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Inscripcin en Medicare Advantage para 2018

Informacin personal

Nombre

Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA)

Nmero de telfono principal

Correo electrnico

*Al proporcionar mi direccin de correo electrnico, acepto recibir correos electrnicos sobre mis beneficios, programas de salud y otros servicios del plan.

Domicilio de residencia permanente (No se permite un apartado postal)

Domicilio postal (Solamente si es distinto del domicilio de residencia permanente)

Ciudad

Ciudad

Estado

Estado

Cdigo postal

Cdigo postal

Condado

Dpto. o suite

Dpto. o suite

Condado

Nmero de telfono alternativo

Sexo

Apellido Inicial del segundo nombre

Sr.

Masculino

Srta.

Femenino

Sra.

Elija su plan

Bright Advantage (HMO)Prima mensual de $0 Prima mensual de $28

Bright Advantage Plus (HMO)

Arizona

( _ _ _ )_ _ _ - _ _ _ _ ( _ _ _ )_ _ _ - _ _ _ _

Prima mensual de $14

Prima mensual de $4

Complementos opcionales disponibles

Dental De la vista

Nombre del contacto de emergencia

Relacin

Nmero de telfono del contacto de emergencia

( _ _ _ )_ _ _ - _ _ _ _

Comunquese con Bright Health al 844-679-2032 (TTY: 711) si necesita informacin en otro idioma o formato (p. ej.: braille, letra grande, cinta de sonido).

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Informacin del seguro de Medicare:

Preguntas adicionales

Nmero de reclamaciones de Medicare

Sufre enfermedad renal en etapa terminal (End-Stage Renal Disease, ESRD)?

Si la respuesta es afirmativa y se realiz con xito un trasplante de rin o bien, si ya no necesita dilisis en forma regular, adjunte una nota o los registros de su mdico que demuestren que se realiz con xito un trasplante de rin o que no necesita dilisis. De lo contrario, podemos comunicarnos con usted para obtener informacin adicional.

Hospital (Parte A) Fecha de vigencia

Mdico (Parte B) Fecha de vigencia

Tiene cobertura adicional (del empleador, TRICARE, Beneficios para Veteranos, Beneficios para Empleados Federales, etc.)?

Est inscrito en el programa Medicaid de su estado?

Si la respuesta es afirmativa, indquenos lo que cubre junto con la informacin sobre la otra cobertura

Si la respuesta es afirmativa, proporcione su nmero de Medicaid del estado

S

S

Servicios mdicos

S

No

No

Medicamentos recetados

No

Nmero de ID del miembro

Nombre del otro seguro

Nmero de ID de grupo

Nombre:

Marque los casilleros siguientes si prefiere que le enviemos informacin en un otro idioma o formato:

Espaol Braille Letra grande Cinta de audio

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Nombre:

Proveedor de atencin primaria (Primary Care Provider, PCP)

Pago

Indquenos el nombre de su proveedor de atencin primaria (PCP).

Nombre Apellido

Nmero de ID del proveedor*

Puede pagar la prima mensual de su plan (incluidas las penalizaciones por inscripcin tarda que tenga o adeude) a travs de la deduccin automtica mensual de su cheque de beneficios de la Seguridad Social o de la Junta de Jubilacin para Empleados Ferroviarios (Railroad Retirement Board, RRB). Tambin puede elegir pagar por correo postal en forma mensual.

Si se le aplica un monto de ajuste mensual relacionado con los ingresos (Income-Related Monthly Adjustment Amount, IRMAA) de la ParteD, recibir una notificacin de la Administracin del Seguro Social. Ser responsable de pagar este monto adicional, adems de la prima de su plan. Se le retendr el monto de su cheque de beneficios del Seguro Social, o Medicare o la RRB le facturarn directamente. NO debe pagar el IRMAA de la Parte D de Bright Health.

Las personas con ingresos limitados pueden reunir los requisitos para recibir ayuda adicional para pagar los costos de sus medicamentos recetados. Si usted es elegible, Medicare podra pagar el 75% o ms de los costos de sus medicamentos, incluso las primas mensuales de los medicamentos recetados, los deducibles anuales y el coseguro. Adems, quienes renen los requisitos no tendrn una brecha de cobertura ni una penalidad por inscripcin tarda. Muchas personas renen los requisitos para obtener estos ahorros y no lo saben. Para obtener ms informacin sobre esta ayuda adicional, comunquese con su oficina del Seguro Social local o llame al Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778. Tambin puede solicitar ayuda adicional por Internet en www.socialsecurity.gov/prescriptionhelp.

Si rene los requisitos para la ayuda adicional para los costos de la cobertura de medicamentos recetados de Medicare, Medicare pagar la totalidad o una parte de la prima de su plan. Si Medicare paga solamente una parte de esta prima, le facturaremos el monto que Medicare no cubre.

Si no selecciona una opcin de pago, recibir una factura todos los meses.

*Para que podamos asegurarnos de encontrar su proveedor, ingrese el nmero que figura en el buscador de proveedores del sitio web en BrightHealthPlan.com/Medicare.

Factura mensual

Cmo preferira pagar?

Deduccin automtica de su cheque de beneficios del Seguro Social o de la RRB

La deduccin del Seguro Social puede tardar dos meses o ms en iniciarse hasta que el Seguro Social o la RRB aprueben la deduccin. En la mayora de los casos, si el Seguro Social o la RRB aceptan su solicitud de deduccin automtica, la primera deduccin de su cheque de beneficios del Seguro Social o la RRB incluir todas las primas adeudadas desde la fecha de entrada en vigencia de su inscripcin hasta el punto en que comienza la retencin. Si el Seguro Social o la RRB no aprueban su solicitud de deduccin automtica, le enviaremos una factura impresa por sus primas mensuales.

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Declaracin de elegibilidad para un perodo de inscripcin

Generalmente, usted puede inscribirse en un plan Medicare Advantage solamente durante un perodo de inscripcin anual del 15 de octubre al 7 de diciembre de cada ao. Existen algunas excepciones que pueden permitirle inscribirse en un plan Medicare Advantage fuera de este perodo.

Lea las siguientes declaraciones atentamente y marque el casillero si la declaracin se aplica en su caso. Al marcar cualquiera de los siguientes casilleros, usted certifica que, a su leal saber y entender, usted es elegible para un perodo de inscripcin. Si posteriormente determinamos que esta informacin es incorrecta, es posible que sea dado de baja.

Soy nuevo en Medicare.

Me inscribir durante el Perodo de inscripcin anual entre el 15 de octubre y el 7 de diciembre.

Recientemente me mud fuera del rea de servicio de mi plan actual o recientemente me mud y este plan es una nueva opcin para m. Me mud el (ingresar fecha).

Recientemente sal de la encarcelacin. Sal en libertad el (ingresar fecha).

Recientemente regres a los Estados Unidos despus de vivir de forma permanente fuera de este pas. Regres a los Estados Unidos el (ingresar fecha).

Recientemente obtuve la condicin de residente legal en los Estados Unidos. Obtuve esta condicin el (ingresar fecha).

Ya no reno los requisitos para la ayuda adicional para el pago de la cobertura de medicamentos recetados de Medicare. Dej de recibir la ayuda adicional el (ingresar fecha).

Me mudar a, vivo en o recientemente me mud de un centro de atencin a largo plazo (por ejemplo una residencia con servicios de enfermera o centro de atencin a largo plazo). Me mud/mudar al/del establecimiento el (ingresar fecha y nombre del establecimiento).

Tengo Medicare y Medicaid o el estado me ayuda a pagar las primas de Medicare.

Recibo ayuda adicional para el pago de la cobertura de medicamentos recetados de Medicare.

Nombre:

Recientemente perd involuntariamente mi cobertura acreditable de medicamentos recetados (tan buena como la de Medicare). Perd mi cobertura de medicamentos el (ingresar fecha).

Recientemente abandon un Programa de atencin integral para personas de edad avanzada (Program of All-Inclusive Care for the Elderly, PACE) el (ingresar fecha).

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Declaracin de elegibilidad para un perodo de inscripcin (continuacin)

Si ninguna de estas declaraciones es adecuada para usted o si tiene dudas, comunquese con Bright Health al 844-679-2032 (TTY: 711) para ver si es elegible para inscribirse. Nuestro horario de atencin es de 8a.m. a 8p.m., hora local de la montaa, los 7das de la semana (del 15 de octubre al 14 de febrero) o de lunes a viernes (del 15 de febrero al 30 de septiembre).

Pertenezco a un programa de asistencia farmacutica proporcionado por mi estado.

Mi plan finaliza su contrato con Medicare, o Medicare finaliza su contrato con mi plan.

Estaba inscrito en un Plan de Necesidades Especiales (Special Needs Plan, SNP), pero ya no reno los requisitos de necesidades especiales del plan. Fui dado de baja del SNP el (ingresar fecha).

Lea y firme a continuacin

Nombre:

Abandonar la cobertura del empleador o sindicato el (ingresar fecha).

Si actualmente cuenta con cobertura de salud de un empleador o sindicato, la incorporacin a Bright Health podra afectar los beneficios de salud del empleador o el sindicato. Podra perder su cobertura de salud del empleador o el sindicato si se incorpora a Bright Health. Lea los comunicados que su empleador o sindicato le envan. Si tiene preguntas, visite su sitio web o comunquese con la oficina que figura en sus comunicados. Si no hay informacin sobre con quin comunicarse, su administrador de beneficios o la oficina que responde preguntas acerca de su cobertura pueden ayudarle.

Al completar esta solicitud de inscripcin, acepto lo siguiente:

Bright Health Company of Arizona (Bright Health) es un plan Medicare Advantage y tiene un contrato con el gobierno federal. Deber conservar mi Partea y mi ParteB de Medicare. Solo puedo estar inscrito en un plan Medicare Advantage a la vez, y comprendo que mi inscripcin en este plan finalizar automticamente mi inscripcin en otro plan de salud de Medicare o plan de cobertura de medicamentos recetados. Es mi responsabilidad informarles sobre cualquier cobertura de medicamentos recetados que tenga o que pueda obtener en el futuro. La inscripcin en este plan generalmente es para todo el ao. Una vez que me inscriba, puedo dejar este plan o realizar cambios solo en determinados momentos del ao cuando se encuentra disponible un perodo de inscripcin (por ejemplo: del 15 de octubre al 7 de diciembre de cada ao), o bajo determinadas circunstancias especiales.

Bright Health brinda servicios en un rea de servicio especfica. Si me mudo fuera del rea de servicio de Bright Health, debo notificar al plan para poder ser dado de baja y encontrar un nuevo plan en mi nueva rea. Cuando me convierto en miembro de Bright Health, tengo derecho a apelar las decisiones del plan acerca de los pagos o los servicios si no estoy de acuerdo. Leer el documento de la Evidencia de Cobertura de Bright Health cuando lo reciba para saber qu reglas debo seguir para obtener cobertura con este plan Medicare Advantage. Comprendo que las personas que tienen Medicare por lo general no tienen cobertura de Medicare cuando se encuentran fuera del pas excepto por la cobertura limitada cerca de la frontera de los EE.UU.

Comprendo que a partir de la fecha en que comience la cobertura de Bright Health, debo recibir toda mi atencin mdica de proveedores participantes de Bright Health, excepto en casos de servicios necesarios de emergencias o de urgencias fuera del rea

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Lea y firme a continuacin

Firma Fecha

Firma del inscrito

Firma del representante autorizado (si corresponde)

Nombre Apellido

Domicilio postal

Ciudad

Telfono

Estado

Relacin con el solicitante

Cdigo postal

Si usted es el representante autorizado, debe firmar a continuacin y proporcionar la siguiente informacin:

( _ _ _ )_ _ _ - _ _ _ _Firma Fecha

Nombre:

o servicios de dilisis fuera del rea. Los servicios autorizados por Bright Health y los dems servicios incluidos en el documento de la Evidencia de Cobertura (tambin denominado contrato del miembro o acuerdo del suscriptor) estarn cubiertos. Sin autorizacin, NI MEDICARE NI BRIGHT HEALTH PAGARN POR LOS SERVICIOS.

Comprendo que si recibir asistencia de un agente de ventas, un corredor u otra persona empleada o contratada por Bright Health, es posible que esa persona cobre en funcin de mi inscripcin en Bright Health.

Divulgacin de la informacin: Al inscribirme en este plan de salud de Medicare, reconozco que Bright Health usar mi informacin, incluida la informacin sobre mis medicamentos recetados, y la divulgar a otras partes, segn sea necesario para el tratamiento, el pago y las operaciones de atencin mdica, incluidas, entre otras, Medicare, otros planes, mi mdico de atencin primaria y otros proveedores, y a Arizona Care Network, socio de Bright Health. La informacin de este formulario de inscripcin es correcta a mi leal saber y entender. Comprendo que si intencionalmente proporciono informacin falsa en este formulario, se me dar de baja del plan.

Comprendo que mi firma (o la firma de la persona autorizada a actuar en mi nombre en virtud de las leyes del estado en el que resido) en esta solicitud significa que he ledo y comprendo los contenidos de esta solicitud. Si est firmada por una persona autorizada (como se describe anteriormente), esta firma certifica que 1) esta persona est autorizada en virtud de la ley estatal a completar esta inscripcin y 2) la documentacin que certifica esta autoridad se encuentra disponible a solicitud para Medicare.

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Nombre:

Para uso del representante de ventas/la agencia autorizada nicamente

ID de escritura Nombre del agente

Nmero de telfono

( _ _ _ )_ _ _ - _ _ _ _Fecha de recepcin

Dnde se inici esta solicitud?

Cita Evento de ventas

Por favor enve su solicitud completa a su agente o a:Bright Health Medicare Advantage EnrollmentPO Box 853958, Richardson, TX 75085-3958O envela por fax al 1-800-208-7647

H4853_MA-LTR-169 Accepted 09/07/2017

Nondiscrimination Notice and Assistance with Communication

Bright Health does not exclude, deny benefits to, or otherwise discriminate against any individual on the basis of sex, age, race, color, national origin, or disability. Bright Health means Bright Health plans and their affiliates, which are listed below.

Language assistance and alternate formats: Assistance is available at no cost to help you communicate with us. The services include, but are not limited to:

Interpreters for languages other than English; Written information in alternative formats such as large print; and Assistance with reading Bright Health websites.

To ask for help with these services, please call (844) 606-4633.

If you think that we failed to provide language assistance or alternate formats, or you were discriminated against because of your sex, age, race, color, national origin, or disability, you can send a complaint to:

Bright Health Civil Rights Coordinator PO Box 853943, Richardson, TX 75085-3943 Phone: (844) 202-2154 Fax: (800) 894-7742

You can also file a complaint with the U.S Dept. of Health and Human Services, the Office of Civil Rights:

Online: https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf Complaint forms are available at http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html Phone: Toll-free 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD) Mail: U.S Dept. of Health and Human Services. 200 Independence Avenue, SW

Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201

If you need help with your complaint, please call (844) 202-2154.

"Bright Health means Bright Health Management, Inc., Bright Health Insurance Company of Alabama, Inc., Bright Health Company of Arizona, and Bright Health Insurance Company.

Section 1557 / Multi Language Insert This information is available in other formats like large print. To ask for another format, please call

(844) 606-4633.English ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to

you. Call (844) 606-4633.

Spanish (US) ATENCIN: Si habla espaol, tiene a su disposicin servicios gratuitos de ayuda con el idioma. Llame al (844) 606-4633.

Chinese (S) (844) 606-4633

Russian ! -, . (844) 606-4633.

Korean : , .

(844) 606-4633 .

Haitian Creole

ATANSYON: Si w pale kreyl ayisyen, gen svis d pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele (844) 606-4633.

Italian ATTENZIONE: se parla italiano, sono disponibili per Lei servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiami il numero (844) 606-4633.

Yiddish . , , ,

4633-606(844)

Bengali

: , , , (844) 606-4633

Arabic 844) 4633-606 . :).

Polish

UWAGA: Jeeli posuguje si Pan/ Pani jzykiem polskim, moe Pan/ Pani skorzysta z bezpatnej pomocy jzykowej. Prosimy zadzwoni pod numer (844) 606-4633.

French (FR) REMARQUE : si vous parlez franais, des services dassistance linguistique gratuits sont votre disposition. Appelez le (844) 606-4633.

Tagalog PANSININ: Kung nagsasalita kayo ng Tagalog, mayroon kayong magagamit na libreng tulong na mga serbisyong pangwika. Tawagan ang (844) 606-4633.

Vietnamese LU : Nu qu v ni ting Vit, s c dch v h tr ngn ng min ph dnh cho qu v. Hy gi s (844) 606-4633.

Navajo D&& BAA AK) N&N&ZIN: D77 bee y1n7[tigo Din4 bizaad, saad bee 1k11nida1wod66, t11 jiikeh, n1 h0l=. Koj8 h0d77lnih (844) 606-4633.

Urdu

/ :

(844) 606-4633

Japanese

(844) 606-4633

Portuguese (BR)

ATENO: caso voc fale portugus, h servios gratuitos de assistncia de idioma sua disposio. Ligue para (844) 606-4633.

German ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfgung. Rufen Sie unter (844) 606-4633 an.

Persian Farsi (844)606- 4633 . : .

H4853_MA-LTR-169 Accepted 09/07/2017