Dualidades de Otros Mundos Avistamientos y reflexiones sobre el Protocolo Clnico

de Manejo de Pacientes con Patologa Dual en Chile

A mi bella enemiga

No seas vanidosa amor mo porque para serte franco

tu belleza no es del otro mundo Pero tampoco es de ste.

Oscar Hahn

Autor: Dr. Daniel Martnez Aldunate Director Revista Sudamericana ERAdicciones.

Coordinador Grupo de Adicciones de Sociedad Chilena de Neurologa, Psiquiatra y Neurociruga.

Miembro del directorio mundial de ISAM

Integrantes Mesa de trabajo del Protocolo Nacional T.O. Rosario Aguirre, Ps. Cynthia Saavedra, A.S. Ekica Carrasco,

Dr. Daniel Martnez (coordinador), Dr. Mario Seguel y Dr. Luis Lorca.

El presente artculo es una sntesis del Protocolo Clnico Nacional de Patologa Dual, el cual espera ser presentado durante el ao 2003. Este Protocolo es el resultado del trabajo de un equipo interdisciplinario y multicntrico, convocado por la Unidad de Salud Mental del Ministerio de Salud de Chile.

Tomando en consideracin que el texto en su real amplitud (50 pginas) y en sus diferentes versiones ser sociabilizado por el Ministerio de Salud y la Revista Sudamericana ERAdicciones en Internet (www.eradicciones.org), quiero realizar un breve comentario sobre algunos Avistamientos de Otros Mundos en el tema, a modo de reflexin.

Avistamientos en Chile y la incredulidad de los Otros Mundos

In memorian de Nikolai Erdman

Vinieron unos tipos de civil y se llevaron a Esopo detenido

La moraleja es clara: no hacen falta ms fbulas en este pas

David Turkeltaud

Es habitual en los Servicios de Salud Sudamericanos que trabajan en la Rehabilitacin de personas con patologas psiquitricas mayores (centros diurnos, hospitales de da, etc.), encontrar histricamente entre sus criterios de exclusin el abuso de alcohol y otras drogas, eliminando de esta manera por minora de votos y por falta de resoluciones consensuadas, las posibilidades reales de que los pacientes obtengan un apoyo profesional frente a sus enfermedades. De la misma forma, los programas de tratamiento y rehabilitacin para personas con problemas de alcohol y/o drogas no aceptan personas que presenten una patologa psiquitrica mayor. Esta sumisin al miedo de los Otros Mundos ha terminado por cronificar un sistema de puertas giratorias, donde las personas con patologa dual orbitan eternamente en los dispositivos de tratamiento y rehabilitacin. Esta realidad bastante poco alentadora, deja en evidencia la necesidad de ofrecer a las Personas con Patologa Dual una verdadera Red de rehabilitacin, que logre responder y abordar su problemtica en forma integral, que cuente con los recursos y especificidad necesarias para transformarse en una alternativa real de solucin de esta demanda.

En este Espacio infinito, se hace necesario poner en marcha un Programa de Rehabilitacin Psicosocial ms all de la Estabilizacin, que ofrezca alternativas de recuperacin y derivacin a las personas con Patologa Dual, asumiendo que conquistar el Espacio de la Rehabilitacin no es slo implementar una estacin satelital para estabilizar el rumbo y hacer soberana programtica. Hoy ms que nunca hace eco en el vaco, el comentario contingente que nos recuerda que lo ms complejo de la batalla es la Postguerra, algo as como la eterna Rehabilitacin posterior a la Estabilizacin de los personas con dualidad.

Por lo tanto, no hacen falta ms fbulas en este pas.

Acerca del Diagnstico

El trmino de Diagnstico Dual se utiliza para designar a los trastornos en los que concurren comrbidamente el Abuso o Dependencia hacia alguna droga y/o alcohol y un Cuadro Psicopatolgico Mayor. La patologa psiquitrica habitualmente incluye a los sndromes del eje I de las clasificaciones internacionales de enfermedades mentales (DSM IV y ICD 10), diferenciando y apartando en los modelos teraputicos a los trastornos del eje II (Trastornos de Personalidad). La coocurrencia de trastornos mdicos graves, el Sida y otras problemticas psicosociales severas, ha llevado a hablar de diagnsticos triples y mltiples.

En los ltimos aos la presencia de ciertas comorbilidades que se suporponen y se potencian como causa y efecto, ha originado el concepto de patologas comrbidas circulares. Como ejemplo tenemos la comorbilidad entre Depresin y Drogas, donde se superponen factores reactivos asociados a las prdidas por el consumo, factores exgenos neurobiolgicos aportados por la droga y aspectos caracterolgicos, estructurales y endgenos del cuadro depresivo.

Tomando en consideracin la gran cantidad de variables y comorbilidades involucradas, que originan desorientacin diagnstica, har mencin a algunos aspectos necesarios de considerar en el nivel primario de atencin, durante los procesos de Evaluacin:

1. La gran mayora de la sintomatologa psictica exgena desaparece rpidamente tras la suspensin total del consumo de la droga. Es rara la presencia de sintomatologa psictica mayor despus de 1 semana de abstinencia de drogas con un adecuado tratamiento antipsictico, describindose en la literatura slo casos aislados de persistencia del cuadro en dependencias severas a Anfetaminas y PCP (fenciclidina). La presencia de sintomatologa psictica posterior a 1 mes de abstinencia a drogas debe hacer pensar indudablemente en un cuadro endgeno. El uso de cidos (LSD) puede originar en forma intermitente la presencia de recuerdos delirantes eufricos (flashbacks) con desconexin transitoria de la realidad, presentando una recuperacin

completa posterior al episodio. La presencia de ideas delirantes persecutorias episdicas con y sin juicio de realidad, es un fenmeno frecuente de encontrar en dependencias severas a estimulantes (Pasta base, Anfetaminas y Cocana). En estos casos se superponen los efectos directos de la droga en el cerebro y la persecucin real sobre el individuo, secundaria a la ilegalidad del consumo y al intento de control por parte de la familia.

2. La presencia de ideas delirantes y sntomas psicticos puede ser parte tanto del perodo de intoxicacin como del de privacin de Drogas y Alcohol. Una alteracin de la percepcin persistente en el tiempo es la Alucinosis Alcohlica, fenmeno alucinatorio auditivo que se encuentra en ciertos pacientes alcohlicos crnicos con deterioro orgnico. Un aspecto caracterstico y diferencial de este cuadro es la egodistona de las alucinaciones y el enjuiciamiento de la realidad en diferentes momentos del cuadro.

3. La persistencia ms all de lo habitual de sntomas psicticos, se correlaciona muchas veces con la coexistencia de organicidad y/o trastornos de personalidad con estructuras o funcionamientos psicticos. En estos casos aparece sintomatologa episdica psictica que desorienta a los equipos y los lleva a plantearse una posible endogeneidad que frecuentemente no existe. Adems, es fundamental confirmar la abstinencia total a drogas, ya que muchas veces persiste el consumo velado, an en los propios centros de tratamiento.

4. La presencia de Sintomatologa Ansiosa y Depresiva es muy frecuente en el perodo de privacin de pacientes con largas dependencias. La sintomatologa ansiosa, es parte del perodo de privacin de todas las dependencias, concurriendo habitualmente fenmenos circulares en las primeras etapas de la abstinencia, siendo muy difcil diferenciar aspectos causales y efectos del consumo. Aunque el Fenmeno de Automedicacin sintomtica con alcohol y drogas, es muy frecuente en los diferentes cuadros psiquitricos (Mana, Depresin Mayor, Fobia Social, Crisis de Angustia, etc), se tiende a sobrediagnosticar la presencia de dualidad. La aparicin de cuadros de adaptacin ansioso-depresivos y los funcionamientos anormales de personalidad (psicopatizacin por el consumo), originan dudas diagnsticas, derivaciones injustificadas y la estigmatizacin de muchos pacientes con problemas de drogas.

5. La presencia de Sintomatologa Depresiva en los primeros das y semanas de Abstinencia, origina frecuentemente dudas diagnsticas sobre la posibilidad de un cuadro depresivo endgeno comrbido, con su posible derivacin a otro nodo de la red. Diversos estudios han mostrado que en el perodo de abstinencia de dependencias severas se pueden encontrar sntomas y signos para realizar el diagnstico de un Episodio Depresivo Mayor hasta en un 60 a 70 % de los casos. Luego de 1 mes de abstinencia, la sintomatologa depresiva persiste slo en un 10 a 20 % de los casos, restndose todos aqullos de rpida mejora, que corresponderan a trastornos adaptativos con nimo depresivo por las prdidas y los conflictos de la vida adictiva, o bien por la deplecin crnica de neurotransmisores secundaria al uso regular de estimulantes.

Algunos aspectos a considerar sugerentes de endogeneidad en un episodio depresivo son: temporalidad de la comorbilidad, antecedentes previos y/o familiares, inapetencia y tristeza vital sostenidas en el perodo de abstinencia. En relacin a los trastornos del sueo, aunque el despertar precoz es muy caracterstico de los cuadros endgenos, hay que ser cuidadoso con la presencia de trastornos del sueo severos en los perodos de abstinencia, ya que es habitual con la mayora de las drogas y demoran bastante en recuperarse. Lo mismo sucede con los trastornos de la funcin sexual.

La Evaluacin Psicolgica generalmente se realiza posterior a la estabilizacin sintomtica del cuadro para despejar: los componentes exgenos de las drogas, los aspectos emocionales asociados a las prdidas y los estilos de vida psicopticos propios del mundo del consumo. La evaluacin desde esta perspectiva es un proceso dinmico en el tiempo, en constante reformulacin, que se inicia muchas veces con hiptesis diagnsticas que slo se certificarn durante el desarrollo del tratamiento. A travs de la evaluacin psicolgica se busca definir las diferentes reas de funcionamiento del individuo y su familia, que servirn como pautas de orientacin en el momento del diseno del plan teraputico as como su derivacin a la red, aportando adems una aproximacin pronstica a cada individuo.

Acerca del tratamiento de la Persona y su Personalidad

Aunque la presencia de un Trastorno de personalidad, puede ser tan agravante en el pronstico del trastorno adictivo como un trastorno psiquitrico mayor del eje I, en la mayora de los modelos conceptuales se tienden a excluir los problemas del eje II de los diagnsticos de Dualidad. A pesar de existir divergencias en este aspecto nosolgico, hay coincidencias en que las personas con trastornos de personalidad no deberan compartir espacios teraputicos con las personas con Patologa Dual de tipo psictico. Esto genera la necesidad de buscar modelos de atencin para los pacientes con patologa dual del eje I (duales propiamente tales), adems de estrategias y sistemas de tratamiento para personas con problemas graves de personalidad. Concomitantemente, los pacientes con Comorbilidad en el eje I presentan caractersticas y problemas en su personalidad que deben ser manejados especficamente con tcnicas e intervenciones profesionalizadas, lo que lleva a que los sistemas de tratamiento para patologa dual, necesariamente desarrollen estrategias y herramientas para manejar los problemas de personalidad asociados. Es decir, duales o no, todas las Personas tienen una personalidad y necesitan intervenciones especficas.

Objetivos de Intervencin en Patologa Dual

Considerando lo complejo de trabajar con Personas con Dualidad y la frecuente presencia del Sndrome de burn out en los Equipos teraputicos, es indispensable recordar los principales objetivos de las intervenciones en Dualidad:

1. Estabilizar y/o resolver la descompensacin aguda de la patologa psiquitrica y manejar la intoxicacin y/o el sndrome de abstinencia de las drogas.

2. Estimular la adherencia al tratamiento a largo plazo. Hay que recordar que el paciente dual siempre debe estar en fase de acogida y motivacin.

3. Disminuir los efectos colaterales de los medicamentos y la exposicin a conductas de riesgo.

4. Prevenir recadas de la comorbilidad y de la dualidad a lo largo del tiempo. 5. Incorporar e involucrar a la familia en el tratamiento del paciente, a travs de un

aprendizaje psicoeducativo de la dualidad y por la recuperacin del protagonismo. 6. Desarrollar y/o mantener una red de apoyo mdica, familiar y social permanente. 7. Desarrollar habilidades y destrezas en el paciente para facilitar la reinsercin social

y laboral. 8. Orientar al paciente y a su familia en relacin a los aspectos legales, laborales y

sociales afectados por la dualidad. 9. Prevenir y tratar otros problemas de salud del paciente.

Tomando en cuenta la variedad y la complejidad de los objetivos a trabajar, es necesario conformar un equipo interdisciplinario profesionalizado, donde se multiplique el trabajo teraputico a travs de la Consejera realizada por todo el equipo. Nuestra experiencia demuestra que esta instancia de trabajo bien implementada, potencia la labor y el protagonismo de los Auxiliares paramdicos, quienes sienten que sus funciones cambian cualitativamente.

Esta cercana capacidad de acompaar, orientar, guiar y aconsejar al paciente y a su familia en las diferentes etapas del tratamiento, facilita la adherencia y el entendimiento del proceso, otorgndole un refuerzo permanente a lo largo de su rehabilitacin.

Propuesta de Red Nacional para el Manejo de las Personas con Problemas de Dualidad

A continuacin se presenta una Propuesta Nacional de estructuracin de una Red para el manejo de las Personas con Patologa Dual (Diagrama 1). En este planteamiento se trata de enlazar las condiciones actuales de las redes de Salud Mental y de Adicciones, con las estructuras y estrategias ideales validadas por las experiencias internacionales de los Otros Mundos.

Un aspecto interesante de esta propuesta es la estructuracin de Equipos de consultora y/o unidades de Diagnstico y Derivacin de Dualidad por reas en la Red. Estos Equipos con insercin Comunitaria de preferencia, tienen como objetivo orientar el diagnstico del paciente complejo, definiendo los casos de dualidad con su respectiva severidad para su posterior derivacin a los diferentes nodos de la Red. Con esta iniciativa se espera descongestionar el sistema, a travs de la estructuracin de un equipo capacitado que realice un buen diagnstico y su oportuna derivacin a los diferentes niveles de intervencin. Este equipo debiera estar bsicamente conformado por un psiquiatra, un psiclogo, un asistente social y personal de apoyo con conocimientos en dualidad. Posterior al planteamiento diagnstico de Comorbilidad por parte del Equipo de Dualidad, el paciente debe ser derivado a otro nodo de la red para continuar su tratamiento. Si el paciente se encuentra estabilizado en una de sus problemticas y el grado de su compromiso biopsicosocial no es severo, en muchas ocasiones podr ser devuelto a su red habitual de salud mental y adicciones para continuar su proceso de estabilizacin en un Modelo de Tratamiento Paralelo, lo que habitualmente se da en casos de pacientes no psicticos. Si el paciente se encuentra descompensado en ambas problemticas (habitualmente pacientes psicticos) y presenta un severo compromiso biopsicosocial, se derivar a un Programa de Estabilizacin Integral de Dualidad, en alguna de las siguientes instituciones:

1. Unidad de Patologa Dual. 2. Hospital de Da con Programa de Dualidad. 3. Programa de Dualidad en Servicios de Psiquiatra de Internacin.

Un aspecto fundamental a integrar a todo modelo de pacientes con Patologa Dual, es la necesidad de continuidad del tratamiento posterior al perodo de estabilizacin. Aunque algunos pacientes sean devueltos a su red de Salud mental y drogas para continuar su tratamiento en forma paralela, muchos otros debern continuar su proceso de Rehabilitacin a largo plazo en Unidades especializadas de tipo integral, destacando las siguientes alternativas:

1. Hospital de Da con Programa de Dualidad. 2. Comunidad Teraputica Modificada (reforzada) para pacientes Psicticos. 3. Comunidad Teraputica Tradicional con Programa de Comorbilidad para

pacientes Duales no psicticos. 4. Hogares Protegidos modificados para pacientes psicticos (Tratamiento

Asertivo Comunitario). 5. Programas de Dualidad en Servicios de Psiquiatra de larga estada. 6. Programa de Dualidad Ambulatorio en Servicios de Psiquiatra y Salud Mental.

Posterior al cumplimiento de los Objetivos de Tratamiento expresados por los Indicadores de Rehabilitacin a largo plazo (revisar Protocolo completo), se debe avanzar hacia la etapa de Reinsercin y Seguimiento, donde ser clave el rol de las siguientes instituciones y grupos de ayuda de la Red:

1. Hogar Familiar, Protegido o Modificado. 2. Trabajos Protegidos. 3. Grupos de Autoayuda Modificados. 4. Equipos de Seguimiento de Psiquiatra Ambulatorio. 5. Grupos de Apoyo Comunitario.

Modificaciones Programticas esenciales para el Tratamiento de Pacientes con Dualidad

Poema 2

A los ms infelices asados de la poca he asistido con la mayor esperanza del mundo como si la incomprensin cayera

sobre la parrilla:

un asado no soluciona nada. Yo ya no creo en los asados

El verdadero problema es otro. Jos Angel Cuevas

Al trabajar con pacientes con dualidad es necesario modificar una serie de actividades programticas habitualmente utilizadas en los modelos de tratamientos para personas con problemas de dependencias aisladas. En este aspecto una modificacin clave es el cambio del Grupo de confrontacin por el Grupo de resolucin de conflictos. Este grupo se caracteriza por tener una duracin ms corta, una intensidad reducida de interaccin, ms nfasis en la instruccin y un modelaje potenciado por el equipo. Los Grupos de resolucin de conflictos se enfocan ha buscar alternativas a los problemas personales y relacionales, privilegiando el aprendizaje de destrezas y habilidades, en desmedro de catarsis y confrontaciones que pueden llegar a descompensar al paciente.

Otro cambio implementado en los modelos de Comunidad Teraputica Modificada para personas con dualidad es el aumento de la Flexibilidad de las actividades programticas y una menor duracin de las sesiones. Estas modificaciones dan cuenta de los frecuentes problemas de concentracin, memoria, impulsividad e hiperactividad de los pacientes duales, lo que lleva a tener que variar muchas veces los esquemas preestablecidos de tratamiento. Por lo mismo, los actuales modelos dan un nfasis mayor a la orientacin, instruccin, programacin y planificacin permanente de las actividades.

Considerando la frecuente transgresin de los pacientes duales de las rgidas normas de los sistemas de tratamiento para adictos, es necesario implementar menores sanciones y mayores oportunidades para experiencias correctivas de aprendizaje. Es comn observar que algunas experiencias teraputicas se deterioran por la intransigencia de sus propias reglas, apareciendo desde el inicio un camino pavimentado hacia la expulsin, con frases tales como: es poco probable que se adapte al sistema. No debemos olvidar que las "amenazas por convivencia" slo sirven para los Reality Show y no para las personas con dualidad, quienes no pueden ser Protagonistas de la Fama. En este aspecto, es necesario hacer ms afirmaciones

explcitas sobre los logros y las potencialidades, con el fin de mejorar la sensacin de autoeficacia del paciente y reducir las profecas psicopatolgicas de las limitaciones de la enfermedad.

Aunque cualquier tratamiento requiere ser individualizado, el apoyo teraputico de pacientes duales necesita una mayor sensibilidad a las diferencias individuales con el objeto de vencer la histrica inercia impuesta por los modelos clsicos de tratamiento asilar. Bajo el supuesto de la ausencia de juicio y/o sentido de realidad y la carencia de conciencia de enfermedad de muchos pacientes duales psicticos, se ha amparado una poltica de anomia y despersonalizacin de las acciones teraputicas, primando las intervenciones en rebao y no aquellas grupales que incorporan participativamente a individuos diferentes.

Por eso "Yo ya no creo en los asados El verdadero problema es otro.

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