Arbol de Causas
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ACCIDENTE GRAVE Dos de los operarios necesarios para realizar la apertura se retiraron La tapa cayó sobre la cámara cuando el trabajador se encontraba adentro La cuadrilla no contaba con los implementos necesarios y suficientes para realizar de forma adecuada el procedimiento de apertura La superficie de apoyo utilizada (bordes de la cámara) es inadecuada No hubo coordinación entre los miembros de la cuadrilla en el momento de realizar la tarea Faltó planificación completa (aspectos técnicos y de seguridad) de la tarea antes de salir a terreno La supervisión en sitio de la ejecución fue ineficiente La tapa estaba siendo sostenida en lugar de descargarla sobre el suelo El peso de la tapa excede el límite (200 Kg) para ser sostenida por una sola persona Los operarios tenían prisa por cumplir el compromiso con el cliente La cuadrilla tenía pendientes otros tendidos Habilidades comunicativas deficientes y exceso de confianza El grupo carece de adecuada formación y capacitación que generen cohesión Planificación, coordinación y ejecución deficiente de los proyectos asignados Fractura de la epífisis inferior del cúbito y radio y fractura de otros huesos metacarpianos del antebrazo izquierdo Falla en la aplicación del procedimiento seguro de apertura y cierre de cámaras de inspección tipo CODENSA Uno de los operarios se fue a apoyar el tendido y el otro a traer el taco para la tapa Evento no deseado Evidencia Hipótesis aceptada Causa técnica Causa humana Causa organizativa
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Análisis de las causas de un accidente de trabajo
Transcript of Arbol de Causas
ACCIDENTE GRAVE
Dos de los operarios necesarios pararealizar la apertura se retiraron
La tapa cayó sobre la cámara cuando el trabajadorse encontraba adentro
La cuadrilla no contaba con losimplementos necesarios y suficientes pararealizar de forma adecuada elprocedimiento de apertura
La superficie de apoyoutilizada (bordes de lacámara) es inadecuada
No hubo coordinación entre losmiembros de la cuadrilla en elmomento de realizar la tarea
Faltó planificación completa(aspectos técnicos y deseguridad) de la tarea antesde salir a terreno
La supervisión en sitio de laejecución fue ineficiente
La tapa estaba siendo sostenidaen lugar de descargarla sobre elsuelo
El peso de la tapa excede el límite(200 Kg) para ser sostenida poruna sola persona
Los operarios tenían prisa porcumplir el compromiso con el cliente
La cuadrilla tenía pendientes otrostendidos
Habilidades comunicativas deficientes y exceso de confianza
El grupo carece de adecuada formacióny capacitación que generen cohesión
Planificación, coordinación yejecución deficiente de losproyectos asignados
Fractura de la epífisis inferior del cúbito y radio y fractura de otroshuesos metacarpianos del antebrazo izquierdo
Falla en la aplicación del procedimiento seguro de apertura y cierre decámaras de inspección tipo CODENSA
Uno de los operarios se fue a apoyar el tendido y elotro a traer el taco para la tapa
Evento no deseado
Evidencia
Hipótesis aceptada
Causa técnica
Causa humana
Causa organizativa
