Asfixia Encefalopata

FISIOLOGA DE LA ASFIXIA PERINATALEn la etapa neonatal hay una mayor tolerancia y sobrevida a la asfixia que a otras edades; esto se debe a mayores depsitos de glocgeno en el hgado, msculo y cerebro que pueden producir energa, as como la capacidad del SNC neonatal para metabolizar lactato y cetonas.Apnea primaria: fase en que la FC y la TA se elevan para despus disminuir; e pH y la PaO2 bajan, mientras que a PaCO2 se eleva; el nio tiene algo de tono muscular, est ciantico pero con circulacin adecuada.Apnea secundaria: Si la agresin asfctica persiste, la FC y la TA disminuyen hasta el colapso respiratorio, el nio en estas condiciones est plido, flcido, sin respuesta a los estmulos, la PaO2 est cerca de 9 mmHg, la PaCO2 se eleva a 100mmHg, el pH desciende a 7.0 o mucho menos y hay hipercalemia.Si la apnea secundaria no se trata con reanimacin inmediata puede haber dao cerebral o muerte.ENCEFALOPATA HIPXICO-ISQUMICA.La encefalopata hipxico-isqumica (EHI) es un trastorno neurolgico grave del RN, secundario a asfixia perinatal (APN). La falta de irrigacin y oxigenacin adecuada al SNC origina cambio bioqumicos importantes como edema celular resultante. La signologa se relaciona con el tiempo y la intensidad del dao y se clasifica en rres estadios, que tienen importancia pronostica, que toman en cuenta: Nivel de conciencia Control neuromuscular Reflejos complejos Convulsiones Funcin de SNA EEGPeriodo PrepatognicoAgente: En el 90% de los casos, la APN se debe a eventos pre o intraparto y el serto a problemas posnatales como paro cardio-respiratorio; para los primeros hay cinco mecanismos que son: 1. La interrupcin del flujo sanguneo umbilical2. Un intercambio gaseoso placentario inadecuado3. Perfusin placentaria incorrecta4. Pobre oxigenacin materna5. Escasa reserva funcional del producto.Huesped: El flujo sanguneo cerebral se mantiene constate gracias a un mecanismo de autorregulacin, con el que un neonato normal puede tolerar libremente el trabajo de parto, no as los que tienen una pobre reserva funcional como los desnutridos en tero, los neonatos pretrmino o aquellos con padecimientos agregados.Ambiente: Matroambiente.- Los embarazos de riesgo elevado, tales como los de madres con toxemia, diabetes, hipertensin previa o edad menor de 18 aos o mayor de 35 aos, predisponen a asfixia y a EHI en el producto. Microambiente.- Las contracciones uterinas intensas y prolongadas, la placenta previa sangrante o su desprendimiento y la circular de condn y/o compresin del mismo. Macroambiente.- Jodidez

Prevencin PrimariaControl prenatal adecuado, vigilancia ptima del parto (clnica y gabinete). Se debe instruir a la madre de que los movimientos fetales tienen que ser un mnimo de 10 en tres horas.Periodo PatognicoEtapa subclnica. Fisiopatogenia.-Cuando el feto sufre hipoxia o isquemia hace una serie de ajustes circulatorios y bioqumicos protectores del dao celular. Al inicio, el flujo sanguneo se redistribuye y respeta cerebro, suprarrenales y corazn, lo que permite mantener estable al organismo. Si la asfixia se prolonga, se pierden los mecanismos de regulacin vascular del cerebro; al afectarse el miocardio por la hipoxia disminuir el gasto cardiaco lo que ocasiona hipotensin y descenso del flujo sanguneo cerebral. De los cambios bioqumicos, en un principio aumenta la glocogenolisis y la glucolosis para elevar el aporte de glucosa al cerebro.Se secretan endorfinas que sedan al feto y disminuyen su actividad con lo que mantiene reservas de enlaces de alta energa o ATP. La glucosa es la principal fuente de energa del cerebro y se consume muy rpido y la hipoxemia agrava el problema; al no haber oxgeno, ocurre metabolismo anaerobio para producir ATP, lo que consume ms rpido la glucosa y ocasiona acidosis lctica.Al disminuir el ATP, se afectan las bombas de sodio y potasio lo que ocasiona hiponatremia e hiperkalemia; aumenta el sodio intracelular que atrae agua, lo que resulta en edema cerebral.La infeccin inflamatoria tambin puede causar lesin cerebral por la produccin de ciertas citosinas que atraviesan la barrera hemato-enceflica y producen lesin directa de las neuronas o bien involucra al choque sptico en la etapa fetal, con isquemia cerebral secundaria.Tambin ocurre aumento de calcio intracelular lo que desencadena la liberacin de enzimas (proteasas, endonucleasas, fosfolipasas) que daas directamente a la clula nerviosa.

Etapa clnicaEn general, el recin nacido nace en malas condiciones, en apnea prolongada, plido, ciantico, bradicrdico, con evaluacin de Apgar menos de 3 al minuto y persistente bajo a los 5 minutos.El cuadro clnico de EHI grave, de acuerdo a Volpe, es el siguiente:Del nacimiento a las 12 hrs de vidaEl nio se encuentra en estupor profundo, coma, respiracin peridica, hipotona y ausencia de movimientos; la respuesta pupilar y oculomotor estn intactas y se presentan convulsiones en el 50% de los casos.

De las 12 a las 24 hrsHay una aparente mejora del nivel de alerta, convulsiones, apneas, temblores, flacidez de extremidades superiores y cintura escapular.

De las 24 a las 72 horasDe nuevo entra en coma o estupor, puede presentar paro respiratorio alteracin oculomotora a nivel del tallo cerebral con desviacin oblicua y constante de los movimientos de los ojos y prdida de la respuesta ocular a la maniobra de la mueca, con pupilas fijas a la luz; en general los nios mueren en este periodo

De las 72 horas en adelanteMejora el nivel de conciencia, persiste moderado estupor, existe dificultad para la alimentacin por anormalidad de la succin y deglucin, hay movimientos anormales en la lengua, hipotona generalizada, y la hipertona es poco comn en esta etapa.

Valoracin de FinnerClasificacin de la encefalopata hipxico-isquemica

EstadiosCaracteristicas

IHiperreflexia, irritabilidad, taquicardia y dilatacin pupilar

IIHiperreflexia, letargia, miosis, bradicardia, Moro y succin disminuidos, convulsiones

IIIEstupor, flacidez, pupilas pequeas y fijas con pobre respuesta a la luz, disminucin de los reflejos de extensin, hipotermia, ausencia de Moro y succin

VIHLa infeccin por el VIH y el SIDA perinatal se refieren a la adquisicin de la enfermedad por el feto o el RN por el trasmisin vertical del virus.In utero: 25 40%Al momento del parto: 60 75%Lactancia materna: 14%La profilaxis de la gestante con zidovudina disminuye el riesgo de transmisin.Al nacer, el hijo tiene los anticuerpos IgG anti-VIH de su madre los cuales persisten hasta los 18 meses de vida. El diagnstico se hace por cultivo viral o por PCRLa prematurez parece aumentar el riesgo de transmisin del VIH. La RPM, parto vaginal y procedimientos invasivos incrementan el riesgo de transmisin; el riesgo tambin es mayor si la madre adquiere la infeccin durante la gestacin. Otros factores de riesgo para la trasmisin perinatal del VIH son la coexistencia de infecciones como hepatitis C, citomegalovirus, vaginosis bacteriana y otras infecciones de trasmisin sexual de la madre, y corioamioitis.Los nios infectados en forma perinatal por VIH en general son asintomticos en los primeros meses de vida, el cual solo dura muy poco e inician los sntomas antes de los 12 meses de edad. Durante la etapa subclnica el nio luce sano y es necesario evaluar y seguir su estado inmunolgico, cuyas alteraciones mas frecuentes son: disminucin de linfocitos CD4, aumento inicial de linfocitos CD8 e inversin de la relacin CD4/CD8, aumento de inmunoglobulinas y alteracin de la respuesta celular y humoral.El SIDA perinatal es el desarrollo de signos y sntomas debidos a la infeccin por VIH. EL diagnstico se hace por la presencia de infecciones oportunistas y signos como consuncin, encefalopata, procesos linfoproliferativos pulmonares y neoplasias. Hay dos patrones de inicio y progresin de la enfermedad uno temprano y sbito con neumona por Pneumocystis jiroveci, sndrome consuntivo, encefalopata, anemia y fiebre. El otro patrn es tardo e insidioso con linfadenopatias, neumona intersticial linfoidea, hepatoesplenomegalia y crecimiento parotdeo. Clasificiacin clnico-inmunolgicasta es para menores de 13 aos y permite identificar y situar en forma sinttica y prctica las condiciones clnicas e inmunolgicas del nio. Clasificacin clnicaCategoras inmunolgicas

Cuenta y porcentaje de linfocitos CD4 de acuerdo a la edad

< 12 meses1 5 aos6 12 aos

Definicin InmunolgicaN: AsintomticoA: Snt. levesB: Sint. moderadosC. Sint. gravesNumero/ L (%)Numero/ L (%)Numero/ L (%)

1.- Sin evidencia de inmunosupresin N1A1B1C1> 1500 (> 25)> 1000 (>25)> 500 (>25)

2.- Inmunosupresin moderada N2A2B2C2750 1499 (15-24)500 999 (15 24)200 499 (15 24)

3. Inmunosupresin graveN3A3B3C3< 750 (