Artritis reumatoide
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ARTRITIS REUMATOIDE
PRESENTADO POR: Alvites Cabrejos, Jorge Luis Bartra Jiménez, TeobaldoChávez Irene, Jorge Contreras Díaz, Eber
UNIVERSIDAD NACINAL DE SAN MARTÍN – FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
INMUNOREUMATOLOGÍA – Dr. Jorge Ríos Barrera
ARTRITIS REUMATOIDE - CONCEPTO
Enfermedad inflamatoria, autoinmune y crónica.
De etiología desconocida que afecta principalmente grandes y pequeñas articulaciones en forma simétrica
Produciendo engrosamiento sinovial, destrucción de cartílago articular y la aparición de erosiones óseas que llevan a deformidad articular permanente.
Artropatía inflamatoria• Poliarticular (> 4 articulaciones afectadas)• Crónica (> 6 semanas de duración)• Aditiva• Bilateral• Simétrica• Erosiva y deformante
Guías Terapéuticas de la Artritis Reumatoide. Sociedad Panameña de Reumatología, 2010
ARTRITIS REUMATOIDE - EPIDEMIOLOGÍA
• Prevalencia Mundial: 0.8% (0.3-2.1%)
• ♀:♂ = 3:1
• Prevalencia aumenta con la edad y
las diferencias entre sexo disminuyen
a edades avanzadas
• 4to y 5to década de vida = 80%
pctes 35 – 50 años de edad
• Predisposición genética: 4 veces más
en pctes con AR con familiar de 1°
consanguinidad con AR
16 ed. HARRISON Principios de Medicina Interna. Kasper et. Al. Cap .301, pág 2166
ARTRITIS REUMATOIDE - EPIDEMIOLOGÍA
• Pariente de 1er grado incrementa el riesgo 16 veces, concordancia del 20-25%
o AR puede producir incapacidad y muerte prematura
o 60-90% de AR deterioro progresivo
o 50% de pacientes están incapacitados de trabajar en 10 años
o Mujeres con AR pierden 10 años de vida y hombres 4
- oclusión de la luz - edema de las células endoteliales y espacios entre las células - angiogénesis
ARTRITIS REUMATOIDE - PATOLOGÍA
Los cambios histológicos dependen del órgano afectado
Cartílago articular, ligamentos, tendones y hueso Inflamación en la membrana sinovial (edema, exudado de fibrina)
Cambios tempranos en la microvasculatura sinovial
• Hiperplasia sinovial
• La infiltración temprana de células Tm CD4, pequeños agregados
nodulares y difusos de LTCD8
• Formación de folículos linfoides con centros germinales en etapas
avanzadas
• Formación de tejido de granulación que se extiende al cartílago y se
conoce como paño.
• El paño invade activamente y destruye el hueso periarticular y el
cartílago en el margen entre la sinovial y el hueso formando
erosiones marginales.
ARTRITIS REUMATOIDE - PATOLOGÍA
• 20% de los pacientes presentan manifestaciones extraarticulares
clínicamente evidentes
• La afección subclínica es frecuente
• Formación de nódulos reumatoides con aspecto histológico de granuloma
• Sobre los puntos de presión
• Los traumatismo leves pueden precipitar la necrosis
ARTRITIS REUMATOIDE - PATOLOGÍA
• FACTOR REUMATOIDE
• Asociado a enfermedad mas severa y extraarticular
• Su producción es dependiente de células T (influenciado por HLA-DRB1)
• Las células B que lo producen son policlonales y presentadoras de
antígeno en las respuestas inmunes secundarias
ARTRITIS REUMATOIDE - ETIOPATOGENIA
Predisposición individual: HLA DR4,
DR1, DR10. Poligénica
Factores ambientales: - Infecciones: VEB, CMV, micoplasma, rubeola, parvovirus
- Tabaco (único factor demostrado).
CONSECUENCIA INMUNOLÓGICA
ARTRITIS REUMATOIDE - ETIOPATOGENIA
ARTRITIS REUMATOIDE - ETIOPATOGENIA
• St generales: artromialgias, pérdida de peso, febrícula, depresión...
-Afectación POLIARTICULAR-Tumefacción SIN ERITEMA-SIMÉTRICA-St ppal: DOLOR al movimiento.-Predominio articulaciones pequeñas: manos y pies.-RIGIDEZ matutina ≥ 1h
Las más frecuentes: -METACARPOFALÁNGICAS-MUÑECA-INTERFALÁNGICAS PROXIMALES (IFP)-METATARSOFALÁNGICAS.
Fase avanzada:-Carpo en tenedor-Pulgar en Z-Desv cubital de dedos-Hiperext IFP (cisne)
ARTRITIS REUMATOIDE - CLINICA ARTICULAR
• Otras afectaciones:
•Rodilla: la más invalidante. Quiste de Baker.
•Columna: Subluxación atlo-axoidea.
Rara dorsal. NO lumbar.
•Temporomandibular.
•Cricoaritenoidea: disfonía
•Huesecillos del oído: sordera.
ARTRITIS REUMATOIDE - CLINICA ARTICULAR
• Inflamación simétrica de articulaciones persistente.
• Inicialmente se puede afectar un par de articulaciones y la simetría puede no ser
captada
• Palpación fundamental de las articulaciones:
• Sinovitis vs. Cambio óseo de artrosis
• Palpación:
• Sinovitis: articulación esponjosa
• Osteoartritis: crecimiento articular duro y firme
• Inflamación en muñecas, codos, rodillas, tobillos y MTF
• Dolor en movimiento pasivo
• Calor en la palpación
• Limitación del rango motor de la articulación
ARTRITIS REUMATOIDE - CLINICA ARTICULAR – EXAMEN FISICO
ARTRITIS REUMATOIDE - CLINICA EXTRAARTICULAR – Relacionado con nivel de FR
MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES
Nódulos reumatoides• 20-30% de los pacientes• Signo de peor pronostico, • Se asocian a factor reumatoide +• También se dan en Lupus
Texto basico de reumatologia clinica. Dr. LUIS A HERNANDEZ
Localización: codos y tendón Aquiles, pero tb. pueden aparecer en cualquier órgano como hueso, T.G.I, laringe, cuerdas vocales, oídos, corazón, pulmones, pleura y ojos
ARTRITIS REUMATOIDE - CLINICA EXTRAARTICULAR
Texto basico de reumatologia clinica. Dr. LUIS A HERNANDEZ
ARTRITIS REUMATOIDE - CLINICA EXTRAARTICULAR
• Se ve en artrtisis reumatoide y lupus
• Puede confundirse con tofos de gota
• Curso mas agresivo en los pacientes con AR y nódulos
• Pueden aparecer o empeorar con el tto MTX
• No precisan tratamiento, salvo que den molestias
Nódulos reumatoides
Vasculitis : tipos en AR
• Leucocitoclástica: púrpura palpable por inflamación venular post-capilar
• Pequeñas arterias: pequeños infartos en pulpejos digitales, asociados con neuropatía distal sensorial frecuente.
• Vasos medianos: semeja PAN con arteritis visceral, mononeuritis multiplex, livedo reticularis.
• Pioderma gangrenosum
ARTRITIS REUMATOIDE - CLINICA EXTRAARTICULAR
VASCULITIS
En la forma más agresiva (vasculitis necrosante) puede producir:• Polineuropatía o mononeuritis múltiple• Afectación cutánea (necrosis y ulceración) • Infarto visceral.• Vasculitis renal, es rara.• La arteritis digital produce infartos hemorrágicos en el lecho ungueal y en
los pulpejo de los dedos.
ARTRITIS REUMATOIDE - CLINICA EXTRAARTICULAR
ARTRITIS REUMATOIDE - CLINICA EXTRAARTICULAR
Enfermedad Pulmonar: AR• Puede presentarse en 6
formas:1. Enfermedad pleural2. Fibrosis intersticial3. Enf pulmonar nodular4. Neumonitis5. Arteritis6. Enf de vía aérea
PULMONManifestaciones más
importantes:• PLEURITIS• BROQUIOLITIS• NÓDULOS REUMATOIDES
INTRAPULMONARES• FIBROSIS PULMONAR
ARTRITIS REUMATOIDE - CLINICA EXTRAARTICULAR
Enfermedad pulmonar• Nódulos Pulmonares: solos o multiples pueden cavitarse o resolverse -
Sind de Kaplan, descartar Ca broncogénico (coexistencia)• Neumonitis: progresa a compromiso alveolar, insuf. Respiratoria
exudado proteináceo, fibrosis• Arteritis: hipertensión pulmonar.
Radiología en complicación AR
Imágenes nodulares…que pueden cavitarse
ARTRITIS REUMATOIDE - CLINICA EXTRAARTICULAR
CORAZÓN• Pericarditis: Es la más frecuente.
Descubierta con frecuencia en la necropsia.
• Derrame pericardico: características similares al de la pleuritis.
• Miocaritis y endocarditis: cuando aparecen suelen ser asintomáticas
Neuropatía AR• Atrapamiento (túnel carpo)• Polineuritis• Neuritis inflamatorias (asociada a vasculitis)
• Hormigueos• Acorchamiento• Pérdida clara de
fuerza (no solo cansancio)
• Torpeza para movimientos o caminar
• Otros sintomas
Sintomas de Neuropatía
OJO
• -Queratoconjuntivitis seca derivada del síndrome de Sjögren secundario: es la más frecuente (20%).
• -Epiescleritis o escleritis: es poco habitual (1%). Epiescleritis: leve y transitoria. Escleritis: afecta a capas profundas y es más grave.
• -Escleromalacia perforante: perforación del globo ocular por adelagazamiento.
ARTRITIS REUMATOIDE - CLINICA EXTRAARTICULAR
Síndrome Seco - SJÖGREN
• Atrofia glandulas secretoras: ojos, saliva, ap. digestivo
• Técnicas diagnósticas específicas
ARTRITIS REUMATOIDE - CLINICA EXTRAARTICULAR
Enfermedad renal: AR
• Ramente involucrado directamente, a menudo indirectamente
• Amiloidosis: AR crónica y + en Still´s
• Toxicidad de terapia: fenacetina, oro, ciclosporina
• Necrotizante en vasculitis diseminada
• AINEs: IRe prerrenal.• GMN por fármacos, per sé, por
vasculitis• Túbulo-intersticial: Sd de Sjogren.
ARTRITIS REUMATOIDE - CLINICA EXTRAARTICULAR
Complicaciones hematológicas
• Anemia normocítica normocrómica (VSG!):
• Se asocian varias causas: 52% déficit de Fe, de vit. B12 29%; de folato 21%(de crónicas)• Eritropoyesis inefectiva• Eosinofilia• Trombocitosis• Aumento de linfocitos grandes
granulares LINFOMA B de células grandes.
• SD DE FELTY•ESPLENOMEGALIA Tendencia a infecciones G+•CITOPENIAS (neutropenia) •Hiperpigmentación de mmii y úlceras.•Adenopatías.•Pleuropericarditis.
ARTRITIS REUMATOIDE - CLINICA EXTRAARTICULAR – Relacionado con nivel de FR
Apoyan al dx clínico. Ningún hallazgo es dx en sí.
1. Tumefacción de partes blandas (lo más precoz).2. Osteopenia yuxta-articular.3. EROSIONES ÓSEAS:
-Mal pronóstico si precoces.-En forma de quistes subcondrales o pérdida de
cartílago.4. Luxaciones/subluxaciones.5. LA RX PUEDE SER NORMAL6. La RMN de manos ofrece mayor sensibilidad que la Rx
ARTRITIS REUMATOIDE - HALLAZGOS RADIOLOGICOS
HALLAZGOS RADIOLOGICOS
• ANALÍTICA GENERAL:
•Anemia normocítica de procesos crónicos.
•Leucocitosis: parámetro de inflamación, como la trombocitosis. Con fórmula N.
•Leucopenia en Sd de Felty (también trombopenia…).
•Puede haber linfocitosis importante si se asocia a leucemia linfoide crónica T.
•Eosinofilia que condiciona peor pronóstico.
• Reactantes de fase aguda: VSG, PCR, ceruloplasmina, haptoglobina, α
globulinas.
• Líquido sinovial inflamatorio: turbio, viscosidad ↓, leucos: 2000-50000 con
predominio de PMN, lactico ↑, glucosa N o algo ↓.
ARTRITIS REUMATOIDE - HALLAZGOS DE LABORATORIO
• FACTOR REUMATOIDE:•AutoAc contra la fracción Fc de la IgG.•Sensibilidad: 75% aprox. Especificidad 70-90%.•El 5% de sanos y el 15 % de más de 65ª lo tienen. (el 1/3
de los FR+ tienen AR).•No sirve como screening ni como seguimiento sino
como pronóstico. Como diagnóstico sirve para confirmar si clínica sugestiva de AR.
•Elevado en 100% de nódulos sc o vasculitis.•Elevado en: LES, Sjogren, hepatopatías, lepra, sarcoidosis, TBC,
mononucleosis, FPI, endocarditis…
ARTRITIS REUMATOIDE - HALLAZGOS DE LABORATORIO
• AC ANTI PCC (anti péptido cíclico citrulinado) o ANTICITRULINA:•Sensibilidad similar al FR aunque más precoces.•Especificidad muy superior (>90%).
• ANA: Aparecen a títulos bajos en el 30%.
AC QUE NOS INTERESAN EN AR:- FACTOR REUMATOIDE- AC ANTI CITRULINA
ARTRITIS REUMATOIDE - HALLAZGOS DE LABORATORIO
• FACTORES DE MAL PRONÓSTICO:•Mujeres.•Edad avanzada.•Afectación rx desde el comienzo.•FR, anti CCP, y reactantes de fase aguda muy elevados.•Nódulos reumatoides.•Persistencia del brote durante 1 año.•Nivel socioeconómico disminuido.•Afectación de más de 20 articulaciones.
• MARCADORES DE ACTIVIDAD:•VSG, PCR, ceruloplasmina, haptoglobina, marcadores de
rotura del colágeno.
ARTRITIS REUMATOIDE - EVOLUCIÓN Y PRONOSTICO
• La esperanza de vida se acorta de 3-7 años (ligado a artropatía más grave) asociado a:
• Infecciones• Hemorragia gastrointestinal• Enfermedades cardiovasculares.
• El tto. Precoz mitiga la clínica, secuelas y mortalidad de esta enfermedad.
ARTRITIS REUMATOIDE - EVOLUCIÓN Y PRONOSTICO
ARTRITIS REUMATOIDE - DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Rigidez matutina > 1h
Artritis de 3 o más áreas Simétrica.
Artritis de las manos
Nódulos reumatoides
Factor reumatoide
Alteraciones rx típicas (erosiones
u osteopenia)
ARTRITIS REUMATOIDE - DIAGNÓSTICO ARA (antiguos)
Al menos 4 > 6 semanas
Sinovitis en al menos una localización + exclusión de otras causas + 10 puntos en la siguiente clasificación:
– Número y lugar de articulaciones afectas:• De 4 a 10 grandes: 1 punto• De 1 a 3 pequeñas: 2 puntos.• De 4 a 10 pequeñas: 3 puntos.• Más de 10 (con al menos participación de una pequeña): 5
puntos.
– Anomalías serológicas (FR, anti CCP)• Positivos “bajos”. 2 puntos• Positivos “altos” (más de triple de lo normal): 3 puntos
– Elevación de VSG ó PCR: 1 punto.– Duración de los síntomas al menos 6 semanas: 1
punto.
ARTRITIS REUMATOIDE - DIAGNÓSTICO ARA (2010)
ARTRITIS REUMATOIDE - TRATAMIENTO
ARTRITIS REUMATOIDE - TRATAMIENTO
OBJETIVOS Remisión de la actividad clínica y patológica. Baja actividad inflamatoria Protección de las estructuras articulares y
mantenimiento de la función. Individualización de las medidas terapéuticas. Mejorar la calidad de vida
ARTRITIS REUMATOIDE - TRATAMIENTO
TTO NO FARMACOLÓGICO
Educación y apoyo emocional.Terapia física – conservar la movilidad
articular, fuerza muscular y resistencia. Descanso articularen fases de mayor
actividad.Perdida de peso (obesidad)
ARTRITIS REUMATOIDE - TRATAMIENTO
AINES
a. TRATAMIENTO SINTOMÁTICO
ARTRITIS REUMATOIDE - TRATAMIENTO
CORTICOIDES Los corticoides por VO a do bajas (<10 mg/día de prednisona o
equivalente) constituyen un tto antiinflamatorio eficaz en la AR. Se recomienda utilizar dosis no superiores a 10 mg/día de prednisona durante el menor tiempo posible.
La utilización de GC intraarticulares es fundamental en el manejo de articulaciones persistentemente inflamadas a pesar de una buena respuesta terapéutica al régimen de FMEs (TRIAMCINOLONA)
ARTRITIS REUMATOIDE - TRATAMIENTO
B. TTO INDUCTOR DE REMISIÓN DE AR 1 ° línea: Fármacos Modificadores de la Enfermedad (FAMEs)
ARTRITIS REUMATOIDE - TRATAMIENTO
ARTRITIS REUMATOIDE - TRATAMIENTO
ARTRITIS REUMATOIDE - TRATAMIENTO
- Azatioprina, CiclosporinaSon opciones menos utilizadas.
ARTRITIS REUMATOIDE - TRATAMIENTO
2° línea: FAMEs biológicos
ARTRITIS REUMATOIDE - TRATAMIENTO
ARTRITIS REUMATOIDE - TRATAMIENTO
ARTRITIS REUMATOIDE - TRATAMIENTO
ARTRITIS REUMATOIDE - TRATAMIENTO
ARTRITIS REUMATOIDE - TRATAMIENTO
Ortesis Artrodesis Artroplastia
GRACIAS