Asma Bronquial
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Asma bronquial
Dr. FELIPE REYES FLORESMEDICINA DE EMERGENCIAS Y DESASTRESEMERGENCIA - HNERM
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INFLAMACIÓN
ObstruccionFlujo aereo
Hiperreactividadvía aérea
Factores de riesgoFactores de riesgocausas
precipitantesSintomas
Dificultad RespiratoriaSibilancia
Tos Esputo
DEFINICION
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Mayor causa de morbimortalidadAfecta aprox 14 millones de personasExacerbaciones agudas de asma: 2’ visitas a EDHospitalizaciones :500,000Muertes 500,00Mortalidad sin variación desde los ’40 hasta los ’90
Acceso restringido a SMSFalla en la percepcion de la severidad del cuadroNo cumplimiento del ttoMedio ambiente hostil
Epidemiologia
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Emergencia
Evaluación rápida del grado de distress respiratorio
H.C. + E.F.
HIPOXIA SEVERA
Tto INMEDIATO
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HISTORIA CLINICA
Modo de inicio y duración de la exacerbacionFactor desencadenanteAtaques previos : severidadUso de medicaciónEnf. Co morbidas
SeveridadModificación de tto
Identificación de causas potenciales
Ingesta de: ASA,AINEs, Bloq.Alergenos,ambientePsicogenosFríoInfeccio0nes resp.
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EXAMEN FÍSICODeterminar grado de distress respiratorio
MODERADO SEVERO
InquietoIncapaz de hablar
oraciones completasUso de musculos accesorios
LEVE
Casi confortable
AnsiosoSentado –ergidoHabla pocas palabras
DiaforesisBipedestacion : NoConfusion
Y
Paro respiratorio
FatigaHipercapnia
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Signos vitales
Taquicardia
Taquipnea
HTA PA
HipovolemiaNeumotorax a tensionDepresión miocardica
Broncoespasmo
T° d/c neumonia
Pulso paradojico Pulso paradojico
Examinar Signos de infección alta
Palpar cuello y torax enfisema subcutaneo NeumomediatinoPulso paradojico
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Auscultacion Auscultacion
Asma broquial simetricos
asimetricosNeumoniaNeumotorax
sibilantes
localizados Cuerpo extrañoNm endobronquial
No se correlaciona con la severidad
Del ataque
Torax silente Cuadro severo
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Evaluacion de la funcion pulmonar
Identifica obstrucciones o restricciones de las vías aéreasPara monitorizar
FLUJO EXPIRATORIO MAXIMO (PEF)• Sencilla ,rápida,economica• V.N.: 400 a 650 l/min• En asma esta reducida• Para seguimiento de tto
ESPIROMETRIA FEV1
CVF
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Diagnostico diferencial
Toda sibilancia es asma hasta demostrar lo contrarioToda sibilancia es asma hasta demostrar lo contrario
EPOCFIBROSIS PULMONARICCEAPANAFILAXIA
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Etapa clínica PaO2 mmHg PaCO2 mmHg PH
1 Normal (>80) < 35 > 7.45
2 Reducido ( 60-80) < 35 > 7.45
3 Baja ( < 60) 35-40 7.35-7.45
4 Baja (< 60) 35-40 < 7.35
5 Baja (< 60) > 45 < 7.35
AGA
Hemograma
PotasioGlucosa
Evaluación
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Radiografía de Torax
Electrocardiograma
gram de esputo y cultivos.
Teofilinemia
Evaluación ...
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LeveLeve ModeradaModerada SeveraSevera MalignaMalignaDisnea Comunicación verbal F.R Pulso Pulso paradojico Peak Flow
Sat O2
Al esfuerzoFrases largas
< 25/min< 100/minAusente
> 70 – 80 %> 95%
A pequeños esf.
Frases cortas >25/min
100 a 120 /min10 – 25 mmHg
60 – 80 %91 – 95 %
En reposoSolo palabras
> 30 /min> 120 /min> 25 mmHg
< 60 %< 90%
Torax silenteNo puede
hablarDismunuida Bradicardia y
PAconfusion
< 50%Hipoxemia
severa
Clasificación de asma
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-
Terapia inicial
• Casos de asma severa o potencialmente maligna
• Saturación < de 90%
• Gases arteriales con estadio clínico 3 ó más.
• Presencia de neumomediastino, Neumotorax.
• Cánula binasal, venturi o mascara con reservorio,
Fluidos EV W resp+
G.C
Perdidasinsensibles
Distressrespiratorio
Impide ingesta de agua
Vol IV
Deshidratación
Oxigeno
Rp. SS bolosRp. SS bolosNo existe evidencia
Altere la consistencia o viscocidad del esputo o favoresca su expulsión
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Simpáticomimeticos
Terapia de primera lineaMas efectivos y seguros que EVMDI + espaciador nebulizaciónMenor costo y rápido acceso
saligenina
( albuterol ).
resorcinol
( fenoterol )
solución para nebulización
0.5% dosis 0.5-1 ml de solución disueltos en 3-5 ml de suero salino
cada 20 a 30 minutoso
de forma continua por 3 dosis
Nebulización
2 agonistas
inhalados
6 puff c/30” cada 20 min
Efectos 2rios: Efectos 2rios: AnsiedadTremorN/V
TaquicardiasHipoKalemia
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Adrenalina subcutánea
Usar cuando:No existe ruta ,tos excesivaDemasiado debiles para inspirarQue no respondan a terapia nebulizadoraDar en niños o adultos < 40 añosQue no tengan HTA.CCC
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Anticolinergicos
Bloquean los receptores muscarinicos de los musculos lisos de la vía aérea : Broncodilatación
Bromuro de Ipratropium
Disponible en MDIAsociado a 2 agonista es superior al 2 agonista soloInicio 1 a 2 hrasDosis 0.5 mg (2.5 ml)
Atroven®
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Reduce recaidas luego de ataque agudoEfectivo en asma cronicaBeneficio en asma agudaCorticoides
•Mejora obstruccion de flujo aéreo•Toma > 24h inicio de acción•Disminuye probabilidad de hospitalización•A dosis altas mejora función pulmonar en 3 hras•Corticoides EV +INHCorticoides EV +INH : disminuye estancia hospitalaria
Prednisona50 mg dia
x 7 a 10 dias
+ Esteroides en inhalador
mantenimiento
Hidrocortisona10 a 15 mg/Kg/24 hras
Metilprednisolona120 a 180 mg/día~
Administrar al ingreso:•Distress respiratorio severo•Rpta mínima o nula a 2 agonistas•PEF < 50% despues de 1 hora de tto
EV = VO
Efectos 2rios:Efectos 2rios:Hiperglicemia PesoRetencion de fluidosUlcera pepticaHTA
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No se recomienda en forma rutinariaSalvo que se tenga evidencia de infeccion bacteriana (neumonia)Esputo purulento no es indicativo de infección
concentración de eosinifilos
Antibioticos
Metilxantinas
•Rol poco claro•3 meta analisis no mostraron beneficio•No es mas efectiva que 2 agonistas•Mejoraria contractibilidad diafragmatica y limpieza mucociliar•aminofilinaaminofilina
•Dosis de carga: 5 a 6 mg/Kg + Dx5%!00ml pasar en 20 min•Mantenimiento :
•Ancianos,ICC,Heapopatia:0.2 a 0.4 mg/Kg/h•Adulto joven :0.5 a 0.6 mg/Kg/h•Fumadores,niños :0.8 a 0.9 mg/Kg/h
•Reducir dosis en un 50 a 70 % si toma teofilina•Dosar en sangre
•10 a 20 mg/dl :n/v ,tremor taquicardia• > 30 mg/dl : arritmia cardiaca ,convulsiones
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•Relaja musculo liso : antagoniza con el calcio•No debe ser usado en forma rutinaria•Usar en:
• Pacientes con FEV1 entre 25 a 30% al ingreso• No repuesta al tto inicial
•Dosis de 2g en infusión en 20 min•En nebulizacion + salbutamol 1 solo estudio•Efectos 2rios:
•Hipotensión•Flashing•Mareos
Magnesio
Heliox (helio+ oxigeno)
•No produce broncodilatacion•Mejora oxigenación y ventilacion•Concentracion . 80/20 uo 70/30•Mayor efecto en pacientes con Broncoespasmo severo
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Revaluacion y destino2 – Agonistas
Anticolinergicoscorticoides
1 a 3hras
> 70%
1 hra+
Asegurar su estabilidadalta
Corticoides inh + sistemicos2 – Agonistas
Instrucciones de uso de medicacionPlan en caso de empeoramiento
educación
FEV1 o PEFR
>50% pero < 70%
Rpta incompleta
< 50%
Historia de TET y VMIngreso reciente a ED ú
hospitalicacónExacerbación>1ssUso de corticoides
Entorno dañino
¿Alto riesgo?
Hospitalización
A pesar detto intensivopor 4 hras
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Indicaciones para admisión en UCI
Dificultad para hablar por la insuficiencia respiratoriaAlteración del nivel de concienciaIncapacidad para ponerse de pieFEV1 o PEFR < 25% del predichoPa02 < 65 mmHg con 40% de satPaC02 >40mmHgPaciente fatigado
Ventilacion a presion positiva No invasiva
TET Ventilación mecanica
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Intubacion endotraqueal
•Alteracion del nivel de conciencia•Pa02 < 50 mmHg•Elevación PaC02 >40mmHgcon caida del pH•Paciente fatigado•Acidosis metabolica progresiva•Inestabilidad hemodinamica
•1 a 3% de pacientes con etapa aguda requiere intubacion•Decisión : Dificil ; antes tto agresivo•Indicaciones:
Desventajas:•>tiempo de intubación•Tubo pequeño•Epixtasis potencial
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Ketamina :sedante analgesico,anestesico y BRONCODILATADORDosis: 1a 2 mg/Kg :10 a 15 min de anestesia general sin depresión respiratoria
Propofol: Agente sedativo de acción corta Disminuye la resistencia de la vía aérea en pacientes con broncoespasmo Util como agente inductor Dosis :2 a 2.5 mg/Kg bolo Infusion : 50 a 100 ugr/Kg/minPuede causar hipotensión
Succinilcolina agenteparalitico de elección
Adjuntos en intubación
Requiere sedacion y paralisis
BZD midazolam 1 a 2 mg
ParalisisParalisis
SedacionSedacion
1.0 a 1.5 mg/min
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Buena respuesta
Observar por 1 hora
Establea
casa
Evaluacion inicialHistoria, Examen Fisico, PEF o FEV1
Terapia InicialBroncodilatos; O2
Respuesta Incompleta/Pobre
agregar Glucocorticosteroidessistemicos
Buena Respuesta
Alta
Pobre Respuesta
Hospitalizar
Falla respiratoria
UCI
Manejo de asma aguda en Emergencia
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Protocolo para Intubacion de secuencia rápida
en pacientes con asma
Tiempo 0 a 5 min :Preoxigenar,continuar hasta intubaciónVerificar las drogas y prepararse par intubacion
Adm. sedacion,esperar 1 a 2 minKetamina:Ketamina: 1 a 2mg/Kg EVOMidazolam: 0.1 a 1.5 mg/Kg EV
Tiempo 5 a 5.5 min :
Realizar maniobra de Sellick
Adm. agente paralítico ,esperar 1 minSuccinilcolina 1.0 a 1.5 mg/min EVoRocuronium 0.6 a 1.3 mg/KG EV
INTUBAR
Tiempo 8.0min
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Ventilación mecánica
Luego de TET continuar con sedo relajaciónBeneficios:
Relaja musculos resp. asincroniaDisminuye producción de C02
Midazolam 5 a 10 mg/hKetamina; infusión continua 2.4 mg/Kg/hVecuronio boloPosibilidad de barotrauma
Indicaciones:Falla ventilatoia agudaFalla ventilatoria inminenteHipoxemia severa
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Evaluacion inicialHistoria ,examen fisico
Tto inicial•Inha 2 agonistas de rapida acción : Nebulización 1dosis cada 20 min•Lograr sat O2 > 90% ( 95% niños)•Corticoides sistemicos:No hay respuesta inmediata,los toma,episodio severo•La sedación esta contraindicada en exacerbaciones agudas
Repetir evaluacion PEF,sat O 2
Episodio moderadoPEF 60-80% del predichoEx.fisico: stmas moderados, uso de musculos accesoriosInh 2 agonistas + anticolinergicos c/60 minConsiderar glucocorticoidesContinuar Tto por 3 hras,evaluar
Episodio severoPEF < 60% del predichoEx Fisico.sintomas severos en reposo,retracción toracicaPaciente de alto riesgoNo mejoria despues del tto inicialInh 2 agonistas + anticolinergicos OxigenoGlucorticoides sistemicosConsiderar 2 agonistas SC ,EV,IMConsiderar Metilxantinas EVConsiderar Mg EV
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Buena respuesta•Respuesta sostenida x 60 min•Despues del ultimo tto•Ex Fisico :normal•PEF >70%•No distress•Sat O2 > 90% (95%niños)
Respuesta incompl en 1 a 2 hras•Alto riesgo•Ex Fisico :stmas leve a mod•PEF < 70%•Sat O2 No mejora
Mala Rep a la hora•Alto riesgo•Ex Fisico :stmas Severos confusion•PEF < 30%•PCO2 >45 mmHg•PO2< 60 mmhg
Alta Tto continuo con 2 agonistasGCC oralEducacion
Hospitalizar2 agonistas + anticolinergicosGCC sistemicosOxigenoMetilxantinas EVMonitor PEF,Sat O2 teofilina
A UCI2 agonistas + anticolinergicosGCC EVConsiderar 2 agonistas SC ,EV,IMOxigenoMetilxantinas EVTET +VM
Mejora No mejora
A UCISi no mejora en 6 a 12 hras
AltaSi PEF > 60%Y medicacion inh sostenida