Artritis reumatoide y embarazo

OTRAS ENFERMEDADES REUMATICAS Y EMBARAZO

Eduardo Reyna Martínez.

5to. Sección 15.

Obstetricia.

ARTRITIS REUMATOIDE

DEFINICION

Es una enfermedad sistémicacaracterizada por la afeccióninflamatoria poliarticulardiartrodial (sinovitis), deetiología desconocida, conpatogenia inmunitaria.

Afecta a 1% de la población adulta.

Es de distribución mundial sin predisposición racial ni geográfica.

Más frecuente en las mujeres con respecto a los varones (3 a 1).

Su inicio es entre los 35 y los 50 años de edad.

Constituye la 2da enfermedad autoinmune en frecuenciadurante el embarazo.

EPIDEMIOLOGIA

Desconocida.

Existe una predisposición genética, ya que ha una mayorconcordancia de enfermedad entre gemelos monocigóticos queen los dicigóticos (15% a diferencia de 4%) (Lee y Weinblatt, 2001).

Existe un vínculo con los alelos moleculares HLA-DR4 y HLA-DRB1del complejo principal de histocompatibilidad de clase II (Harneyet al., 2005)

El tabaquismo parece aumentar el riesgo (Papadopoulos etal., 2005)

ETIOLOGIA

Factores de tipo infeccioso (Mycobacterium tuberculosis yotros de tipo viral, sobre todo el virus de Epstein-Barr), ambientales, emocionales, son factores a considerarpara el establecimiento de la enfermedad.

Los factores hormonales (incidencia mayor en mujeres y lamejoría clínica en 80% de las mujeres con AR durante elembarazo) y el tabaquismo que confiera mayor riesgo dedesarrollar la enfermedad.

ETIOLOGIA

PATOGENIA

La sinovitis de la AR secaracteriza porneoformación de vasossanguíneos, engrosamientode las capas celulares einfiltrado inflamatorioconstituido por:

Células presentadoras deantígeno, que están eníntimo contacto con loslinfocitos T, principalmenteCD4+, y los linfocitos B.

Las células presentadoras de antígeno y otros tipos de células

•Macrófagos.

•Linfocitos T

•Células B

•Sinoviocitos tipo fibroblasto

Interactúan unas con otras a través

de receptores y liberación de

citocinas

Intentando eliminar el agente causal

•No podemos olvidar que los LT entran a la sinovial a través de moléculas de adhesión.

PATOGENIA

Cuando se inicia el proceso, participan una cascada deelementos proinflamatorios y otras moléculas quecontrolan el proceso destructivo articular:

Complemento.

Citocinas.

Derivados del ácido araquidónico.

Cininas vasoactivas.

Metaloproteasas.

PATOGENIA

MOLECULAS INVOLUCRADAS

CITOCINAS VIASANTIINFLAMATORIAS

METALOPROTEINAS FACTOR REUMATOIDE

• Factor de necrosis tumoral alfa

• Interleucinas: 1B, 6 y 15.

• Citocinas y mediadores como el antagonista del receptor de IL-1

• Receptores solubles de TNF alfa

• P75 y p55• Receptor solubre de

IL 10.• Son insuficientes

para disminuir la inflamación

• Compuesta de por lo menos 19 miembros.

• Más abundantes en el tejido sinovial de la AR:

• Estromelisina(MMP3): Proteoglucanos, colágeno tipo I y II.

• Gelatinasa (MMP2): gelatina, elastina, colágeno tipo IV y V

Autoanticuerpo dirigido contra la porción FC de la inmunoglobulina G, se encuentra en el 80% de los pacientes.

PATOGENIA

Relevancia de la Prolactina en el embarazo (PRL):

Induce la deformación de receptores celulares de la superficie de IL 2 y modula la expresión de algunos genes relacionados a los factores de crecimiento.

Estimula la producción de anticuerpos.

Los mediadores inmunes e inflamatorios estimulan la secreción de hormonas pituitarias.

En la AR, la PRL tiene un papel de inmunorregulador en su patogenia.

PATOGENIA

CUADRO CLINICO

Puede iniciar con mínimasinovitis localizada a unasola articulación o no enla forma de dolor einflamación poliarticularincapacitante.

CUADRO CLINICO

Cuadro prodrómico:Astenia.Fatiga.Debilidad.Cansancio.Pérdida de pesoDolor en masas musculares (sobre todo en manos)Rigidez muscular.Fiebre

El periodo puede extenderse de cuatro a seis semanas

Manifestaciones

Articulares

Extraarticulares

Nódulos reumatoides

Hematológicas

Del aparato respiratorio

Oftalmológicas

Cardiacas

Neuropatías

Vasculitis

CUADRO CLINICO

La rigidez articular o muscular subjetiva, de predominiomatutino o después de periodos de reposo con unaduración mayor de 30 min.

El cuadro clínico más frecuente es la poliartritis simétricade pequeñas y grandes articulaciones.

Las más afectadas son las de las manos (interfalángicasproximales y metacarpofalángicas) y muñeca.

MANIFESTACIONES ARTICULARES

MANIFESTACIONES ARTICULARES

Nódulos reumatoides

•Los subcutáneos ocurren hasta en un 50%

•Aparecen en los sitios de presión:

•Olécranon.

•Cara posterior del antebrazo

•Tendón de Aquiles

Manifestaciones hematológicas

•Por su frecuencia: Anemia normocítica normocrómica.

•Aunque en la mujer puede ser hipocrómica.

•La trombocitosis es un hecho frecuente

MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES

Manifestaciones del aparato respiratorio

Más frecuente el derrame pleural (20% de los casos)

Más frecuente de las pulmonares parenquimatosas:

fibrosis pulmonar

Otras: Pleuritis con o sin derrame, neumoconiosis, vasculitis, obstrucción

de VA, bronquiectasias, neumonía, empiema

Manifestaciones oftálmicas

Más frecuenta: Queratoconjuntivitis seca

Junto con los nódulos reumatoides son las

manifestaciones extraarticulares más

frecuentes


Alteraciones cardiacas

Más frecuente: Pericarditis

Otras: Alteraciones del sistema de

conducción

Neuropatías

Más frecuente: Neuropatía distal

sensorial de extremidades

inferiores

Otros: Síndromes de compresión o

atrapamiento, etc


Otras

Amiloidosis secundaria

Miopatía inflamatoria

Osteoporosis


DIAGNOSTICO

RADIOLOGICO:

Articulaciones pequeñas:Edema de partesblandas, osteopeniayuxtaarticular, disminucuon delespacioarticular, deformidades, subluxaciones, luxaciones yanquilosis.

Articulaciones grandes:Ademas de loanterior, esclerosiscentrales, escasa formación deesclerosis subcondral, etc.

LABORATORIO

Factor reumatoide

BH Reactantes de fase aguda

Liquido sinovial

Especializados

Hallazgofrecuente, mas no patognomónico.

OTRO:Presencia de anticuerpos antinucleares asociado a AR

Leucocitosismoderada o leucopenia con o sin trombocitopeniaAnemia

Sedimentación globular y proteína C reactiva

• Aspecto turbio con coágulo de mucina grado II o III.

• Leucocitosis.

• Sin cristales.

• FR positivo.• Cultivo

negativo.

Detección mediante ELISA delanticuerpo antipéptidocirrulinadocíclico

Sensibilidad: 50 a 75%Especificidad: 90 a 95%

DIAGNOSTICO

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

Objetivos

Alivio del dolor

Protección de articulaciones

Conservación de la función

Disminución de la

inflamación

TRATAMIENTO

Medidas generales:Son indispensables la fisioterapia y la terapia ocupacional, asícomo el autocuidado.Piedra angular del tratamiento sintomático: aspirina o AINES.Puede agregarse tratamiento con AINEs y la administración de7.5 mg de prednisona durante los dos primeros años de laenfermedad activa, aminora de modo sustancial las erosionesarticulares progresivas (Kirwan et al., 1995).Los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedadse utilizan en los tres meses que siguen al diagnóstico.En algunas ocasiones se emplean intervenciones quirúrgicasortopédicas ante las deformidades.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

La artritis reumatoide mejora hasta en el 90% de lasmujeres afectadas durante el embarazo (De Man et al.,2008).

Es frecuente la exacerbación después del parto (Ostenseny Villager, 2007).

Hay algunos estudios que han registrado un efectoprotector del embarazo en las mujeres que presentanartritis reumatoide de nuevo inicio subsiguiente.

ARTRITIS REUMATOIDE Y EMBARAZO

Pikwer et al. (2009) informaron de una disminuciónimportante en el riesgo de artritis subsiguiente enmujeres que amamantaron durante más de 12 meses.

Las hormonas sexuales supuestamente interfierencon varios procesos putativos involucrados en lapatogénesis de la artritis, incluida lainmunorregulación y las interacciones con el sistemade citocinas (Haupl et al., 2008)


Unger et al. (1983) informaron de una correlación entre elalivio de la artritis reumatoide y las concentraciones séricasde la glucoproteína α2 vinculada con el embarazo(inmunosupresor).

Nelson et al. (1993) informaron que el alivio de laenfermedad se vinculaba con una disparidad de losantígenos de clase II de HLA entre madre y feto, ysugirieron que la respuesta inmunitaria materna a losantígenos HLA paternos quizá participe en la remisión de laartritis relacionada con el embarazo.


Se ha demostrado un mayor riesgo de desarrollar ARentre la población nulípara y que además, laprobabilidad de comenzar con AR durante elembarazo es menor que fuera de él.

El uso de anticonceptivos orales también pareceproteger del desarrollo de AR, con un efectosumatorio al del embarazo.

EFECTOS DEL EMBARAZO SOBRE LA ARTRITIS REUMATOIDE

Estudios retrospectivos han demostrado que la ocurrenciade este fenómeno es de 80% durante el primer trimestredel embarazo, 17% durante el segundo y 3% durante eltercero.

En la gran mayoría de las pacientes la artritis inicialdisminuye durante el primer trimestre.

El efecto del embarazo es benéfico en la mayoría de laspacientes.


Mecanismos que participan en el mejoramientoclínico:

La actividad de la glucoproteína α2 vinculada con elembarazo.

La Ar es una enfermedad mediada por celulas T concarácter de respuesra inmune Th1, por tanto elembarazo induce un inclemento Th2 con un aumento delas citocinas antiinflamatorias.


Posparto:Existe una declinación rápida de los niveles plasmaticosde CRH, ACTH, cortisol, progesterona y estradiol.

La lactancia incrementa los niveles de prolactina yoxitocina que antagonizan la producción de cortisol.

Hay una producción deficiente de hormonas adrenales ygonadales.

Es probable que exista un predominio de citocinas Th1 yuna función normal o subóptima de la inmunidadmediada por células.


La AR no ocasione resultados adversos sobre elproducto, incluido el trabajo de parto prematuro (Klipple yCecere, 1989).

La fertilidad es normal en las mujeres con AR y esampliamente aceptado que no se incrementa la frecuenciade abortos en comparación con la población general, niparece que se incremente tampoco el número de muertesfetales ni de partos pretérmino.

RESULTADOS DE LA ARTRITIS REUMATOIDE SOBRA LA GESTACION

El tratamiento de mujeres sintomáticas durante elembarazo incluye ácido acetilsalicílico y AINEs, pero conconsideración apropiada en cuanto a :

Alteración de la hemostasia.

Prolongación del embarazo.

Cierre prematuro del conducto arterioso.Briggs et al. 2005

Es aconsejable evitarlos en el primer trimestre y 8 semanasprevias al parto.

TRATAMIENTO DURANTE EL EMBARAZO


En relación a los esteroidesprednisona, prednisolona ymetilprednisolona seinactivan en un 90% por la 11hidroxilasa placentaria y nopasan a la circulación fetal.

Se recomiendan a dosisbajas.

Los compuestos de oro sehan usado durante elembarazo, y de 14mujeres queexperimentaron 20embarazos bajotratamiento con oro, 75%de RN sanos. (Almarzouqiet al. 2007)


Existen algunos datos(escasos) de toxicidadfetal en relación al uso decloroquina, por lo que serecomienda su sustituciónpor hidroxicloroquina, enlos pacientes conembarazo en curso oplaneado.

El tratamientoinmunosupresor conazatioprina, ciclofosfamidao metrotexato no se utilizade manera sistémicadurante el embarazo. Laazatioprina debeconsiderarse en etapastempranas de lagestación, los otros no.

Los fármacos de tipo TNF α se consideran de categoría Bpara el embarazo, si bien los datos con respecto a suseguridad son limitados (Roux et al., 2007).

La leflunomida es un inhibidor de la síntesis de pirimidinasusado para la AR en pacientes no embarazadas. Esteratógeno en animales, pero no se ha demostrado suteratogenicidad en seres humanos, pero aún así debeevitarse (Chambers et al., 2007).


Esta abarca un grupo de enfermedades que son causa frecuente de artritis crónica en niños. Persisten en la etapa adulta.

El embarazo no tuvo efectos sobre el cuadro clínico, pero la actividad se estabilizó o no empeoró durante la gestación.

ARTRITIS REUMATOIDE JUVENIL

Rev Mex Patol Clin, Vol. 49, Núm. 1, pp 15-22 • Enero -Marzo, 2002.

Rev Cub Reumatologia, Vol 15 2013. “Artritis reumatoide y embarazo”.

Rev Cub Reumatologia, 2012. “Artritis Reumatoide”

Martínez Elizondo Pindaro. Introduccion a la Reumatologia.

Williams de Obstetricia.

Uzandizaga de Obstetricia.

BIBLIOGRAFIA

GRACIAS…

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Education

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