HISTORIA CLINICA Realizado por: Od. Oliva Gonzalez, Od. Dheraima Santarelli, Od. Giorgio Gaiti

FECHA____/____/____

DATOS PERSONALES

APELLIDOS: ____________________________ NOMBRES: _________________________________

EDAD: _______________ SEXO: _________ APODO: __________________________________

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: ____________________________________________________

DIRECCION:_______________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

TELEFONO: __________________________ CELULAR: __________________________________

EMAIL: __________________________________________________________________________

REPRESENTANTE: __________________________________________________________________

COLEGIO Y GRADO: ________________________________________________________________

MOTIVO DE CONSULTA: _____________________________________________________________

ENFERMEDAD

ACTUAL:_________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

ANAMNESIS:

1. PADRES:

Han presentado alguna de las siguientes enfermedades:

( ) Cáncer ( ) Hepatitis ( ) Convulsiones

( ) Cardiopatías ( ) Hipertensión ( ) Enf. Eruptivas

( ) Enf. Renales ( ) Enf. Venéreas ( ) Enf. Respiratorias

Obeservaciones:___________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Atención odontológica: ( )anual ( ) reciente ( ) no recuerda

Motivo:_____________________________________________________________

___________________________________________________________________

2. Hermanos:

Padece de alguna enfermedad o esta bajo tratamiento

medico:____________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Salud bucal:_________________________________________________________

Visitas al odontólogo:_________________________________________________

3. Abuelos:

Padecen de alguna enfermedad:_________________________________________

4. Gestación:

Embarazo planificado: si ( ) no ( )

Edad madre :___________ Edad padre:______________

Números de embarazos:______________________________________________

Tiempo de embarazo:_________________________________________________

Partos:_____________________________________________________________

Peso y medidas del recién nacido:_______________________________________

Matriz perinatal de Groff:______________________________________________

5. Lactancia:

Materna: si( ) no ( ) hasta________ meses

Artificial: si( ) no ( ) hasta_________ meses

Ablactación: desde _________ meses

6. Paciente:

Padece de alguna enfermedad como:

( ) Alergias ( ) Alteraciones neurológicas

( ) Asma ( ) Alteraciones oculares

( ) Convulsión ( ) Alteraciones auditivas

( ) Hernias ( ) Alteraciones renales

( ) Traumatismo ( ) Alteraciones dermatológicas

( ) Cirugía hospitalización ( ) Alteración respiratoria

( ) Otros

Observaciones:____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

¿Está bajo tratamiento médico en la actualidad?:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Visita al odontólogo: si ( ) no( )

Motivo de consulta:___________________________________________________

Comportamiento en la

consulta____________________________________________________________

___________________________________________________________________

Inmunizaciones:

( ) BCG ( ) Antineumococo ( ) Antiamarilica

( ) Polio ( ) Antivaricela ( ) Antiinfluenza

( ) Pentavalente ( ) Triple Bacteriana ( ) Trivalente viral

( ) Hepatitis A ( ) Hepatitis B ( ) Antimeningitica

( ) Toxoide tetánica ( ) Antirotavirus ( ) Bivalente viral

Observaciones:

___________________________________________________________________

_______________________________________________________

Desarrollo psicomotor:

Sedestacion: ____________ meses Bisedestacion: _____________ meses

Camino: _______________ meses Primer diente: ______________ meses

Primera palabra: _________________

Habitos:

( ) Succión ( ) Digital ( ) Respirador bucal biberón

( ) Chupón ( ) Onicofagia ( ) Queilofagia

( ) Geofagia ( ) Enuresis ( ) Golosinas

Observaciones:_______________________________________________________

___________________________________________________________________

Higiene bucal:

N° de cepillado al día y cuando:__________________________________________

Uso del enjuague bucal: si ( ) no ( )

Uso del hilo dental: si ( ) no ( )

Examen físico general:

temperatura:______________________________________________

peso:_____________________________________________________

talla:_____________________________________________________

percentil peso- edad :___________ peso talla:________________

frecuencia respiratoria:_________________________________

tensión arterial: Sistólica : _________ Mmhg

Diastólica: __________ Mmgh

Cabeza:____________________________________________________

Cráneo: ____________________________________________________

Cabello: ____________________________________________________

Ojos: ______________________________________________________

Oreja: ______________________________________________________

Cara: _______________________________________________________

Nariz: _______________________________________________________

Mejillas: _____________________________________________________

Labios: _______________________________________________________

Cuello: _______________________________________________________

tronco:_______________________________________________________

Extremidades superiores: ________________________________________

Extremidades inferiores: __________________________________________

Observaciones: __________________________________________________

perfil:

( ) Recto ( ) Cóncavo ( ) Convexo

ATM:

SIGNO SI NO OBSERVACION

Dolor

Desviación en apertura

Desviación en cierre

Ruidos articulares

Masticación:

( ) Bilateral

( ) Unilateral: derecha

Izquierda

Examen oral:

Tejidos blandos:( ) Labios ( ) Carillos ( ) Lengua

( ) Encía ( ) Piso de boca ( ) Frenillo

( ) Paladar duro ( ) paladar blando ( ) Faringe

Observaciones:_______________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

NORMAL ALTERADA

LINEA MEDIA

RELACION CANINA Der. Izq. Der. Izq.

Análisis de oclusión:

Overjet

Overbite

Dentición temporal:

Derecha Izquierda

Escalón recto

Escalón mesial

Escalón distal

Dentición permanente:

Clase I Clase II Clase III Borde a borde

Línea media

Relación canina

Observaciones:_______________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

IHOS

16/55 11/51 26/65 16/55 11/51 26/65

46/85 41/81 37/75 46/85 41/81 37/75

IMA_____________ IC__________ IHOS___________

CONDUCTA DEL PACIENTE SEGÚN WRIGHT:

( ) Cooperador Tipos de padres:

( ) Con capacidad potencial de cooperar ( ) Cooperador

( ) Tímido ( ) No cooperador

( ) Agresivo ( ) Despreocupado

( ) Miedoso ( ) Sobre protector

( ) Desafiante ( ) Regafioso

( ) Lloroso ( ) Débiles

( ) Incapaz de cooperar

Dentición temporal ( ) Dentición permanente ( ) Distinción mixta ( )

ODONTODIAGRAMA

CPOD Ceo 10

C_____E_____EI______O______S c ________ ei _________o________

Observaciones:____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

EXAMENES COMPLEMENTARIOS:

Radiográficos:

o Periapical completo

o Coronales interproximales

o Oclusal

o Panorámica

o Cefálica lateral

o Otra

Laboratorio:

Tipo:_______________________________________________________________

___________________________________________________________________

Observaciones:_______________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Tipo de mordida:

Abierta ( ) cruzada anterior ( )

Cubierta ( ) cruzada posterior ( )

Anomalías de posición:

Apiñamiento ( ) Gresion ( ) Diastema ( )

Versión ( ) Rotación ( ) Transposición ( )

Observaciones:____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

PLAN DE TRATAMIENTO:

Paciente: ___________________________________________________________

Interconsulta: _________________________________________________________

Técnica de adaptación: __________________________________________________

Técnica de cepillado: ____________________________________________________

Profilaxis superficial

Profilaxis profunda

Flúor

UD

TRATAMIENTO A REALIZAR SEC UD TRATAMIENTO A REALIZAR SEC

18

28

17

27

16

26

55

65

54

64

13

23

12

22

11

21

UD

TRATAMIENTO A REALIZAR SEC UD TRATAMIENTO A REALIZAR SEC

48

38

47

37

46

36

85

75

84

74

83

33

42

32

41

31

CONCLUSION Y DIAGNOSTICO

CONCLSUSION:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

__________________________________________________________________

ESTADO GENERAL:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

ESTADO BUCAL:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

PRONOSTICO.

Favorable ( ) Desfavorable ( ) Reservado ( )

OBSERVACIONES:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ATENCIÓN ODONTOLÓGICA DEL PACIENTE EN EL SERVICIO DE ODONTOPEDIATRÍA

Yo, ________________________________________, de_______ edad, identificado con la cedula de identidad Nº_______________, domiciliado(a) en__________________________________ como representante legal o familiar de ________________________________________, declaro lo siguiente: Me han explicado el diagnóstico, la naturaleza de la enfermedad que padece mi representado y su evolución natural, objetivos del tratamiento propuesto, así como las alternativas de tratamiento (sobre lo cual pude participar), descripción de las consecuencias derivadas del tratamiento o intervención, beneficios, riesgos comunes del tratamiento (posibles complicaciones que se pueden desencadenar durante o después del mismo), riesgos personalizados (por presentar problemas de salud general que incidan sobre el tratamiento) por lo que debo acudir al centro sanitario y buscar al médico tratante de mi representado en el caso de desencadenarse algún riesgo, adicionalmente debo presentar el informe médico correspondiente para anexarlo a la historia clínica. Diagnóstico(s)________________________________________________________________________________________________ Tratamiento(s) por realizar____________________________________________________________ Tratamientos alternativos: __________________________________________________________________ Riesgos y complicaciones inherentes al tratamiento_________________________________________________________ Beneficio esperado con el tratamiento por realizar____________________________________________________________ Riesgos y complicaciones en caso de no efectuarse el tratamiento______________________________________________________ Comprendo que la Odontología Infantil, es la especialidad de la odontología que se encargan de restablecer la salud bucal integral de niños y adolescentes. Entre los beneficios de dicho tratamiento está la restitución de la forma y función de los dientes, la estética, masticación y fonación adecuada, así como la actualización de conocimientos permanentemente, calidad de materiales, técnicas y gran dedicación. Los riesgos pueden ser: molestias, dolor, tiempo invertido o cualquier complicación que pueda presentarse como consecuencia del tratamiento, la cual tratará de resolver el odontologo, así mismo entiendo que se pueden producir alguna(s) complicación citada(s) u otras, que no dependen de la técnica empleada ni de su correcta realización.

Además de la información que he recibido seré informado(a) en cada momento y a mi requerimiento de la evolución del proceso, de manera verbal o escrita si fuese necesario. Comprendo que la odontología no es una ciencia exacta y por tanto la garantía de los resultados está sujeta a múltiples factores. Debo realizarme los exámenes pertinentes que se me indiquen, previamente a mi intervención quirúrgica, los cuales cancelaré. Se pueden requerir interconsultas con cualquier otra especialidad odontológica o médica para minimizar los riesgos y lograr el propósito del tratamiento. Acepto la realización de las radiografías, fotografías, y otros medios diagnósticos que sean necesarios; garantizándome la confidencialidad, el resguardo de la identidad de mi representado. Confío en el buen juicio y las decisiones del profesional durante el tratamiento, buscando siempre el mayor beneficio de mi niño, razón por la cual si surgiese cualquier situación inesperada durante el tratamiento, autorizo al operador a realizar el procedimiento o maniobra que estime oportuna para la resolución de dicha situación. Culminada la intervención odontológica-quirúrgica se me ha explicado las indicaciones postoperatorias, medicación, según sea el caso, las cuales me comprometo a cumplir. Me comprometo a acudir a las citas y controles cuando el odontólogo así me lo indique, así como a mantener una higiene adecuada y cumplir con las instrucciones dadas. Estoy al tanto y me comprometo a cancelar las tarifas de la Institución; los costos están sujetos a posibles cambios sin previo aviso, pero notificado oportunamente. He tenido la información clara y suficiente, la oportunidad de preguntar y he obtenido respuestas satisfactorias, comprendo en qué consiste la atención odontológica ofrecida, me siento libre, sin coacción ni manipulación, para decidir de acuerdo con mis valores e intereses y me declaro competente para tomar las decisiones que correspondan. En tal sentido DOY MI CONSENTIMIENTO AL PROFECIONAL A REALIZAR EL TRATAMIENTO PERTINENTE _____ o NO CONSIENTO _____, con el buen entendido que puedo retirar este consentimiento por escrito cuando así lo desee, sin represalia, ni penalidad alguna. Así mismo doy fe de que mi representado FUE OÍDO_____ o dio su ASENTIMIENTO_____. Nombre del paciente: ______________________________________________________________ Edad: _____ Nombre del representante legal: ___________________________________________CI:____________________ Parentesco:____________________________Firma:_______________________ Nombre del profesional: ________________________________________________Firma: _________________ Nombre de testigo: ______________________________________________________Firma: ___________ Nombre de testigo: ____________________________________________________Firma: valencia, ______ de __________________ de ________.