HISTORIA CLÍNICANOMBRE: Elba Cifuentes Jorquera FECHA: 5/11/2012 – 9:45 AMEDAD: 73 años 606 – 1ESTADO CIVIL: Casada HIJOS: 12OCUPACIÓN: Dueña de casaDOMICILIO: La Bandera, San Ramón

MOTIVO DE CONSULTAEpigastralgia

ANAMNESIS PRÓXIMAPaciente de 73 años, sexo femenino, con antecedentes de HTA y dislipidemia de larga data sin tratamiento, que consulta hace 9 días en servicio de urgencia del Hospital Padre Hurtado por un cuadro de 4 días de evolución caracterizado por dolor epigástrico de carácter sordo, de inicio espontáneo e insidioso, progresivo, que al cuarto día alcanza una intensidad 10/10 en escala EVA, sin irradiación ni factores atenuantes, y que se acompaña de palpitaciones transitorias, sudoración, náuseas y disnea de reposo. Al interrogatorio dirigido la paciente refiere ortopnea (2 almohadas), disnea paroxística nocturna, aumento de volumen en EEII de predominio vespertino, y nicturia (3 – 4 veces /noche) de aproximadamente 6 meses de evolución. No relata otros síntomas.

ANAMNESIS REMOTA 1) Antecedentes médico-quirúgicos

HTA diagnosticada hace 31 años Dislipidemia diagnosticada hace 31 años NAC ATS II hace 1 mes

2) Antecedentes familiares Padre: Fallecido por TBC. Madre: Fallecida por enfermedad hepática desconocida.

3) Fármacos Por indicaciones poco claras (aparentemente por parte de su nutricionista) la paciente suspendió su

terapia farmacológica para la HTA y dislipidemia hace aproximadamente 15 años

4) Hábitos Tabaco: (-) OH: (-) Drogas ilícitas: (-) Urinario: 2-3 veces/día, 3-4 veces/noche. Sin cambios característicos en la orina. Intestinal: Constipada; 1 vez cada 3 días. Sin cambios característicos en las deposiciones. Dieta: Equilibrada, hiposódica y baja en carbohidratos. No respeta horarios de las comidas. Ejercicio: (-) Sueño: Duerme 5-6 horas diarias interrumpidas por la necesidad de levantarse a orinar durante la

noche.

5) Alergias: (-)

6) Vacunas: (-)

7) Viajes recientes: (-)

8) Enfermedades de transmisión sexual: (-)

9) Antecedentes Ginecoobstétricos: Menarquia: 11 años Menopausia: 45 años Embarazos: 15 Partos: 14 Abortos: 1

EXAMEN FÍSICO GENERAL- Presión Arterial: 125/78 mmHg- Frecuencia Cardíaca: 68 lpm, irregular- Frecuencia Respiratoria: 14 rpm- Temperatura: 36,1 ºC- Saturación de O2: 90% ambiental- HGT: 94 mg/dL - Posición y decúbito: Paciente semi-sentada, activa- Facie: Simétrica, no característica- Constitución: Endomorfa. - Estado de conciencia: Vigil, lúcida, orientada en tiempo y espacio, cooperadora al interrogatorio,

Glasgow 15- Piel y fanéreos: Piel tibia, sin alteraciones en la coloración, con turgor y elasticidad conservadas. Llene

capilar menor a 2 segundos.- Linfático: No palpo adenopatías

EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO

1) CABEZA Y CUELLO- Normocráneo; cabello bien implantado; cuero cabelludo son lesiones- Ojos: Pupilar isocóricas, reactivas. Conjuntivas palpebrales rosadas- Oídos: Sin alteraciones auditivas. Pabellón auricular sin lesiones- Boca: Mucosa húmeda, rosada, sin lesiones. Edentada - Sin soplos carotídeos - Sin ingurgitación yugular a 45º - No palpo adenopatías- Tiroides palpable, de consistencia gomosa, sin aumentos de volumen. No palpo nódulos

2) PULMONAR- Tórax simétrico, sin lesiones ni cicatrices. No se observa uso de musculatura accesoria- Elasticidad y expansión conservadas. Palpo vibraciones vocales en ambos campos pulmonares,

simétricas - No percuto áreas de matidez ni de hipersonoridad. Excursión pulmonar de 4 cm- Murmullo pulmonar presente en ambos campos pulmonares, crepitos bibasales

3) CARDIACO- No se observa choque de la punta- Palpo choque de la punta desplazado a izquierda. No palpo actividad de ventrículo derecho ni frémitos- Ritmo irregular en 2 tiempos. No ausculto soplos

4) ABDOMINAL- Abdomen globuloso, con equimosis periumbilicales por inyección de Heparina. No se observa latido

epigástrico- Abdomen blando, depresible, indoloro. RHA presentes- Proyección hepática desde 5to espacio intercostal línea media clavicular hasta 1 cm bajo el reborde

costal. Borde liso y de consistencia dura- Proyección esplénica entre 7ª y 9ª costilla, que no sobrepasa la línea axilar anterior- Riñones no palpables. Puño-percusión (-)

5) EXTREMIDADES- Piel frágil con algunas zonas descamativas.- No se observa aumento de volumen perimaleolar.- Empastamiento y signo de Homans ausentes- Pulsos presentes en EESS y EEII, bilaterales, simétricos. Intensidad disminuida en pulsos pedio, tibial

posterior y poplíteo, bilateralmente en comparación con el resto de los pulsos.

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA1. Síndrome Coronario Agudo (Obs. Angina Inestable)2. Insuficiencia cardíaca descompensada 3. Hipertensión Arterial4. Dislipidemia

PLAN1. Hospitalizar en sala de cuidados generales para estudio y tratamiento 2. Solicitar exámenes complementarios para confirmar sospecha diagnóstica

a. ECGb. Radiografía de Tóraxc. Hemograma – VHSd. CK total – CK MB – Troponinas T e Ie. BUN/Creaf. ELPg. Glicemiah. Orina completa

3. Comenzar con manejo inicial de la angina inestable en caso de confirmarse

Miguel Valdés VargasAlumno 4º año – Medicina UDP