ASESORIA DE CALIDAD

INFORME AUDITORIA HISTORIAS CLINICAS – CONSENTIMIENTO INFORMADO NOVIEMBRE – DICIEMBRE 2017

BOGOTÁ, Diciembre de 2017

Objetivo General

Presentación de resultados de evaluación de calidad de historias clínicas del mes de Noviembre – Diciembre de 2017

Reporte de auditoria de consentimiento informado utilizado en los procedimientos realizados para Quimioterapia y procedimientos quirúrgicos (Salas de cirugía).

Alcance

Desde la aplicación de lista de chequeo en el SIAPINC 4 para historias clínicas, lista de chequeo diseñada para evaluación de consentimiento informado institucional, hasta la socialización de los resultados a los coordinadores de los diferentes servicios y presentación de resultados al Comité de historias clínicas.

Metodología

Implementación del Manual para realizar evaluación de la historia clínica institucional.

Desarrollo

Se realiza presentación ante Comité de historias clínicas de resultado de auditoria de Historias clínicas ambulatorias, hospitalarias, y evaluación registros clínicos de enfermería, hallazgos de la evaluación del mismo. Al igual que el informe de resultados de auditoria de consentimiento informado para los procedimientos de trasfusiones sanguíneas, servicio de endoscopia y anestesia.

AUDITORIA HISTORIA CLINICA

A continuación se describe el resultado de la evaluacion de historias clinicas ambulatorias y

hospitalarias realizado mediante el aplicativo SIAPINC 4 para el periodo Noviembre- Diciembre

de 2017 donde se evidencian los siguientes hallazgos;

En lo relacionado al comportamiento de resultado de la evaluacion de la calidad de los registros

clinicos (ambulatorios y hospitalarios) institucionales se evidencia lo siguiente;

Donde se observa un comportamiento con tendencia a la mejora iniciando año 2017 con un

cumplimiento de 72% y culminando el año con un porcentaje de cumplimiento de 89%.

COMPORTAMIENTO HC AMBULATORIA

Para el periodo Noviembre – Diciembre de 2017 se evidencia mantenimiento en el

cumplimiento de calidad en el registro de historias clinicas ambulatorias, al igual para el periodo

evaluado se evidencia una disminución en la muestra de las historias evaluadas ein embargo el

resultado se mantuvo con un cumplimiento de 87%.

COMPORTAMIENTO HC AMBULATORIA

Durante el periodo evaluado se describe a continuacion el resultado de evaluacion de acuerdo

a servicio donde; el servicio con más bajo cumplimiento fue Reconstructiva con un 71%

seguido del servicio de Orotpedia y Pediatria con un 73%.

SERVICIOS NOV- DIC

ANESTESIA 95% CYC 88% CARDIOLOGIA 85% CUIDADO PALIATIVO 91%

CX TORAX 85% DERMATOLOGIA 88% ENDOCRINO 90% GASTRO 90% GINECOLOGIA 92% HEMATOLOGIA 94% MED. NUCLEAR 98% NEUMOLOGIA NUROCX

NEUROONCOLOGIA 86% OFTAMOLOGIA ONCOLOGIA 95% ORTOPEDIA 73% PEDIATRIA 73% RADIOTERAPIA 95% RECONSTRUCTIVA 71% RHB 95% SENO 94% UROLOGIA 81%

DEFICIENCIAS EN CALIDAD REGISTROS HC AMBULATORIA

Los servicios que obtuvieron cumplimiento por debajo de 80% se evidencian deficiencias en lo

relacionado a;

• RECONTRUCTIVA

Reg. Amnesis (Rev. Sistemas, Antecedentes)

Examen físico

ORTOPEDIA

Reg. Anamnesis (Rev. Sistemas, Antecedentes)

Examen físico

Interpretación paraclínicos

Pediatria

Reg Anamnesis (MC, Rev. Por sistemas)

Reg. Examen fisica

COMPORTAMIENTO HC HOSPITALARIA

Para el periodo Noviembre – Diciembre de 2017 se evidencia mantenimiento de resultado del

periodo anterior continuamos con desencenso de la muestra de las historias clinicas evaluadas

debido a la no evaluacion por parte de las presonas responsables de esta para los servicios de

GAICA –Fisiatria – Dra. Andrea Rojas, Oncologia – hematologia Dr. Miguel Moreno, Uci Medica

– UCI Quirurgica Dra. Sandra Peñuela, hospitalización Pediatrica Dr. Javier Godoy, afectando

por ende el resultado de la evaluación de acuerdo a lo establecido en el manual de evaluación

de historias clinicas institucional.

RESULTADOS POR SERVICIOS EVALUADOS

Para el periodo solo se obtuvieron resultados de auditoria de los servicios de Medicina interna

con un cumplimiento de 88%, Cuidado paliaticvo de 90% y unidad de cuidado intensivo

pediatrico con un 95%. Los servicios evaluados obtuvieron un porcentaje sobre el 80%

cumpliendo coin la meta propuesta para el año 2017.

EVALUACION HC ENFERMERIA

COMPORTAMIENTO HC ENFERMERIA

Para el periodo evaluado Noviembre – Diciembre de 2017 se evidencia una disminución alta en

la muestra de historias clinicas evaluadas por enfermeria que no llega al rango establecido,

con un toal para el periodo de 63 historias evaluadas cumplimiento de 83% con un pequeño

desenso frente al periodo anterior de 3 puntos.

CUMPLIMIENTO POR SERVICIO EVALUADO

Para este perido se evaluron historias clinicas por servicio donde el más bajo cumplimiento lo

obtuvo el servicio de 3 occidente con un 70% de cumplimiento este por debajo del estandar. No

se realizo evaluación de registros de enfermeria para los servicios de Unidad de cuidados

intensivo adulto y pediatrica y hospitalizacion hematologia.

CUMPLIMIENTO POR VARIABLE

A continuación se muestra en la grafica el porcentaje de cumplimiento para el perido evaluado

por variable establecida en la lista de chequeo donde el mas bajo cumpliento se da en el

diligenciamiento de Registro actividades especiales, Orden de registro de medicamentos QT

con un 67%, seguido de Registro de alergias con un 68% estos por debajo de 70% a los cuales

se deben reforzar.

AUDITORIAS DE CONSENTIMIENTOS INFORMADOS

Para el perido evaluado se realizo auditoria de consentimientos informados para los

procedimientos realizados en Salas de cirugia y Quimioterpia, donde para consentimiento

informados de quimioterapia se evaluaron un total de 33 historias clinicas de las cuales solo se

evidenciaron 14 consentimientos informados con un cumplimiento del 43% y para

procedimientos de salas de cirugia 57 historias evaluadas con 26 consentimientos encontrados

en las historias clinicas con un cumplimiento de 45%.

Para los consentimienos informados de quimioterapia se tuvieron en cuenta los diferentes

servicios que diligencian estos donde se evidencia que el menor porcentaje de diligenciamiento

de conentimiento informado, para el servicio de pediatria con un cumplimiento de 30% seguido

de Hematologia con un 33% y el porcentaje más alto es obtenido por el servicio de Oncologia

con un 60%.

De los consentimientos evidenciados en las historias clinicas se observa un cumplimiento para

las diferentes variables de 100% tanto para Salas de cirugia como para quimioterapia.

CONCLUSIONES;

Se evidencio mantenimiento de cumplimiento general en la calidad de los registros

clinicos superior al 85%.

Se recomienda para el año 2018 mantener la muestra establecida para la evaluación de

las historias clinicas ambulatorias, hospitalarias y de enfermeria para contar de esta

manera con un dato más confiable en el resultado de dicha auditoria.

Se recomienda establecer acciones de mejora frente a los resultados de las auditorias

realizadas.

Se recomienda tener en cuenta la realización de procedimiento de diligenciamiento de

consnetimiento informado para todos los procedimientos invasivos que se realicen y

tengan algun grado de riesgo para el paciente.

RECOMENDACIONES

• Realizar retroalimentación de resultado auditoria HC y consentimientos informados

• Apoyo al cumplimiento de la realización de auditorias por parte de las personal asignado

como apoyo

• Definir el manejo institucional de consentimiento informado

• Continuar con la retroalimentación de resultado auditoria HC y consentimientos

informados a los cordinadores de los diferentes servicios con el fin de establecer

acciones de mejora en relación al resultado

• Definir lineamientos de manejo de los consentimientos informados institucionalmente