Apoyo ventilatorio mecanico en niños po de cirugia
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DR. DAVID ENRIQUE BARRETO GARCIA
MEDICINA DEL ENFERMO PEDIATRICO EN ESTADO CRITICO
APOYO MECANICO VENTILATORIO EN NIÑO PO DE CIRUGIA CARDIACA
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Menor diámetro Posición cono
invertido Lengua grande Inserción
anterior y mas baja en el lactante y en el niño
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Las vías aéreas pequeñas en los niños corresponden a la resistencia de la vía aérea total en un 50%, en los adultos solo el 20%.
Es solo necesario pequeños cambios de volumen intra luminal para provocar incremento importante de las resistencias respiratorias.
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Incremento de las R aw en niños vs adultos por obstrucción de la luz
NIÑOSNIÑOS
ADULTOSADULTOS
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Alta producción de CO2 Alto consumo de oxígeno Baja capacidad residual funcional Disminución de la reserva respiratoria Alta compliance y baja elastancia
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Cierre de las pequeñas vías de conducción durante la respiración
Incremento de la capacidad de cierre Bajos volúmenes alveolares tele -
espiratorios Propenso a enfermedades pulmonares
bajas
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Compliance: la capacidad de cambio del volumen de un cuerpo en relación a la presión generada dentro de él.
C: ΔV/PΔ
Su inversa es la elastanza
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Cuando funciona normalmente, la unidad cardio respiratoria equilibra el cambio de las demandas metabólicas del cuerpo de una manera fácil y sencilla.
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Reserva miocárdicaVolumen sanguíneo circulanteDistribución del flujo sanguíneoTono autonómicoProcesos endocrinológicosVolumen pulmonarPresión intratorácicaY las presiones que rodean al sistema de
circulación
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Pueden existir dramáticas respuestas hemodinámicas a maniobras de ventilación similares entre los individuos cuando las interacciones entre estos sistemas son ignorados.
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Interacciones cardiopulmonar
es
Interacciones cardiopulmonar
es
MecánicasMecánicas
Humorales Humorales
Neurológicas Neurológicas
Tallo cerebralNervios periféricosQuimiorreceptores
Tallo cerebralNervios periféricosQuimiorreceptores
Pulmón Alrededor del
pulmón
Pulmón Alrededor del
pulmón
Retorno venoso y VDCirculación pulmonar
Interdependencia ventricularPresión intratorácica y VIInteracciones mecánicasMúsculos respiratorios
Retorno venoso y VDCirculación pulmonar
Interdependencia ventricularPresión intratorácica y VIInteracciones mecánicasMúsculos respiratorios
Heart – Lung interactions a reviewPinsky and Sharf
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Pinsky . Heart and Lung interactions.
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La inspiración incrementa el volumen pulmonar por arriba del volumen espiratorio final.
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La ventilación espontánea disminuye la presión intratorácica
Menor presión intratorácica
Menor presión intratorácica
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La ventilación con presión positiva incrementa la presión intratorácica.
Mayor presión intratorácica
Mayor presión intratorácica
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La ventilación es un ejercicio, consume O2 y produce CO2, así puede adaptar mecanismos circulatorios al estrés.
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La presión positiva aumenta el volumen pulmonar y la presión de vía aérea (Paw).
El grado en el que el volumen pulmonar y la presión pleural aumenta dependerán de las resistencias de vía aérea y de la compliance pulmonar.
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No es una presión especifica, sino determina la presión que existe en la superficie de la pared lateral del tórax, diafragma, y estructuras yuxtacardiacas.
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Presión intratorácic
a
Presión intratorácic
a
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Presión que se desarrolla dentro de la superficie de contacto de la cavidad pleural.
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La inflación pulmonar cambia el tono autonómico y la resistencia pulmonar vascular
En altos volúmenes pulmonares, mecánicamente actúa recíprocamente con el corazón en la fosa cardíaca para limitar volúmenes absolutos cardíacos.
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Los pulmones son extensamente inervados con las fibras autonómicas que median múltiples procesos de homeostáticos.
Estos procesos incluyen el control de barorreceptores sobre la tensión arterial, inducida por inflación y respuestas cronotrópicas , y el control neuro endocrina de la sal e hídrico.
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En el evento agudo sólo los barorreceptores y mecanismos de control de frecuencia cardiaca parecen ser puestos en marcha
En las condiciones crónicas de ventilación mecánica prolongada, efectos neuro endocrinos dominan estos procesos.
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El ejemplo el más comúnmente observable de control autonómico es la respuesta cronotrópica de a la inflación pulmonar.
La respuesta esta mediada por arcos reflejos vagales.
La ventilación con volúmenes tidal a 10 mL/Kg ocasionan un incremento en la frecuencia cardiaca
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La cardio aceleración asociada a la inspiración se menciona como la arritmia del seno respiratorio y denota el tono normal autonómico.
La pérdida de seno respiratorio arritmia denota disautonomía
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Sin embargo, algún grado de cambio de la frecuencia cardiaca asociada a la respiración es intrínseco al corazón sí mismo.
Por ejemplo, aún después del trasplante cardíaco cuando el corazón no manifiesta ninguna respuesta cronotrópica a la infusión intravenosa de atropina, un pequeño grado de cambios de frecuencia cardiaca asociada a la ventilación persiste.
Sugiriendo que mecano receptores en el atrio derecho pueda cambiar el tono de sinoatrial.
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La vasoconstricción pulmonar también puede ocurrir por arcos vagales reflejos, pero no parece inducir efectos de hemodinámicos significativos.
Un reflejo arterial de vasodilatación y bradicardia puede ocurrir secundario a la inflación del pulmón.
Esta respuesta inflación – vasodilatación parece ser mediada por fibras aferentes vagales, porque es suprimido por vagotomía selectiva. APOYO MECANICO VENTILATORIO EN NIÑO PO DE
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Muchas substancias secretadas por células endoteliales en el pulmón durante la inflación podrían tener también un efecto hemodinámico.
Sin embargo parece ser que estas substancias no tendrían efectos hemodinámicos graves
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Un modulador de la postcarga del VD es el volumen pulmonar.
La capacidad residual funcional es el volumen pulmonar del cual la ventilación normal ocurre.
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El mayor efecto del volumen pulmonar es mecánico.
El aumento del volumen pulmonar afecta a la postcarga del Ventrículo derecho y al llenado biventricular.
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Cuando el VPEF esta por debajo de la CRF, las RVP están aumentadas por una vasoconstricción pulmonar hipóxica y por el largo y tortuoso curso de los capilares que pasan por los pulmones, incrementan las RVP. APOYO MECANICO VENTILATORIO EN NIÑO PO DE
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Si el volumen pulmonar aumenta, los largos vasos sanguíneos se tornan lineares, la hipoxia se elimina, y las RVP disminuyen.
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Pero si el volumen pulmonar continua aumentando, por arriba de la CRF, ocurre la hiperexpansión de los alvéolos y el colapso de los capilares, y las resistencias vasculares capilares incrementan.
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0202
0202
0202
0202
COLAPSO DE UNIDADES
ALVEOLARES
COLAPSO DE UNIDADES
ALVEOLARES
INCREMENTO PARADOJICO DE
LOS SHUNTS
INCREMENTO PARADOJICO DE
LOS SHUNTS
INCREMENTO DE LOS SHUNTS POR PEEP
INCREMENTO DE LOS SHUNTS POR PEEP
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En pacientes con enfermedades cardiacas congénitas, las alteraciones en las presiones intratorácicas son trasmitidas a las estructuras cardiacas y pueden alterar dramáticamente la función cardiaca.
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En niños el miocardio es inmaduro y no compilante y frecuentemente se requieren de incisiones en el miocardio con reparaciones intracardiacas.
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Las cirugías cardiacas en niños frecuentemente requieren de colocación de material protésico intracardiaco, el cual ocasiona una disfunción importante y grave en la mecánica del corazón, resultando además en edema, y una función ventricular anormal.
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Estos factores ocasionan que el miocardio del neonato sea más sensitivo a alteraciones de la precarga y postcarga después de una cirugía cardiaca.
El miocardio de la pared de los neonatos y de los niños genera poca presión.
Por lo tanto, pequeños cambios en la presión intratorácica pueden dirigir cambios importantes en la presión transmural
APOYO MECANICO VENTILATORIO EN NIÑO PO DE CIRUGIA CARDIACA
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Presión transmural = Presión intracardiaca – Presión pleural
APOYO MECANICO VENTILATORIO EN NIÑO PO DE CIRUGIA CARDIACA
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La presión transmural afecta el funcionamiento cardiovascular contribuyendo a la tensión de la pared miocárdica.
Los cambios en la presión intratorácica resultan en cambios mas dramáticos en la función ventricular en infantes y niños comparado con los adultos.APOYO MECANICO VENTILATORIO EN NIÑO PO DE
CIRUGIA CARDIACA
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Finalmente las circulaciones sistémicas y pulmonares son excesivamente reactivas a los cambios de presión intratorácicas.
Cambios menores en la presión intratorácica y volumen pulmonar pueden alterar la postcarga impartida en el ventrículo derecho e izquierdo resultando en un estrés inadecuado de la pared ventricular y en su funcionamiento.APOYO MECANICO VENTILATORIO EN NIÑO PO DE
CIRUGIA CARDIACA
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EN NIÑOS PO DE CIRUGIA CARDIACA
APOYO MECANICO VENTILATORIO EN NIÑO PO DE CIRUGIA CARDIACA
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Alteraciones en el contenido arterial y alveolar de oxígeno independientemente resultan en una reducción de las resistencias vasculares pulmonares.
Los neonatos son más sensibles a los cambios de la presión alveolar y arterial de oxígeno que los adultos.
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En condiciones de una postcarga elevada, una reducción de las RVP disminuye la postcarga y dirigen una mejoría en la función ventricular derecha.
Estas interacciones cardiorrespiratorias benéficas pueden ser usadas en el periodo post quirúrgico para asistir a los pacientes con disfunción ventricular derecha.
APOYO MECANICO VENTILATORIO EN NIÑO PO DE CIRUGIA CARDIACA
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Una reducción de la RVP no siempre es benéfica.
La adición de oxígeno inspirado puede conducir a la reducción de las RVP y puede incrementar el flujo pulmonar en presencia de shunt sistémico – pulmonar.
APOYO MECANICO VENTILATORIO EN NIÑO PO DE CIRUGIA CARDIACA
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EN NIÑOS PO DE CIRUGIA CARDIACA
APOYO MECANICO VENTILATORIO EN NIÑO PO DE CIRUGIA CARDIACA
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La instauración de ventilación mecánica a presión positiva ha demostrado que solo causa cambios mínimos en la frecuencia cardiaca.
Un incremento en el volumen pulmonar resulta en una bradicardia refleja que es modesta ante el volumen tidal usualmente empleado.
Un elevado volumen tidal puede traer como consecuencia una bradicardia refleja importante.
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EN NIÑOS PO DE CIRUGIA CARDIACA
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En el VD no hipertenso el flujo coronario ocurre primariamente en la sístole y es dependiente del gradiente de presión entre la aorta y el VD.
Dado que la VPP incrementa la presión del VD, la diferencia de presiones entre la aorta y el VD disminuye y el flujo coronario del VD disminuye durante la inspiración.
APOYO MECANICO VENTILATORIO EN NIÑO PO DE CIRUGIA CARDIACA
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Como resultado la contractilidad del VD, el gasto cardiaco, la entrega de oxígeno pueden disminuir espacialmente cuando la presión telediastólica del VD se encuentre elevada.
El flujo sanguíneo miocárdico esta determinado por presión de perfusión coronaria, la cual depende de las presiones intratorácicas, aórtica y del VD.
Un incremento en la presión sistólica del VD, o reducción en la presión aórtica puede ocasionar una disminución del flujo sanguíneo del VD.
APOYO MECANICO VENTILATORIO EN NIÑO PO DE CIRUGIA CARDIACA
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En la mayoría de las condiciones clínicas, la diferencia de presiones es tal que la presión aórtica supera las presiones del VD e intratorácica, y el flujo sanguíneo al miocárdio del VD casi no es afectado por la VPP.
En ciertas condiciones patológicas incluyendo baja presión en la aorta (posquirúrgica), la disfunción del VD, incremento de la presión intratorácica, estas interacciones pueden ser importantes. APOYO MECANICO VENTILATORIO EN NIÑO PO DE
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Cuando estas condiciones estas presentes deben de tomarse intervenciones para mejorar el flujo sanguíneo coronario.
Estas intervenciones consisten en minimizar las presiones pico y media intratorácicas, tanto como incrementar la presión de la aorta. APOYO MECANICO VENTILATORIO EN NIÑO PO DE
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EN EL NIÑO PO DE CIRUGIA CARDIACA
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El ventrículo derecho es extremadamente sensible a cambios en la presión intratorácica por una variedad de razones.
El retorno sistémico al atrio derecho es pasivo y ocurre como resultado de un gradiente de presión.
Cuando la presión en el atrio derecho (AD) es 0 mmHg a negativa el gradiente de presión para el retorno venoso es grande. APOYO MECANICO VENTILATORIO EN NIÑO PO DE
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Si la presión del AD aumenta, entonces disminuye el gradiente para el retorno venoso y la precarga del ventrículo derecho (VD) disminuye.
Durante la ventilación con presión positiva (VPP), el incremento en las presiones intratorácicas es transmitido al corazón derecho, resultando un incremento en la presión del AD.
Presión transmural1
10
APOYO MECANICO VENTILATORIO EN NIÑO PO DE CIRUGIA CARDIACA
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La VPP disminuye el gasto cardiaco del VD disminuyendo su precarga.
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EN EL NIÑO PO DE CIRUGIA CARDIACA
APOYO MECANICO VENTILATORIO EN NIÑO PO DE CIRUGIA CARDIACA
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Primero el VI solo puede eyectar la cantidad de sangre que recibe del VD.
Dado que el gasto cardiaco esta diminuido durante la VPP, la cantidad de sangre que recibe el VI esta disminuidas y el Gasto cardiaco también disminuye.
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Segundo la postcarga del VD y la presión sistólica del VD aumenta durante la VPP el incremento en la presión ventricular derecha resulta en cambios en la forma del septum interventricular disminuyendo la compliance del VI y su gasto cardiaco.
APOYO MECANICO VENTILATORIO EN NIÑO PO DE CIRUGIA CARDIACA
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Finalmente la compresión directa del VI por la presión intratorácica afecta también el gasto cardiaco. Por estas circunstancias, alguno de estos mecanismos disminuirá la precarga del VI.
La contractilidad del VD no es afectada normalmente por la VPP.
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EN NIÑOS PO DE CIRUGIA CARDIACA
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Optimizar la entrega de oxígeno mejorando el contenido de oxígeno en la sangre mientras disminuye la necesidad de oxígeno de los músculos.
Mejorar la eliminación de bióxido de carbono.
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El apoyo ventilatorio debe de iniciarse o continuarse si hay hipoxemia con saturación de 90 – 92% existiendo un shunt derecha a izquierda o en caso de hipoventilación alveolar con un PCO2 de mas de 60 mmHg en neonatos y de mas 55 en caso de infantes.
Y en caso de que no exista una adecuada entrega de oxígeno para cumplir las demandas metabólicas.APOYO MECANICO VENTILATORIO EN NIÑO PO DE
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Los pacientes que se extuben en la sala de quirófano o de inmediato a su ingreso en UCIP deben de ser monitorizados:
Oxemia Estado acido base CO2 Incremento del trabajo respiratorio
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FIO2 0.6 – 1 VT: 6 – 8 mL/Kg FR: 15 – 35 respiraciones por minuto
dependiendo de la edad. Ti: 0.3 – 1.0 / 0.75 – 1.5 seg. PEEP: 2 – 4 cm. H2O Modo: SIMV - PS
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Los pacientes con fisiología de ventrículo único requieren de la fracción de oxígeno necesaria para mantener una saturación entre 75 – 80%.
APOYO MECANICO VENTILATORIO EN NIÑO PO DE CIRUGIA CARDIACA
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Iniciar ventilación mecánica
PaCO2> 50 mmHg
Ver algoritmo de inadecuada eliminación
de CO2
Adecuada entrega de oxígeno
Adecuada eliminación de CO2
SaO2 <85%
Ver algoritmo de disponibilidad de
oxígeno inadecuada
Disminuir rápidamente Fio2 hasta mantener una SatO2 entre 90 –
92%
Manejar Fr para mantener CO2 < 55
mmHg
Destete ventilatorio cuando: haya estabilidad cardiorrespiratoria, Fio2 < 50%, RR < 25, PEEP < 6, PIP>30, Paw
<= 12.APOYO MECANICO VENTILATORIO EN NIÑO PO DE CIRUGIA CARDIACA
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Disminución de la SO2
Hipoventilación alveolar
Diagnóstico= No P (A-a) 02
Shunt intrapulmonar
Diagnóstico: P (Gradiente Alveolo
capilar)
Shunt D-I
Diagnostico: no tiene respuesta a Fio2 al 100%
Tratamiento para mejorar la entrega de oxígeno
Incrementando la Hemoglobina
Incrementando el gasto cardiaco
Mejorando el flujo sanguíneo
Disminuyendo las RVP
Mejorando la función del VD
Tratamiento quirúrgico
Incrementar la Fio2
Optimizar la PEEP
Vigilar la mecánica respiratoria
Valorar el incremento del Vt
Iniciar flujo desacelerado
Incrementar la Fio2
Incrementar el Vt
Revaluar la función de las RVP en su caso considerar HFV
Considerar ECMOAPOYO MECANICO VENTILATORIO EN NIÑO PO DE
CIRUGIA CARDIACA
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Inadecuada eliminación de CO2
Obstrucción importante de la vía aerea
Pequeña obstrucción de vía aérea
Colapso alveolar
Inadecuada ventilación alveolar
Obstrucción
Broncoespasmo
Incrementar el Te
Disminuir la FR
Incrementar el Vt
Terapia broncodilatadora
Ventilación con PS de 35 cm H20
Incremento de PEEP hasta disminuir el trabajo
respiratorio auxiliar la exhalación
Sedación y parálisis
Incrementar el Vt a 10 mL Kg
Incrementar la Fr vigilar la presencia de PEEPi y de atrapamiento de aire
Incrementar la sedación o parálisis
Actuar buscando la obstrucción del TE
Terapia broncodilatadora
Cambio del TE
Broncoscopia
Considerar VHF
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Hipertensión pulmonar
Disminuir la postcarga del VD
Incrementar Fio2
Incrementar PPI
Oxido nítrico
Milrinona
PGE1
VHF
Considerar ECMOAPOYO MECANICO VENTILATORIO EN NIÑO PO DE CIRUGIA CARDIACA
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Destete ventilatorio
Fio2 < 0.6
PEEP < 6
SIMV con FR < 30
PS < 10 - 15 Inadecuada entrega de xoígeno
Adecuada DO2 y CO2
Inadecuada CO2
CO2 < 50 mmHg
Sat O2 > 92%
Tolerando SIMV
PS con Vt 4 – 6 ml Kg
Extubar cuando: SIMV < 15 RPM
PS <= 10
PIP <= 25
FiO2< 50
Aceptable trabajo resp
Incrementar PS
Vt: 6 – 8 mL Kg
Ver normograma anterior Evaluar mecánica
respiratoria
Disminuir la capacidad ventilatoria
Incremento el trabajo muscular
Anormalidades mecánicas
Incremento la producción de Co2
Incremento el TR regresar a anterior parametros
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EN VENTILACION DE NIÑOS PO DE CIRUGIA CARDIACA
APOYO MECANICO VENTILATORIO EN NIÑO PO DE CIRUGIA CARDIACA
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Falla ventricular derecha
La inspiración espontánea realza el flujo diastólico, la extubación en estos pacientes puede ser benéfica.
Debe tender a minimizar la PAM mientrasBajo volumen tidal y tiempos
inspiratorios cortos pueden ser benéficos.Una estrategia de VHF podría ser benéfica
APOYO MECANICO VENTILATORIO EN NIÑO PO DE CIRUGIA CARDIACA
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La ventilación a presión positiva suele ser favorable en pacientes con disfunción ventricular sistémica.
Disminuye la postcarga sistémica Disminuye el consumo de oxígeno por la
ventilación espontánea Alto volumen tidal, tiempo inspiratorio
corto, baja frecuencia respiratoria.
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Minimizar la postcarga del VD Mejorar la contractilidad del VD Disminución del pH y del CO2 Incrementando la PaO2 Minimizando las presiones intra
torácicas La administración de bicarbonato de
sodio podría ser mas benéfico que la hiperventilación.
APOYO MECANICO VENTILATORIO EN NIÑO PO DE CIRUGIA CARDIACA