Fecha de Nacimiento: 31.10.2000
Edad:8 años
Sexo: Masculino
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Paciente de 8 años de edad con diagnóstico de asma desde los 3 años con antecedentes de bronquiolitis a los 3 meses de vida, 5 internaciones previas por crisis asmática, respirador bucal, rinosinusitis crónica.
Historia de diarrea “crónica” que alterna con periodos de constipación y dolor abdominal recurrente.
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Presenta episodios de sibilancias recurrentes desde los 8 meses de edad. Medicado siempre con corticoides inhalados.
A los 3 años realizó ITE SC a alergenos intradomiciliarios (dermatofagoides y hongos) durante 2 años.
El paciente continua presentando Crisis Asmáticas, casi semanalmente (1 a 2 por mes) a pesar de los tratamientos farmacológicos instaurados.
Generalmente matutinas y ceden con B2 inhalados en aerosol o nebulizables con oxígeno solos o mas corticoides sistémicos; son generalmente sin fiebre y mejoran en 3 días a 5 días.
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Presenta síntomas diurnos y necesidad de medicación de rescate casi a diario, síntomas nocturnos 2 a 3 veces por mes, síntomas ante ejercicio.
Múltiples visitas por servicio de consultorio externo y guardia pediátrica por exacerbaciones o agudizaciones.
Interconsulta con Servicio de Salud Mental
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Medicación ActualMedicación Actual
Fluticasona 1000μg. Salmeterol 100μg
Montelukast 5mgMometasona 50μg. spray nasal
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Examen Fisico ActualExamen Fisico Actual
Peso: 24kg (P10-25) Talla: 126cm(P25) TA: 90/60mmHg. FC: 120 x min FR:25 x min. Oximetria de Pulso 96-97% S/02 Afebril Piel y TCS palido racial, ojeroso, habito asténico,
cicatriz de BCG
Turgor y elasticidad conservadas, no adenopatias
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ORL respirador bucal, mucosa nasal pálida, edema de cornetes, faringe eritematosa, amígdalas levemente hipertróficas, oídos s/pRespiratorio MV+, Buena dinámica respiratoria, eupneico, Cardiovascular R1R2 normo fonéticos, no soplos,
PP presentes y simétricos,.Digestivo abdomen blando, depresible no doloroso a la palpación superficial ni profunda, no visceromegalias RHA (+).Genitourinario, Soma, Sistema Nervioso S/P
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ANTECEDENTES PERINATALESANTECEDENTES PERINATALES
Embarazo y Parto NormalesEmbarazo y Parto Normales
RNT/AEG. PN:3.350kgRNT/AEG. PN:3.350kg
Lactancia Materna . Hasta el 5º mesLactancia Materna . Hasta el 5º mes
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ANTEC. PERSONALES PATOLOGICOSANTEC. PERSONALES PATOLOGICOS
VaricelaPeriodos de diarrea, constipación, dolor abdominal
Internaciones Previas:05.08.2004 Edad 3 años: Síndrome de Dificultad Respiratoria y Neumonía. 6 días10.04.2005 Edad 4 años Dificultad Respiratoria, Crisis Asmática, Sinusitis. 3 días17.04.2008 Edad 7años Dificultad Respiratoria, Crisis Asmatica 4 días11.08.2008 Edad 7 años Dificultad Respiratoria, Crisis Asmatica, OMA 3 días09.02.2009 Edad 8 años: Dificultad Respiratoria, Asma, 5 días
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Antecedentes Epidemiologicos y toxicoambientalesAntecedentes Epidemiologicos y toxicoambientales
Estructura familiar: Padres separados convive con la madre y 2 Hermanos maternos mayores sanos, colecho, enuresis nocturna hasta los 4-5 años, tomó biberón hasta los 5 añosVivienda de material, gas natural y agua corrienteEscolaridad: Ausentismo escolar cursa 3º grado.Deportes: refiere agitación y cansancio ante ejerciciosHabitos Toxicos : no refiere
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Antecedentes HereditariosAntecedentes Hereditarios
Padre 46 años Fumador, gastritis, rinitis alérgicaMadre 37 años sanaHermano de 16 años sanoHermana de 12 años sanaAbuelo paterno fallecido por ca. de estomagoAbuela paterna fallecida. Diabetes, probl. cardiacosAbuela materna HipertensiónAbuelo materno fallecido. Chagas, probl. cardiacos
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Estudios RealizadosEstudios Realizados
Hemogramas,ProteinogramaDosaje de InmunoglobulinasIgE IgA IgG IgM
Test del Sudor 13/04/2005 negativo
PPD (04/2005) negativa
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Evaluación InmunoalergicaEvaluación Inmunoalergica
13/10/2004 Prick Test: Positivo Der p 5mm. Der f 5mm. Hongos 4mm.histamina 6mm. LD (–)Inicia ITE durante 2 años
27/01/2009RAST p/leche :caseína 1. lactoalbumina 0. lactoglobulina 0. P/trigo : 0.
Prick test: Negativo
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SEGUIMIENTOSEGUIMIENTO
Rx. SPN Edema de mucosa de senos maxilares Rx. Lateral de Cavum GradoII Rx. de Torax Hiperinsuflación en las crisis, y en algunas
ocasiones infiltrado intersticial difuso Espirometrías una por año: patrón obstructivo con
reversibilidad tras broncodilatación
Anticuerpos para Enfermedad Celiaca IgA AGA, ENA, TTG negativos
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ESPIROMETRIAESPIROMETRIAFECHA 30/10/06FECHA 30/10/06
5años 18kg 111cms5años 18kg 111cms
ACT PRED %PR POST DIF
FVC 0,79 1,16 60 0,92 +17
FEV1 0,75 1,05 72 0,92 +13
FEV1/FVC% 95% 90% 106 100% +5
FEF25-75 1,06 1,43 74 1,26 +19
FEFmax 1,70 1.43 119 1,96
FEF25% 1,70 1,45 117 1,96
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ESPIROMETRIAESPIROMETRIAFECHA 28/12/2007FECHA 28/12/2007
7años P:20kg T:117cms7años P:20kg T:117cms
ACT PRED %PR POST DIF
FVC 1,05 1,41 75 1,31 +24%
FEV1 1,03 1,26 81 1,27 +24%FEV1/FVC% 97% 89% 108 97% +0
FEF25-75 1,22 1,63 75 1,85 +51
FEFmax 2,04 2,23 91 3,29
FEF25% 2,02 2,16 93 3,29
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ESPIROMETRIAESPIROMETRIAFECHA 07/04/2008 FECHA 07/04/2008
7años P:22kg T:120cms7años P:22kg T:120cms
ACT PRED %PR POST DIF
FVC 1,40 1,53 92
FEV1 1,10 1,36 81 1,38 +28FEV1/FVC% 94% 89% 106
FEF25-75 1,62 1,74 94
FEFmax 2,85 2,46 116
FEF25% 2,84 2,37 119
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Hallazgos PersistentesHallazgos Persistentes
Eosinofilias de 600 a 1000 x mm3
Dosajes de IgE Elevada +1000UI/ml
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CoproparasitológicosCoproparasitológicos
Oxiuros Positivo
Tratamiento con Mebendazol
Quistes de Giardia Lambdia Positivo
Tratamiento con Metronidazol
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Eosinófilos en sangre periférica, Eosinófilos en sangre periférica, IgE sérica persisten elevados a pesar de IgE sérica persisten elevados a pesar de los tratamientoslos tratamientos
Serologia para Aspergilosis
IgE Especifia Negativa (–)
Precipitinas para Aspergillus (–)
Serologia para Toxocariasis IgG IgM (+)
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Serologías
Serología para Toxocariasis
IgG IgM PositivoSe realiza Tratamiento Con Albendazol 400mgr x 7 dias
Eco. Abdominal Normal. Fondo de Ojo Normal Serología para Aspergilosis 11/06 Serología IgE IgM Negativos
Serología para M. Pneumoniae Positivo
En varias oportunidades: tto. con Macrolidos
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El Paciente continua El Paciente continua presentando reiteradas crisis presentando reiteradas crisis
asmaticas y sintomas asmaticas y sintomas intercrisis casi a diario. intercrisis casi a diario.
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Hemograma Febrero de 2009GR.: 4.660.000/mm3 Hb.:12,5g/dl. Hto.: 34,9%GB.: 9340/mm3 62/3/24/10P.T.: 7,79gr/dl Alb.: 4,77gr/dlAlfa1: 0,23. Alfa2: 0,79. Beta: 0,88. Gama: 1,12gr/dlDosaje de InmunoglobulinasIgE 670UI/ml IgA 244mgr/dl IgG 1034mgr/dl IgM 188mgr/dlAc para Enf. Celiaca IgA AGA ENA TTG Negativos
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Función Tiroidea : NormalAc. ANCA P : negativosDosaje de Alfa1Antitripsina : Normal
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Patología por RGEPatología por RGE
TEGD (05/03/2008) Normal
PHMETRIA DE ESOFAGO (11/08) Estudio dentro de limites normales
Dinámica Esofágica con Coloide Tc99m (18/02/2009) normal
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![Page 31: Asma de Dificil Control](https://reader033.fdocuments.mx/reader033/viewer/2022061206/5483019fb4af9f2a208b462c/html5/thumbnails/31.jpg)
Dinámica Esofágica con Coloide Tc99mDinámica Esofágica con Coloide Tc99m
![Page 32: Asma de Dificil Control](https://reader033.fdocuments.mx/reader033/viewer/2022061206/5483019fb4af9f2a208b462c/html5/thumbnails/32.jpg)
CUESTINARIOS DE CALIDAD DE VIDA CUESTINARIOS DE CALIDAD DE VIDA (Junniper)(Junniper)
Calidad de Vida del paciente.: 3.8 Calidad de Vida del paciente.: 3.8 puntospuntos
Calidad de Vida del Cuidador: 2 Calidad de Vida del Cuidador: 2 puntospuntos
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Calidad de Vida del Cuidador:2puntosCalidad de Vida del Cuidador:2puntos
![Page 34: Asma de Dificil Control](https://reader033.fdocuments.mx/reader033/viewer/2022061206/5483019fb4af9f2a208b462c/html5/thumbnails/34.jpg)
Calidad de Vida del pte.: Calidad de Vida del pte.: 3.8puntos3.8puntos
![Page 35: Asma de Dificil Control](https://reader033.fdocuments.mx/reader033/viewer/2022061206/5483019fb4af9f2a208b462c/html5/thumbnails/35.jpg)
INTERCONSULTAS PORINTERCONSULTAS POR
ORL
ENDOCRINOLOGIA
NEUMONOLOGIA
GASTROENTEROLOGIA
SALUD MENTAL
CARDIOLOGIA
PADI
![Page 36: Asma de Dificil Control](https://reader033.fdocuments.mx/reader033/viewer/2022061206/5483019fb4af9f2a208b462c/html5/thumbnails/36.jpg)
PICO FLUJO ESPIRATORIO
Variabilidad del PEF : mayor del 20%
(o FEM flujo espiratorio máximo)
Realización de Flujo pico dos veces por día, mañana y noche,previo al uso de SABA.
![Page 37: Asma de Dificil Control](https://reader033.fdocuments.mx/reader033/viewer/2022061206/5483019fb4af9f2a208b462c/html5/thumbnails/37.jpg)
Tabla Quincenal con medidor Tabla Quincenal con medidor de FEMde FEM
FEM máximo
220 230 220 230 230 225 210 220 240 230 220 230 225 240
FEM mínimo
180 190 170 200 170 180 190 200 180 175 180 210 200 200
%variabilidad
22%
21% 29% 15% 35% 25% 10% 10% 33% 31% 22% 10% 12% 20%
![Page 38: Asma de Dificil Control](https://reader033.fdocuments.mx/reader033/viewer/2022061206/5483019fb4af9f2a208b462c/html5/thumbnails/38.jpg)
Grafico Representando los Grafico Representando los ResultadosResultados
![Page 39: Asma de Dificil Control](https://reader033.fdocuments.mx/reader033/viewer/2022061206/5483019fb4af9f2a208b462c/html5/thumbnails/39.jpg)
DiagnósticosDiagnósticos?
ASMA SEVERO PERSISTENTE
ASMA DE DIFICIL CONTROL
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Asma Persistente graveAsma Persistente grave
+Episodios frecuentes + Síntomas en las intercrisis + Requerimientos de β2-agonistas > 3 veces por
semana + Síntomas nocturnos > 2 veces por semana + Sibilancias a esfuerzos mínimos Exploración funcional en la intecrisis: − FEV1 < 70 % de su valor predicho +Variabilidad del PEF > 30%
![Page 41: Asma de Dificil Control](https://reader033.fdocuments.mx/reader033/viewer/2022061206/5483019fb4af9f2a208b462c/html5/thumbnails/41.jpg)
ASMA DE DIFICIL CONTROLASMA DE DIFICIL CONTROL
A PESAR DE LOS TRATAMIENTOS INSTAURADOS
![Page 42: Asma de Dificil Control](https://reader033.fdocuments.mx/reader033/viewer/2022061206/5483019fb4af9f2a208b462c/html5/thumbnails/42.jpg)
Conducta ActualConducta Actual
Evaluacion periódica de:
-la adherencia, la dosis, las técnicas de uso de los dispositivos (P.A.D.I.)
-factores agravantes y comorbilidadesFactores ambientales:Tabaquismo Paterno, Alergenos, Polutantes,Infecciones virales, y por clamidias y micoplasmasFactores Psicologicos: Disfunción familiar.
Factores farmacológicos:Beta-bloqueantes2, Aspirina y AINES, Inhibidores de la ECA
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Tratamiento no farmacológico
Medidas de evitación de ácaros, epitelios de animales y pólenes (pueden contribuir a reducir la gravedad de la enfermedad).Educacion del Paciente.Evaluacion y Seguimiento por Salud Mental
![Page 44: Asma de Dificil Control](https://reader033.fdocuments.mx/reader033/viewer/2022061206/5483019fb4af9f2a208b462c/html5/thumbnails/44.jpg)
Tratamiento farmacológico
Uso de dosis máximas de ICS + LABA +LTRA
Actualmente:
Fluticasona 1000μg + salmeterol 100μg /Dia.
Montelukast 5mg/dia
Mometasona 50μg c/24hs
β2-agonistas SOS
![Page 45: Asma de Dificil Control](https://reader033.fdocuments.mx/reader033/viewer/2022061206/5483019fb4af9f2a208b462c/html5/thumbnails/45.jpg)
Manejo InterdisciplinarioManejo Interdisciplinario
PEDIATRÍA
ALERGIA E INMUNOLOGÍA
NEUMONOLOGÍA
GASTROENTEROLOGÍA
SALUD MENTAL
P.A.D.I.
![Page 46: Asma de Dificil Control](https://reader033.fdocuments.mx/reader033/viewer/2022061206/5483019fb4af9f2a208b462c/html5/thumbnails/46.jpg)
Definición de ADC en niñosDefinición de ADC en niños
Cuando necesita tomar S.A.B.A. más de 3 veces por semana, falta más de 5 días por trimestre, o más de un episodio agudo por mes a pesar de estar en el nivel 4 de GINA
![Page 47: Asma de Dificil Control](https://reader033.fdocuments.mx/reader033/viewer/2022061206/5483019fb4af9f2a208b462c/html5/thumbnails/47.jpg)
Causas de ADC en niñosCausas de ADC en niños
Diagnóstico IncorrectoPatología sobreañadidaMal cumplimiento del tratamientoResistencia a los corticoidesFactores ambientalesEntorno adverso
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““MUCHAS GRACIAS”MUCHAS GRACIAS”