Artigo de Divulgaca o

Quadrih~1ice : parts constituintes, forma d e construcao e ativaca ofDirce u Barnab Ravel i Juliano ieir I Morgan Agu e Lana Paz Sampai o Paulo Ricardo Cm aagas Soare r

Resum oA mordida cruzada posterior e uma maloclusao qu e apresenta uma alta prevalencia na populacao . Estima se que cerca de 8% a 23,5% das criancas na dentica o mista possuem este tipo de maloclusao . Sua importancia se da, basicamente, devido a ausencia de auto correcao, bem como os problemas futuros, se deixad a evoluir sem intervencao . Varios sao os aparelhos desti nados a corrigi-la, dentre eles, o quadri-helice destaca se como urn aparelho eficiente, de facil manuseio e qu e nao depende da cooperacao do paciente para seu uso . Este artigo tern como objetivo rever a literatura sobr e o aparelho quadri-helice, bem como mostrar sua form a de construcao e ativacbo .

INTRODVcA O A mordida cruzada posterior e uma anomalia oclusal definida como a reducao d a dimensao transversal do arco dentario superior, consequente de sua atresia, o qu e gera uma rela4ao buco-lingual invertida d e urn ou mais dentes da maxila corn urn o u mais dentes da mandibula19,'s,,, t Esta maloclusao pode ser classificada quanto a su a origem em : dentaria, esqueletica ou funcio nal " A permanencia desta maloclusao pod e produzir graves prejuizos para os processo s normais de crescimento e de desenvolvimento facial, gerando assimetrias mandi bulares, alteracoes na relacao da cabeca d a mandibula dentro da fossa articular, ativi dades assimetricas dos musculos da mand6 bula e aumento da sensibilidade na regia o da articulacao temporo-mandibular' s,13, 7 A literatura revela uma incidencia n a populacao variando de 5% a 18,6%, tant o

Palavras-chave :Quadri-helice . Mordida cruzada posterior .

Enviado em: 04/03/2004 Revisado e aceito : 15/09/2004

* DIRCEU BARNABE RAVELI Professor Livre-Docente de Ortodontia do Departamento de Clinica Infantil da Faculdade de Odontologia de Araraquara UNES P JULIANO VIEIRA MORGAN AGUIAR Estagiario d o Departamento de Clinica Infantil da Faculdade de Odontologia de Araraquara UNES P *** LUANA PAZ SAMPAIO - Aluna do Curso de Especializacdo e m Ortodontia e Ortopedia Facial pela EAP APCD Araraquar a **** PAULO RICARDO CHAGAS SOARES - Estagiario d o Departamento de Clinica Infantil da Faculdade de Odontologia de Araraquara UNESP.

na denticao decidua, mista ou permanen te 's,1,16,s,1 a Mediante tais fatos, fica claro que o tratamento da mordida cruzada deve ser iniciad o o mais cedo possivel, preferencialmente na s fases de denticao decidua ou mista, corn a finalidade de aproveitar a maior bioelasti cidade ossea do organismo, quando nest a fase, e obter resultados mais estaveis' s,1 3

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Quadri-helice' partes constituintes, forma de construcao e ativaca o

A Ortodontia interceptora tern desenvolvido inumeros aparelhos para a correca o das mordidas cruzadas e a escolha da mecanica ideal para o tratamento depende d e urn born diagnostico e classificacao dest a maloclusao . Desde 1869, o aparelho expanso r de Coffin, utilizado no tratamento d e fissurados palatinos e atresias maxilare s palatinas, passou por modifica4oes ate o inicio da decada de 70, quando o aparelh o quadri-helice foi desenvolvido 1z,1 ' 5,4 . De 1973, data de sua criacao po r Ricketts, ate os dias atuais, o quadri-helic e e urn aparelho que vem sendo amplament e utilizado em casos de mordida cruzad a posterior12 '15 ' 16 Varios estudos tern sid o feitos para avaliar seu modo de a4ao nas tre s denticoes e para atestar sua versatilidad e nos tratamentos . As muitas variacoes n a confeccao deste aparelho tern como intuit o conseguir uma terapia mais eficiente e aumentar o leque de indicac6 es 124 ' 8 . -

REVISAO DE LITERATURA

Historic oO quadri-helice e urn aparelho fixo d e ancoragem dentaria que libera forca redproca, continua, dissipante e de magnitud e suave 15 '13 ' 3 ' 18 '17 . Sua forma atual e derivad a de uma serie de modificacoes do aparelh o de Coffin (1869) . Este era feito corn Gord a de piano adaptado a uma placa de vulcanite e era usado para gerar forcas expansivas12,1,5,4,17 (Fig . 1) . Em 1925, Porter idealizou o aparelho e m forma de "W" (Fig . 2), confeccionado frequentemente corn fio de ouro de l mm d e diametro, dobrado para tras, para se obte r acao posterior e corn bravos dobrados par a frente, para se obter acdo de forca por lingual no tratamento de mordida cruzada e estabilizacao de arcos dentarios corn extracoes 5 '4 ' 17. O botao de Nance (1947) foi criado cor n intuito de ancoragem dos molares (Fig . 3) . Este aparelho consistia num 6ot -do de acri -

Figura 1 - Aparelho de Coffin .

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Dirceu Rarnabe Raveli, Juliano Vieira Morgan Aguiar, Luana Paz Sampaio, Paulo Ricardo Chagas Snare s

Figura 2 - Aparelho de Porter.

Figura 3 - Botao de Nance .

4Figura 4 - Aparelho corn "loops" posteriores .

4

Figura 5 - Aparelho corn helicoides nos "loops" .

lico apoiado na regiao anterior do palat o e acoplado a urn fin de aco redondo cuja s extremidades eram soldadas as bandas do s molares 5 '4 . Ricketts acrescentou "loop s " posteriores n o fio para que se pudesse corrigir a rota4ao do s molares e for4a-Ios para tras (Fig . 4) . Posteriormente, adicionou helicoides aos "loops " (Fig . 5) . Este acrescimo dava ao aparelh o mais flexibilidade e aumentava sua amplitude de forca 5,4 . Partindo do mesmo principio aplicado a o botao palatino de Nance, Ricketts tambe m modificou o aparelho expansor de Porter , acrescentando-Ihe, em principio, dois heli -

coides aos "loops" posteriores e desenvolvendo o bi-helice (Fig . 6) 5,4 . No ano de 1973, Ricketts acrescento u mais dois helicoides sobre a seccao anterior do aparelho de Porter, o que acabou d e caracterizar o quadri-helice . Tal acrescim o permitiu potencializar ainda mais as qualidades do expansor (Fig . 7A-B) 5 '4 '1 8 PARTES CONSTITUINTE S DO QUADRI-HELIC E As partes constituintes do aparelho podem ser nomeadas como : 1) ponte anterior , 2) helicoides anteriores, 3) bravos interno s ou pontes palatinas, 4) helicoides posterio -

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Quadr -helice partes constituintes, forma de construcao e ativacao

Figura 6 -

Aparelho bi-helice .

Ponte anterior, 2- Helic6ides anteriores, 3- Bravos internos, 5- Bravos laterais, 6- Bandas ; B) Foto ilustrativa do quadri-helice instalado.Figura 7 - A) 1-

4-

Helic6ides posteriores ,

res, 5) bravos laterais e 6) bandas (Fig . 7A B)1,3,4,1 8

fase de dentigao decidua ou primeiros molares permanentes, para pacientes em fas e de denticao mista ou permanente . 2) Separacao dos dentes de ancorage m corn elasticos separadores . 3) Selecao das bandas compativeis cor n os dentes de ancoragem . 4) Moldar o arco superior com os dente s bandados . 5) Transferencia das bandas para o molde, tomando o cuidado para nao desadapta-las da posi4ao original . Vazar o gesso , obtendo assim o modelo de gesso com a s bandas em posicao . OBS : Dica para fixacao das bandas ante s

Quando se decide utilizar o quadri-helic e em urn tratamento, deve-se ter em ment e que a quantidade de forca que ele libera varia de acordo corn o tipo de liga utilizada , espessura do fio e dimensoes do aparelho 18 . CONFECOA0 DO APARELHO' 14 '4,1e,n

Sua confeccao segue uma fase clinica e outra laboratoria l Fase Clinic a1) A principio, devem-se selecionar o s dentes de ancoragem que podem ser os segundos molares deciduos, em pacientes em

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Figura 8 - Fixa4ao das bandas no molde, ante s de vazar o gesso .

Figura 9 - Materials necessarios para a confec 4ao do quadri-helice .

de vazar gesso e tambem para facilitar a soldagem : Recomenda-se colocar cera 7 derretida na lingual dos dentes de ancorage m ou colocar um segmento de fin redondo er n cima das bandas, sendo este fixado no proprio molde (Fig . 8) .

helicoides posteriores a 4mm para posterio r dos dentes de ancoragem . Estes helicoide s devem ser angulados de modo a acompanhar a anatomia do palato, estando afastados dele a uma distancia de 2 a 3mm (Fig . 10B, 10C, 10D) . 3) 0 fio remanescente ficaravoltado par a regiao anterior e ira corresponder ao bray) lateral do quadri-helice que deve estar er n contato corn a face lingual e cervical do s dentes posteriores (Fig . 10B) . 4) 0 quadri-helice e, entao, soldado na s areas ern que ele toca as bandas dos dentes de ancoragem e retirado do modelo d e gesso . Apos o acabamento, polimento e desinfeccao, o aparelho estara pronto par a instalacao (Fig . 10E, 10F) . FORMAS E PERIODICIDADE DE ATIVAcA O A ativagao do quadri-helice e feita d e modo que a distancia inter-molar aument e de 8 a 10mm, o que equivale

Fase laboratoria lA literatura apresenta varios tipos de fio s para confecgao do quadri-helice, como po r exemplo : o aco inoxidavel, Elgiloy blue, Elgiloy yellow flexivel, ouro e Remanium . 0 did metro pode variar de 0 .36 a 0 .45 ." "

Os seguintes materiais e instrumentai s sac) necessarios para a confeccao do quadri-helice : alicate de corte de fio grosso, alicate 139, fluxo, solda prata, macarico, fi o (de acordo corn a preferencia do professional), modelo corn bandas posicionadas no s dentes de ancoragem (Fig . 9) . 1) Inicia-se a construcao do quadri-helic e pela regiao anterior . Primeiramente, confecciona-se os dois helicoides da regiao anterior, utilizando a ponta conica do alicat e 139 . 0 fio remanescente ficara voltado para regiao posterior. Estes helicoides devem es tar posicionados na regiao do 1/3 distal do s caninos superiores (Fig . 10A) . 2) Ern seguida, confecciona-se os dois

a largura ves-

tibulo-lingual do molar de ancoragem . Est e procedimento gera uma forca de magnitud e variando entre 400 e 5008 Amad Neto e Korytnicki' preconizara m.3,n,,s,, ' 12 116

a utilizacao do alicate tridente corn ativa 4ao feita fora da cavidade bucal, para qu e se tenha um controle visual da quantidad e

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Quadri-helice : parses constituintes, forma de construrcao e ativaca o

Figura 10 - A) Confec4ao dos helicoides e da ponte anterior . B) Confec4ao dos helicoides posteriores . C, D) Observar helicoides posteriores angulados e afastados do palato de 2 a 3mm . E) Soldagem do quadri helice as bandas . F) Quadri-helice pronto para ser instalado .

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exata de expansao (Fig . 11A) . A primeira ativacao e feita na ponte anterior (Fig . 1 1A , 1 1 B) . A segunda ativacao e feita nos braco s internos do quadri-helice, de modo que o s bracos laterais fiquem paralelos a posica o inicial, porem expandidos (Fig . 11C) . Iss o evita que os molares de apoio do quadri-helice rotacionem no sentido disto-vestibular . E necessario ainda dar urn torque palatin o de 15 as bandas, feito manualmente, par a compensar a inclinacao vestibular dos molares (Fig . 11D)'' . 0 quadri-helice tambem pode ser ativad o manualmente de uma forma simples e rapida . Segurando nas bandas, expande-se o quadri-helice de 8 a 10mm ao mesmo temp o em que se ciao torque palatino (Fig . 12A-B) .ApOs esta expansao, faz-se uma rota4ao da s

Segundo relato de varios pesquisadores , o tempo total de tratamento ativo pod e variar de 28 a 120 dias 1 '16 '' 4 Caso apena s a primeira ativacao nao seja suficiente, podera ser dada uma ativacao por mes ou a cada 6 semanas ate que haja a correcao d a mordida cruzada 5 . As ativa4oes subsequentes podem ser dadas intra-bucalmente, mas esse tipo de ativa 4ao causa urn decrescimo da forca original . Por esse motivo, e apropriado que, para cad a nova ativacao, o quadri-helice seja removido e ativado extrabucalmente, conseguind o maior controle da for4a aplicada e tambe m seguranca neste ato clinico 16,, . 4 A expansao sera considerada suficient e quando houver uma sobrecorre4ao de 2 a 3mm ou quando a superficie oclusal d a cuspide lingual superior do molar entrar e m contato corn a vertente oclusal da cuspid e vestibular do molar inferior'' 16 ' 14 . Isso e ne -

bandas para vestibular para corrigir a posi 4ao das mesmas, evitando giros e devolvend o a posi4ao inicial ou correta para os molares .

C Figura 11 - A) Ativacdo do quadri-helice feita fora da cavidade bucal, corn o auxilio do alicate tridente . B ) Ativa4ao da ponte anterior . C) Ativa4ao dos bravos internos . D) Torque palatino de 15 nas bandas .

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Quadri-helice . partes constituintes, forma de construcao e ativaca o

cessario devido a tendencia de recidivas . 0 per odo de contencao varia de 2 a 3 meses , ou de 3 a 4 meses e e feito corn o propri o quadri-helice desativado' 2,' 4 MODIFICAcOES DO QUADRI-HELIC E O quadri-helice pode sofrer varias modifica46es, o que o torna urn aparelho muit o versati I . Soldando-se tubos auxiliares por vestibula r de suas bandas, pode-se acoplar o Aparelh o ExtraBucal ao quadri-helice desativado (Fig . 13) 1218 . Outro acessorio que pode ser associado a o quadri-helice e a mola digital, muito utilizad a quando se quervestibularizar, recuperar espa 4o ou fechar diastemas (Fig . 14A-B) . Barras palatinas soldadas paralelas e perpendiculares na ponte anterior funciona m como interruptor do habito de succao digital . 0 mesmo efeito e conseguido soldando-se es -

por6es ao aparelho, corn avantagem de impedir a interposicao lingual e auxiliar na correcdo da mordida aberta anterior (Fig . 15) 12,4,8' 17 . Pode tambem ser utilizado como ur n aparelho removivel . Para isso em vez d e solda-lo as bandas, deve confeccionar presilhas na regiao dos dentes de ancorage m (Fig . 16)1 7Em casos de mordida cruzada unilateral , pode acrescentar no quadri-helice uma porcdo de acr lico no lado nao cruzado . Assim , este acrilico ire proporcionar uma ancorage m maior no lado nao cruzado, diminuindo a expansao neste lado (Fig . 17) . 0 bi-helice, confeccionado removendose as duas helices anteriores, tern com o principal objetivo promover a rotacao do s molares . 0 que ocorre neste caso e que se m duas helices anteriores o aparelho passa a ter magnitude de forca maior, sendo liberada num tempo mais curto, contrariand o

Figura 12 - A, B) Ativa4ao manual do quadri-helice .

FIGURA 13 -Tubos soldados

as

bandas Para use do AEB .

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Dirceu Barnabe Raveli, Juliano Vieira Morgan Aguiar, Luana Paz Sampaio, Paulo Ricardo Chagas Soare s

Figura 14 - A, B) Mola digital para recuperar espaco associada ao quadri-helice .

Figura 15 - Grade palatina associada ao quadrihelice .

Figura 16 - Quadri-helice removivel instalado .

Figura 17 - Quadri-helice corn acrilico unilatera l para aumentar a ancoragem .

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Quadri-helice ; partes constituintes, forma de construcao e ativapa o

seu use como expansor 12 '' 7 Outra modificacao e a extensao dos ramos anteriores por palatino dos dentes anteriores corn fio mais delgado e precedid o de dois helicoides formando-se o hexa-helice . 0 intuito dessa alteracao e o nivelamento dos dentes anteriores 12 '8 .

este aparelho e so ortodontico ou tambe m ortopedico, dependendo da idade em qu e ele e aplicado . 0 quadri-helice age ortopedicamente em fase de denticao decidua o u mista, pois encontra menor resistencia d a sutura palatina 3 . Ricketts et al . 12 , destacaram outros efeito s dentarios do quadri-helice, alem do aumento do perimetro da arcada superior . Corn ativacao do aparelho, os molares superiore s giravam em torno de suas rakes palatinas , podendo tambem corrigir casos de Class e II !eve . Quanto a acao ortopedica, Rickett s afirma que pelo fato do quadri-helice ser d e expansao lenta, a neo-formacao Ossea produz urn tecido Osseo mais estavel 1 3 q aparelho quadri-helice induz uma resposta ortopedica sutil nas denticoes decidua e mista, que pode ser verificada po r uma discreta abertura na sutura palatin a mediana ocorrente na maioria dos casos , sendo que este efeito ortopedico nao e suficiente para reposicionar a maxila e/ou a mandibula tanto no sentido antero-posterior quanto no vertical' s q aumento do perimetro do arco se d a principalmente pela inclina4ao vestibular d a coroa dos dentes posteriores, uma vez qu e nenhum aparelho expansor e capaz de realizar movimento de corpo dos dentes' S,1 0

EFEITOS ORTODONTICOS E ORTOPEDICO S DO QUADRI-HELIC EInicialmente acreditava-se que o quadrihelice tinha acao puramente ortodontica , no entanto, varios autores publicaram artigos que o relacionavam tambem ao efeit o ortopedico' 2,15,16,3,14,4,17 . Chaconas e De Alba 4 demonstraram qu e para se obter alteracoes esqueleticas e m pacientes jovens eram necessarias forcas re lativamente !eves liberadas pelos aparelho s quadri-helices, mas estas mesmas forca s nao sac) suficientes para promover as mesmas alteracoes em pacientes adultos . Bell e Le Compte 2 , num estudo feito e m criancas que exibiam mordida cruzada posterior funcional corn idades variando entre 4 anos e 5 meses a 9 anos e 3 meses , utilizaram o aparelho quadri-helice para a expansao do arco superior. Ao final do tratamento, o aumento da largura intermola r e intercaninos foi significativo e corn pouc a diferenca entre a denticao decidua e mista . Apesar de todos os pacientes apresentarem evidencias radiograficas de abertur a de sutura palatina durante o periodo ativo de tratamento, houve urn decrescimo progressivo dessa abertura . No final do period o de retencao, as radiografias nao relatara m qualquer evidencia de abertura sutural 2 . Chaconas e Caputo 3 , utilizando urn crania feito de materials biorrefringentes, estudaram as caracteristicas das forcas de varios aparelhos expansores . 0 quadri-helic e exerceu forcas !eves, se comparado a aparelhos de expansao rapida e tinha meno s efeito ortopedico . No entanto, afirmc1

CONCLUSA Oq quadri-helice e urn aparelho bastant e eficaz no tratamento das mordidas cruzada s posteriores, onde nao exista a necessidad e de alteracOes esqueleticas . Caracteriza-s e por ser urn aparelho de simples confeccao ,

facil ativacao e de grande versatilidade, vistoque pode ser usado como base para outro s dispositivos ortodonticos, como, por exemplo, a grade palatina, molas digitais, entr e outros . E importante ressaltar que, urn correto diagnostico, dentro das limitacoes d o aparelho, se faz necessario para obtenca o de resultados satisfatorios .

que

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Dirce ., Barnabe Ra u,-el, Juliano Vielra Morgan Aguiar, Luana Paz Sampaio, Paulo Ricardo Chagas Soare s

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Abstrac t Posterior crossbite is a malocclusio n that presents high prevalence in population . It's estimated that aroun d 8% to 23 .5% of the children in th e mixed dentition have this malocclusion . Its significance lies in the fac t that this malocclusion is not self-corrected, besides the future problem s that can occur if it is left out with n o intervention . There are many appliances designed to treat it, amongs t them, the quad-helix distinguishes a s an efficient, easy handling one and i t is independent of patient's cooperation . This article aims to do a brief literature review about the quad-heli x appliance as well as explain its construction and activation . Key words : crossbite . Quad-helix . Posterio r

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Endereco para correspondencia: Dirceu Barnabe Ravel i Rua Humaita, 1680 - Centr o CEP 14801-903 - Araraquara, S P e-mail : draveli@foar.unesp .br

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