ARTRITIS REUMATOIDEDERIVACIÓN DESDE ATENCIÓN PRIMARIA A VÍA RÁPIDA.

Raquel del Río Rodríguez.

MIR I MFyC. CS Sárdoma.

29/01/2020

ÍNDICE

• Qué es la artritis reumatoide?

• Cómo sospecharla?

• Cuándo derivar a nuestros pacientes a Reumatología?

• Qué estudios conviene realizar previa a la derivación?

• Cuánto tiempo tardan en ser valorados nuestros pacientes?

ARTRITIS REUMATOIDE

• Enfermedad poliarticular u oligoarticular.

• Periférica: IFP en manos, metacarpofalángicas, muñecas y metatarsofalángicas.

• Simétrica.

• Crónica (>6 semanas).

• Síntomas generales inespecíficos y/o manifestaciones extraarticulares (citocinas).

• Analítica: RFA elevados, FR+ y anti-CCP + (muy elevados > riesgo de E. Extraarticular).

ARTRITIS REUMATOIDE

• La prevalencia en España se sitúa entre el 0,3% y 1,6%.

• Etiología multifactorial:

• Autoinflamatorio.

• Genético.

• Ambiental (tabaquismo).

• Asociación genética con HLA-DRB1 +, linfocitos B, linfocitos T CD4 memoria en

infiltrados sinoviales.

• Elevado gasto sanitario: destrucción articular en ausencia de tratamiento.

• Importante limitación funcional y morbimortalidad.

ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA

• Inflamación articular en lugares característicos.

• Rigidez matutina de, al menos, 30 minutos.

• Ausencia de afecciones asociadas a otros procesos: psoriasis, EII, LES…

• Duración > 6 semanas (seguimiento estrecho hasta diagnóstico definitivo).

• EF: sinovitis, movimiento articular limitado, extraarticulares, signos de enfermedades incluidas

en el diagnóstico diferencial.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• Síndrome constitucional: fiebre, astenia y pérdida de peso.

• Osteopenia: 30% más riesgo de fractura mayor y 40% de fractura de cadera. Independiente de

tratamiento corticoideo (iniciar bisfosfonatos).

• Cutáneas: Nódulos reumatoides, úlceras, dermatosis neutrofílicas, atrofia/equimosis,

Raynaud, vasculitis…

• Oculares: epiescleritis, escleritis, queratoconjuntivitis seca, S. Sjögren.

• Pulmonar: EPID.

• Cardíaca: Pericarditis. ICC (amiloidosis) y FA.

• Renal: consecuencia de los anteriores (amiloidosis) y el tratamiento.

• Trastornos afectivos: depresión o distimia.

CRITERIOS ACR/EULAR

• Al menos una articulación afecta

con clínica de sinovitis.

• No atribuible a otra patología.

• Al menos 6 puntos de los 10

posibles propuestos por la

ACR/EULAR.

Artritis reumatoide en mujer de 40 años. Erosiones articulares proximales en artritis reumatoide.

Erosión en cabezas metatarsianas compatibles con artritis reumatoide.

AR de codo: Inflamación de los tejidos blandos y

osteopenia con destrucción de la articulación y el

espacio articular.

Pannus invadiendo cartílago sano.

TIPOS DE PRESENTACIÓN CLÍNICA.

• AR CLÁSICA: simétrica, poliarticular, insidiosa, crónica…

• REUMATISMO PALINDRÓMICO: clínica compatible que dura horas o días y remite

durante meses. Vigilancia estrecha de estos pacientes.

• MONOARTRITIS: tratar como cualquier monoartritis, contemplando la posibilidad de

que se desarrolle una AR.

• EXTRAARTICULAR: manifestaciones clínicas que no abarcan afectación articular

inicialmente.

CRITERIOS DE DERIVACIÓN

• Patología de inicio reciente para detección y tratamiento precoz.

• Anamnesis y exploración física compatible con artritis inflamatorias.

• Solicitar estudios requeridos.

• No tratar con corticoides previa cita (enmascaran la patología).

• Utilizar AINEs para alivio sintomático.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN AP

• Bioquímica: Función renal y función hepática alteradas, sugieren otra etiología.

• Hemograma y ferrocinética: anemia N-N de trastorno crónico.

• RFA: PCR y VSG elevadas.

• FR y Anti-CCP: ambas +, aumenta la especificidad. AR seronegativas.

• Anticuerpos: ANA, anti-DNA negativos, ayudan a descartar LES.

• HLA B27: + orienta a Espondilitis anquilosante.

• Serología: Parvovirus B19, VIH, VHB, VHC y endémicos según la zona (chikungunya, borrelia).

• Rx: manos, pies y tórax.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN REUMATOLOGÍA

• Artrocentesis y análisis de líquido articular (diagnóstico de exclusión):

• Recuento celular.

• Presencia de microcristales: más importante en monoartritis.

• Tinción de Gram y cultivo del líquido sinovial.

• Ecografía.

• RMN.

FUNCIONAMIENTO DE LA VÍA RÁPIDA

• Valoración y petición/ampliación de pruebas complementarias.

• Tratamiento antiinflamatorio adecuado si requiere: corticoides, AINEs.

• Tratamiento con FAMEs: metotrexato.

• Nueva cita para valoración de pruebas y efectividad del tratamiento.

• Determinación de patología concreta con posterior derivación a consultas habituales de

Reumatología para seguimiento.

TRATAMIENTO DE LA AR

• Corticoides.

• FAMEs: MTX → Como alternativas: Leflunomida o Sulfasalazina.

• Monitorización antes y durante el tratamiento con MTX: hemograma, función hepática y

función renal. Rx tórax a valorar según clínica.

• Suplementar con ácido folínico (15mg) tras toma de MTX.

• Si el objetivo terapéutico se cumple: reducción de corticoides sin modificar FAMEs.

• Si inactividad de la AR → reducir dosis de FAMEs.

• Si no hay buena respuesta: probar fármaco biológico.

CONCLUSIONES

• Patología frecuente con mejor evolución si realizamos una detección precoz.

• Ajustarse a la función de la vía rápida para no saturar el servicio con consultas no

indicadas.

• Solicitar pruebas complementarias indicadas previamente para facilitar el trabajo del

especialista al cargo.

• Nuevo código de derivación, manteniendo la función y requerimientos.

• Necesidad de documento/protocolo actualizado para atención primaria que facilite la

colaboración entre ambas especialidades.

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