MANEJO DE LAS ARRITMIAS

Conceptos Generales Las arritmias cardiacas son una importante causa de morbimortalidad sobre todo en pases industrializados

Es imprescindible la capacitacin para evaluar y tratar a los pacientes que la presenten.

Evaluacin InicialLa evaluacin inicial empieza con una historia clnica cuidadosa.Investigue: Palpitaciones Sntomas de insuficienciaDolor Cardiaco. Sincope.Determine:Frecuencia, duracin, modo de inicio y finalizacin de arritmia

Evaluacin InicialIdentifique: Situaciones que desencadenan arritmias: Ciertas comidasAlcohol o cafenaOtras drogas Pregunte sobre:HipertiroidismoAnginaHistoria Familiar de enf. Cardiovascular.

EXAMEN FISICOEVALUE:

Presin arterial y pulsos apical y perifricosPulso venoso YugularPresencia de soplos, galope.Signos de Insuficiencia cardiacaDisfuncin tiroideaSignos de compromiso respiratorio

LABORATORIOGasometra arterialElectrlitosNiveles sricos de antiarrtmicosFuncin tiroideaRx. de Trax

ELECTROCARDIOGRAFIA EKG de 12 derivaciones basal y en arritmia

DII largo o V1 ( 3 metros) a 50 mm/seg. Y 20 mm/mv - Para discriminar ondas P - Respuesta a maniobras vagales o terapia - Cambios en Frecuencia, morfologa o regularidad

Derivaciones de Lewis. ( amplifican seal auricular) - Electrodo () en parte alta y derecha de esternn - Electrodo (+) en parte baja izquierda de esternn EKG Transesofgico. EKG Intraauricular

Identificando la arritmiaCual es la frecuencia cardiaca?Cual es el ancho del QRS?Es el intervalo RR regular o irregular?Hay o no hay ondas P?Cul es la relacin entre ondas P y complejos QRS?Cul es el efecto de l a estimulacin vagal sobre la taquicardia?

Manejo de las arritmias cardiacasNO SE TRATA LA ARRITMIA AISLADA SINO EN EL OCONTEXTO DE UN PACIENTE PARTICULAR

DISTURBIOS DEL NODO SINUSALLa frecuencia del Ritmo Sinusal vara ampliamente y depende de muchos factores incluyendo edad, sexo y actividad fsica.

Las alteraciones de la actividad sinusal o Arritmia sinusal son el signo de un corazn sano y su ausencia es un riesgo de eventos cardiacos subyacentes

DISTURBIOS DEL NODO SINUSALFrecuencia Sinusal > 100 por minutoUsualmente 100 180Inicio y trmino gradualRespuesta Transitoria a masaje carotdeoP normal, RR regularP:QRS 1:1.

Taquicardia sinusal

TAQUICARDIA SINUSALMas comnmente:TirotoxicosisEjercicioFeocromocitomaCafenaHipovolemiaHipotensinInfeccinInfarto, embolia pulmonar

TAQUICARDIA SINUSALPUEDE SER PROBLEMA PRIMARIO

Taquicardia Sinusal inapropiada o persistenteFrecuencia cardiaca en reposo: 100-120Ejercicio Mnimo: 160-180.

Tratamiento:Manejo de anomala basal Propranolol: 10 40 Mg. c/6 horas per os.

DISTURBIOS DEL NODO SINUSALFrecuencia< de 60 por minutoOndas P, PR y QRS normalesProducida por tono vagal excesivo o disminucin del tono simptico.Por cambios anatmicos asociados a envejecimientoBradicardia Sinusal

Bradicardia Sinusal

Puede aparecer en:

Ciruga OcularMeningitisH. EndocraneanaHipoxiaMixedemaHipotermiaAlgunas Drogas como:

Para simpaticomimticosLitioAmiodaronabetabloqueadoresClonidina

Bradicardia Sinusal

Tratamiento:Asintomticos: No requierenControlar enfermedad basalAtropina: 0.5 mg - 2 mg VEV.Isoproterenol (1-4ug/min.Marcapasos ventricular

DISTURBIOS DEL NODO SINUSALVariacin fsica en la longitud del ciclo sinusalAsociada con la respiracinEVENTO NORMAL.Arritmia Sinusal

COMPLEJOS PREMATUROSDespolarizaciones inesperadas que anteceden a la siguienteP diferente en eje y contorno.Seguida por QRS normalNo pausa compensadoraExtrasistolia Auricular

Extrasistolia AuricularOcurren en asociacin con:

Inflamacin InfeccinIsquemia o InfartoOH, Tabaco y cafenaAlteracin hidroelectroltica.

QRS aislados o repetidos antes de tiempoAltos, extraos y anchos (> 0.11seg)T grande y direccin contraria a QRS. COMPLEJOS PREMATUROSEXTRASISTOLIA VENTRICULAR

Bloqueo de I gradoPR>0.2 SEG.PR SEGUIDO POR QRSQRS NORMALESBLOQUEOS AV

Bloqueo de II gradoWENCKEBACHPR se alarga progresivamenteDespus de 3-5 latidos no hay QRS.QRS normalesCONSTANTEQRS cada 2 - 4 PQRS normales

Bloqueo de III gradoFrecuencia Ventricular baja.Disociacin AV.Nodo AV: 45-60 por/min.Infranodal:< 45 por/min

HISTORIA:Asintomticos pocos.Ms comnmente sintomticosSincope(Stoke Adams), confusin,muerte sbita.Dsnea, fatiga, mareos.EXAMEN FISICO:BradicardiaHipotensinLetrgia, trastorno de concienciaSignos de ICC o IMABloqueo de III grado

CAUSAS:

IMA Inferior: Nodo AVIMA Anterior: Infra nodalIntoxicacin por drogas: Digital, Beta bloqueadores, Calcio AntagonistasCardiomiopatasBloqueo de III grado

TRATAMIENTO:Marcapaso transcutneo temporalMarcapaso permanenteAtropina: 0,5 - 1 mg c/3-5 min. (Max.:0.04 mg/kg.)Dopamina: 5-20 g/kg./min.Epinefrina: 2-10 g/Kg./min.Isoproterenol: 1-4 g/kg./min.Bloqueo de III grado

Fibrilacin AuricularFrecuencia 60-100 Por MinutoQRS NormalesRR IrregularesOndas F Sin Relacin con QRS.

FISIOPATOLOGIADescargas dbiles, rpidas y desordenadas en aurculasRefractariedad relativa de nodo AVPUEDE SER:PrimariaSecundaria a anormalidad sistmicaSecundaria a enfermedad cardiaca.Fibrilacin Auricular

SINTOMASPalpitacionesFatigaDisneaDolor cardiacoSncope.

SIGNOSRitmo irregularmente irregularPulso deficitarioSignos de ICCHipotensinFibrilacin AuricularRiesgo atribuible de Stroke: 1.5% (50-59 aos) 30 % (80-89 aos)

CAUSAS:Hipertensin, cardiopata reumticaDiabetesICC e IMAEmbolia PulmonarHipertiroidismoAlcohol (Corazn festivo)Idioptica: Ausencia de factor etiolgico conocidoCiruga cardiotorcica.Fibrilacin Auricular

TRATAMIENTO:

En paciente Inestable (IMA, ICC grave, hipotensin): Cardioversin elctrica inmediata con 100 JAdministrar anticoagulantes previamente y 4 semanas posterior a la CardioversinSi electiva: 3 semanas antes y 4 despus.Fibrilacin Auricular

CALCIOANTAGONISTAS: ms efectivos que ladigoxina.

Diltiazem: 0,25 mg/Kg. EV bolo en 2 min. 0,35 mg./kg. Despus de 15 minutos. Mantenimiento: 5-10 mg./h. (24 horas)Verapamilo: 2,5 - 5 mg. EV Bolo (hasta 15 mg) Mantenimiento: 0,05-0,2 mg./min. Evitar en ICC severa, Bloqueo AV, Hipotensin y Sndrome del seno enfermo.

Fibrilacin Auricular

BETA BLOQUEADORES:

Metoprolol: 5-15 mg. EV en 15 min.Esmolol: 0,5 mg./Kg./min. EV en 1 min. 0,05 mg./Kg./min. EV en 4 minutos y continuar con 0,1 mg/kg./min.

Especialmente tiles en tirotoxicosis y tono simptico aumentadoFibrilacin Auricular

DIGOXINA: Uso controversial en casos agudos; til en ICC con disfuncin sistlica

Dosis:0,25 -0,5 mg. EV u oral0,25 mg. C/6 horas hasta 1-1,5 mg. Nivel teraputico: 0,8-2 ng/ml.Intoxicacin digitlica: 5-15 % pacientes Fibrilacin Auricular

AMIODARONA:5 mg./kg. EV en 30 min. Seguido por 1,200 mg. En 24 horasControlar primero Frecuencia ventricular con digoxina o Bloqueadores de calcio.

IBUTILIDA:1 mg. EV. Repetir en 10 minutosFibrilacin Auricular

Flutter AuricularFlutter AuricularFrecuencia auricular de 240 a 400 por min.QRS forma uniforme pero frecuencia irregularOndas P en serruchoLa Frecuencia ventricular es la mitad de la atrial en pacientes sin tto.

FLUTTER AURICULARTRATAMIENTO:Cardioversin sincrnica con menos de 50JVerapamilo o diltiazem para disminuir respuesta ventricularSi no responde se puede agregar digoxina sola o en asociacin con un calcioantagonista o beta bloqueadorLa amiodarona ha mostrado ser igualmente eficaz

Taquicardia ventricularTres o ms complejos QRS ensanchados.Morfologa anloga.FC: 100-200 por min.Cambios del ST y T en direccin opuesta al QRSDuracin QRS >0.14seg.Desviacin eje izquierdaDisociacin AV

TRATAMIENTO:Si esta asociada a hipotensin, ICC, angina o disnea: CARDIOVERSION INMEDIATASi es bien tolerada:Lidocaina: bolo 1mg/Kg. EV, seguido por 0,5mg/Kg.. C/10 min. Hasta 3mg/Kg.. Adems infusin de mantenimiento 2mg/min.Procainamida: 1,500mg EV a razn 50mg./min. hasta 15 Mg./Kg.. Infusin: 2-4 Mg./min.Taquicardia ventricular

Bretilio: til cuando el ritmo es refractario a las medidas anterioresDosis inicial: 5-10 Mg./Kg. en dilucin 1:4 suero glucosado en 8-10 min.Luego: Infusin continua 1-2 Mg./min.Taquicardia ventricularVigilar niveles de frmacos en sueroEvaluacin de funcin heptica y renal

FIBRILACION VENTRICULARArritmia sin pulsoActividad elctrica irregular y caticaPerdida de funcin de bombaCausa mayor de muerte sbita

Factores contribuyentes:Niveles altos de catecolaminasDisbalance hidro electrolticoRespuesta txica a drogas pro arrtmicasHipoxia o disturbios cido bsicosHiper/hipotermiaUsualmente precedida por taquicardia ventricularFIBRILACION VENTRICULAR

HISTORIA:Usualmente, sin avisoPrecedido por TV, Extrasistolia Ventricular o IMA.EXAMEN FISICO:Ausencia de pulsos o respiracinInconscienciaComplejos QRS amplios y caticosDIFERENCIAL:Taquicardia ventricularActividad elctrica sin pulsoFIBRILACION VENTRICULAR

TRATAMIENTO:

Manejo Pre hospitalarioDesfibrilador externo automtico92-100% especficos para FV.Liberan 200-200-360JRCPFIBRILACION VENTRICULAR

FIBRILACION VENTRICULAR

DESFIBRILACIN EXTERNA:

Ms satisfactorio tratamientoObjetivo: INTERFERIR arritmias de reentrada y permitir marcapaso intrnseco reasuma ritmo.

El xito depende de:Tiempo entre establecimiento y desfibrilacinCondicin metablica del miocardioDisminuye 5-10% por cada minuto de retrasoFIBRILACION VENTRICULAR

TECNICA:1 Paleta sobre 1/2 externa de clavcula derecha2 Paleta en apexRemover parches y omentosPaciente seco y sin contactos metlicosRescatistas en ubicacin segura.

FIBRILACION VENTRICULAR

Manejo de la fibrilacinDesfibrilar hasta 3 veces (200-300-360J)Chequear pulso y ritmoSi persiste la fibrilacin: RCP 1 minuto IntubarHabilitar VEV.Administrar Epinefrina 1 mg. EV c/3 min.Desfibrilar 360 J.

Si persiste:Lidocaina: 1-1,5 mg./kg bolo EV (Max 3 mg/Kg.Amiodarona: 300 mg EV boloBretilio: 5 mg/Kg. Bolo EV. Repetir10 mg/kg.Procainamida: 30 mg/min. (17 mg/kg. Total)Bicarbonato de Sodio:1mEq/Kg. EV

Desfibrilar entre cada administracin de drogas.Manejo de la fibrilacin

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