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XLII Sesión Clínica Interhospitalaria de la SOMIMACA
ARTRITIS EN VARÓN DE 22 AÑOS
Alberto Díaz De SantiagoSusana Teresa Mellor Pita
Miguel Yebra Bango
Servicio de Medicina Interna
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MOTIVO DE CONSULTA
• Dolor e inflamación de ambos tobillos.
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ANTECEDENTES PERSONALES• Varón 22 años.
• Fumador 20 c/d y habitual de hachís desde los 14 años.
• Bebedor social/fin de semana.
• Profesión: camarero en paro.
• No viajes recientes.
• No vive en medio rural. No animales en el domicilio.
• Varios piercings y tatuajes pero ninguno reciente.
• Corte superficial no complicado en mano 7 días antes del inicio de los síntomas.
• Hermano tratado de linfoma Hodgkin hace 3 años.
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HISTORIA ACTUAL
• Cuadro de 10 días de evolución consistente en:
– Odontalgia y dolor en articulación temporomandibular izquierda (espontáneo, a la palpación y a la movilización), que le impide apertura completa de la boca.
– 3 días después comenzó con dolor en tobillo izquierdo a la dorsiflexión, con empeoramiento progresivo e imposibilidad para apoyar el pie.
– A continuación aparece dolor en columna lumbar baja, de características mecánicas.
– Por último, dolor en el tobillo derecho, de menor intensidad que el izquierdo.
– Ibuprofeno 600 mg 1c/8h 2 días, sin mejoría.
– Consultó en el Hospital de El Escorial, donde pautaron amoxicilina/ácido clavulánico (sólo tomó 2 dosis) y antiinflamatorios.
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HISTORIA ACTUAL
– No manifestaciones sistémicas (fiebre, Raynaud, fotofobia,…)
– No odinofagia.
– No diarrea.
– No uretritis.
– No lesiones cutáneas.
– No úlceras orales ni genitales.
– No ojo rojo ni seco.
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EXPLORACIÓN FÍSICA• TA: 111/69 mmHg; FC: 64 lpm; Sat02 basal: 98 %; Tª: 36.2 ºC;
FR:16 rpm.
• Adenopatías: laterocervical izquierda de 1.5 cm, no dolorosa, rodadera, no fija a planos profundos. Pequeñas e inespecíficas en otras localizaciones.
• Cabeza y cuello: carótidas rítmicas e isopulsátiles, no aumento de la PVY. No ojo rojo. No aftas ni úlceras bucofaríngeas. Caries molares. Dolor a la palpación y movilización de articulación temporomandibular izquierda, que le impide apertura completa.
• Tórax: ACP normal. No soplos.
• Abdomen: sin hallazgos. Genitales: normales.
• Extremidades: sin datos de celulitis ni TVP. Pulsos periféricos presentes y simétricos.
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EXPLORACIÓN FÍSICA
• Osteomuscular:
– No dolor a la palpación de apófisis espinosas.
– No dolor en caderas ni rodillas.
– No dolor en articulaciones sacroilíacas.
– Test de Schober: normal.
– Pie izquierdo con signos de inflamación y dolor a la movilización del tobillo.
– Pie derecho similar pero de menor intensidad.
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS• HEMOGRAMA: Leucocitos 11.870 (Neutrófilos 9.520, Linfocitos 1.410,
Monocitos 810, Eosinófilos 100), Hemoglobina 14.6, Plaquetas 388.000.VSG: 99.
• COAGULACIÓN: Tiempo de protrombina 13.6 s, Act. de protrombina 94 %, I.N.R. 1.04.
• BIOQUÍMICA: Ác. Úrico 4.4, Calcio 9.3, CK total 57, LDH 145, Fosfatasa alcalina 73, GGT 26. TSH 1.59. Resto normal.
• ECA: < 10 (Negativa). Beta2 microglobulina: 1.9 mg/L (0.7-1.8).
• Hierro 22, Ferritina 245, Transferrina 180, Vitamina B12 466, Ác. Fólico 4.8.
• ORINA ELEMENTAL: normal.
• Proteína C reactiva 106.6.
• EKG: ritmo sinusal a 68 lpm.
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INMUNOLOGÍA• CUANTIFICACIÓN DE INMUNOGLOBULINAS: Ig G 1130, Ig M 127,
Ig A 161 (normal).
• PROTEINOGRAMA EN SUERO: normal, salvo leve elevación de alpha 1 y alpha 2.
• C3 139, C4 33 (normal).
• Antinucleares+ENA+DNA: NEGATIVO.
• ANCAc: NEGATIVO. ANCAp: NEGATIVO.
• Anti-TGt+Anti-PDG (IgA+IgG) 3.13 (NEGATIVO).
• Anti-pep.cíclicos citrulinados: NEGATIVO.
• Factor reumatoide: < 10.
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MICROBIOLOGÍA• Mantoux: negativo.• Hemocultivos, urocultivos y coprocultivos: negativos.• Exudado uretral: negativo para gonococo. Se aísla Candida
albicans.• Ac. Antiestreptolisina (ASLO) 344 UI/mL (0-240).• VIH, VHB, VHC, sífilis, CMV y parvovirus B19: negativos.• IgM e IgG VEB: positivas.• Yersinia, Brucella y Salmonella: negativos.• Mycoplasma pneumoniae, Coxiella burnetti y Borrelia burgdorferi:
negativos.• Chlamydia IgG EIA: POSITIVO
– Chlamydia pneumoniae IFI: IgG < 1/64; IgM negativo.– Chlamydia trachomatis IFI: IgG < 1/64; IgM negativo.
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MICROBIOLOGÍA• LÍQUIDO ARTICULAR:
– Gram sin microorganismos. Cultivo negativo (6 semanas).
– Ausencia de cristales en MO de luz polarizada.
– Glucosa 117, Proteínas 5.75.
– Recuento leucocitario 16600 cel/mm3, PMN 80 %, Linfomononucleares 20 %.
– Citología negativa para células malignas.
– PCR Chlamydia: negativa.
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PRUEBAS DE IMAGEN
• RX TÓRAX, RODILLAS, TOBILLOS Y COLUMNA LUMBOSACRA: sin hallazgos.
• TC CERVICAL: imágenes radiolucentes dentales periapicales, más significativas en el cuerpo de la mandíbula izquierda. No se observan abscesos ni otros hallazgos en la articulación temporomandibular izquierda.
• GAMMAGRAFÍA ÓSEA: depósitos focales en maxilar superior en posible relación con proceso inflamatorio alveolodental.
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PRUEBAS DE IMAGEN
• RM TOBILLOS:
– Tobillo izquierdo: tenosinovitis peroneal. Mínimo derrame talar y cambios inflamatorios inespecíficos. El tendón de Aquiles tiene una configuración normal, siendo la grasa preaquílea normal.
– Tobillo derecho: mínimo derrame articular en la mortaja tibioastragalina. Edema en el túnel del tarso. Afectación inflamatoria de características inespecíficas.
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
ESPONDILOARTRITIS SERONEGATIVAS.
• 1. Espondilitis anquilosante.
• 2. Artritis reactiva.
• 3. Artritis psoriásica.
• 4. Espondiloartritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal.
• 5. Espondiloartritis indiferenciada.
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¿QUÉ PRUEBAS DIAGNÓSTICAS FUERON DECISIVAS?
• HLA B27: positivo.
• Carga viral HIV: indetectable.
• PCR CHLAMYDIA EN LÍQUIDO SINOVIAL: negativo.
• PCR CHLAMYDIA EN EXUDADO URETRAL: positiva.
• ¡¡PCR CHLAMYDIA EN ORINA: muy positiva!!
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EVOLUCIÓN CLÍNICA• El paciente recibe tratamiento con AINE (Indometacina 50 mg/8h vo)
y tramadol de rescate. Además, 1 dosis oral de 1g de azitromicina.
• La clínica mejora con la introducción de METILPREDNISOLONA 40 mg iv/d.
• Tras control de los síntomas se pasa a PREDNISONA 50 mg vo.
• La reaparición nocturna de la clínica nos lleva a partir la dosis de PREDNISONA en 30-0-20 mg y añadimos SULFASALAZINA 500 mgcada 12 h inicialmente, ascenso progresivo hasta 1g/12 h vo.
• A las 24 horas el paciente se encuentra casi asintomático. Al alta importante reducción de PCR y VSG.
• Durante su estancia recibió rehabilitación, que continuó al alta.
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JUICIO DIAGNÓSTICO
• ARTRITIS REACTIVA por Chlamydiatrachomatis.
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CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE A. REACTIVA• CRITERIOS MAYORES:
– 1. Artritis, con al menos 2 de las siguientes características:• Asimétrica.• Monoartritis u oligoartritis.• Afección predominante de EEII.
– 2. Infección sintomática precedente, con al menos 1 de:• Enteritis (diarrea al menos 1 día, de 3 d a 6 s antes del inicio de la artritis).• Uretritis (disuria o secreción al menos 1 día, de 3 d a 6 s antes del inicio).
• CRITERIOS MENORES:– 1. Evidencia de infección desencadenante:
• PCR Chlamydia trachomatis positiva en orina, o exudado uretral/cervical positivo para Chlamydia trachomatis.
• Coprocultivo positivo para enteropatógenos asociados a artritis reactiva.– 2. Evidencia de infección sinovial persistente (inmunohistología o PCR de líquido
sinovial positiva para Chlamydia).
• DEFINICIÓN DE ARTRITIS REACTIVA:– DEFINITIVA: los 2 criterios mayores y al menos 1 de los 2 menores. – PROBABLE: los 2 criterios mayores sin criterios menores o, 1 criterio mayor con al
menos 1 criterio menor.
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¿POR QUÉ ESTE CASO?
• Importancia de la anamnesis/epidemiología.
• Ausencia de clínica de la infección precedente.
• Artritis temporomandibular, poco frecuente.
• HLA B27 positivo: peor pronóstico, mayor cronicidad, mayor riesgo de manifestaciones extraarticulares.
• Escaso valor de la serología para Chlamydia en ausencia de clínica.
• Importancia de la PCR para Chlamydia trachomatis en orina, mayor que en líquido articular y exudado genital.
• Líquido articular estéril (cultivos negativos) pero posibilidad de PCR positiva para Chlamydia trachomatis.
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MUCHAS GRACIAS
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