APRAXIAS

Definición: Son trastornos de la gestualidad, debidos a lesión cerebral focal, aparecidos en un individuo cuyos aparatos de ejecución de la acción están intactos y que posee un pleno conocimiento del acto que ha de cumplir. Así pues, la apraxia esta situada en la vertiente patológica del gesto y se diferencia de los trastornos del movimiento (pues solo se refiere al desplazamiento).Según Geschwind y Damasio (1985), la apraxia es: “El deterioro en la ejecución de movimientos aprendidos en respuesta a estímulos, con la condición de que el sistema aferente y el eferente estén intactos y en ausencia de inatención o falta de cooperación.”Desde el punto de vista operativo o funcional, se puede considerar como apraxia a todo desorden que presenten:

Falla para producir el movimiento correcto en respuesta a la orden verbal. Falla para imitar un movimiento realizado por el examinador. Falla para realizar un movimiento correcto en respuesta a un objeto visto. Falla para usar un objeto correctamente.

Las apraxias son comunes en los pacientes con lesiones focales y en aquellos con enfermedades degenerativas tales como las demencias, pero raramente se quejan espontáneamente de sus dificultades y parecen no tener conciencia de ello. Existen varias explicaciones para esta conducta:

A menudo estos pacientes sufren de anosognosia. Tienen generalmente una hemiparesia derecha y atribuyen por ende su torpeza a que están usando la

mano no dominante y que no están acostumbrados a usar la mano izquierda. La apraxia es usualmente más leve cuando un paciente usa objetos reales que cuando realiza gestos y

dado que estos no son tan frecuentes en la vida diaria, la dificultad puede permanecer “escondida”

Características: 1. La apraxia constituye una afectación que no se explica por alteraciones motoras, sensitivas o

intelectuales.2. La apraxia es un trastorno que concierne a la ejecución intencional de ciertas actividades motrices. Por

ello, la apraxia depende radicalmente de la exploración clínica y no puede valorarse mediante la simple observación.

3. La apraxia es un trastorno adquirido de la ejecución intencional de ciertas actividades motrices.

Tiene 3 características definitorias:

1. Es un desorden de la gestualidad (el gesto es movimiento convencionalizado comunicativo que, generalmente está en una situación donde el lenguaje es posible.de organiza con: conocimiento del propio cuerpo, manejo de nociones espaciales, incluyendo derecha e izquierda, situación de los objetos en relación a ambos espacios.)

2. Sin desórdenes motores 3. Inteligencia conservada o poco alterada

La ejecución correcta de un gesto necesita del acceso a la configuración general del movimiento, la transformación en un patron bien coordinado de inervaciones y la transmisión a los centros de ejecución motora.

La apraxia es un trastorno adquirido de la ejecución intencional de un comportamiento motor finalista.La gestualidad se halla en estrecha relación con el conocimiento del propio cuerpo que actúa, con el manejo de las nociones espaciales y con la situación de los objetos respecto a estos dos ámbitos (objetos exteriores articulados en el espacio extracorporal, y objetos apegados al marco corporal, vestidos, etc.)

Entonces, visto así, las apraxias guardan relación estrecha con las agnosias, especialmente con las somatoagnosias y las agnosias espaciales. Cada acto finalizado aparece como fruto de una integración sensomotriz en la que el saber y el hacer son integrados simultáneamente en un nuevo nivel de organización, cuya resultante, el saber-hacer no puede ser reducida a un solo componente, el saber o el hacer. Además, se plantea también la utilidad de los objetos que nos rodean, por lo que se convierten en símbolos y tienen una clasificación.

Según Signoret y North (l979) encuentran dos objetivos a los gestos:

a) gestos de comunicación: comienzan de expresiones mímicas espontaneas para irse elaborando paulatinamente, dando paso a otras conductas motoras expresivas y simbólicas definidas por el valor que les otorga la comunidad social (saludo militar, gesto de despedida) o por una relación simbólica convenida (señal de la cruz). Entonces hablamos de gestos simbólicos convencionales o tradicionales. Su realización siempre es intencional.

b) Gestos de utilización: traducen el desarrollo progresivo de la vida humana en sociedad, entonces los gestos simbólicos de comunicación son remplazados en la finalidad de utilización por “técnicas de instrumentos”, de útiles, de objetos. Más adelante el gesto de utilización irá perdiendo su carácter intencional para hacerse cada vez mas automatizado-

Los gestemas están constituidos por el modelo interno, la representación de los gestos. Los cinemas están constituidos por los actos motores elementales cuyo decurso organizado en el tiempo y en el espacio realiza el gesto.

Para Luria, cada movimiento manipulativo debe ser el resultado de un sistema funcional complejo que incorpore un número de condiciones importantes en ausencia de las cuales el movimiento y la acción no pueden ser llevados a término. Luria distingue:

1. La primera base esencial es la aferencia cinestesica, es decir, el sistema de impulsos cinestesicos que llegan al cerebro desde el miembro en movimiento, indicando tanto el grado de tono muscular como la posición de las articulaciones (corteza postcentral)

2. Cada movimiento es siempre efectuado dentro de un cierto sistema de coordenadas espaciales. Siempre se atiene a diversos planos: sagital, horizontal y vertical, y siempre requiere la síntesis de aferencias visuoespaciales (región parieto-occipital, zonas terciarias).

3. Cada acción consiste en una cadena de movimientos consecutivos y cada eslabón de ella debe ser denervado después de su cumplimiento a fin de que pueda ocurrir el siguiente. En las etapas iniciales, esta cadena de elementos motores es bien delimitada en carácter y cada elemento requiere su impulso especial, aislado. Pero en la formación de una habilidad motora, esta cadena de impulsos aislados se reduce y los movimientos complejos comienzan a ser ejecutados como una simple “melodia cinetica” (regiones premotoras).

4. Cada movimiento pretende un cierto objetivo y realiza una determinada tarea cinética. A nivel de la conducta instintiva, con su estructura elemental, estas tareas están dictadas por programas innatos, pero a nivel de una acción compleja y consciente, formada a lo largo de la vida, están dirigidas por intenciones que se forman con la intima participación del lenguaje. Tales conductas complejas se forman mediante el concurso, o la intima participación, de los lóbulos frontales.

ASPECTOS SEMIOLOGICOSSegún Sabouraud, los trastornos gestuales pueden separarse en dos niveles:1. El nivel de destreza.- a cuyos disturbios podría ser reducida la apraxia propiamente dicha, aquí podemos observar varias anomalías, generalmente asociadas, en la conducción de los gestos: de la dirección, del punto de inserción, de la orientación en el espacio, tales anomalías son observables, con las mismas características en gestos unimanuales y bimanuales intransitivos, sin objeto alguno (saludo militar, anillo pulgar-índice). No presentan trastornos técnicos, es decir, no tienen trastornos en la utilización de objetos instrumentales.2. El nivel de técnica.- pueden ser la utilización de un objeto por otro y la ausencia de utilización. Las dificultades para servirse de un “sistema técnico de objetos instrumentales” (enseres, útiles) serian comparables a las dificultades afásicas para disponer de un sistema lingüístico de signos.

FORMAS CLINICAS DE APRAXIAS 

1. Apraxia constructiva.-es la incapacidad en la planificación de gestos normalmente organizados que permiten realizar un conjunto a partir de elementos de distinta naturaleza (dibujar un objeto deforma espontánea o ajustándose a un modelo, así como también construir con cubos, palitos, armar rompecabezas, modelar con barro, etc.), es la forma mas frecuente de apraxia. En su máxima intensidad, incapacita para trazar la menor forma, el enfermo no intenta nada o garabatea torpemente; en un grado algo menor, el enfermo fracasa en la ejecución de figuras simples; en un grado inferior el fallo no se observa más que en actividades constructivas un poco mas elaboradas, por ejemplo en el dibujo espontáneo o la reproducción de figuras sencillas; A un nivel inicial, la apraxia se manifiesta por una ineptitud para trazar o reproducir un dibujo en perspectiva, mientras que los dibujos planos, que no exigen el juego de una tercera dimensión, son

bien realizados; el enlentecimiento (“necesidad de una profunda reflexión”) es un dato semiológico de indudable valor en el estudio de la praxis constructiva, en especial en los estadios iniciales.

En las lesiones hemisféricas unilaterales, la apraxia constructiva traduce siempre una topografía retrorrolándica, pero la lateralidad lesional repercute con bastante claridad, tanto en la apariencia del trastorno como en su fisiopatogenia. En primer lugar, la apraxia constructiva es mas frecuente en las lesiones del hemisferio derecho y tiende a ser más intensa en tales casos. En segundo lugar, parece producirse por lesiones situadas en un área más reducida, centrada sobre la confluencia parieto-temporo-occipital. Finalmente, hay también diferencias cualitativas entre ambos hemisferios: los defectos constructivos por lesión derecha mejoran escasamente al copiar, al guiarse por el modelo, la perseveración y el repaso son mas frecuentes, añadiéndose incluso elementos espontáneos, no requeridos; es muy frecuente la ignorancia, la negligencia de la parte izquierda del modelo. Mientras que en tales lesiones derechas hay una tendencia a la elaboración errónea del detalle, manteniendo la complejidad, en las lesiones izquierdas la tendencia es a simplificar el dibujo. La superposición al modelo es mucho más frecuente en las lesiones izquierdas que en las derechas. Macrografias en los lesionados izquierdos y micrografias en los derechos. En cuanto a los mecanismos subyacentes, parecen ser visuomotores en las lesiones derechas y ejecutivos en las izquierdas.

Existen cuatro variantes de la apraxia constructiva:1. La apraxia constructiva de las demencias tardías, ligada al inicio de la desintegración demencial a nivel

preoperatorio.2. La apraxia constructiva por lesiones focales derechas, que es esencialmente una apractognosia

visuoconstructiva.3. La apraxia constructiva de las lesiones izquierdas, más ejecutiva y mucho más correlacionable con el

deterioro de la operatividad. La apraxia constructiva por lesiones bilaterales no difusas, bajo la gravitación de la especificidad de factores ligados al acantonamiento focal de las lesiones, con una relación variable con la reducción operatoria.

2. Apraxia Ideomotora.- Es la apraxia del gesto simple; el plan ideatorio de las actividades complejas esta conservado; tales actividades solo están alteradas a nivel de sus fragmentos y no en la armonía de su totalidad. El trastorno del gesto puede manifestarse en el comportamiento ordinario del sujeto, por lo general cuando más fracasa su realización es cuando está artificialmente abstraído y aislado por la situación de examen. La apraxia ideomotriz puede interesar a la reproducción del gesto simple que el observador muestra al sujeto, pero puede afectar más aparatosamente (si bien no con la misma especificidad) a la ejecución de este gesto a la orden. Los gestos que sufren más la desorganización son los desprosvistos de finalidad y de significación concreta.

En su examen se exploran: los gestos de la simbólica tradicional (señal de la cruz, llamar a alguien con la mano, gesto de despedida, saludo militar, etc.) bajo consigna verbal, y en caso de fracaso, o imitación, o decir si ha sido bien hecho por el examinador. Los gestos expresivos, de amenaza, indicación de mal olor, expresión de sensación de frio, de miedo, de súplica, etc. Los gestos descriptivos sobre el propio cuerpo como peinarse, fumar, etc. Los gestos descriptivos de utilización de un objeto como afilar un lápiz, encender un fósforo, abrir con la llave, etc. Los gestos con las manos.

La posible lesión seria un trastorno bilateral, afectando a los dos lados del cuerpo, que aparecería como consecuencia de una lesión cortico-subcortical del giro supramarginal izquierdo extendida al pliegue curvo y a la región temporal. Inhabilidad de llevar a cabo un acto motor bajo el comando verbal Hay una desconexión entre la concepción (idea) y la realización (motriz) del gesto Puede ser uni o bilateral No puede imitar. Realiza movimientos amorfos, deformados, confunde, omite El paciente reconoce los errores Los pacientes tienen dificultad en seleccionar, secuenciar y orientar espacialmente los movimientos (errores

de producción) No pueden realizar gestos intransitivos (sin objeto): Simbólicos: Saludo militar, persignarse Expresivos: Saludo con la mano, amenazar Descriptivos: Simular el uso de un objeto: martillo Indefinidos: Dobles anillos, alas de pájaros Se asocia con lesiones del hemisferio dominante

La corteza motora asociativa (área 6) está implicada: si se debe mover el brazo izquierdo , los comandos son transferidos al área 6 derecha a través del cuero calloso

Benson llamó a las apraxias ideomotoras:1.   Apraxia parietal (por daño del fascículo arcuato)2.   Apraxia frontal (área 6)3.   Apraxia callosa (daño en región anterior del calloso)La lesión impide la transferencia del plan motor hacia áreas donde se almacenan los engramas inervatorios. El paciente tiene dificultades para realizar gestos intransitivos y transitivos sin objeto. Existen tres tipos: parietal, frontal y callosa. En apraxia parietal y frontal se encuentra afectada la participación de cortezas parietal y premotora (frontal) en la organización de actos motores. Las evidencias asignan diferente rol a lesión parietal o frontal. Según Heilmann et al. hay diferencias en reconocimiento (lesión parietal o de la conexión con área premotora). En la apraxia callosa, la cooperación de las dos áreas frontales es necesaria para asegurar buen rendimiento de ambas manos. Importancia de carga mnésica de las tareas (pacientes con memoria alterada).

3. Apraxia Ideatoria.- Se caracteriza por la alteración, en la conducta de un acto complejo, de la sucesión lógica y armónica de los diferentes gestos, cada uno de los cuales es correctamente ejecutado tomado de forma aislada. El trastorno es tanto más notable cuanto mas complejo es el acto, mientras que la ejecución es normal si el acto corresponde a una unidad gestual. La apraxia ideatoria aparece como un defecto en la secuencia de actos --de patrones-- complejos, poniendo el acento sobre esta noción de secuencia gestual como opuesta al gesto simple. También se la denomina la apraxia de la utilización de objetos y no de su uso, pues el paciente puede decir el uso correcto a que esta determinado un objeto y presentar dificultades en su manejo.

En su exploración se realiza el estudio de la forma de realización, bajo consigna verbal y sin objeto, con el objeto y otras demostraciones por parte del examinador, de los siguientes gestos:a) Actos que requieren la utilización de un solo objeto en relación con el cuerpo.b) Actos que requieren la utilización de un objeto sin relación con el cuerpo.c) Actos que exigen la utilización conjunta de dos objetos.d) Actos que imponen la asociación de movimientos más complejos en relación con tres o más objetos.a) Descripción detallada de un acto mas complejo (encender un carro, p.ej.).

Características Incapacidad de llevar a cabo una secuencia de actividades relacionadas, a pesar de poder realizar

correctamente cada una de las actividades por separado Esta apraxia es siempre bilateral Nunca aparece como fenómeno aislado Se presenta con afasia o con demencia Pueden imitar Desorden del plan ideacional de la acción; Falla en la utilización de objetos cuando debe organizarse una secuencia compleja de actos; Provocada por destrucción de engramas visuocinestésicos; Lesión: parieto-occipital izquierda.

Interrogantes: ¿Es forma extrema de AIM? Es amnesia de uso: forma particular de amnesia semántica. Déficit conceptual más que desorden del movimiento.

4. Apraxia Melocinetica.- Denominada también apraxia motora, pues se sitúa a nivel de la ejecución motora. Es de expresión habitualmente unilateral y puede comportar una agravación de la actividad gestual si se injerta sobre alguna de las otras “apraxias gestuales”. La apraxia melocinetica seria consecuencia de lesiones en la región premotora o de la región parietal anterior o de ambas zonas, sea del lado derecho o del lado izquierdo. Este tipo de apraxia afecta especialmente a los músculos de la cara y manos, y esta dificultad aparece en movimientos aislados con pérdida de los finos movimientos de una secuencia. Existe alteración simultánea de grupos musculares separados, siendo la alteración de la acción proporcional a la complejidad de la tarea requerida, sin existir déficit en la ideación. El paciente se comporta como si estuviera realizando por primera vez los movimientos que forman parte de su repertorio habitual, como si nunca hubiera realizado los

estereotipos dinámicos adquiridos. Por otra parte, los pacientes son capaces de ejecutar correctamente las baterías clásicas de apraxia ideomotora.

5. Apraxia del vestirse.- comprende a las alteraciones de los gestos que conciernen electivamente al acto de vestirse. En algunos casos el trastorno es importante, en otros más leve, pero aún entonces se aprecia una desautomatizacion completa del acto, que necesita en cada una de sus secuencias una laboriosa experiencia, cuyo resultado aparece un poco como una verdadera reinyección del gesto. En las formas ligeras se proponen dos pruebas: hacerse el nudo de la corbata y anudarse los zapatos.En las lesiones hemisféricas focales, esta apraxia va ligada selectivamente a las afectaciones parietales parieto-temporo-occipitales derechas. En las demencias tardías, la apraxia del vestirse es bastante polimorfa y se afecta antes el acto de vestirse que el de desvestirse.

Aspectos semiológicos:a) La apraxia del vestirse se presenta en un conjunto de alteraciones entre las que dominan los defectos

sensoriales, espaciales, y somatognósicos, y visuoconstructivos, siendo esta apraxia mucho menos frecuente que la apraxia constructiva.

b) Al parecer hay un “orden de fragilidad” de forma que primero aparecería la apraxia constructiva y luego la apraxia del vestirse.

c) Cuando la alteración del vestirse ocurre sin apraxia constructiva parecería dependiente de otro defecto, como una “hemiasomatognosia” y puede ser unilateral.

Es importante el estudio de la gestualidad del vestirse en el seno de los síndromes de deterioro por sus aspectos polimorfos y por su importancia en el seguimiento de la involución practica.

6. Apraxia Orofacial.- Afecta a la gestualidad mímica facial, especialmente orolingual. Hay que considerar sus relaciones con los trastornos de la palabra y del lenguaje, imposibilitando el abrir y cerrar la boca, mostrar los dientes, sacar la lengua, lamerse los labios, hacer sonar la lengua contra el paladar, reproducir la mímica de la risa, de la sorpresa, etc. Además, esta apraxia se observa en algunos afásicos sin la menor anartria. Puede ocurrir como consecuencia de una lesión brusca y masiva de la parte de la circunvolución precentral izquierda o de sus vias subcorticales, produciéndose una apraxia facial habitualmente acompañada de una afasia severa.

7. Apraxia del tronco y de la marcha.- Incapacidad para el manejo adecuado de la motórica del tronco en el espacio. Parece ser fundamental un retraso y una distribución disarmónica en la aparición de las variaciones musculares de las que depende la distribución tópica postural. La apraxia de la marcha se sitúa con frecuencia en un conjunto mas amplio que suma alteraciones de los movimientos de todo el cuerpo (estar sentado, echado, etc.) hablándose entonces de apraxia tronco-pedal.

8. Apraxias Cinéticas.- Dependen de la existencia de un proceso de liberación de compulsiones motoras, de origen táctil o visual, que parasitan y pervierten el desempeño motor y, por ende, de la gestualidad. Dentro de esta tipología caben dos grandes variedades: a) la apraxia magnética, por liberación de las respuestas positivas o compulsiones exploratorias y b) la apraxia repelente, por liberación de las respuestas negativas o compulsiones de evitamiento o esquiva.Las zonas de la corteza que integrarían actividades evitativas son: el área motora suplementaria, el área 8, la circunvolución cingular y la región temporal (estímulos visuales). Las zonas que integrarían actividades de adherencia son: la corteza rolándica, la circunvolución postcentral y la región parietal posterior (estimulos visuales)

9. Apraxia Conceptual.- Es el defecto en el conocimiento necesario para usar los objetos adecuadamente: errores de contenido y

selección de objetos No pueden recordar el tipo de acciones asociadas con un objeto específico. Los pacientes usan un serrucho

como si fuese un martillo El paciente es incapaz de demostrar el uso de un objeto En los diestros, se debe lesión en la parte posterior del hemisferio izquierdo (unión témporo-parietal) Existe una representación conceptual lateralizada, contralateral a la mano dominante. La representación conceptual y el sistema de producción del gesto son independientes.

 CONSIDERACIONES IMPORTANTESPara la ejecución de un gesto, primero se debe recordar la configuración general y luego, se debe transformar ésta, en un patrón bien coordinado de inervaciones para ser transmitido a los centros de ejecución motora. En la apraxia ideatoria (AI), el concepto mismo del gesto está perdido (el paciente no sabe qué hacer), en la apraxia ideomotora (AIM) es la implementación del gesto en un programa motor preciso lo que está interrumpido.Los errores apráxicos ideomotores conciernen al despliegue de los movimientos simples que constituyen la acción, la elección de las inervaciones musculares correctas, la posición de los miembros en el espacio, etc.Dado que la apraxia es tradicionalmente concebida como un desorden gestual, de movimientos que son expresiones de ideas, intenciones o emociones, muchos autores requieren la ejecución a la orden verbal de gestos simbólicos convencionales (saludo, etc.) y de pantomima de utilización de objetos. Si el paciente falla, el gesto es evaluado a la imitación para descartar déficit en la comprensión. Una característica básica de la apraxia es su relación con el daño del hemisferio izquierdo. Liepmann infirió que el hemisferio izquierdo controlaba la organización de la actividad motora de ambos lados del cerebro. Ha de ser tenido en cuenta que, si el mismo mecanismo contara para la manualidad y para la organización del movimiento, el daño en hemisferio ipsilateral a la mano de preferencia, sea la izquierda o la derecha, nunca podría resultar en apraxia, o en otras palabras, la apraxia siempre debería ser producida por lesión izquierda en diestros y derecha en zurdos; hay evidencia de que esta regla no siempre se cumple en zurdos. La independencia de apraxia de afasia es sustentada por casos reportados de pacientes diestros que, luego de lesión izquierda, tienen una apraxia severa pero no presentan afasia (o es muy leve), porque las representaciones del lenguaje se movieron hacia el hemisferio derecho.Kimura y Archibald propusieron que la apraxia es básicamente un desorden de secuencia, aparece cuando debe controlarse la rápida transición de una posición motora a otra.Otros autores argumentaron que la apraxia refleja un déficit en el aprendizaje más que en el rendimiento. Jason (1985) infirió que el hemisferio izquierdo está especializado en la adquisición más que en el almacenamiento o recuperación de secuencias manuales. González Rothi y Heilman (1984) a su vez, interpretaron el rendimiento pobre de los pacientes apráxicos en comparación con lesionados izquierdos no apráxicos en el aprendizaje de una secuencia de doce gestos, como evidencia de déficit de consolidación de los engramas motores de la memoria.Los muchos intentos realizados por el paciente para elegir el movimiento apropiado de los dedos y para alcanzar la posición espacial correcta se deben, no a déficit de memoria sino a  dificultad en la selección del repertorio de inervaciones motoras apropiadas para implementar la acción correcta. Una vez que el programa ha sido construido, puede ser repetido fácilmente, tal como demuestra el hecho de que los apráxicos no difieran de los lesionados izquierdos no apráxicos en rendimientos hábiles como golpear con los dedos, rotar un destornillador, etc., donde la misma acción debe ser repetida una y otra vez. Sin embargo, si una acción que ha sido ejecutada eventualmente es presentada de nuevo luego de un lapso de tiempo, la dificultad para realizar la elección correcta aparece nuevamente.

 

Modelo de Rothi, Ochipa y Heilman (1991)

La ejecución de movimientos hábiles esta mediada por distintos subsistemas.Los pacientes pueden tener alterada la producción, imitación y/o recepción (comprensión) de movimientos proposicionales (gestos).El modelo considera dos lexicones separados:. lexicón de entrada de acciones;. lexicón de salida de acciones.Evidencia: pacientes con dificultades para la imitación de gestos pero no para la comprensión.