Asma bronquial revisión octubre 2011, curso atención integral en salud, s.isidro pz, costa rica

Adaptado de GINA y Módulo CAIS: Respiratorio

Dr. Danilo A. De Franco MontalvánCAIS Octubre 2011

ObjetivosObjetivos

oDefiniciónDefinicióno ImportanciaImportanciaoPatogenia Patogenia oClasificación por severidadClasificación por severidadoTratamiento por severidadTratamiento por severidadoManejo del asma aguda severaManejo del asma aguda severa

Definición de AsmaDefinición de Asma

Asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las Asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas en las cuales muchas células y elementos vías aéreas en las cuales muchas células y elementos celulares intervienen. celulares intervienen.

La inflamación crónica causa un aumento asociado de La inflamación crónica causa un aumento asociado de la hiperreactividad bronquial que lleva a tener la hiperreactividad bronquial que lleva a tener episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica,y tos, particularmente por la noche o temprano torácica,y tos, particularmente por la noche o temprano por la mañana. por la mañana.

Estos episodios estan usualmente asociados con Estos episodios estan usualmente asociados con obstrucción al flujo aéreo diseminada pero variable que obstrucción al flujo aéreo diseminada pero variable que frecuentmente es reversible ya sea espontaneamente frecuentmente es reversible ya sea espontaneamente o en respuesta al tratamiento.o en respuesta al tratamiento.

Mecanismos fundamentales en Mecanismos fundamentales en la definición de Asmala definición de Asma

Factores de riesgoFactores de riesgo(para desarrollar asma)(para desarrollar asma)

INFLAMACIONINFLAMACIONINFLAMACIONINFLAMACION

HiperreactividadHiperreactividad

de la vía aéreade la vía aéreaObstrucción flujo aéreoObstrucción flujo aéreo

Factores de riesgoFactores de riesgo(para exacerbaciones)(para exacerbaciones)

SintomasSintomas

HRB

Asma: DefiniciónAsma: Definición Hiperrespuesta Bronquial

Término que describe el aumento de la obstrucción bronquial ante la exposición a

estímulos constrictores.

Componentes de la HRB• Sensibilidad aumentada ante un agonista

constrictor inhalado (Hiperreactividad Bronquial)

• Aumento de la pendiente de la curva Dosis-Respuesta del agente broncoconstrictor.

•Mayor respuesta máxima a estos agonistas

INFLAMACIÓNINFLAMACIÓN yy

OBSTRUCCIÓNOBSTRUCCIÓN

HRBHRB ““REMODELLING”REMODELLING”

Asma: DefiniciónAsma: Definición

Asma: DefiniciónAsma: Definición “Remodeling” o Remodelación: Es una consecuencia de la inflamación que se traduce en los siguientes cambios

en la vía aérea:

Marcadores principales Consecuencias

Infiltrado de macrófagos y linfocitos Perpetuación de la inflamación

Proliferación de los fibroblastos quepueden transformarse en

miofibroblastos

Hipertrofia del músculo liso bronquial(hiperrespuesta bronquial)

Angiogénesis Aumento de la vascularización

Incremento del tejido conectivo Engrosamiento de la membrana basaly fibrosis

Destrucción del tejido Grados variables de obstrucciónirreversible de la vía aérea

ASMA- CLASIFICACIóN ASMA- CLASIFICACIóN ETIOLETIOLóóGICAGICA

•a) Extrínsica mediada por IgE

•b) Extrínsica no mediada por IgE

•c) Intrínsica o criptogénica del adulto

•d) Ocupacional

•e) Con intolerancia a AINES

• f) Producida por el ejercicio o hiperventilación.

ASMA- CLASIFICACION POR ASMA- CLASIFICACION POR EDAD DE COMIENZOEDAD DE COMIENZO

•a) En la infancia: Fenotipo no alérgico (antes de los 3 años y cuyo desencadenante habitualmente es viral) y fenotipo alérgico, que por lo general se inicia después de los 2 ó 3 años de edad.

•b) En el adulto

•c) En el anciano

Patogénesis de la obstrucción de la vía Patogénesis de la obstrucción de la vía aérea en asmaaérea en asma

ESTIMULOAlérgenos inhaladosInfecciones viralesHumo de tabacoMedicamentos

Aire frioEjercicio

Etc.

Activación Celular MastocitosEosinofilos

Linfocitos T4

Mediadores De inflamación

HistaminaFAPInterleucinasLeucotrienos C4,D4,E4Prostaglandinas etc.

Cambios en la vía aéreaInflamación de la vía aéreaEdema de la mucosaSecreciones excesivasBroncoconstricción OBSTRUCCIÓN DE LA VIA AEREAOBSTRUCCIÓN DE LA VIA AEREAOBSTRUCCIÓN DE LA VIA AEREAOBSTRUCCIÓN DE LA VIA AEREA

Mecanismos celulares en Mecanismos celulares en asmaasma

Influencia de linfocitos Treg y NK en Th1 y Th2.

El proceso inflamatorio El proceso inflamatorio comprometido en el asmacomprometido en el asma

Epidemiología / Patología

Edema

Descamación del epitelio

Tapón de moco

Engrosamiento de la MembranaBasal

Infiltración de neutrófilosy eosinófilosHipertrofia y contracción

del músculo liso

Hiperplasia de glándulas mucosas

Adaptado de Barnes PJ

Remodelación de la vía Remodelación de la vía aéreaaérea

Remodelación del epitelio Remodelación del epitelio bronquialbronquial

Laitinen LA, et al. J Allergy Clin Immunol 1992;90(1):32-42

Asmático Asmático tratado con esteroidesASMATICO SIN TRATAMIENTO ASMATICO POSTERIOR A ESTEROIDES INHALADOS

Importancia del AsmaImportancia del Asma

Asma es una de las enfermedades crónicas mas Asma es una de las enfermedades crónicas mas comunes del mundo.comunes del mundo.

La prevalencia esta aumentando en muchos La prevalencia esta aumentando en muchos pasies especialmente en niños pasies especialmente en niños (Enf. Crónica más (Enf. Crónica más frecuente en la niñez).frecuente en la niñez).

Es una causa importante de ausencia al trabajo y Es una causa importante de ausencia al trabajo y la escuela.la escuela.

Un aumento en la severidad del asma ha Un aumento en la severidad del asma ha aumentado el porcentaje de pacientes en riesgo aumentado el porcentaje de pacientes en riesgo de muerte.de muerte.

EpidemiologiaEpidemiologiaPrevalencia AsmaPrevalencia Asma

Se define asma en función de los síntomas:

Sibiló alguna vez en la vida (prevalencia de la enfermedad tanto

acumulativa )- sibiló en los últimos doce meses

(prevalencia actual).

Estudio: ISAAC fase 1Estudio: ISAAC fase 1

• Investiga la prevalencia de asma, eczema Investiga la prevalencia de asma, eczema atópico y rinoconjuntivitis alérgica. Esta fase esta atópico y rinoconjuntivitis alérgica. Esta fase esta concluida. Cada centro informó de sus resultados concluida. Cada centro informó de sus resultados y ya han sido publcados datos parciales de cada y ya han sido publcados datos parciales de cada centro, datos nacionales, y comparativas entre centro, datos nacionales, y comparativas entre naciones y mundiales (worldwide ) naciones y mundiales (worldwide )

• Consiste en dos encuestas , 156centros (56 Consiste en dos encuestas , 156centros (56 países),99 hicieron con un video cuestionario países),99 hicieron con un video cuestionario para el grupo de 13-14 años de edad. Para el para el grupo de 13-14 años de edad. Para el grupo de 6-7 años hubieron 91 centros en 38 grupo de 6-7 años hubieron 91 centros en 38 países.países.

ISAAC FASE IIISAAC FASE II • Esta en pleno desarrollo. Busca Esta en pleno desarrollo. Busca identificar los factores de riesgo identificar los factores de riesgo

relacionados con el asma y enfermedades alérgicasrelacionados con el asma y enfermedades alérgicas..• Inició en 1998, Inició en 1998, incluye además de cuestionarios, examen físico, incluye además de cuestionarios, examen físico,

test cutáneos ,respuesta bronquial al suero fisiológico, test cutáneos ,respuesta bronquial al suero fisiológico, determinación de Ig E sérica, análisis genético y cuestionarios determinación de Ig E sérica, análisis genético y cuestionarios sobre factores de riesgo.sobre factores de riesgo.

• Describe la prevalencia de marcadores objetivos de asma y Describe la prevalencia de marcadores objetivos de asma y alergias en los niños y hace comparaciones entre los centros.alergias en los niños y hace comparaciones entre los centros.

• Evalúa la relación entre estos marcadores y la prevalencia de los Evalúa la relación entre estos marcadores y la prevalencia de los síntomassíntomas

• Determina la magnitud de las variaciones de la prevalencia y Determina la magnitud de las variaciones de la prevalencia y severidad del asma y las enfermedades alérgicas en la infancia severidad del asma y las enfermedades alérgicas en la infancia entre los centros que puede ser explicadas por diferencias o por entre los centros que puede ser explicadas por diferencias o por posibles factores o por diferencias en el manejo de la posibles factores o por diferencias en el manejo de la enfermedad.enfermedad.

• Explora nuevas hipótesis etiológicas en el desarrollo del asma . Explora nuevas hipótesis etiológicas en el desarrollo del asma .

Variación Mundial en la prevalencia de los sintomas de asma

International Study of Asthma and Allergies in Children (ISAAC)

Lancet 1998;351:1225

Prevalencia de asma,rinoconjuntivitis alergica y eczema Prevalencia de asma,rinoconjuntivitis alergica y eczema atópico por región,en niños de 13-14 años en los últimos 12 atópico por región,en niños de 13-14 años en los últimos 12

meses (n=463,800)meses (n=463,800)• www.isaac.ac.nzwww.isaac.ac.nz

Region del Mundo Region del Mundo SibilanciasSibilancias Rinitis Rinitis Eczema Eczema

Europa OccidentalEuropa Occidental 16 (2.7-36.7)16 (2.7-36.7) 14.8 (6.2-25.5 )14.8 (6.2-25.5 ) 8.7(1.8-18.9)8.7(1.8-18.9)

Europa del Norte y Europa del Norte y del estedel este

9.7 (2.6-19.8)9.7 (2.6-19.8) 8.9 (3.8-22.9)8.9 (3.8-22.9) 7.5 (0.8-17.3 )7.5 (0.8-17.3 )

Mediterraneo del Mediterraneo del EsteEste

10.9 (5.6-17.0)10.9 (5.6-17.0) 13.8 (5.9-28.9)13.8 (5.9-28.9) 6.6.(2.1-12.0)6.6.(2.1-12.0)

America LatinaAmerica Latina 17.0 (1.9- 17.1 )17.0 (1.9- 17.1 ) 16.2 ( 8.4-34.5 ))16.2 ( 8.4-34.5 )) 7.2 (3.7-11.4)7.2 (3.7-11.4)

AfricaAfrica 10.7 (1.9-17.1 )10.7 (1.9-17.1 ) 16.2 (1.8-39.7 )16.2 (1.8-39.7 ) 10.7 (3.2-19.9)10.7 (3.2-19.9)

Asia – PacíficoAsia – Pacífico 8.1 (2.1-13.5 )8.1 (2.1-13.5 ) 12.0 ( 4.9-24.0)12.0 ( 4.9-24.0) 4.9 (0.8 –10.5 )4.9 (0.8 –10.5 )

Australia y NZAustralia y NZ 29.7 (24.7-3.5 )29.7 (24.7-3.5 ) 19.0 (15.4- 2.6 )19.0 (15.4- 2.6 ) 11.5 (8.5-13.8 )11.5 (8.5-13.8 )

Asia SurorientalAsia Suroriental 6.6 (1.6-17.8 )6.6 (1.6-17.8 ) 6.0 (1.4-21.4 )6.0 (1.4-21.4 ) 4.2 ( 0.3-20.5 )4.2 ( 0.3-20.5 )

USAUSA 24.4 (19.8-0.6 )24.4 (19.8-0.6 ) 18.1 (12.0-5.0 )18.1 (12.0-5.0 ) 5.4 (0.0- 9.5 )5.4 (0.0- 9.5 )

Global total Global total 14.3 (1.6-36.7 )14.3 (1.6-36.7 ) 13.4 (1.4 39.7 )13.4 (1.4 39.7 ) 7.5 ( 0.0- 20.5 )7.5 ( 0.0- 20.5 )

Las marcadas variaciones regionales en la Las marcadas variaciones regionales en la prevalencia de asma y otras enfermedades prevalencia de asma y otras enfermedades alérgicas ( ECHRS 1996; ISAAC Fase I 1998 ) alérgicas ( ECHRS 1996; ISAAC Fase I 1998 ) implica que hay factores ambientales que son implica que hay factores ambientales que son importantes en la etiología de las enfermedades importantes en la etiología de las enfermedades alérgicas.alérgicas. ( MARKS G 2001 ) ( MARKS G 2001 )58th AAAAI NY 58th AAAAI NY

La prevalencia de Asma La prevalencia de Asma en países en desarrollo en países en desarrollo es menor que en países es menor que en países desarrollados: desarrollados: 88.9% 88.9% de los países en de los países en desarrollo tienen desarrollo tienen menos 5% de síntomas menos 5% de síntomas de asma de asma mientras los mientras los países con una alta países con una alta ( 10-20 %) y muy alta ( 10-20 %) y muy alta ( más del 20 %)son ( más del 20 %)son características de características de países desarrollados países desarrollados ( del Occidente ).( del Occidente ). Amiran GamkrelidzeAmiran Gamkrelidze 58th 58th AAAAI NY. AAAAI NY.

El estudio ISAAC ha El estudio ISAAC ha demostrado hay grandes demostrado hay grandes diferencias en la prevalencia diferencias en la prevalencia de sibilancias reportadas en de sibilancias reportadas en los últimos 12 meses entre los últimos 12 meses entre los niños de 13 – 14 años. los niños de 13 – 14 años. Desde un rango de 2.1% en Desde un rango de 2.1% en Indonesia a 32.2 en Indonesia a 32.2 en Inglaterra. Inglaterra. Los valores más Los valores más altos de prevalencia en los altos de prevalencia en los últimos 12 meses están en últimos 12 meses están en países de habla inglesa y en países de habla inglesa y en algunos países algunos países latinoamericanos: Perú, latinoamericanos: Perú, Costa Rica y BrasilCosta Rica y Brasil y y la la prevalencia menor de 5% prevalencia menor de 5% fue en países en desarrollo: fue en países en desarrollo: Taiwan, Rusia, China. Taiwan, Rusia, China. Grecia, Georgia, Rumania, Grecia, Georgia, Rumania, Albania,Marruecos, Albania,Marruecos, IndonesiaIndonesia. .

Prevalencia del asma en Costa Prevalencia del asma en Costa RicaRica

La fase I del estudio de ISAAC a nivel mundial incluyó 257.800 niños entre los 6 y 7 años de edad, de 38

diferentes países y 463.801 adolescentes entre los 13 y 14 años de edad y procedentes de 56 países. Los resultados

obtenidos mostraron una marcada diferencia entre las diversas áreas a nivel mundial y entre los países . En el

grupo de 6 a 7 años, las prevalencias más bajas de sibilancias en los últimos 12 meses (que fue el parámetro

tomado por ISAAC para el diagnóstico de asma) las obtuvieron India, Indonesia, Irán y Malasia, así como los países con mayor prevalencia fueron Australia, Nueva

Zelanda, Brasil, Costa Rica y República de Panamá

Rev. méd. Hosp. Nac. Niños (Costa Rica) v.39 n.1 San José 2004. Soto y Soto Quiróz

Prevalencia Asma en Prevalencia Asma en universitarios en Costa Rica universitarios en Costa Rica

(2000)(2000)Con el objetivo de determinar la prevalencia de síntomas

relacionados con asma bronquial y enfermedades alérgicas en un grupo de adultos jóvenes 1.279 adultos estudiados

Rango de edad 17,0 a 33,0 años 19,5% tenían el antecedente de asma

8,2% asma diagnosticada actualmente por un médico

10,6% reportó sibilancias en los últimos 12 meses (prevalencia de asma).

Antecedentes personalesde la población asmática 46,3% rinitis alérgica

30,1% dermatitis atópica.


Prevalencia America Latina: Costa RicaPrevalencia America Latina: Costa Rica


Consideraciones epidemiológicas del asma en Latinoamérica, Viviana Lezana, J. Carlos Arancibia Universidad de Valparaíso Hospital Dr.

Gustavo Fricke de Viña del Mar

Aumento de la prevalencia del Asma en Aumento de la prevalencia del Asma en niños y adolecentesniños y adolecentes

00 55 1010 1515 2020 2525 3030 3535

19921992198219821989198919751975199219921982198219941994198919891992199219821982199219921982198219911991197919791989198919661966FinlandiaFinlandia

(Haahtela (Haahtela et alet al))

SueciaSuecia(Aberg (Aberg et alet al))

JapónJapón(Nakagomi (Nakagomi etet al al))

EscociaEscocia(Rona (Rona et alet al))

Reino UnidoReino Unido(Omran (Omran et alet al))

EUAEUA(NHIS)(NHIS)

N ZelandaN Zelanda(Shaw (Shaw et alet al))

AustraliaAustralia(Peat (Peat et alet al))

{{

Prevalencia (%)Prevalencia (%)

{{

{{{{{{{{{{{{

44

33

11

19801980

Rango/100,000 PersonasRango/100,000 Personas

añoaño

22

0019851985 19901990 19951995 20002000

Hombres negrosHombres negros

Mujeres blancasMujeres blancas

Hombres blancosHombres blancos

Mujeres negrasMujeres negras

Rangos de muerte por AsmaRangos de muerte por Asmapor Raza, Sexo, E.por Raza, Sexo, E.U.A., 1980-1998U.A., 1980-1998

55

– Tabaquismo materno durante el embarazo.Tabaquismo materno durante el embarazo.– Tabaquismo pasivo en los niños.Tabaquismo pasivo en los niños.– Aumento de la exposición a aeroalérgenos, Aumento de la exposición a aeroalérgenos,

sobre todo a los ácaros del polvo sobre todo a los ácaros del polvo doméstico.doméstico.

– Polución ambiental.Polución ambiental.– Cambios de alimentación.Cambios de alimentación.– Disminución de la exposición a las Disminución de la exposición a las

infecciones en los niños ( la denominada infecciones en los niños ( la denominada “hipótesis de la higiene”)“hipótesis de la higiene”)

– Virus sincicial respiratorio (VSR)Virus sincicial respiratorio (VSR)

CAUSAS PROPUESTAS PARA EL CAUSAS PROPUESTAS PARA EL AUMENTO DE LA PREVALENCIA DEL AUMENTO DE LA PREVALENCIA DEL

ASMAASMA

Factores de riesgo para Factores de riesgo para AsmaAsma

Factores del huesped:Factores del huesped: predisponen a los predisponen a los individuos a, o los protegen de, desarrollar individuos a, o los protegen de, desarrollar asma.asma.

Factores ambientales:Factores ambientales: influencian la influencian la susceptibilidad a desarrollar asma en individuos susceptibilidad a desarrollar asma en individuos predispuestos, precipitan exacerbaciones de predispuestos, precipitan exacerbaciones de asma, y/o causan persistencia de los sintomas.asma, y/o causan persistencia de los sintomas.

Factores que Exacerban AsmaFactores que Exacerban Asma

AlergénosAlergénos Contaminantes del aireContaminantes del aire Infecciones respiratoriasInfecciones respiratorias Ejercicio e hiperventilaciónEjercicio e hiperventilación Cambios de climaCambios de clima Dioxido de azufreDioxido de azufre Alimentos, aditivos, medicamentosAlimentos, aditivos, medicamentos

Factores de Riesgo que llevan Factores de Riesgo que llevan al desarrollo de Asma.al desarrollo de Asma.

Factores del huespedFactores del huesped Predisposición Predisposición

geneticagenetica AtopiaAtopia Hiperreacitividad dela Hiperreacitividad dela

vía aéreavía aérea GeneroGenero Raza/grupo EtnicoRaza/grupo Etnico

Factores ambientalesFactores ambientales AAlergenos caseros (peluches)lergenos caseros (peluches) Alergenos ambientalesAlergenos ambientales Sensibilizadores OcupacionalesSensibilizadores Ocupacionales HUMO de TABACO, LeñaHUMO de TABACO, Leña Contaminación ambientalContaminación ambiental Infecciones respiratoriasInfecciones respiratorias Infecciones parasitariasInfecciones parasitarias Factores socioeconomicos Factores socioeconomicos Tamaño de la Familia Tamaño de la Familia Dieta y medicamentosDieta y medicamentos ObesidadObesidad

◦ Animales con pelosAnimales con pelos◦ Sustancia químicas en aerosolSustancia químicas en aerosol◦ Cambios de temperaturaCambios de temperatura◦ Ácaros (enzimas) en el polvo casero, Ácaros (enzimas) en el polvo casero,

cucarachascucarachas◦ Medicamentos ( AAS, Betabloqueantes)Medicamentos ( AAS, Betabloqueantes)◦ Ejercicio (Asma Inducida por el Ejercicio (Asma Inducida por el

ejercicio).ejercicio).◦ PólenesPólenes◦ Infecciones respiratorias (virales)Infecciones respiratorias (virales)◦ Humo de tabacoHumo de tabaco◦ Estados emocionales muy marcados.Estados emocionales muy marcados.◦ Cambios bruscos de temperatura y Cambios bruscos de temperatura y

humedadhumedad

Otros Factores Otros Factores desencadenantesdesencadenantes

Es Asma ?Es Asma ?

Episodios recurrentes de sibilanciaEpisodios recurrentes de sibilancia Tos nocturnaTos nocturna Tos o sibilancias despues del ejercicioTos o sibilancias despues del ejercicio Tos, sibilancia, u opresión torácica posterior a la Tos, sibilancia, u opresión torácica posterior a la

exposición de alergenos inhalados, o contaminantes.exposición de alergenos inhalados, o contaminantes. Problemas respiratorios estacionalesProblemas respiratorios estacionales Las “gripes se van al pecho” o toman mas de 10 dias Las “gripes se van al pecho” o toman mas de 10 dias

para quitarse.para quitarse. Alivio al usar broncodilatadoresAlivio al usar broncodilatadores

Hallazgos físicosHallazgos físicos

• Sonidos silbantes en campos pulmonaresSonidos silbantes en campos pulmonares

• Hiperexpansión del tóraxHiperexpansión del tórax

• Uso de musculos accesorios para Uso de musculos accesorios para respirarrespirar

• Secresiones nasales aumentadas o Secresiones nasales aumentadas o polipospolipos

• Dermatitis atópica, eczema, otras Dermatitis atópica, eczema, otras manifestaciones alergicas de la pielmanifestaciones alergicas de la piel

Diagnostico de AsmaDiagnostico de Asma

Historia y patrón de los sintomasHistoria y patrón de los sintomas

Examen físicoExamen físico

Mediciones de la función pulmonarMediciones de la función pulmonar

Medición del estado alérgico para Medición del estado alérgico para identificar factores de riesgo.identificar factores de riesgo.

– Completamente NORMAL (fuera de los Completamente NORMAL (fuera de los episodios de crisis de obstrucción bronquial)episodios de crisis de obstrucción bronquial)

– PATOLÓGICOPATOLÓGICO: Sibilancias espiratorias: Sibilancias espiratorias– Tiempo espiratorio prolongadoTiempo espiratorio prolongado– Estertores subcrepitantes finosEstertores subcrepitantes finos– RoncusRoncus– Estertores subcrepitantes gruesos.Estertores subcrepitantes gruesos.– Tórax en tonel (aumento del dm AP)Tórax en tonel (aumento del dm AP)– Disminución de la elasticidad.Disminución de la elasticidad.– Alteración del crecimiento .Alteración del crecimiento .

Examen físicoExamen físico

Tabla 2. Clasificación australiana del asma en el niño

Asma episódica ocasional

Episodios aislados de asma, desencadenados por infección viral

Entre un episodio y otro transcurren más de 6-8 semanas

Asintomáticos entre episodios

Función pulmonar normal

Asma episódica frecuente

El intervalo de tiempo entre episodios es inferior a 6-8 semanas

Los episodios ocurren habitualmente durante el invierno

Síntomas mínimos entre episodios

Pueden presentar síntomas con esfuerzos intensos

Función pulmonar normal

Asma persistente

Además de presentar episodios de asma como en las categorías anteriores, presentan síntomas entre las crisis la mayor parte de los días ( afectación del sueño por tos o sibilancias, síntomas con el ejercicio, opresión torácica)

Entre éstos el grado de afectación puede ser muy variable (desde síntomas frecuentes pero leves hasta síntomas que pueden alterar de forma importante la actividad habitual y con función pulmonar afectada).

Clasificación australiana Asma en Niños

CLASIFICACION DEL ASMA CLASIFICACION DEL ASMA (Gina)(Gina)

• El asma puede ser clasificada con El asma puede ser clasificada con base en su etiología, severidad y base en su etiología, severidad y patrón de limitación del flujo de aire. patrón de limitación del flujo de aire.

• Clasificación con base en la severidad. Clasificación con base en la severidad.

Se toman en cuenta los aspectos Se toman en cuenta los aspectos clínicos, espirométricos y de flujo pico clínicos, espirométricos y de flujo pico y con base en la respuesta al y con base en la respuesta al tratamiento.tratamiento.

ASMA INTERMITENTEASMA INTERMITENTE

• Síntomas menos de Síntomas menos de una vez por una vez por semana.semana.

• Exacerbaciones Exacerbaciones breves. breves.

• Síntomas nocturnos Síntomas nocturnos no más de 2 veces no más de 2 veces al mes al mes

• VEF1 o pico de VEF1 o pico de > o > o = = 80% del predicho. 80% del predicho.

• Variabilidad del VEF Variabilidad del VEF 1 o Pico flujo < 1 o Pico flujo < 20%. 20%.

• Síntomas más Síntomas más de una vez por de una vez por semana, pero semana, pero menos de una menos de una vez al día. vez al día.

• Las Las exacerbaciones exacerbaciones pueden afectar pueden afectar la actividad la actividad diaria y el diaria y el sueño sueño

• Síntomas Síntomas nocturnos más nocturnos más de 2 veces al de 2 veces al mes mes

• VEF1 o flujo VEF1 o flujo pico > de 80% pico > de 80% del predicho.del predicho.

• Variabilidad del Variabilidad del VEF1 o flujo VEF1 o flujo pico de 20-30% pico de 20-30%

ASMA LEVE ASMA LEVE PERSISTENTEPERSISTENTE

• Síntomas Síntomas diarios.diarios.

• Síntomas Síntomas nocturnos más nocturnos más de 1 vez a la de 1 vez a la semana.semana.

• Las Las exacerbaciones exacerbaciones pueden afectar pueden afectar la actividad la actividad diaria y el diaria y el sueño.sueño.

• Uso diario ß2 – Uso diario ß2 – agonista de agonista de acción corta acción corta inhalado.inhalado.

• VEF1 o flujo pico VEF1 o flujo pico 60-80% del 60-80% del predicho.predicho.

ASMA MODERADA ASMA MODERADA PERSISTENTEPERSISTENTE

ASMA SEVERA PERSISTENTE.ASMA SEVERA PERSISTENTE.

• Síntomas diarios Síntomas diarios

• Exacerbaciones frecuentes Exacerbaciones frecuentes

• Síntomas asmáticos nocturnos Síntomas asmáticos nocturnos frecuentes frecuentes

• Limitación de las actividades físicas Limitación de las actividades físicas

• VEF 1 o pico < o = 60 % del predicho VEF 1 o pico < o = 60 % del predicho

• Variabilidad del VEF1 o flujo pico > Variabilidad del VEF1 o flujo pico > 30% 30%

DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• 1.PATOLOGIAS PULMONARES1.PATOLOGIAS PULMONARESINFECCIOSASINFECCIOSAS

Bronquiolitis, Tb, Neumonia.Bronquiolitis, Tb, Neumonia.

OBSTRUCTIVASOBSTRUCTIVAS•LOCALESLOCALES

Paresia de cuerdas vocales, Ca laríngeo, Paresia de cuerdas vocales, Ca laríngeo, cuerpo extrañocuerpo extraño

• GENERALIZADASGENERALIZADAS EPOC, fibrosis quística, bronquiectasias.EPOC, fibrosis quística, bronquiectasias.


• 1. CONDICIONES RESTRICTIVAS1. CONDICIONES RESTRICTIVAS• Pulmonares:Pulmonares:

Alveolitis alérgica, asbestosis.Alveolitis alérgica, asbestosis.

Pleurales:Pleurales:Derrame pleuralDerrame pleural

Pared torácica:Pared torácica:Cifoscoliosis.Cifoscoliosis.

Problemas sub-diafragmaticosProblemas sub-diafragmaticosObesidad, ascitis.Obesidad, ascitis.

Miopatías.Miopatías.


• 3.CONDICIONES OBSTRUCTIVAS3.CONDICIONES OBSTRUCTIVASVía aérea grande:Vía aérea grande:

Tumor, cuerpo extraño, adenomegalias.Tumor, cuerpo extraño, adenomegalias.

Vía aérea Vía aérea pequeña o mediana:pequeña o mediana:Moco, hipertrofia glandular, edema.Moco, hipertrofia glandular, edema.

Otras: Otras: Enfermedad de RGEEnfermedad de RGE

British Guideline on the Management of Asthma 2011A national clinical guideline

TRATAMIENTOTRATAMIENTO• NO- MEDICAMENTOSO.NO- MEDICAMENTOSO.• MEDICAMENTOSO EN NIÑOSMEDICAMENTOSO EN NIÑOS

AB intermitenteAB intermitente::Agonistas B2 PRNAgonistas B2 PRN

AB persistente leveAB persistente leve::Glucocorticoide inhalados dosis bajas.Glucocorticoide inhalados dosis bajas.Otras: teofilina liberación lenta, modificadores de Otras: teofilina liberación lenta, modificadores de

leucotrienos.leucotrienos.

AB persistente moderadaAB persistente moderada::GC dosis baja o mediaGC dosis baja o mediaOtros GC más Agonistas B2 prolongados, teofilina, Otros GC más Agonistas B2 prolongados, teofilina,


TRATAMIENTOTRATAMIENTO

– AB persistente severaAB persistente severa•Glucocorticoides Inhalados dosis altas más Glucocorticoides Inhalados dosis altas más

una de las siguientes:una de las siguientes:TeofilinaTeofilina

Agonistas B2 acción prolongada.Agonistas B2 acción prolongada.

Modificador de leucotrienos.Modificador de leucotrienos.

Esteroides orales Esteroides orales

TRATAMIENTOTRATAMIENTOADULTOSADULTOS

AB intermitente:AB intermitente:• Solo Agonistas B2 PRNSolo Agonistas B2 PRN

AB Persistente leve:AB Persistente leve:• GC inhalados dosis bajas. GC inhalados dosis bajas. • Otros: teofilina, modificadores leucotrienos.Otros: teofilina, modificadores leucotrienos.

AB Persistente moderada:AB Persistente moderada:GC inhalados dosis baja + Agonistas B2 acción prolongada.GC inhalados dosis baja + Agonistas B2 acción prolongada.GC inhalados + una combinación con teofilina, GC inhalados + una combinación con teofilina,

modificadores leucotrienos o agonistas B2 acción modificadores leucotrienos o agonistas B2 acción prolongada.prolongada.

AB Persistente SeveraAB Persistente Severa..GC inhalados dosis altas + agonistas B2 acción prolongada GC inhalados dosis altas + agonistas B2 acción prolongada

+ uno o más de los siguientes:+ uno o más de los siguientes:Teofilina, esteroides orales, Agonista B2 oral, Modificadores Teofilina, esteroides orales, Agonista B2 oral, Modificadores


Criterios de referencia para Criterios de referencia para hospitalizaciónhospitalización

• Persona portadora de asma persistente o crónica.Persona portadora de asma persistente o crónica.

• Persona con AB persistente que no responde al Persona con AB persistente que no responde al tratamientotratamiento

• Antecedente de internamiento en la UCI.Antecedente de internamiento en la UCI.

• Persona con otras patologías de fondo.Persona con otras patologías de fondo.

• Personas con sibilancias persistentes a las que se Personas con sibilancias persistentes a las que se requiera descartar otra patologías.requiera descartar otra patologías.

• Personas con estigmas de neumopatía crónica.Personas con estigmas de neumopatía crónica.

Plan institucional Plan institucional para el manejo de para el manejo de

asma en niñosasma en niños

DiagnósticoDiagnóstico

Tos secaTos seca SibilanciasSibilancias Síntomas de Predominio Nocturno, o Síntomas de Predominio Nocturno, o

asociados al ejercicio y que varían con asociados al ejercicio y que varían con cambios en el climacambios en el clima

Examen físico que lo corrobore (sibilancias, Examen físico que lo corrobore (sibilancias, roncus)roncus)

Niño conocido asmáticoNiño conocido asmático Otras atopias: rinitis, conjuntivitis, eczemaOtras atopias: rinitis, conjuntivitis, eczema Exacerbación con cuadros de IVRSExacerbación con cuadros de IVRS

Medicamentos del cuadro Medicamentos del cuadro básicobásico

• De RescateDe Rescate

1.1. SalbutamolSalbutamol : :InhaladorInhalador (100 mcg x inhalación) (100 mcg x inhalación)

< 3 años: 1 puff c/ 6 segs #2 cada 3 – 8 hrs< 3 años: 1 puff c/ 6 segs #2 cada 3 – 8 hrs> 3 años: 1 puff c/ 6 segs #3 cada 3 – 8 hrs> 3 años: 1 puff c/ 6 segs #3 cada 3 – 8 hrs

Sol. NebulizarSol. Nebulizar: : (5mg/ml)(5mg/ml)< 1 año: 0.5cc + 2cc SF< 1 año: 0.5cc + 2cc SF> 1 año: 1 cc + 2cc SF> 1 año: 1 cc + 2cc SF

OralOral: : (jarabe 2mg/ 5ml ; tabls 4 mgs)(jarabe 2mg/ 5ml ; tabls 4 mgs)- < 1 año: ¼ cdta TID< 1 año: ¼ cdta TID- 1 – 3 a: ½ cdta TID1 – 3 a: ½ cdta TID- > 3 años: 1 cdta TID> 3 años: 1 cdta TID

OJO PREFERIR FORMA INHALADA CON OJO PREFERIR FORMA INHALADA CON ESPACIADOR

Medicamentos en el cuadro básicoMedicamentos en el cuadro básico


2.2. Bromuro de Ipatropium - Bromuro de Ipatropium - ATROVENTATROVENT®®

Sol. NebulizarSol. Nebulizar: (250 mcg/ml): (250 mcg/ml)< 5 años: 1cc + 2cc SF< 5 años: 1cc + 2cc SF> 5 años: 2 cc + 2cc SF> 5 años: 2 cc + 2cc SF

Comenzar a nebulizar cada 30 Comenzar a nebulizar cada 30 minutos y luego cada 3 a minutos y luego cada 3 a

4 hrs4 hrs

Medicamentos del Medicamentos del cuadro básicocuadro básico


3:3: DexametasonaDexametasona-- 0.1 mg/kg/dosis IV o IM c/6 horas0.1 mg/kg/dosis IV o IM c/6 horas

4:4: HidrocortisonaHidrocortisona5-10 mg/kg/dosis c/ 4-6 hrs5-10 mg/kg/dosis c/ 4-6 hrs10- 12 kgs 50 mgs10- 12 kgs 50 mgs13-20 kgs 100 mgs13-20 kgs 100 mgs> 21 kgs 150 mgs> 21 kgs 150 mgs

5:5: PrednisonaPrednisona (tab. 5-25 mgs; jarabe 15mg/cdta)(tab. 5-25 mgs; jarabe 15mg/cdta)1-2 mgs/kg1-2 mgs/kgMonodosis diaria de preferencia matutinaMonodosis diaria de preferencia matutina

6:6: OTROS:OTROS:Teofilina Teofilina Acción Corta (AC) 5mg/kg/dosis c/6hrsAcción Corta (AC) 5mg/kg/dosis c/6hrsAcción Prolongada (AP) 10mg/kg/dosis cada 12 hrsAcción Prolongada (AP) 10mg/kg/dosis cada 12 hrs

*mantener niveles sanguíneos 8-10 mcg/ml*mantener niveles sanguíneos 8-10 mcg/ml

AminofilinaAminofilina

Medicamentos del cuadro básicoMedicamentos del cuadro básico

• DE CONTROLDE CONTROL

Beclometasona inhalada Beclometasona inhalada (100 mcg/puff) (100 mcg/puff) 200 mcg BID200 mcg BID

Cromolin Sódico Cromolin Sódico (1 mg / inhalación)(1 mg / inhalación)4 inhalaciones / Dosis4 inhalaciones / Dosis

Manejo AmbulatorioManejo Ambulatorio

• InfrecuenteInfrecuente

Factor DescompensanteFactor Descompensante: IVRS (VSR, otros virus): IVRS (VSR, otros virus)

Tratamiento: Salbutamol Inhalado c/ 3-8 hrsTratamiento: Salbutamol Inhalado c/ 3-8 hrsMejora: Salbutamol tid x 10 díasMejora: Salbutamol tid x 10 días

NO Mejora:NO Mejora: Salbutamol Inhalado Cada 3 horasSalbutamol Inhalado Cada 3 horas+Prednisona x 5 días (1-2 mg/Kg/día)+Prednisona x 5 días (1-2 mg/Kg/día)

NO resuelve:NO resuelve:Investigar por otros factores como sinusitis, alérgenos, Investigar por otros factores como sinusitis, alérgenos,

neumonía, etc.neumonía, etc.

Manejo AmbulatorioManejo Ambulatorio

Frecuente – Persistente:Frecuente – Persistente:

Tx: Beclometasona Inh. 200 mcg/BIDTx: Beclometasona Inh. 200 mcg/BID

CONTROLADO: CONTROLADO: Mantener Beclo 200 mcg BIDMantener Beclo 200 mcg BIDExacerbación:Exacerbación:

Agregar Salbutamol Inhalado x 10 díasAgregar Salbutamol Inhalado x 10 díasEsteroides orales x 6 díasEsteroides orales x 6 días

• NO CONTROLADO:NO CONTROLADO:Aumentar Beclometasona 600 mcg por díaAumentar Beclometasona 600 mcg por díaReferencia Pediatría PneumologíaReferencia Pediatría PneumologíaInvestigar por otros factores de riesgoInvestigar por otros factores de riesgo

Abordaje Cuadro AgudoAbordaje Cuadro Agudo

Síntomas:Síntomas:a.a. TosTos

b.b. SibilanciasSibilancias

c.c. Sensación de Opresión TorácicaSensación de Opresión Torácica

d.d. Retracciones IntercostalesRetracciones Intercostales

e.e. Uso de Músculos AccesoriosUso de Músculos Accesorios

Abordaje cuadro agudoAbordaje cuadro agudoINICIAL:INICIAL:

Nebulizaciones con Salbutamol cada 30 min Nebulizaciones con Salbutamol cada 30 min hasta 5 dosishasta 5 dosis

Dexametasona IM o IVDexametasona IM o IV

SÍ Responde:SÍ Responde:Salbutamol Inhalado por 10 díasSalbutamol Inhalado por 10 díasPrednisona por 5 díasPrednisona por 5 díasTratamiento de Control normalTratamiento de Control normal

EGRESOEGRESO

NO Responde:Oxígeno (PaO2 >70)

Nebulizaciones cada 30 min con Salbutamol + ATROVENT®Dexametasona IV c/ 6 hrs

HidratarValorar uso de aminofilina en

bolos en casos severos (lentamente).

Si mejora pasar a solo salbutamol

Abordaje Cuadro graveAbordaje Cuadro grave

CUADRO GRAVE CUADRO GRAVE

a.a. Trasladar a UCITrasladar a UCI

b.b. Oxígeno (PaOOxígeno (PaO22 >70) >70)

c.c. Nebulizaciones SALBUTAMOL + Nebulizaciones SALBUTAMOL + ATROVENTATROVENT®®

d.d. Valorar uso de Salbutamol en infusión.Valorar uso de Salbutamol en infusión.

e.e. Valorar Factores de RiesgoValorar Factores de Riesgo

Manejo Cuadro AGUDOManejo Cuadro AGUDO Mejoría PARCIAL:Mejoría PARCIAL:

a.a. HospitalizarHospitalizar

b.b. Oxígeno Oxígeno

c.c. Nebulizaciones con Salbutamol + Nebulizaciones con Salbutamol + ATROVENTATROVENT® c® cada 3-4 HORAS por 24 horas y ada 3-4 HORAS por 24 horas y luego ss/ Atroventluego ss/ Atrovent®®..

d.d. Dexametasona IV c/ 6 hrsDexametasona IV c/ 6 hrs

e.e. Valorar mejoría y posterior egreso con Valorar mejoría y posterior egreso con TratamientoTratamiento

Criterios referencia HospitalCriterios referencia Hospital

Aumento disneaAumento disnea

↓ ↓ Murmullo Murmullo vesicular ó vesicular ó ausencia de ausencia de sibilanciassibilancias

↑ ↑ Dificultad Dificultad respiratoriarespiratoria

• CianosisCianosis

• DepresiónDepresión

• Signos y síntomas Signos y síntomas de cuadro gravede cuadro grave

• Uso de músculos Uso de músculos accesoriosaccesorios

Clasificación de SeveridadClasificación de Severidad

SintomasSintomas SintomasSintomasnocturnosnocturnos

VefVef1 1 o FEMo FEM

PASO 4PASO 4

Severa Severa PersistentPersistent

eePASO 3PASO 3

Moderada Moderada PersistentPersistent

eePASO 2PASO 2

Leve Leve PersistentePersistente

PASO 1PASO 1

IntermitenteIntermitente

ContinuosContinuos

Actividad física Actividad física Limitada Limitada

DiariosDiariosLos Ataques afectanLos Ataques afectanla actividadla actividad

> 1 vez x semana > 1 vez x semana pero < 1 vez al pero < 1 vez al diadia

< 1 vez x semana < 1 vez x semana Asintomatico y Asintomatico y FEM normal entre FEM normal entre ataquesataques

FrecuenteFrecuente

> 1 vez x semana> 1 vez x semana

> 2 veces x mes> 2 veces x mes

2 veces x mes2 veces x mes2 veces x mes2 veces x mes

60% predicho60% predicho

Variabilidad > 30%Variabilidad > 30%

60 - 80% predicho 60 - 80% predicho

Variabilidad > 30%Variabilidad > 30%


Variabilidad 20 - 30%Variabilidad 20 - 30%


Variabilidad < 20%Variabilidad < 20%

La presencia de un parametro de severidad es suficiente para situar al paciente en esa categoría.La presencia de un parametro de severidad es suficiente para situar al paciente en esa categoría.

Clasificar severidad pretratamiento

Programa de Seis puntos en el Programa de Seis puntos en el Manejo del AsmaManejo del Asma

1. Educar al paciente a desarrollar una asociación en el manejo del asma

2. Evaluar y monitorear la severidad del asma con reportes de sintomas y mediciones de la función pulmonar tanto como sea posible

3. Evitar la exposición a factores de riesgo

4. Establecer planes terapeuticos para manejo crónico en niños y adultos

5. Establecer planes individuales para manejar exacerbaciones

6. Proveer seguimiento regular

Programa de Seis puntos en el Manejo del AsmaPrograma de Seis puntos en el Manejo del Asma

Metas del manejo a largo plazo

Lograr y mantener control de los sintomas Prevenir episodios o ataques de asma Mantener la función pulmonar lo mas normal

posible Mantener niveles de actividad normal ,

incluyendo ejercicio Evitar efectos adversos de los medicamentos Prevenir el desarrollo de limitación irreversible

al flujo aéreo Prevenir mortalidad


El manejo mas efectivo es prevenir la inflamación de la vía aérea eliminando los factores causales

El Asma puede ser efectivamente controlada en la mayoría de los pacientes, sin embargo no puede ser curada

Los factores que contribuyen mas en la morbimortalidad del asma son el subdiagnostico y el tratamiento inapropiado

..


Cualquier asma mas severa que intermitente es mas efectivamente controlada por el tratamiento para suprimir y revertir la inflamación de la vía aérea que por el tratamiento de la broncoconstricción y los sintomas

Programa de Seis puntos en el Manejo del AsmaPrograma de Seis puntos en el Manejo del Asma Factores Asociados con falla en el Factores Asociados con falla en el cuidado del Asmacuidado del Asma

Uso el medicamentoUso el medicamento Dificultades asociadas Dificultades asociadas

con inhaladorescon inhaladores

Regimenes complicadosRegimenes complicados

Efectos colaterales y Efectos colaterales y temores acerca de estostemores acerca de estos

CostosCostos

El no uso de El no uso de espaciadores espaciadores adecuadamenteadecuadamente

Paciente/MedicoPaciente/Medico

Malentendidos / falta de Malentendidos / falta de informacióninformación

Subestimar la severidadSubestimar la severidad

Factores CulturalesFactores Culturales

Pobre comunicaciónPobre comunicación

Programa de Seis puntos en el Manejo del AsmaPrograma de Seis puntos en el Manejo del Asma Parte 2: Evaluar y monitorear la severidad del asmac on reportes de sintomas y medidas de la función pulmonar

Reporte de sintomasReporte de sintomas Uso de medicación de rescateUso de medicación de rescate Sintomas nocturnosSintomas nocturnos Limitación de la actividadLimitación de la actividad

Espirometría para evaluación incial. Flujo espiratorio maximo Espirometría para evaluación incial. Flujo espiratorio maximo para seguimiento:para seguimiento: Evaluar severidadEvaluar severidad Evaluar respuesta al tratamientoEvaluar respuesta al tratamiento

Monitoreo de FEM en casaMonitoreo de FEM en casa Importante para aquellos con poca percepción de sus sintomasImportante para aquellos con poca percepción de sus sintomas Medidas diarias escritas en un diarioMedidas diarias escritas en un diario Evalua severidad y predice empeoramientoEvalua severidad y predice empeoramiento Guia el uso de un sistema de zonas para el automanejo del asmaGuia el uso de un sistema de zonas para el automanejo del asma

Gasometría arterial para exacerbaciones severas

EspirometríaEspirometría

Trazos espirométricos típicos (VefTrazos espirométricos típicos (Vef11))

11Tiempo (seg)22 33 44 55

Vef1

Volumen

Normal Normal

Asmatico (postbroncodilatador)Asmatico (postbroncodilatador)

Asmatico (prebroncodilatador)Asmatico (prebroncodilatador)

Nota: cada curva de VefNota: cada curva de Vef11 representa la mas alta de tres mediciones representa la mas alta de tres mediciones

Peak flow (Pico flujo)Peak flow (Pico flujo)Flujo espiratorio maximo (FEM)Flujo espiratorio maximo (FEM)

http://www.ikk.de/ikk/generator/IKK/__Ressourcen/Bildpool/Foto_20Asthma_20Peak_20Flow_20Meter_20neu,templateId=blob.jsp,property=Data.jpg

Peak flow Peak flow Flujo espiratorio maximo (FEM)Flujo espiratorio maximo (FEM)Peak flow Peak flow Flujo espiratorio maximo (FEM)Flujo espiratorio maximo (FEM)

Programa de Seis puntos en el Manejo del Programa de Seis puntos en el Manejo del

AsmaAsma Parte 3: Evitar exposición a factores Parte 3: Evitar exposición a factores de riesgode riesgo

Metodos para prevenir el comienzo del asma todavía no estan disponibles pero esto es una meta importante

Medidas para reducirla exposición a causas de exacerbación de asma (v.g. alergenos, contaminantes, alimentos y medicamentos)deben ser implementados cuando sea posible

Programa de Seis puntos en el Manejo del Programa de Seis puntos en el Manejo del AsmaAsma Parte 3: Evitar exposición a factores de Parte 3: Evitar exposición a factores de riesgoriesgo

Reducir exposición a alergenos caserosReducir exposición a alergenos caseros Evitar humo de tabacoEvitar humo de tabaco Evitar emisiones de vehiculosEvitar emisiones de vehiculos Identificar irritantes en el trabajoIdentificar irritantes en el trabajo Explorar el papel de las infecciones en el Explorar el papel de las infecciones en el

desarrollo de asma, especialmente en desarrollo de asma, especialmente en niñosniños

Parte 4: Manejo de asma de largo plazo

Tratamiento del Asma

La elección del tratamiento debería ser guiado por: La severidad del asma El tratamiento actual del paciente Las propiedades farmacológicas y la

disponibilidad de las varias formas de tratamiento del asma

Consideraciones economicas

Preferencias culturales y diferentes sistemas de salúd deben ser considerados


Parte 4: Establecer planes terapeuticos para el manejo del asma a largo plazo

Se recomienda un tratamiento farmacologico Se recomienda un tratamiento farmacologico paso a pasopaso a paso

El objetivo es lograr las metas del tratamiento El objetivo es lograr las metas del tratamiento con la menor cantidad de medicamentoscon la menor cantidad de medicamentos

Aunque en muchos paises los metodos Aunque en muchos paises los metodos tradicionales de curación se usan, su eficacia no tradicionales de curación se usan, su eficacia no ha sido establecida y su uso no puede ser ha sido establecida y su uso no puede ser recomendadorecomendado

Programa de Seis puntos en el Manejo del AsmaPrograma de Seis puntos en el Manejo del Asma Parte 4: Establecer planes terapeuticos para Parte 4: Establecer planes terapeuticos para manejo del asma a largo manejo del asma a largo plazo

Actualmente, los glucocorticoesteroides inhalados son los medicamentos controladores mas efectivos y estan recomendados para asma persistente a cualquier grado de severidad

El tratamiento de largo plazo con esteroides inhalados reduce importantemente la frecuencia y severidad de las exacerbaciones

Parte 4: Manejo del Asma a largo Plazo

Tratamiento farmacologico

Medicamentos controladores: Glucocorticoesteroides inhalados Glucocorticoesteroides sistemicos Cromonas Metilxantinas β2-agonistas de acción larga inhalados β2-agonistas de acción larga orales Modificadores de Leucotrienos


Tratamiento farmacológico

Medicamentos que alivian (de rescate):

β2-agonistas inhalados de acción rapida

Glucocorticoesteroides sistemicos

Anticolinergicos

Metilxantinas

β2-agonists orales de acción corta


Tratamiento del Asma paso a paso

Rescate: β2-agonista de acción corta inhalado prn

Controlador: Corticoesteroide Inhalado diario

Controlador:

Corticoesteroide

Inhalado diario β2-agonista de Acción larga Inhalado diario

Controlador:

Corticoesteroide

Inhalado diarioβ2-agonista deAcción larga Inhalado diario mas (si es

necesario)

Cuando el asma está controlada, reducir terapia

Monitoreo

PASO 1:PASO 1:IntermitenteIntermitente

PASO 2:PASO 2:Leve PersistenteLeve Persistente

PASO 3:PASO 3: Moderada Moderada PersistentePersistente

PASO 3:PASO 3: Moderada Moderada PersistentePersistente

PASO 4:PASO 4:Severa Severa

PersistentePersistentePASO ATRASPASO ATRASPASO ATRASPASO ATRAS

Resultado: Control del Asma resultado: el mejor Posible

Controlador:Ninguno

-Teofilina-SR -Leucotrienos - β2-agonista deAcción larga Inhalado diario -Corticoesteroide VO

Medicamentos que alivian - De Medicamentos que alivian - De rescaterescate

β2-agonistas de β2-agonistas de acción corta y acción corta y efecto rapidoefecto rapido

• Salbutamol o Salbutamol o AlbuterolAlbuterol

• FenoterolFenoterol

• TerbutalinaTerbutalina

• Formoterol (acción Formoterol (acción prolongada)prolongada)

β2-agonistas de β2-agonistas de acción corta y acción corta y efecto rapidoefecto rapido

• Salbutamol o Salbutamol o AlbuterolAlbuterol

• FenoterolFenoterol

• TerbutalinaTerbutalina

• Formoterol (acción Formoterol (acción prolongada)prolongada)

AnticolinergicosAnticolinergicos

• IpratropioIpratropio

Corticoesteroides Corticoesteroides sistemicossistemicos

Aminofilina IVAminofilina IV

Medicamentos que Medicamentos que controlancontrolan

Glucocorticoesteroides Glucocorticoesteroides inhaladosinhalados

• BeclometazonaBeclometazona

• FluticasonaFluticasona

• BudesonidaBudesonida

• MometazonaMometazona

• TriamcinolonaTriamcinolona

CromonasCromonas

• Cromoglicato Cromoglicato

• NedocromiloNedocromilo

β2-agonistas de acción larga

• Salmeterol

• Formoterol

• Bambuterol

Medicamentos que Medicamentos que controlancontrolan

AntileucotrienosAntileucotrienos

• ZileutonZileuton

• MontelukastMontelukast

• ZafirlukastZafirlukast

• PranlukastPranlukast

MetilxantinasMetilxantinas

• Teofilina SRTeofilina SR

• Aminofilina SRAminofilina SR

Niveles de Control de AsmaNiveles de Control de AsmaGINA 2006GINA 2006

Caracteristicas ControladoControl

Parcial (cualquiera en una semana)

Descontrolado

Sintomas DiariosNo (2 o menos /semana)

Mas de dos / semana

3 o mas parametros de asma control parcial en cualquier semana

Limitacion de actividades

No Alguna

Sintomas nocturnos / despertares No Alguna

Necesidad de rescate / tratamiento “aliviador”

No (2 o menos/sem)

Mas de dos / semana

Función Pulmonar (PEF or FEV1)

Normal< 80% predicho o mejor personal (si se sabe) en

cualquier dia

Exacerbación No Uno o mas / año 1 en cualquier

semana

Parte 4: Manejo del Asma a largo Plazo Inmunoterapia especifica a alergeno

Se ha obtenido gran beneficio de la inmunoterapia Se ha obtenido gran beneficio de la inmunoterapia especifica usando extractos de alergenos en el especifica usando extractos de alergenos en el tratamiento de la rinitis alergicatratamiento de la rinitis alergica

El papel de la inmunoterapia especifica en asma es cuestionable

La inmunoterapia especifica deberia ser considerada solo despues de que el control ambiental estricto y la intervención farmacológica, incluyendo glucocorticoesteroides inhalados, han fallado en el control del asma

Debe ser llevada a cabo solo por el medico entrenado: Alergólogos, Inmunólogos.


Parte 4: Establecer planes de Parte 4: Establecer planes de tratamiento a largo plazo en niñostratamiento a largo plazo en niños

El tratamiento de largo plazo con El tratamiento de largo plazo con glucocorticoesteroides inhalados NO ha glucocorticoesteroides inhalados NO ha mostrado estar asociado con ningún aumento en mostrado estar asociado con ningún aumento en osteoporosis o fracturas.osteoporosis o fracturas.

Estudios en mas de 3500 niños tratados por Estudios en mas de 3500 niños tratados por períodos de 1 – 13 años no han encontrado ún períodos de 1 – 13 años no han encontrado ún efecto adverso considerable de los esteroides efecto adverso considerable de los esteroides inhalados en el crecimientoinhalados en el crecimiento


AsmaAsma Parte 5: Establecer Planes Parte 5: Establecer Planes para Manejar Exacerbacionespara Manejar Exacerbaciones

Tratamiento primario para exacerbaciones:Tratamiento primario para exacerbaciones:

• Administración repetitiva de Administración repetitiva de ββ22-agonistde de -agonistde de

acción rapida inhaladoacción rapida inhalado

• Introducción temprana de glucocorticoesteroides Introducción temprana de glucocorticoesteroides sistemicos sistemicos

• Oxigeno suplementarioOxigeno suplementario

Monitorear la respuesta al tratamiento con Monitorear la respuesta al tratamiento con mediciones seriadas de la función pulmonarmediciones seriadas de la función pulmonar


AsmaAsma Parte 5: Establecer Planes Parte 5: Establecer Planes para Manejar Exacerbacionespara Manejar Exacerbaciones

Las exacerbaciones severas son Las exacerbaciones severas son emergencias médicas que ponen en emergencias médicas que ponen en peligro la vida peligro la vida

Los cuidados deben ser inmediatos es Los cuidados deben ser inmediatos es mas seguro si se aplica en un hospital o mas seguro si se aplica en un hospital o un departamento de emergenciasun departamento de emergencias

Manejo en el servicio de emergencias

Asma Aguda

Buena Respuesta

Observe por lo menos 1 hr.

Si estable, Dar de Alta

Evaluación inicialHistoria, Examen Físico, FEM oVEF1

Terapia InicialBroncodilatadores; O2 si es necesario

Respuesta incompleta o pobre

Añadir Glucocorticoesteroides sist.

Buena Respuesta

Alta

Pobre Respuesta

Admitir a Hospital

Falla Respiratoria

Admitir to UCI

Tratamiento recomendado del Tratamiento recomendado del broncoespasmo severobroncoespasmo severo

• Monitoreo cardiorrespiratorioMonitoreo cardiorrespiratorio• OxigenoterapiaOxigenoterapia

– SpO2 90% adultosSpO2 90% adultos– SpO2 92% niñosSpO2 92% niños

• HidrataciónHidratación• Antibióticos NO Antibióticos NO • Tratamiento medicamentosoTratamiento medicamentoso


• Agonistas Beta adrenergicosAgonistas Beta adrenergicos– Estimulan receptor beta2 del músculo Estimulan receptor beta2 del músculo

liso bronquialliso bronquial– Mas efectivos y segurosMas efectivos y seguros– Vía inhalada – IV, SC, Oral Vía inhalada – IV, SC, Oral – Inicio de acción 5 minutosInicio de acción 5 minutos– Duración 3-6 horasDuración 3-6 horas


• Agonistas beta2Agonistas beta2– SalbutamolSalbutamol – Albuterol – Albuterol– Terbutalina, isoproterenol, epinefrinaTerbutalina, isoproterenol, epinefrina– LevalbuterolLevalbuterol

• Vía inhalada dosis intermitentes cada Vía inhalada dosis intermitentes cada 20 minutos 2.5 a 5 mgs. 20 minutos 2.5 a 5 mgs.

• Vía inhalada dosis continua 10 a 15 Vía inhalada dosis continua 10 a 15 mgs. en 1 horamgs. en 1 hora


• Vía inhalada Vía inhalada mediante MDI + mediante MDI + EspaciadorEspaciador

• Vía inhalada Vía inhalada mediante mediante Nebulizador con Nebulizador con mascarilla o boquillamascarilla o boquilla


• AnticolinérgicosAnticolinérgicos– Bloquea la actividad parasimpática Bloquea la actividad parasimpática

antagonizando los receptores antagonizando los receptores colinérgicos muscarínicoscolinérgicos muscarínicos

– Compuestos amonio cuaternariosCompuestos amonio cuaternarios

•Bromuro de ipratropioBromuro de ipratropio•GlicopirrolatoGlicopirrolato

– Añadido a Beta 2 agonistasAñadido a Beta 2 agonistas

Tratamiento Recomendado Del Tratamiento Recomendado Del Broncoespasmo SeveroBroncoespasmo Severo

BROMURO DE IPRATROPIOBROMURO DE IPRATROPIO

• Beneficio evidente en broncoespasmo Beneficio evidente en broncoespasmo moderado y severomoderado y severo

• La terapia combinada con Salbutamol La terapia combinada con Salbutamol e Ipratropio disminuye el riesgo de e Ipratropio disminuye el riesgo de hospitalización en 25% a 49%hospitalización en 25% a 49%

• Dosis : 0.1 a 0.5 mgs. cada 4 a 6 Dosis : 0.1 a 0.5 mgs. cada 4 a 6 horas en adultos, 0.1 a 0.25 mgs. en horas en adultos, 0.1 a 0.25 mgs. en niñosniños


• Corticoesteroides Sistémicos:Corticoesteroides Sistémicos:– Efecto antiinflamatorio actúa sobre el Efecto antiinflamatorio actúa sobre el

edema de la vía aérea y la producción de edema de la vía aérea y la producción de secrecionessecreciones

– Uso temprano dentro de la primera horaUso temprano dentro de la primera hora– Reduce significativamente Reduce significativamente

hospitalizaciónhospitalización– Vía Oral o Intravenosa Vía Oral o Intravenosa The Cochrane Library, Issue 1, 2003


• Prednisona 30 mgs. cada 6 horasPrednisona 30 mgs. cada 6 horas

• Hidrocortizona 100 mgs. cada 6 horasHidrocortizona 100 mgs. cada 6 horas

Niños 2-4 mgs/kg cada 4 a 6 horasNiños 2-4 mgs/kg cada 4 a 6 horas

• Metilprednisolona 25-50 mgs cada 6 Metilprednisolona 25-50 mgs cada 6 horas, Niños 0.5 a 1 mg/kg cada 4 a 6 horas, Niños 0.5 a 1 mg/kg cada 4 a 6 horashoras

Costicoesteroides Inhalados en Costicoesteroides Inhalados en Asma AgudaAsma Aguda

The effectiveness of inhaled Corticosteroids The effectiveness of inhaled Corticosteroids in Emergency Department Treatment of in Emergency Department Treatment of

Acute Asthma: A Meta-Analysis Acute Asthma: A Meta-Analysis ANNALS OF EMERGENCY MEDICINE ANNALS OF EMERGENCY MEDICINE

Agosto 2002 40:2Agosto 2002 40:2

• Disminuye el rango de admisión vs placeboDisminuye el rango de admisión vs placebo

• Evidencia insuficiente de cambios importantes Evidencia insuficiente de cambios importantes en función Pulmonaren función Pulmonar

• No son mas efectivos que los esteroides No son mas efectivos que los esteroides sistémicossistémicos


• Sulfato de MagnesioSulfato de Magnesio– Inhibe la contracción del músculo liso Inhibe la contracción del músculo liso

mediante efecto sobre los canales del mediante efecto sobre los canales del calciocalcio

– Especifico para asma severaEspecifico para asma severa– 2 grs. en 20 a 40 minutos (hasta 4 grs.)2 grs. en 20 a 40 minutos (hasta 4 grs.)– 25-75 mgs/kg en niños (hasta 2 grs.)25-75 mgs/kg en niños (hasta 2 grs.)


Otros Tratamientos:Otros Tratamientos:– AntileucotrienosAntileucotrienos– Heliox: helio 70% + Oxigeno 30%Heliox: helio 70% + Oxigeno 30%– Beta 2 Agonistas IntravenososBeta 2 Agonistas Intravenosos

• 0.5 a 5 mcgs/kg/minuto salbutamol0.5 a 5 mcgs/kg/minuto salbutamol

– Ventilación MecánicaVentilación Mecánica

•No invasivaNo invasiva

• IntubaciónIntubación– Gases anestésicos (Halotano, Enflurano, Gases anestésicos (Halotano, Enflurano,

Isoflurano)Isoflurano)


Cuando intubar a un paciente?Cuando intubar a un paciente?

Primariamente por juicio clínicoPrimariamente por juicio clínico• Paro respiratorio, choque, acidosis Paro respiratorio, choque, acidosis

respiratoria intratablerespiratoria intratable

• Alteración del nivel de conciencia, Alteración del nivel de conciencia, imposibilidad para hablar.imposibilidad para hablar.

• Hipercapnia es indicación relativaHipercapnia es indicación relativa

AminofilinaAminofilina

• El uso de Aminofilina para broncoespasmo El uso de Aminofilina para broncoespasmo severo no puede ser recomendado como severo no puede ser recomendado como manejo de rutina en el adulto.manejo de rutina en el adulto.

• Los estudios muestran probablemente un Los estudios muestran probablemente un beneficio en el uso de este medicamento beneficio en el uso de este medicamento en niños con broncoespasmo severo, en niños con broncoespasmo severo, siempre después del manejo recomendado.siempre después del manejo recomendado.

• No es tratamiento de primera elección en No es tratamiento de primera elección en ninguna circunstancia.ninguna circunstancia.


AsmaAsma Consideraciones Consideraciones EspecialesEspeciales

Deben hacerse consideraciones especiales en Deben hacerse consideraciones especiales en relación al manejo del asma y :relación al manejo del asma y :

EmbarazoEmbarazo CirugíaCirugía Actividad físicaActividad física Rinitis, sinusitis, and polipos nasales Rinitis, sinusitis, and polipos nasales Asma Ocupacional Asma Ocupacional Infecciones Respiratorias Infecciones Respiratorias Reflujo GastroesofagicoReflujo Gastroesofagico Asma inducida por AspirinaAsma inducida por Aspirina

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Asma bronquial revisión octubre 2011, curso atención integral en salud, s.isidro pz, costa rica

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