ARTROSCOPIA DE RODILLAWWW.ARTROSCOPIAPERU.COM

Dr. JOSE ALBERTO CORTEZ SOTO

ALGORITMO

• HISTORIA• EQUIPO• CARTILAGO• ANATOMIA• LESIONES DE RODILLA

Historia

Actualmente la artroscopía se realiza por medio de una video cámara.

Visión directa de la articulación por medio de un sistema óptico

Watanabe (1954)

“Desde Hipócrates hasta los tiempos actuales, se ha observado que una lesión ulcerada del cartílago articular es un gran problema, y una vez que se ha lesionado nunca se recupera”.

Hunter, W: on the structure and deseases of articulating cartilage. Philos TRns R Soc London B Biol Sci 9:267, 1743.

“no se han dado casos, pienso yo, en los que una lesión de cartílago se haya reparado o que una porción perdida se restaure con un nuevo y correctamente formado cartílago articular en los humanos”

Paget J: Healing of injuries in various tissues. Lect Surg Pathol T:262, 1853

HISTORIA

• 1743 Hunter.- Lesiones ulceradas del cartílago articular nunca se recuperan.

• 1851 Paget.- No se han dado casos de recuperación correcta de cartilago.

• 1932 Bennett.- La respuesta reparadora depende de la profundidad de la lesión inicial.

• 1975 Engkvist.- Reconstrucción del cartilago articular con injerto pericondral.

• 1985 Grande.- Cultivo de condrocitos autólogos.

Equipo

• Sistema óptico• Iluminación• Instrumentación• Quirófano • Documentación

Artroscopio Standard, 4 mm

Vainas y Mandriles

Iluminación• Fuentes de luz : lámparas halógenas,

lámparas de metaldehído, lámparas de xenón.

• Cables de luz : fibra óptica , cable de gel.• En sus extremos llevan los adaptadores

para las fuentes de luz y el artroscopio.

Instrumentación

• Instrumental• Equipos accesorios• Bomba de infusión• Equipo motorizado

Instrumental• Aguja hipodérmica o de punción lumbar• Gancho palpador• Pinzas Basket• Tijeras• Bisturí• Pinzas de aprehensión o Kocher• Curetas, limas , escoplos

Equipos Accesorios• Bisturí eléctrico• Set de sutura meniscal• Set de ligamentoplastias• Set de injertos osteocartilaginosos• Láser• Vaporizadores por radiofrecuencia

Set Ligamentoplastía

Calibrado de pastillas y tendónMarcado interfase y pastilla

“femoral”Perforaciones pastillas broca con

topePaso de hilos de nº 2 (dos por

pastilla)

Equipos Motorizados

• Sinoviótomo• Cutter• Fresas

Equipo Motorizado

Quirófano

• Mesa Ortopédica• Sujetador de pierna (leg holder)• Torniquete• Aspirador• Sistema de irrigación• Colocación del equipo

ANATOMIA DE RODILLA

• ANATOMIA RODILLA

• MENISCOS

• CARTILAGO HIALINO

Vista interna Vista externa

ANATOMIA

Hueco poplíteo Vista interna: el LLI y la pata de ganso

Plato tibial y meniscos: vista superior

Menisco interno en forma de C

Menisco externo en forma de O

1- Menisco interno

2- LLI

3- cuerno anterior

4- ligamento inter meniscal

5- LCA

6- Menisco externo cuerno anterior

7- LLE

8- Poplíteo

9- menisco externo cuerno posterior

10- Ligamento de Wrisberg

11- LCP

• perimeniscal capillary plexus originates from branches of the inferior medial and lateral geniculate arteries

• perimeniscal plexus forms circumferential vessels and penetrating radial vessels

ANATOMIA VASCULAR DE LOS MENISCOS

Vascularización únicamente periférica que proviene de la cápsula ligamentaria (zona roja)

donde cicatrizan mejor las lesiones es en la zona roja

• circumferential “hoop” fibers• superficial randomly oriented fibers• radially oriented “tie” fibers

ESTRUCTURA DE LOS MENISCOS

Funciones de los meniscos

Amortiguador Estabilizador Distribuidor de fluidos Rol propioceptivo

CARTILAGO HIALINO

Distribución zonal del colágeno

Reparación Cartílago articular

• Condrocitos no se dividen tras adolescencia

• Tipo único celular

• Avascular, aneural, alinfático

• Hipocelular, hipometabólico

• Condrocitos no migran

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Hyaline Cartilage vs. FibrocartilageHyaline Cartilage vs. Fibrocartilage

FibrocartilageFibrocartilage•• Soft tissueSoft tissue•• Type I collagenType I collagen•• Low proteoglycanLow proteoglycan

concentrationconcentration• Disorganized structure• Does not handle the forces

found in the knee as well asHyaline cartilage

Hyaline cartilageHyaline cartilage• Hard tissue• Type II collagen• High proteoglycan concentration• Organized structure• Readily able to absorb shock,

withstand compression andshearing forces

CARTILAGO HIALINO VS FIBROCARTILAGO

COMPOSICION DEL CARTILAGO ARTICULAR

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Articular Cartilage CompositionArticular Cartilage CompositionType II CollagenFibers

Chondrocyte

Proteoglycans

Structure Defines Function• Chondrocytes (5 %)

– Create and maintain collagen and othermatrix proteins

– Only chondrocytes are geneticallypredisposed to this function

• Matrix– Proteoglycans (5-10 %)

• Bind water molecules and provide sheerstrength

– Type II Collagen (10-20%)• Provide tensile strength

• Water (60-80%)– Important part of material properties &

Surface function

ARTROSCOPIA DE RODILLAEn los siguientes casos:1. LESIONES DE MENISCOS. Remodelación o sutura meniscal.2. PLASTIAS DE LIGAMENTOS CRUZADOS.3. CONDROMALACIA ROTULIANA. MAL ALINEAMIENTO

ROTULIANO.4. LESIONES OSTEOCONDRALES.5. ARTROSIS DE RODILLA.6. PLICA SINOVIAL7. CUERPOS LIBRES INTRAARTICULAR.8. DIAGNOSTICA.

LESION DE MENISCOS

• Actualmente > estudios.• El tratamiento de las lesiones meniscales sigue

siendo un reto.• Gran importancia de meniscos en:

– Rol biomecánico.– Distribución de carga.– Nutrición del cartílago.– Propiocepción.– Lubricación de la articulación.

Rol mecánico de estabilizador de los cóndilos sobre la tibia

Rol de calce estabilizador que A. TRILLAT ha ilustrado con este esquema (con la diferencia de que los meniscos son móviles).

Amortiguador

Transmisión de 40 a 90 % de la cargaPost-menisectomía: aumenta 235 % en las zonas de apoyo de las cargas aumenta 75 % de la superficie de contacto

Baratz y Fu 1986 (Film Fuji)

En compresión

Meniscos y cartílagos son requeridos de manera similar

Compartimiento externo Compartimiento interno

Mecanismos de las lesiones verticales

Fisura periférica oblicua Vertical

El mecanismo mas frecuente de lesión es aplastamiento del cuerno posterior durante la genuflexión

TIPOS DE LESIONES MENISCALES

• Longitudinal– “Asa de balde”

• Horizontal

• Oblicuo

• Flap

• Radial

• Combinaciones

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

• ARTROSCOPIA– MENISCECTOMIA PARCIAL– REPARACIÓN MENISCAL.

Current Concepts In Meniscal Surgery: Foreword The Journal of Knee Surgery Volume 21 Number 2 By Claude T. Moorman III, MD 2008The Meniscus W. Randall Schultz, MD, MS Austin, TX January 17, 2009

MENISCECTOMÍA

INDICACIONES PARA REPARAR

• Desgarros longitudinales en la periferie de 10 a 30%

• Desgarros que se desplacen mas de 3mm• Desgarros que puedan cicatrizar:

– Desgarros periféricos < 10mm– Desgarros radiales pequeños < 3mm

Kalliakmanis A, Zourntos S, Bousgas D, Nikolaou P. Comparison of arthroscopic meniscal repair results using 3 different meniscal repair devices in anterior cruciate ligament reconstruction patients. Arthroscopy. 2008;24:810-6.Pujol N, Panarella L, Selmi TA, Neyret P, Fithian D, Beaufils P. Meniscal healing after meniscal repair: a CT arthrography assessment. Am J Sports Med.

2008;36:1489-95.

DEBRIDAMIENTO MENISCAL

• 2 a 4 ss tejido fibroso invade desgarro.• 8 a 16 ss desgarro cicatrizado.

Kalliakmanis A, Zourntos S, Bousgas D, Nikolaou P. Comparison of arthroscopic meniscal repair results using 3 different meniscal repair devices in anterior cruciate ligament reconstruction patients. Arthroscopy. 2008;24:810-6.Pujol N, Panarella L, Selmi TA, Neyret P, Fithian D, Beaufils P. Meniscal healing after meniscal repair: a CT arthrography assessment. Am J Sports Med.

2008;36:1489-95.

SUTURA MENISCAL : DENTRO - DENTRO

REPARACIÓN CON ANCLAS

• ANCLAS BIODEGRADABLES• Fuerza tensil es la mitad de las suturas

verticales• Complicaciones:

– Cuerpos libres.– Formación de hematomas– Lesiones osteocondrales– Cicatrización incompleta.

COAGULOS DE FIBRINA

• Desgarros posterolaterales del menisco lateral• 1 a 2 ml de coagulo de fibrina exógeno usado

para llenar desgarro y reparado con suturas.• 5 casos reportados

– 5 cicatrizados (7 meses de seguimiento)

Kalliakmanis A, Zourntos S, Bousgas D, Nikolaou P. Comparison of arthroscopic meniscal repair results using 3 different meniscal repair devices in anterior cruciate ligament reconstruction patients. Arthroscopy. 2008;24:810-6.Pujol N, Panarella L, Selmi TA, Neyret P, Fithian D, Beaufils P. Meniscal healing after meniscal repair: a CT arthrography assessment. Am J Sports Med.

2008;36:1489-95.

Reparación con “anclas”

Bionx meniscal arrow (1996)

B Moyen

TRANSPLANTE DE MENISCOS

• CANDIDATO IDEAL– Jóvenes– Activos– Dolor en compartimento

previamente meniscectomizado.

– Alineamiento normal.– Mínimo o no daño de

cartílago.

SUTURA MENISCAL

• No diferencia significativa.• Menor daño condral con FAST FIX

• El implante NO previene la

degradación del cartílago.

• 44 pacientes– 80% cicatrización de desgarros simples.– 68% asa de balde.– 13% desgarros complejos.

• Predominantemente dentro – fuera• Desgarro > 3mm mayor tasa de falla.

• Poco alentador meniscectomías.• Desarrollo de implantes de colágeno.• Terapia génica.

• Desarrollo de fuerzas de alta compresión que se aplican sobre la carilla lateral asociadas a fuerzas de cizallamiento en la zona de la cresta central.

• La forma de la rótula no asociada al desarrollo de condromalacia.

• Complicación de inmovilización prolongada de MMII por fracturas.

CONDROMALACIA ROTULIANA

• Artropatía hemofílica Hemartrosis.• Post – Qx reconstrucción de ligamentos.

Durante la Qx daño cartílago.• Traumatismos directos Fx hueso subcondral.• Fx rótula.

CONDROMALACIA ROTULIANA

FISIOPATOGENIA

• Chirsman un traumatismo (microtraumatismos) activa cascada inflamatoria (PGs) degeneración cartilaginosa sinovitis crónica cascada inflamatoria.

• Trastorno bioquímico del cartílago???

CONDROMALACIA

EXAMEN CLÍNICO• HISTORIA CLINICA

– Dolor en cara anterior de la rodilla– Dolor al caminar, subir y bajar escaleras.– Efusión recurrente.– Crépito durante la flexión y extensión.– No dolor al reposo.

• EXAMEN FÍSICO– Crepitaciones.– Subluxación lateral de la rótula.– Genu valgo.– Presión de la rótula hacia la tróclea femoral (Signo de

Clarkeâs)

TRATAMIENTO• CONSERVADOR

– AINES.

– TERAPIA FÍSICA

• EJERCICIOS CONTRA RESISTENCIA.• BICICLETA ESTACIONARIA.• USO DE RODILLERA.

• MÍNIMO 6 MESES.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

• Aquellas que alivian tensiones realineación– Liberación del retináculo lateral– Realineaciones proximal y distal.– Elevación de la tuberosidad tibial.

• Aquellas que actúan sobre cartílago– Afeitado del cartílago.– Resección, perforación y abrasión.

DEGENERACION DEL CARTILAGOCLASIFICACION DE Outerbridge

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Cartilage DegenerationOuterbridge Classification System

AFEITADO ROTULIANO

• Eliminar fragmentos del cartílago• Conservadora no evidencias de

regeneración.• Depende de la gravedad

– 83% efectivo en grado I, 73% grado II y III y 20% en IV.

• Aumenta efectividad asociado a otro procedimiento.

Fisiología meniscal

Lesiones osteocondrales

• Fuerzas de cizallamiento, pueden lesionar el cartílago articular y separación del hueso subcondral.

• La carga crónica repetida puede producir fatiga y fracaso de la superficie articular.

• Procesos agudos pueden no dar lugar a daño en todo el espesor, sino el comienzo de un deterioro crónico de todo el espesor.

OPCIONES DE TRATAMIENTO

• Lavado• condroplastia• Estimulacion de fibrocartilago• Autoinjerto osteocondral• Aloinjertos• Cultivo de condrocitos e implantacion

TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DE LESIONES CONDRALES

1. Lavado Lavado del líquido sinovial

con restos articulares libres, enzimas liberadas y mediadores de inflamación.

2. Desbridamiento -colgajos o cuerpos

libres, cartílago degenerado, -sinovitis hipertrófica, osteofítos.

HUBBARD MSJ. “Articular debridement vs washout for degeneration of medial

femoral condyle” JBJS Br. 78:217 1996

TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DE LESIONES CONDRALES

1. Perforaciones múltiplesAperturas en el hueso subcondral para la invasión de células mesenquimáles y fibroblastos.

2. El tejido de reparación degenera en fibrocartílago por las propiedades elásticas del hueso subcondral y trabecular varían por los efectos de absorción de impactos.

TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DE LESIONES CONDRALES

3. Artroplastia de abrasión• Raspado superficial del hueso subcondral.

4. Espongiolización• Extirpación de hueso subcondral dejando libre el trabecular• Se emplea en lesiones amplias de rótula y tróclea.

JOHNSON LO. “Arthroscopic abrasion arthroplasty . Historical and pathological perspective” Arthoscopy 2:54. 1986FICAT RP. “Spongiolization. A nex treatment of deseases patellae” Clin Orthop144:74, 1979

TERAPIA CELULAR INDUCTORA DE CONDROGENESIS

1. Injerto perióstico. El Periostio posee potencial condroide.

ODRISCOLL SW “Condrogenesis in periosteal explants” JBJS Am. 76:1042, 1994

INJERTO OSTEOCONDRAL

Autoinjerto (mosaicoplastia)• Cilindros osteocondrales extraídos de

la cara lateral del cóndilo femoral de 2 x2cm.

• Resultados buenos en lesiones pequeñas.

MATSUSUE Y. ”Arthoscopy multiple osteocondral transplantation to the condral defect in the knee associate with anterior cruciate ligament disruption” Arthroscopy 9:318, 1993

CULTIVO DE CONDROCITOS

• Indicaciones para Transplante Autologo de condrocitos:

1. Lesiones sintomaticas2. Afectan todo el espesor del cartilago3. Pac. Entre 15 y 55 años4. Lesiones III y IV de Outerbridge5. Osteocondritis discecante6. No desviaciones varo-valgo7. Contensión y soporte del defecto

TECNICA QUIRURGICA: BIOPSIA

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Surgical Technique- Biopsy

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Surgical Technique- Cell Culturing Biopy sent to Genzyme

Biosurgery, Cambridge,MA

Chondrocytes areisolated and expansionthrough cell culturebegins

Expansion phase takesapproximately 4-5weeks from date biopsyreceived

TECNICA QUIRURGICA: CULTIVO DE CONDROCITOS

Concentrado de Plaquetas Factores de Crecimiento

CONDROMALACIA

OSTEOCONDRITIS DISECANTE

CUERPOS LIBRES

1– Fondo de saco sub-cuadricipital2- Plica supra-patelar3- Plica medio-patelar4- Trayecto del ligamento lateral5- Ligamento adiposo6– Plica infra-patelar

PLICA SINOVIAL

MUCHAS GRACIAS

jacs3110@hotmail.com