Artritis Reumatoide

ARTRITIS REUMATOIDE Dr. Omar Guerrero SotoReumatólogo y Medico Internista Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS; UNAM Hospital General de México; UNAM Med. Adscrito Servicio Medicina Interna; HGZ-UMF2, Irapuato, Gto.

Autoinmune , Inflamatoria, sistémica

y crónica

Prevalencia 0.5 – 2 % ;

( Latinoamérica 1.4%)

Relación Mujer : Hombre, 2:1 ; ( 6-8

:1 )

Incidencia 3era-5ta década de la

vida

Wong J.B., Ramey D.R., Singh G.: Long-term morbidity, mortality and economics of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2001; 44:2746-2749.

Generalidades

1º Artropatía inflamatoria

CE/Reumatología

2 º Hospitales 2 do y 1er nivel

atención

> 2 años 50 % discapacidad parcial

>10 años , 90 % discapacidad

(parcial-total)


Importancia….

Altera la esfera familiar, laboral y

social

calidad de vida

Expectativa Vida ( 4 años H, 10

años M )

Mortalidad = enfermedad 3 vasos

coronaria


Importancia….

Etiología.

Iain B. McInnes, F.R.C.P., Ph.D., and Georg Schett, M.D. The Pathogenesis of Rheumatoid Arthritis . N Engl J Med 2011;365:2205-19.

Artritis Reumatoide

Neuroendocrinos

Ambientales

Genéticos

Genéticos

30-50 % Gemelos monocigóticos

HLA-DR4 70 % Vs 28 % controles

RR familiares 1º ( 2-10 veces Mayor)

Grupos étnicos ( Yakima, Chippewa,

Pima)

Factores Predisponentes.

Hemminki K. Familial associations of rheumatoid arthritis with autoimmune diseases and related conditions. Arthritis Rheum 2009;60:661-668.

Ambientales

Infecciones

Tabaquismo


Anti-CCP= Artritis Reumatoide

Modifiable risk factors for RA: prevention, better than cure?. Rheumatology (Oxford), 2012, Vol. 51. 499–512. .

Neuroendocrinos

Estrógenos ( Th1>Th2)

Mujer > hombres

Actividad Embarazo


Iain B. McInnes, F.R.C.P., Ph.D., and Georg Schett, M.D. The Pathogenesis of Rheumatoid Arthritis . N Engl J Med 2011;365:2205-19.

Etiología.

Genética- Grupo étnico - Raza -Antecedentes - Género - HLA-DRB1 - No HLA

Trigger Bacterias

Virus Tabaquismo

Otros…

Pérdida Tolerancia Inmunitaria

ARTRITIS REUMATOIDE

Silvia Sánchez-Ramón. Interleucinas fisiopatología de artritis reumatoide: más allá de las citocinas inflamatorias. Reumatol Clin. 2011;6(S3):S20–S24

Silvia Sánchez-Ramón. Interleucinas fisiopatología de artritis reumatoide: más allá de las citocinas inflamatorias. Reumatol Clin. 2011;6(S3):S20–S24

Fisiopatología.

Cuadro Clínico...

Formas de presentación :

Inicio-gradual “ Insidioso”

Aguda

Subaguda

Aho K., Palosuo T., Raunio V., et al: When does rheumatoid disease start.?. Arthritis Rheum 1985; 28:485-489.

Inicio gradual (Insidioso). 55-65% Semanas – meses Astenia , adinamia , pérdida de apetito Rigidez matutina (>30 minutos); Mejora

actividad > 3 consultas antes diagnóstico


Cuadro clínico…presentación..

Agudo , 8-15 % Días > Sintomas generales ; común “Fiebre” Rápidamente -Postración Poliarticular asimétrico > simétrico

Intermedio :15-20% Días –semanas, oligo >poliarticular


Cuadro clínico…presentación..

Patrón Articular

Poliartritis simétrica

( > 5 articulaciones)

Oligoarticular

(2-4 articulaciones)

Monoarticular

(1 articulación)

Fleming A, Crown JM, Corbett M. Early rheumatoid disease: I. Onset. II. Patterns of joint involvement. Ann Rheum Dis 1976;35:357-363.

Table 66-1 -- Distribution of Joints Involved in Attacks Based on a Cumulative Experience with 227 Patients

Modified from Guerne P-A, Palindromic rheumatism: Part of or apart from the spectrum of rheumatoid arthritis. Am J Med 16:451-460, 1992.

Articulaciones afectadas en la Artritis Reumatoide

Exploración física.

(From Clinical Slide Collection on the Rheumatic Diseases, American College of Rheumatology.)

Aumento de volumen y eritema Aumento temperatura Dolor a la palpación Disminución de movs-articulares

Hallazgos exploración…


Biometría hemática

Anemia de enf. Crónica

Trombocitosis

Reactantes de Fase Aguda

Velocidad sedimentación globular

Proteína C Reactiva

Estudios Laboratorio.

Pincus T. Laboratory tests in rheumatic disease. In Klippel JH, Dieppe PA,. Rheumatology, 2nd ed. London: Mosby International, 1997:10.1-10.8.

Factor Reumatoide Sensibilidad 60 % Especificidad 80%

Utilidad clínica… Clasificación Pronóstico Apoyo Dx. ( Criterios ACR-2010)

Inmunológicos.

Nishimura K, Sugiyama D, et al. Meta-analysis: diagnostic accuracy of anti-cyclic citrullinated peptide antibody and rheumatoid factor for rheumatoid arthritis. Ann Intern Med 2007;146:797-808.

ENF. TEJIDO CONECTIVO % FACTOR REUMATOIDE

Artritis Reumatoide 80 %Sx. Sjögren 75-90 %

Enf. Mixta del Tejido Conectivo 50-60 %Lupus Eritematoso Sistémico 15-35 %

Esclerosis Sistémica 20 %

Miopatías inflamatorias 5-10 %

Otras enfermedades

Crioglobulinemia Mixta 90 % Endocarditis Bacteriana

Subaguda40 %

Hepatitis infecciosas 25 %

Tuberculosis 15 %

ADULTOS SANOS 5-7 %

ADULTOS >60 AÑOS 15 %

Anti-CCP Sensibilidad 56-74 % Especificidad 90-92 %

Utilidad… Pronóstico Apoyo Dx. (Criterios ACR-2010) Predictor ( Artritis temprana, Artritis FR

Inmunológicos.

Nishimura K, Sugiyama D, et al. Meta-analysis: diagnostic accuracy of anti-cyclic citrullinated peptide antibody and rheumatoid factor for rheumatoid arthritis. Ann Intern Med 2007;146:797-808.

AMBOS POSITIVOS =

ESPECIFICAD 96%

Radiología – convencional

Hallazgos Radiológicos.

Szkudlarek M,, et al. Ultrasonography of the metatarsophalangeal joints in rheumatoid arthritis: comparison with magnetic resonance imaging, conventional radiography, and clinical examination.

Arthritis Rheum 2004;50:2103-2112.

Otros estudios de imagen…

Matías De Albert, MDRadioGraphics 2010; 30, 143-145.

Otros estudios de imagen…

Manifestaciones Extra-articulares.

Curr Opin Rheumatol. 2010 January ; 22(1): 78–84.

30-50%

Diagnóstico

Clegg DO, Ward JR. Diagnostic criteria in rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol Suppl. 1987;65:3-11.

Sensibilidad 75% - 95% Especificidad del 73% -95%

Diagnóstico

Objetivo /NO diagnósticoPacientes Enf. Larga evoluciónNO determino / Valor predictivo

Daniel Aletaha, Tuhina Neogi, Alan J Silman, et al. Ann Rheum Dis 2010 69: 1580-1588

Incluyen: Nº articulaciones (>1) Tiempo.(puntuación) Reactantes fase aguda FR , anti-CCP –titulos

Objetivo: Mejorar clasificación Artritis corta duración; establecer tx temprano.

Excluyen: Imagen Nódulos Rigidez

matutina

Diagnóstico Diferencial.

Artritis virales

Osteoartritis manos (like-AR)

Gota poliarticular

Artritis Cristales Pirofosfato Calcio

Artritis psoriásica

Espondiloartritis

Artritis Enteropática

Artritis Reactiva

Artropatías asoc. Enf. Metabólicas

Lupus Eritematoso sistémico Sx. Sjögren Enfermedad Mixta Tejido

Conectivo Enf. Behcet Poliarteritis Nodosa

American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Clinical Guidelines. Guidelines for the initial evaluation of the adult patient with acute musculoskeletal symptoms. Arthritis Rheum 1996;39:1-8.

Factores de mal pronóstico .

Tratamiento tardío….

Anti-CCP y FR

Enfermedad erosiva-temprana

Manifestaciones extra-

articulares

Factores de mal pronóstico .Tabaquismo Mal apego a

tratamiento : - Falta de atención médica

temprana - Falta de atención adecuada

(especialista)- Recursos económicos - Eventos adversos sec FARME

Femenino 39 años, Originaria , Irapuato,Gto; casada , ama de casa; católica.

AHF. Madre y Padre DM tipo 2

APNP. Inmunización influenza Noviembre 2013

APP. Alérgicos, trasfusionales, Qx, Traumáticos Negativos

Antecedentes Ginecobstétricos. G6, P6.

FUR 19-01-2014

OTB 2005

DOCACU –

Caso Clínico.

Padecimiento Actual.

* 4 meses evolución

1-2 mes ( malestar general ) Dx. Brucelosis, Tx.

Doxiciclina

3 mes ( dolor hombros, manos y pies ) Tx. AINES

4 mes ( disminución fuerza prensión, dificultad

exprimir trapeador, abrir frascos de rosca ) Tx.

AINEs, polivitamínicos, esteroides IM..

Caso Clínico.

Caso Clínico.

Laboratorios.

Hb 11.5 gr/dl

Plaquetas

480,000

VSG 60mm/hr

PCR 12

FR 450 UI

Laboratorios. Hb 11.5 gr/dl

Plaquetas 480,000

VSG 60mm/hr

PCR 12

FR 450 UI

Importante….


Doctor …amanezco engarrotada Manos entumidas No me quedan los

anillosNo puedo empuñar ….

Rigidez articular, matutina mejora

actividad empeora reposo =

SINOVITIS

Tratamiento.

Farmacológico

No

Farmacológico

Cardiel MH, et al. Actualización de la Guía Mexicana para el Tratamiento Farmacológico de la Artritis Reumatoide del Colegio Mexicano de Reumatología. Reumatol Clin. 2013.

8 Principios Generales en el Tratamiento AR.

1. Diagnóstico temprano

2. Tratamiento oportuno

3. Manejo Reumatologo

4. Dirigido hacia el objetivo “ Treat to Target”

5. Individualizado

6. Comorbilidad

7. Seguimiento periódico

8. ADAPTADO A LA REALIDAD PRACTICA CLINICA

Reumatol Clin. 2013.

Tratamiento…..

Objetivo. “ Remisión, Bajo nivel actividad ”

1. Mejorar síntomas

2. Disminuir daño-destrucción articular

3. Prevenir limitación funcional

4. Mejorar Calidad Vida……


AINES. (anti-inflamatorios No esteroideos) Mejoran dolor – disminuyen inflamación AINES + FARMEs, FARMEb Diclofenaco, sulindaco, Naproxeno,

Celecoxib,

Recomendaciónn Periodos cortos .. Dosis mínima eficaz.. Comorbilidad (HAS, ICC, EVCs)

Tratamiento Farmacológico


Esteroides. FARME durante 1er año de uso Disminuye inflamación y dolor

Esteroide + AINEs, FARMEs, FARMEb

Recomendaciónn prednisona > 20 mgs , < tiempo posible Prednisona 5-10 mgs; segura periodos largo

años Vitamina D + calcio suplementario Vigilar efectos secundarios



FARMEs. (Fármacos modificadores

enfermedad sintéticos)

Metotrexato ( 7.5-25 mgs semanal, VO, IM, SC)

Leflunomida ( 10-20 mgs/24 hrs, VO)

Sulfasalazina ( 1.5 -3 grs/ día, VO

Cloroquina ( 4 mgs/kg/día , VO)

Hidroxicloroquina ( 4-6 mgs/kg/día, VO)

* CsA, AZA, CFM, MMF, Minociclina, Sales de Oro.



FARMEb. (Fármacos modificadores enfermedad biológicos)

Bloqueadores Citocinas (anti-TNF) - Etanercept, Adalimumab, Infliximab ,

Certolizumab pegol

Bloqueadores de Receptores - Rituximab (anti-CD20) ; Tocilizumab (anti-rIL-

6)

Inhibidores de las moléculas co-estimulación

- Abatacept



Nuevas Terapias

Tofacitinib Nuevo FARME

Aprobado FDA Noviembre 2012 (EU, Japón)

Presentación 24-26/enero/2014 Los Cabos BC.

Artritis Reumatoide leve-moderada Refractaria FARMEs (MTX) Refractaria FARMEB( anti-TNF)

©2013 Pfizer Inc. All rights reserved. June 2013

Tofacitinib “ inhibidor JAK3”


RESULTADO FINAL = Interrumpe activación –proliferación linfocitos T colaboradores/Citotóxic

o

Eficaz DAS28, SDAI,CDAI, HAQ

Eventos adversos.

> 10 % . Infecciones leves

1-10% . Cefalea, diarrea, HAS

< 1 % . Leucopenia, granulocitopenia linfopenia.


Tofacitinib “ inhibidor JAK3”

Smolen JS, EULAR recommendations for management of RA with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2013 update Ann Rheum Dis 2013;0:1–18.

Tratamiento No Farmacológico

…..Educación sobre enfermedad

……

Rheumatoid arthritis: the management of rheumatoid arthritis in adults: NICE clinical guidance 79; 2009.

Veehof MM,, et al. Ecacy of wrist working splints in patients with rheumatoid arthritis: a randomized controlled study. Arthritis Rheum 2008;59:1698-1704.

Tratamiento No Farmacológico…..

Tratamiento No Farmacológico…..

Conclusiones

Enf. Inflamatoria sistémica y crónica

Multifactorial

Genético (HLA-DRB1)

Mujer > hombres

Inicio – Insidioso

Curso clínico variable

Poliartritis simétrica crónica

Diagnóstico clínico ( ACR-EULAR , 2010)

USME, RNM apoyan diagnóstico ..

Intensidad – gravedad / fact. Pronósticos

> dx , peor pronóstico funcional

Valorado Especialista ( Reumatologo )

Tx. No farmacológico complementa

farmacológico..

Manejo Multidisciplinario (fisioterapia, TYO,

Qx, etc)

Conclusiones

> 3 articulaciones (MCF;MTF) “squeeze test +”

Rígidez matutina 30 min o más

< 3 meses evolución

Importante….


Doctor …amanezco engarrotada Manos entumidas No me quedan los

anillosNo puedo empuñar ….

Rigidez articular, matutina mejora

actividad empeora reposo =

SINOVITIS

Gracias

Artritis Reumatoide

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