Apoyo Nutricional en el paciente oncologico

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Nutrición Básica Aplicada

Acreditado por:

APOYO NUTRICIONALEN EL PACIENTE ONCOLÓGICO

“CASOS CLÍNICOS”

Editor:

Francisco Botella Romero

“Jefe de Sección de Endocrinología y Nutrición”.Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.Profesor Asociado de la Facultad de Medicina.

Universidad de Castilla La Mancha”.

ABBOTT LABORATORIES, S.A.División de Productos NutricionalesAvenida de Burgos, 91 - 28050 MadridFax: 91 337 53 62 - Teléfono: 91 337 52 00www.abbott.esA B B O T T

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Libro editado por gentilezade Abbott Laboratories - División NutricionalAvenida de Burgos, 91 - 28050 MadridTeléfono: 91 337 52 00Fax: 91 337 53 62www.Abbott.es

INDICE

PRÓLOGO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5F. Botella Romero

INTRODUCCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7Dr. Ana Sastre

APOYO NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CON TUMOR CEREBRAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11A. Estepa, D. Pérez Asensio, C.Vilarasau, A.M. Pita, N. Virgili

ASPECTOS ÉTICOS EN EL ABORDAJE NUTRICIONAL DE UN PACIENTE TERMINAL A PROPÓSITO DE UN CASO DE GLIOBLASTOMA MULTIFORME INOPERABLE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19J. Álvarez Hernández, R.A. Ausbaugh Enguidanos, V. Rodríguez Campuzano, M. Gil Sastre,M. Peláez Torres

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN UN PACIENTE CON CÁNCER DE MANDÍBULA Y NUTRICIÓN ENTERAL 29M.A. Salas Saiz, A. Vicente Albiñana, J.J. Alfaro Martínez, A. Hernández López, F. Botella Romero

SOPORTE NUTRICIONAL EN PACIENTE CON CIRUGÍA MÁXILO FACIAL AGRESIVA POR CÁNCER DE LENGUA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35P. Serrano Aguayo, H. Romero Ramos, J. Parejo Contreras

APOYO NUTRICIONAL EN PACIENTE CON CÁNCER DE LARINGE Y ALCOHOLISMO . . . . . . . . . . . . . . 43A.L. Abad González, M.A. Valero, M. León Sanz

APOYO NUTRICIONAL EN EL CÁNCER DE LARINGE EN PACIENTE DIABÉTICO TIPO 2 . . . . . . . . . . . . . 53C. Rodríguez, M.A.Valero, M. León Sanz

SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE LARINGUECTOMIZADO CON FÍSTULA FARINGOCUTÁNEA. 59G. Cánovas Molina, A. Rodríguez Robles, M.A. Valero, M. León Sanz

APOYO NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CON CÁNCER DE PULMÓN Y EPOC PREVIA . . . . . . . . . . . . . 69J.J. Alfaro Martínez, M.A. Salas Saiz, A. Vicente Albiñana, C. Lamas Oliveira, F. Botella Romero

CARCINOMA MICROCÍTICO DE PULMÓN, CON CICLOS DE QUIMIOTERAPIA AGRESIVA . . . . . . . . . 75A. Ayucar Ruiz de Galarreta, L. Cordero Lorenzana, Blanco Aparicio, E. Martínez-Puga López,M. Reboredo López

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO NUTRICIONAL EN PACIENTES CON CÁNCER DE MAMA Y METÁSTASIS OSEAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83S. Benítez Cruz, A.I. Cos Blanco, C. Gómez Candela, T. Lourenço Nogueira, M. Marín Caro

OBESIDAD EN UNA PACIENTE CON CÁNCER DE MAMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93A. Vicente Albiñana, M.A. Salas Sáiz, J.J. Alfaro Martínez, A. Hernández López, F. Botella Romero

CÁNCER DE ESÓFAGO. ESOFAGUECTOMÍA PARCIAL. FIEBRE EN EL CURSO DEL TRATAMIENTO CON Npt. 103R. Burgos Peláez, C. Puiggrós Llop, M. Planas Vilà

CÁNCER DE ESTÓMAGO. VALORACIÓN Y APOYO NUTRICIONAL PERIOPERATORIO . . . . . . . . . . . . . 109M.C. Cuerda Compes, P. García Peris, I. Bretón Lesmes, M. Camblor Álvarez, P. Bacarizo Aparicio

ACTITUD NUTRICIONAL EN PACIENTE CON CÁNCER GÁSTRICO IRRESECABLE . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117A.J. Pérez de la Cruz, G. Lobo Támer, J. Gutiérrez Saiz, A. Hernández Fontana, P. Vallecillos Capilla

GASTRECTOMÍA TOTAL. APOYO NUTRICIONAL DESDE LA Npt HASTA EL ALTA HOSPITALARIA . . . . . . 125I. Bretón Lesmes, M. Camblor Álvarez, M.C. Cuerda Compés, P. García Peris, A. Zugasti Murillo

ABORDAJE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA PANCREÁTICA POR AMPULOMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133J. Álvarez Hernández, V. Rodríguez Campuzano, R.A. Ausbagh Enguidanos, M. Gil Sastre,E. Maqueda Villaizan

NUTRICIÓN Y CÁNCER DE PÁNCREAS. CIRUGÍA CON INTENCIÓN CURATIVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143P. Riobó Serván, B. Fernández de Bobadilla Pascual, A. Rodríguez, N. González Pérez de Villar

CÁNCER DE PÁNCREAS(II). CIRUGÍA PALIATIVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155R. Burgos Peláez, C. Puiggrós Llop, M. Planas Vilà

HEPATOMA MULTICÉNTRICO. TRASPLANTE HEPÁTICO. APOYO NUTRICIONAL EN EL TRASPLANTE HEPÁTICO HASTA EL ALTA HOSPITLARIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159B. Oliván Palacios, A. Simal Antón

APOYO NUTRICIONAL EN UN CASO DE RESECCIÓN MASIVA DE INTESTINO DELGADO . . . . . . . . . . . 167J.J. Alfaro Martínez, M.A. Salas, A. Vicente, M.L. López Jiménez, F. Botella Romero

CÁNCER DE COLON. SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PRE Y POSTOPERATORIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175J. Chamorro Quirós, E. Cerón Fernández

CÁNCER DE COLON ASCENDENTE. DEHISCENCIA DE SUTURA CON PERITONITIS Y SEPSIS EN ELPOSTOPERATORIO. APOYO NUTRICIONAL DEL PACIENTE EN LA UCI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181J. Chamorro Quirós, E. Cerón Fernández

APOYO NUTRICIONAL EN UN PACIENTE CON MIELOMA Y TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA (TMO) QUE CURSA CON AGRANULOCITOSIS, FIEBRE Y CÁNDIDA ALBICANS EN SANGRE . . . . . . . . . . . . . . 189A. Sanz París, D. Rubio Félix , P. Gracia Gimeno, A. Caverni Muñoz, R. Albero Gamboa

APOYO NUTRICIONAL EN UN PACIENTE CON TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA QUE CURSA CONENFERMEDAD DE INJERTO CONTRA HUÉSPED. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203A. Sanz París, D. Rubio Félix, P. Gracia Gimeno, A. Caverni Muñoz, R. Albero Gamboa

APOYO NUTRICIONAL EN EL LINFOMA NO-HODGKIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217M. Marín Caro, C. Gómez Candela, A.L. Cos Blanco, S. Benítez Cruz, E. Muñoz Octavio de Toledo

APOYO NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CON LEUCEMIA AGUDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227A.J. Pérez de la Cruz, G. Lobo Támer, M. Jurado Chacón, J.M. Pérez Villares, M.J. Machaco Ramírez

CÁNCER DE OVARIO CON DISEMINACIÓN INTESTINAL Y PERITONEAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235P. Riobó Serván, B. Fernández de Bobadilla Pascual, N. González Pérez de Villar,R. Sáinz de la Cuesta

CÁNCER DE PRÓSTATA. METÁSTASIS VERTEBRALES CON COMPRESIÓN MEDULAR L1-2. . . . . . . . . . . 243A. Ayúcar Ruiz de Galarreta, L. Cordero Lorenzana, M. Quindós Varela, I. Gallegos Sancho, J.Rodríguez-Rivera García

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PRÓLOGO

LA RELACIÓN TERAPÉUTICA ENTRE UN CROISSANT Y EL CÁNCEREste libro parte de una anécdota: hace cuatro años aparecieron en nuestro hospital unas

personas ataviadas con un pintoresco uniforme que empujaban un carrito conteniendo café,leche, zumo, croissants, galletas, etc. por la sala de espera de la Consulta y el Hospital de Día deOncología. Cuando pregunté a mis compañeros me respondieron: “Son voluntarios de laAsociación Española de Lucha Contra el Cáncer”. Ante esta respuesta se me ocurrieron lassiguientes preguntas:

a) ¿Qué relación terapéutica habrá entre un croissant y el cáncer?b) Si se trata de algo beneficioso para los pacientes, ¿por qué se necesita personal volunta-

rio para realizar esta tarea?c) En definitiva, ¿es posible que estemos haciendo algo mal?En función de estas profundas reflexiones, con la abrumadora colaboración de un buen

puñado de amigos tan entusiastas y “locos” por la Nutrición Clínica como yo, y el apoyo incon-dicional de la División de Nutrición de Abbott Laboratories, surgió esta pequeña obra.

El paciente con cáncer plantea numerosas posibilidades de intervención desde el punto devista terapéutico, preventivo y educacional. Su abordaje constituye un paradigma de lo quedebe ser la INTERDISCIPLINARIEDAD, ya que, prácticamente todas las áreas de conocimientomédico participan de este problema.

En cuanto al apoyo nutricional, constituye un hecho tan imbricado en casi cualquier situa-ción patológica, que es rara la consulta con un paciente en la que no surge alguna cuestiónrelacionada con algún aspecto de la alimentación.

El enfermo con cáncer necesita un profesional que disponga de la competencia (saber,saber hacer, saber estar) junto con la conciencia del contexto en el que ejerce y del impactoque el diagnóstico “cáncer” tiene en los aspectos físico, psicológico, familiar, profesional y eco-nómico del paciente. Esta formación integral es necesaria tanto para el especialista (oncólogo,hematólogo, radioterapeuta, cirujano, nutriólogo) como para el médico de familia que debehacer valer su opinión para coordinar y moderar los ímpetus de protagonismo de las diferentesespecialidades y que, muchas veces es el responsable con su capacidad de comunicación yempatía de comprender la repercusión que el diagnóstico cáncer tiene en todos los aspectospersonales y familiares del paciente.Valorar los aspectos éticos de las decisiones de tratamien-to forma parte, casi siempre, del apoyo nutricional al paciente con cáncer.

Este libro quiere ser, también, la continuación de una publicación ya clásica en el ámbito dela Nutrición Clínica, Los Casos Clínicos en Nutrición Artificial, coordinado por la Dra. Pilar Riobó(1997.Abbott Laboratories, S.A.) y un pequeño homenaje a todos los miembros de la Unidad deEducación Médica de la Facultad de Medicina de Albacete con la Dra. M.T. Alfonso a la cabe-za, que con buena dosis de entusiasmo y paciencia, están tratando de que penetre en mimente obtusa la idea de que se puede aprender a aprender.

Francisco Botella RomeroAlbacete, abril de 2004

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INTRODUCCIÓNExiste un reciente meta análisis que estudia, entre otros, los datos de registros norteamericanos

sobre veinticuatro millones de pacientes diagnosticados de cáncer en un período de tiempo queabarca desde 1973 a 1998.Las conclusiones refrendan que la esperanza de vida se acerca a los vein-te años en más del cincuenta por ciento de los enfermos estudiados.

El gran desarrollo de la Oncología, tanto en el ámbito diagnóstico como terapéutico, abre pro-gresivamente el horizonte de estos diagnósticos a una larga supervivencia, y con mayor calidad devida.

Tanto en las situaciones de gravedad,a que indudablemente aboca la situación maligna,como enlos períodos latentes y de cronicidad, la Oncología entra ahora de lleno en el campo de la NutriciónClínica y forma una simbiosis inseparable para la recuperación y mantenimiento del paciente.

El conocimiento cada vez más preciso del caos metabólico que ocasiona la célula neoplásicaha servido para la búsqueda de nuevos sustratos específicos capaces de cumplir aquellas premisasque ya se planteaba Van Eys en 1980: ¿cómo hallar una línea-frontera, con nutrientes capaces deayudar al portador, a la célula normal, y bloquear el crecimiento de la célula neoplásica? La aplica-ción indirecta de las teorías de Chandra sobre el eje nutrición-defensa inmunitaria y el hallazgoreciente de nutrientes capaces de eliminar, por su incapacidad enzimática defensiva, a la célulacancerosa, han abierto un extenso campo de trabajo en común en el que, una vez más, el caráctermultidisciplinar de la Nutrición hace causa común con otra especialidad para contribuir al bloqueode la entidad patológica. Los nutrientes con posibilidad de perturbar la biología de la célula malignason ya una realidad diseñada por la industria y los laboratorios científicos.

Esta nueva edición de “Casos clínicos”, patrocinada por Abbott Laboratories, está dedicada alapoyo imprescindible que el clínico debe prestar, en toda circunstancia, al paciente oncológico.

Ha sido coordinada por el Dr. Francisco Botella Romero, con el que me une algo impagable:haber tenido el privilegio de compartir el magisterio, el entusiasmo y la generosidad del que pode-mos llamar pionero de la Nutrición en nuestro país.Nadie puede dudar de que me refiero al Dr.E.RojasHidalgo. Por ello, estoy segura de que la selección, orden e interés de estos casos, como correspondea su preparación profesional, serán impecables.

Los colaboradores son ampliamente conocidos y con prestigio fraguado en horas de trabajo yestudio, de ejercicio médico hospitalario y atención cabal al paciente. Los años me han concedidoel favor de conocerles a todos, de haber compartido con la mayoría muchos intereses, zozobras yeventos, y de tener la oportunidad de brindarles, una vez más, mi amistad y admiración.

Se inician los casos con una aportación del Hospital Universitario de Bellvitge, que firma A. Estepaen primer lugar, pero cuenta en el equipo y la autoridad de la Dra.A.M. Pita. Todos hemos recurrido aesta especialista en Nutrición Clínica para recabar, en ocasiones diversas, bibliografía, orientación,actitudes a tomar. Estoy segura de que su amplitud de conocimientos se hará precisa y esquemáticaen este caso, con tumor cerebral benigno e intervención quirúrgica, pero con dificultades para larecuperación nutricional.

En su calidad de colaborador, el Dr, F. Botella Romero interviene con la aportación de cuatrocasos: cáncer mandibular en una paciente anciana, cáncer epidermoide del pulmón en un varón,un cuadro clínico dramático de resección intestinal masiva y un caso peculiar de obesidad en unapaciente con cáncer de mama. En todos ellos se ponen de manifiesto las opciones a seguir, la meto-dología adecuada y el soporte necesario marcado por la evolución de los pacientes.

La Dra. Julia Álvarez se inscribe en dos capítulos importantes: la cirugía pancreática y los aspec-tos éticos que surgen ante un paciente terminal.En ambas situaciones mantiene su calidad de exper-ta. No sólo en el planteamiento adecuado de la situación clínica, sino también en las conflictivasactuaciones que el especialista tiene que dirimir ante cuadros siempre muy graves. Sus opiniones yactuación son, como siempre, serias, correctas y altamente instructivas.

El Hospital Virgen del Rocío, de Sevilla, está representado por P. Serrano, H. Romero y J. Parejo. Es,como en todos los casos abordados por este libro, la problemática de una situación ardua, con uncáncer en la cavidad oral y complicaciones en cadena durante el post-operatorio. Se analizan lasposibilidades y dificultades que entraña esta patología y se deja constancia de la trascendencia del

soporte nutricional y las diversas técnicas obligadas por la localización y evolución. H. Romero es unaprofesional de excelente formación conceptual y práctica, que tuvimos el privilegio de compartir,durante un período de tiempo importante, en nuestro Hospital Ramón y Cajal, de Madrid.

La cirugía O.R.L. por neoplasias de laringe es una de las situaciones que requiere la asistenciaineludible del soporte nutricional, con técnicas y aportes adecuados a la individualidad del pacien-te. Con la colaboración de endocrinólogos del Hospital La Fe, de Valencia, y del ComplejoHospitalario de Ciudad Real, el Dr. Miguel León, de la Unidad de Nutrición del Hospital 12 de Octubre,de Madrid, presenta tres casos de alto interés: dos laringectomías totales y una parcial, pero con cir-cunstancias que implican dificultades propias en cada paciente: el alcoholismo como causa de mal-nutrición asociada, la presencia de diabetes que modula la elección del soporte más adecuado y laaparición de fístula post-operatoria. La exposición y resolución de los casos están desarrolladas conel rigor a que el Dr. León nos tiene acostumbrados.

El equipo del Complejo Hospitalario Juan Canalejo, de La Coruña, es una perfecta definición dela simbiosis multidisciplinar de la Nutrición. En dos patologías tan dispares como un carcinoma de pul-món y un proceso invasor con origen en la próstata, describen problemas complejos que se resuel-ven con el trabajo de equipo de todos los implicados en la mejor solución y tratamiento integral delpaciente.

El Servicio de Nutrición Clínica y Dietética del Hospital La Paz, de Madrid, cuya jefatura ostenta laDra.Carmen Gómez Candela,presenta dos casos de excelente praxis.Una vez valorados exhaustiva-mente en su situación nutricional, se abordan, en primer término, con medidas dietéticas adecuadasy por vía oral. En ambos casos, cáncer de mama metastásico y linfoma no Hodgkin, requieren tácti-cas en las que el sustrato nutricional se adapta a las características de anorexia y deterioro progresi-vo de los parámetros nutricionales. La complementación con suplementos adecuados demuestra elexperto manejo y dominio de la nutrición/patología en todo el equipo firmante.

Otra vez, el carcinoma esofágico y la cirugía paliativa en el cáncer de páncreas son abordadospor el equipo que encabeza R. Burgos, y que está avalado por el prestigio y el buen hacer clínico dela Dra. Mercè Planas Vilá. En el primer caso se aboga por la implantación adecuada de la yeyunos-tomía ante algo tan básico como el soporte nutricional post-quirúrgico, y la opción de nutriciónparenteral sólo en complicaciones que la hagan inevitable.En el segundo discuten conceptos comola persistencia de nutrición parenteral, las posibilidades de la vía enteral y la toma de decisiones anteuna situación irreversible. Como siempre, los esquemas son perfectos y las conclusiones tienen la con-vicción de la experiencia.

El Servicio de Endocrinología y la Unidad de Nutrición Clínica y Dietética del Hospital GregorioMarañón, de Madrid, inciden en el apoyo nutricional ante el cáncer gástrico, tanto en su versión pre-operatoria como en el soporte necesario tras una gastrectomía total. Las valoraciones y decisiones,ala luz de las últimas recomendaciones Aspen 2002, se exponen con claridad en estas circunstancias,incluido un postoperatorio complejo en el que se suman incidencias metabólicas y de infección porcatéter. La presencia de la Dra. Pilar García Peris y su excelente preparación nos remiten inevitable-mente al Dr. A. García Almansa, primer Jefe de la Unidad de Nutrición y pionero indiscutible en nues-tro país.

Una vez más,el Dr.A.J.Pérez de la Cruz,del Hospital Universitario Virgen de las Nieves,de Granada,encabeza un equipo multidisciplinar en el que la Farmacia, la UCI, los Servicios de Cirugía yHematología, forman frente con la Unidad de Nutrición-Dietética para yugula la complejidad de uncáncer gástrico inoperable y una leucemia aguda. El tratamiento paliativo del primer caso, conmetástasis en hígado y páncreas, requiere una yeyunostomía inmediata. Una vez más se plantean losdilemas clínicos y éticos de la situación terminal.Y de nuevo, también, se exponen claramente crite-rios y complicaciones. La decisión sobre técnicas y elección de sustrato enteral es aquí fundamental.En cuanto a la leucemia, las complicaciones infecciosas se suman a las del tratamiento de base, conalto impacto digestivo.Se manejan también conceptos de dieta oral,así como de posibles indicacio-nes de nutrición parenteral y/o enteral.

El Dr. Pérez de la Cruz, socio fundador de la SENPE y de tantas actividades en el desarrollo de laNutrición, deja evidencia de su solidez en dificultades y pacientes complejos.

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La Dra. Pilar Riobó Serván firma dos casos en colaboración con los Servicios del Hospital deValdepeñas, de Ciudad Real, y el Hospital de la Princesa, de Madrid, así como el Servicio deGinecología Oncológica de la propia Fundación Jiménez Díaz, en la que ella desarrolla su trabajocomo Jefe de la Unidad de Nutrición.

Nuevamente es el páncreas, esta vez ante una cirugía con posibilidades de curación frente a uncáncer, y una diseminación intestinal maligna con origen en una neoplasia de ovario. En el primercaso, tras la valoración del estado nutricional del paciente, aparece la yeyunostomía como técnicaidónea para el sustrato nutricional adecuado. También se plantea la dieta oral en el momento delalta hospitalaria,con suplementos adecuados a la situación metabólica.En el segundo caso, tras unacirugía abdominal mayor y complicaciones post-operatorias, se recurre a la sonda de Moss a travésde una gastrostomía. Los casos están muy bien estudiados y resueltos, como corresponde a un equi-po de Nutrición encabezado por la Dra. Riobó, heredera de profesionales de la categoría del Dr. J.L.Rodríguez Miñón, promotor en nuestro país de las primeras dietas correctamente calibradas y adap-tadas a los pacientes con trastornos metabólicos, en la Fundación Jiménez Díaz.

Del Hospital Puerta de Hierro, de Madrid, nos llega un caso importante para el tratamiento nutri-cional, como es el trasplante hepático por hepatocarcinoma multicéntrico, con indicación quirúrgi-ca.El Dr.Simal Antón analiza meticulosamente los antecedentes y estado nutricional previos a la inter-vención, así como la valoración de parámetros enmascarada por la repercusión metabólica de laenfermedad.Tras la disyuntiva nutrición parenteral vs enteral en el postoperatorio inmediato, se discu-ten correctamente las características de la dieta oral, mediatizada por la tendencia evolutiva delpaciente.

De la Unidad de Nutrición Clínica del Complejo Hospitalario de Jaén llega una aportación intere-sante, por la frecuencia del cáncer de colon en la sociedad industrializada. Está firmada por los Dres.J. Chamorro Quirós y E. Cerón Fernández. Avezado en la entrega a la Nutrición Clínica durantemuchos años, conocemos la preparación y el entusiasmo del Dr. Chamorro, que se definen ahora endos casos de patología similar pero evolución dispar. El primero no presenta, como suele ser habitual,malnutrición preoperatoria y se trata con NPT tras el acto quirúrgico, pasando a una dieta oral, biendiseñada, a la semana de la intervención. El segundo caso, también tratado con NPT postoperatoria,evoluciona con complicaciones y agravamiento, que obliga a replantear la intervención. En todomomento, la Unidad de Nutrición aporta los sustratos específicos en una grave situación de hiperca-tabolismo.

El Hospital Miguel Servet, de Zaragoza, a través de los Dres. A. Sanz Paris, D. Rubio Pérez, P. GarcíaGimeno,A. Caverní Muñoz y R.Albero Gamboa, en colaboración con los Servicios de Endocrinologíay Hematología Clínica en la atención del T.M.O., nos hacen presente la inevitable y positiva interven-ción de la Nutrición en los procesos de tratamiento de neoplasias hematológicas mediante trasplan-te de médula ósea.El primer caso,con diagnóstico de mieloma múltiple, ilustra la complejidad del tra-tamiento y constantes a vigilar durante la quimioterapia y la programación del T.M.O. Las alteracio-nes del tubo digestivo justifican la utilización de NPT,aunque exponiendo las ventajas y versatilidad dela NE cuando es viable su utilización.También se analizan los nutrientes específicos, haciendo referen-cia a las Guías Aspen-2002. La revisión bibliográfica es actual y exhaustiva, tanto en el primero comoen el segundo caso, que cursa con injerto contra huésped, tras una leucosis aguda. Los diversos sus-tratos específicos se analizan en orden a frenar la malnutrición, que agrava una situación de por sílímite en el paciente.

Para una mejor imagen de exposición, orden y claridad, los casos de todos los autores han segui-do un protocolo uniforme y pormenorizado, que contiene la información determinante frente alpaciente oncológico en diversos estados de gravedad, estirpe tumoral y localización.

Mi enhorabuena a la iniciativa de Abbott Laboratories, siempre en la brecha de ayuda a la inves-tigación nutricional. También, a los especialistas que han intervenido con sus conocimientos y expe-riencia, así como a los lectores, que encontrarán en estas páginas una ayuda y criterio importantespara salvar, o al menos mejorar, la supervivencia y calidad de vida de sus pacientes.

Dra. Ana Sastre Gallego

9

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OBJETIVOSValorar el estado nutricional en el

paciente afecto de un tumor cerebral.Identificar las causas de malnutrición.Calcular las necesidades metabólicas.Planificar una estrategia de apoyo nutri-

cional en el caso propuesto.

PRESENTACIÓN DEL CASOLuis es un varón de 20 años que como

únicos antecedentes presenta hepatitis B eninfancia y amigdalectomía. Consulta pordiplopía progresiva de 2 años de evoluciónacompañada de inestabilidad en la mar-cha, disartria y disfagia principalmente alíquidos en los últimos meses.

Exploración físicaAfebril, tensión arterial 120/70, frecuencia

cardiaca 80 lpm, frecuencia respiratoria 16rpm, peso 72 kg, talla 1,83 m. Presenta unbuen estado general,normohidratado y nor-mocoloreado con ausencia de edemas. Laauscultación cardiorrespiratoria y abdomi-nal es normal.No presenta adenopatías.A laexploración neurológica está consciente yorientado con funciones superiores conser-vadas. Presenta hemiparesia facio-braquio-crural derecha 5-/5, Babinsky positivo en ellado derecho, Miller-Fisher positivo bilateralcon mayor afectación derecha, nistagmushorizonto-rotatorio en todas las direccionesde la mirada y parálisis facial periféricaizquierda. Se objetiva también abolición

bilateral del reflejo nauseoso con velo delpaladar y motilidad de la lengua normales,sin afectación del resto de pares craneales.Además se pone de manifiesto hemisíndro-me cerebeloso izquierdo con muy severadismetría y adiadococinesia, marcha conaumento de la base de sustentación y claralateropulsión izquierda.

Exploraciones complementariasAnalítica: Bioquímica: glucosa 5 mmol/L;

creatinina 99 µmol/L; sodio 141 mmol/L;potasio 4,06 mmol/L; ALT 0,4 µkat/L; albúmina33 mg/dL; prealbúmina 17 mg/dL. Hemogra-ma: leucocitos 6550 (34% linfocitos, 56,5%neutrófilos); hemoglobina 15,7 g/dL; hemato-crito 47,6%; VCM 98; plaquetas 156000.Coagulación: rTP 1,03; rTTPA 0,87; fibrinógeno2,8 g/L.Rx tórax: normal.ECG: ritmo sinusal sinalteraciones en la repolarización.TAC craneal:proceso expansivo de 4 x 3 cm en ángulopontocerebeloso izquierdo, hipodenso sincaptación de contraste, con efecto demasa sobre IV ventrículo desplazándolo pos-terior y lateralmente a la derecha, con seve-ra compresión de mesencéfalo y protube-rancia a dicho nivel. RNM craneal: lesión deángulo pontocerebeloso izquierdo compati-ble con quiste epidermoide que provocahidrocefalia obstructiva supratentorial porcompresión del IV ventrículo.

Se interviene de manera programadarealizándose craneotomía retromastoidea yexéresis tumoral completa. Anatomía pato-

APOYO NUTRICIONAL EN EL PACIENTECON TUMOR CEREBRAL

A. Estepa, D. Pérez Asensio, C.Vilarasau, A.M. Pita, N.VirgiliServicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario de Bellvitge.

L´Hospitalet de Llobregat. Barcelona

lógica: material queratohialino compatiblecon quiste epidermoide, sin signos de malig-nidad.

En el post-operatorio inmediato se objeti-va normalización de la diplopía y del nistag-mus y de manera más progresiva de la sinto-matología cerebelosa. La exploración neuro-lógica ponía de manifiesto hipoestesia de

segunda y tercera rama trigeminales izquier-das y recuperación del reflejo nauseoso en ellado derecho. Pese a esto persistía la clínicade disfagia mixta por afectación de los parescraneales.

Una vez intervenido se realiza interconsul-ta al Servicio de Nutrición y Dietética para ini-cio de soporte nutricional.

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A. ESTEPA, D. PÉREZ ASENSIO, C.VILARASAU, A.M. PITA, N.VIRGILI

PREGUNTPREGUNTASAS1. ¿CUÁL ES LA REPERCUSIÓN NUTRICIONAL?

2. ¿CÓMO HARÍAS LA EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL?

3. ¿QUÉ NECESIDADES NUTRICIONALES TIENE? ¿CÚAL SERÍA LADISTRIBUCIÓN ENTRE LOS MACRONUTRIENTES?

4. ¿QUÉ ESTRATEGIA DE SOPORTE NUTRICIONAL EMPLEARÍAS?

5. ¿QUÉ VÍA TE PARECE MÁS APROPIADA: ENTERAL O PARENTERAL?

6. ¿QUÉ RECOMENDACIONES DIETÉTICAS DARÍAS PARA LA DISFAGIA?

1. ¿CUÁL ES LA REPERCUSIÓNNUTRICIONAL?El objetivo fundamental de la valoración

nutricional en los pacientes oncológicos esidentificar aquellos con malnutrición o conriesgo aumentado de presentarla, ya sea porla propia enfermedad o por los tratamientosque van a requerir. Dicha valoración deberealizarse al diagnóstico de la enfermedad,para poder identificarlos precozmente, yaque la malnutrición tiene un impacto negati-vo en el paciente con cáncer al asociarsecon un peor pronóstico y calidad de vida yun aumento en la morbi-mortalidad.Aquellosque van a ser sometidos a cirugía la desnutri-ción previa supone además un mayor riesgode complicaciones: infecciones, dehiscenciade sutura...

La presencia y el grado de malnutriciónvaría en función del tipo de tumor, siendomás frecuente en el cáncer de pulmón, decabeza y cuello, de próstata y de estómago.En el caso de pacientes afectos de tumorescerebrales, no suelen presentar una situaciónprevia de malnutrición, es decir, no suelenconsiderarse de alto riesgo nutricional, aun-que dependerá de la localización del tumory de la clínica neurológica que presenten.

Luis, debido a la localización del tumor anivel de ángulo pontocerebeloso, presenta-ba afectación de pares craneales bajos conclínica de disfagia progresiva de varios mesesde evolución con dificultad para la deglu-ción de líquidos y finalmente también de sóli-dos, que le había ocasionado una pérdidaponderal de 5 kg.

2. ¿CÓMO HARÍAS LA EVALUACIÓNDEL ESTADO NUTRICIONAL?La valoración del estado nutricional

puede realizarse usando diversos paráme-tros, tanto clínicos como bioquímicos, antro-pométricos o de composición corporal peroninguno se puede considerar “gold stan-dard”.De todos ellos, la pérdida de peso es elmejor método para utilizar en pacientes neo-plásicos, principalmente si esta se relacionacon el tiempo transcurrido y el porcentaje depérdida respecto al peso habitual. Una pérdi-da de peso importante se asocia a un incre-mento significativo de la morbi-mortalidad. Siademás dicha pérdida va unida a sintomato-logía que limite la alimentación como aste-nia, anorexia, disnea, etc. cobra mayor rele-vancia para la valoración nutricional.

Los marcadores bioquímicos (albúmina,prealbúmina, transferrina...) presentan elinconveniente de que pueden verse altera-dos por factores no nutricionales en el con-texto de este tipo de pacientes; la síntesis pro-teica suele estar conservada en el cáncer,pero distintos eventos como la sepsis, inflama-ción o cirugía conllevan una disminución dela misma.

Los parámetros antropométricos (plieguetricipital, circunferencia del brazo...) se suelecomparar con valores de referencia, aunquelo más recomendable sería poder disponerde medidas previas del paciente. No obstan-te la determinación de dichos datos nos per-mitirá hacer un control evolutivo.

Sobre el uso de métodos de composicióncorporal (impedanciometría) podemos decirque es una técnica sencilla,no invasiva,bara-ta y reproductible. El mayor inconvenienteque presenta es la gran variabilidad de losresultados en función de las distintas patolo-gías que pueden condicionar la aparición deedemas y alteraciones electrolíticas.

En la práctica clínica debemos utilizar unmétodo de cribaje rápido, fácil y reproducti-

ble con poca variación interobservador parapoder ser aplicado precozmente al ingreso ode manera ambulatoria. Un buen método esla Valoración Global Subjetiva (VGS) o su ver-sión aparecida en los últimos años, laValoración Global Subjetiva Generada por elPaciente (VGS-GP). Ésta última incluye unaparte que cumplimenta el paciente que con-tiene preguntas que hacen referencia a lapérdida de peso, ingesta alimentaria, clínicaen las últimas semanas y capacidad funcio-nal. La segunda parte es rellenada por el clí-nico y contiene información de la enferme-dad, estadio, necesidades metabólicas yexamen físico. Con esta información lospacientes se clasifican en estadio A: biennutridos,estadio B: moderadamente desnutri-dos o con riesgo de desarrollar malnutrición yestadio C: severamente malnutridos. En fun-ción de la categoría se decide la necesidadde intervención y soporte nutricional.

En el caso de nuestro paciente se utilizó laVGS-GP para la valoración del estado nutri-cional; Luis tenía un peso de 72 kg (3 mesesantes era de 77 kg), lo que representa unapérdida del 6,5% del peso corporal. Referíadeterioro de su alimentación, con disminu-ción importante de la ingesta por dificultadpara deglutir especialmente alimentos líqui-dos.Esta pérdida de peso había tenido reper-cusión en su vida cotidiana, con reducciónimportante de su actividad habitual. En laexploración física estaba afebril, presentabapérdida leve de masa adiposa sin pérdida demasa muscular, y no tenía edemas, ascitis niúlceras por presión. No recibía tratamientocon corticoides ni tenía previsto ningún trata-miento antineoplásico complementario.Entre los parámetros bioquímicos destacabauna albúmina de 33 mg/dl y una prealbúmi-na de 17 mg/dl.

Con todos estos datos se consideró queLuis presentaba una desnutrición moderada(Estadio B) y que por tanto era candidato arecibir soporte nutricional.

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APOYO NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CON TUMOR CEREBRAL

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Test de Valoración Global Subjetiva (SGA) del Estado Nutricional (PG-SGA)(Para el paciente: por favor, señale el recuadro o rellene el espacio tal

y como se indica en las siguientes 4 secciones)

(El resto de este formulario debe ser cumplimentado por su doctor, enfermera o terapeuta)

A. Historia1. Cambio de peso:

Resumen de mi peso habitual y actualYo peso normalmente alrededor de ____ KgMido alrededor de ______ cmHace un año pesaba alrededor de ____ KgHace 6 meses pesaba alrededor de ____ KgEn las 2 pasadas semanas, mi peso ha

disminuidomantenidoaumentado

2. Consumo de alimentos:En comparación con lo habitual, yo clasificaríami consumo de alimentos como:

inalteradocambiado: mayor de lo habitual

menor de lo habitualAhora estoy comiendo:

poca comida sólidasólo suplementos nutr.sólo líquidossi algo, muy poco

5. A. Historia (continuación)Enfermedad y su relación con los requerimientosnutricionalesDiagnóstico principal(especificar)_______________________________(Estadio, si se conoce ______________________Demanda metabólica (estrés) sin estrés

estrés bajo estrés moderado estrés elevado

B Exploración física (para cada aspectoespecificar: 0 = normal, 1 = leve, 2 =moderado, = 3 severo)_____pérdida de grasa subcutánea (tríceps, tórax)_____pérdida muscular (cuadriceps, deltoides)_____edema maleolar ___ edema sacro ___ ascitisC. Clasificación de la Valoración GlobalSubjetiva (seleccionar uno)

A: bien nutridoB: moderadamente (o sospecha) mal nutridoC: severamente mal nutrido

3. Síntomas: Durante las pasadas 2 semanas, hetenido los siguientes problemas que me hanimpedido comer lo bastante:

sin problemas para comersin apetito, simplemente no me apetecía comernáuseasvómitosestreñimientodiarreallagas en la bocaboca secadolor (dónde)?las cosas saben raro, o no tienen saborlos olores me molestanotro

4. Capacidad funcional:En el pasado mes, valoraría mi actividad como:

la habitual, sin limitacionesno la habitual en mí, todo y que logromantener mis actividades habitualessin fuerzas para hacer la mayor parte decosas, pero en cama menos de la mitad deldíacapaz de realizar poca actividad y pasarmela mayor parte del día entre el sillón y lacamamás bien encamado, rara vez fuera de lacama

3. ¿QUÉ NECESIDADESNUTRICIONALES TIENE? ¿CÚALSERÍA LA DISTRIBUCIÓN ENTRE LOSMACRONUTRIENTES?En el paciente con cáncer no se puede

generalizar una fórmula para calcular losrequerimientos energéticos ya que existe unagran variabilidad en función del tipo y locali-zación del tumor. Existen distintas técnicas yfórmulas para dicho cálculo como la calori-metría indirecta o el cálculo del valor están-dar de energía según el peso. En nuestromedio el método más utilizado es la ecua-ción de Harris Benedict por su fácil aplica-ción. Permite calcular el gasto energéticobasal que se corrige por un factor de estrés ypor un factor de actividad física.

En el caso planteado el cálculo es elsiguiente:

MB = 66,47 + (13,75 x 72) + (5 x 183) – (6,76x 20) = 1836 kcal/d

GEG = 1836 x 1,2 x 1,2 = 2643 kcal/dLa distribución de los macronutrientes en

un paciente sin otra patología asociadasería: carbohidratos 50-60%, proteínas 10-15%y lípidos 25-30%. También debemos calcular

los requerimientos proteicos. Las necesidadesbasales en un adulto sano son de 0,8-1 g deproteínas/kg peso. La mayoría de los pacien-tes con cáncer tienen unos requerimientosaumentados: 1-1,5 g/kg peso, en situacionesde estrés se puede necesitar hasta 1,5-2 g/kgde peso como por ejemplo en el transplantede médula ósea.

Cuando se trata de nutrición parenteral elaporte proteico se suele expresar en gramosde nitrógeno (nitrógeno (g) = proteínas (g)/6,25).

El cálculo de aporte proteico sería:72 x 1,5 = 108 g proteínas/día ó 17,28 g

nitrógeno/día

4. ¿QUÉ ESTRATEGIA DE SOPORTENUTRICIONAL EMPLEARÍAS?La instauración de soporte nutricional

tiene como objetivo el mantenimiento delestado nutricional del paciente y evitar sudeterioro cuando la ingesta oral es insuficien-te, evitando la aparición de complicacionesderivadas de la desnutrición y favoreciendouna mejor tolerancia a los tratamientos onco-lógicos. Son candidatos a soporte nutricionaltodos los pacientes con cáncer que presen-tan una desnutrición grave antes del trata-miento o como consecuencia del mismo,realizan una ingesta insuficiente y van a reci-bir tratamiento oncológico. También aquellosque presentan una situación aguda de estrésmetabólico en la que se prevé una ingestacalórico-proteica inferior a sus necesidades.

El soporte nutricional puede ser por víaoral, enteral o parenteral según la situaciónclínica del paciente, siendo de primera elec-ción la alimentación y suplementación oralsiempre que el aparato digestivo sea funcio-nante y permita una ingesta calórico-protei-ca suficiente. Cuando el aporte por vía orales imposible o insuficiente está indicada lanutrición enteral sobre la parenteral siempreque el tubo digestivo sea funcionante.

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Ecuación de Harris-Benedict:

Gasto Energético Global (GEG) = MetabolismoBasal (MB) x Factor de estrés (FE) x Factor deactividad (FA)

Hombres: 66,47 + (13,75 x peso kg) +(5 x altura cm) – (6,76 x edad años)

Mujeres: 655,1 + (9,56 x peso kg) +(1,85 x altura cm) – (4,68 x edad años)

Factor de estrés: Cirugía menor 1,2

Cirugía mayor 1,3

Tratamiento del cáncer 1,2

Factor de actividad: Encamado 1

Reposo en cama 1,2

Deambulación 1,3

5. ¿QUÉ VÍA TE PARECE MÁSAPROPIADA: ENTERAL OPARENTERAL?La nutrición enteral es la vía de elección

de nutrición artificial.Supone una serie de ven-tajas sobre la nutrición parenteral por ser másfisiológica, mantiene el trofismo intestinal, tienemenos complicaciones infecciosas y metabó-licas. La vía de elección podrá ser por vía oral,nasoentérica, gastrostomía o yeyunostomía,dependiendo de la situación, patología debase y el tiempo previsto de tratamiento. Apesar de ello si el paciente presenta alguna

complicación digestiva: hemorragia, ilio-para-lítica se utilizaría la vía parenteral (Figura 1).

La nutrición parenteral está indicadacuando la vía digestiva no es utilizable o esinsuficiente, como en las complicaciones qui-rúrgicas digestivas con fístulas o en la intole-rancia digestiva a la nutrición enteral.No estáindicada en pacientes bien nutridos en losque se prevé reiniciar la alimentación oral enun período de 7-10 días.

En nuestro caso se instauró tratamientocon nutrición parenteral en el post-operatorioinmediato, aunque la indicación puedeparecer discutida ya que la vía digestiva per-

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¿TUBO DIGESTIVO NORMOFUNCIONANTE?

¿RIESGO DE BRONCOASPIRACIÓN? ¿RIESGO DE BRONCOASPIRACIÓN?

¿DURACIÓN > 6 SEMANAS?

NUTRICIÓN ENTERAL

GASTROSTOMÍA YEYUNOSTOMÍA

NO SI

NO SI

SI

NPT

SNC

SNY

NO SINO

Figura 1. Algoritmo de selección del tipo de soporte nutricional y vía de administración.

manecía íntegra. Pero, secundariamente a laanestesia presentó una paresia intestinal,tenía un grado de desnutrición moderada otipo B y se había sometido a una intervenciónquirúrgica,por lo que la indicación de la nutri-ción parenteral estaba justificada. A los dosdías de la intervención se inició nutriciónenteral por sonda nasogástrica pudiéndoseretirar la nutrición parenteral en el sexto díadel postoperatorio. Como consecuencia dela cirugía presentó disfagia absoluta y cómose desconocía su evolución y el tiempo nece-sario para su recuperación se propuso lacolocación de una gastrostomía vía endos-cópica (GEP).

Actualmente la gastrostomía endoscópi-ca percutánea es un método de colocaciónmás simple y confortable que permite laadministración de nutr ición enteral enpacientes con disfagia o imposibilidad deingesta vía oral de forma permanente o porun tiempo > 6 semanas. Las complicacionesde la colocación son menores que con lagastrostomía quirúrgica, el tiempo de paresiaintestinal es menor y se puede iniciar la nutri-ción enteral en un periodo de tiempo máscorto entre 12 y 24 horas. En nuestro caso lanutrición enteral se reinició a las 24 horas sinpresentar ninguna complicación. El manejode la sonda por parte del paciente y la fami-lia es muy sencillo, a diferencia de la nutriciónparenteral, únicamente requiere unos cuida-dos básicos que se adquieren con un adies-tramiento,permitiendo al paciente regresar asu entorno familiar y le proporciona una cali-dad de vida aceptable. El tipo de fórmulasnutricionales recomendadas son las poliméri-cas, preferentemente con fibra. Antes serecomendaba el uso de fórmulas elementa-les en los pacientes sometidos a quimio y/oradioterapia con la finalidad de mejorar laabsorción de los nutrientes pero este benefi-cio no ha sido demostrado.

Fue dado de alta al mes de la interven-ción con nutrición enteral domiciliaria, se

pautó una fórmula polimérica con fibra a tra-vés de la sonda de gastrostomía administra-da a gravedad y citado en consultas exter-nas de Nutrición.

6. ¿QUÉ RECOMENDACIONESDIETÉTICAS DARÍAS PARA LADISFAGIA?Las recomendaciones dietéticas en el

paciente con disfagia tienen como objetivoconseguir que pueda alimentarse e hidratar-se de una manera segura. Esto se consiguecon terapia adecuada y un equipo multidis-ciplinar compuesto por dietistas, logopedas,nutricionistas... y con modificaciones en latextura de los alimentos ya sean sólidos olíquidos.El objetivo es alcanzar o mantener uncorrecto estado nutricional, prevenir las com-plicaciones derivadas de la disfagia como esla aspiración y contribuir en la reeducaciónde la deglución.

En el caso de Luis presentaba una disfa-gia por alteración de los pares cranealesbajos que ocasionaba debilidad e incoordi-nación de los movimientos de la lengua, difi-cultad para la formación del bolo y su des-plazamiento por la cavidad oral. Tambiéntenía dificultad en la ingesta de líquidos. Laintroducción de la dieta fue de manera pro-gresiva. Se le dieron una serie de consejosdietéticos para evitar complicaciones rela-cionadas con la disfagia:– Adoptar una posición adecuada para la

ingesta, mejor sentado y realizar una ligeraflexión de la cabeza hacia delante, acom-pañando el movimiento deglutorio.

– Inicialmente la textura debe ser pastosa yhomogénea para evitar que el alimento sefraccione en partículas más pequeñas,tampoco se recomiendan alimentos de dostexturas distintas (sólida y líquida) como porejemplo sopas, patatas chips o galletas notrituradas. Esto se puede obtener con ali-mentos naturales y ayuda de espesantes o

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bien con fórmulas nutricionales que se pre-sentan o se elaboran para obtener la textu-ra deseada.

– Las raciones serán pequeñas y frecuentespara evitar la fatiga o la saciedad. Iniciar laingesta vía oral y completar la nutrición porla sonda de gastrostomía después de cadacomida, de ésta manera evitaremos tam-bién la sensación de saciedad.En otras oca-siones se puede suplementar la dieta oralcon nutrición enteral nocturna administradapor bomba de infusión. El paciente no preci-sará conectarse a la bomba durante el día yademás tampoco interfiere en el apetito.

– También se le dieron consejos para espesarlíquidos con valor nutricional como son laleche, zumo de frutas, caldo vegetal... aña-diendo cereales dextrinados, crema dearroz, puré de patata o espesantes u otrosproductos similares hasta adquirir la consis-tencia adecuada.

– Para la hidratación, usar gelatinas, añadirespesante comercial saborizado o aguagelificada, además de cubrir las necesida-des diarias de agua complementándolas através de la sonda de gastrostomía.

Se inicia con gelatinas para probar la tole-rancia a la textura pastosa pero se aseguraráprimero la alimentación que la hidratación, lacual se conseguirá mediante la sonda degastrostomía.

Todos estos pasos se hicieron de maneraprogresiva, asegurándonos el aporte energé-tico diario a través de la GEP.

A los tres meses de la colocación de lagastrostomía, Luis toleraba la ingesta de todotipo de alimentos vía oral. Había recuperado4 de los kilos perdidos anteriormente por loque se decidió retirada de la sonda de gas-trostomía. Fue dado de alta a los seis mesesde la cirugía.

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— National Cancer Institute,http://cis.nci.nih.gov

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OBJETIVOSDefinir el conflicto ético.Estudiar un procedimiento a seguir en el

análisis de toma de decisiones ante todoconflicto ético.

Aprender a prevenir los conflictos éticos.Diferenciar las medidas de soporte nutri-

cional en cada caso como parte de los cui-dados o tratamientos de un paciente.

Aprender a identificar la persona quedebe tomar las decisiones es decir la perso-na competente.

Planificar una estrategia terapéuticanutricional y su reevaluación periódica.

PRESENTACIÓN DEL CASOFelipe tiene dificultad para comunicarse

y ha dejado de controlar esfínteres.Felipe es un varón de 55 años con ante-

cedentes de alergia a penicilina, hiperurice-mia con episodios de artritis gotosa en piederecho y bebedor importante, que acudeal Servicio de Urgencias de su Hospital deárea por presentar un cuadro de 5 días de evo-lución de dificultad en la formación del len-guaje y pérdida del control de sus esfínteres.

Cuando es valorado en este centro laexploración neurológica y los estudios radio-

lógicos de TAC y RNM craneal confirmaronla existencia de una gran masa frontal dere-cha parcialmente quística con captaciónheterogénea de contraste en la periferia yrodeada de importante edema que condi-cionaba gran desplazamiento de líneamedia con herniación subgalcina. Con eldiagnóstico de probable Glioblastoma fueremitido al Servicio de Neurocirugía delHospital de referencia ubicado a 35 km dedonde se encontraba el paciente.

Tras realizar el preoperatorio se decidiócirugía programada, realizándole una cra-neotomía frontal derecha y amplia lobecto-mía frontal derecha. El diagnóstico anato-mo-patológico de la masa fue de Glioblas-toma multiforme con márgenes positivos.

El curso postoperatorio transcurrió connormalidad y fue dado de alta con trata-miento anticonvulsivante y analgésicos deprimer nivel, pendiente de la administraciónde radioterapia. A su alta el paciente seencontraba consciente y orientado, con susfunciones corticales conservadas,pares cra-neales normales, fuerza y sensibilidad tam-bién conservadas.

Durante 1 mes acudió a sesiones deradioterapia al centro de referencia toleran-do adecuadamente el tratamiento. Conco-

ASPECTOS ÉTICOS EN EL ABORDAJENUTRICIONAL DE UN PACIENTE TERMINAL A

PROPÓSITO DE UN CASO DE GLIOBLASTOMAMULTIFORME INOPERABLE

J. Álvarez Hernández*, R. A. Ausbaugh Enguidanos**,V. RodríguezCampuzano**, M. Gil Sastre*, N. Peláez Torres*

*Sección de Endocrinología y Nutrición; **Enfermería de la Unidad de Nutrición Clínica y Dietética; Hospital Universitario Príncipe de Asturias.

Alcalá de Henares. Madrid

mitantemente a la radioterapia recibió trata-miento con Temozolamida (75 mg/m2/d)durante 45 días, repitiéndose ciclos de 5 díascada 28 días.

A los 3 meses el paciente seguía estandoasintomático y en la RNM de control se evi-denciaba persistencia tumoral en amboslados de la línea media (rodilla del cuerpocalloso) con extensión hacia la superficiemedial del margen de resección quirúrgicafrontal derecha., y su tamaño era de 2.5 por1.8 cm.

Fue otros 3 meses después, cuando Felipecomenzó a presentar un cuadro de bradispsi-quia con desorientación e inestabilidad parala marcha. Se realizó entonces nueva RNMque a los datos previos añadía una altera-ción difusa de la señal de regiones frontopa-rietales.A la vista de la ineficacia terapéuticael servicio de Oncología, Neurología yNeurocirugía decidieron suspender el trata-miento y después de considerarlo un enfer-mo sin posibilidades terapéuticas, e informara la familia, les pusieron en contacto con laUnidad de Cuidados Paliativos de su zona.

A partir de este momento y durante 3meses, Felipe fue deteriorando sus funcionescognitivas, y aunque con discreta disfagiaera capaz de ser alimentado con alimenta-ción básica adaptada. Mantenía una

dependencia total para las actividades bási-cas de la vida diaria. Seguía tratamiento far-macológico con: analgésicos; anticomicia-les; dexametasona; omeprazol y mezclas defibra soluble e insoluble para mantener unadecuado tránsito intestinal. Un buen díaFelipe comenzó a presentar fiebre y vómitosque se repitieron a lo largo del día y que per-sistieron durante varios días a pesar de lasmedidas empleadas por sus familiares tantodietéticas como farmacológicas (metoclo-pramida),por lo que sus hijos y su mujer le tras-ladaron al Servicio de Urgencias de su centrohospitalario de área. En esta circunstancias,Felipe fue valorado como un paciente que sehabía ido deteriorando en sus funciones cog-nitivas de forma llamativa, y comenzaba apresentar disfagia más severa con episodiosde atragantamiento, que los familiares nohabían reconocido previamente.

Durante esta estancia hospitalaria esdiagnosticado de bronconeumonías silentespor aspiración en paciente con deterioroneurológico progresivo. Sus médicos decidenestablecer medidas terapéuticas con hidra-tación y antibioterapia IV. La mujer de Felipesolicita a sus médicos que se le administrentodos los cuidados y tratamientos necesariospara que Felipe pueda tener una vida dignay mejorar.

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J ÁLVAREZ HERNÁNDEZ, R A AUSBAUGH ENGUIDANOS,V RODRÍGUEZ CAMPUZANO, M GIL SASTRE, N PELÁEZ TORRES

PREGUNTPREGUNTASAS1. ¿LA NUTRICIÓN ENTERAL FORMARÍA PARTE DEL CUIDADO O DEL

TRATAMIENTO SOLICITADO POR LA MUJER DE FELIPE?

2. ¿LAS UNIDADES DE NUTRICIÓN TIENEN ALGO QUE HACER EN LOSENFERMOS TERMINALES?

3. ¿ES ÚTIL EL SOPORTE NUTRICIONAL ARTIFICIAL EN LOS PACIENTESTERMINALES?

1. ¿LA NUTRICIÓN ENTERALFORMARÍA PARTE DEL CUIDADO ODEL TRATAMIENTO SOLICITADOPOR LA MUJER DE FELIPE?Indicar o retirar la alimentación artificial en

algunas situaciones debe responder al finpara el que planteemos esta medida.En otraspalabras, no es lo mismo considerar estamedida como parte del cuidado de unpaciente, que considerarlo, como parte deltratamiento integral del mismo. Este criterioconstituye un punto diferencial en el análisis yla decisión del conflicto de alimentar o no ali-mentar artificialmente a un paciente terminal.

Los cuidados, por principio, deben seradministrados siempre, a todos los individuos,aunque no sean útiles, y con el criterio de darconfort y mantener la dignidad de la perso-na. Mientras que los tratamientos son medi-das que obligan a valorar por el clínico laindicación (indicado versus contraindicado),la necesidad que,desde el punto del pacien-te, sean entendidas como ordinarias oextraordinarias y desde el punto de vista delgestor podrán ser consideradas medidas pro-porcionadas o desproporcionadas.

En este punto de la historia de Felipe lanutrición enteral debe ser considerada comouna medida terapéutica, es decir una partemás del tratamiento de este paciente, aligual que la antibioterapia que ya ha queda-

do establecida sin ninguna duda. Sus médi-cos así lo entendieron y decidieron avisar a laUnidad de Nutrición del centro para su eva-luación.

2. ¿LAS UNIDADES DE NUTRICIÓNTIENEN ALGO QUE HACER EN LOSENFERMOS TERMINALES?Los miembros de las Unidades de

Nutrición (médicos, enfermeras, dietistasetc..) colaboran con otros equipos del siste-ma sanitario directamente en la evaluaciónintegral de los pacientes. Es decir, no sólo enlo que implica la evaluación clínica nutricio-nal, sino también en el conocimiento de losvalores del paciente y sus familiares parapoder manejar mejor las situaciones quepudieran ser objeto de conflicto ético a lolargo del proceso que acompaña la evolu-ción de su enfermedad. Interesa recordarque un conflicto ético nunca es un conflictotécnico asistencial, realmente los que seenfrentan en un conflicto ético son los valoresdel paciente con los valores de los miembrosdel sistema sanitario que le asiste.

La consideración en el tiempo de unenfermo terminal es muy amplia,ya que llegaa abarcar desde el diagnóstico hasta 6meses.No es lo mismo considerar las medidasde soporte nutricional en pacientes preagó-nicos, es decir con expectativa de vida de

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ASPECTOS ÉTICOS EN EL ABORDAJE NUTRICIONAL DE UN PACIENTE TERMINAL A PROPÓSITO DE UN CASODE GLIOBLASTOMA MULTIFORME INOPERABLE

4. ¿CUÁL ES EL CONFLICTO ÉTICO QUE SE PRESENTA EN ESTEMOMENTO DEL CASO?

5. ANTE ESTA DISYUNTIVA PLANTEADA ¿QUIÉN DEBE TOMAR LADECISIÓN DE RETIRAR O REINSTAURAR LA NUTRICIÓN ENTERAL DEFELIPE?

6. ¿CÓMO PODRÍA HABERSE EVITADO ESTE CONFLICTO?

pocos días o como mucho una semana, queen pacientes con una expectativa de vidamayor hasta 6 meses, a pesar de que enambos casos el paciente pudiera ser definidocomo un paciente terminal como es el casode Felipe.

El personal de la Unidad de Nutrición delcentro valoró a Felipe a las 48 horas de suingreso. Parecía que comenzaba a controlarla fiebre y estaba estable hemodinámica ymetabólicamente y sin vómitos.

La evaluación nutricional del pacientepuso en evidencia un IMC: 25 kg/m2, presen-taba sólo una pérdida de peso del 2% desdeel diagnóstico de glioblastoma, dos años ymedio antes. En la analítica complementariamantenía valores de hemoglobina, hemato-crito, colesterol dentro de límites normales yunas proteínas viscerales también dentro dela normalidad. La estimación del GastoEnergético Basal (GEB) según la fórmula deHarris – Benedict determinaba un GEB de1442 cal /d que multiplicando por un factorde estrés de 1,3, establecían su GastoEnergético Total (GET) de 1874 Kcal y unasnecesidades proteicas de 94 gr /d.

En este momento se informó a la familiasobre las posibilidades a corto, medio y largoplazo del paciente si hubiera lugar, es decirsegún la evolución ante este evento, en losdías próximos. Se planificó la colocación deuna sonda nasogástrica inicialmente, paraen un futuro,más o menos inmediato,colocaruna gastrostomía percutánea.

A Felipe se le comenzó a administrarNutrición Enteral (NE) con una fórmula poli-mérica hiperproteica con una pauta de500 ml. en 24 horas para probar tolerancia,aumentando progresivamente la cantidadde NE hasta alcanzar 1500 ml/ d ía en48 horas, siendo bien tolerado por el pa-ciente.

Ante la buena respuesta al tratamientoantibiótico se programó realización deGastrostomía Endoscópica Percutánea

(GEP), que fue realizada sin complicaciones.Durante la estancia hospitalaria las enferme-ras de la Unidad de Nutrición se ocuparon deeducar a la esposa de Felipe en los cuidadosde la nutrición enteral domiciliaria, la preven-ción de complicaciones, y se le indicaron lasmodificaciones que sería necesario realizaren cuanto a la prescripción de la fórmulanutricional al cambiar el estatus metabólicodel paciente.

Felipe fue dado de alta pero al cabo de14 semanas comenzó de nuevo a presentarfiebre y vómitos como en su anterior ingreso,por lo que su esposa y sus hijos le llevaron denuevo al servicio de urgencias de su hospitalde área. A su llegada al centro hospitalarioquedó ingresado tras comprobar que pre-sentaba de nuevo una bronconeumonía quecondicionaba una importante insuficienciarespiratoria. Se inició antibioterapia, oxigeno-terapia y se mantuvo hidratación IV. Sinembargo Felipe mantenía fiebre a los 4 díasdel ingreso y su deterioro general se habíahecho manifiesto.

3. ¿ES ÚTIL EL SOPORTE NUTRICIONALARTIFICIAL EN LOS PACIENTESTERMINALES?La Gastrostomía Endoscópica Pecutánea

(GEP) ha demostrado ser una técnica muyútil para mantener soporte nutricional amedio y largo plazo en pacientes que así loprecisan. La decisión de colocar una GEP enpacientes con demencia avanzada y enpacientes terminales en ocasiones puede serobjeto de conflicto ético. Según algunosautores esta medida no evita otras complica-ciones de la Nutrición Enteral como la bron-coaspiración responsable de la muerte dehasta un 40% de los pacientes según sus esta-dísticas.

En la actualidad existen dos corrientes deopinión claramente enfrentadas en este sen-tido. Por una parte aquellos que consideran

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que la NE administrada por sonda nasogástri-ca o por gastrostomía debe formar parte delas medidas de cuidado y confort de unpaciente terminal, incluyendo la nutriciónparenteral. Y por otra parte aquellos que loconsideran una medida desproporcionadaya que en ningún caso resulta útil para resti-tuir la salud de estos pacientes.

Durante los últimos años en las publicacio-nes anglosajonas se ha comenzado a asen-tar la idea de que, al menos en EstadosUnidos, se ha hecho un uso indiscriminado deestas medidas convirtiendo a estos sujetos enprotagonistas de conflictos éticos. Un númeronada despreciable de estudios han demos-trado que colocar sondas nasogástricas oPEGs a pacientes con demencia avanzadano mejora su pronóstico de vida,no mejora suestado funcional, no reduce el número decomplicaciones infecciosas e incluso lasaumenta y tampoco mejora su confort, sobretodo en aquellos que deben permanecercon dispositivos de sujeción físicos. Para estosautores la nutrición enteral es considerado untratamiento fútil en estos pacientes.

En nuestra opinión la consideración defutilidad de un tratamiento debe observar almenos dos aspectos claves. El primero debehacernos reflexionar sobre la futilidad fisiológi-ca,es decir la capacidad que tiene un deter-minado tratamiento, en nuestro caso la ali-mentación enteral, para cambiar el cursonatural de la enfermedad, que en el caso deFelipe, es su glioblastoma y la prevención deposibles complicaciones asociadas como laaparición de desnutrición. En segundo lugarno podemos olvidar que la futilidad tambiéndebe ser considerada desde el punto de vistadel paciente y su consideración de calidadde vida, por tanto esta última consideracióndepende del paciente o su representante.

Por último entendemos que en este análi-sis también es interesante reconocer la parti-cipación de otros miembros del sistema sani-tario, los gestores. Ante ellos debemos recor-

dar que un tratamiento es fútil haya o norecursos para su administración. El conceptode futilidad debe asociarse a racionalizar eluso de los recursos limitados nunca deberáser razón para racionar los mismos.

Los médicos de Felipe hablaron con suesposa e hijos y les trasmitieron su intenciónde retirar la nutrición enteral por la gastrosto-mía, dar la orden de no iniciar maniobras deresucitación cardiopulmonar si presentaseuna parada cardiorrespiratoria, pero si man-tendrían el tratamiento con anticomiciales yla antibioterapia. La familia de Felipe angus-tiada expresó su deseo de que se mantuvie-ran la administración de la nutrición enteralya que Felipe había salido de situacionesparecidas previamente y no creían que sedebiera ser tan pesimista en esta ocasión.

4. ¿CUÁL ES EL CONFLICTO ÉTICOQUE SE PRESENTA EN ESTEMOMENTO DEL CASO?No podemos olvidar que los conflictos éti-

cos son conflictos de valores y se producenpor tanto cuando los valores de los pacientesno coinciden con los de los profesionalessanitarios que los atienden o el sistema sanita-rio implicado tiene establecido.

Para poder analizar los diferentes conflic-tos éticos y establecer el proceso de toma dedecisiones la bioética utiliza como herramien-tas unos principios “prima facie” establecidosde no maleficencia, justicia, autonomía ybeneficencia.

Estos principios han sido jerarquizados endos niveles. Un primer nivel o nivel del interéscolectivo, se aceptan los principios de nomaleficencia y de justicia. En el segundonivel, o el interés individual del enfermo comoser humano, como persona, se incluyen losprincipios de beneficencia y de autonomía.

El principio de no maleficencia exige quelas determinaciones diagnóstico - terapéuti-cas que se tomen con los pacientes respeten

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escrupulosamente el balance riesgo - benefi-cio y estén avalados por la evidencia científi-ca. El concepto hipocrático del “primun nonnocere” se ha sofisticado, enriqueciéndosecon la buena práctica médica, haciendoimprescindible la valoración de la integridadde los profesionales.

El principio de justicia recala la atenciónsobre la gestión de los recursos en base a laeficiencia y la equidad, estableciendo así lasprioridades.

Por otro lado el principio de autonomíaenuncia que los pacientes tienen derecho adecidir lo que ellos entienden por “sus intere-ses” y a participar en las decisiones que lesatañen. La Autonomía es el principio porexcelencia en la ética anglosajona. En nues-tro medio debemos recordar que según laLey General de Sanidad 14/1986,en su artícu-lo 10 dice: “todos los hombres tienen derechoa tomar las decisiones con respecto a susalud. Tienen derecho a consentir o rechazarun tratamiento, tanto directamente como através de su sustituto o mediante la elabora-ción de las directivas anticipadas”. Es eviden-te que este derecho lleva pareja una respon-sabilidad por parte del médico que consisteen informarle adecuadamente para quepueda tomar la decisión sobre la naturalezade la enfermedad, su pronóstico, los riesgos ylos beneficios del tratamiento y las posiblesalternativas.

Por último el principio de beneficenciadefiende que los pacientes deben ser trata-dos con el objetivo de lograr su mejor interés.Por ello exige identificar los beneficios y lascargas desde la perspectiva del paciente ysobre los objetivos o fines de su vida.

La relación profesional sanitario-pacientees una relación social, no lineal, como podríaplantearse a primera vista, porque debemoscontar con la presencia de terceras parteimplicadas. Parece mas correcto imaginarlacomo un triángulo que engloba realmente atres partes, cada una de estas partes consti-

tuyen uno de los vértices del triángulo, elpaciente,el profesional sanitario (médico, far-macéutico,enfermero,auxiliar,celador etc…)y la sociedad ( estructuras sociales represen-tadas como las instituciones sanitarias, elseguro de enfermedad, los jueces etc…).

Las posiciones de la familia y los médicosestán enfrentadas al valorar el manejo de lasituación de Felipe, contraponiendo el princi-pio de beneficencia frente el de no malefi-cencia representados con las posturas de lafamilia y los médicos respectivamente.

Por un lado, la familia,de clara raíz culturalMediterránea impregnada con rasgos semíti-cos, que como ya hemos comentado antes,considera la retirada de la nutrición enteralcomo una medida de falta de asistencia,cariño,confort,en definitiva de la falta de cui-dado como lo entendía Felipe. Para ellos lanutrición enteral debe formar parte de loscuidados ordinarios de Felipe como la higie-ne diaria o los cambios posturales.

Por otro lado los médicos que entiendenque la nutrición enteral en este caso formaparte de las medidas terapéuticas fútiles quedebe ser abandonadas y podrían perjudicaral mismo.

5. ANTE ESTA DISYUNTIVA PLANTEADA¿QUIÉN DEBE TOMAR LA DECISIÓNDE RETIRAR O REINSTAURAR LANUTRICIÓN ENTERAL DE FELIPE?Es fundamental identificar la persona res-

ponsable que debe tomar la decisión que seplantea como conflicto de valores. Todos lospacientes competentes tienen la capacidadlegal y moral de autorizar la instauración oretirada de un tratamiento. En muchas oca-siones la decisión depende, cuando elpaciente es consciente y capaz psicológicay legalmente, de la capacidad del interlocu-tor al trasmitirle la información. Una personabien informada y con capacidad para anali-

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zar los hechos adecuadamente está posibili-tada para tomar una decisión atendiendo asus valores.

Este es un punto crítico de la cuestión enel caso de Felipe como en tantos otros. Losmédicos, el personal sanitario no pueden, nideben tomar decisiones a cerca de lasmedidas terapéuticas de un paciente sincontar con su consentimiento. El paciente,en virtud del principio de autonomía tiene elderecho a decidir sobre todas las medidasque deban ser adoptadas en relación consu salud.

El consentimiento informado es una herra-mienta de comunicación entre el médico yel paciente o su representante que permiteagilizar la toma de decisiones. El consenti-miento informado es un concepto, no es sóloun documento, que abarca el proceso deinformación que debe acompañar siemprela evolución de la enfermedad, haya o nodocumento escrito ante algunas medidas.Facilita la comprensión de las decisionesdiagnósticas o terapéuticas.

Cuando los pacientes competentes in-gresados en nuestros centros sanitarios seniegan a recibir soporte nutricional estandotécnicamente indicado o viceversa, segenera una situación de conflicto que enocasiones los clínicos, impotentes para hacercambiar de opinión a los pacientes, les invi-tamos a pedir el alta voluntaria. Pues bien, ladefensa del principio de autonomía obliga atener en cuenta que una determinada deci-sión tomada por un paciente capaz, nodebe ser considerada equivocada sólo por-que no coincida con la idea que sus familia-res, su médico u otros profesionales sanitariostengan de lo que se debería hacer. Elpaciente decide según sus valores, que pue-den coincidir o no, con los de las demás par-tes implicadas.

Si el paciente no es capaz, como es elcaso de Felipe, debemos investigar si existenvoluntades anticipadas o testamento vital

que permita conocer la opinión o la decisióndel paciente. Cuando los médicos solicitaronlas directivas anticipadas de Felipe la familiainformó que no conocía por qué documentoles estaban preguntando.

Desgraciadamente no existe tradiciónsociocultural en este sentido y es realmenteexcepcional encontrar pacientes que hayandejado un documento escrito expresandosus voluntades en este sentido.

Recientemente tres comunidades autó-nomas (Cataluña, Galicia y Andalucía) hanregulado esta situación dando la formaadministrativa que le permita la validez legal.

Una de las críticas más habituales realiza-das a las directivas anticipadas expresa lafalta de realidad que, en ocasiones, puededefinir a una directiva anticipada, ya que setrata de un documento que expresa la volun-tad de una persona, ante un tratamiento, enun momento determinado en el que sus cir-cunstancias vitales hayan cambiado. Real-mente no se define en el momento del con-flicto, por lo que el riesgo de no ser conse-cuente en sus intenciones con la realidad delmomento es fundamental, si bien es ciertoque las directivas anticipadas o las volunta-des previas, como se las quiera llamar, pue-den ser cambiadas en el momento que elsujeto lo considere conveniente.

Generar una conciencia social paraabordar estas cuestiones es responsabilidadde todos.En nuestra opinión y dentro del cen-tro hospitalario sería de interés, que al igualque se le informa al paciente de sus derechosy deberes dentro del centro a su llegada almismo, se les advierta a los pacientes la con-veniencia de considerar su voluntad y susdeseos si llegase a ser sujeto protagonista nocompetente, de una situación límite, en laque hubiera que considerarse limitar elesfuerzo terapéutico nutricional.

Lo más habitual es que si no existen direc-tivas anticipadas, será el sustituto, el queconociendo íntimamente al paciente, debe-

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rá tomar la decisión asumiendo los interesesexpresados por el paciente en situación deconciencia previa. Así, ante los deseos expre-sados de forma insistente por la esposa deFelipe, su médico responsable decidió obje-tar en el seguimiento del caso y fue otro com-pañero el que se hizo cargo del mismo, quetras revisar la evolución y mantener variasconversaciones con la esposa y los hijos deFelipe prescribió la nutrición enteral por lagastrostomía como un cuidado más a dis-pensar a este paciente hasta las 12 horas pre-vias al momento de su fallecimiento, que seprodujo dos semanas y media después porun fallo multiorgánico secundario a una sep-sis de origen respiratorio.

6. ¿CÓMO PODRÍA HABERSEEVITADO ESTE CONFLICTO?Asumiendo que no existe una única solu-

ción a un conflicto ético podríamos conside-rar algunos puntos básicos que seguro nosayudarán a resolver o evitar los casos comoel de Felipe.

Como sugiere el Prof. Gómez Rubí, pareceprudente considerar que la administración oretirada de la nutrición enteral para corregiralteraciones metabólicas, mejorar la inmuni-dad y proveer de nutrientes al organismopara mejorar las condiciones clínicas de res-puesta a las agresiones, trauma, infección,fallo multiorgánico etc., debe ser considera-da como parte del tratamiento frente a laagresión. Pero esto debe diferenciarse deotras ocasiones, en las que utilizaremos lanutrición enteral por sonda, como la medidaalternativa para la administración de líquidosy nutrientes ante la imposibilidad del pacien-te de utilizar la alimentación natural porboca. En estas situaciones se erige comomedida ordinaria y como tal el saber popularsentencia “ el pan y la sal no se le niega anadie”. El hecho de que se deba realizar

mediante sonda, no debe confundir el ca-rácter de medida ordinaria.

Estas consideraciones deben facilitar latoma de decisiones y nos deben permitir pro-teger los valores en conflicto, de tal maneraque cualquier clínico debería saber diferen-ciar lo que es la nutrición artificial terapéuticade lo que constituye una medida de mante-nimiento.

La metodología en la toma de decisionesen los conflictos éticos es fundamental pararesolver y aprender a evitar los mismos. Ycomo propone el Profesor Diego Gracia,anteun conflicto ético, se debe en primer lugaranalizar los aspectos clínico- biológicos rela-cionados, es decir todo lo referente a diag-nóstico, pronóstico, alternativas terapéutica,evidencia científica,después evaluar los valo-res en conflicto,analizar las cargas y los bene-ficios de las distintas opciones en la queentran en conflicto los valores,y determinar laposibilidad moral óptima, identificar quiéntiene la capacidad de decisión y tomar ladecisión, para finalizar analizar los “contraar-gumentos” que posibiliten la defensa enpúblico.

Los conflictos deben prevenirse medianteun adecuado proceso de acercamiento einformación del paciente y sus familiaresdesde el más absoluto respeto a los valoresdel enfermo. Debemos anticiparnos a losconflictos que en la mayoría de las ocasionespueden evitarse si se sabe comunicar confrecuentes encuentros con el paciente y susfamiliares. Desgraciadamente el ritmo queestamos obligados a imprimir a la asistenciaclínica diaria nos permite poca atención aestos aspectos fundamentales como es elconocimiento profundo de la persona lo quenos ayudará a comprender sus decisiones y arespetarlas.

Identificar la posibilidad moral óptima per-mite conducir las decisiones de los conflictoséticos. Tras analizar las cargas y beneficios deun determinada decisión terapéutica, cuan-

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do las cargas de un tratamiento superan losbeneficios es éticamente aceptable no apli-carlo. En caso contrario el tratamiento debeproporcionarse. Por último cuando la situa-ción es incierta, lo correcto sería ir a favor dela vida y proporcionar el tratamiento, ya quede no hacerlo así podría considerarse comouna actitud peyorativa. En todas las decisio-nes es recomendable,y podríamos decir obli-gado, replantear la decisión en el tiempo,claro ejemplo planteado en el caso deFelipe.

Hasta ahora no se ha podido establecerun consenso médico, una clara normativalegal o al menos unas directrices éticas uni-versalmente aceptadas. La ponderación detodas las circunstancias y partes que entranen conflicto debe estar asegurada, con elobjetivo de encontrar la mejor solución paratodos los implicados mediante un método dedecisión participativo.

En nuestra opinión, los conflictos éticospueden ser evitados en la mayoría de lasocasiones con un proceso de comunicacióny acompañamiento continuado al pacientey sus familiares. Pero entendemos que senecesitan importantes cambios sociocultura-les para el establecimiento de un modelo deactuación que evite estos tipos de conflictoséticos “cultura del testimonio vital y de lasdirectivas anticipadas”.

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OBJETIVOSConocer las diferentes formas de admi-

nistración de nutrición enteral.Identificar problemas secundarios a la

forma de administración de la nutriciónenteral.

Familiarizarse con los cuidados que re-quiere la administración de nutrición enteral.

Valorar las diferencias entre la nutriciónenteral hospitalaria y domiciliaria.

PRESENTACIÓN DEL CASO– A Llanos la han operado de la mandíbula.– Llanos es una mujer de 88 años de edad

que acudió a la consulta de CirugíaMaxilofacial por hipoestesia de labio infe-rior izquierdo y de incisivos inferiores izquier-dos de dos meses de evolución.

– Entre sus antecedentes personales desta-ca hipertensión arterial. A pesar de suedad avanzada es independiente para lasactividades de la vida diaria, vive con sumarido y hace las tareas domésticas.

– Con diagnóstico inicial de osteomielitismandibular a nivel de piezas dentarias37 y 38 se realiza exodoncia. El estudioanatomopatológico de dichas piezasrevela la existencia de un carcinoma debajo grado con infiltración mandibular, loque obliga a realizar una mandibulecto-mía segmentaria, submaxilectomía izquier-da, extirpación de mucosa intraoral y mus-culatura pterigoidea. En el acto quirúrgi-co se colocó una sonda de nutrición ente-ral.

– Una vez en planta, se cursa hoja de inter-consulta a la Unidad de Nutrición Clínica.

CUIDADOS DE ENFERMERÍAEN UN PACIENTE CON CÁNCER DE MANDÍBULA

Y NUTRICIÓN ENTERAL

Mª A. Salas Sáiz, A.Vicente Albiñana, J.J. Alfaro Martínez,A. Hernández López, F. Botella Romero

Sección de Endocrinología y Nutrición.Complejo Hospitalario Universitario de Albacete

PREGUNTPREGUNTASAS1. ¿QUÉ OTROS DATOS DE LA PACIENTE NECESITAMOS CONOCER

PARA SU VALORACIÓN NUTRICIONAL?

2. ¿ESTÁ INDICADO EL APOYO NUTRICIONAL? ¿POR QUÉ VÍA?

3. ¿QUÉ TIPO DE FÓRMULA DE NUTRICIÓN ENTERAL SE UTILIZARÁ?¿PODEMOS UTILIZAR UNA DIETA TRITURADA?

1. ¿QUÉ OTROS DATOS DE LAPACIENTE NECESITAMOSCONOCER PARA SU VALORACIÓNNUTRICIONAL?La paciente pesa 65 kg y su talla es de 165

cm.En los últimos tres meses ha mantenido unpeso estable, y mantenido su dieta habitual,sin haber presentado dificultades para ladeglución o masticación ni síntomas digesti-vos. En la exploración física, además del pesoy talla referidos, no presenta glosistis, queilitisangular ni otros signos de déficit de micronu-trientes.

La analítica prequirúrgica es normal, inclu-yendo hemograma, bioquímica con albúmi-na y lípidos, y coagulación.

2. ¿ESTÁ INDICADO EL APOYONUTRICIONAL? ¿POR QUÉ VÍA?Aunque Llanos presenta un buen estado

nutricional previo,el tipo de cirugía hace pre-ver que no podrá ingerir alimentos por boca

en al menos 10-14 días,por lo que estaría indi-cado pautar apoyo nutricional. Dado que eltracto digestivo, salvo la boca,es funcionantela forma de elección será la nutrición enteral(motivo por el cual en quirófano se colocóuna sonda para nutrición). En otros capítulosse han abordado las ventajas de la nutriciónenteral sobre la parenteral,por lo que no insis-tiremos en ello.

3. ¿QUÉ TIPO DE FÓRMULA DENUTRICIÓN ENTERAL SE UTILIZARÁ?¿PODEMOS UTILIZAR UNA DIETATRITURADA?No utilizaremos una dieta triturada, sino

una fórmula de nutrición enteral, por teneresta última una composición definida permi-tiéndonos aportar a la paciente el 100% desus necesidades de macro y micronutrientes.Una dieta triturada además de aumentar elriesgo de déficit nutricionales, obligaría a utili-zar una sonda de grueso calibre, con mayor

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Mª A. SALAS SÁIZ, A.VICENTE ALBIÑANA, J.J. ALFARO MARTÍNEZ, A. HERNÁNDEZ LÓPEZ, F. BOTELLA ROMERO

4. ¿CUÁLES SON LAS NECESIDADES NUTRICIONALES DE LLANOS?

5. ¿CÓMO SE ADMINISTRARÁ INICIALMENTE LA NUTRICIÓN ENTERALA LLANOS?

6. ¿CÓMO SE ADMINISTRAN LOS BOLUS?

7. ¿QUÉ CUIDADOS REQUIERE LA ADMINISTRACIÓN DE NUTRICIÓNENTERAL?

8. LLANOS REFIERE DOLOR ABDOMINAL, DISTENSIÓN Y SUDORACIÓN.¿CUÁL PUEDE SER EL MOTIVO? ¿QUÉ PODEMOS HACER?

9. ¿QUÉ ACTITUD TOMAREMOS EN ESTE MOMENTO?

10. SI LA PACIENTE PRECISARA CONTINUAR RECIBIENDO NUTRICIÓNENTERAL EN SU DOMICILIO, ¿QUÉ VÍA UTILIZAREMOS? ¿QUÉCUIDADOS REQUERIRÁ?

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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN UN PACIENTE CON CÁNCER DE MÁNDÍBULA Y NUTRICIÓN ENTERAL

riesgo de producción de lesiones por decúbi-to desde las fosas nasales hasta el estómago,y es más fácil que sufra contaminación bac-teriana.

Llanos no tiene necesidades energéticaso proteicas especialmente elevadas, nirequiere restricción de volumen, por lo tantoutilizaremos una fórmula normocalórica ynormoproteica, que además aportará fibra.

4. ¿CUÁLES SON LAS NECESIDADESNUTRICIONALES DE LLANOS?Si calculamos su metabolismo basal por

las ecuaciones de Harris y Benedict, obten-dremos que este es de 1172 Kcal/día.Inicialmente, estando encamada y sometidaa un estrés moderado utilizaremos un factorde 1.3 para calcular el gasto energéticototal,que,por lo tanto, será de unas 1500 Kcaldiarias.

Respecto a las proteínas, dado que elestrés al que está sometida Llanos es mode-rado y no tiene pérdidas, aportaremos 1.0 –1.2 g/Kg de peso y día, lo que suponen 65 a80 g diarios.

5. ¿CÓMO SE ADMINISTRARÁINICIALMENTE LA NUTRICIÓNENTERAL A LLANOS?Para asegurar una buena tolerancia no

administraremos el 100% de sus necesidadesdesde el primer día. Podemos administrar untercio de las necesidades diarias las primeras24 horas e ir aumentando, en función de latolerancia, hasta alcanzar el 100% al tercer ocuarto día.

La administración podremos hacerla enforma de bolus (5 ó 6 diarios) o infusión conti-nua en 24 horas mediante bomba. Cuandose prevea un vaciamiento gástrico lento ootras circunstancias que disminuyan la tole-rancia se elegirá la infusión continua.

En el caso de Llanos, debido a su avanza-da edad y al uso en postoperatorio de fár-macos analgésicos que enlentecen el vacia-miento gástrico, iniciaremos la nutrición eninfusión continua, 500 ml el primer día, 1000 mlel segundo y 1500 ml el tercero. A partir deltercer día se añadirá agua para asegurar lahidratación. Hasta entonces deberá recibirlíquidos intravenosos.

Al cuarto día Llanos está tolerando lacantidad total de nutrición enteral que se leadministra (1500 ml de fórmula y 1000 deagua), pasa la mayor parte del día en sillón ysu estado general es bueno. Es el momentode pasar a la administración en bolus, másfisiológica y más cómoda para la paciente.

6. ¿CÓMO SE ADMINISTRAN LOSBOLUS?Repartiremos la cantidad total en 5 ó 6

tomas,en función de la tolerancia al volumenadministrado en cada bolus. A Llanos pode-mos pautarle 5 tomas, cada una con 300 mlde fórmula enteral y 200 ml de agua.

Los bolus se administrarán lentamente, deforma que se tarde 15 ó 20 minutos en darcada toma. Se administrará primero la fórmu-la enteral y a continuación el agua, con loque además de asegurar la hidratación selavará la sonda para evitar la obstrucción dela misma. En el caso de administración eninfusión continua, los lavados se harán cada 6horas.

7. ¿QUÉ CUIDADOS REQUIERE LAADMINISTRACIÓN DE NUTRICIÓNENTERAL?Además de los ya referidos, la administra-

ción de nutrición enteral por sonda requiereotros cuidados para aumentar la comodidaddel paciente y evitar complicaciones. Sedetallan en la Tabla I.

8. LLANOS REFIERE DOLORABDOMINAL, DISTENSIÓN YSUDORACIÓN. ¿CUÁL PUEDE SEREL MOTIVO? ¿QUÉ PODEMOSHACER?A Llanos se le colocó la sonda de nutri-

ción enteral en quirófano. No sabemos si lasonda elegida fue una sonda nasogástrica onasoentérica (más larga y con un lastre quehace que pueda progresar hasta situarse enduodeno y yeyuno). Algunos modelos desonda nasogástrica y nasoentérica son indis-tinguibles en su extremo proximal, por lo quecabe la posibilidad de que a Llanos se lecolocase un sonda lastrada que,por los movi-mientos peristálticos, se haya situado en posi-ción postpilórica, y por lo tanto no admite losbolus de 500 ml que le pautamos, ya que elmayor bolus que admite el duodeno es de300 ml, y el yeyuno 150 ml.

Lo primero que haremos será volver apautar la nutrición enteral en infusión conti-nua, ya que esta era bien tolerada, y solicita-remos una radiografía simple de abdomenpara confirmar el tipo de sonda (si es nasoen-térica veremos el lastre) y su situación.

Una vez recibida la radiografía, compro-bamos que a Llanos le colocaron una sondanasoentérica, y que está situada en yeyuno.

9. ¿QUÉ ACTITUD TOMAREMOS ENESTE MOMENTO?Tenemos varias opciones. Podemos retirar

la sonda y colocar una nasogástrica, extraerla sonda nasoentérica unos centímetroshasta que el extremo se sitúe en estómago, oplantear una gastrostomía. Elegiremos una uotra opción dependiendo del tiempo queLlanos deba continuar con nutrición enteral.Si este tiempo son 3 ó 4 días no haríamos elrecambio de sonda, y si el tiempo es más de4 ó 6 semanas plantearíamos realizar unagastrostomía.

10. SI LA PACIENTE PRECISARACONTINUAR RECIBIENDONUTRICIÓN ENTERAL EN SUDOMICILIO, ¿QUÉ VÍA UTILIZAREMOS?¿QUÉ CUIDADOS REQUERIRÁ?

Con la nutrición enteral domiciliaria per-seguimos mejorar la calidad de vida, dismi-

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Mª A. SALAS SÁIZ, A.VICENTE ALBIÑANA, J.J. ALFARO MARTÍNEZ, A. HERNÁNDEZ LÓPEZ, F. BOTELLA ROMERO

Tabla I. TÉCNICA DE ADMINISTRACIÓN DE LA NUTRICIÓN ENTERAL

1. Colocar al paciente en posición sentada o semisentada y mantenerlo en esta posición al menos hora ymedia o dos horas tras la administración.

2. Lavado de manos previa a la manipulación de la sonda o del preparado de nutrición enteral.

3. Cambio diario del esparadrapo de fijación.

4. Lavar boca y dientes del paciente, aunque no coma, al menos dos veces al día.

5. Mantener limpios los orificios de la nariz del paciente.

6. Comprobar mediante aspiración el contenido gástrico antes de cada toma (si el contenido gástrico esmayor de 250 ml suspender esa toma).

7. Administrar el preparado de nutrición enteral a temperatura ambiente.

8. Lavar cuidadosamente la jeringa de administración después de cada toma.

9. El preparado de nutrición enteral, una vez abierto, debe guardarse en el frigorífico y nuca más de 24horas.

10. Aparte del preparado de nutrición enteral indicado por la Unidad de Nutrición Clínica y el agua, noadministre otros alimentos por la sonda. El preparado de nutrición enteral, administrado en la cantidadindicada, cubre todas las necesidades nutricionales del paciente.

nuir las infecciones nosocomiales, y disminuirlos costes.

En el domicilio se administrará la nutriciónenteral en bolus, por ser más cómodo paraLlanos y fisiológico. Respecto a la vía usare-mos sonda nasogástrica si se prevé una dura-ción menor de 4-6 semanas y gastrostomía sila duración es mayor.

Los cuidados en la administración de lafórmula mediante sonda nasogástrica o porgastrostomía son los descritos anteriormente.La gastrostomía,además,precisa unos cuida-dos del estoma: lavarse las manos y limpiar lapiel que rodea el estoma con agua templa-da y jabón,aclarando y secando meticulosa-mente (los primeros 15 días además se aplicauna solución antiséptica), una vez al día se

girará la sonda para evitar adherencias. Entodo caso se seguirán las recomendacionesdel fabricante.

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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN UN PACIENTE CON CÁNCER DE MÁNDÍBULA Y NUTRICIÓN ENTERAL

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OBJETIVOSValorar el estado nutricional del pa-

ciente antes de la cirugía y a lo largo delproceso.

Identificar las causas posibles de malnu-trición en pacientes con cáncer de cabezay cuello.

Planificar la estrategia de soporte nutri-cional en este paciente.

Prevenir y tratar las posibles complicacio-nes del soporte nutricional en este paciente.

PRESENTACIÓN DEL CASOManuel es un hombre de 56 años, que

trabaja como albañil. Fuma unos 60 cigarri-llos y bebe unos 40 g de etanol al día.

En Mayo de 1993 acude al médico pornotar una lesión en el suelo de la boca quele produce escozor con algunos tipos de ali-mentos, desde 3 meses antes. No tiene difi-cultad para tragar ni ha perdido peso. Norefiere ninguna otra sintomatología, salvo tosmatutina con expectoración blanquecina,diariamente en los últimos 4 años. Cuandose resfría, la expectoración se hace verdosapero no suele tener disnea.

A la exploración física presenta talla 160cm, peso 60 Kg,buen estado general,normo-coloración muco-cutánea. En el suelo de laboca se descubre lesión exofítica ulceradade 4x1 cm, que cruza la línea media y afec-ta la cara ventral de la lengua en su base.Se

palpa una adenopatía yugulodigástricaizquierda y otra submandibular derecha.

Las constantes vitales, la auscultacióncardiopulmonar, la palpación abdominal yel resto de la exploración son normales.

La biopsia de la lesión la describe comocarcinoma epidermoide bien diferenciado.

En Junio de ese año, es intervenido reali-zándosele extirpación de la lesión,mandibu-lectomía segmentaria, extirpación de gan-glios submandibulares bilaterales y disec-ción cervical funcional bilateral. El examenanatomopatológico de la pieza reveló uncarcinoma epidermoide moderadamentediferenciado, infiltrante que no alcanza bor-des de resección. 26 ganglios linfáticos conlinfadenitis reactiva.

Como complicaciones postoperatoriasel paciente presentó necrosis amplia delcolgajo cutáneo, del músculo esternoclei-domastoideo derecho y de la vena yugularinterna derecha, que ocasionó sangradoprofuso a través de la herida quirúrgica. Fuenecesaria una reintervención quirúrgicacon ligadura de la vena yugular interna ydesbridamiento de las zonas necróticas. Acontinuación presentó infección de la heri-da quirúrgica y absceso submandibular,con pérdida de sustancia cervical y necro-sis de los colgajos cervicales, que requiriótratamiento antibiótico y quirúrgico en dosocasiones.

Todo ello hizo que el ingreso se prolonga-ra durante 2 meses.

SOPORTE NUTRICIONAL EN PACIENTECON CIRUGÍA MÁXILO FACIAL AGRESIVA

POR CÁNCER DE LENGUA

P. Serrano Aguayo, H. Romero Ramos, J. Parejo ContrerasSección de Nutrición Clínica. Hospital Virgen del Rocío. Sevilla

1. ¿CUÁL ES EL ESTADO NUTRICIONALDE ESTE PACIENTE?

La evaluación nutricional puede llegar aser compleja, y muchos parámetros han sidoutilizados para ello. Ninguno de ellos aislada-mente refleja con precisión el estado nutricio-nal en pacientes con cáncer de cabeza ycuello. Frecuentemente estos parámetros nosólo son reflejo del estado nutricional sino quese ven afectados por la enfermedad de basedel paciente, lo que les resta especificidadcomo medio de valoración nutricional. En unestudio se evaluaron 6 parámetros nutriciona-les habitualmente empleados en relación alas complicaciones postoperatorias (Porcen-taje de peso ideal, porcentaje de peso perdi-do en 6 meses, índice nutricional, albúminasérica, linfocitos totales, masa grasa y masamagra).El único predictor de complicacionespostoperatorias fue una pérdida de pesomayor del 10 %1. Una pérdida en 6 mesesigual o superior a esta cifra se considera mal-nutrición de rango severo.

Dependiendo de la definición de malnu-trición utilizada por cada autor, la prevalen-cia de malnutrición en pacientes con cáncerde cabeza y cuello oscila entre el 20 y el 67 %.

Nuestro paciente no había sufrido pérdi-da de peso antes de la intervención quirúrgi-

ca y su Índice de Masa Corporal (IMC) de23,43 Kg/m2, estaba dentro del rango de lanormalidad (18,5 a 25 Kg/m2 ). por tantopodemos considerar que su estado nutricio-nal era normal en el momento inicial, aunquepresentaba un alto riesgo de malnutrición enel futuro inmediato.

A lo largo del postoperatorio el paciente,quien recibió soporte nutricional enteralcomo más adelante describimos, mantuvopeso corporal. No disponemos de la albumi-nemia del paciente antes de la cirugía.Durante la hospitalización el paciente pre-sento cifras bajas de proteínas plasmáticas:albúmina 1,8 g/dl.; transferrina 133 mg/dl;prealbúmina 10 mg/dl y proteína ligada alretinol indetectable. Estas cifras fueronaumentando cuando el paciente mejoró dela infección, y poco antes del alta las cifraseran: transferrina 231 mg/dl, albúmina 2,6g/dl y prealbúmina 24 mg/dl. Las proteínasplasmáticas se comportan como reactantesde fase aguda negativos, y en situaciones decatabolia sus niveles descienden considera-blemente, perdiendo especificidad comomarcadores del estado nutricional1.

En nuestro paciente la aparición de infec-ción y necrosis justifican ese descenso de lasproteínas plasmáticas.Aunque no lo conside-

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P. SERRANO AGUAYO, H. ROMERO RAMOS, J. PAREJO CONTRERAS

PREGUNTPREGUNTASAS1. ¿CUÁL ES EL ESTADO NUTRICIONAL DE ESTE PACIENTE?

2. ¿CUÁLES SON LAS POSIBLES CAUSAS DE MALNUTRICIÓN?

3. ¿QUÉ ESTRATEGIA DE SOPORTE NUTRICIONAL ELEGIRÍA PARA ESTEPACIENTE?

4. ¿CUÁLES SON SUS NECESIDADES NUTRICIONALES?

5. ¿QUÉ COMPLICACIONES PUEDE TENER EL SOPORTE NUTRICIONALELEGIDO?

ramos como indicador de malnutrición pro-piamente, si nos sirvió como marcador deuna situación de stress,con unos requerimien-tos nutricionales más elevados, por lo queconsideramos un factor de agresión mayor ala hora de realizar el cálculo de los requeri-mientos del paciente, como se explica másadelante.

2. ¿CUÁLES SON LAS POSIBLESCAUSAS DE MALNUTRICIÓN?

La malnutrición es una situación que fre-cuentemente padecen los pacientes concáncer.Los pacientes con cáncer de cabezay cuello tienen particular riesgo de presentar-la, y la mayoría de ellos la padecen en algúnmomento de su enfermedad2. Entre las cau-sas de malnutrición en estos pacientes figu-ran algunas relacionadas con hábitos pre-vios de los pacientes, tales como malos hábi-tos dietéticos, tabaquismo y etilismo, asícomo otras relacionadas con la presenciadel tumor o los tratamientos del mismo,comodisfagia y odinofagia causadas por las alte-raciones anatómicas provocadas por eltumor, trastornos metabólicos asociados alcáncer y los tratamientos que los pacientesreciben, bien se trate de cirugía, quimiotera-pia o radioterapia.

En pacientes con cáncer de cabeza ycuello la disfagia es un síntoma frecuente.Puede ser consecuencia de la obstruccióndel tracto digestivo superior por el tumor, porla afectación neoplásica de estructuras mus-culares, cartilaginosas, óseas, nerviosas, de laablación quirúrgica de las mismas, y por losefectos de los agentes antineoplásicosempleados, como quimio y radioterapia.

La severidad del defecto de la deglucióndepende del tamaño y localización de lalesión, el grado y extensión de la resecciónquirúrgica, de la naturaleza de la reconstruc-ción y de los efectos secundarios de la tera-pia antineoplásica.

La evaluación clínica de estos pacientesdebe incluir la valoración de la dificultadpara tragar, su posible etiología, y la determi-nación del riesgo de aspiración. Los pacien-tes con lesiones de la cavidad oral puedenmostrar déficits de la fase oral de la degluciónque incluyen sellado labial defectuoso,masti-cación insuficiente, escaso control del boloalimenticio, estasis oral, y fuga prematura delos alimentos hacia la faringe. Los pacientescon lesiones localizadas en orofaringe o farin-ge pueden mostrar reflejo de degluciónausente o retrasado, contracción faríngeadeficiente, inversión epiglótica deficiente,elevación laríngea deficiente o relajación delesfínter cricofaríngeo disminuida o incoordi-nada.La penetración de alimentos en laringeo la aspiración traqueal puede ser el resulta-do de cualquiera de las alteraciones mencio-nadas.

La funcionalidad de los nervios cranealesse ve frecuentemente afectada por la ciru-gía de estas lesiones, con el consecuentedéficit de deglución. Estos nervios controlanla sensibilidad de la cara y la motricidad delos músculos masticadores (V par), la motili-dad de los labios y la sensibilidad gustativa(VII), sensibilidad de la lengua y motricidadde los constrictores faríngeos (IX), la sensibili-dad de la laringe y motricidad de paladar,faringe, laringe y esófago (X), así como lamusculatura intrínseca y extrínseca de la len-gua (XII). El funcionamiento coordinado detodas estas estructuras es necesario para unadeglución correcta. Estos nervios cranealespueden resultar dañados por el propio tumoro por la cirugía del mismo.

La resección de tumores situados en laparte posterior de la boca, afectando labase de la lengua suele causar disfagia mássevera, ya que aquella juega un papel críticoen el inicio de la deglución. La pérdida desensibilidad que acompaña la lesión de losnervios durante la cirugía también puedeafectar a la deglución. Los colgajos usados

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SOPORTE NUTRICIONAL EN PACIENTE CON CIRUGÍA MÁXILO FACIAL AGRESIVA POR CÁNCER DE LENGUA

para la reconstrucción pueden interferir lasensación necesaria para conducir el boloalimenticio hacia la orofaringe. También pue-den causar obstrucción si son grandes o volu-minosos.

La malnutrición en estos pacientes tieneefectos que repercuten negativamente en elestado físico,en la funcionalidad de la mayo-ría de los órganos y sistemas, la calidad devida del paciente, así como en el resultadode la cirugía y de otros tratamientos.

Aunque inicialmente nuestro paciente notenía malnutrición ni disfagia, el tratamientoquirúrgico que se le realizó,y las complicacio-nes del mismo condicionaron la presencia dedisfagia en grado variable a lo largo de laevolución posterior.

3. ¿QUÉ ESTRATEGIA DE SOPORTENUTRICIONAL ELEGIRÍA PARA ESTEPACIENTE?

Vemos al paciente por primera vez tras elacto quirúrgico. Aunque en ese momento suestado nutricional sigue siendo bueno, debi-do a la propia cirugía el paciente no escapaz de alimentarse de forma natural.Además existe la preocupación de los posi-bles efectos del paso de alimentos sobre laestabilidad de las suturas quirúrgicas.

Los pacientes con cáncer de cabeza ycuello suelen tener el tracto gastrointestinalfuncionante, por lo que si está indicado elsoporte nutricional artificial, siempre se debeprocurar administrarlo por vía enteral3.

La desnutrición preoperatorio se asocia aun mayor riesgo de complicaciones pos-qui-rúrgicas4. El soporte nutricional preoperatoriosólo ha mostrado beneficios en pacientesque presentan malnutrición en grado se-vero5.

El paciente que nos ocupa no presenta-ba malnutrición preoperatoria, por lo que elsoporte nutricional se inició inmediatamentetras la cirugía.

En cuanto a la vía de acceso enteral, lasonda nasogástrica ha sido, y sigue siendo unmétodo sencillo, rápido, eficaz, con escasascomplicaciones y al alcance de cualquiercentro sanitario, por poca dotación tecnoló-gica que tenga.

Las técnicas percutáneas para la realiza-ción de gastrostomías de alimentación sehan extendido en la última década y estándisponibles en la mayoría de hospitales. Lafacilidad técnica y el bajo nivel de complica-ciones las han convertido en vías de accesoenteral de 1ª elección en pacientes en losque se prevé una duración prolongada de lanutrición enteral, como frecuentemente ocu-rre en pacientes con cáncer de cabeza ycuello.

Algunos abogan por su colocación siste-mática a todos los pacientes que van asometerse a cirugía, ya que el periodo detiempo hasta que se reasuma la capacidadde deglución puede llegar a ser largo6.

La gastrostomía percutánea puede reali-zarse por técnica endoscópica o radiológi-ca.La técnica radiológica tiene la ventaja deque no requiere sedación, puede ser realiza-da aún en pacientes con apertura bucalseveramente reducida, en los que el paso deun endoscopio no sería posible, y en pacien-tes con obstrucción severa del tracto digesti-vo superior. Otra alternativa es la gastrosto-mía quirúrgica. Es una técnica con más com-plicaciones y más costosa, por lo que ha sidodesplazada por las técnicas percutáneas. Enun meta análisis7, en el que se comparan lastres técnicas, los autores concluyen que lagastrostomía radiológica se asocia a mayorproporción de éxito y menos morbilidad quelas otras dos.

En el caso que nos ocupa, se utilizó lasonda nasogástrica, pese a que el tiempoque el paciente requirió nutrición enteral fueprolongado debido a la aparición de compli-caciones postoperatorias que no habíamosprevisto.

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4. ¿CUÁLES SON SUS NECESIDADESNUTRICIONALES?

EL cálculo de requerimientos nutricionalesse hizo en base a la ecuación predictiva deHarris-Benedict, multiplicando por los factoresde stress (1,2 en el caso de cirugía programa-da) y de actividad (1, 3 en el caso de deam-bulación). El resultado obtenido fue 2.048Kcal/día. Durante los periodos de infección yhasta conseguir el control de la mismamediante el tratamiento adecuado, se utilizóun factor de agresión de 1,6 (y de actividadde 1,2, por encamamiento), siendo entoncesel resultado de los cálculos 2.521 Kcal/día

Gasto energético total= GER x factorde agresión X factor de actividad

Gasto energético en reposo (GER)Ecuación de Harris-Benedict

GER = 66,473+13,75P+5T-6,75E(varones)

GER = 655,09+9,56P+1,89T-4,67E(mujeres)

P = peso en Kg; T = Talla en cm; E = edad en años

Factor de agresión

Cirugía programada 1,2

Politraumatismo 1,35

Sepsis 1,6

Gran quemado 2,1

Factor de actividad

Reposo en cama 1

Movimiento en cama 1,2

Deambulación 1,3

Los requerimientos proteicos del adulto sesitúan en torno a 0,8 g de proteína por Kg depeso corporal. En situaciones de enfermedady stress estos requerimientos aumentan lle-gando a situarse en torno a los 1,5-2 g/Kg

A nuestro paciente se le administró unafórmula enteral polimérica, hiperproteicaenriquecida en inmunonutrientes, aportandoentre 2.000 Kcal/día con 137 g de proteína y2.500 Kcal/día con 171 g de proteína.

Algunos estudios apuntan a que la admi-nistración de fórmulas enriquecidas en inmu-nonutrientes pueden reducir las complicacio-nes infecciosas en el postoperatorio8,9.

EVOLUCIÓN POSTERIORUna vez resuelta la infección y cicatriza-

das las heridas quirúrgicas, el paciente recu-peró la capacidad de deglutir, aunque pre-sentaba problemas de masticación, por faltade piezas dentales,y por dolor mandibular. Sele retiró la sonda nasogástrica y continuótomando fórmula polimérica enriquecida enfibra por boca, junto con otros líquidos y esca-sa cantidad de alimentos triturados.

El paciente no volvió a nuestra consultahasta 1 año mas tarde, con un peso de 49,8Kg. Las proteínas plasmáticas estaban leve-mente descendidas (Albúmina 2,9 g/dl,preal-búmina 23 mg/dl, transferrina 241 PLR < 0,8mg/dl).Tan sólo era capaz de deglutir líquidos,entre ellos 1.500 ml de formula poliméricastandard.El paciente presentaba osteomielitismandibular que se inició dos meses tras el altahospitalaria. Su cirujano maxilofacial planea-ba la sustitución mandibular por una prótesis.

Ante la necesidad de nutrición enteral pro-longada se propuso al paciente la realizaciónde una gastrostomía percutánea, que elpaciente rechazó. Manuel continuó tomandoformula polimérica por boca,1.500 Kcal al día,además de algunos alimentos líquidos comoleche y caldo,rechazando también la coloca-ción de sonda nasogástrica, que hubiese per-

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mitido administrar mayor cantidad de fórmu-la. Mantuvo peso corporal en torno a 52 Kg, ycifras de proteínas plasmáticas dentro de lanormalidad en los meses siguientes.

Un año más tarde presentó recidiva locala nivel sublingual que requirió nueva interven-ción quirúrgica, realizándose extirpaciónlocal de la lesión. En esta ocasión el postope-ratorio transcurrió sin complicaciones, y elpaciente recibió nutrición enteral a través desonda nasogástrica durante 10 días. Elpaciente rechazó la propuesta de tratamien-to con radioterapia. Con el paso del tiempoel paciente llegó a estar hastiado de la for-mula enteral, de la que sólo toma ya 1.000Kcal/día.

Poco después sufrió 3 cuadros de bronco-aspiracion, con neumonía, y disfagia casitotal. Se intentó realizar una gastrostomíaradiológica percutánea, que no se llegó ahacer por detectar en TAC interposición decolon entre pared abdominal y estómago.Lagastrostomía endoscópica percutánea tam-poco fue posible por insuficiente apertura dela boca. Finalmente se realizó gastrostomíaquirúrgica mediante técnica de Stamn. A los15 días el paciente acudió a nuestra consultapor causticación, con dolor severo, afectan-do a la piel de alrededor de la gastrostomíacon unos 6 cm de diámetro, debido a salidade contenido gástrico por el orificio de gas-trostomía. La protección de la piel con vaseli-na y apósitos hidrocoloides no resultó eficaz.Tampoco la aplicación tópica de crema debeclometasona, ni el tratamiento con ome-prazol 20 mg/12 horas. Se planeó deshacerquirúrgicamente la gastrostomía de Stamn yreconstruirla con túnel antirreflujo mediantetécnica de Janeway. Mientras tanto se iniciótratamiento con octreotide 100 mcg/8h SCque resultó muy eficaz en la reducción delreflujo y la causticación.Ante la mejoría obte-nida, el paciente declinó la intervención qui-rúrgica. Se continuó tratamiento conLanreotide 30 mg/14 días,en lugar de octreo-

tide, y omeprazol 20 mg/12 horas. La canti-dad de fórmula que se administró a partir deese momento fue 2.250 Kcal/día. El pacienteganó peso progresivamente hasta 58 Kg.

Posteriormente el tumor recidivó localmen-te en varias ocasiones,en las que se realizaronlas respectivas exéresis y reconstrucciones. Enla última ocasión presentó compresión tra-queal que requirió traqueostomía de urgen-cia.A partir de ese momento, la intención tera-péutica fue paliativa.No se intentó más la ciru-gía. Se trataron los síntomas del paciente, fun-damentalmente el dolor, y se continuaron lasmedidas de soporte, entre ellas la nutriciónenteral a través de gastrostomía.

5. ¿QUÉ COMPLICACIONES PUEDETENER EL SOPORTE NUTRICIONALELEGIDO?Las complicaciones descritas de la nutri-

ción enteral son muchas, en la mayoría de loscasos de escasa gravedad. Resumidamentese pueden clasificar en:

Mecánicas relacionadas con lasonda– Irritación o erosión de las estructuras anató-

micas en contacto con la sonda– Obstrucción de la sonda– Posición inadecuada de la sonda (p. ej. en

árbol traquebronquial)– Perforación

Gastrointestinales– Náusea, vómitos– Diarrea– Estreñimiento– Distensión abdominal– Residuo gástrico

Metabólicas– Desequilibrios hidroelectrolíticos

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– Hiperglucemia, hipoglucemia– Déficits de micronutrientes

El paciente que nos ocupa no presentócomplicaciones relacionadas con la nutriciónenteral durante el tiempo en que esta le fueadministrada a través de sonda nasogástrica.

Las complicaciones propias de las gastros-tomías dependen de la técnica empleada yde la experiencia del profesional que la reali-za. Las técnicas percutáneas tienen menoscomplicaciones que las quirúrgicas. La gas-trostomía de Stamn es la técnica menos com-pleja, pero la que con mayor frecuencia secomplica con reflujo de contenido gástrico alexterior. Esta fue la complicación que ocurrióen nuestro caso. El octreotide es un análogode la somatostatina que tiene entre otrosefectos el de reducir las secreciones digesti-vas, incluyendo la de jugo gástrico, por lo queentre sus indicaciones están las fístulas digesti-vas, y las ileostomías y gastrostomías hiperse-cretoras10. El lanreotide pertenece a la mismafamilia de fármacos, con la ventaja de quepermite una administración cada 14 días. Estetratamiento permitió continuar con nutriciónenteral a través de una gastrostomía defec-tuosa, sin tener que recurrir a una cirugía queel paciente no deseaba.

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OBJETIVOSValorar el estado nutricional del pacien-

te alcohólico.Identificar las causas de malnutrición en

los pacientes con cáncer de laringe.Calcular las necesidades nutricionales

de este paciente.Planificar una estrategia de apoyo nutri-

cional en el postoperatorio inmediato traslaringuectomía parcial.

Establecer una adecuada rehabilitaciónnutricional al alta hospitalaria.

PRESENTACIÓN DEL CASO“Antonio es un varón de 58 años que

ingresa de forma programada en el Serviciode Otorrinolaringología para laringuectomíaparcial por neoplasia de laringe”.

Nuestro paciente acudió inicialmente asu médico de Atención Primaria, consultan-do por presentar disfonía de 5 semanas deevolución, por lo que fue remitido a su otorri-nolaringólogo de área.

De la anamnesis realizada seobtuvieron los siguientesantecedentes personales

Trabaja en la construcción. No alergiasmedicamentosas. No transfusiones sanguí-neas previas. Ex-Fumador desde hace unaño de 20 cigarrillos/día. Hepatopatía cróni-ca sin cirrosis debido a hábito enólico impor-

tante (80 gramos de alcohol/día) y controla-da en Consultas Externas de Medicina delAparato Digestivo. Como único tratamientohabitual toma Enalapril 10 mg al día por unaHTA diagnosticada hace 6 meses.

En la entrevista dirigida, no refirió odino-disfagia ni otalgia refleja. No contó pérdidade peso ni del apetito habitual.

Exploración físicaEn la exploración física se observó que el

paciente estaba consciente y orientado.Afebril. Eupneico en reposo. Normohidra-tado y con discreta palidez mucocutánea.Arañas vasculares distribuidas en áreasmalares, torso y espalda. Ginecomastia levebilateral. Vello axilar y en área púbica algodisminuido. No otros estigmas de hepatopa-tía crónica. TA: 130/82. Frecuencia cardíacade 89 lpm. Auscultación Cardiorrespiratoria:rítmica sin soplos ni extratonos. Roncus dis-persos en ambos campos pulmonares.Abdomen: Hepatomegalia de 2 cm de bor-de liso, indolora y de consistencia aumenta-da,no se palpa bazo.No semiología de asci-tis ni signos de circulación colateral. Extre-midades inferiores: Pulsos periféricos presen-tes y simétricos.

Exploración OrofaríngeaCavidad oral y faringe normal. En la larin-

goscopia se apreció una lesión excrecentede unos 8 mm, localizada en supraglotis pro-

APOYO NUTRICIONALEN PACIENTE CON CÁNCER DE LARINGE

Y ALCOHOLISMO

A.L. Abad González*, M.A.Valero**, M. León Sanz***Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital La Fe. Valencia. **Sección de

Nutrición Clínica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

cediéndose a toma de biopsia. ExploraciónCervical: no se palparon adenopatías. Serealizó TAC Cervical: informado como“aumento de partes blandas a nivel del árealaríngea superior izquierda, no apreciándoseadenopatías a nivel cervical ni afectaciónde espacios prelaríngeos ni paralaríngeos”.La Biopsia realizada se informa, por parte deAnatomía Patológica, como “compatiblecon carcinoma epidermoide”.

De acuerdo con Antonio y previo a laintervención , se decide completar el estudiopreoperatorio de modo hospitalario:

Hemograma, Bioquímica general, yEstudio de coagulación: (Tabla I). EKG: ritmosinusal a 87 lpm. Signos electrocardiográficoscompatibles con hipertrofia ventr icular

izquierda, sin otros datos de interés. Rx tórax:Sin hallazgos patológicos.

Finalmente es intervenido quirúrgicamen-te, realizándose una laringuectomía parcialsupraglótica con vaciamiento ganglionarfuncional bilateral. No presentó ningunacomplicación en el postoperatorio inmedia-to. Tras objetivarse estabilidad hemodinámi-ca y clínica, se traslada a sala.

En los días posteriores se recibió el informede Anatomía Patológica de la pieza quirúrgi-ca: “lesión localizada en porción izquierda deepiglotis de 11 x 9 mm compatible con carci-noma epidermoide bien diferenciado. Nin-guna de las adenopatías enviadas estánafectas (12 en total)”. Por tanto, el estadiajeTNM final de Antonio es T1N0M0.

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A.L. ABAD GONZÁLEZ, M.A.VALERO, M. LEÓN SANZ

PREGUNTPREGUNTASAS1. CUÁLES SON LOS DATOS OBTENIDOS EN LA VALORACIÓN DEL

ESTADO NUTRICIONAL DE ESTE PACIENTE?

2. ¿Y QUÉ INTERPRETACIÓN LE DAMOS A ESOS DATOS?

3. ¿CONCUERDAN ESTOS DATOS CON EL HÁBITO ENÓLICO DEANTONIO?

4. ¿CÓMO CONTRIBUYE EL ALCOHOLISMO EN LA DESNUTRICIÓN?

5. ¿Y CÓMO PUEDE CONTRIBUIR EL CÁNCER DE LARINGE EN ELDETERIORO NUTRICIONAL DE ANTONIO?

6. ¿CUÁLES SON LAS NECESIDADES NUTRICIONALES DE ESTE PACIENTEEN EL MOMENTO ACTUAL?

7. ¿QUÉ VÍA DE APOYO NUTRICIONAL ELEGIRÍA TRAS LA CIRUGÍA?

8. ¿CUÁLES SON LOS PASOS NECESARIOS HASTA LLEGAR A UNAINGESTA ORAL NORMAL DURANTE EL INGRESO?

9.- ¿CÓMO SERÁ LA DIETA DE ANTONIO CUANDO SALGA DELHOSPITAL?

1. ¿CUÁLES SON LOS DATOSOBTENIDOS EN LA VALORACIÓNDEL ESTADO NUTRICIONAL DE ESTEPACIENTE?En todo paciente al que se va a realizar

una valoración del estado nutricional esimprescindible seguir una sistemática a lahora de la recogida de los datos necesarios.

Por lo tanto, debemos prestar nuestraatención a los siguientes puntos fundamenta-les: a) Valoración global, b) Valoración decompartimentos: graso y proteico, c) Valo-ración del estado de inmunidad y d)Valoración del compartimiento vitamínico-mineral (Tabla II).

Antonio es evaluado por la Unidad deNutrición en el segundo día tras la interven-ción. Es soltero, pero vive con su madre y através de ella nos cuentan que en los últimosmeses ha intensificado progresivamente suingesta enólica debido a problemas labora-les. No ha notado pérdida de peso aparentereciente, pero sí reconoce, de un modo pocopreciso, que “come menos porque bebe

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APOYO NUTRICIONAL EN PACIENTE CON CÁNCER DE LARINGE Y ALCOHOLISMO

Tabla II. ANALÍTICA PREOPERATORIADEL PACIENTE

Bioquímica automatizada

Glucosa 91 mg/dL (76-110)Urea 16 mg/dL (10-50)Creatinina 0,95 mg/dL (0,6-1,3)Ácido úrico 9,2 mg/dL* (2,5-8,5)Colesterol total 152 mg/dL (50-235)Triglicéridos 125 mg/dL (50-135)AST/GOT 110 UI/L* (0-31)ALT/GPT 82 UI/L* (0-31)Fosfatasa alcalina 95 UI/L (35-104)Gamma-GT 251 UI/L* (7-32)Bilirrubina total 0,91 mg/dL (0,1-1,10)Proteínas totales 6,7 g/dL* (6,6-8,7)Albúmina 3,3 g/dL* (3,5-5,5)Calcio 9,25 mg/dL (8,5-10,5)Fósforo inorgánico 4,1 mg/dL (2,7-4,5)Sodio 136 mEq/L (135-150)Potasio 4,2 mEq/L (3,5-5,5)Hierro 29 µg/dL* (39-147)

HematologíaSerie rojaHematíes 4,4 1012/l (4,2-5,4)Hemoglobina 13,5 g/dl (12-16)Hematocrito 37,2% (37-47)Volumen corp. medio 102 fl* (80-90)HBG corp. media 31,1 pg* (27-31)Cong. HBG corp. media 31,1 g/dl (32-36)RDW-SD 60,8 fl* (38-52)RDW-CV 16,8% (11-17)

Serie blancaLeucocitos 4,3 1012/l (4,2-5,4)

Fórmula leucocitariaNeutrófilos 3,2 103/mcl (1,4-5,6)Linfocitos 1,8 103/mcl (1,6-3,4)Monocitos 0,5 103/mcl (0,2-0,6)Eosinófilos 0,3 103/mcl (0,1-0,3)Basófilos 0,0 103/mcl (0-0,4)Neutrófilos % 54,1% (37-72)Linfocitos % 31,3% (17-45)Monocitos % 9,0% (1,7-13)Eosinófilos % 5,1% (0,5-6)Basófilos % 0,5% (0-1,5)

Serie plaquetarPlaquetas 234 109/l (125-400)MPV 10,4 fl (9-13)PDW 12,5 fl (9-16)P-LCR 28,3% (16-44)

HemostasiaT. protombina 14,3 seg* (11,5-13,7)Índice de Quick 71,3% (70-100)T. trombopl. parc. act. 31,7 seg (25-37)T. trombina 16,5 seg (9-17)Fibrinógeno 278 mg/dL (170-400)

Tabla II. VALORACIÓN DEL ESTADONUTRICIONAL

Valoración global

Anamnesis

Modificaciones en el apetito, gusto u olfato

Dificultades para la masticación y/o la deglución

Alteraciones acompañantes del tubo digestivo(náusea, vómito, diarrea...)

Estilo de vida

Hábitos tóxicos, medicaciones, etc...

Exploración física

Edad, sexo

Talla

Peso actual

Peso habitual

Peso ideal

más”. Náuseas con vómitos biliosos matutinosde escasa cuantía desde hace 2 meses.

Mide 161 cm y pesa 51.5 kg, correspon-diéndole un peso ideal de 61.1 kg. Su IMC esde 19.8 kg/m2. Pliegue Tricipital -PT- 10.5 mm(percentil 30-40). Pliegue subescapular -PS-21 mm (percentil 40). Circunferencial Bra-quial -CB- 26.8 cm (percentil 20-25). Circun-ferencia Muscular del Brazo -CMB- 23.1 (per-centil 20-25).

Respecto a las exploraciones comple-mentarias específicas: Albúmina 3.3 g/dL(valor normal -v.n.-: 3.5-5), Transferrina 117mg/dl (v.n.: 200-400), Prealbúmina 8.2 mg/dl,(v.n.: 17-42), Proteína ligada al retinol 2.2mg/dl (v.n.: 3-6),Recuento total linfocitario 1.1103/mcl (v.n.: 1.6-3.4), Vitamina B12 251 pg/ml(v.n 200-400), Ácido fólico 4.3 ng/ml (v.n.: 3-17), Magnesio 1.75 mg/dl (v.n.: 1.7-2.7), Cobre68 mg/dL (v.n.: 80-140),Zinc 72 mg/dL (v.n.: 70-130). PTH 98 pg/ml (v.n.: 9-80).

No se pudo determinar vitamina D porproblemas técnicos ni realizar las restantesdeterminaciones usadas en la valoración delestado inmunitario por no ser técnicas habi-tuales de nuestro hospital.

2. ¿Y QUÉ INTERPRETACIÓN LEDAMOS A ESOS DATOS?Estamos ante un paciente con un apa-

rente descenso de su ingesta habitual en losúltimos 2 meses, difícilmente valorable dadoque ni Antonio ni su madre son muy precisosen la cuantificación de su dieta habitual.Otrofactor a tener en cuenta en ese descenso delalimento ingerido son las vómitos matutinosreferidos en la anamnesis.

Si analizamos los datos en relación a losdistintos compartimentos, vemos que respec-to al compartimento graso Antonio tiene unIMC bajo pero normal (Tabla III) junto con unadiferencia de su peso actual respecto delideal mayor del 10%.Los PT y PS están entre lospercentiles 30 y 40. Por tanto, nos encontra-

mos ante un compartimento graso no pato-lógico, pero en los valores bajos de la norma-lidad.

Cuando vemos el compartimento protei-co muscular, se evidencia una desnutriciónproteica leve-moderada, dado que tanto laCB como la CMB están entre los percentiles20-25. Los datos que nos informan del estadodel compartimento proteico visceral es decir,los valores de la albúmina, transferrina, preal-búmina y proteína ligada al retinol tambiénnos reflejan, y confirman, esa desnutriciónproteica leve-moderada.

Los valores bajos, pero dentro de la nor-malidad, obtenidos al medir las vitaminas y

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Tabla III. VALORACIÓN DEL ESTADONUTRICIONAL

Valoración de compartimientos graso y proteicoa) Compartimiento graso

Pliegues cutáneos: tríceps, bíceps, subescapulary suprailiacoÍndice de Masa Corporal (IMC)IMC = Peso (kg)/Talla2 (m)

b) Compartimiento proteico muscularPeso corporalMasa muscular media (CB y CMB)Índice creatinina/altura

C) Compartimiento visceral muscularAlbúminaTransferrinaProteína ligada al retinolPrealbúmina

Valoración del estado de inmunidadRecuento total de linfocitosReacciones de hipersensibilidadTuberculina PPDEstreptocinasa-estreptodornasaTricofitinaDinitroclorobencenoSistema del complemento (valor absoluto de c3)

Valoración compartimiento vitamínico-mineralVitaminas: A, D, B12, E y ácido fólicoMinerales: calcio, fósforo, magnesio, hierro, zinc,sodio, potasio y cloro

minerales séricos pueden ser un reflejo másde la disminución significativa de la ingestade nutrientes que se da frecuentemente enel enolismo activo1.

3. ¿CONCUERDAN ESTOS DATOSCON EL HÁBITO ENÓLICO DEANTONIO?Sí. Los individuos alcohólicos, sobre todo si

la ingesta de alcohol es importante, suelentener una inadecuada ingesta de proteínas,signos de desnutrición proteica y medidasantropométricas que indican una alteraciónde la nutrición. Esto se traduce en que el IMCes más bajo, los parámetros que valoran elcompartimento proteico están disminuidos, ylos pliegues cutáneos son más delgados. Elenolismo activo provoca pérdida de peso y laabstinencia causa incremento ponderal enpacientes con o sin enfermedad hepática.

Cuando el alcohol constituye más del 30%de las calorías totales se aprecian ya disminu-ciones significativas de la ingesta con respec-to a las recomendaciones diarias de proteí-nas, grasas, hierro, calcio, fibra y vitaminas. Ungran bebedor puede llegar a obtener hastamás del 50 % de sus calorías diarias del eta-nol. El contenido calórico del alcohol es de7.1 Kcal/g. pero su valor biológico probable-mente sea más bajo en comparación, porejemplo, con los hidratos de carbono. En elcaso de Antonio, el aporte calórico del eta-nol ingerido (80 gramos de alcohol/día) esta-ría en torno 550-580 Kcal/día.

A pesar de lo mencionado,es posible queindividuos que beben en exceso no experi-menten una desnutrición franca. Se ha com-probado incluso que, cuando el consumo dealcohol se acompaña de una ingesta degrasa aumentada y una conducta sedenta-ria, se favorece la obesidad troncular.

Esta variabilidad del estado nutricional dela población alcohólica reflejaría en últimainstancia grandes diferencias interindividua-

les en la ingesta tanto de alimentos como dela cantidad y calidad del alcohol consumido.

4. ¿CÓMO CONTRIBUYE ELALCOHOLISMO EN LADESNUTRICIÓN?Las interacciones entre nutrición y alcoho-

lismo son complejas y se producen a muchosniveles. Las bebidas alcohólicas contienenagua,etanol y cantidades variables de hidra-tos de carbono (desde prácticamente nadaen el caso de vodka y whisky,2 a 10 g/L en losvinos,30 g/L en la cerveza, llegando a 120 g/Len los vinos dulces). Sobre el contenido pro-teico,es bajo excepto en la cerveza (3-4 g/L),que además es la bebida alcohólica conmayor cantidad de vitaminas; aún seríannecesarias cantidades elevadas de cervezapara cubrir los requerimientos básicos vitamí-nicos. Respecto a los otros constituyentesnutritivos, conviene recordar que el conteni-do de hierro en el vino puede llegar a serabundante y en ocasiones hasta alcanzarniveles dañinos. También puede suceder estocon la cantidad aportada en las bebidasalcohólicas de plomo o cobalto.

El etanol incrementa el índice metabóli-co, lo cual explicaría su bajo valor comoenergía biológica. Se ha visto que aumentael consumo de oxígeno tanto en individuossanos como en alcohólicos. Además, incre-menta el gasto energético en reposo y la ter-mogénesis inducida por los alimentos. Todosestos datos justificarían el menor peso corpo-ral de los bebedores en comparación con losabstemios.En pacientes ingresados en un ser-vicio hospitalario por problemas derivados desu alcoholismo, y que consumieron caloríasadicionales en forma de alcohol, no huboganancia ponderal.

El alcoholismo produce una alteración enel patrón de consumo alimentario todavía nobien explicado.Se asume una disminución enel apetito favorecida por el propio etanol. La

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alteración en el nivel de conciencia durantela ebriedad, el período de “rebote” y la gas-troduodenitis secundaria contribuyen demodo parcial a la disminución de la ingesta.

El consumo de alcohol se asocia ademáscon cambios en la motilidad del tubo digesti-vo y modificaciones en la absorción de losnutrientes. No es infrecuente la pérdida depeso ni la diarrea en estos pacientes. Losefectos del etanol pueden ser tanto directoscomo indirectos, agudos o crónicos. Lamalabsorción intestinal debida al déficit deácido fólico es secundaria a un descenso enel consumo del mismo.

Otro de los déficits nutricionales máscomunes presentes en los pacientes alcohóli-cos es el déficit de tiamina. Su causa, no bienconocida, se atribuye tanto a una disminu-ción de su ingesta como a una posible absor-ción deficiente de tiamina. La detección delos síndromes de deficiencia de tiamina esdifícil excepto los más evidentes (síndromede Wernicke-Korsakoff,enfermedad cardiacapor Beriberi,polineuropatía franca).Por ello, lareposición de tiamina desde el principio de laactuación nutricional sobre estos pacienteses segura, sencilla, posible y necesaria.

No podemos olvidarnos de otros déficitsque se pueden presentar en estos individuoscomo son las restantes vitaminas del grupo B,vitamina C , D y E, el calcio, magnesio, hierro,selenio,zinc y cobre entre otros.No todos ellosestán presentes en todos los pacientes. Portanto su reposición habrá de individualizarsesegún el contexto clínico2.

5. ¿Y CÓMO PUEDE CONTRIBUIR ELCÁNCER DE LARINGE EN ELDETERIORO NUTRICIONAL DEANTONIO?Dada la aparente poca extensión de la

neoplasia laríngea,es de suponer que su con-tribución a la malnutrición proteica que sufre

Antonio sea menor que la debida a su alco-holismo.

En los pacientes con cáncer de cabeza ycuello la pérdida ponderal puede ser muyintensa y frecuente a causa de la disfagia. Sinembargo, Antonio no se ha quejado en nin-gún momento de alteraciones en el sabor delos alimentos, odinofagia, disfagia ni otro sín-toma que nos pudiera sugerir alguna interfe-rencia mecánica por parte del tumor.Recordemos que todos los estudios de exten-sión realizados a Antonio fueron rigurosamen-te normales.

Tampoco nos cuenta una clínica compa-tible con un síndrome constitucional propia-mente dicho, a pesar de la interferencia queen este caso concreto pueda producir elenolismo de nuestro paciente.

A pesar de lo comentado, no convieneperder de vista las otras causas de desnutri-ción que un proceso neoplásico puede crearen estos pacientes. Como es bien conocidola malnutrición en el paciente con cáncer serelaciona con un incremento de la morbili-dad y la mortalidad (Tabla IV)3.

6. ¿CUÁLES SON LAS NECESIDADESNUTRICIONALES DE ESTE PACIENTEEN EL MOMENTO ACTUAL?En nuestro medio estimamos habitual-

mente los requerimientos energéticos globa-les (GEG) de un paciente mediante la ecua-ción de Harris y Benedict, que calcula elGasto Energético Basal. A continuación, mul-tiplicamos su resultado por los factores decorrección de Long: un Factor de Estréss (FE)y un Factor de Actividad (FE)

GEG = GEB (Harris-Benedict) x FA x FEEl GEB se calcula según las siguiente fór-

mulas:— Si es un varón GEB = 66.47 + (13.75 x peso

en kg) + (5 x altura en cm) - (6.76 x edad enaños)

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— Si es una mujer GEB = 665.1 + (9.56 x pesoen kg) + (1.85 x altura en cm) - (4.68 x edaden años)En el caso de Antonio su GEB fue de

1187.5 Kcal/24 horas. Tras multiplicarlo porun FE de 1.3 ,al ser una cirugía mayor, y porun FA de 1.2, al estar encamado, obtene-mos un GEG de 1.852,5 Kcal/24 horas. Sihubiese tenido fiebre, hubiésemos tenidoque multiplicar por otro factor corrector(1.13 por cada grado que superase los 37º Cde temperatura corporal). En la práctica, sele aportaron 1.800 Kcal al día, sin temor dequedarnos cortos, pues la ecuación deHarris-Benedict suele sobreestimar el GEB delos pacientes.

Los requerimientos proteicos basales deun adulto sano oscilan entre 0.8 y 1 g/kg depeso y día. En el caso de Antonio, debidotanto a la desnutrición proteica leve-modera-da que presentaba como a su carcinoma delaringe, era conveniente aumentar el aporteproteico, por lo que se administraron 1.5g/kg/día de proteína4.

7. ¿QUÉ VÍA DE APOYO NUTRICIONALELEGIRÍA TRAS LA CIRUGÍA?Los pacientes que, como Antonio, han

sido laringuectomizados, habitualmentesuben a sala de hospitalización con unasonda nasogástrica (SNG) colocada en elacto quirúrgico, que permite iniciar la alimen-tación a través de ella en cuanto se resuelvaal íleo paralítico asociado a la cirugía, contri-buyendo así a mantener un adecuadosoporte nutricional durante el postoperatorio.

Por un lado, con esta técnica se pretendefavorecer la cicatrización de las heridas qui-rúrgicas, partiendo de la premisa de que elpaso de los alimentos por las suturas retrasaríasu cicatrización e incluso sería un factor quefacilitaría la creación de fístulas. Estas son unade las complicaciones que más frecuente-mente ocurren tras estas intervenciones

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Tabla IV. CUANTIFICACIÓN DE LADESNUTRICIÓN SEGÚN EL PESO

IMCObesidad >30 kg/m2

Sobrepeso ≥ o igual 25-30 kg/m2

Normalidad 19-25 kg/m2

Desnutrición leve 17-19 kg/m2Desnutrición moderada 16-16,9 kg/m2Desnutrición grave <16 kg/m2

Porcentaje del peso idealPPI (%) = (peso actual (kg)/peso ideal (kg)) x 100Obesidad >120Sobrepeso 110-120Normalidad 90-110Desnutrición leve 80-90Desnutrición moderada 70-80Desnutrición grave <69

Porcentaje del peso habitualPPH = (peso actual (kg)/peso habitual (kg)) x 100Obesidad ≥ 120Sobrepeso 110-120Normalidad 96-109Desnutrición leve 85-95Desnutrición moderada 75-84Desnutrición grave <75Según marcadores bioquímicosAlbúminaNormalidad 3,5-5 g/dlMalnutrición proteica leve 2,8-3,4 g/dlMalnutrición proteicamoderada 2,1-2,7 g/dlMalnutrición proteica grave <2,1 g/dlTransferrinaNormalidad 220-350 mg/dlMalnutrición proteica leve 150-200 mg/dlMalnutrición proteica moderada 100-150 mg/dlMalnutrición proteica grave <100 mg/dl

PrealbúminaNormalidad 17-29 mg/dlMalnutrición proteica leve 10-15 mg/dlMalnutrición proteica moderada 5-10 mg/dlMalnutrición proteica grave <5 mg/dl

Proteína ligada al retinolNormalidad 2,7-7,6 mg/dlMalnutrición proteica <2,6 mg/dl

Recuento total de linfocitosNormalidad >2.000 linf/mm3

Malnutrición leve 1.200-2.000 linf/mm3

Malnutrición moderada 800-1.200 linf/mm3

Malnutrición grave <800 linf/mm3

(hasta en el 25-37% de los casos según lasdistintas series). Otro argumento que apoya-ría esta vía de acceso nutricional sería evitarbroncoaspiraciones secundarias a los fre-cuentes episodios de atragantamiento quesuelen presentan estos pacientes, sobretodo en los primeros días del inicio de laingesta oral.

Frente a esta postura han surgido numero-sos estudios que abogan por el inicio precozde la alimentación enteral oral, entre los días1 y 7 tras la cirugía, dado que el porcentajede complicaciones presentadas en ellos erasimilar a las aparecidas en los pacientes conalimentación enteral por sonda, evitándosede este modo las incomodidades que aca-rrea portar una SNG.Además el propio decú-bito de la sonda podría alterar la correctacicatrización de las suturas.

En el caso concreto de Antonio optamosfinalmente por mantener la SNG. Su postope-ratorio se complicó con ocasionales episo-dios de agitación secundaria a abstinenciaalcohólica. Esto obligó a aumentar la medi-cación sedante pautada (clometiazol) y portanto aumentó el riesgo de broncoaspira-ción, debido al descenso en el nivel de con-ciencia que podría llevar aparejada estamedida.

Se le pautó una fórmula enteral poliméri-ca hiperproteica con una densidad calóricade 1 Kcal/ml5.

8. ¿CUÁLES SON LOS PASOSNECESARIOS HASTA LLEGAR AUNA INGESTA ORAL NORMALDURANTE EL INGRESO?Antonio subió a sala con la SNG coloca-

da desde el quirófano, pero mantuvo dietaabsoluta durante las primeras 24 horas.

Pasado ese plazo, y tras comprobar lapresencia de un correcto peristaltismo intesti-nal, se inició alimentación por SNG usando

una perfusión continua con bomba de infu-sión durante 24 horas. Ese día presentó cifrasde tensión arterial elevadas de modo conti-nuado pues se le había suspendido la medi-cación intravenosa antihipertensiva porerror. Tras inicio de administración por la SNGde captopril, se normalizaron las cifras ten-sionales.

Durante los siguientes 2-3 días se aumen-tó progresivamente el ritmo perfundido enfunción de la tolerancia intestinal, valoran-do la presencia de náuseas o vómitos, dia-rrea, distensión abdominal, etc... hastaalcanzar las necesidades nutricionales pre-vistas para nuestro paciente: 1.800 ml de lasolución al día.

Al quinto día, se suspendió la perfusión enbomba pasando a una administración enbolo. Se aumentó progresivamente el volu-men de cada toma,hasta llegar a la adminis-tración de 5 tomas al día de 360 ml (cadauna con los pertinentes aportes extras deagua por la sonda).

Al octavo día se procedió a retirar los pun-tos de las suturas exteriores.

En el décimo día toleró el cierre temporaldel traqueostoma con un tapón, evidencian-do este hecho la resolución de los edemas yotras alteraciones locales postquirúrgicas. Aefectos prácticos significaba la posibilidadde iniciar la ingesta oral. A partir de esemomento, Antonio podría cerrar la cánuladel traquestoma siempre que quisiera hablar,debiendo permanecer el resto del tiempopermeable; de este modo se asegura unavía aérea libre, especialmente durante laingesta oral . En el undécimo día se le permi-tió la deglución consciente de la saliva.Como no surgieron problemas (aparición defarigostomas), al día siguiente comenzó conuna dieta de consistencia pastosa tipo purés,flan, etc... evitándose los alimentos líquidos ylos de consistencia muy sólida.Muy despacio,y limitando esta progresión los episodios deatragantamiento y accesos de tos frecuentes

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en esta fase, se procedió a aumentar la can-tidad de la ingesta oral y la variedad (tortilla,queso de Burgos, jamón de York, etc...) a lapar que se iban reduciendo el aporte calóri-co por SNG. El decimoquinto día toleró líqui-dos. El día 17 tras la intervención se pudo sus-pender la alimentación por SNG, siendodado de alta tras permanecer ingresado 19días.

La ganancia ponderal fue adecuada,aumentando de peso 1.800 g. durante elingreso sin evidenciarse edemas. Los balan-ces nitrogenados pasaron de negativos, a suingreso (-1.4), a discretamente positivos alalta.

El cierre definitivo del traqueostoma serealiza en un período variable y muy condi-cionado por las características personales decada paciente pudiendo oscilar entre 20días y 2 meses tras la cirugía. Si tolera sin pro-blemas el taponamiento continuado del tra-queostoma, durante al menos 24 horas, ysiempre que no vaya a recibir radioterapiaposteriormente, se procederá a su cierre. Ennuestro caso se pudo realizar a las 2 semanasdel alta hospitalaria.

Debido a que la cirugía de laringuecto-mía supraglótica afecta a las estructuras delos mecanismos protectores de las vías respi-ratorias, en algunos servicios de otorrinolarin-giología se anima a los pacientes a la rehabi-litación de dichas estructuras adoptandouna postura especial, denominada “delmahometano”, mientras ingieren alimentospor vía oral durante el ingreso hospitalario. Elpaciente se coloca a cuatro patas, con lacánula del traqueostoma permeable y unaspirador de secreciones accesible. Conmovimientos de la cabeza que acompañanal acto de tragar y teniendo a la gravedadcomo mecanismo protector de la vía aérea,se va guiando al bolo alimentario. De estemodo se permite el desarrollo de unos meca-nismos compensatorios y una deglucióncorrecta6.

9. ¿CÓMO SERÁ LA DIETA DEANTONIO CUANDO SALGA DELHOSPITAL?El soporte nutricional en el paciente alco-

hólico debe dirigirse al tratamiento de losdéficits comprobados, al tratamiento de lossospechados y al manejo de las complica-ciones asociadas.

Hemos de tener en cuenta que la terapianutricional del alcoholismo no es en sí mismaun tratamiento primario de éste: ni va preve-nir la toxicidad directa del etanol sobre elorganismo ni va a solucionar per se la adic-ción al mismo.

Como ya hemos mencionado, los pacien-tes alcohólicos que consumen más del 30%las calorías totales en forma de etanol, ingie-ren menos cantidades de las diariamenterecomendadas de proteínas,hidratos de car-bono,grasas,vitaminas A,C,B (sobre todo tia-mina) y minerales como el calcio y el hierro.Ante esto, aconsejamos a nuestro paciente,de modo general, una dieta completa, varia-da y similar a la recomendada a personas noalcohólicas para prevenir síndromes de defi-ciencia. A nivel más específico, se pautó uncomplejo vitamínico-mineral vía oral (queincluía calcio y vitamina D), y a través denuestras nutricionistas se le indicó una dietaadaptada a los gustos un tanto peculiares deAntonio. Se hizo especial hincapié en:

El aumento de la ingesta de proteínas deorigen vegetal y de pescado.

En la reducción de la ingesta de grasasde origen animal y el aumento de las de ori-gen vegetal, principalmente aceite de oliva.

Aumento en el consumo de frutas y ver-duras como fuente importante de vitaminas yde fibra.

Mantenimiento de la abstinencia alcohó-lica.

No fumar.Estas recomendaciones se basaron en las

conclusiones de varios estudios donde se

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evidencia la relación de los cánceres decavidad oral, faringe, laringe y esófago condietas ricas en proteínas y grasas de origenanimal, pobre en fibra y frutas y donde eltabaquismo y el alcohol estaban frecuente-mente presentes.

Al no tener un hepatopatía severa,no ten-dremos en cuenta las precauciones necesa-rias en esos casos salvo insistir en mantener laabstinencia frente al alcohol y al tabaco, ini-ciada y mantenida durante todo el ingresohospitalario7.

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7. Pelucchi C, Talamini R, Levi F et al. Fibre intakeand laryngeal cancer risk. Ann Oncol. 2003;14:162-167.

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OBJETIVOSEvaluar el riesgo de desnutrición en el

paciente con cáncer de laringe.Calcular las necesidades nutricionales

del paciente con laringuectomía.Especificar las características diferencia-

les del apoyo nutricional en el paciente dia-bético.

Prevenir y tratar las complicaciones nutri-cionales de la cirugía de laringe.

PRESENTACIÓN DEL CASORosendo tiene sensación de cuerpo

extraño en la garganta y un “bulto” en elcuello desde hace un mes....

Es un paciente varón de 64 años que tra-baja como conserje. Acude a consultaaquejado de sensación de cuerpo extrañoen la garganta (como un trozo de carneenclavado), leve disfonía,esputo hemoptóicoocasional y aparición de bulto en la regióncervical izquierda. No pérdida de pesocuantificable.

En sus antecedentes personales destacael ser fumador de 60 cigarrillos/día hasta laactualidad y bebedor moderado de alco-hol (25-30 g/día) hasta hace 6 años.Diabetes Mellitus tipo 2 diagnosticado hace6 años en tratamiento dietético inicial y conglibenclamida 5 mg treinta minutos antes dela comida desde hace 2 años. No presentacomplicaciones microvasculares ni macro-vasculares asociadas a su diabetes.Alérgicoa Penicilina y derivados.

Presenta a la exploración física una pre-sión arterial de 130/80 mmHg, frecuencia

cardiaca rítmica a 72 lat/min, afebril, peso53 kg, talla 163 cm, índice de masa corporal20, pliegue tricipital 11 mm (percentil 50), cir-cunferencia muscular del brazo 20,8 cm(percentil 25). Su estado de hidratación esnormal.

La exploración ORL demuestra tumora-ción del seno piriforme izquierdo que afectalos tres repliegues aritenoides y pared lateraldel seno con inmovilidad de cuerda vocalizquierda. Además presenta adenopatíayugular izquierda de 2,5 cm.

Con el diagnóstico de tumoración delaringe se interviene a Rosendo realizándoseuna “laringuectomía total ampliada a senopiriforme izquierdo, vaciamiento ganglionarfuncional derecho y vaciamiento radicalizquierdo”.

El examen de la pieza quirúrgica reseca-da demuestra un “carcinoma epidermoidemoderadamente diferenciado de 7 x 5 cmcon invasión de 1 ganglio cervical; los 14ganglios restantes resecados se encuentranlibres de enfermedad (T3N1M0).

Cuarenta y ocho horas después, con elpaciente estabilizado, se avisa a la Unidadde Nutrición Clínica para iniciar el apoyonutricional del paciente.

En la analítica tras la intervención sedetecta: hemoglobina 13 g/dl, hematocrito41%,VCM 85 fl,glucosa 160 md/dl,creatinina0,8 mg/dl, colesterol 180 mg/dl, triglicéridos110 mg/dl, GOT 22 U/L, GPT 26 U/L, GGT 30U/L, proteínas totales 4,8 g/dl, albúmina 2,7g/dl, prealbúmina 15 mg/dl, transferrina 118mg/dl, proteína ligadora del retinol (RBP) 2mg/dl, sodio 140 mEq/l y potasio 4 mEq/l.

APOYO NUTRICIONAL EN EL CÁNCER DELARINGE EN PACIENTE DIABÉTICO TIPO 2

C. Rodríguez, M.A.Valero, M. León SanzSección de Nutrición Clínica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

1. ¿CUÁL ES EL ESTADO NUTRICIONALDE ROSENDO?Analizando los parámetros antropométri-

cos y bioquímicos de Rosendo, se observaque el paciente presenta un Índice de MasaCorporal de 20 kg/m2, considerado en el lími-te inferior del normopeso. Aunque no refierepérdida de peso cuantificable reciente, sípresenta un peso inferior al 10% del peso con-siderado ideal (63,65 kg) para su edad y sexo.Esto se asocia a un aumento del riesgo decomplicaciones por desnutrición1.

Sufre una depleción proteica leve, portener un valor de la circunferencia musculardel brazo (compartimiento proteico muscu-lar) en el percentil 25, con conservación delcompartimiento graso,pues el pliegue subcu-táneo tricipital está en el percentil 50.Además, los valores de albúmina, prealbúmi-na, transferrina y RPB medidos en el postoper-

torio también están disminuidos, probable-mente en relación con la redistribución deproteínas plasmáticas que ocurre tras unacirugía mayor. Esta desnutrición proteicapuede aparecer en los pacientes con tumo-res de vía aérea-digestiva superior, especial-mente si presentan caquexia tumoral, quedisminuye el compartimiento proteico mus-cular y visceral, -en lo que se ha descritocomo autocanibalismo proteico-, y conservael compartimiento graso2.

2. ¿QUÉ CIRCUNSTANCIAS DE SUENFERMEDAD ACTUAL PUEDENOCASIONAR DESNUTRICIÓN?Hay que tener en cuenta el cuadro cons-

titucional (astenia, anorexia, pérdida depeso), característico de las enfermedadesoncológicas, y la progresión local del tumor

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C. RODRÍGUEZ, M.A.VALERO, M. LEÓN SANZ

PREGUNTPREGUNTASAS1. ¿CUÁL ES EL ESTADO NUTRICIONAL DE ROSENDO?

2. ¿QUÉ CIRCUNSTANCIAS DE SU ENFERMEDAD ACTUAL PUEDENOCASIONAR DESNUTRICIÓN?

3. ¿CUÁLES SON SUS NECESIDADES NUTRICIONALES EN EL MOMENTOACTUAL?

4. ¿QUÉ ESTRATEGIA DE APOYO NUTRICIONAL PROPONDRÍA?

5. ¿QUÉ VÍA ELEGIRÍA?

6. ¿QUÉ MATERIAL PRECISA?

7. ¿QUÉ FÓRMULA ENTERAL EMPLEARÍA?

8. ¿QUÉ CONTROLES VA A REALIZAR?

9. ¿CÓMO SE HARÍA LA TRANSICIÓN DE NUTRICIÓN ENTERAL AALIMENTACIÓN ORAL?

10. ¿QUÉ COMPLICACIONES PUEDEN SURGIR?

que puede causar obstrucción de la víadigestiva o disfagia e impedir el tránsito nor-mal del alimento, con disminución de laingesta en el preoperatorio.

La cirugía ocasionará modificaciones dela anatomía normal de la zona, lo que puedeprovocar también alteraciones del movi-miento deglutorio.

Después, el tratamiento con radioterapiay quimioterapia, a que son sometidos estospacientes según los protocolos establecidos,pueden ocasionar efectos secundarios talescomo xerostomía,disgeusia,gingivitis y muco-sitis. Estos síntomas pueden comprometer aúnmás el estado nutricional de estos enfermos.

3. ¿CUÁLES SON SUS NECESIDADESNUTRICIONALES EN EL MOMENTOACTUAL?Para el cálculo de requerimientos calóri-

cos, en ausencia de calorimetría indirecta,utilizamos ecuaciones de regresión como lade Harris-Benedict con las correcciones deLong. Esta fórmula, aunque puede sobrevalo-rar el gasto energético, ha demostrado su uti-lidad en la práctica clínica diaria. En estepaciente se calculó un gasto energéticobasal de 1.177,2 kcal/día, con un factor deactividad de 1,2 (por tener una actividad físi-ca reducida) y un factor de agresión de 1,3(por la cirugía mayor).En este caso no se con-sidera el factor de corrección de la tempera-tura, ya que el enfermo estaba afebril. Elgasto calórico total obtenido era de 1.836,43kcal/día. Respecto al aporte proteico, serequieren 1,5 g/kg/día de proteína debido alestado de desnutrición leve que presenta elpaciente y el estrés de la cirugía3.

4. ¿QUÉ ESTRATEGIA DE APOYONUTRICIONAL PROPONDRÍA?

Antes de la cirugía se podría plantear unarecuperación nutricional. Habría que revisar

su capacidad para consumir alimentos natu-rales. Si de esta forma no es capaz de consu-mir suficientes nutrientes para recobrar unmejor estado nutricional, se podría considerarla administración de suplementos hipercalóri-cos e hiperproteicos, que no desestabilizaranel control glucémico.

Tras la cirugía, el objetivo nutricional esmantener un aporte calórico-proteicoadecuado para mejorar la cicatrización ydisminuir el catabolismo pos-quirúrgico. En elcontexto de este paciente, además, se debeconseguir un buen control de su metabolismohidrocarbonado.En los primeros días despuésde la cirugía Rosendo no podrá tener alimen-tación oral,por lo que recurriremos a nutriciónenteral.

5. ¿QUÉ VÍA ELEGIRÍA?Aunque el tubo digestivo funciona, en los

primeros días del post-operatorio no sepuede utilizar la vía oral. Por ello, en el actoquirúrgico se debe colocar una sonda naso-gástrica para administrar Nutrición Enteral.Este tipo de soporte nutricional se puede ini-ciar en las primeras 24 horas después de lacirugía. La NE puede administrarse de formaintermitente o bien de forma continuamediante una bomba volumétrica o median-te un sistema de caída por gravedad, segúnla tolerancia del enfermo.

Algunos grupos insertan una gastrostomíaen el mismo acto quirúrgico. Además de utili-zarla en el post-operatorio inmediato, puedeemplearse también másadelante si el pacientetiene dificultad para reci-bir alimentación vía oralpor efectos secundarios dela radioterapia o quimiote-rapia, o si existe una complica-ción local en la zona quirúr-gica, por ejemplo, una fís-tula (Figura 1).

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APOYO NUTRICIONAL EN EL CÁNCER DE LARINGE EN PACIENTE DIABÉTICO TIPO 2

6. ¿QUÉ MATERIAL PRECISA?Sonda nasogástrica fabricada en poliure-

tano o silicona, de calibre fino (12 French) yuna longitud de unos 90 ó 114 cm. Según elmodo de administración pueden ser necesa-rios contenedor, bomba, sistema de infusión ojeringa.

7. ¿QUÉ FÓRMULA ENTERALEMPLEARÍA?La elección de la fórmula enteral para

pacientes diabéticos es un tema controverti-do. Algunos autores afirman que las fórmulasenterales estándar tienen una composiciónde macronutrientes que es compatible conlas recomendaciones generales de la dietapara estos enfermos. Otros autores defiendenel uso de fórmulas específicamente diseña-das para diabetes mellitus4,5.Estas fórmulas secaracterizan por:

Modificación del aporte de hidratos decarbono, generalmente con sustitución de lasacarosa y dextrinomaltosa por fructosa yalmidón.

Aumento del aporte de ácidos grasosmonosaturados.

Contener siempre fibra, variando entre losdistintos productos disponibles entre aportesde fibra soluble, mezcla de fibra soluble einsoluble, o sólo ésta última. La fibra soluble esla que se asocia más a efectos metabólicosbeneficiosos. Sin embargo, no se ha demos-trado que la mera adición de fibra a las fór-mulas enterales se asocie a un mejor controlde la glucemia post-prandial en estos enfer-mos6.

Poder ser tanto normo como hiperprotei-cas.

Aunque no se ha demostrado que estospacientes tengan recomendaciones diferen-tes de micronutrientes, estas fórmulas suelencontener mayores cantidades de ácido fóli-co y cromo.

Existen, pues, dos enfoques posibles parael uso de fórmulas enterales en pacientesdiabéticos: estándar frente especiales. Paradilucidar cuál sería la mejor opción se hanrealizado estudios a corto plazo, como desa-yuno de prueba, y medio plazo, durantesemanas. Todos los estudios publicadosencuentran mejor control metabólico con lasfórmulas específicas6-9.

En este paciente, el uso de una fórmulaenteral específica para diabéticos sería ade-cuada para cubrir los objetivos propuestos.

8. ¿QUÉ CONTROLES VA A REALIZAR?En la tabla se señalan los controles que

se deben considerar en todo pacientesometido a NE con SNG. Este tipo de pacien-tes deben ser evaluados periódicamentepara valorar la tolerancia a la SNG o gastros-tomía y la tolerancia a la fórmula nutricional(número de deposiciones, sensación de ple-nitud).

Para controlar la eficacia del tratamientonutricional, se debe controlar el balancehídrico diario y el peso. Además se debenrealizar controles analíticos de electrolitos,glucosa, hemoglobina, hematocrito, creatini-na y urea al menos una vez por semana.También función hepática, perfil lipídico, pro-teínas totales, albúmina, prealbúmina y trans-ferrina, una vez cada quince días10.

En este paciente,así mismo,es importantecontrolar la glucemia capilar cada 6-8 horasen los primeros días del post-operatorio. Sedeben conseguir unos niveles de glucemiaalrededor de 100-150 mg/dl, añadiendo insu-lina subcutánea si es preciso. Para ello puedeser necesario tratamiento farmacológico.Dependerá mucho de la evolución de losresultados de glucemia capilar. Previamenteel paciente estaba en tratamiento con sulfo-nilureas. Con buen control post-operatorio, sepuede intentar administrar estos fármacoscuando empiece la Nutrición Enteral. Si no se

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consigue el objetivo glucémico, o éste em-peorara con la Nutrición Enteral, se puederecurrir a distintas pautas de insulina regulary/o insulina NPH, según si la administración dela nutrición sea continua o intermitente: 3-4dosis de insulina regular, 1-2 dosis de insulinaNPH, 2 dosis de NPH con pauta de insulinaregular añadida, según resultados de gluce-mia, etc.

Cuando el paciente esté estable en susituación clínica y control glucémico, lasdeterminaciones de glucemia capilar sepueden espaciar.

9. ¿CÓMO SE HARÍA LA TRANSICIÓNDE NUTRICIÓN ENTERAL AALIMENTACIÓN ORAL?Al cabo de unos días tras la cirugía, el

enfermo intentará pasar a alimentaciónoral, con reducción progresiva de la nutri-ción enteral, por ejemplo reduciéndola aadministración nocturna. En este periodo detransición habrá que adaptar las pautas deinsulina para hacerla coincidir con la canti-dad de sustrato que el paciente recibe enlos distintos momentos del día. Cuando elpaciente demuestre que es capaz de ali-mentarse por vía oral, se suspenderá laNutrición Enteral. Cabe la posibilidad de quela alimentación oral no sea completa. Eneste caso podrían añadirse suplementoshipercalóricos hasta cumplir las necesida-des estimadas de Rosendo. Esta suplemen-tación puede ser particularmente importan-te si recibe radioterapia, porque según avan-zan las sesiones de tratamiento, aumentanlos efectos secundarios locales, con disminu-ción de la alimentación oral. De nuevo,durante esos días habrá que prestar aten-ción al control glucémico para ajustar cui-dadosamente el tratamiento farmacológicode la Diabetes Mellitus según ingesta y resul-tados de glucemia capilar.

10. ¿QUÉ COMPLICACIONES PUEDENSURGIR?

En el caso de Rosendo las complicacio-nes que pueden surgir pueden derivarse dela presencia de la SNG, el tipo de nutriciónartificial, a las derivadas del tipo de cirugía ya la presencia de diabetes mellitus.

Se debe controlar la posible aparición decomplicaciones asociadas a la SNG, comoobstrucción de la sonda, colocación inco-rrecta, perforación, erosión.

En relación con la Nutrición Enteral, ade-más de las complicaciones gastrointestinales,la complicación más temida es el reflujo, quepuede dar lugar a broncoaspiración.También, en este paciente pueden aparecercomplicaciones locales derivadas del actoquirúrgico como la dehiscencia de suturas,fístula e infección de la herida quirúrgica.

Dado que el paciente está diagnostica-do de Diabetes Mellitus, se debe conseguir ymantener un control metabólico aceptable,para minimizar el riesgo de hipo o hipergluce-mia, cetosis, situación hiperosmolar y altera-ción del perfil lipídico.

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te previo a la cirugía.Planificar el tratamiento nutricional en el

post-operatorio inmediato: composición yvía de administración, teniendo en cuentala patología de base.

Evaluar si es necesario modificar el sopor-te nutricional tras la aparición de una fístulafaringocutánea.

Valorar la posibilidad de nutrición enteraldomiciliaria.

Controlar la eficacia del tratamientonutricional en domicilio y la aparición deposibles complicaciones.

PRESENTACIÓN DEL CASO“Ángel acaba de ser diagnosticado de

un cáncer de laringe”.Ángel es un paciente de 64 años,empre-

sario de profesión que es remitido a ORL porsu médico de Familia por disfonía de 2meses de evolución,sin disfagia ni otros sínto-mas.

Interrogado, refiere los siguientes antece-dentes personales: bebedor importante demás de 80 gr. de etanol al día hasta hace 10años.Desde entonces es abstemio.Fumadorde aproximadamente 30 cigarrillos al díadesde los 14 años de edad.Hipertenso diag-nosticado hace un año en tratamiento conVerapamilo 240 mg.

Se realiza una laringoscopia donde seevidencia un nódulo de 4 mm en comisura

de cuerdas vocales que se biopsia, dandocomo resultado cáncer epidermoide delaringe, por lo que se decide tratamientoquirúrgico.

Estudio preoperatorio— Exploración física: TA 150/80 mm Hg.

Frecuencia cardíaca: 92 latidos por minu-to. Consciente, orientado. Cabeza y cue-llo: normales. Tórax: Auscultación cardio-pulmonar: normal. Abdomen: no doloro-so, blando, no masas ni vísceromegalias.Miembros inferiores: no edemas, pulsospedios no palpables.

— Pruebas complementarias: Hemogramay estudio de coagulación normales. - Bio-química general: glucosa, urea, sodio,potasio, transaminasas normales. Coles-terol total 220 mg/dl., triglicéridos 150mg/dl. Estudio de coagulación normal.EKG: ritmo sinusal a 80 l.p.m., datos dehipertrofia de ventrículo izquierdo. Rxtórax normal.El paciente es intervenido realizándose

una laringuectomía total con vaciamientofuncional ganglionar bilateral.

En el post-operatorio se contacta con laUnidad de Nutrición para establecer elsoporte nutricional.— Valoración por la Unidad de Nutrición: el

paciente no cree haber perdido pesoaunque desconoce cual es su peso habi-tual y dice ser delgado de siempre. Niegadisfagia. Presenta cierta anorexia desde

SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTELARINGUECTOMIZADO CON FÍSTULA

FARINGOCUTÁNEA

G. Cánovas Molina*, A. Rodríguez Robles*, M.A.Valero, M. León Sanz*Sección de Endocrinología y Nutrición. Complejo Hospitalario de Ciudad Real.

Sección de Nutrición Clínica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

que conoce el diagnóstico de carcinoma,hace dos semanas. Realiza una dietavariada en la que incluye todos los gruposde alimentos.

— Exploración: Peso 57,6 Kg. Talla 172 cm.I.M.C. 19,46 kg./m2. Pliegue tricipital 9,8mm (percentil 30-40).Pliegue subescapular17,1 mm (percentil 40-50). Circunferencia

media del brazo 26,85 cm (percentil 50-60).Circunferencia media muscular del brazo23,77 (percentil 60-70). Pruebas comple-mentarias: prealbúmina 25 mg/dl (valoresnormales: 18-38), albúmina 4 g/dl (valoresnormales: 3,5-5), transferrina 248 mg/dl(valores normales: 202-336), RBP 4,3 mg/dl(valores normales: 3-6).

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G. CÁNOVAS MOLINA, A. RODRÍGUEZ ROBLES, M.A.VALERO, M. LEÓN SANZ

PREGUNTPREGUNTASAS1. ¿ESTÁ BIEN NUTRIDO ESTE PACIENTE?

2. ¿CUÁL ES EL SOPORTE NUTRICIONAL MÁS ADECUADO EN EL POST-OPERATORIO INMEDIATO?

3. ¿NOS EQUIVOCAMOS AL PERMITIR ALIMENTACIÓN POR VÍA ORALEN EL POST-OPERATORIO?

4. ¿DEBEMOS REPLANTEAR EL SOPORTE NUTRICIONAL TRAS LAAPARICIÓN DE LA FÍSTULA FARINGOCUTÁNEA?

5. ¿PODEMOS PLANTEAR NUTRICIÓN ENTERAL AMBULATORIA EN ESTEPACIENTE?

6. ¿EL ENTRENAMIENTO DEL PACIENTE PREVIO AL ALTA FUEINSUFICIENTE?

7. ¿CÓMO DEBE SER EL SEGUIMIENTO DEL PACIENTE CON NUTRICIÓNENTERAL DOMICILIARIA?

1. ¿ESTÁ BIEN NUTRIDO ESTEPACIENTE?Los datos que se recogen en la mayoría

de las historias clínicas acerca del estadonutricional son escasos o nulos, como ocurrecon la que nos ocupa. El peso actual y latalla, junto con la pérdida de peso, deberíanestar presentes en todas las historias clínicas.

Para valorar el estado nutricional, la infor-mación que debemos recoger en la anam-nesis es:

Pérdida de peso.La pérdida de peso invo-luntaria mayor del 5% en el último mes omayor del 10% en los últimos 6 meses son indi-cativos de malnutrición.

La presencia de síntomas que impidan nu-trirse adecuadamente: anorexia, disfagia, odi-nofagia, vómitos, dolor abdominal, diarrea…

La exploración y las analíticas nos propor-cionan información sobre el estado nutricio-nal del paciente en su conjunto y sobre cuálde los compartimentos corporales puede

estar más afectado por la desnutrición.Clásicamente se ha dividido al cuerpo huma-no en tres compartimentos: grasa, proteínamuscular y proteína visceral. La grasa indicalas reservas energéticas del organismo mien-tras que los compartimentos proteicos son losque van a determinar el adecuado funcio-namiento de todas las funciones fisiológicas yde la respuesta a la enfermedad.

Existen múltiples parámetros que intentanmedir el estado nutricional proteico-calóricopero ninguno lo refleja de modo exacto, porlo que se utilizan varios de forma conjunta.Ésto nos permite hacernos una idea global.

Son muchos los índices usados para valo-rar cada uno de los compartimentos corpora-les. Aquí sólo describiremos de forma sucintalos empleados más frecuentemente (Tabla I).

Volviendo a Ángel, no hay datos de quehaya perdido peso y está comiendo acepta-blemente bien a pesar de presentar discretaanorexia.

Analizaremos a continuación los distintoscompartimientos corporales:

Compartimiento graso: nuestro pacientetiene un IMC de 19,5, discretamente pordebajo de lo normal. En cuanto a los plieguestricipital y subescapular, los valores obtenidosestán por debajo de percentil 50. Todos estosdatos indican que el compartimiento grasoestá ligeramente disminuido.

Compartimiento proteico muscular: laCMB es normal y la CMMB está incluso unpoco por encima de la media, lo que sugiereque el compartimiento muscular en nuestropaciente es normal.

Compartimiento proteico visceral: todaslas proteínas evaluadas son normales.

Resumiendo se trata de un paciente conuna leve depleción del compartimientograso con los compartimientos muscularesnormales. Un compartimiento graso ligera-mente por debajo de lo normal no siempreindica patología,más aún cuando el resto dela evaluación es normal.

En este paciente concluiríamos que suestado nutricional es adecuado.

2. ¿CUÁL ES EL SOPORTENUTRICIONAL MÁS ADECUADO ENEL POST-OPERATORIO INMEDIATO?El soporte nutricional más frecuentemen-

te utilizado en el post-operatorio inmediatode laringuectomía total es la nutrición ente-ral completa a través de una sonda naso-gástrica. En esta situación el aparato digesti-vo es apto para recibir nutrientes, aunqueno sea posible la alimentación oral debido ala cirugía.

Para valorar cuales son los requerimientoscalóricos, el método más exacto que puedeser utilizado en la práctica clínica es la calori-metría indirecta. Sin embargo, en la mayoríade los centros no se dispone de calorímetro,por lo que los requerimientos calóricos son

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SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE LARINGUECTOMIZADO CON FÍSTULA FARINGOCUTÁNEA

Tabla I. VALORACIÓN DE LOSCOMPARTIMENTOS CORPORALES

Valoración de los compartimentos corporales

• Compartimiento grasoIMC: Peso (kg)/Talla (m)2

Pliegues grasos (mm)BicipitalTricipitalSubescapularSuprailiaco

• Compartimiento proteico muscularCircunferencia media del brazo (CMB) (cm)Circunferencia muscular media del brazo(CMMB) = CMB – (PT x 0,314)Índice creatinina/altura (ICA) = (creatininaurinaria eliminada por el sujeto eliminada porun sujeto del mismo sexo y talla) x 100

• Compartimiento proteico visceralAlbúminaTransferrinaPrealbúminaProteína ligado al retinol (RBP)

habitualmente calculados con ecuacionesde predicción. La más frecuentementeusada es la de Harris-Benedict que permiteconocer el gasto energético basal. El valorobtenido se multiplica por los factores deLong:

factor de actividad, que indica el aumen-to del gasto energético debido al ejerciciofísico.

factor de enfermedad, que refleja elincremento de las necesidades calóricas porel aumento de estrés metabólico debido a laenfermedad (Tabla II).

Volviendo a Ángel, nuestro paciente:G.E.B. = 66,47 + 13,75x57,6 + 5x172 –

6,76x64 = 1.285,8 Kcal.1.285,8x1,2(factor de enfermedad) x1,3

(factor de actividad) = 2.005,8 Kcal.Ángel, necesitará que le aportemos unas

2.000 Kcal/día.En pacientes laringuectomizados lo habi-

tual es utilizar una nutrición enteral poliméricanormo o hiperproteica. Esta última podríacompensar mejor las pérdidas proteicas porel estrés de la cirugía y facilitar la cicatriza-ción de las heridas, aunque no existen evi-dencias científicas que apoyen claramenteuna u otra fórmula.

Recientemente han aparecido en el mer-cado nutriciones enterales enriquecidas conácido ecoisapentanoico,por el efecto antiin-flamatorio de este nutriente que puede favo-recer la recuperación de masa magra enpacientes oncológicos, fundamentalmenteen aquellos en los que la pérdida de peso esdebida en gran medida a un componenteinflamatorio como es el caso del cáncer depáncreas.Sin embargo,Ángel no estaba des-nutrido y el cáncer de laringe no está asocia-do a un gran componente inflamatorio. Poreste motivo se decidió utilizar una nutriciónenteral hiperproteica no enriquecida coneste nutriente.

Informamos a nuestro paciente que seráalimentado con nutrición enteral por sondanasogástrica. Sin embargo, Ángel, que es unhombre bastante culto, ha estado navegan-do por Internet y nos pregunta si es impres-cindible colocar la sonda, ya que él haencontrado que en algunos casos elpaciente puede ser nutrido por vía oral. Sedecide entonces no colocar la sonda naso-gástrica e iniciar nutrición enteral por víaoral al día siguiente de la intervención. Sedecide administrar 1.000 Kcal el primer día ylas 2.000 Kcal que precisa al día siguiente.Desde el cuarto día post-operatorio seintroducen de forma progresiva alimentos

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Tabla II. ESTIMACIÓN DE LASNECESIDADES DE ENERGÍA

Cálculo de los Requerimientos Energéticos

Gasto energético total = Gasto energético basalx Factor actividad x Factor enfermedad

Ecuación de Harris-Benedict

Fórmula en hombres:Gasto energético basal = 66,47 + 13,75 xP+ 5xT-6,76xE

Fórmula en mujeres:Gasto energético basal = 655,1 + 9,56xP +1,85xT-4,68xE

P: peso en Kg; T: talla en centímetros; E: edaden años.

Factor de actividad de Long:Paciente encamado: 1,2Paciente que deambula: 1,3Factor de enfermedad:Cirugía menor: 1,2Sepsis: 1,3Cirugía mayor: 1,4Peritonitis: 1,4Politraumatismo: 1,5Politraumatismo más sepsis: 1,6

Quemaduras:0-20%: 1-1,520-40%: 1,5-1,8540-100%: 1,85-2,05

Fiebre: 1,13 por ada grado mayor de 37

naturales sustituyendo tomas de nutriciónenteral.

Evolución del caso clínico: El enfermo nopresenta ninguna complicación en el post-operatorio inmediato. Se envía la pieza qui-rúrgica a anatomía patológica: se confirmael diagnóstico de carcinoma epidermoidede laringe y se descarta que los ganglios lin-fáticos extirpados estén infiltrados por eltumor. La evolución es satisfactoria hasta eldía 7 post-operatorio en el que se evidenciala aparición de una fístula faringocutánea.

3. ¿NOS EQUIVOCAMOS AL PERMITIRALIMENTACIÓN POR VÍA ORAL ENEL POST-OPERATORIO?

El soporte nutricional más frecuentemen-te utilizado en pacientes laringuectomizadosen el post-operatorio inmediato es la nutri-ción enteral completa a través de sondanasogástrica. La justificación de este trata-miento es que la deglución de alimentosaumenta el estrés de las suturas quirúrgicas ypuede facilitar la aparición de fístulas. Sinembargo, los pacientes en dieta absolutatambién degluten ya que la producción desaliva no desaparece. Se produce más de unlitro de saliva al día.

Por otro lado, se ha postulado que el pro-pio decúbito de la sonda sobre la suturapodría también dificultar la cicatrización dela herida. Debido a esta controversia en losúltimos años se han llevado a cabo variosestudios randomizados donde se compara laaparición de fístulas en pacientes alimenta-dos por vía oral en el post-operatorio inme-diato frente a pacientes nutridos por sondanasogástrica, siendo igual el porcentaje defístula en ambos grupos.

Concluiremos entonces que no nos equi-vocamos al indicar nutrición oral. Creemos,además, que el uso rutinario de sondas naso-gástricas en pacientes laringuectomizadosdebe ser reconsiderado.

4. ¿DEBEMOS REPLANTEAR ELSOPORTE NUTRICIONAL TRAS LAAPARICIÓN DE LA FÍSTULAFARINGOCUTÁNEA?

La alimentación oral favorece el paso dealimentos por el trayecto fistuloso, lo que difi-culta el cierre de la fístula y puede constituirun foco infeccioso.

La mayoría de las fístulas faringocutáneasse cierran espontáneamente en las primerasocho semanas y sólo una minoría necesitatratamiento quirúrgico. Por ello, se opta poradministrar la nutrición por sonda nasogástri-ca, con una fórmula enteral polimérica hiper-proteica. Se pautaron dosis de 500 ml admi-nistradas por gravedad en desayuno,comiday cena y 170 ml en bolo en la merienda.

Evolución del caso: en el séptimo día delpost-operatorio, tras evidenciarse la apariciónde una fístula,se coloca una sonda nasogástri-ca y se inicia la nutrición enteral. En el segui-miento posterior, se comprueba buena toleran-cia a la nutrición enteral y adecuada evolu-ción de su estado nutricional. El estado gene-ral del paciente es excelente y en la explora-ción ORL sólo se objetiva la persistencia deuna fístula de pequeño tamaño,por lo que sepropone la posibilidad de alta hospitalaria.

5. ¿PODEMOS PLANTEAR NUTRICIÓNENTERAL AMBULATORIA EN ESTEPACIENTE?

El que un paciente necesite nutriciónenteral para alimentarse no implica necesa-riamente que deba permanecer ingresado.El tratamiento con nutrición enteral puedehacerse en su domicilio con la misma efica-cia, mejorando además su calidad de vidaya que de otra forma estaría obligado a unaestancia hospitalaria muy prolongada.

Para poder indicar nutr ición enteralambulatoria deberemos seguir los siguientespasos:

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Evidenciar una adecuada tolerancia altratamiento nutricional con el que vaya a serenviado a domicilio.

Simplificar en lo posible el tratamiento nutri-cional: en pacientes ingresados, la nutriciónenteral se administra frecuentemente porbomba las 24 horas o por gravedad. Sinembargo, la mayoría de los pacientes cuandoestán estables pueden tolerar la administra-ción de la nutrición en bolo. Esta forma es mássencilla y requiere menos material por lo quesiempre que sea posible debe ser la elegida.

Entrenar al paciente o, si éste no es capazde asumir el tratamiento nutricional, a susfamiliares para que conozcan la enfermedadde base y la necesidad de la nutrición domi-ciliaria, el manejo y cuidado de la sonda y lapauta de administración de la nutrición.Deben conocer también las principales com-plicaciones de la nutrición enteral y comoprevenirlas.

Evolución del caso: Ángel precisaba únicamente curas dia-

rias por parte de ORL y tratamiento con nutri-ción enteral. Prefirió alta hospitalaria y curasdiarias en la consulta de ORL. Previo al alta secambió la administración de nutrición enterala 5 tomas al día de 335 ml en bolo y Ángelsiguió un plan de entrenamiento durante dosdías con la enfermera de nutrición. A los tresdías del alta consultó por sensación demareo intenso todas las mañanas. En uno deesos episodios se había tomado la TensiónArterial en una farmacia presentado 85/55.Durante el ingreso hospitalario se había susti-tuido el tratamiento de la HTA que él tomaba,un comprimido al día de Verapamilo 240 mgpor Verapamilo 80 mg/8 h. Al alta, sin embar-go, el paciente había vuelto a su tratamientohabitual con Verapamilo 240 mg. Se Volvió apautar Verapamilo 80 mg/8 h desaparecien-do los cuadros de mareo. El paciente no pre-sentó ninguna complicación asociada anutrición enteral. En las Tablas III, IV, V y VI seexponen las complicaciones más frecuentes

asociadas a la nutrición enteral y su posiblesolución.

En los controles clínicos y analíticos se evi-denció que el aporte calórico estaba pordebajo de los requerimientos del paciente. Ala semana del alta había perdido 500 gr. sindatos de deshidratación y el balance nitro-genado era levemente negativo: - 1,3, siendoel resto de la exploración similar a la realizadacuando estuvo hospitalizado. Se aumentó lanutrición enteral a 6 tomas de 335 ml (2.412Kcal), con lo que en las dos semanas siguien-tes el paciente recuperó el peso perdido. Enla octava semana se interrumpió la nutriciónenteral al cerrarse la fístula.

6. ¿EL ENTRENAMIENTO DEL PACIENTEPREVIO AL ALTA FUE INSUFICIENTE?

Sí. Se le entrenó en el cuidado de lasonda nasogástrica, en la técnica de admi-nistración de nutrición enteral y se le enseña-ron cuáles eran las complicaciones quepodrían aparecer.Sin embargo,no se tuvo encuenta el tratamiento farmacológico queprecisaba el paciente, ya que no todos losfármacos pueden ser administrados porsonda. Ángel tenía pautado Verapamilo encomprimido de liberación retardada parapoder ser administrado en una sola dosis aldía, pero, al dispersarse en agua, se destruyeel mecanismo de liberación retardada.Las TAtan bajas de nuestro paciente eran debidasa una dosis excesiva del fármaco en lamañana, mientras que es muy probable quea lo largo del día tuviera TA patológicamentealtas.

Antes del alta debe revisarse el tratamien-to farmacológico.Siempre que sea posible sedeben cambiar comprimidos a formas far-macéuticas líquidas. Si no es posible, hay queenseñar al paciente o al cuidador a pulveri-zarlos y diluirlos en agua tibia. No debenadministrase comprimidos de liberaciónretardada ni con cubierta entérica. Deben

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Tabla III. COMPLICACIONES MECÁNICAS DE LA NUTRICIÓN ENTERAL POR SONDA NASOGÁSTRICA

Tabla IV. COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES DE LA NUTRICIÓN ENTERAL

Complicación Causa Prevención Tratamiento

Salida accidental Fijación insuficiente Fijación adecuada Cambio de la sondade la sonda

Obstrucción Depósito de nutrición Utilizar fórmulas con viscosidad En todos los casos:de la sonda enteral baja.

Lavar la sonda con 50-1000 ml Intentar desobstruir con agua de agua cada 6-8 h y siempre templada, coca-cola, enzimasdespués de la administración de pancreáticas y bicarbonato.nutrición. Si no es posible desobstruir la

sonda, recambio de ésta.Depósito de No administrar alimentos alimentos naturales naturales por sonda de pequeño

calibre.Depósito de No administrar fármacos a la vezfármacos que la nutrición enteral.

Lavar con 50-100 ml de aguadespués de la administración delfármaco.Utilizar siempre que sea posibleformulaciones líquidas

Complicación Prevención y/o tratamiento

Náuseas y vómitos Usar fórmulas isotónicas.Paciente sentado o cabecera de la cama incorporada 30º.Administración lenta y si es necesario en débito continuo.Si persisten los vómitos tto. Con procinéticos y considerar sonda nasoduodenal o nasoyeyunal.

Distensión y/o Administración lenta y si es necesario en débito continuo.dolor abdominal Administración de la nutrición a temperatura ambiente.

Evitar o administrar la mínima dosis posible de anticolinérgicos u opioides.Si existe malabsorción, utilizar fórmulas peptídicas o elementales.Considerar el uso de tratamiento procinético.

Estreñimiento Hidratación adecuada.Fórmulas de nutrición enteral con fibra.Incrementar la deambulación en los casos que es posible.Administrar la mínima dosis necesaria de fármacos que disminuyen el tránsito como opioides.Considerar el uso de laxantes suaves.En el caso de fecaloma se debe hacer tacto rectal para fragmentarlo y posteriormente poner un enema.

Diarrea Infusión lenta de la nutrición: los bolos en al menos 10-15 minutos o, si es necesario, adébito continuo.Administrar la nutrición a temperatura ambiente extremando las medidas de higiene.Evitar los antibióticos que más frecuentemente producen diarrea.Si el paciente está en tto. Con antibióticos, búsqueda de toxina de C. difficile y tto. específico si es positiva.No utilizar fármacos antiácidos con magnesio o jarabes con sorbitol.En trastornos gastrointestinales (pancreatitis aguda, intestino corto...) considerar suplementosde enzimas pancreáticos, fórmulas elementales y nutrición parenteral complementaria.

tenerse también en cuenta las posibles in-teracciones de los fármacos con la nutriciónenteral y detallar en el informe de alta elmomento de administración de los medica-mentos en relación a las tomas de nutrición.

Si el paciente está con varios medica-mentos, indicarle que los administre por sepa-rado y enjuagando la sonda con agua des-pués de cada uno.

7. ¿CÓMO DEBE SER EL SEGUIMIENTODEL PACIENTE CON NUTRICIÓNENTERAL DOMICILIARIA?

La frecuencia de los controles clínicos vaa depender de la situación del paciente.Cuando el paciente esté estable las revisio-nes pueden realizarse de forma trimestral. Elseguimiento de estos enfermos debe incluir:

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Tabla V. COMPLICACIONES INFECCIOSAS DE LA NUTRICIÓN ENTERAL


Neumonía Comprobar que la sonda está bien colocada antes de infundir la nutrición.por aspiración Si existe reflujo gastroesofágico administrar la nutrición en duodeno o yeyuno.

Diarrea infecciosa Lavado cuidadoso de manos antes de manipular la nutrición.Cambiar los contenedores y sistemas cada 24 horas.Limpiar con abundante agua el contenedor, el sistema de administración y la sonda cada 4-8 h.Mantener los envases de nutrición no consumidos tapados en nevera no más de 24 horas.

Tabla VI. COMPLICACIONES METABÓLICAS MÁS FRECUENTES


Hiperglucemia Prescribir insulina o hipoglucemiantes orales.

Sustituir calorías hidrocarbonadas por grasas.

Hipoglucemia Ajustar tto. con hipoglucemiantes orales o insulina frecuentemente.

Deshidratación Determinación de balance hídrico y peso diario en los casos que es posible.

Control de iones, urea y creatinina a diario hasta estabilización.

Valoración de pérdidas por heces y sudor.

Reposición de agua y electrolitos en función de los datos anteriores.

Sobrehidratación Determinación de balance hídrico y peso diario en los casos que es posible.

Control de iones, urea y creatinina a diario hasta estabilización.

Valorar diuréticos y el uso de fórmulas concentradas.

Realimentación Lo mismo que en el caso anterior: vigilar la aparición de sobrecarga hídrica, hipocaliemia,hipofosfatemia, e hipomagnesemia. Se deben corregir todas estas alteracioneshidroelectrolíticas.

Controles clínicos:Estado general.Valoración del estado de hidratación.Tensión arterial.Temperatura.Medición de diuresis siempre que sea

posible.Medicación que debe ser administrada

por sonda nasogástrica.

Controles nutricionales:Control del aporte de nutrición enteral.Peso.Pliegue cutáneo del bíceps.Circunferencia media del brazo.

Controles analíticos:Hemograma.Bioquímica: glucemia, creatinina, iones,

bioquímica hepática, colesterol y triglicéri-dos, albúmina, prealbúmina, transferrina, pro-teína unida al retinol.

Balance nitrogenado si es posible recogerla orina de 24 horas.

Controles de la sonda y de latolerancia a la dieta:

Examen de la sonda y recambio si esnecesario.

Descartar que existan complicacionesgastrointestinales: vómitos, plenitud gástrica,estreñimiento, diarrea.

Con todos estos datos el tratamiento nutri-cional debe ser reevaluado. Se debe consi-derar si precisa la misma fórmula de nutriciónenteral,cual debe ser la pauta de administra-ción y cual es la dosis de nutrición enteral.

BIBLIOGRAFÍA— Manual de Nutrición Artificial Domiciliaria y

Ambulatoria. Grupo N.A.D.Y.A. (accesible enhttp://www.nadya-senpe.com/)

— Alpers DH, Clouse RD, Stenson WF. Valoracióndel estado nutricional proteico calórico. En:Alpers DH, Clouse RD, Stenson WF (ed),Manual de terapéutica nutricional, 2ª edi-ción, Editorial Salvat, Barcelona, 1990, pp: 177-207.

— Servicio de Farmacología Clínica y Serviciode Farmacia del Hospital Universitario Puertade Hierro. Administración de fármacos porsonda nasogástrica.

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— Capra S,Bauer J,Davidson W,Ash S.Nutritionaltherapy for cancer-induced weigh loss.Nutrition in Clinical Practice 2002; 17: 210-213.

— Barber M. Pathophysiology and treatment ofcancer cachexia.Nutrition in Clinical Practice2002; 17: 203-209.

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OBJETIVOSConocer las implicaciones de la desnu-

trición en el paciente con patología respi-ratoria.

Calcular las necesidades nutricionalesdel paciente.

Valorar las formas más adecuadas deapoyo nutricional en el paciente neumó-pata.

Relacionar el consumo de oxígeno y laproducción de dióxido de carbono con elapoyo nutricional y la situación respiratoriadel paciente.

Discutir el papel de la cantidad de ener-gía aportada y la proporción de macronu-trientes en la situación respiratoria delpaciente.

PRESENTACIÓN DEL CASOA Bernardo lo han operado de una

mancha en el pulmón

Bernardo es un varón de 54 años, fuma-dor de 36 paquetes/año hasta hace 2 añosy trabajador del transporte,con una historiaprevia de tosedor con escasa expectora-ción e hiperreactividad bronquial levecatarral en los últimos 12 años. Siete añosantes fue diagnosticado de EPOC tras rea-lizarle una espirometría que demostraba un

FEV1 del 65% de su valor teórico e inició untratamiento con salbutamol y bromuro deipratropio inhalados, de forma irregular,siendo controlado en su centro de Aten-ción Primaria.

Acude a su médico por presentar dis-nea de moderados esfuerzos, que no pre-sentaba previamente, y aumento de la tos,sin disnea paroxística nocturna ni ortopnea.Su médico solicitó una radiografía de tóraxen la que aparecía un nódulo pulmonar de2 cm de diámetro en lóbulo medio dere-cho.

Bernardo fue remitido a Neumología,realizándose una fibrobroncoscopia conrecogida de muestra para citología y un TCtorácico. La citología fue compatible concarcinoma epidermoide. La TC torácicamostró la existencia de una lesión de 2 cmde diámetro en lóbulo medio derecho sinque se encontraran adenopatías mediastí-nicas.

Con el diagnóstico de carcinoma epi-dermoide de pulmón Bernardo es sometidoa cirugía, realizándose un lobectomíamedia derecha, tras la cual pasa a la UCIquirúrgica entubado.— Al día siguiente Bernardo presenta fiebre

de 38,5ºC y sigue con ventilación asistida,presentando la siguiente gasometría: pH7,36, pO2 69 mmHg, pCO2 53 mmHg,HCO3 42 mEq/l

APOYO NUTRICIONALEN EL PACIENTE CON CÁNCER DE PULMÓN

Y EPOC PREVIA

J.J. Alfaro Martínez, Mª A. Salas Sáiz, A.Vicente Albiñana,C. Lamas Oliveira, F. Botella Romero

Sección de Endocrinología y Nutrición. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete

1. ¿PRECISA APOYO NUTRICIONALBERNARDO?Para decidir si Bernardo precisa apoyo

nutricional necesitamos conocer más datos:¿Cuál era el estado nutricional previo? ¿Quéperíodo de ayuno está previsto?

Revisando la historia clínica comproba-mos que previamente a la cirugía el peso deBernardo era 58 kg y su talla 168 cm, por loque su índice de masa corporal (IMC) resulta-ba ser 20 Kg/m2. Además interrogada laesposa nos cuenta que Bernardo había per-dido 8 kg en los últimos 3 meses, ya que pre-sentaba anorexia importante.

Nuestro compañero de la UCI quirúrgicanos informa de que teniendo en cuenta el

EPOC previo de Bernardo, y que en estosmomentos presenta una infección respirato-ria se prevé una intubación más o menos pro-longada, de al menos una semana.

Con estos dos datos ya tenemos elemen-tos de juicio para decidir apoyo nutricional:Por una parte Bernardo presenta una situa-ción previa de malnutrición, aunque tiene unIMC dentro de la normalidad,ha perdido másde un 10% de su peso en los últimos 3 meses.Esta situación y la imposibilidad actual paraalimentarse sería suficiente para proporcio-narle apoyo nutricional; pero es que ademásse prevé que la situación de ayuno se prolon-gue al menos 7 días lo que hace más indica-do el apoyo nutricional.

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J.J. ALFARO MARTÍNEZ, Mª A. SALAS SAIZ, A.VICENTE ALBIÑANA, C. LAMAS OLIVEIRA, F. BOTELLA ROMERO

PREGUNTPREGUNTASAS1. ¿PRECISA APOYO NUTRICIONAL BERNARDO?

2. ¿QUÉ IMPLICACIONES PUEDE TENER LA DESNUTRICIÓN EN LAFUNCIÓN RESPIRATORIA DE BERNARDO?

3. ¿PUEDE MEJORAR EL APOYO NUTRICIONAL LA FUNCIÓNRESPIRATORIA DE BERNARDO?

4. ¿CUÁLES SON LAS NECESIDADES NUTRICIONALES DE BERNARDO?

5. ¿QUÉ VÍA ELEGIRÍA PARA EL APOYO NUTRICIONAL DE BERNARDO?

6. ¿CÓMO PUEDE INFLUIR LA PROPORCIÓN DE MACRONUTRIENTESAPORTADOS A BERNARDO EN SU FUNCIÓN RESPIRATORIA?

7. ¿INFLUIRÁ LA CANTIDAD DE ENERGÍA APORTADA EN LA FUNCIÓNRESPIRATORIA DE NUESTRO PACIENTE?

8. ¿ESTARÍA INDICADO UTILIZAR UNA FÓRMULA ESPECÍFICA PARAPACIENTES CON VENTILACIÓN MECÁNICA EN LA NUTRICIÓNENTERAL DE BERNARDO?

2. ¿QUÉ IMPLICACIONES PUEDETENER LA DESNUTRICIÓN EN LAFUNCIÓN RESPIRATORIA DEBERNARDO?Con frecuencia los pacientes con enfer-

medad pulmonar obstructiva crónica pre-sentan malnutrición,siendo esta más frecuen-te cuanto mayor es la gravedad de la enfer-medad. La etiología de esta malnutrición esmultifactorial, por una parte con frecuenciaaparece anorexia, en el contexto de la situa-ción de inflamación crónica provocada porinfecciones frecuentes y en los pacientes conEPOC más severo puede llegarse a un puntoen que la necesidad de respirar impida unaingesta normal; por otro lado hay un aumen-to del gasto energético por el trabajo respira-torio que no se ve compensado por la dismi-nución de la actividad física.

La malnutrición provoca debilidad de losmúsculos respiratorios, pues un inadecuadoaporte energético conduce al catabolismoproteico como sustrato para la neoglucogé-nesis, incluso cuando hay disponibilidad degrasa como fuente de energía.Como el mús-culo esquelético es el principal comparti-mento proteico del organismo, el catabolis-mo de las proteínas en situación de ayuno obalance energético negativo los afecta deforma importante, y esto incluye a los múscu-los intercostales y al diafragma.

Se ha objetivado en estudios de necrop-sia una disminución de la masa muscular deldiafragma en individuos con bajo peso res-pecto a individuos con peso normal. Una dis-minución de la masa de los músculos respira-torios se traducirá en menor fuerza de losmismos y una disminución de la ventilación.El uso frecuente de glucocorticoides enestos pacientes favorece el catabolismomuscular, agravando el problema. Todo ellotendrá una incidencia negativa en la morbi-lidad y mortalidad de los pacientes neumó-patas.

En el caso concreto de Bernardo su situa-ción de malnutrición puede afectar negati-vamente la posibilidad de destetarlo del ven-tilador mecánico al que está conectado.

3. ¿PUEDE MEJORAR EL APOYONUTRICIONAL LA FUNCIÓNRESPIRATORIA DE BERNARDO?En efecto, en diversos estudios se ha

observado que el apoyo nutricional, utilizan-do diversas vías en función de la situación delpaciente, mejora la fuerza de los músculosrespiratorios y su función.

El mecanismo por el cual el apoyo nutri-cional mejora la función de la musculaturarespiratoria no es bien conocido, pero proba-blemente no se basa tan sólo en un aumentode las proteínas contráctiles musculares, acti-na y miosina, pues la malnutrición tambiénproduce alteración de los enzimas de lasrutas bioquímicas glucolíticas y oxidativas dela célula muscular y de las concentracionesde ATP y otras moléculas almacenadoras deenergía, por lo que cabe pensar que la reali-mentación también tiene un papel positivoen estas alteraciones. De hecho, diversosestudios realizados realimentando a pacien-tes desnutridos (por anorexia nerviosa)demostraron una mejoría del trabajo muscu-lar antes de que se objetivara cambios en lacomposición corporal.

Además de las implicaciones meramenterespiratorias de la malnutrición y el apoyonutricional en Bernardo, no debemos olvidarque la función inmunitaria se ve comprometi-da en pacientes malnutridos, estando dismi-nuido el número de linfocitos, mientras que lafunción de los polimorfonucleares está con-servada o levemente deprimida. Este seríaotro argumento a favor de proporcionarapoyo nutricional intentando favorecer unamejoría de la situación inmunitaria de nuestropaciente.

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APOYO NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CON CÁNCER DE PULMÓN Y EPOC PREVIA

4. ¿CUÁLES SON LAS NECESIDADESNUTRICIONALES DE BERNARDO?Cuando vemos a Bernardo en la UCI qui-

rúrgica se encuentra estable hemodinámicay metabólicamente. Podemos utilizar laecuación de Harris y Benedict para calcularsu gasto energético basal (GEB):

GEB= 66 + (13.7 x 58) + (5 x 168) – (6.8 x 54) = 1333

Bernardo está intubado, presenta desnu-trición previa y en este momento su situaciónes grave, aunque no crítica. Utilizaremos unfactor de 1.2 para calcular las necesidadesenergéticas diarias, algo menor que el queusamos en pacientes no intubados, pues eltrabajo muscular en este momento es nulo :

GET = 1333 x 1.2 = 1600 Kcal/día

Aunque la ecuación de Harris y Benedictes muy útil en el trabajo diario para calcularlas necesidades energéticas de nuestrospacientes, si deseamos más exactitud en elcálculo de las necesidades energéticas deBernardo, sería muy útil la realización de unacalorimetría indirecta para la estimación desus necesidades diarias. En este caso particu-lar es importante no infraalimentar pues unapoyo nutricional hipocalórico tendrá conse-cuencias negativas sobre la fuerza muscular yfunción ventilatoria,que ya están comprome-tidas, pero tan importante o más va a ser evi-tar la hiperalimentación, asociada con com-plicaciones metabólicas y, sobre todo, hiper-capnia.

Respecto a las necesidades de proteínas,necesitamos aportar unos 1.2 - 1.5 g/Kg depeso y día, lo que supone 70 - 85 g/día.

5. ¿QUÉ VÍA ELEGIRÍA PARA EL APOYONUTRICIONAL DE BERNARDO?Bernardo está sedado e intubado, por lo

tanto no puede ser alimentado por vía oral.

Sin embargo su tracto digestivo es perfecta-mente funcionante por lo que utilizaremos lavía enteral.

En efecto, la vía enteral, respecto a laparenteral, es más fisiológica, más barata, ytiene menos complicaciones metabólicas einfecciosas.

Inicialmente se prevé que Bernardo esta-rá menos de 4 semanas intubado (al menoseso esperamos) por lo que, en principio, des-cartamos una gastrostomía como vía deacceso. Podemos dudar entre utilizar unasonda nasogástrica o nasoentérica.La prime-ra es más fácil de colocar que la segunda,aunque la vía nasoentérica es preferible si elvaciamiento gástrico es lento o el riesgo deaspiración es alto.

En cualquier caso, en la situación deBernardo administraremos la fórmula de nutri-ción enteral en infusión continua para asegu-rar una mejor tolerancia.

De esta forma, podremos cubrir las nece-sidades nutricionales de Bernardo utilizandouna fórmula comercial hiperproteica ajustan-do el ritmo de infusión de forma que en 24horas Bernardo reciba el 100% de las necesi-dades de calorías estimadas. Las necesida-des de agua podemos cubrirlas añadiendoagua a la fórmula o por vía intravenosa.

6. ¿CÓMO PUEDE INFLUIR LAPROPORCIÓN DEMACRONUTRIENTES APORTADOS ABERNARDO EN SU FUNCIÓNRESPIRATORIA?La oxidación completa de los distintos

macronutrientes (carbohidratos, lípidos y pro-teínas) produce cantidades distintas de CO2en relación al O2 consumido. Se llamacociente respiratorio a la proporción entre elCO2 producido y el O2 utilizado en la oxida-ción de una determinada cantidad demacronutriente.

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J.J. ALFARO MARTÍNEZ, Mª A. SALAS SAIZ, A.VICENTE ALBIÑANA, C. LAMAS OLIVEIRA, F. BOTELLA ROMERO

Al metabolizarse los carbohidratos me-diante oxidación completa, por cada molé-cula de O2 utilizada se produce una molécu-la de CO2.Por lo tanto el cociente respiratoriode los carbohidratos es 1. Sin embargo, en laoxidación de las grasas, por cada 10 molécu-las de O2 consumido se producen 7 molécu-las de CO2. Así, el cociente respiratorio de loslípidos es 0.7. El cociente respiratorio de lasproteínas es 0.8.

Así podemos ver que, a igualdad de calo-rías administradas a Bernardo, la producciónde CO2 (y por lo tanto los problemasventilatorios) será tanto mayor cuanto mayorsea la proporción de carbohidratos aporta-dos, y menor cuanto mayor sea la proporciónde grasas.

7. ¿INFLUIRÁ LA CANTIDAD DEENERGÍA APORTADA EN LAFUNCIÓN RESPIRATORIA DENUESTRO PACIENTE?Si aportamos una nutrición hipercalórica

a Bernardo, es decir, si le administramos máscalorías de las que es capaz de oxidar, partede los carbohidratos administrados se meta-bolizarán hacia la lipogénesis. Esto, por unaparte favorecerá la infiltración grasa del híga-do, pero además se da la circunstancia deque el cociente respiratorio de la lipogénesises mayor que 1, es decir, con la lipogénesis seproduce una mayor cantidad de CO2 enrelación al O2 consumido.

Debemos,por tanto,evitar sobrealimentara Bernardo en la situación actual, intubado ycon problemas para el destete, pues favore-ceremos la retención de anhídrido carbóni-co y la infiltración grasa del hígado ademásde producir alteraciones metabólicas comola hiperglucemia.

8. ¿ESTARÍA INDICADO UTILIZAR UNAFÓRMULA ESPECÍFICA PARAPACIENTES CON VENTILACIÓNMECÁNICA EN LA NUTRICIÓNENTERAL DE BERNARDO?Se ha propuesto utilizar fórmulas específi-

cas de nutrición enteral en pacientes someti-dos a ventilación mecánica. Estas fórmulasaportan la mayor parte de las calorías enforma de grasa, al contrario que las fórmulasconvencionales.

La mejoría en los parámetros ventilatorioscon la utilización de dichas fórmulas específi-cas es escasa comparada con el efecto dereducir las calorías totales administradas evi-tando sobrealimentar. Por otra parte, el costede estas fórmulas es muy elevado respecto alas fórmuas convecionales.

Por lo tanto, desde un punto de vista decoste-beneficio, elegiremos una fórmulaestándar para proporcionar apoyo nutricio-nal a Bernardo.

BIBLIOGRAFÍA— Chailleux E, Laaban JP, Veale D. Prognostic

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APOYO NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CON CÁNCER DE PULMÓN Y EPOC PREVIA

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OBJETIVOSEstudiar los factores de riesgo de

desnutrición en un paciente con tumorde crecimiento rápido.

Calcular las necesidades nutricio-nales en función de la situación clínicade deterioro progresivo del estadonutricional.

Planificar el apoyo nutricional en unpaciente con quimioterapia agresiva.

Plantear los controles necesariospara el seguimiento nutricional

PRESENTACIÓN DEL CASOPaciente varón de 53 años con ante-

cedentes de ser fumador activo de 40cigarrillos/día durante más de 20 años,bebedor moderado.

Es enviado a urgencias del Hospitalpor su médico de cabecera por trastor-nos en la deambulación y cefaleaintensa. Especifica que viene perdiendopeso, aproximadamente 10 Kg, desdehace 1 año, con moderada falta deapetito.

En la Rx. Tórax rutinaria en urgencias,se halla una masa en LS del pulmónizquierdo, y en la Rx simple de cráneoimágenes compatibles con metástasisprobablemente de cáncer de pulmón.

Exploración física— Hipofonesis en 1/3 superior de pul-

món izquierdo; A.C. normal; Explo-ración Neurológica: No déficits moto-res. Aspecto demacrado, desapari-ción grasa subcutánea abdominal yde extremidades superiores.

— Analítica: Hematíes 4. 100.000, Hb;11,4 g Htº 33,9%; Plaquetas 534.000mm3; Urea 11 mg%; Albúmina 3,3 g/l;Colesterol 271 mg; (LDLc184), LDH877, GGT 72 y GOT/GPT normales.

— Broncoscopia: estenosis completa desegmento ápico-posterior de LSI contumor necrótico apical y anterior.BAS: citología correspondiente acáncer anaplásico de células pe-queñas. Biopsia: compatible concáncer anaplásico de células inter-medias. TAC: Torácico y Abdominal:masa en LSI con probable infiltraciónde Pared Torácica, mediastino, arte-ria pulmonar izquierda y aurículaizda. Enfermedad Intersticial. Linfan-gitis carcinomatosa basal izquierda ymúltiples nódulos subcéntricos enambos pulmones y lóbulo hepáticoderecho.Queda ingresado e inicialmente es

tratado con corticoides (Fortecortin 4mg I.V./6 h) y analgesia y es ingresado

CARCINOMA MICROCÍTICO DE PULMÓN,CON CICLOS DE QUIMIOTERAPIA AGRESIVA

A. Ayucar Ruiz de Galarreta*, L. Cordero Lorenzana**,Blanco Aparicio***, E. Martínez-Puga López****,

M. Reboredo López******Unidad de Nutrición. **UCI, ***Dpto. de Neumología,****Master en Nutrición, *****Residente Oncología.

Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. La Coruña

en Oncología : Índice de Karnofsky 50% ;Extensión E4.

Con los hallazgos descritos, se tratainicialmente con radioterapia holocra-neal con intención paliativa, (16 sesio-nes) y posteriormente se programa qui-mioterapia a base de Carbocisplatino yEtopóxido, 6 ciclos de 3 días cada uno (ya lo largo de 13 semanas).

Aspectos Nutricionales. Al ingresopesa 60 Kg (su peso habitual son 70 Kg),178 cm de altura y superficie corporal1,82 m2; Porcentaje de peso perdido:15%; IMC=20’8%

El carcinoma microcítico de pulmóno carcinoma en células de avena o oat-cell, es una neoplasia de rápido desarro-

llo y muy metastatizante; su pronósticode vida sin metástasis al debut es de 20meses a 2 años pero si existe invasión esalrededor de 10-12 meses.

El tratamiento antineoplásico se apo-ya, en el cáncer con metástasis en la qui-mioterapia agresiva con Carbocisplatinoy Etopóxido de 4 a 6 ciclos. En el caso deno existir diseminación extrapulmonar serealiza igualmente quimioterapia y radio-terapia craneal profiláctica.

Ante esta situación nos planteamosvaloración nutricional para identificartipo y grado de desnutrición, las causasde la misma y diseñar un Plan Nutri-cional, a tenor de las necesidades nutri-cionales.

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A. AYUCAR RUIZ DE GALARRETA,.L. CORDERO LORENZANA, BLANCO APARICIO, E. MARTÍNEZ-PUGA LÓPEZ,M. REBOREDO LÓPEZ


2. ¿QUÉ CAUSAS HAN PODIDO SER LAS RESPONSABLES DE LADESNUTRICIÓN?

3. ¿QUÉ NECESIDADES NUTRICIONALES SE PLANTEAN EN ESTEENFERMO?

4. ¿QUÉ VÍA ELEGIREMOS?

5. ¿ES REALMENTE NECESARIO UN SN AGRESIVO?

6. ¿QUÉ FÓRMULA ELEGIREMOS?

7. ¿DEBEN LAS FÓRMULAS NUTRICIONALES EN EL PACIENTE CONCÁNCER TENER ALGUN ELEMENTO ESPECÍFICO?

8. ¿CÓMO SE DEBE REALIZAR EL SEGUIMIENTO NUTRICIONAL EN ESTEPACIENTE?

9. ¿CUÁNTO TIEMPO DEBE PERMANECER CON SOPORTENUTRICIONAL?

1. ¿CUÁL ES EL ESTADO NUTRICIONALDE ESTE PACIENTE?La valoración Nutricional del pacien-

te oncológico se puede realizar tantopor e l Nut r ic ion i s ta como por e lOncólogo o el Médico General, pero elmétodo para ser válido ha de ser simple,y reproducible en muchos casos clínicos;ha de ser útil para predecir que pacien-tes necesitan intervención nutricional ypor último ha de mostrar poca variabili-dad entre los diferentes observadores(por ej. Nutricionista y Oncólogo)1.

Ottery modificó en 1993 y 1995 laValoración Subjetiva Global2 desarrolla-da por Jeejeeboy (1987). Esta modifica-ción consiste en la colaboración porparte del paciente (mientras espera laconsulta del oncólogo por ejemplo) yque ha recibido el nombre de PG-SGA(Valoración Global Subjetiva Generadapor el Paciente).

Consiste en la historia de la pérdidade peso de los últimos 12, 6 y 1 mes enrelación con el peso habitual, cambiosen la ingesta y tipo de cambio; la recopi-lación de síntomas tales como apetito,lesiones bucales, ageusia, disgeusia,vómitos o diarrea etc. y capacidad fun-cional.Además se complementa,con uncuestionario contestado por su médicodonde se incluye diagnóstico, estadio,grado de stress, y exploración física(grasa subcutánea, músculo, edemas,etc....). Todo ello lleva a la calificacióndel estado nutricional; se calcula el ries-go nutricional de la terapia oncológicaque va a recibir el paciente, dado elimpacto que este tratamiento puedetener y que puede impedir una ingestaadecuada, en un paciente que proba-blemente tiene ya problemas. Una qui-mioterapia de riesgo alto, es la que tienetoxicidad gastrointestinal de grado 3 o

reacción febril; una radioterapia del altoriesgo nutricional es definida por la dosisaplicada y la localización. Ambas tienenrelación con la vía de nutrición a utilizar.

Este método relaciona los síntomascon el grado de desnutrición y permiteaportar la vía de nutrición más adecua-da. La PG-SGA se presenta como unmétodo excelente (tiene una sensibili-dad del 96-98% y una especificidad del82-83%; también ha demostrado unacorrelación inversa entre el PG-SGA y lacalidad de vida (R = 0’55).

Además de la VGS se han utilizadomarcadores bioquímicos y evaluaciónde la ingesta diaria.

Según la PG-VGS en este caso sepuede considerar que su Malnutrición esSevera

2. ¿QUÉ CAUSAS HAN PODIDO SERLAS RESPONSABLES DE LADESNUTRICIÓN?En el cáncer en general, la desnutri-

ción es multifactorial y puede estar pre-sente en el 40-80% de los pacientes,dependiendo del tipo de tumor; en elcáncer de pulmón por ejemplo es del60% frente al 36% del cáncer de mama oel 83% de la neoplasia del tracto digesti-vo alto.

En la pérdida de peso, la anorexia esun factor determinante, y en estepaciente se señala como moderada; sinembargo al hacer la Historia Nutricionalla pérdida de apetito resultó muy signifi-cativa, pues las ingestas eran menoresde un tercio de su ingesta habitual; lasalteraciones metabólicas en el cáncer,lipólisis, proteolísis y glucolisis, que repre-sentan un caos fisiológico el paciente yalas padece, por su estadio avanzadocon metástasis en varios órganos.

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CARCINOMA MICROCÍTICO DE PULMÓN, CON CICLOS DE QUIMIOTERAPIA AGRESIVA

Además el gasto energético elevado,que no es cubierto por la ingesta es otrode los mecanismos fisiopatológicos quellevan a la malnutrición.

3. ¿QUÉ NECESIDADESNUTRICIONALES SE PLANTEAN ENESTE ENFERMO?Uno de los efectos sistémicos del cán-

cer se refleja en el Gasto Energético enReposo (GER). Los distintos tipos de cán-cer presentan gastos energéticos dife-rentes.

El estudio de Knox (1983) en 200 casoscon malnutrición, observó GER normalen el 41%, disminuido en 33% y elevadoen 26%. En el cáncer sin caquexia noparece haber hipermetabolismo3 yaque el descenso de la fase metabólicaes un mecanismo adaptativo en elayuno, y un GER normal puede estarreflejando sin embargo un aumento delgasto en un paciente caquéctico; laduración de la enfermedad parecetener un efecto importante sobre elgasto y por ello las fórmulas estandariza-das no son predictivas conforme avanzala enfermedad.

Un aumento del Gasto Energético enReposo se ha observado en sarcomas,linfomas, cáncer de cabeza y cuello,neo-gástrica y carcinoma de pulmón decélulas pequeñas. También aumenta alprogresar la enfermedad, disminuyendoademás la ingesta.

Se ha de tener en cuenta que aque-llos enfermos que responden a la quimio-terapia disminuyen el gasto significativa-mente y también en los casos en que sereseca el tumor.

En este paciente por el tipo de tumor,la pérdida de peso y la diseminación secalcularon las necesidades calóricas de

35-40 Kcal/Kg/d con la fórmula de Harris– Benedict y los correspondientes facto-res de corrección, y 1,5 g de proteínas/Kg/d, ambos sobre el peso actual.

4. ¿QUÉ VÍA ELEGIREMOS?Dado que el paciente está muy des-

nutrido y va a ser sometido inicialmentea radioterapia craneal e inmediata-mente a quimioterapia agresiva, sedecide colocar SNG; esta decisión setoma en base a la desnutrición, falta deapetito y a que la localización de laradioterapia no iba a producir síntomasdigestivos; además la duración de lamisma (15 días) y la permanencia en elhospital, permitiría una renutriciónaceptable para cuando iniciara qui-mioterapia.

Se obtiene el consentimiento y secoloca una sonda de poliuretano de finocalibre (8 french) y lastrada (flexiflo 114cm), para Nutrición Enteral Total (NET). Laalimentación se llevó a cabo en infusióncontinua con bomba, velocidad de 60ml/h durante 24 horas diarias.

La introducción de la sonda es conguía; se realiza radiografía de abdomenpara confirmar posición, además deaspiración de jugo gástrico y se sigue elprotocolo (Tabla I).

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Tabla I

Material: Sonda Nº 8, Poliuretano, con lastreAspiración de Jugo gástricoRayos X Abdomen

Protocolo de Infusión:

1º día 500 ml en 24 h (20 ml/h)

2º día 1000 ml en 24 h (40 ml/h)

3º día 1500 ml en 24 h (60 ml/h)

Medición del Residuo /6 h

Este material es altamente inerte y noprovoca esofagitis o erosiones en el tubodigestivo alto.Es muy bien tolerado tantopor las características físicas como por eldiámetro

5. ¿ES REALMENTE NECESARIO UNSNG AGRESIVO? La ASPEN recomienda que la deci-

sión de aportar NET por sonda se hayaestablecido en base a las altas necesi-dades calórico/proteicas que no pue-den ser cumplimentadas por vía oraldebido a la anorexia. El SN no debe serutilizado de forma rutinaria en pacien-tes que reciben radioterapia por cán-cer de cabeza y cuello, abdomen opelvis. Por el contrario es apropiado enpacientes que en tratamiento activoestán malnutridos y son capaces deabsorber nutrientes.

Además de las ventajas objetivadaspor varios estudios (en relación con ladisminución del catabolismo proteico,aumento de la captación de glucosa,Ácidos Grasos y Aminoácidos Ramifi-cados y mejoría del BUN) se ha observa-do que los pacientes con NE versusNutrición Oral con Suplementos, gananmas peso, e incluso normalizan los nive-les séricos de albúmina después del tra-tamiento con Radioterapia o Quimiote-rapia. La NE por sonda nasogástrica,puede ser utilizada como única fuentede ingesta o como complemento dealimentación oral inadecuada (insufi-ciente).

El efecto positivo de la NET enpacientes hospitalizados, se ha demos-trado en un estudio randomizado entratados con quimioterapia mediante lamejoría de la Ingesta Total a través deuna mejoría del apetito, algo que no

ocurrió en el grupo control. En el estudiorandomizado y controlado de vanBokhorst-de4, también la ingesta totalera significativamente mayor (≈ 110%del GEB) que en los controles cuyaingesta fue voluntaria (≈ 79%).

Otro de los efectos constatados hasido sobre la ganancia de peso. La NETpuede ayudar a ganar peso o al menosa reducir la pérdida del mismo enpacientes con quimioterapia y/o radio-terapia como se ha observado en un tra-bajo prospectivo5 en pacientes con PEG.

En relación al beneficio de la NE conla mejoría de la fuerza muscular (pre-hensión) y el bienestar y calidad devida, no se ha observado diferencia sig-nificativa con el grupo control (estudiosno randomizados). Sí se ha hallado unamejor respuesta objetiva y subjetiva a laQuimioterapia, marcadores de funcióninmune y menor toxicidad en el gruponutrido con sonda

El paciente toleró muy bien la nutri-ción y logró mejorar los parámetros(Tabla II).

6. ¿QUÉ FÓRMULA ELEGIREMOS?El perfil del neoplásico en una situa-

ción como la de nuestro paciente, condesnutrición calórico-protéica y conunas necesidades elevadas, la elecciónde una fórmula nutricional de una altadensidad calórica (1,3-1,5 Kcal/ml), poli-mérica e hiperproteica (≥ 20% de lascalorías) sería la adecuada. Las ventajasde esta formulación son obvias, ya quecon un volumen de 1.500 ml, se obtienela dosis completa de nutrientes macro ymicro, ya que aportan 1.950 - 2.250 Kcal.y de 75 a 100 g.de proteínas.Cantidadesde líquido mayores, son mal toleradasaún en infusión continua.

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7. ¿DEBEN LAS FÓRMULASNUTRICIONALES EN EL PACIENTECON CÁNCER TENER ALGUNELEMENTO ESPECÍFICO?El paciente con cáncer tiene un

aspecto muy importante en su transtor-no metabólico, que son las alteracionesde los micronutrientes: Zinc, Selenio,Vitamina A, E, C, Carotenoides, Lico-penos etc.., con funciones celulares críti-cas, cuyo déficit parece ser el responsa-ble de trastornos en los sabores y oloresde los alimentos, de aumentar los efec-tos secundarios de los tratamientos anti-neoplásicos y del aumento de la morbili-dad y mortalidad. Por el contrario algu-nos pacientes que reciben micronutrien-tes durante estos tratamientos, tienenmenor incidencia de mucositis, diarrea yotros efectos secundarios, por lo quesería importante aportarlos con la dieta.

Este paciente se está tratando conCisplatino. Este fármaco es altamente ne-frotóxico y neurotóxico y en menor gradoproduce mucositis; la dosis está precisa-mente limitada por la toxicidad renal. Seha visto que la vitamina E con su efectoantioxidante, además de prevenir la mu-cositis y el daño endotelial vascular6, redu-ce la nefrotoxicidad. El daño renal estáíntimamente ligado a la peroxidación lipí-dica y al descenso de los enzimas ligadosa la protección contra la peroxidación.

El Selenio reduce también la nefroto-xicidad de este citostático y aunque losestudios disponibles se han realizado enratas, además de protegerles frente aesta eventualidad,no disminuye la dispo-nibilidad sistémica del fármaco.

Por otro lado, teniendo en cuenta losmecanismos que producen la anorexia ypérdida de peso, una fórmula con inhibi-dores o modificadores de las citoquinas,

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Tabla II

Tratamiento Ingreso 1º Ciclo 2º Ciclo 3º Ciclo Urgencias 4º Ciclo 5º Cicloy Rdtx y Cirugía

Dieta Nutrición Suplementos Suplemen Suplemen Concr. He SuplementosSuplementos

Enteral 2/d 2/d 2/d Borea Flagyl 3/d 2/d

Leucocitos 8.500 2.800 3.200 20.750 25.000 9.700 7.050(Linfos) 1.450 1.350 1.650 2.400 2.230 2.004 1.500

Plaquetas 534.000 22.000mm3

Htº / Hb 33,9/11,4 31,7/10,9 29,6 /6 23/7,9 25,5/ 8,7 26,8/9

Albúmina 3,3 2,7 2,5 3,5g/l

Prealbúmina 18 18 27

Transferrina 160 200 278

Urea/ 11/0,6 55/, 9 62/1,3 N/N N/N N/NCreatin

Peso Kg 60 66 68 68 64 65

Día 29-08-03 4-02-04

podría ser una solución para frenar la des-nutrición. Existen ya resultados consisten-tes en cáncer de páncreas tratados consuplementos orales enriquecidos en Ω3(EPA) y vitamina E, A, C, Selenio y otros oli-goelementos, los cuales mejoran su pesoe ingesta sin dejar de ingerir dieta oral7,8.

Aunque todavía son necesarios estu-dios randomizados y controlados paracada tipo específico de cáncer, pareceque los resultados de los estudios men-cionados son esperanzadores, paraintentar el soporte nutricional con dietasespecíficas.

8. ¿CÓMO SE DEBE REALIZAR ELSEGUIMIENTO NUTRICIONAL ENESTE PACIENTE?La albúmina es un buen parámetro de

seguimiento en pacientes con desnutri-ción crónica; sin embargo en aquellosindividuos sometidos a eventos clínicos oingreso hospitalario que precisan hidrata-ción o que por el contrario requierengrandes volúmenes de líquidos,puede lle-var a error en la valoración de este dato.En modelos animales existe la evidenciade que hay un aumento del catabolismode la albúmina en el huésped, indepen-diente del estado nutricional

Sin embargo, la transferrina es uno delos parámetros más orientativos paramonitorizar la intervención nutricional enel paciente con cáncer. Es superior a laprealbúmina, de vida media más corta,que puede alterarse con la fiebre neu-tropénica; simplemente es demasiado“sensible” para este tipo de población1.

9. ¿CUÁNTO TIEMPO DEBE PERMANECERCON SOPORTE NUTRICIONAL?Evolución: El paciente estuvo ingresa-

do 15 días siendo dado de alta con hos-

pitalización a domicilio. Bajo control deeste equipo continuó con la alimenta-ción por sonda durante 2 semanas más,siendo muy bien tolerada; Se inicioQuimioterapia (cisplatino + etopóxido),inmediatamente después de la radia-ción con un peso de 63 Kg., asteniamoderada y mejoría del apetito. La tole-rancia a la misma fue buena a niveldigestivo y renal.

La sonda se retiró cuando sus nivelesde ingesta oral estaban en un 60% de susnecesidades, dejándose 2 suplemen-tos/día que le aportaban 600 kcal.; supeso aumentó a 68 Kg. Como norma ge-neral en los pacientes que recuperan lavía oral, se suspende la alimentación porsonda, cuando la ingesta por boca esdel 50 al 75% de las necesidades.

Después del 3º ciclo hace signos detoxicidad hematológica con 22.000 pla-quetas y anemia severa que impidencontinuar la quimioterapia. Tres semanasdespués acude a urgencias por abscesoen nalga (drenado quirúrgicamente) yde nuevo 3 semanas mas tarde es inter-venido de úlcera rectal perforada reali-zándose sigmoidostomía. La analítica alingreso en la cirugía muestra leucocitosis(25.000 mm3), albúmina de 2,7; Preal-búmina de 18 y Transferrina de 200; Supeso es de 64 kg. En estas circunstanciasel paciente tiene menos apetito por loque al tratamiento antibiótico y concen-trado de hematíes, se le añade Borea. Esdado de alta al 5º día de nuevo con hos-pitalización a domicilio, continuandocon los Suplementos Nutr icionalesaumentándolos a 3 diarios.

Un mes después, reinicia los ciclos sinproblemas y el último control nutricional(post 5º ciclo) muestra albúmina de 3’5g/l; Prealbúmina 28, Transferrina 278;creatinina y urea normales; leucocitos7.050 con 1.500 linfocitos; Htº 26’8% y Hb

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de 9 g; su peso se ha mantenido, perotodavía precisa complementacióndado que la dieta culinaria que ingierees insuficiente.

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integrated approach to the cancer patient. InNutrition Support theory and therapeutics.Shikora SA and Blackburn GL (eds) pp 395-409.

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OBJETIVOSValorar el estado nutricional al momento

del diagnóstico y en diferentes periodos deevolución de la enfermedad.

Identificar los aspectos más importantesque nos indiquen la necesidad de interven-ción nutricional.

Calcular las necesidades energéticas yproteicas.

Diseñar estrategia de alimentación paracada momento de la evolución de la enfer-medad.

Tratar posibles complicaciones nutricio-nales por tratamientos coadyuvantes.

PRESENTACIÓN DEL CASO“Tengo un bulto en la mama derecha”JRFC,paciente femenino de 51 años que

consulta en Junio de 1996 por notar deforma fortuita nódulo en cuadrante inferiorexterno de mama derecha. Se diagnosticacáncer de mama.

Antecedentes familiares: sin interés.Antecedentes personales: sin interés.

Ciclos menstruales normales.Nuligesta.Peso: 45 Kg. Talla: 1,57 m. IMC: 18,29. Peso

habitual: 47 Kg.Pérdida de peso: 2 kg. en el último mes.Sin disponer de parámetros bioquímicos

ni antropométricos previos, la paciente refie-

re no tener ninguna dificultad para alimen-tarse y relaciona la pérdida de peso conestrés postraumático por fallecimiento defamiliar cercano. Su IMC se sitúa en nivelesde malnutrición aunque por su peso habi-tual parece haber tenido una delgadezconstitucional previa. De acuerdo con eldiagnóstico anterior, se decide practicaruna mastectomía radical más linfadenecto-mía. Se pide interconsulta a nutrición 10 díasantes de la cirugía. Paciente con buenatolerancia oral pero con un patrón alimenta-rio restrictivo: es “poco comedora”.

Pasa a quirófano con una malnutricióncalórica leve, albúmina de 3,7 gr/dl, coleste-rol de 150 mg/dl y linfocitos de 1,21 x 103/µl.La evolución post-operatoria es buena y seinicia dieta oral precozmente y sin compli-caciones. Los parámetros nutricionales en elpostoperatorio no se han modificado demanera importante. Se da alta a domicilio yse cita para tratamiento con quimioterapia,la cual tiene una duración aproximada de 6meses (finaliza en Enero de 1997),durante loscuales presenta vómitos y disfagia leve parasólidos. En las revisiones oncológicas periódi-cas parece haber remisión de la enferme-dad; sin embargo en Junio de 2002 consultapor dolor dorsal que disminuye su actividady la placa de tórax muestra lesiones sugesti-vas de metástasis óseas. La gammagrafíaósea revela metástasis en cráneo, columnacervical y dorsal, fémur, pelvis y calota cra-

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO NUTRICIONALEN PACIENTES CON CÁNCER DE MAMA

Y METÁSTASIS ÓSEAS

S. Benítez Cruz, A.I. Cos Blanco, C. Gómez Candela,T. Lourenço Nogueira, M. Marín Caro

Servicio de Nutrición Clínica y Dietética. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

neana. En este momento su peso es de 48,3Kg, IMC: 19,6,albúmina de 4,2 mg/dl, linfocitosde 1450 y colesterol total de 173 mg/dl. Se ini-cia quimioterapia y radioterapia. Duranteeste tratamiento presenta disgeusia y anore-xia severa. Su ingesta en 24 horas una vez ini-

ciado el tratamiento antineoplásico se reco-ge en la Tabla I.

En Octubre de 2002 presenta cuadrobrusco de desconexión con el medio y afa-sia, el TAC cerebral revela múltiples lesionesen sistema nervioso central.

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S. BENÍTEZ CRUZ, A.I. COS BLANCO, C. GÓMEZ CANDELA, T. LOURENÇO NOGUEIRA, M. MARÍN CARO

PREGUNTPREGUNTASAS1. EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL EN EL MOMENTO DEL

DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD Y CÁLCULO DE LASNECESIDADES ENERGÉTICO-PROTEICAS

2. PLANTEAMIENTO NUTRICIONAL ANTES DE LA MASTECTOMÍA

3. PLANTEAMIENTO NUTRICIONAL DESPUÉS DE LA CIRUGÍA YDURANTE LA QUIMIOTERAPIA

4. EVALUACIÓN NUTRICIONAL CUANDO APARECEN METÁSTASISÓSEAS E INICIO DE TRATAMIENTO MIXTO (QT+RT)

5. MANEJO NUTRICIONAL CUANDO APARECEN METÁSTASIS ÓSEAS EINICIO DE TRATAMIENTO CON QUIMIOTERAPIA Y RADIOTERAPIA

6. PASOS A SEGUIR EN CADA CONTROL NUTRICIONAL

Tabla I. INGESTA DE LA PACIENTE EN 24 HORAS

Desayuno Café con leche y una porción de pan Blando

M. mañana Nada

Comida Sopa de pasta con jamón + pan

Merienda Yogurt

Cena Lechuga con atún con aceite de oliva + pan

Recena Nada

4 porciones de cereales1 porción de lácteos2 porciones de carne1 porción de grasa1 porción de verdurasNo hay ingesta de frutas

1. EVALUACIÓN DEL ESTADONUTRICIONAL EN EL MOMENTO DELDIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDADY CÁLCULO DE LAS NECESIDADESENERGÉTICO-PROTEICASEs muy importante realizar una evalua-

ción nutricional a través del método adecua-do. Podemos realizarla por el método de lavaloración global subjetiva generada por elpaciente1,2,6,7 (VGS-GP) y solicitar algunosdatos analíticos. (VGS-GP de la paciente enla Tabla II). Lo ideal sería llevar a cabo unaevaluación de la ingesta en 24 horas de laque no disponemos en esta paciente en suevaluación inicial.

De acuerdo con la VGS-GP clasificamos ala paciente como categoría B lo cual puedesignificar moderadamente malnutrido o conriesgo de malnutrición; clasificaríamos nues-tra paciente como moderadamente malnu-trida por su IMC y pérdida aguda de peso ymasa grasa.

Para calcular sus necesidades nutricionalesnos basamos en su peso y más concretamen-te en lo que denominamos peso ajustado:

P. ajustado =*Peso ideal + (peso actual- pesoideal) = 64,79 kg + (45 kg-64,79 kg) =59,8 Kg

4

*Peso ideal obtenido de las tablas de A. Alastrue Vidal etal. Valoración de los parámetros antropométricos ennuestra población.Med Clin.Barcelona 1982; 78: 407-415.

Para calcular las necesidades energéticasdiarias calculamos primero el gasto energéti-co en reposo y luego lo multiplicamos por elfactor de actividad y el factor de agresión.Como las proteínas están conservadas lascalculamos al 1,3 gr/día.

Cálculo de necesidades:

GER**: P. ajustado x 24 kcal/día

(0.9) = 59,8 x 24 x 0.9 = 1292

kcal/día

N. energéticas: GEB (factor de actividad)

(factor de agresión) = 1292

x 1,3 x 1,3 = 2184 kcal/día

N. proteicas: P. ajustado x 1,3 gr/día =

49,9 x 1,3 = 64,87 gr/día

Factor de actividad según la FAO/WHO3.

Factor de agresión modificado de Long4

**GER: gasto energético en reposo, calculado en base ala fórmula de Grande Covián.

En resumen los índices nutricionales másrelevantes en este paciente son: la pérdidaaguda de peso, su índice de masa corporalen niveles de desnutrición leve y la pérdidade masa grasa.

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DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO NUTRICIONAL EN PACIENTES CON CÁNCER DE MAMA Y METÁSTASIS ÓSEAS

Tabla II. DATOS A EVALUAR EN LA VALORACIÓN GLOBAL SUBJETIVA (VGS)

Pérdida de peso: 4,25% en el último mes.

Alimentación: come igual que antes.

Dificultades para alimentarse: ninguna

Actividad cotidiana: normal.

Exploración física: hay pérdida de tejido adiposo pero no de masa muscular, no edemani ascitis, no úlcera por presión. No fiebre. Actualmente notratamientos oncológicos ni otros tratamientos. El cáncer de mamaestá clasificado como una patología de bajo riesgo de producir por simisma desnutrición. Albúmina de 3,7 mg/dl.

2. PLANTEAMIENTO NUTRICIONALANTES DE LA MASTECTOMÍASabemos que las complicaciones posto-

peratorias están relacionadas con el estadonutricional previo y que el soporte en el pre-quirúrgico disminuye el número de complica-ciones en el postoperatorio; por lo que laintervención nutricional en este momentotiene una gran importancia.

Ahora tenemos una paciente con posibili-dades escasas de recuperar en 10 días elestado nutricional óptimo para la cirugía utili-zando únicamente la dieta tradicional. Eneste momento, valorando que no hay anore-xia ni dificultad para la ingesta podríamosincrementar el volumen y la densidad nutri-cional de la dieta empleando dos estrate-gias: reorientar la alimentación tradicionalhacia alimentos ricos en calorías y usar suple-mentos hipercalóricos que aporten suficien-tes calorías en poco volumen (Tabla III).

3. PLANTEAMIENTO NUTRICIONALDESPUÉS DE LA CIRUGÍA YDURANTE LA QUIMIOTERAPIASe mantienen recomendaciones en

cuanto a la orientación de la dieta tradicio-nal y además se continúa con los suplemen-tos. Iniciamos educación para posibles efec-tos adversos de la quimioterapia. Controlesperiódicos. Si se presentan como efectosadversos de la quimioterapia vómitos y disfa-gia para sólidos podemos usar las siguientesestrategias:

Vómitos:Comer en un ambiente tranquilo y consuficiente tiempo.

Comidas frecuentes y fraccionadas encantidades pequeñas.

Comer despacio y masticando bien losalimentos.

Los alimentos fríos son mejor tolerados (hielo,polos o helados).

Usar ropa holgada que no le oprima lacintura ni el abdomen.

Reposar después de las comidas sentado oincorporado. No tumbarse.

Evitar alimentos con exceso de grasa,especies y/o aromas intensos.

Sugerir a la paciente que no se involucre enla preparación de alimentos.

Ingerir los líquidos poco a poco entre lascomidas, nunca durante ni inmediatamenteantes o después de ellas.

Si estas medidas no funcionan podemosauxiliarnos con tratamiento farmacológico:metoclopramida (Primperan®) 2-3 mg/kg IVó 0,5 mg/kg PO, ondansetron (Zofrán®) 0,15mg/kg IV ó 12-24 mg/día PO, dexametasona(Decadran®) 20 mg IV, haloperidol,clorpromacina, etc.

Disfagia a sólidos:Posición sentada, espalda recta, hombroshacia delante y pies firmes en el suelo.

Fraccionar las comidas en múltiples tomas.

Evitar cúmulos de comida en la boca.

Elaborar comidas de texturas homogéneassin grumos y sin irritantes.

Evitar las temperaturas extremas y ladeshidratación.

En el caso de nuestra paciente podemosrecomendar dieta blanda o turmix según latolerancia. En conclusión debe ser una dietade consistencia pastosa de fácil deglución ycon un alto contenido nutricional.

El problema en estos casos es que con lasdietas caseras o artesanales es muy difícilcubrir las necesidades nutricionales en unvolumen razonable por lo que nos podemosver obligados utilizar otras medidas soporte.

Durante este periodo de tratamientointenso las revisiones deben realizarse con

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Tabla III. INSTRUCCIONES EN ALIMENTACIÓN Y SUPLEMENTACIÓN

Comidas Alimentos Observaciones

Desayuno Ración de cereal + fruta + lácteo Los lácteos no desnatados, la frutapuede ser un zumo con azúcar.

Media Introducir algo con alta densidad Los suplementos deben ser bienmañana calórica: bocadillos con paté, helados, saborizados y cuando sea posible

jamones, etc. ó ajustados al gusto de los pacientes.*Un suplemento hipercalórico que Deben tomarse despacio, aaporta aproximadamente 300 Kcal. y pequeños sorbos y nunca cerca o12,5 g de proteínas, lo que significa antes de las comidas principales.el alrededor del 15% y el 19% de las necesidades calóricas y proteicasrespectivamente

Comida Un primer plato: pasta, patatas, arroz, Suplementar los platos conlegumbres, ensaladas de vegetales suficiente aceite de oliva y ofreceraliñados con aceite. preparaciones fritas, rebozadas ySegundo plato: carne de cualquier con salsas; con menor frecuencia lostipo sin olvidar el pescado y los hervidos y a la plancha. Evitar loshuevos. caldos que llevan mucho volumen yPan. Postre: lácteo (yogurt, natillas, pocas calorías. Los platos puedenquesos curados) o frutas con alto enriquecerse con huevo o quesocontenido calórico (higos, dátil, rallado, mantequilla, azúcar, miel ociruelas y uvas) de preferencia secos o salsas tipo bechamel o mayonesa.postres que incluyan mermelada,frutos secos, miel o leche condensada.

Merienda *Suplemento hipercalórico. Conviene agregar 1 ó 2suplementos cada día. Puedehacerse en la media mañana, lamerienda o antes de acostarse segúntolerancia del paciente. Durante lamerienda los suplementos suelen serbien aceptados.

Cena Similar a la comida. Si hay poco apetito puede usarse enla cena una cantidad un poco menorque la comida y platos combinados.

Antes de Suplemento hipercalórico o Especialmente si se ha hecho unaAcostarse Vaso de leche o cena ligera conviene comer algo

Yogurt o antes de dormir.Bocadillo, etc. Cuando se agrega un suplemento en

este periodo se puede empezar atomar al finalizar la cena parahacerlo poco a poco y evitarmolestias al acostarse.

Nota: Si logramos suplementar con dos batidos cubriremos el 30% y el 38,5% de las necesidades diarias calóricas y proteicasrespectivamente y el resto esperaríamos cubrirlo con la dieta tradicional.

cada 1-2 semanas y espaciarse según la evo-lución de la paciente. Posteriormente, antelos resultados satisfactorios de las revisionesoncológicas, seria recomendable situar a lapaciente en un peso normal para su talla y sino hay recidiva suspender la suplementa-ción, dar recomendaciones de dieta equili-brada y hacer seguimiento cada tres o seismeses de preferencia con cada revisiónoncológica.

4. EVALUACIÓN NUTRICIONALCUANDO APARECEN METÁSTASISÓSEAS E INICIO DE TRATAMIENTOMIXTO (QT+RT)En este caso tenemos que realizar una

nueva valoración global subjetiva ya que lascircunstancias han cambiado apreciable-mente, los nuevos datos se recogen en laTabla IV.

En este momento la recuperación depeso y albúmina posiblemente se deban alperiodo de remisión en que paciente ha per-manecido en su domicilio con una alimenta-ción tradicional equilibrada y sin tratamientosantineoplásicos ni factores inmediatos desen-cadenantes de malnutrición.

Recordemos que el cáncer de mamatiene por si mismo bajo riesgo de provocardesnutrición. Sin embargo varios factores sonimportantes para clasificarla en una catego-ría B de acuerdo a la VGS-GP: en primer lugarhay anorexia severa y disgeusia que se refle-jan en la evaluación de la ingesta en 24 horas(Tabla V): escasa en cantidad y repetitiva;estos síntomas comprometen severamentela ingesta y aunque el inicio es recientenunca deben pasar desapercibidas; porotra parte hay una enfermedad de baseevolucionada y no tenemos que esperar lapérdida de peso para actuar desde el puntode vista nutricional.

5. MANEJO NUTRICIONAL CUANDOAPARECEN METÁSTASIS ÓSEAS EINICIO DE TRATAMIENTO CONQUIMIOTERAPIA Y RADIOTERAPIAEl manejo estaría enfocado a mantener

su estado nutricional actual a través, si esposible, de la dieta tradicional orientada y sino se consigue mantener estable a lapaciente complementarla o suplementarla.Es importante mencionar que una de las posi-bles complicaciones en este tipo de pacien-tes es la hipercalcemia,que aunque en algúnmomento puede ser candidata a modifica-ciones nutricionales actualmente se controlafarmacológicamente por lo que no conside-ramos necesario hacer ninguna restriccióndietética en este sentido.

El mayor problema para la ingesta de estapaciente es su anorexia ya que la pacienteno tiene dificultades mecánicas para comer,por ello debe plantearse una dieta con alta

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Tabla IV. DATOS A EVALUAR EN LA NUEVAVALORACIÓN GLOBAL SUBJETIVA

Pérdida de peso:No hay historia de pérdida de peso. Su IMC esde 19,6

Alimentación:Come poco. (De inicio reciente con laquimioterapia)

Dificultades para alimentarse: disgeusia y anorexia. (Inicio reciente enrelación con la quimioterapia)

Actividad cotidiana:disminución que se atribuye al dolor dorsal.

Exploración física:no hay pérdida de tejido adiposo ni de masamuscular, no edema ni ascitis, no úlcera porpresión. No fiebre.

Actualmente en tratamiento con quimioterapia yradioterapia. No otros tratamientos.

Albúmina de 4,2 mg/dl

densidad calórica en poco volumen, tam-bién manejaremos fármacos si es necesario,así como valoraremos la administración depurés comerciales completos y los suplemen-tos líquidos o de otras consistencias (puddingo crema).

1. Dieta Tradicional: dentro de las reco-mendaciones para mejorar la ingesta reco-mendamos:

Fraccionar las comidas en pequeñastomas muchas veces al día (6-10 tomas).

Comer en ambientes agradables, relaja-dos y de ser posible en compañía.

Comer más a las horas de mayor apetito.Generalmente durante el desayuno.

No saltarse ninguna comida.Elaborar una dieta variada y atractiva.Enriquecer el valor nutricional de los pla-

tos añadiendo huevo entero o sólo la clara,queso rayado, mantequilla, tapioca, frutossecos picados, azúcar, miel, o salsas tipobechamel o mayonesa.

Ingerir postres energéticos como heladosenriquecidos con proteínas, miel y frutossecos; compotas con frutas frescas y en almí-bar con leche condensada, miel, merengueo yemas.

Los líquidos deben ingerirse fuera de lascomidas y poco a poco.

2. Fármacos: podemos considerar la utili-zación de fármacos estimulantes del apetito,dentro de ellos el acetato de megestrol(Maygace®) a dosis que oscila entre 160-800mg/día, se ha visto que estimula el apetito,ayuda a aumentar o mantener el peso ymejora la calidad de vida en pacientes condiversos tipos de cáncer y en otras enferme-dades que cursan con pérdida de pesoimportante6,9,10,11. También se pueden utilizaresteroides como Prednisolona (Urbason®) 5mg 3 veces al día o dexametasona (Deca-dran®) 3-6 mg al día6.

3. Purés comerciales: si al realizar los pri-meros controles observamos deterioro de losparámetros nutricionales podemos recurrir aeste tipo de alimentación diseñada parahacerla apta a diferentes condiciones clíni-cas, lo que permite, además de nutrir, conser-var el placer de comer y facilitar su prepara-ción. Incluye dietas trituradas de alto valornutricional, enriquecedores de la dieta ymodificadores de la textura.

Podrían sernos de utilidad las dietas tritura-das de alto valor nutricional y los enriquece-

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Tabla V. COMPARACIÓN ENTRE RECOMENDACIONES DIARIAS EINGESTA REAL DE LA PACIENTE

Alimentos Recomendaciones Ingesta real ¿Normal?Diarias de la paciente

Farináceos 4-6 raciones 4 raciones Normal

Frutas 3 o más raciones Ninguna Disminuida

Verduras y hortalizas 2 o más raciones 1 ración Disminuida

Lácteos 2-4 raciones 1 ración Disminuida

Aceite vegetal (preferente 3 raciones 1 ración Disminuidaaceite de oliva)

Carnes, huevos y pescado 2 raciones 2 raciones Normal

Grasas, dulces, bollería, ocasional Ninguna Disminuidamantequilla, etc.

dores de la dieta ya que ambos pueden utili-zarse combinados con la alimentación tradi-cional. La ventaja que obtendríamos es queaportaríamos una gran cantidad de nutrien-tes de forma controlada y sin necesidad de“arrancar”a la paciente de su forma tradicio-nal de alimentación.

Podríamos enriquecer la dieta tradicionalcon módulos calóricos a base de carbohi-dratos y/o grasas. Existen en el mercado unalarga lista de productos basados en dextrino-maltosas, aceites de diversos tipos con espe-cial interés en el aceite MCT y aceites de pes-cado entre otros. Contamos además conproteínas en polvo que podríamos utilizar eneste caso; sin embargo el mayor déficit denuestra paciente es de tipo calórico.

Otra alternativa sería dejar que la pacien-te elabore los primeros platos en casa y utili-zar dietas trituradas comerciales de alto valornutricional (purés) para los segundos platosque nos permiten un buen aporte calórico yproteico y una gran variedad de sabores (ter-nera, pollo, garbanzos, pescado, huevo, etc.).Existen también purés elaborados para cubrirlas comidas pequeñas del día que puedenser utilizados en la media mañana o lamerienda por ejemplo purés de arroz, miel,cacao, naranja, etc.

4. Suplementos: otra opción podría ser lasuplementación, o administración de fórmu-

las químicamente definidas de nutrientesdestinados a complementar las necesidadesnutricionales del paciente.

En este caso podríamos suplementar estapaciente con:

Fórmulas hipercalóricas ya que el com-partimiento proteico está conservado. Nodebemos olvidar que estas fórmulas hiperca-lóricas también contienen una cantidadapreciable de proteínas (Tabla VI).

Excepcionalmente está indicado el usode fórmulas especiales en pacientes concaquexia tumoral que, como sabemos, estánenriquecidas con ácidos grasos omega 3,aminoácidos de cadena ramificada y vitami-na E. Además son moderadamente hiperca-lóricas y tienen una cantidad importante deproteína (Tabla VII).

Por tanto, la dieta tradicional que yahemos orientado hacia un consumo alto encalorías y 2 o más suplementos al día (quenos aportarían aproximadamente el 25% delas necesidades calóricas diarias) podrían sersuficientes para esta paciente. La introduc-ción de los suplementos debe ser cuidadosapara no interferir con la ingesta de alimentos:en la media mañana, la merienda o despuésde cenar. Debemos recordar que éstos nodeben tomarse con las comidas ni inmedia-tamente antes de ellas ya que producensaciedad y lo que pretendemos es comple-

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Tabla VI. LISTA DE ALGUNOS SUPLEMENTOS HIPERCALÓRICOS

Suplemento Presentación Kcal/ml Kcal. totales Gr. proteínas

Ensure Plus® HN Lata de 250 ml 1,5 375 15,6

Ensure® Plus Drink Brik 200 ml 1,5 300 12,5

Fortisip® Brik 200 ml 1,5 300 12

Resource energy® Brik 200 ml 1,5 300 11,2

Resource 2.0® Brik 200 ml 2.0 400 18

Clinutren 1.5® Copas de 200 ml 1,5 300 11,2

tar la alimentación y no sustituir comidas porsuplementos.

Hemos planteado ya cuatro posiblesabordajes: uno a través de la orientación dela dieta tradicional,asociando fármacos,otroutilizando los purés comerciales y por último através de la suplementación; sin embargoninguna de estas opciones es excluyente unade la otra. En otras palabras que podríamossegún la evaluación, la tolerancia, las necesi-dades individuales y la evolución nutricionalde la paciente utilizar una sola de estasopciones ó dos o más de ellas combinadas.

Si la anorexia es demasiado grave y elestado nutricional de la paciente estuviesedeteriorándose podríamos plantearnos laposibilidad de nutrición enteral por sonda,completa o parcial. Por ejemplo, infundir unanutrición enteral nocturna con 1.000 ml deuna formula hipercalórica y durante el díaque la paciente utilice con una alimentacióntradicional. Esta vía de soporte debe decidir-se conjuntamente con la paciente por unperiodo determinado y con objetivos marca-dos desde el punto de vista nutricional y decalidad de vida.

6. PASOS A SEGUIR EN CADACONTROL NUTRICIONAL

El enfermo canceroso es un paciente deriesgo para sufrir desnutrición por las caracte-rísticas de la enfermedad y por los tratamien-tos aplicados (cirugía, quimioterapia, radiote-rapia). Por ello, es prioritario realizar una ade-cuada valoración del estado nutricional nosólo al momento del diagnóstico de su enfer-

medad cancerosa si no también de formaseriada en los distintos momentos de su evolu-ción: antes y después de la cirugía, la quimio-terapia y la radioterapia. Los pasos a seguirserían:

Valoración global subjetiva generada porel paciente (VGS-GP).

Evaluación de ingesta en 24 horas (Can-tidad y Proporción).

Analizar factores actuales desencade-nantes de malnutrición.

Prever la aparición de complicacionesnutricionales debido a cirugías, quimiotera-pia, radioterapia, enfermedad de base,enfermedades asociadas (alteraciones psi-cológicas).

Preguntar sobre condiciones sociales quepuedan influir sobre la alimentación.

Verificar el cumplimiento de tratamientospautados con anterioridad.

Pautar las nuevas estrategias nutricionalesde acuerdo a la evaluación.

BIBLIOGRAFÍA1. Destky AS, McLaughlin RJ, Baker JP et al. What

is a subjective global assessment of nutritionalstatus? JPEN 1987; 11: 8-13.

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4. Long CL. Energy and protein needs in the criti-cally ill patient. Contemp Surg 1980; 16: 29-42.

5. León M, Celaya S. Manual de Recomen-

91


Tabla VII. SUPLEMENTOS ESPECIALES PARA CAQUEXIA CANCEROSA

Suplemento Presentación Kcal/ml Kcal. totales Gr. proteínas

Prosure® Brik 240 ml 1,23 295 16

Resource Support® Brik 200 ml 1,55 310 18

daciones Nutricionales al Alta Hospitalaria.Novartis Consumer Health S.A. 2001.

6. Intervención Nutricional en el PacienteOncológico Adulto. Grupo de Trabajo de laSociedad Española de Nutrición Básica yAplicada (SENBA). Madrid. 2003.

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92


93

OBJETIVOSValorar el estado nutricional de un

paciente con cáncer.Calcular las necesidades nutricionales.Identificar las dificultades del tratamiento

de la obesidad en un individuo con cáncer.Diseñar una dieta personalizada.

PRESENTACIÓN DEL CASOA Pilar le sobra peso.Pilar es una mujer de 56 años que nos la

han remitido por obesidad.Entre sus antece-dentes personales destacan que no esfumadora ni bebedora. Es hipertensa y estáen tratamiento con Valsartan. La analíticaque nos trae a la consulta nos indica quetiene hipercolesterolemia y los niveles deglucemia elevados,pero no sigue tratamien-to médico. Depresión tratada con Sertralina.Diagnosticada hace 18 meses de carcino-ma ductal infiltrante de mama izquierda. Se

realizó tumorectomía y linfadenectomía(estadio clínico T1N0M0) y, posteriormente,tratamiento radioterápico complementariorecibiendo 50 Gy sobre la mama izquierda.Actualmente sigue en tratamiento con hor-monoterapia adyuvante (tamoxifeno 20mg/día).

Exploración físicaTalla: 1,50 mPeso: 95,5 kgIMC : 42,4 kg/m2

TA: 145/90 mmHgPulso: 72 lpm

Pruebas complementariasrelevantes

Bioquímica:Colesterol total: 289 mg/dlTriglicéridos: 242 mg/dlHDL : 38 mg/dlGlucosa: 134 mg/dlAc. Úrico: 7,2 mg/dl

OBESIDAD EN UNA PACIENTE CON CÁNCERDE MAMA

A.Vicente Albiñana, M.A. Salas Sáiz, J.J. Alfaro Martínez,A. Hernández López, F. Botella Romero

Sección de Endocrinología y Nutrición. Complejo Hospitalario Universitario deAlbacete. Universidad de Castilla La Mancha

PREGUNTPREGUNTASAS1. ¿CÚAL ES ESTADO NUTRICIONAL DE PILAR?

2. ¿QUÉ COMPLICACIONES PUEDE SUFRIR PILAR COMOCONSECUENCIA DE LA OBESIDAD?

3. ¿CUÁLES SON LAS NECESIDADES NUTRICIONALES DE ESTAPACIENTE?

1. ¿CÚAL ES ESTADO NUTRICIONALDE PILAR?Pilar tiene una obesidad grado III ó mórbi-

da.La obesidad se define como un aumento

de grasa corporal con respecto a lo quecorrespondería a su talla, peso y edad. Paracuantificar el grado de obesidad existenvarios métodos:

Índice de masa corporal (IMC) ó Índicede Quetelet: Es el índice que mejor se corre-laciona con la proporción de grasa corporalen el adulto, es el más utilizado pero no porello el más preciso, es sencillo de calcular yestablece una clasificación de la obesidad(SEEDO - 2000) (Tabla I).

Talla y peso: Es una medida fácil y repro-ducible. Es importante que la talla se valoresin zapatos y el peso en ropa interior y en lamisma balanza. Existen tablas donde se vereflejado el peso que debería tener un indivi-duo en función de su talla,pero la mayoría delos autores prefiere hacer referencia a unrango “aceptable” o “saludable”, abando-nando el término “peso ideal” con connota-ciones peyorativas,cuando no exclusivamen-te estéticas (Tabla II).

En ambos casos, la presencia de edemaso ascitis disminuye su validez como índice devaloración nutricional por lo que en el terrenode investigación se utilizan técnicas máscomplejas como antropometría, densiome-tría, impedancia y ultrasonidos.

La antropometría: Consiste en técnicasde medición de pliegues cutáneos y períme-tros corporales.

Pliegues cutáneos: La medición se hacecon un lipocalibrador, ejerciendo una presiónen el lugar anatómico donde se aplique ( P.Tricipital, P. Subescapular, P. Bicipital y P.

94

A.VICENTE ALBIÑANA, M.A. SALAS SÁIZ, J.J. ALFARO MARTÍNEZ, A. HERNÁNDEZ LÓPEZ, F. BOTELLA ROMERO

4. ¿QUE OBJETIVOS DE PÉRDIDA DE PESO LE PROPONDREMOS APILAR?

5. ¿SI EL GASTO ENERGÉTICO TOTAL DE PILAR SON DE 1.500 KCAL,QUÉ DIETA PRESCRIBIREMOS?

6. ¿QUE REPARTO DE NUTRIENTES DEBERÍA DE ESTABLECERSE EN LADIETA HIPOCALÓRICA DE PILAR?

7. ¿CÓMO PODEMOS ALCANZAR ESTOS OBJETIVOS?

8. ¿ESTARÍA INDICADA LA CIRUGÍA BARIÁTRICA EN EL CASO DEPILAR?

Tabla I. CLASIFICACIÓN DE LA OBESIDAD.SOCIEDAD ESPAÑOLA PARA EL ESTUDIO

DE LA OBESIDAD (SEEDO)

Peso insuficiente > 18,5

Normopeso 18,5 - 24,9

Sobrepeso grado I 25 - 26,5

Sobrepeso grado II 27-29,9

Obesidad tipo I 30- 34,9

Obesidad tipo II 35 – 39,9

Obesidad tipo III ( mórbida) 40 – 49,9

Obesidad tipo IV > 50

95

OBESIDAD EN UNA PACIENTE CON CÁNCER DE MAMA

Suprailíaco) de 100 g/mm2. La lectura sehace a los 3 segundos. Es recomendable,para una mayor fiabilidad hacer 3 medicio-nes y obtener la media. La medición debehacerla la misma persona para evitar erroresdel observador. A pesar de su gran variabili-dad intra e interobservador, frecuentementese usa en clínica.

Índice cintura/cadera: Es el resultado endividir el perímetro de la cintura por el de lacadera, cuando la relación es mayor de 0,85en mujeres y mayor de 1 en varones, se consi-dera aumento de riesgo cardiovascular, tienegran interés en clínica.

Densiometría, impedancia y ultrasonidos:Utilizan la tecnología que han desarrolladouna serie de estudios basados en la bioquími-ca y biofísica que nos permiten hacer cálcu-los sobre el contenido de agua corporal,volúmenes intra y extracelulares, masa grasay masa magra. En la clínica diaria no se apli-ca por su alto coste y su poca eficiencia en eldiagnóstico de la obesidad.

2. ¿QUÉ COMPLICACIONES PUEDESUFRIR PILAR COMOCONSECUENCIA DE LA OBESIDAD?La obesidad es la enfermedad más pre-

valente del mundo occidental, lo que suponeun importante problema tanto desde elpunto de vista clínico como socioeconómi-co. Se asocia a menudo a trastornos comohipertensión arterial, diabetes mellitus, hiperli-pemia, y enfermedades cardiovasculares.

Pilar no sigue tratamiento médico para lahiperlipemia, la hipertensión y, además, pre-senta hiperglucemia (necesitamos unasegunda determinación para confirmar quesea diabética).

La pérdida de peso disminuye el riesgo dedesarrollo de la diabetes mellitus de tipo 2 yela obesidad se convierte en el factor másimportante para padecerla. También puedeser suficiente para evitar tratamiento farma-

Tabla II. TABLA DE VALORES MEDIOS DEPESO EN RELACIÓN CON LA TALLA EN

HOMBRES ESPAÑOLES DE 16 A 70 AÑOS

Talla ( cm) Peso ideal ( Kg)

Media DE

153 60,53 5,01

154 61,90 8,27

155 63,00 3,85

156 63,00 8,25

157 63,14 4,45

158 63,90 9,74

159 64,56 5,50

160 65,28 7,08

161 65,45 5,84

162 67,17 7,97

163 68,10 8,43

164 69,89 9,77

165 69,85 8,63

166 69,50 8,33

167 69,47 8,53

168 69,89 7,22

169 71,36 9,43

170 71,66 8,40

171 73,76 9,14

172 73,69 9,49

173 74,32 7,97

174 73,28 8,36

175 76,41 10,70

176 76,78 7,81

177 77,76 9,38

178 80,02 9,39

179 80,11 8,55

180 80,57 9,46

181 81,00 9,41

182 81,06 8,80

183 82,90 8,81

184 83,33 1,24

185 83,55 6,41

186 83,83 8,57

187 86,00 8,00

Tomada de Alastrue et al. 1982.DE : desviación estándar.

cológico en el caso de la hipertensión ya queal disminuir de peso se produce una disminu-ción del volumen plasmático y de las con-centraciones plasmáticas de insulina y adre-nalina en ausencia incluso de sodio. En cuan-to a la hiperlipidemia, la pérdida de pesomejora el perfil lipídico, por lo que será elobjetivo de tratamiento inicial en el caso denuestra paciente.

3. ¿CUÁLES SON LAS NECESIDADESNUTRICIONALES DE ESTAPACIENTE?Para saber con exactitud las necesidades

nutricionales de Pilar, empezaremos calcu-lando su gasto energético.

El gasto energético total (GET) de un indi-viduo depende de su gasto metabólicobasal (GEB), el gasto por actividad (GA) y elefecto térmico de los alimentos (ETA).

El GET lo podemos calcular usando ecua-ciones como la de Harris – Benedict:

GET = GEB + GA + ETA

GEB (hombres) = 66,5 + (13,7 * peso (kg) ) + (5 * talla ( cm) ) – ( 6,8 * edad)

GEB (mujeres) = 655 + (9,6 * peso ( kg) ) + (1,7 * talla (cm) ) – ( 4,7 * edad )

GA se aplica un factor u otro dependien-do del grado de actividad física: (Tabla III)

ETA: 10% del GEBAplicando la fórmula en el caso de Pilar

obtenemos un total de 1.500 calorías /día.

4. ¿QUE OBJETIVOS DE PÉRDIDA DEPESO LE PROPONDREMOS APILAR?Se considera un éxito, la pérdida de un

10% del peso inicial y mantener esta pérdidaen un periodo de 3 a 5 años, lo que hademostrado en numerosos estudios efectosbeneficios para la salud. Se estima que unritmo adecuado corresponde a una pérdidade 300 a 1.000 gramos semanales, depen-diendo del grado de obesidad.

En cualquier caso, lo importante es que seplanteen objetivos individuales de acuerdo alas posibilidades de cada paciente en rela-ción con el tiempo invertido en la pérdida depeso partiendo de un balance energéticonegativo diario de 500 – 1.000 kcal.

La pérdida de peso de Pilar estará contro-lada mediante una encuesta dietética enprofundidad, que se realizará trimestralmen-te, para descartar que la disminución depeso no sea a consecuencia de una recidivade su enfermedad.

5. ¿SI EL GASTO ENERGÉTICO TOTALDE PILAR SON DE 1.500 KCAL, QUÉDIETA PRESCRIBIREMOS?La dieta hipocalórica de Pilar será de

1.200 kcal, aunque teóricamente tendría queser de 1.000 Kcal, ya que la paciente noscomenta que una dieta de 1.000 calorías seve incapaz de seguirla porque “le da floje-dad”.

En nuestra opinión,una dieta hipocalóricadebería tener tres características:— Aportar menos energía de la requerida

para mantener el peso corporal del pa-ciente obeso.

— Aportar todos los elementos plásticos yreguladores necesarios.

— Ser aceptadas por el paciente.En la práctica se intenta adivinar cual

será la ingesta energética más adecuada en

96


Tabla III. FACTORES APLICADOS PARA ELGRADO DE ACTIVIDAD FÍSICA

Actividad física ligera 1,55 (v); 1,56 (m)

Actividad física moderada 1,78 ( v); 1,64 ( m)

Actividad física intensa 2,1 ( v); 1,82 ( m)

cada caso dentro de los valores de 800-1.500kcal/día y se observa la pérdida de peso aintervalos de 3-4 semanas, prescribiéndoselas correcciones pertinentes.

La restricción de la ingestión grasa en eltratamiento de la obesidad,actitud que tam-bién se recomienda para prevenir cardiopa-tías,es la piedra angular del tratamiento de laobesidad.

Una dieta hipograsa automáticamenteserá hipocalórica. El alcohol y el azúcar refi-nado aportan energía pero no nutrientesequivalentes, por lo que las dietas adelga-zantes bien diseñadas también suelen restrin-girlos.

El tercer requerimiento es que la dietaresulte aceptable al paciente lo que suponeun pacto: Una dieta que,pese a no ser la queel paciente elegiría libremente, como mínimosea tolerable y consideradas preferible res-pecto a una alternativa (los inconvenientesde no conseguir adelgazar).

Las posibilidades de éxito son muchomayores si se modifica la alimentación detoda la familia para reducir la tentación detransgredir la dieta.

6. ¿QUE REPARTO DE NUTRIENTESDEBERÍA DE ESTABLECERSE EN LADIETA HIPOCALÓRICA DE PILAR?Una vez sabemos las energía diaria que

tiene que consumir Pilar, hay que distribuirlaentre los distintos nutrientes energéticos queson carbohidratos (4 calorías por gramo), lípi-dos (9 calorías por gramo) y proteínas (4 calo-rías por gramo).

Que hablemos de dieta hipocalórica, noes en absoluto sinónimo de dieta disociada,dieta “rara” o milagrosa generalmente condéficit de algún nutriente o imposibles deseguir a medio plazo.

VITAMINAS Y MINERALES: Con una alimen-tación saludable y variada, es decir consu-

miendo alimentos de todos los grupos en lasproporciones adecuadas, no son necesariossuplementos.

FIBRA: Las recomendaciones son de 20 a30 gramos al día, además de ser importantepara la función gastrointestinal la fibra escapaz de producir sensación de saciedadmuy beneficiosa para el paciente obeso.

AGUA: La ingesta hídrica suficiente paracubrir las necesidades suele ser de 1.500 –2.000ml/ día. Muchas personas con obesi-dad, evitan beber agua, porque cree que“retiene líquidos”, como nos comenta Pilar alo largo de la encuesta dietética, conceptofalso como otros muchos, por ej.: tomar lafruta antes de las comidas, no mezclar loscolores de los alimentos en las comidas,tomar un zumo de limón al levantarse paraeliminar grasa,…..

7. ¿CÓMO PODEMOS ALCANZARESTOS OBJETIVOS?En el caso de Pilar, como en otros obesos,

disponemos de varias opciones terapéuticascon el siguiente orden:

A. Dieta y ejercicioB. FármacosC. Cirugía

A1. DIETA:Para la confección de la dieta, hay que

realizar una encuesta dietética y de estilo devida para intentar adaptarnos lo mejor posi-ble a sus gustos.

En la historia dietética y de estilo de vida,Pilar nos contesta lo siguiente (Tabla IV):

Si hacemos el recuento energético de laingesta que Pilar nos refiere,obtenemos apro-ximadamente unas 1.000 Kcal; obviamente, sitomara esta cantidad, no habría llegado alpeso actual. Por tanto, la paciente conscien-te o inconscientemente nos está dando una

97


información falsa, hecho muy típico en elabordaje de la obesidad.

Numerosos estudios clínicos hechos amujeres obesas demuestran que creencomer aproximadamente un 30 a un 50 %menos de las calorías que realmente comen.

El paso siguiente es confeccionar la dieta.Repartimos las tomas en 4-5 al día, ya que

Pilar habitualmente lo hace de esta manera.Seleccionaremos los alimentos para la

realización de la dieta, que son:

PRODUCTOS LÁCTEOS (leche, yogur, queso)DESNATADOS.

CARNES, preferiblemente magras, quedandofuera los embutidos grasos.

PESCADOS, toda clase, excepto conservas.

HUEVOS,cocidos,en tortilla francesa ó revuel-tos con la verdura.

CALDOS Y CONSOMÉS, desgrasados.

ARROZ/ PASTA/ LEGUMBRES/ PATATAS/ PAN,diario.

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Tabla IV

¿Es la primera vez que va No, he intentado otras veces con pastillas (preparaciones a hacer dieta? magistrales) y con dietas disociadas, que me dieron resultados al

principio pero cuando lo dejaba recuperaba más peso.

¿Por qué quiere hacer dieta, por Por motivos de salud, estoy muy limitada para realizar cualquier motivos de salud ó por estética? esfuerzo, además no me gustaría tomar más fármacos.

Recuento 24 horas:

DESAYUNO LECHE SEMIDESNATADA + 1 FRUTA

M. MAÑANA 1 CORTADO CON SACARINA

COMIDA ENSALADA + PECHUGA PLANCHA + 1 FRUTA

MERIENDA 1 ZUMO DE MELOCOTÓN.

CENA 1 TOMATE + 1 YOGURT DESNATADO

ANTES DE DORMIR 1 VASO DE LECHE SEMIDESNATADA

¿Pica entre comidas ¿dulce ó salado? Alguna vez. Salado.

¿Trabaja? Sí, en una tienda de comestibles de mi propiedad.

¿Cocina usted en casa, para todos igual? Sí, cocino para 5 personas de distintas edades.

Come en los mismos horarios No, porque el comercio no se puede dejar solo y hacemos turnos.que su familia?

¿Cuántas veces come fuera de casa Ninguna.a la semana?

¿Bebe alcohol? No. Me tomo algún bitter.

¿Hace algún tipo de deporte? No, estoy muchas horas de pie al día y luego no me apetece salir acaminar, antes sí que lo hacía.

¿Cree que su familia le va a ayudar al No, porque a ellos no les gustan las verduras.seguimiento de la dieta?

VERDURAS, todas las clases.

FRUTAS, todas las clases.

AZÚCAR,máximo 1 cucharada de café al día.

ACEITE: el más aconsejable es el aceite deoliva por sus beneficios para el perfil lipídico,pero su valor energético es el de todas lasgrasas por lo que debe respetarse la canti-dad de cada dieta.

La siguiente relación de alimentos es laque tendrá que tomar Pilar, en cantidadesajustadas a las calorías totales y con predo-minio de ciertas tecnologías culinarias(horno, vapor, plancha, cocido, parrilla,..)(Tabla V)

EJEMPLO DE LA DIETA DE PILAR PARA UNASEMANA (Tabla VI)

ANÁLISIS NUTRICIONAL:

CALORÍAS : 1.200

PROTEÍNAS: 71 g

LÍPIDOS: 41 g

HIDRATOS DE CARBONO: 120 g

A2. EJERCICIO FÍSICOEl ejercicio físico es un parte importante

para el tratamiento de la obesidad, pero node forma aislada.

La recomendación de aumentar la activi-dad física en el paciente obeso tiene unaserie de efectos beneficiosos:

1. INCREMENTA EL GASTO ENERGÉTICOTOTAL (GET): Del grado de actividad físicadependerán las calorías totales que puedeconsumir nuestra paciente.

2. MODIFICACIÓN DE LA COMPOSICIÓNCORPORAL: Durante la restricción calórica sepierde tanto tejido adiposo como masamagra.La inclusión del ejercicio se ha relacio-nado con una menor pérdida proporcionaldel tejido magro.

3. MEJORA DE LOS FACTORES DE RIESGOASOCIADOS A LA OBESIDAD:

Se ha comprobado que la práctica deejercicio físico se asocia a un mejor perfil lipí-dico, mejoría en el control de la HTA y efectosbeneficiosos sobre el metabolismo de la glu-cosa.

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Tabla V

ALIMENTO RACION DIARIA.

PRODUCTOS LÁCTEOS 2-3 raciones diarias (leche: 200cc ó 2 yogures ó 100 g de queso)

CARNES/ PESCADO /HUEVOS 2 raciones diarias (100 g de carne ó 125 g de pescado ó 1 huevo ó 60 g de jamón serrano ó cocido)

ARROZ /PASTA /PATATAS / 2-3 raciones diarias (arroz: 30 g, pasta 30 g, patatas: 100g, legumbres: LEGUMBRES /PAN 40 g, pan: 40 g)

VERDURAS 2 raciones diarias (una en crudo: ensalada y otra cocinada: acelgas,espinacas,…)

FRUTAS 3 raciones diarias: (100 g de manzana, melocotón, pera, 200g de melón,…)

AZÚCAR 1 cucharada pequeña de café.

ACEITES Y GRASAS 2 raciones diarias (1 cucharada sopera de aceite ó mayonesa, …)

4. MODULA EL APETITO: Suele decirse quehacer ejercicio para bajar peso es un errorporque abre el apetito. Es cierto que en indi-viduos no obesos hay un aumento de laingesta para compensar la energía consumi-da. Sin embargo, este comportamiento no seobserva en pacientes obesos. Incluso hayestudios en animales que relacionan el ejerci-cio con una menor selección de alimentoscon alto contenido en grasa.

En el caso de Pilar nos interesa ejercicioaeróbico, el más indicado por su edad esandar, natación, bicicleta,… al menos 60minutos cinco días a la semana.

B. FÁRMACOS

Dentro de este apartado sólo hablaremosde 2 fármacos (Sibutramina y Orlistat), queson los únicos aprobados en España para eltratamiento de la obesidad.

Sibutramina, inhibe de forma potente larecaptación de serotonina y noradrenalinaque da lugar a una reducción de la ingestade alimentos por una aparición precoz de lasensación de saciedad.

Orlistat, actúa como un potente inhibidorde las lipasas gastrointestinales, lo que impidela hidrólisis y absorción de grasas .

100


Tabla VI

DESAYUNO ALMUERZO COMIDA MERIENDA CENA

LUNES Leche desnatada + 1 pieza de fruta. Sopa de fideos + 2 yogures Puré de verduras +2 galletas tipo maría salmón plancha + desnatados queso fresco

1 fruta + ensalada + 1 fruta

MARTES Leche desnatada + 1 yogur Guisado de 1 vaso de Hervido de judías +2 biscottes de pan desnatado merluza (patata + leche 1 tortilla francesa +con una cucharada menestra + desnatada 1 frutapequeña de merluza) +mermelada ensalada + 1 fruta

MIÉRCOLES 1 vaso de leche 20 g de pan + Arroz con pollo 2 yogures Espárragos verdesdesnatada + 1 fruta 30 g de fiambre (sin piel) y desnatados al plancha +

de pavo verduras + pechuga planchaensalada + 1 fruta + 1 fruta

JUEVES 1 vaso de leche des- 1 fruta Lentejas con 1 vaso de Berenjena rellenanatada + 1cucharada verdura y jamón leche + con carne picada +sopera de cereales sin serrano (60 g) 2 galletas cebolla + tomateazúcar añadido + ensalada tipo maría natural + 1 fruta

VIERNES 1 vaso de leche des- 1 yogur Guisado de ternera 1 vaso de Crema de calabacínnatada + 2 biscottes desnatado (patata + menestra leche (+ 1/2 vaso de leche + 1 cucharada + ternera) + desnatada desnatada) +pequeña de aceite ensalada + 1 fruta lenguado plancha +

1 fruta

SÁBADO 1 vaso de leche des- 1 fruta Asado de pollo + 2 yogures Espinacas connatada + 2 galletas ensalada + 1 fruta desnatados huevo + 1 frutatipo maría

DOMINGO 1 vaso de leche 2 frutas Calabacín plancha 1 vaso de Ensalada + 1 huevodesnatada + 1 + sepia plancha leche cocido + 1 fruta.cucharada sopera con ajo y perejil desnatadade cereales + 1 fruta

La mayoría de los “medicamentos ó pasti-lla naturales” que nos suelen ofrecer clínicasde adelgazamiento, herboristerías y en anun-cios de televisión ó prensa constituyen unfraude y, en ocasiones, pueden afectar direc-tamente a la salud.

En el caso de Pilar, aconsejaríamos el fár-maco en la segunda ó tercera visita si pierdemenos peso del que nos hemos planteadocomo objetivo, teniendo en cuenta su efectocomplementario a la dieta.

C. CIRUGÍAA pesar de que teóricamente con el tra-

tamiento anterior sería suficiente para alcan-zar un peso saludable, lo cierto es que un por-centaje muy bajo lo consiguen por la dificul-tad de seguir una dieta hipocalórica duranteal menos dos años. Es en este momentodonde todo lo anterior ha fracasado cuandonos planteamos la cirugía bariátrica. Los cri-terios de selección de los candidatos a ciru-gía, están consensuados desde 1991 (Na-tional Institutes of Health. Consensus Deve-lopment Conference Panel).

Las indicaciones son:

— IMC mayor de 40 kg/m2

— IMC mayor de 35 kg/m2 si va acompaña-do de problemas cardiopulmonares, disli-pemia grave, diabetes mellitus refractariosal tratamiento médico o que ponen enpeligro la vida del paciente.

El rango de edad en el que se indica estetipo de cirugía es de 18 a 60 años

Hay otros factores que son de gran impor-tancia y que pueden determinar que unpaciente en el que inicialmente estaría indi-cada la cirugía no llegue a ser intervenidocomo son un soporte multidisciplinario,consti-tuido por endocrinólogo, dietista, cirujano ypsicólogos y una infraestructura que permitahacer frente a las posibles contingencias quese derivan del manejo o tratamiento de estospacientes.

8. ¿ ESTARÍA INDICADA LA CIRUGÍABARIÁTRICA EN EL CASO DEPILAR?No, porque dentro de las contraindicacio-

nes para la cirugía bariátrica se encuentra lasneoplasias malignas (Tabla VII), a pesar deque entre en el rango de edad (18-60 años) ydel grado de obesidad indicado.

CONCLUSIÓNPilar tiene que formar parte de ese

pequeño porcentaje de pacientes con obe-sidad mórbida que consigue perder peso sinel tratamiento quirúrgico. Un descenso depeso moderado y realista sería suficiente

101


Tabla VII. CONTRAINDICACIONES PARALA CIRUGÍA BARIÁTRICA

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS

Enfermedad inflamatoria intestinal

Neoplasias malignas

Enfermedades sistémicas (lupus, cirrosishepática, Cushing e insuficiencia cardiaca)

Drogadicción y alcoholismo.

Psicosis grave (paranoia, conversión histérica,depresión severa, intento autolitica, bulimianerviosa)

Embarazo

Entorno social ó familiar desfavorable

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS

Ulcera péptica

Enfermedad coronaria

Bronconeumopatía crónica obstructiva ( BNCO)

Esclerosis múltiple

para mejorar las enfermedades derivadas desu obesidad, hipertensión, hiperlipemia ehiperglucemia. Hablamos de conseguir ymantener una pérdida de 8 – 10 kg.Más ade-lante, aunque ni Pilar ni nosotros estamosplanteando objetivos exclusivamente estéti-cos, podemos abordar nuevas metas.

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102


103

OBJETIVOSValorar el estado nutricional del

paciente operado por cáncer de esó-fago.

Valorar las necesidades nutricionalesdel paciente operado por cáncer deesófago.

Planificar una estrategia de soportenutricional en el postoperatorio del cán-cer de esófago

Discutir las posibles complicacionesdel tratamiento nutricional.

PRESENTACIÓN DEL CASO“Manuel tiene dificultad para tragar

sólidos”.Manuel es un varón de 50 años,

fumador de 20 cigarrillos al día desdehace 30 años y con hábito enólico de80 g de alcohol/día. Trabaja en la cons-trucción, y no tiene antecedentes pato-lógicos de interés. Siempre ha sido unapersona muy delgada, aunque no sabeprecisar su peso habitual. Hace ochomeses empezó a notar dificultad paratragar, inicialmente los alimentos mássólidos como la carne o el bocadillo demedia mañana.Además, ha apreciadoque su peso ha disminuido. Por estemotivo consultó a su médico de cabe-cera, quien prescribió la práctica de untránsito esófago-gastro-duodenal, quemostró una estenosis de la luz esofágica

en su tercio medio,de aspecto irregular.Se realizó una fibrogastroscopia, queevidenció una lesión vegetante y ulce-rada en tercio medio esofágico. Labiopsia confirmó el diagnóstico de car-cinoma escamoso de esófago. Elpaciente fue remitido al Servicio deOncología de su Hospital de referencia.En el momento de la consulta Manuelpesaba 67 kg (talla 1,82 m, IMC 20.2kg/m2). Se completó el estadiaje de laenfermedad con TAC torácico, estable-ciéndose el diagnóstico de carcinomaescamoso de esófago estadio II. Elpaciente inició protocolo de tratamien-to con quimioterapia (4 ciclos de cispla-tino + 5-fluorouracilo) y radioterapianeoadyuvante. Durante el tratamientoprecisó soporte nutricional. Inicialmentese prescribió dieta líquida-pastosa com-pleta con alimentos convencionales. Alno conseguir cubrir sus requerimentosnutricionales se recomendó suplemen-tación por vía oral con un productopolimérico concentrado. No obstante,al progresar la disfagia hasta hacerseabsoluta, se inició nutrición enteral porsonda nasogástrica. Una vez completa-do el tratamiento, Manuel ingresa paracirugía programada. Se realiza esofa-guectomía parcial y plastia gástrica. Laintervención se ha prolongado por pro-blemas técnicos, y se decide no colo-car yeyunostomía de alimentacióncomo es habitual en estos casos. En el

CÁNCER DE ESÓFAGO. ESOFAGUECTOMÍAPARCIAL. FIEBRE EN EL CURSO DEL TRATAMIENTO

CON NPT

R. Burgos Peláez, C. Puiggrós Llop, M. Planas VilàUnidad de Soporte Nutricional. Hospital Universitario Vall d’Hebrón. Barcelona

postoperatorio, se realiza consulta a laUnidad de Soporte Nutricional de nues-tro hospital. El paciente presenta un pesode 62 kg, IMC 18,7, y analíticamente des-taca una albúmina de 2,1 g/dl. Se iniciónutrición parenteral total por vía central(catéter de tres luces en vena subclaviacolocado en quirófano). Al sexto día delpostoperatorio el paciente presentó unpico febril de 39ºC, acompañado de tiri-

tonas francas. Se cursó hemocultivo através del catéter y hemocultivos perifé-ricos, y el resultado confirmó una infec-ción de catéter por un Stafilococo plas-mocoagulasa negativo. Precisó recam-bio del catéter, y nutrición parenteraldurante 14 días hasta que el pacientepudo reiniciar ingesta oral y cubrir susnecesidades nutricionales de formaadecuada.

104

R. BURGOS PELÁEZ, C. PUIGGRÓS LLOP, M. PLANAS VILÀ


2. ¿QUÉ ESTRATEGIA DE APOYO NUTRICIONAL ELEGIRÍA EN ESTECASO?

3. ¿QUÉ NECESIDADES NUTRICIONALES TIENE EL PACIENTE EN ESTEMOMENTO?

4. ¿QUÉ COMPLICACIONES PUEDEN SURGIR RELACIONADAS CON ELSOPORTE NUTRICIONAL?

1. ¿CUÁL ES EL ESTADO NUTRICIONALDE ESTE PACIENTE?Este paciente presenta una desnutri-

ción severa, dado que ha perdido un7,4% de su peso corporal en un mes, yque las cifras de albúmina son inferioresa 2.5 g/dl (ver Tabla I).

La prevalencia de desnutrición en elcáncer gastrointestinal es elevada, delorden de un 80%. El tipo de desnutriciónsuele ser calórico-proteica, y su etiologíamultifactorial:

Efectos locales del tumor.Efectos sistémicos del tumor, con libe-

ración de citoquinas proinflamatorias.Consecuencias del tratamiento.Resecciones quirúrgicas.

Toxicidad de la radioterapia y quimio-terapia.

La desnutrición en estos casos se aso-cia con:

Disminución de la respuesta al trata-miento con radio-quimioterapia.

Disminución de la tolerancia al trata-miento con radio-quimioterapia.

Aumento de la morbi-mortalidad pos-toperatoria por afectación de:

Músculos respiratorios y cardíaco.Estructura y función gastrointestinal.Cicatrización herida quirúrgica.Respuesta inmunitaria.Por ello, es imprescindible la detec-

ción precoz de los pacientes desnutridoso con riesgo de desnutrición, además de

una valoración y seguimiento nutricionalde todos los pacientes diagnosticadosde cáncer de esófago.

2. ¿QUÉ ESTRATEGIA DE APOYONUTRICIONAL ELEGIRÍA EN ESTECASO?

En este caso la estrategia de apoyonutricional viene condicionada por lafalta de acceso enteral vía yeyunosto-mía. La colocación de una sonda deyeyunostomía debería ser una prácticahabitual dentro del tratamiento quirúrgi-co del cáncer esofágico,ya que permitenutrir al paciente de forma adecuadadurante todo el curso postoperatorio yasí cubrir las necesidades energéticas yproteicas elevadas.

Ante la falta de acceso enteral,debe utilizarse la nutrición parenteralya que el paciente está desnutrido y laprevisión de ayuno es superior a los 10días. Una vez el paciente reinicie peris-taltismo intestinal y se recupere del íleopost-quirúrgico, se iniciará dieta oralprogresiva según tolerancia, y se dismi-nuirán progresivamente los aportes porvía parenteral. La nutrición parenteralse retirará cuando el paciente pueda

cubrir sus requerimientos nutricionalesen más de sus 3/4 partes por vía oral,utilizando, si es preciso, suplementosnutricionales.

3. ¿QUÉ NECESIDADESNUTRICIONALES TIENE EL PACIENTEEN ESTE MOMENTO?

Las necesidades calóricas del pa-ciente sometido a cirugía por cáncer deesófago las podemos establecer en 30-35 Kcal/kg de peso. No obstante, en estecaso debemos tener en cuenta el estrésquirúrgico y el estrés debido a la situa-ción de sepsis por catéter, que puedenincrementar las necesidades calóricashasta 35-40 Kcal/kg de peso/día.

Las necesidades proteicas se estable-cerán en función del peso y del estrésmetabólico, y oscilarán entre 1,2 y 2 g/proteína/kg peso/día.

4. ¿QUÉ COMPLICACIONES PUEDENSURGIR RELACIONADAS CON ELSOPORTE NUTRICIONAL?

La nutrición parenteral (NP) produceatrofia de la mucosa intestinal y disminu-

105

CÁNCER DE ESÓFAGO. ESOFAGUECTOMÍA PARCIAL. FIEBRE EN EL CURSO DEL TRATAMIENTO CON NPT

Tabla I. GRADO DE DESNUTRICIÓN SEGÚN LA PÉRDIDA DE PESO Y LAS CIFRAS DE ALBÚMINA

Grado desnutrición Calórica Proteica

Pérdida de Tiempo Albúmna g/dl

Normonutrición 0% 6 meses ≥ 3,4

D. Ligera < 5% 6 meses < 3,4 y ≥ 3

D. Moderada 5-10% 6 meses < 3 y ≥ 2,5

D. Severa > 5% 1 mes < 2,5

>10% 6 meses

ción de la actividad enzimática delenterocito. Ello provoca:

Alteración de la flora intestinal porausencia de nutrientes en el intestino.

Alteración de la permeabilidad de labarrera intestinal, induciendo la translo-cación bacteriana.

Disminuye los niveles de IgA.Mayor número de complicaciones y

más graves.Costes directos muy elevados.El 50 % de las complicaciones de la

NP resultan de complicaciones mecáni-cas derivadas de la implantación y man-tenimiento del acceso venoso central, yademás son las responsables del 50 % delas muertes causadas por complicacio-nes de la técnica (Tabla II).

Las complicaciones infecciosas son elsegundo grupo de complicaciones másimportantes de la nutrición parenteral, yen ocasiones suponen un reto para elmantenimiento de la vía venosa.

Tipos de infecciones relacionadascon el catéter.

Colonización del catéter: se dice que uncatéter está colonizado cuando existe uncultivo positivo de la porción distal del mismo.Según el método empleado los criterios sonlos siguientes: si es un cultivo semicuantitativo> 15 UFC (Método de Maki) o > 103 en cultivocuantitativo (Método del lavado intraluminaldel catéter).

Infección del orificio de salida delcatéter: eritema e induración en los 2 cmde piel alrededor del orificio de salidadel catéter, en ausencia de bacteriemiay sin purulencia.

Bacteriemia asociada al líquido deinfusión: crecimiento concomitante delmismo microorganismo en el líquido deinfusión y en los hemocultivos, sin otrofoco aparente de infección.

Bacteriemia/fungemia asociada alcatéter: crecimiento de microorganis-mos en al menos un hemocultivo de san-gre periférica en un paciente con mani-festaciones clínicas de infección (ej. fie-bre, hipotensión, escalofríos, etc), y sinotro foco aparente de bacteriemia salvoel catéter. Debe cumplirse uno de lossiguientes supuestos:

Cultivo semicuantitativo (> 15 UFC) ocuantitativo (> 103) positivo de un seg-mento del catéter que coincida enespecie y antibiograma con el aisladoen el hemocultivo de sangre periférica.

106


Tabla II

Complicaciones Mecánicas al insertar el Catéter:

Malposición del catéter

Neumotórax

Lesión arterial (hemotórax)

Lesión del plexo braquial

Lesión del conducto torácico

Embolismo aéreo

Embolia del catéter

Complicaciones Mecánicas Tardías:

Obstrucción del catéter

Trombosis venosa. Flebitis

Desconexión accidental

Retirada inadvertida del catéter

Complicaciones Bioquímicas

Hipoglucemia

Hiperglucemia

Estado hiperosmolar

Déficit de electrolitos

Síndrome de realimentación (refeeding)

Por aporte excesivo de proteínas y lípidos

Déficits nutricionales específicos

Enfermedad hepato-biliar

Enfermedad ósea metabólica

Hemocultivos cuantitativos simultáne-os con un gradiente ≥ 5:1 central vs peri-férica

Tiempo de crecimiento diferencial delos hemocultivos obtenidos en sangrecentral vs periférica de > 2 horas.

En nuestro caso el paciente presentóun episodio de bacteriemia por catéter.Dado que la previsión de la NutriciónParenteral era de corta duración, seoptó por retirar el catéter y cambiarlopor una vía central insertada por víaperiférica, que se mantuvo hasta la fina-lización del tratamiento. En caso deNutrición Parenteral de larga duración(por ejemplo, Nutrición Parenteral Domi-ciliaria), se debe intentar esterilizar el

catéter. Para ello, existen pautas de tra-tamiento antibiótico administrado porvía periférica de forma sistémica, aso-ciado al sellado del catéter con anti-bióticos.

BIBLIOGRAFÍA— Tayek JA.Nutritional and Biochemical aspects

of the cancer patient. In: NutritionalOncology. Heber D, Blackburn GL, Go VL edi-tors. Academic Press 1999, pag. 519-536.

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107

CÁNCER DE ESÓFAGO. ESOFAGUECTOMÍA PARCIAL. FIEBRE EN EL CURSO DEL TRATAMIENTO CON NPT

109

OBJETIVOS:Valorar el estado nutricional del pacien-

te con cáncer de estómago durante elperioperatorio.

Identificar los pacientes en riesgo nutri-cional.

Identificar las causas de malnutrición enestos pacientes.

Planificar una estrategia de apoyo nutri-cional en este caso durante el períodoperioperatorio.

Calcular las necesidades nutricionalesde estos pacientes.

Prevenir y/o tratar las posibles complica-ciones del tratamiento propuesto.

PRESENTACIÓN DEL CASOPaloma es una mujer de 48 años. Trabaja

como administrativo en una empresa y notiene antecedentes de interés. Desde hacetres meses la enferma refiere anorexia,diges-tiones pesadas y pérdida de peso de 5 Kg.Por este motivo acude a la consulta deDigestivo donde se le realiza una endosco-pia en la que se observa una úlcera en antrogástrico con aspecto maligno que se biop-sia. El resultado de la biopsia es de adeno-

carcinoma, por lo que la paciente es remiti-da al Servicio de Cirugía.

Exploración físicaPeso actual: 45 Kg, Peso habitual: 50 Kg,

Talla: 155 cm, BMI: 18,7 Kg/m2, TA: 110/60mmHg, frecuencia cardíaca: 100 lpm.

Consciente, orientada. Cabeza y cuello:normal. Auscultación cardiopulmonar: sinhallazgos. Abdomen: blando, depresible, nodoloroso a la palpación,no se palpan masasni visceromegalias. Extremidades: sin ede-mas.

Exploraciones complementariasHb: 11 g/dl,Hcto: 32%,VCM: 75 fl, leucoci-

tos y plaquetas: normales. Bioquímica: glu-cosa: 90 mg/dl, urea: 30 mg/dl, creatinina: 1mg/dl, sodio: 140 mEq/l, potasio: 4 mEq/l,proteínas totales 7,2 g/dl, albúmina: 3,6 g/dl.Transaminasas, fosfatasa alcalina, bilirrubina,GGT, amilasa y coagulación normales. Rxtórax, abdomen y electrocardiograma sinhallazgos significativos.

Ante el diagnóstico de cáncer gás-tr ico y la referida anorexia y pérdida depeso de la enferma, el Servicio de Cirugíasol icita una valoración nutr icional alServicio de Nutrición previa a la cirugía pro-gramada.

CÁNCER DE ESTÓMAGO.VALORACIÓN Y APOYO NUTRICIONAL

PERIOPERATORIO

M.C. Cuerda Compés, P. García Peris, I. Bretón Lesmes,M. Camblor Álvarez, P. Bacarizo Aparicio**

*Unidad de Nutrición Clínica y Dietética.**Servicio de Endocrinología.

HGU Gregorio Marañón. Madrid

1. ¿CUÁL SERÍA LA VALORACIÓNNUTRICIONAL QUE HARÍA EN ESTECASO?La valoración del estado nutricional inclu-

ye la determinación de diversos parámetrosnutricionales. Estos parámetros guardancorrelación con el pronóstico postoperatorioy han sido validados en diferentes estudiosclínicos y experimentales. Entre estos pará-metros destacan los siguientes:

Historia clínica y exploración físicageneral

Es imprescindible en todos los enfermos y enel caso que nos ocupa haremos especial hin-capié en la pérdida de peso,los síntomas diges-tivos,en la presencia o no de edemas,etc.

Historia dietéticaIncluirá una encuesta dietética en la que

se refleje su alimentación habitual y los posi-

bles cambios ocurridos en los últimos meses yla razón de los mismos.

La paciente refería una disminución de laingesta espontánea de alimentos en los últi-mos meses debido a la presencia de anore-xia y plenitud gástrica.No había tenido nece-sidad de realizar cambios en la textura de losalimentos.

Parámetros antropométricosEl porcentaje de pérdida de peso es el

parámetro que ha mostrado mejor correla-ción con la morbimortalidad postoperatoria.Está consensuado que una pérdida igual osuperior al 10% del peso habitual en los últi-mos 6 meses constituye un criterio de desnu-trición. Nuestra paciente presentaba unapérdida de peso del 10%.

En la valoración antropométrica se debe-rían incluir al menos dos pliegues, tricipital (PT)y subescapular (PSE) como medida indirectade la masa grasa.

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M.C. CUERDA COMPÉS, P. GARCÍA PERIS, I. BRETÓN LESMES, M. CAMBLOR ÁLVAREZ, P. BACARIZO APARICIO

PREGUNTPREGUNTASAS1. ¿CUÁL SERÍA LA VALORACIÓN NUTRICIONAL QUE HARÍA EN ESTE

CASO?

2. ¿QUÉ CONSECUENCIAS TIENE LA MALNUTRICIÓN EN EL PACIENTEQUIRÚRGICO?

3. ¿CUÁLES SON LAS NECESIDADES NUTRICIONALES DE ESTEPACIENTE?

4. EN CASO DE QUE FUESE NECESARIO UN SOPORTE NUTRICIONAL.¿CUÁL SERÍA LA OPCIÓN PREFERIDA EN ESTE CASO?

5. SI INICIASE UN SOPORTE NUTRICIONAL.¿CUÁNTO TIEMPO LOMANTENDRÍA Y QUÉ BENEFICIOS ESPERARÍA OBTENER?

6. ¿QUÉ CONTROLES NUTRICIONALES REALIZARÍA?

7. ¿QUÉ COMPLICACIONES PUEDEN SURGIR CON ESTE TRATAMIENTO?

La circunferencia media muscular delbrazo (CMMB) es útil como medida indirectade la masa muscular.

La enferma presentaba un PT 17 mm(P10), un PSE 14 mm (P10) y una CMMB 16 cm(P10).

Proteínas visceralesLas proteínas viscerales que habitualmen-

te se incluyen en la valoración nutricional sonla albúmina, transferrina y prealbúmina.

Dado que la etiología de la hipoalbumi-nemia es multifactorial, en la actualidad seconsidera que la albúmina es siempre unparámetro pronóstico y en algunas circuns-tancias un marcador nutricional. Por estemotivo, otras proteínas de vida media máscorta, como la transferrina y la prealbúminadeben de incluirse en esta valoración.

La paciente presentaba una albúmina,transferrina y prealbúmina dentro de los lími-tes normales.

MicronutrientesSería importante hacer una determina-

ción de calcio, magnesio, zinc, vitamina B12,fólico y ferritina . El déficit de algunos de estosmicronutrientes esta descrito que da lugar aproblemas en los pacientes quirúrgicos (alte-raciones en la cicatricación,mayor infección,etc.). Además es conveniente tener unosvalores previos a la cirugía ya que en estetipo de enfermos y por la cirugía que se reali-za es frecuente el tratamiento sustitutivo a lalargo plazo con hierro, B12, etc

Test inmunológicosLa malnutrición se acompaña siempre de

una alteración tanto de la inmunidad celularcomo humoral. En los enfermos quirúrgicosesto puede ser de gran importancia desde elpunto de vista pronóstico. La determinaciónde los linfocitos totales se debería incluir entoda valoración nutricional.

Los test cutáneos de hipersensibilidadretardada (TCHR) hoy en día están en des-uso.

La enferma presentaba unos niveles nor-males de linfocitos totales.

Test funcionalesLa dinamometría manual constituye un

método sencillo para valorar la fuerza delmúsculo esquelético. En estudios realizadosen pacientes sometidos a cirugía mayor hademostrado una mayor capacidad pronósti-ca que la pérdida de peso o la albúminaplasmática.

Valoración subjetiva global (VSG)La VSG se compone de datos obtenidos

mediante la historia clínica y la exploraciónfísica del paciente (Tabla I). Este test sencillopermite a un observador bien entrenado cla-sificar a los pacientes en bien nutridos (gradoA), moderadamente malnutridos (grado B) ogravemente malnutridos (grado C). La VSGincluye dentro de los datos de la historia clíni-ca los cambios en el peso corporal, en laingesta dietética, síntomas gastrointestinales,capacidad funcional y grado de estrés debi-do a la enfermedad de base.

Dentro del examen físico se valora la pér-dida de masa grasa y muscular y la presenciade edemas y ascitis.

Este test está validado para enfermos qui-rúrgicos.

Nuestra paciente presentaba una VSGgrado B.

Índices pronósticos nutricionales:Se han elaborado diferentes índices pro-

nósticos y de riesgo nutricional para lospacientes quirúrgicos, combinando pará-metros antropométr icos, bioquímicos einmunológicos (Tabla II). Los índices conmayor capacidad pronóstica son el Ín-dice Pronóstico Nutricional (PNI) de Mullen,

111

CÁNCER DE ESTÓMAGO.VALORACIÓN Y APOYO NUTRICIONAL PERIOPERATORIO

el Índice de riesgo nutricional (NRI) de Buzby yla Valoración nutricional instantánea (INA).

2. ¿QUÉ CONSECUENCIAS TIENE LAMALNUTRICIÓN EN EL PACIENTEQUIRÚRGICO?Las consecuencias de la malnutrición en el

enfermo quirúrgico se muestran en la Tabla III.

3. ¿CUÁLES SON LAS NECESIDADESNUTRICIONALES DE ESTEPACIENTE?El cálculo de los requerimientos nutricio-

nales se realiza habitualmente mediantediversas ecuaciones, siendo la más utilizadala ecuación de Harris- Benedict (Tabla IV). Enlos casos en los que esté disponible resultamás exacto el cálculo de los requerimientosmediante calorimetría indirecta.

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Tabla I. VALORACION SUBJETIVA GLOBAL

Nombre: ________________________________

HISTORIA CLÍNICA1. Peso corporal

pérdida en los últimos 6 mesestotal __________ % __________variaciones en las últimas 2 semanasAumentoSin cambio disminución

2. cambios en el aporte dietéticoNOSIduración __________ semanas __________

dieta oral sólida insuficientedieta con alteración de la consistenciaayunosuplementos _________ no ______ si _____

3. Síntomas gastrointestinales(duración > 2 semanas)ningunoanorexianáuseasvómitosdisfagiadolor abdominaldiarrea

4.- Capacidad funcional CompletaDisfunciónTrabajo limitadoNo sale de casaEncamado

5.- Enfermedad de baseno estrésestrés bajoestrés moderadoestrés alto

EXÁMEN FÍSICO(0= normal 1+= leve 2+= moderado 3+ grave)

pérdida de grasa subcutánea (triceps, tórax): . . . ___________________________pérdida de masa muscular (deltoides, cuádriceps): _______________________edemas maleolares ___________________________edemas sacros _______________________________ascitis ______________________________________

VALORACIÓN SUBJETIVA GLOBALA = bien nutridoB = moderadamente malnutridoC = gravemente malnutrido

Tabla II. ÍNDICES COMBINADOS DEVALORACIÓN NUTRICIONAL

1. Índice pronóstico nutricional (PNI) de Mullen

PNI %: 158- 16,6 (alb g/dl)- 0,78 (PT mm)- 0,2 (TRF mg/dl)- 5,8 (DH)

2. Índice de riesgo nutricional (NRI) de Buzby

NRI: 1,519 x (alb g/dl) + 0,417 x (Peso actual/Peso habitual) x 100

3. Instant nutritional assessment (INA)

albúmina < 35 g/l : complicaciones x 4,mortalidad x 6

linfocitos < 1.500 : complicaciones x 1,8,mortalidad x 4

albúmina < 35 g/l + linfocitos < 1.500:complicaciones x 4, mortalidad x 20

DH: test cutáneos de hipersensibilidad retardada, alb:albúmina, PT: pliegue tricipital, TRF: transferrina

4. EN CASO DE QUE FUESENECESARIO UN SOPORTENUTRICIONAL. ¿CUÁL SERÍA LAOPCIÓN PREFERIDA EN ESTECASO?Nuestra paciente presentaba una malnu-

trición moderada. Según las recomendacio-nes de la Sociedad Americana de NutriciónParenteral y Enteral (A.S.P.E.N.) de 2002, en elperíodo preoperatorio de los enfermos conmalnutrición moderada o severa está indica-do siempre un soporte nutricional (grado derecomendación A).

Respecto a la segunda parte de la pre-gunta, dado que la paciente presenta unavía digestiva funcionante, aunque una ali-mentación espontánea disminuida en los últi-mos meses, creemos que está indicado optarpor el inicio de suplementos nutricionales (SN)(Fig. 1).

Existe evidencia científica de que enpacientes malnutridos los SN resultan benefi-ciosos (Fig.2). Dentro de las recomendacio-nes generales de los SN está la de adaptar elhorario de los mismos a las características del

113


Tabla III. EFECTOS ADVERSOS DE LAMALNUTRICIÓN EN EL RESULTADO

QUIRÚRGICO

Deterioro de la cicatrización:

Dehiscencia de la incisión o de la anastomosis.

Menor resistencia a la infección:

Neumonía, herida quirúrgica, vía urinaria.

Incapacidad para adaptarse a los cambiosimpuestos por la cirugía.

Tabla IV. ECUACIÓN DE HARRIS-BENEDICT

Gasto calórico basal (GCB) para la mujer(Kcal/día):

GCB= 655 + (9,6 x Peso kg) + (1,7 x Talla cm) –(4,7 x edad años)

Gasto calórico basal (GCB) para hombres(Kcal/día):

GCB= 66 + ( 13,7 x Peso kg) + (5 x Talla cm) –(6,8 x edad años)

Vía oral posible Vía oral imposible

Optimizar dieta oralConsejos

ABAABAABA

Sí

Seguimiento Suplementos

A. Digestivofuncionante

A. DigestivoNo funcionante

N. Enteral

Seguimiento

No

N. Parenteral

Seguimiento

Valoración del estado nutricional

Figura 1. Algoritmo de Actuación Nutricional.

paciente, intentando siempre que éstos nodisminuyan la ingesta de alimentos; ya quelos SN constituyen un complemento y nuncauna sustitución de la alimentación oral.

Dada la gran variedad de SN (Fig. 3) queexisten en el mercado, su elección deberíaindividualizarse en cada caso, teniendo encuenta la patología de base del paciente, suestado nutricional, la funcionalidad del intes-tino, etc.

En cuanto a las calorías aportadas comoSN, deben también individualizarse y siempreteniendo en cuenta la ingesta espontáneade alimentos del enfermo.

5. SI INICIASE UN SOPORTENUTRICIONAL. ¿CUÁNTO TIEMPOLO MANTENDRÍA Y QUÉBENEFICIOS ESPERARÍA OBTENER?Según las recomendaciones de la Socie-

dad Americana de Nutrición Parenteral y

Enteral (A.S.P.E.N.) de 2002 son necesarios unmínimo de 7-14 días de soporte nutricionalpreoperatorio para conseguir algún beneficio.

Los objetivos que se persiguen al prescribirSN son:

Aumentar la ingesta calórica total.Mejorar y/o mantener el estado nutri-

cional.Mejorar y/o mantener el estado funcional.En el caso de nuestra paciente,dado que

presentaba una malnutrición moderada, losobjetivos serían intentar mejorar el estadonutricional aumentando la ingesta calóricatotal,para prevenir las complicaciones posto-peratorias.

6. ¿QUÉ CONTROLES NUTRICIONALESREALIZARÍA?Los mismos test de la valoración nutricional

inicial, para ver si han cambiado positivamen-te y si ello se traduce en un mejor pronóstico.

114


Figura 2. Beneficios de los suplementos según el grado de malnutrición.

Probable Posible Improbable

Alto riesgo de malnutrición Bajo riesgo de malnutrición

* * **

Nº p

acie

ntes

7. ¿QUÉ COMPLICACIONES PUEDENSURGIR CON ESTE TRATAMIENTO?Aunque los SN son generalmente bien

tolerados,en algunos casos si se ingieren rápi-damente pueden producir sensación de ple-nitud, náusea, epigastralgia, distensión abdo-minal, etc.

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115


Figura 3. Suplementos.

TIPOS

NutrienteEnergéticos: Densidad calórica ≥ 1,5 Cal/mlProteicos: Aporte de proteínas ≥ 18%Mixtos: Energéticos y proteicosCon o Sin Fibra

Patología

Específicos: Diabetes, inmunomoduladoras, úlceras por decúbito

PresentaciónSabor: Chocolate, vainilla, café, salados ...Consistencia: Polvo, líquido, semisólido (pudding, natillas) y barritasEnvase: Brick, botella de cristal, lata ...

117

OBJETIVOSAnalizar las connotaciones fisiopatológi-

cas cuando la ingesta es imposible.Estrategia a seguir en casos de atención

domiciliaria.Características de la infusión yeyunal res-

pecto a la gástrica.Problemas ligados a la hiperalimenta-

ción y a la infusión masiva accidental de lamezcla de Nutrición Parenteral.

Considerar las implicaciones de la renu-trición en el paciente desnutrido

Aspectos éticos del soporte nutricionalen el paciente en estadios oncológicosavanzados.

PRESENTACIÓN DEL CASOBDC de 64 años de edad acude al

médico por presentar epigastralgia de 6meses de evolución, astenia, anorexia yperdida de 8 kilogramos de peso en los últi-mos cuatro meses. El dolor epigástricoaumenta con la ingesta y no se calma conantiácidos y en las últimas semanas se irra-dia a la espalda.

Antecedentes personales. No alergiasmedicamentosas conocidas. Fumador de40 cigarrillos día desde hace 30 años.

Hipertensión arterial y EPOC severo.Operado de fractura de humero hace 40años.

ExploraciónPeso 53 Kg, estatura 176 cm, IMC 17. Enfer-

mo desnutrido, palidez de piel y mucosas.Auscultación pulmonar con hipoventila-

ción generalizada.Abdomen a menor nivel que tórax. No

adenopatías cervicales ni supraclaviculares.Se palpa masa epigástrica fija, hepatome-galia de 2 traveses a expensas de lóbuloizquierdo. No esplenomegalia. No hernias nicicatrices de intervenciones anteriores.

Extremidades inferiores sin edemas,ni sig-nos de insuficiencia venosa.

Analítica: hematíes 3.030.000, hemoglo-bina 9,6 gr/dL, hematocrito 28%, leucocitos6.700, neutrófilos 78%, linfocitos 12%, monoci-tos 8%,eosinófilos 2%,VSG 45/93.Glucosa 108mg/dL, urea 43 mg/dL, cretinina 0,74 mg/dL,sodio 136 mEq/L, potasio 4,1 mEq/L, Coleste-rol total 110 mg/100 mL, Albúmina 2,7 gr/dL,Transferr ina 70 mg/100 dL, prealbúmina7 mg/dL y CEA 12 ng/dL.

Se realiza endoscopia digestiva alta,apreciándose esófago sin anormalidades.Gran masa gástrica excrecente que ocupacuerpo gástrico afectando toda la curva-dura menor. Se toman biopsias que se infor-man como adenocarcinoma moderada-mente diferenciado.

El estudio de extensión con TAC informade gran masa intragástrica que ocupa cuer-

ACTITUD NUTRICIONALEN PACIENTE CON CÁNCER GÁSTRICO

IRRESECABLE

A.J. Pérez de la Cruz1, G. Lobo Támer1, J. Gutiérrez Saiz2,A. Hernández Fontana3, P.Vallecillos Capilla4

1Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. 2Servicio de Cirugía.3Unidad de Cuidados Intensivos, 4Servicio de Farmacia.

Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada

po gástrico y parte del fundus, infiltrandolóbulo hepático izquierdo y cara anteriorpancreática. Múltiples adenopatías en cur-vadura menor y mayor e hílio esplénico.

Estudio preoperatorio ASA 3.Con diagnóstico de adenocarcinoma

gástrico localmente avanzado se proponepara laparotomía exploradora y evaluar rese-

cabilidad, encontrándose gran tumor gástri-co que infiltra lóbulo hepático izquierdo ycara anterior pancreática, múltiples adeno-patías en ambas curvaduras, en hílio espléni-co y hepático y cinco nódulos metastásicosen ambos lóbulos hepáticos. Se considera eltumor irresecable y se realiza yeyunostomíaalimentaria paliativa.

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A.J. PÉREZ DE LA CRUZ, G. LOBO TÁMER, J. GUTIÉRREZ SAIZ, A. HERNÁNDEZ FONTANA, P.VALLECILLOS CAPILLA

PREGUNTPREGUNTASAS1. ¿QUÉ DATOS DE LA HISTORIA CLÍNICA CONSIDERAMOS MÁS

RELEVANTES DE CARA AL APOYO NUTRICIONAL?

2. ¿QUÉ CONDICIONAMIENTOS TIENE LA INFUSIÓN DUODENALRESPECTO A LA GÁSTRICA?

3. ¿QUÉ ELEMENTOS SON NECESARIOS CONSIDERAR PARA LAPLANIFICACIÓN DE LA NUTRICIÓN ENTERAL DOMICILIARIA?

4. ¿QUÉ PROBLEMAS NUTRICIONALES PUEDEN DERIVARSE DEL USODE ANALGESIA EN CASOS DE DOLOR INTENSO?

5. ¿QUÉ DILEMAS ÉTICOS SE NOS PLANTEA A LA HORA DE DECIDIREL SOPORTE NUTRICIONAL?

6. ¿CUÁL SERÍA LA COMPLICACIÓN MÁS TEMIDA SI DURANTE LAFASE DE NUTRICIÓN PARENTERAL SE PRODUCE ACCIDENTALMENTELA INFUSIÓN MUY RÁPIDA?

7. ¿QUÉ PROBLEMAS PODRÍA PRESENTAR EL APORTE DE 200KCAL/GR DE NITRÓGENO?

8. UNA VEZ ESTABLECIDO EL SOPORTE NUTRITICIONAL EL PACIENTEPRESENTA VÓMITOS ¿CÓMO ACTUARÍAMOSFARMACOLÓGICAMENTE? ¿Y DESDE EL PUNTO DE VISTA DE LANUTRICIÓN ENTERAL?

9. EL PACIENTE CONTINUA SIN RECUPERAR PESO ¿A QUÉ LOATRIBUIRÍAMOS?

10. ¿QUÉ OCURRE DESDE EL PUNTO DE VISTA FISIOPATOLÓGICOCUANDO EL PACIENTE DEJA DE INGERIR ALIMENTOS PORVÓMITOS INCOERCIBLES?

1. ¿QUÉ DATOS DE LA HISTORIACLÍNICA CONSIDERAMOS MÁSRELEVANTES DE CARA AL APOYONUTRICIONAL?Enfermedad de base: Evidentemente

maligna y de mal pronóstico dado la evolu-ción tan fulminante.

Edad: Está en el límite de la ancianidad, loque condiciona las medidas terapéuticas aseguir, su límite, su agresividad,nutrición domi-ciliaria, nutrición enteral o parenteral, etc.

Peso: El paciente presenta un Índice deMasa Corporal en el rango del peso conside-rado como bajo. La pérdida de peso rápidamás allá de lo que corresponde a la disminu-ción de la ingesta, nos puede inducir a pensaren una posible implicación de las citocinas.Obligatorio renutrir lentamente con atenciónespecial a evitar sobrecargas nutricionales.

Parámetros bioquímico-nutricionales: Seencuentran claramente por debajo de lanormalidad.El descenso de albúmina implicadesnutrición crónica, a largo plazo; mientrasque los valores de transferrina y prealbúminacorresponden a desnutrición aguda. Otrasdatos como la anemia o el nivel de colesterolson menos específicos.

Hallazgos quirúrgicos y anatomopatológi-cos: En principio nos hablan de que las medi-das a tomar tienen que ser paliativas por eltamaño del tumor, el tipo anatomopatológicoy la extensión. La decisión de no aplicar radio-terapia o quimioterapia, disminuye las compli-caciones nutricionales de éstas técnicas.

Yeyunostomía: Introduce cambios dife-renciales respecto a la infusión gástrica encuanto a cualidad de la fórmula y ritmo deinfusión, que permitan mejorar la tolerancia.

2. ¿QUÉ CONDICIONAMIENTOS TIENELA INFUSIÓN DUODENAL RESPECTOA LA GÁSTRICA?Desde un punto de vista práctico cuando

se decide nutrición enteral a través de yeyu-nostomía, hay que contar que de entrada seanula el papel de reservorio alimenticio queposee el estómago, y que permite la libera-ción progresiva de su contenido al píloro. Ladesaparición de ésta función puede afectarnegativamente la tolerancia a las fórmulas,pudiendo determinar si la infusión es muyrápida o hiperosmolar síntomas de “dum-ping”.

Aunque puede ser válida una fórmulaestándar, se suele comenzar con una fórmula“peptídica” teniendo en cuenta que la infu-sión es postduodenal, por lo que el estímulopara la secreción de enzimas digestivos, y lacantidad total de éstas pueden estar dismi-nuidas, lo que condicionaría la tolerancia y laabsorción. Una fórmula más “elemental” quelas peptídicas puede ser también válida,peroa riesgo de aumentar la osmolaridad y portanto comprometer la tolerancia. Poste-riormente se irá ensayando el paso progresi-vo a una fórmula estándar incluyendo lafibra.

De igual modo, al principio es recomen-dable la infusión continua mediante bomba,con o sin descanso nocturno. Con ello se pre-tende conseguir una mejor toleranciaobviando los problemas que representa lainfusión postpilórica que salva la retencióngástrica fisiológica. Ello puede ser interesanteen presencia de diarreas osmóticas.

Ulteriormente puede probarse la infusióndiscontinua bien mediante goteo rápido omediante jeringa; lo cual es especialmenteútil en pacientes que conservan una buenacapacidad de deambular.

Nunca son recomendables las fórmulasculinarias tanto por su difícil equilibrio nutricio-nal como por el alto riesgo de obstrucción dela sonda.

Con respecto a la Nutrición Parenteral,solamente la utilizaríamos como medida tran-sitoria en caso de que se le hubiera prescritoen el periodo perioperatorio, hasta que la

119

ACTITUD NUTRICIONAL EN PACIENTE CON CÁNCER GÁSTRICO IRRESECABLE

tolerancia por yeyunostomía fuera de unas1.500 kcal/día. Hasta entonces se puedemantener una pauta mixta en la que elaumento de tolerancia digestiva se corres-pondería con una disminución del aporte porvía parenteral.

3. ¿QUÉ ELEMENTOS SONNECESARIOS CONSIDERAR PARALA PLANIFICACIÓN DE LANUTRICIÓN ENTERALDOMICILIARIA?1º Entorno de los cuidados (domicilio, resi-

dencia,...).2º Adiestramiento del cuidador (manejo

de sondas, bombas, sistemas, modo y ritmode infusión, hoja de control y balances, ...)

3º Incorporación al circuito asistencial deAtención Primaria (suministro de recetas, revi-siones médicas y de enfermería, asistentesocial...)

4º Adscripción a la unidad de CuidadosPaliativos.

5º Establecimiento de “signos de alarma”para que la familia contacte de inmediatocon el dispositivo asistencial.

En toda ésta sistemática es esencial elpapel de enfermería como administradorade los cuidados prescritos, adiestramiento delos familiares y coordinación con los dispositi-vos de enfermería de Atención Domiciliaria yCuidados Paliativos.

4. ¿QUÉ PROBLEMAS NUTRICIONALESPUEDEN DERIVARSE DEL USO DEANALGESIA EN CASOS DE DOLORINTENSO?A menudo se presenta estreñimiento por

disminución del peristaltismo a consecuenciadel tratamiento con opiáceos, y que encasos extremos puede llegar al íleo paralítico.Se puede intentar corregir bien utilizando pro-

cinéticos tipo metoclopramida o cisaprida(nunca está indicada la eritromicina), prepa-rados de lactulosa o similares o incrementarel aporte de fibra y agua.En casos necesariospuede ser necesario disminuir la analgesia outilizarlos de tipo no opiáceo.

La Nutrición Parenteral debe constituiruna medida excepcional consensuada portodo el equipo médico, familiares y enfermo.

5. ¿QUÉ DILEMAS ÉTICOS SE NOSPLANTEA A LA HORA DE DECIDIREL SOPORTE NUTRICIONAL?La actitud desde el punto de vista nutriti-

vo estará en función del pronóstico oncológi-co y de la situación de partida, así comoedad, tiempo de supervivencia previsto ycalidad de vida. Si se ha decidido una yeyu-nostomía alimentaria es porque se esperauna supervivencia a medio plazo y no setrata de un paciente terminal. En éstos casos,actuaremos bajo las siguientes premisas:

“El paciente oncológico debe de fallecera consecuencia de su proceso tumoral peronunca de hambre”.

Puede mejorar el estado nutricional y larespuesta al tratamiento oncológico.

Puede disminuir las complicaciones liga-das a la malnutrición.

Puede mejorar la respuesta del tumor altratamiento antitumoral.

Puede disminuir las complicaciones aso-ciadas al tratamiento antitumoral.

Con respecto a la nutrición parenteraltendremos en cuenta los siguientes aspectos:

La Nutrición Parenteral es una medida desoporte, no una medida terapéutica.

Puede estar indicada cuando permitemejorar el pronóstico de intervencionespaliativas o curativas sobre el tumor. Puedeser valorada con el objetivo de mejorar lacalidad de vida.

En el paciente con cáncer, considerarexclusivamente la malnutrición, independien-

120


temente del contexto global de la enferme-dad, puede prolongar el sufrimiento delenfermo y la angustia de los familiares y depersonal que lo atiende.

Por todo ello hay que ser tremendamentecautos a la hora de tomar ésta medida pueslos límites entre prescripción o no prescrip-ción, no son nítidos.

Lo mejor es tomar la decisión conjuntacon el resto del equipo asistencial así comoimplicar si es posible a los familiares en estasdecisiones extremas.

6. ¿CUÁL SERÍA LA COMPLICACIÓNMÁS TEMIDA SI DURANTE LA FASEDE NUTRICIÓN PARENTERAL SEPRODUCE ACCIDENTALMENTE LAINFUSIÓN MUY RÁPIDA?Evidentemente que se podría producir un

fenómeno de sobrecarga hídrica; pero uncorazón y unos riñones normales pueden sercapaces de superar éste problema sin queaparezcan signos de congestión o edemapulmonar.

También es lógica la presencia de unahiperglucemia aguda con la hiperosmolari-dad correspondiente que determinará cifraselevadas de glucosa y diuresis osmótica res-pectivamente. Esta situación es transitoria yse resuelve con “el tiempo” pudiendo ser útilayudar a su control con la infusión de insulinaa bolus o continua.

El problema fundamental, que puederepresentar una emergencia que inclusodetermine el paso a la Unidad de CuidadosIntensivos, es el riesgo de hiperpotasemiagrave que determine trastornos severos delritmo cardíaco, incluyendo taquicardia ven-tricular e incluso fibrilación ventricular querequieren cardioversión. Ello es debido a quecon frecuencia las mezclas nutritivas incluyencantidades elevadas de potasio, de 70-100mEq. sobretodo en los estados de anabolis-

mo proteico en donde su entrada en la célu-la es mayor,y por tanto aumentan los requeri-mientos. La infusión de cantidades superioresa los 60 mEq. de CLK en una hora son peligro-sas y precisan la monitorización electrocar-diográfica continua. El aporte intravenoso deinsulina, que favorece su paso al interior de lacélula, la utilización de resinas de intercam-bio, y sobretodo la hemodiálisis pueden sermedidas necesarias para su control.

7. ¿QUÉ PROBLEMAS PODRÍAPRESENTAR EL APORTE DE 200KCAL/GR DE NITRÓGENO?La infusión de altas cantidades de ener-

gía no supone obligatoriamente una utiliza-ción correcta de ella, pues sobretodo cuan-do se trata de hidratos de carbono, indepen-dientemente de que se aporte insulina, eldestino de la glucosa puede ir más que haciasu oxidación en el ciclo de Krebs, hacia elalmacenamiento como glucógeno y poste-riormente desviada hacia la síntesis de grasa.

Otro riesgo importante del exceso de car-bohidratos es que puesto que su destino finales la producción de energía en forma de ATPjunto a la de agua y CO2, la eliminación deéste CO2 por los pulmones obliga a un sobre-esfuerzo respiratorio, que en los pacientesdesnutridos con pérdida de masa muscular,incluido el diafragma y musculatura respirato-ria, supone un esfuerzo en la ventilación quepuede determinar un fracaso respiratorio,habiéndose descrito varios casos en la litera-tura cuando se utilizaba la hiperalimentaciónparenteral.

Especial importancia tienen éstos hechosen el paciente que tratamos puesto que enla historia se recoge un tabaquismo activo eimportante desde hace 30 años.

Otros problemas pueden derivar de lapresencia del síndrome de realimentaciónque se produce al renutrir rápidamente a unpaciente desnutrido en el que son especial-

121


mente destacables la presentación de unahipokaliemia por paso rápido de potasio alinterior de la célula, pero menos llamativa yno menos importante es la presentación dehipofosforemias mayores que vía AMP-cíclicodeterminan problemas severos a nivel respira-torio, inmunitario o cerebral.

8. UNA VEZ ESTABLECIDO EL SOPORTENUTRITICIONAL EL PACIENTEPRESENTA VÓMITOS ¿CÓMOACTUARÍAMOSFARMACOLÓGICAMENTE? ¿YDESDE EL PUNTO DE VISTA DE LANUTRICIÓN ENTERAL?Teniendo en cuenta que debe de existir

una oclusión creciente de la luz digestiva porel crecimiento tumoral, seguramente se trata-rá de contenido digestivo alto,pues indepen-dientemente de la ingesta, se produce al díasobre 1.500 ml de saliva y 1.000 ml de jugogástrico que, de no existir tránsito, es vomita-do por rebosamiento.

En éstos casos los antieméticos y los proci-néticos tendrían poco valor y como la infu-sión es postestenosis, se puede continuar elaporte digestivo sin problemas. La implanta-ción de una sonda nasoenteral puede aliviarlos vómitos. No existe indicación de NutriciónParenteral.

9. EL PACIENTE CONTINUA SINRECUPERAR PESO ¿A QUÉ LOATRIBUIRÍAMOS?Probablemente estaríamos en presencia

de un cuadro de caquexia de origen tumoraldebido a la liberación de mediadores humo-rales en especial interleukinas 1, 2, 4 y 6, alfa ybeta interferón y especialmente el TNF quedeterminan:1º Anorexia: Por alteración de la leptina, neu-

ropéptido Y y melanocortinas.

2º Hipermetabolismo con aumento de Gastoenergético en reposo.

3º Alteración del metabolismo de los carbohi-dratos a través del Ciclo de Cori.

4º Alteración lipídica por descenso actividadde la LPL, de la lipogénesis aumento delfactor inductor de la lipólisis.

5º Alteración proteínas por descenso síntesis,aumento degradación, de los Reactantesde Fase Aguda y del Factor Inductor deLipólisis.

10. ¿QUÉ OCURRE DESDE EL PUNTODE VISTA FISIOPATOLÓGICOCUANDO EL PACIENTE DEJA DEINGERIR ALIMENTOS PORVÓMITOS INCOERCIBLES?

Se ponen en marcha todos los mecanis-mos de adaptación a la situación del ayunopero con la connotación del estrés adicionalque conlleva ser portador de un procesooncológico grave.

Los tejidos no glucodependientes comomúsculos esquelético y cardíaco utilizan lasreservas grasas almacenadas.

Por contra, el cerebro en los estadios ini-ciales sólo utiliza glucosa como sustrato. Alser las reservas de éstas (como glucógenohepático y muscular) muy escasas, se ago-tan en 48 horas lo que privaría de suministroenergético al cerebro y se produciría lamuerte.

Para evitar esto se pone en marcha laneoglucogénesis que convierte las proteínasen glucosa, mecanismo antieconómico quesupone una pérdida de alrededor de 75 grde proteínas al día.

Esta pérdida de masa muscular conducea debilidad progresiva que puede conllevaral síndrome de encajamiento en el que lavida del paciente queda reducida al triángu-lo cama-baño-sillón.

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Sólo cuando han transcurrido unas sema-nas el cerebro es capaz de consumir cuerposcetónicos procedentes de las reservas de tri-glicéridos con lo que disminuye la neogluco-génesis y por tanto el catabolismo muscular.

El músculo diafragmático es especial-mente sensible a la desnutrición de modoque su efectividad se ve alterada con lo quedisminuyen los volúmenes pulmonares, lafuerza tusígena y aumenta la retención desecreciones y el riesgo de neumonía

Otros órganos también se ven afectadospor la desnutrición destacando las atrofia delas vellosidades intestinales con el consiguienteriesgo de translocación bacteriana y fallo multi-orgánico (comentado en otros casos clínicos).

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123


125

OBJETIVOSValorar el estado nutricional del paciente.Calcular los requerimientos nutricionales

del paciente tras una cirugía mayor.Planificar la estrategia del soporte nutri-

cional.Diagnosticar y tratar las posibles compli-

caciones del soporte nutricional.Conocer las recomendaciones de dieta

oral al alta hospitalaria.

PRESENTACIÓN DEL CASOVarón de 67 años al que se le ha realiza-

do una gastrectomía total con anastomosisen Y de Roux hace 24 horas y sube a plantadesde la unidad de reanimación donde hapermanecido sin incidencias.

El paciente era fumador de un paquetediario, bebedor de menos de 40 g/día dealcohol y había sido diagnosticado de uncáncer gástrico hacía un mes. Presentaba

un síndrome constitucional con pérdida de 7kg en los seis meses previos. No tenía otrosantecedentes de interés.

A su llegada a la planta presentaba lasiguiente exploración física: TA 140/85mmHg, Tª 36.8º C, frecuencia cardíaca 86lpm, frecuencia respiratoria 16 rpm. Diuresisde 1.750 ml/24 horas. Consciente, orientado,ligera palidez de piel y mucosas sin edemasperiféricos. Abdomen postquirúrgico recien-te con laparotomía media supraumbilical sinruidos hidroaéreos y no dispone de enteros-tomía. Tiene una vía central en subclaviaderecha y recibe sueroterapia. Porta unasonda nasoentérica con un débito de 180ml en las últimas 24 horas.

Aporta una analítica realizada la vísperaen la unidad de reanimación que muestra:hemoglobina 11,2 g, leucocitos 12.000 cel/ml, pH 7,35, bicarbonato 16 mEq/l, glucemia135 mg/dl, creatinina 1,1 mg/dl, urea 48mg/dl, sodio 135 mEq/l, potasio 4,2 mg/dl.

GASTRECTOMÍA TOTAL. APOYO NUTRICIONALDESDE LA NPT HASTA EL ALTA HOSPITALARIA

I. Bretón Lesmes, M. Camblor Álvarez, M.C. Cuerda Compés,P. García Peris, A Zugasti Murillo*Unidad de Nutrición Clínica y Dietética.

*Servicio de Endocrinología. HGU Gregorio Marañón. Madrid

PREGUNTPREGUNTASAS1. ¿CUÁL ES EL ESTADO NUTRICIONAL DEL PACIENTE? ¿SE ENCUENTRA

EL PACIENTE EN SITUACIÓN DE RIESGO NUTRICIONAL? ¿NECESITASOPORTE NUTRICIONAL?

2. ¿QUÉ TIPO DE SOPORTE NUTRICIONAL ELEGIRÍA? ¿QUÉ VÍAEMPLEAREMOS?

3. ¿CUÁLES SON SUS REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES?

1. ¿CUÁL ES EL ESTADO NUTRICIONALDEL PACIENTE? ¿SE ENCUENTRA ELPACIENTE EN SITUACIÓN DE RIESGONUTRICIONAL? ¿NECESITASOPORTE NUTRICIONAL?

Al paciente se le realiza una historia clíni-ca dirigida. Su peso habitual era de 65 kgpara una talla de 165 cm con un índice demasa corporal (IMC) de 23,3 kg/m2. Seismeses previos al ingreso comenzó con uncuadro progresivo constitucional, astenia,anorexia, náuseas, vómitos ocasionales y pér-dida ponderal de 7 kg. A la exploración físicapresenta un peso de 58 kg (IMC 21,3 kg/m2),una circunferencia muscular de brazo de 20cm (percentil 20) y un pliegue tricipital de 5mm (percentil 10).Su fuerza muscular aparen-temente está conservada y se confirma queno tiene edemas en zonas declives.

Se realizó una analítica en la planta quemuestra los siguientes resultados: bilirrubinatotal 1,2 mg/dl , GOT 22 UI/L, GPT 30 UI/L, GGT44 UI/L, FAL 200 UI/L,colesterol total 130 mg/dl,LDL 100 mg/dl, HDL 44 mg/dl, triglicéridos 166mg/dl, proteínas totales de 5,8 g/dl, albúmina2,8 g/dl, calcio 9.6, fosfato 3,2 mg/dl, magne-sio 1.99 mg/dl,prealbúmina 12 mg/dl , transfe-rrina 125 mg/dl, ferritina 20 µg/l, vitamina B12200 pg/ml, folato 3,4 ng/ml.

A pesar de que su IMC actual se encuen-tra en límites normales,el paciente ha presen-tado una pérdida ponderal de un 10,8% desu peso previo, acompañado de un cuadro

constitucional y deterioro funcional. Utilizan-do la Valoración Subjetiva Global, considera-mos que el paciente presenta una situaciónde malnutrición moderada. La medida de lospliegues y circunferencias muestra valoresdescendidos con respecto a la poblaciónde referencia. Además presenta un descen-so leve de las proteínas viscerales. Por lotanto, consideramos que el paciente tieneuna malnutrición energético proteica leve-moderada.

Por otro lado, dado que el paciente hasido sometido a una gastrectomía total, seestima un periodo de dieta absoluta de apro-ximadamente 7 días, si no existen complica-ciones. Por este motivo pensamos que elpaciente estaría en riesgo nutricional y sedebería considerar un soporte nutricional.

2. ¿QUÉ TIPO DE SOPORTENUTRICIONAL ELEGIRÍA? ¿QUÉ VÍAEMPLEAREMOS?En este caso concreto elegiríamos la nutri-

ción parenteral total, ya que la vía oral no esrecomendable en el postoperatorio inmedia-to y no disponemos de un abordaje enteraldistal al lecho quirúrgico. La yeyunostomíacon catéteres finos colocada en el acto qui-rúrgico permite iniciar la nutrición enteral deforma precoz en este tipo de cirugía.

En cuanto a la vía de acceso, nos inclina-mos por la utilización de la vía central que yaporta el paciente. La vía periférica permite la

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I. BRETÓN LESMES, M. CAMBLOR ÁLVAREZ, M.C. CUERDA COMPÉS, P. GARCÍA PERIS, A ZUGASTI MURILLO

4. ¿QUÉ TIPO DE CONTROLES REALIZARÍA?


6. ¿QUÉ RECOMENDACIONES DE DIETA ORAL DARÍA AL ALTAHOSPITALARIA?

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GASTRECTOMÍA TOTAL. APOYO NUTRICIONAL DESDE LA NPT HASTA EL ALTA HOSPITALARIA

administración de soluciones de baja osmo-laridad y es muy probable que no fuera posi-ble alcanzar de este modo los requerimientosnutricionales del paciente.

3. ¿CUÁLES SON SUSREQUERIMIENTOS NUTRICIONALES?Utilizando la ecuación de Harris-Benedict

y su peso actual el gasto energético basal de1.236 Kcal/d. Dado que el paciente habíapresentado pérdida de peso, consideramosque este valor probablemente infraestima sugasto energético real.

En la situación actual del paciente (posto-peratorio inmediato de cirugía mayor,sin fiebreni otras complicaciones, con actividad físicamuy reducida), asumimos un factor de estrésde 1,3. El gasto energético total estimado seríade 1.606 Kcal/d.En cuanto a los requerimientosproteicos,consideramos adecuado 1,5 g/kg/día(87 g de proteínas o 14 g de Nitrógeno).

Composición de la nutriciónparenteral:

Volumen: teniendo en cuenta el balancehídrico previo pautamos 2.500 ml. Se modifi-cará diariamente según su evolución.

Nitrógeno: 14 gGlucosa: considerando unas necesidades

de kilocalorías no proteicas de 1.256, y unaproporción de hidratos de carbono/grasasdel 60/40, administraríamos (teniendo encuenta la facilidad de la preparación de lamezcla en el servicio de Farmacia), una can-tidad de 200 g/día.

Grasa: Teniendo en cuenta las mismasconsideraciones que en el apartado anterior,administraríamos 50 g de grasa, empleandoemulsiones de triglicéridos de cadena larga obien enriquecidas en oleico.

Electrolitos: Sodio: 100-120 mmol/díaPotasio: 60 mmol/día (aproximadamente

1mmol/kg/día)

Fósforo: 15 mmol/día (10-20 mmol/1.000Kcal glucídicas)

Magnesio: 12-15 mEq/día Zinc: 6-9 mg/díaCalcio: 10-15 mmol/díaVitaminas y oligoelementos

4. ¿QUÉ TIPO DE CONTROLESREALIZARÍA?En los pacientes sometidos a soporte nutri-

cional es necesario realizar una serie de contro-les que permitan evaluar la eficacia del sopor-te nutricional y la posibles complicaciones.

Se debe recalcar la necesidad de pesar ytallar al enfermo inicialmente y realizar con-troles del peso frecuentes durante su estan-cia en el hospital. Ello nos permite calcularmejor los requerimientos de cada paciente ynos ayuda al balance hídrico. Diariamente sedebería realizar un balance hídrico delpaciente que tuviese en cuenta todos loslíquidos infundidos y todas las pérdidas (diure-sis, drenajes, pérdidas insensibles..). Ademásse deben controlar las constantes vitaleshabituales, tensión arterial, pulso y tempera-tura. No olvidemos que una de las complica-ciones de la nutrición parenteral es la sepsisdel catéter que se manifestará generalmentepor fiebre en picos. Es muy importante ladetección precoz de hiperglucemia pues seasocia a un aumento del riesgo de infeccio-nes, además de los trastornos metabólicosque conlleva.

Se deben monitorizar con frecuencia losniveles plasmáticos de sodio, potasio, urea,creatinina, equilibrio ácido-base, dependien-do de las características de cada paciente.

Se recomienda que semanalmente serealice un control de la evolución de las pro-teínas viscerales, preferentemente de las devida media más corta: prealbúmina y transfe-rrina. La albúmina ,cuya vida media es de 14-20 días, nos servirá para ver la evolución amás largo plazo.

Además se deben realizar controles demicronutrientes, calcio, fósforo, magnesio,zinc, y cobre, en todos los enfermos. Los nive-les plasmáticos de potasio, magnesio y fósfo-ro pueden descender con la realimentación.

5. ¿QUÉ COMPLICACIONES PUEDENSURGIR?“El tercer día del soporte nutricional el

paciente presenta una glucemia plasmáticade 210 mg/dl.”

La nutrición parenteral es un soporte nutri-cional complejo que puede originar múltiplescomplicaciones. (Tabla I)

Una de las complicaciones más frecuen-tes es la hiperglucemia. Ocurre hasta en un20% de los pacientes que reciben NPT. Lascausas que la pueden provocar son el apor-te elevado hidrocarbonado, la excesiva velo-cidad de infusión de la NPT y el aumento dehormonas contrainsulares (cortisol, glucagóny catecolaminas) secundario a sepsis, inter-venciones quirúrgicas, cardiopatía isquémi-ca, ACVA, etc.

Es recomendable no aportar cantidadesexcesivas de hidratos de carbono en la NPTya que pueden incrementar la producciónde CO2 y agravar la insuficiencia respiratoriade pacientes broncópatas. También puedendesencadenar un estado hiperosmolar o unahepatopatía secundaria a hígado graso.

Para evitar la aparición de estas compli-caciones se debe monitorizar los niveles deglucemia capilar, intentando prevenir eldesarrollo de hiperglucemia. Las últimas reco-mendaciones de la ASPEN aconsejan nosobrepasar los 200 mg/dl. Sin embargo, estu-dios recientes en pacientes quirúrgicosdemuestran una menor morbimortalidadcuando las glucemias se mantienen en tor-noa 110 mg/dl. Si se desarrolla hiperglucemia:• Iniciar tratamiento con insulina: de tipo

regular en la bolsa de NPT (dosis inicial de0,05 u/g de glucosa administrada) y/o sub-cutáne a cada 6 horas

• Reducir la velocidad de infusión de la NPT • Disminuir el aporte de glucosa en la NPT (no

deben sobrepasarse los 5 mg/kg/min)“Con este tratamiento el paciente estabiliza

sus cifras de glucemia en torno a 120-140 mg/dl.”“El octavo día del soporte nutricional,

cuando el paciente ya había comenzado latolerancia oral, comienza con fiebre de39,5ºC, escalofríos, sin otros datos que sugie-ran focalidad infecciosa.”

Otras complicaciones frecuentes son lasinfecciosas.

La CDC define varios tipos de infecciónasociada a catéter.

128


Tabla I. COMPLICACIONES DE LANUTRICIÓN PARENTERAL

A.- COMPLICACIONES MECÁNICAS

Neumotórax

Lesión de la arteria subclacia

Malposición del catéter

Embolia grasa

Oclusión del catéter

Trombosis venosa

Otras: rotura del catéter, lesión del plexo braquial,punción del conducto torácico, enfisemasubcutáneo...

B.- COMPLICACIONES INFECCIOSAS

C.- COMPLICACIONES METABÓLICAS

Hiperglucemia

Hipoglucemia

Déficit de electrolitos

Síndrome de realimentación

Hipofosfatemia

Hipopotasemia

Hipomagnesemia

Sobrecarga hídrica

Déficit de micronutrientes: tiamina

Alteraciones hepatobiliares

Enfermedad metabólica ósea

• Colonización del catéter.• Contaminación del catéter.• Infección del orificio de salida.• Infección del túnel.• Infección del bolsillo del reservorio.• Bacteriemia asociada a catéter.• Sepsis de catéter.

La bacteriemia y la sepsis asociada a caté-ter son las más frecuentes y las más graves.

Los microorganismos que producen lainfección con mayor frecuencia son los grampositivos (fundamentalmente el estreptoco-co coagulasa positivo), seguidos de los gramnegativos o los hongos

El origen de la infección puede ser la disemi-nación desde la piel,contaminación de la co-nexión,contaminación de las bolsas de NPT odiseminación hematógena desde otro foco.

El diagnóstico microbiológico se realizamediante cultivos de sangre periférica o dela propia vía central. Una vez realizado eldiagnóstico, se decidirá si es o no necesarioretirar la vía central (Tabla II). En cuanto al tra-tamiento antibiótico se deben emplear anti-bióticos de amplio espectro que cubrantanto los microorganismos gram positivoscomo los gram negativos, hasta que tenga-mos resultados de los cultivos.Se suele emple-ar Vancomicina o Teicoplanina + Aminoglu-cósido o Aztreonan o Cefalosporina de 3ªgeneración. Se recomienda infundir los anti-bióticos a través de la vía central durante 2semanas, y hasta 4-6 semanas si existen com-plicaciones (endocarditis,tromboflebitis).

En nuestro caso, dado que el pacientepresentaba tolerancia oral y estaba pen-diente de la suspensión de la NPT, decidimosretirar el catéter y continuar con dieta oral.

6. ¿QUÉ RECOMENDACIONES DEDIETA ORAL DARÍA AL ALTAHOSPITALARIA?

La dieta oral tras una gastrectomía porneoplasia gástrica debe adaptarse progresi-

vamente con la finalidad de disminuir la inci-dencia de síntomas digestivos (náuseas, vómi-tos, diarrea, dolor abdominal...), manteniendoo mejorando el estado nutricional previo.

Tras la gastrectomía pueden ocurrir unaserie de alteraciones que pueden deteriorarel estado nutricional:• Saciedad precoz, que puede disminuir la

ingesta global.• S. Dumping precoz, que origina malestar

general, dolor abdominal y diarrea. En sudesarrollo influye la llegada rápida de ali-mentos al yeyuno, en ocasiones con eleva-da osmolaridad.

• S. Dumping tardío, o hipoglucemia que seproduce 1-2 horas después de la ingesta.Ladigestión rápida de los hidratos de carbonoconduce a un aumento de la secreción deinsulina, que puede ocasionar una hipoglu-cemia reactiva.

129


Tabla II

Situaciones en las que se puede intentarconservar un catéter intravascular— catéteres difícilmente reemplazables— cultivo negativo de piel y conexión y ausencia

de signos de infección local— bacteriemia que desaparece a las 72 horas de

iniciado el tratamiento antibiótico— microorganismos sensibles— ausencia de signos de metástasis sépticas

Situaciones en las que es necesario proceder a laretirada de un catéter intravascular— catéteres de fácil sustitución y con signos de

infección local (por ejemplo infección del túnelen los catéteres tunelizados)

— persistencia de fiebre o bacteriemia despuésde 48-72 horas de iniciado el tratamientoantibiótico

— existencia de metástasis sépticas (emboliapulmonar, endorcaditis) o tromboflebitis séptica

— shock séptico— infecciones causadas por hongos o

microorganismos difícilmente tratables conantibióticos (S. aureus, Pseudomonas..), opolimicrobianas.

• Maldigestión. La mezcla inadecuada de lassecreciones biliares y pancreáticas con losalimentos y la deficiente activación de losenzimas pancreáticos por la falta depepsinógeno y ácido clorhídrico puedeproducir maldigestión de macronutrinen-tes, especialmente las grasas, dando lugara esteatorrea y pérdida de peso.

• Otros: síndrome de asa ciega...La dieta tras la gastrectomía, una vez

comprobada la tolerancia digestiva tras

la cirugía, se inicia con alimentos tritura-dos o blandos en cantidades crecientes(Tabla III).• Se recomienda efectuar varias comidas (6-

7/día) de escasa cuantía, según la toleran-cia individual.

• Se debe evitar la leche durante las primerassemanas y probar primero los derivadoslácteos, que tienen un menor contenido enlactosa. Algunos pacientes no toleran laleche de forma permanente.

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Tabla III

Tipo de alimento Aconsejado Consumo ocasional Desaconsejado Comentario

Cereales Pan, pasta, Bolleríaarroz, maíz, Cereales integralesharinas, galletas

Lácteos Leche Quesos Quesos curados y Evitar si existedesnatada o semicurados blandos, quesitos, nata intolerancia a lasemidesnatada lactosa

Vegetales Patatas, Ensaladas o Aguacate Evitar aquellos queverduras y verduras crudas producen flatulenciahortalizascocidas. Frutas

Legumbres Legumbres Prepararlas sin grasa.Enteras Pueden tolerarse

en puré mejor

Carne y derivados Carnes magras Cortes magros Cortes grasos del(ternera, pollo de cerdo (lomo, cerdo. Cordero y pato.sin piel, pavo, solomillo). Embutidos y fiambres.conejo) Fiambres pobres Paté, salchichas

en grasa

Pescado Pescado blanco mero Sardinas, atún, Marisco de forma(merluza, salmón, pulpo, ocasionalpescadilla, pescados en aceitelenguado

Huevos Clara Huevo entero Según toleranciaindividual. Se puedeutilizar la clara ensopas...

Azúcar y Sacarina y Azúcar y miel.Sucedáneos dulces similares Chocolate, mermelada

Bebidas Agua, Zumos de fruta, Bebidas alcohólicas yinfusiones, bebidas carbónicas con azúcarzumos de fruta carbónicas sin añadidodiluidos azúcar

Sopas y cremas Desgrasadas Cremas con nata oqueso

• Es importante que el paciente intentetomar los líquidos separados de las comidasprincipales.

• Se recomienda limitar la ingesta de alimen-tos grasos. Dado que las grasas aportanmuchas calorías a la dieta, es necesarioaumentar de forma paralela el consumode otros alimentos ricos en hidratos de car-bono (legumbres, arroz, pastas, pan...) yproteínas (carne, pescado, leche huevos...)

• Utilizar técnicas culinarias sencillas (hervi-dos, plancha, asados..) evitando los platosmuy condimentados y las salsas.

• Guardar un reposo relativo después de lascomidas en posición semisentada. No sedebe comer en decúbito.

• Evitar la ingesta de bebidas alcohólicas. Elalcohol sufre un metabolismo de primerpaso en la pared gástrica e intestinal por laacción de la alcohol deshidrogenasa. Trasla gastrectomía pueden aumentar susefectos tóxicos o la posibilidad de adicción.

Durante el seguimiento se debe prestaratención a la suplementación con micronu-tientes para prevenir el desarrollo de deficien-cias.• Vitamina B12. Se debe administrar por vía

intramuscular (1.000 mcg/1-2 meses) duran-te toda la vida.

• Hierro. La absorción de hierro disminuye trasla gastrectomía y puede aparecer anemiaferropénica, especialmente si concurrenotras causas (cirugía, metrorragias...).

• Calcio. La absorción de calcio ocurre fun-damentalmente en duodeno. Se ha descri-to descenso de la masa ósea y mayor ries-go de fracturas en pacientes con gastrec-tomía.

• Otros: folato, tiamina, que se absorben tam-bién en duodeno.

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133

OBJETIVOS1.- Identificar pacientes en riesgo nutri-

cional con patología orgánica y funcionalpancreática.

2.- Estimar los cambios en los requeri-mientos nutricionales durante las diferentesetapas peroperatorias.

3.- Evaluar la capacidad funcional resi-dual del páncreas intervenido.

4.- Diseñar la estrategia nutricional pero-peratoria.

5.- Establecer las pautas de seguimientoa largo plazo.

PRESENTACIÓN DEL CASO“Carmen se ha puesto amarilla”.

Carmen es una mujer de 77 años deedad que acudió al Servicio de Urgenciasdel Hospital por presentar un cuadro de icte-ricia y dolor abdominal. Interrogada dirigi-damente refería que desde una semanaantes de su ingreso venía presentando hipo-rexia, pérdida de peso no cuantificada y unprogresivo tinte ictérico en piel y mucosas,acompañándose de heces hipocólicas ydolor abdominal casi continuo como un cin-turón que le oprimiese en mesogástrico.

AP: Menarquia a los 13 años. Meno-puausia a los 53 años.G/A/V: 2/0/2.No ante-cedentes de Diabetes Gestacional. HTA de

larga evolución,en ttº con IECAS.No alergiasmedicamentosas conocidas.

A la exploración Carmen estaba cons-ciente, orientada, bien hidratada y sin signosgroseros de desnutrición, con marcada icte-ricia en piel y mucosas, afebril, con una TA:140/80 mmHg, FrC: 74 l.p.m.; Talla: 1.58 m,Peso: 53,6 kg .

Cabeza y cuello: Ausencia de algunapieza dentaria, faringe normal.No adenopa-tías. No aumento de tamaño del tiroides.Torax: ACP: Normal. Abdomen: blandodepresible y doloroso a la palpación enhipocondrio drcho. No se palpaban masasni visceromegalias. Extremidades: No signosde trombosis venosa profunda. No edemas.Pulsos periféricos conservados.

Se le realizó en el mismo Servicio deUrgencias un estudio hematológico y unabioquímica elemental sanguínea, que nomostraban ningún parámetro alterado salvoel valor de bilirrubina que estaba elevado.Yuna ECO abdominal que permitía recono-cer un aumento de la cabeza del páncreas,con dilatación de la vía biliar pancreática.Sin colelitiasis.

Con la sospecha diagnóstica de cuadrode Ictericia Obstructiva en probable rela-ción con masa en cabeza pancreática(probable ampuloma), la paciente fueingresada en el Servicio de Digestivo delHospital.

ABORDAJE NUTRICIONAL EN CIRUGÍAPANCREÁTICA POR AMPULOMA

J. Álvarez Hernández*,V. Rodríguez Campuzano**,R.A. Ausbaugh Enguídanos**, M. Gil Sastre**,

E. Maqueda Villaizan**Sección de Endocrinología y Nutrición;

**Enfermería de la Unidad de Nutrición Clínica y Dietética.Hospital Universitario Príncipe de Asturias.

Alcalá de Henares. Madrid

1. ¿CREES QUE ESTA PACIENTE SEBENEFICIARÍA DE UNAVALORACIÓN NUTRICIONAL?Realmente el caso así descrito podría

hacernos pensar que se trataba de unamujer con un buen estado nutricional hastaal menos una semana antes del ingreso, porlo que podríamos pensar que no sería nece-saria una valoración más exhaustiva. Sinembargo la referencia de la hiporexia y la nocuantificada pérdida de peso y la condiciónde ingreso hospitalario, nos pone sobre avisosobre la necesidad de hacer una valoraciónnutricional completa.

Hoy sabemos de la trascendencia quetiene la desnutrición del paciente hospitaliza-do, influyendo negativamente en el cursoevolutivo de la enfermedad, aumentando losíndices de morbimortalidad. Además losdatos iniciales de evaluación clínica de lapaciente obligan a realizar durante su ingreso

una serie de pruebas complementarias quecuando menos precisarán periodos intermi-tentes de ayunas para su realización.

El Consejo de Europa hace hincapié enllamar la atención sobre el cuidado integralde la enfermedad y atender la prevenciónde la desnutrición hospitalaria desde lasmedidas más elementales como es la identifi-cación de pacientes en riesgo nutricional y laoptimización de los sistemas de alimentaciónhospitalaria.

Es muy importante recordar que todas lasestadísticas mundiales en materia de desnu-trición hospitalaria ponen de manifiestocomo el ingreso hospitalario produce desnu-trición iatrogénica cuando no se considera elcuidado de alimentación de los pacientesingresados. Las razones que influyen en eldeterioro nutricional de los pacientes hospita-lizados son diversos pero han sido bien anali-zados. Probablemente merezca la pena des-

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J. ÁLVAREZ HERNÁNDEZ,V. RODRÍGUEZ CAMPUZANO, R.A. AUSBAUGH ENGUÍDANOS, M. GIL SASTRE,E. MAQUEDA VILLAIZAN

PREGUNTPREGUNTASAS1. ¿CREES QUE ESTA PACIENTE SE BENEFICIARÍA DE UNA VALORACIÓN

NUTRICIONAL?

2. ¿CUÁL SERÍA LA VALORACIÓN NUTRICIONAL Y LA ESTIMACIÓN DELOS REQUERIMIENTOS ENERGÉTICOS Y PROTEICOS DE CARMEN?

3. ¿ESTARÍAN INDICADOS LOS SUPLEMENTOS EN ESTE MOMENTO DELA HISTORIA CLÍNICA DE ESTE PACIENTE?

4. ¿CÓMO PLANTEARÍA EL ABORDAJE TERAPÉUTICO NUTRICIONALMÁS ADECUADO EN EL POSTOPERATORIO DE ESTE PACIENTE?

5. ¿QUÉ FACTORES CONSIDERARÍA PARA ELEGIR EL TIPO DE FÓRMULAENTERAL PARA TRATAR A ESTA PACIENTE?

6. ¿CÓMO ADMINISTRARÍA LA FÓRMULA?

7. ¿SE DEBE SOSPECHAR LA APARICIÓN DE HIPERGLUCEMIA? SI ESASÍ ¿CÓMO LA CONTROLARÍA?

tacar aquellos relacionados con la propiapatología y su evolución en el tiempo (vómi-tos, diarrea, anorexia, obstrucción intestinaletc...) y con la propia organización hospitala-ria (horarios de la cocina hospitalaria, interre-lación con servicios centrales como, labora-torios, rayos, etc.), siendo estos últimos aspec-tos los menos atendidos por ser los menos sos-pechados,simplemente porque no se meditalo suficiente sobre estos aspectos tan impor-tantes.

Carmen tuvo la suerte de caer en manosde un clínico sensible al cuidado de estosaspectos de la enfermedad que avisó a laUnidad de Nutrición Clínica y Dietética delcentro hospitalario para su valoración.

2. ¿CUÁL SERÍA LA VALORACIÓNNUTRICIONAL Y LA ESTIMACIÓN DELOS REQUERIMIENTOSENERGÉTICOS Y PROTEICOS DECARMEN?La enfermera y la médico de la Unidad de

Nutrición tras revisar su historia clínica reinterro-garon a Carmen a cerca de sus actividadesbásicas en la vida diaria para evaluar su fun-cionalidad. Además después de realizar unahistoria dietética exhaustiva pudieron saberque la paciente realizaba habitualmenteuna dieta equilibrada comiendo todos losdías de todos los grupos de alimentos, aun-que desde hacía un mes había disminuido lascantidades de forma llamativa.

Los parámetros antropométricos mos-traron:– IMC: 21,5 Kg/m2. Peso habitual: 56 kg;

Pérdida del 4,2% de su peso habitual.– Pliegue del triceps (PT): 11,2 mm.– Circunferencia del brazo (CB): 21,63.– Circunferencia Muscular Media del Brazo

(CMMB): 18,13 cm.Los valores de proteínas viscerales fueron:

Albúmina: 3,08 gr/dl; Transferrina: 201 mg%;

Prealbúmina: 15 mg%: ProteÍna Ligada al reti-nol (PLR): 6 mg%.

La valoración subjetiva global de lapaciente incluía a la paciente en la catego-ría B interpretada como paciente con desnu-trición leve-moderada o en riesgo de desnu-trición.

La estimación de requerimientos energéti-cos mediante la fórmula de Harris – Benedictmostró un Gasto Energético Basal (GEB) de1.079 cal/d que tras la aplicación de un índi-ce de estrés de 1,2 estimaba el GastoEnergético Total (GET) en de 1.295. Y unosrequerimientos de nitrógeno de 10,29 gr/d(64,3 gr de proteínas/d).

3. ¿ESTARÍAN INDICADOS LOSSUPLEMENTOS EN ESTE MOMENTODE LA HISTORIA CLÍNICA DE ESTEPACIENTE?El diagnóstico de desnutrición leve ener-

gético-proteica requería de una vigilanciadiaria ya que algunos días saltaría algunatoma alimentaria para poder realizarle laspruebas que tenía pendiente y probable-mente de suplementación, para optimizar elestado nutricional prequirúrgico.

El registro alimentario de la pacientedurante las primeras 48 horas mostraba undéficit de un 50% de ingesta calórico-protei-ca sobre la estimada necesaria, por lo quese decidió recomendar suplementaciónpara preservar su estado nutricional intra-hospitalaria sobretodo considerando la posi-bilidad terapéutica quirúrgica a corto plazo.Aunque no existe en la actualidad un con-senso en la indicación y el uso de los suple-mentos aceptado, el caso de Carmen sepodría incluir en el de aquellos pacientesque pueden verse beneficiados con estamedida por insuficiente ingesta alimentaria(Tabla I).

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ABORDAJE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA PANCREÁTICA POR AMPULOMA

La fórmula elegida (Prosure®) era hiper-proteica- hipercalórica y presentaba unreparto energético con bajo aporte graso (G18,8% VCT; CH 59,6% VCT; P 21,6% VCT) enri-quecida con ácidos grasos de la serieomega 3 (EPA 1,0 gr/240 ml), vitaminas yminerales especialmente antioxidantes (30%más de los estándares). Los ensayos clínicoscon esta fórmula en pacientes con neoplasiade páncreas han demostrado beneficiosexpresados como reducción de la pérdidade peso e incluso ganancia de peso significa-tiva a las 3-7 semanas, con ganancia demasa magra, y descenso del gasto energéti-co en reposo.

Durante los días posteriores a nuestrapaciente le fueron realizadas las exploracio-nes complementarias que mostraron:

Hemograma: 4.100 leucocitos (con fórmu-la normal); Hbg: 13,3 gr/dl; Plaquetas: 223.000.Estudio de coagulación: Normal.

Bioquímica: Glucosa: 94 mg%; creatinina:0,9 mg%; colestrol: 201 mg5; triglicéridos: 143mg%; GOT: 155 UI; GPT: 162 UI; GGT; 215; FA:949; LDH: 432 UI/l; B Total: 13; Bdir: 11,9.

Alfa fetoporteina: 2,0 (<15); CEA: 1,7 (<5);Ca 19,9: 1.772 (< 35).

Virus Hepatitis A, B, C: negativos.CT Abdominal: Dilatación de la vía biliar

pancreática. Posible tumoración periampular.CPRE (Colangiografía pancreática retró-

grada endoscópica): Posible ampuloma.Citología + Biopsia: No valorable.

Con la sospecha diagnóstica de posibleampuloma su médico presentó el caso alServicio de Cirugía General y de AparatoDigestivo del centro programando la inter-vención tras el visto bueno del Servicio deAnestesia.

A los 3 días Carmen fue intervenida reali-zándole una DUODENOPANCREATECTOMÍAcefálica (técnica de Whipple) con preserva-ción de píloro y colecistectomía.

4. ¿CÓMO PLANTEARÍA ELABORDAJE TERAPÉUTICONUTRICIONAL MÁS ADECUADO ENEL POSTOPERATORIO DE ESTEPACIENTE?La duodenopancreatectomía es una téc-

nica quirúrgica muy agresiva que desenca-dena una respuesta metabólica tambiénmuy agresiva. El soporte nutricional, la pre-vención y el control de las complicacionesasociadas son fundamentales para la buenaevolución de los pacientes a corto, medio ylago plazo.

La Nutrición Clínica es una disciplina quepertenece al ámbito de la medicina moder-na que ha tenido un desarrollo espectacularen los últimos 30 años. Poco a poco la investi-gación clínica y los avances tecnológicos noshan permitido aproximarnos al hecho de la“alimentación artificial” como una herra-mienta al uso en el cuidado habitual denuestros pacientes desnutridos o en situaciónde riesgo.

Frente al auge de la Nutrición Parenteral(NP) en los años 70 y 80 con el mejor conoci-miento de la fisiología del tubo digestivo

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Tabla I. NDICACIONES DEL USO DESUPLEMENTOS NUTRICIONALES

1.- Pacientes en situación de malnutrición leve omoderada, calórica o proteica y que puedanutilizar el tubo digestivo.

2.- Pacientes que tengan requerimientosespeciales de energía y nutrientes.

3.- Pacientes que no cubren el 50% de la energíaestimada, o bien mantienen ingestas < 1.000 Kcal/d o inferior a 30 g de proteínas.

4.- Pacientes que precisan alimentos especialespor tener una capacidad limitada funcional deltubo digestivo o alteración metabólica y no soncapaces de mantener un buen estado nutricionalsólo con cambios en la alimentación natural.

irrumpe con fuerza la Nutrición Enteral (NE)como medida de primera elección salvocontraindicaciones. Poco a poco se hahecho famoso entre la comunidad científicaanglosajona el aforismo “ if the gut works, useit” que podríamos traducir como “si el tubodigestivo funciona, úsalo”.

La NE ha demostrado ser más segura ymás coste efectiva que la NP en muchassituaciones. Diversos estudios han evidencia-do que la NE reduce el número de complica-ciones infecciosas en pacientes con traumasgraves frente a la NP. En la mayoría de losestudios la NE demuestra ser menos costosaque la NP incluso cuando se considera en elcoste de las complicaciones la neumonía poraspiración como complicación de la NE.

La NE ha demostrado en modelos anima-les y humanos ser capaz de prevenir la trans-locación bacteriana, es decir el paso debacterias intestinales a través de la barreraintestinal. La falta de aporte de sustratos anivel intestinal predispone al desarrollo deatrofia de las vellosidades intestinales, situa-ción observada durante periodos prolonga-dos de NPT.

El beneficio de la nutrición enteral en elperiodo postoperatorio ha sido discutidodesde hace mucho tiempo. La nutriciónenteral en el postoperatorio inmediato esuna medida que se ha hecho muy populardesde hace 10 – 15 años.

Nos gustaría resaltar que el énfasis en elahorro del coste y los beneficios derivadospara el paciente por la posibilidad de realizaraltas hospitalarias precozmente requierenuna cuidadosa selección de pacientes.

Los candidatos más apropiados para lanutrición enteral precoz son aquellos malnu-tridos que han sido sometidos a una cirugíamayor, o un trauma grave o bien aquellosque estando bien nutridos se sospeche queno sean capaces de cubrir sus requerimien-tos vía oral de forma voluntaria entre los 5 y 7días después de la cirugía.

No se ha comunicado ningún beneficiode la administración de nutrición enteral, enel postoperatorio inmediato, es decir a las 6horas posteriores a la intervención, en ungrupo de pacientes bien nutridos sometidosa esofaguectomía o duodenopancreatecto-mía.Un estudio similar tampoco encontró nin-gún beneficio de la administración de lanutrición enteral precoz utilizando una fórmu-la con nutrientes inmunomoduladores en ungrupo de pacientes con cáncer esófago-gástrico sometidos a cirugía.

Con lo que hemos comentado podemosinferir que nuestra paciente era una candida-ta a NE precoz.Y así fue, el cirujano que aten-dió a Carmen, en el mismo acto quirúrgicodejó una yeyunostomía para poder realizarun adecuado soporte nutricional.

Durante los días posteriores se recibió elinforme de anatomía patológica de la piezaque decía: pieza de duodenopancreatecto-mía con ampuloma (adenocarcinomapobremente diferenciado, con áreas de tipodifuso), que infiltra la capa muscular de lapapila y del duodeno, sin alcanzar la grasacirculante. Cinco ganglios linfáticos, no evi-denciándose metástasis en ninguno. Bordesquirúrgicos libres. Páncreas y resto del seg-mento duodenal sin lesiones significativas.Colecistitis crónica. Epiplon sin alteracionesrelevantes. El estadiaje del paciente se defi-nía como un T2N0M0.

5. ¿QUÉ FACTORES CONSIDERARÍA PARAELEGIR EL TIPO DE FÓRMULA ENTERAL PARATRATAR A ESTA PACIENTE?

La elección de la fórmula enteral en cadacaso depende de la definición que mejor seajuste a la patología base y los requerimien-tos del paciente en cada momento.

Ante la imposibilidad de poder realizaruna calorimetría indirecta, gold standard, enla consideración de requerimientos energéti-cos en la agresión. Los requerimientos de

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Carmen fueron recalculados en el postope-ratorio inmediato al considerar la nueva situa-ción catabólica postquirúrgica con la mismametodología que al principio del caso y apli-cándole un índice de estrés de 1,4. El GETpasó a ser de 1.510 Kcal/d y las necesidadesproteicas aumentaron a 12,8 gr de N (80 grde proteínas) Relación Cal /N = 118.

En esta paciente es mandatorio conside-rar varios aspectos a la hora de elegir la fór-mula enteral. En primer lugar debemos recor-dar que se trata de iniciar una infusión enyeyuno, por lo que un aspecto de interésdebe ser conocer la osmolaridad de la fór-mula para evitar cuadros de intolerancia ydiarreas relacionados con este punto. Ensegundo lugar la fórmula debe ser capaz decubrir los requerimientos en macro y micronu-trientes.Y en tercer lugar deberá considerasela posible alteración metabólica acompa-ñante a esta cirugía, que podría asociar unainicial resistencia insulínica relacionada conel estrés postquirúrgico a una situación depermanencia de hiperglucemia en relacióncon una diabetes mellitus secundaria a pan-creatopatía por tanto insulinopriva y por ellosiempre se deberá tratar con insulinoterapia.Ante esta eventualidad se recomienda la uti-lización de fórmulas definidas para tal fin.

Desde hace años existe controversia paradefinir cual es la fórmula enteral ideal en elpaciente diabético. La discusión se centra enla sustitución del aporte de grasas saturadaspor grasas monoinsaturadas o por hidratosde carbono.

Los estudios prolongados con las dietasricas en ácidos grasos monoinsaturadostanto en pacientes con hiperglucemia deestrés como con Diabetes tipo 2 en domicilioo en residencias geriátricas muestran unmejor control de la glucemia con estas dietasfrente a las ricas en carbohidratos.

En los pacientes con Diabetes Mellitus tipo2 y en la hiperglucemia de estrés con nutri-ción enteral se postula cada día con mayor

fuerza el uso de fórmulas ricas en MUFA(Ácidos Grasos Monoinsaturados), pero en lospacientes diabéticos tipo1 y en los diabéti-cos tipo 2 con altos rendimientos previos deinsulina sería más rentable utilizar dietas conuna composición más intermedia. En nuestrocaso la paciente podría ser considerada enla primera opción comentada eligiendo portanto una fórmula con un elevado porcenta-je de MUFA.

Las últimas Guidelines de la ASPEN publi-cadas en enero-febrero de 2002 estableceque la composición de macronutrientes de laNE o la NP en pacientes diabéticos debe serindividualizada, evitando siempre el excesode calorías. Igualmente recomienda que losvalores de glucemia deben mantenerseentre 100 y 200 mg%.

6. ¿CÓMO ADMINISTRARÍA LAFÓRMULA?Otro aspecto importante en el éxito de la

tolerancia y aceptabilidad de la NE depen-de de la forma de administrarse. Aunque noexiste consenso en cual debe ser el momen-to apropiado para iniciar la NE en el periodopostoperatorio inmediato parece que las tra-dicionales “guideline” lo sitúan a las 48 – 72 hdespués de la cirugía, sin embrago en laactualidad de distintos autores, en sus comu-nicaciones, animan a adelantar este tiempoa las 6 – 12 ó 24 horas de la cirugía.

Las nutriciones administradas a yeyunodeben ser administradas a un ritmo fijo con-trolado con nutribomba. En el caso deCarmen iniciamos la NE a través de yeyunos-tomía con Nutribomba a 21 ml/h las primeras24 horas, y fuimos aumentando el ritmo deperfusión diariamente hasta alcanzar el apor-te total a las 72 horas.

Durante los 3 días que tardamos en con-seguir que la paciente tolerase toda la ente-ral necesaria para cubrir sus requerimientosenergéticos y proteicos la mantuvimos con

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una parenteral total que le aportase la glu-cosa, la grasa y sobre todo el nitrógeno nece-sario, además de los micronutrientes. Losaportes que se debían administrar vía paren-teral y vía enteral fueron recalculados diaria-mente.En nuestra opinión esta forma de nutrirque bien podríamos llamar “nutrición mixtaenteral-parenteral” asegura una mejor res-puesta a largo plazo nutricional,ya que en lospacientes postoperados no es infrecuenteque tras introducir la nutrición enteral enperiodos más o menos prolongados de tiem-po, ante la aparición de molestias abdomi-nales, distensión etc..., habitualmente duran-te los primeros días sea necesario, en algúnmomento, reducir los ritmos de infusión eincluso llegar a parar la nutrición enteral, nopudiendo así asegurar la cobertura de losnutrientes requeridos en su totalidad.

7. ¿SE DEBE SOSPECHAR LAAPARICIÓN DE HIPERGLUCEMIA?SI ES ASÍ ¿CÓMO LACONTROLARÍA?Es esperable que, como ya hemos

comentado, la respuesta metabólica inicial yla pérdida de tejido pancreático condicio-nen la aparición de hiperglucemia.

Es bien conocida la influencia negativade la hiperglucemia en el sistema inmunológi-co del paciente por el deterioro e ineficaciade la respuesta inmune a la agresión. Portodo esto deberemos establecer pautas pre-ventivas terapéuticas con el objetivo de opti-mizar el control metabólico y a corto plazomantener glucemias plasmáticas entre 150 –200 mg% en las fases de estrés agudo y entre100 – 150 mg% cuando la situación clínicaesté en una fase más estable. No podemosolvidar que las glucemias de estos pacientesque estamos midiendo son postpandrialestanto si son tratados con NPT como con NEcontinua.

En el protocolo de manejo nutricional deCarmen junto con las pautas de administra-ción ya comentadas, los cuidados de layeyunostomía para evitar complicacionesmecánicas y las medidas generales de cui-dados, se determinó la realización de gluce-mias capilares cada 6 horas y se establecióuna pauta de tratamiento con insulina deacción rápida que como tal está protocoliza-da en nuestro centro (Tabla II).

Carmen mantuvo controles de glucemiacapilar aceptables en los límites establecidosanteriormente. A partir del 18 día del posto-peratorio la paciente inició tolerancia oral .En ese momento los valores de albúmina semantenían en 3,01 g/dl; tranferrina 190mg%;prealbúmina: 13 mg/dl y PLR (proteina ligadaal retinol): 5,1 mg/dl , por lo que se consideróconveniente mantener un aporte de nutri-ción enteral suplementario que tras la 4semana del postoperatorio fue continuo ydurante 3 semanas más se hizo de forma

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Tabla II. PROTOCOLO DE ADMINISTRACIÓN DE

INSULINA RÁPIDA EN PACIENTES CON NECONTINUA

1.- La administración de la NE se realizarámediante nutribomba al ritmo establecido porel facultativo responsable

2.- Se realizarán controles de glucemia capilarcada 6 horas

3.- Se administrará Insulina Rápida Subcutáneacada 6 horas según controles según pauta:

140 – 180 poner 4 UI

181 – 220 poner 5 UI

221 – 250 poner 6 UI

251 – 280 poner 7 UI

281 - 300 poner 8 UI

301 – 350 poner 10 UI

351 – 400 poner 14 UI

Si menos de 80 o mayor de 400 avisar amédico de guardia

intermitente, preferentemente nocturna, loque nos permitió mejorar su estado nutricio-nal y normalizar los valores de proteínas visce-rales.

Cuando comenzó a comer a pesar demantener un aporte inicialmente continuo yposteriormente de forma intermitente noctur-na, nos obligó a plantear otra pauta de con-trol glucémico utilizando mezclas de insulinade acción intermedia (NPH) con rápidaantes del desayuno y cena y añadir insulinarápida de rescate antes de la comida demedio día. Cuando la administración de laNE se hacía durante el periodo nocturno serequirió modificar el aporte de NPH antes deldesayuno y cena, descendiendo y aumen-tando las dosis respectivamente.

8. Y AHORA ¿QUÉ PUEDO COMER?Carmen comenzó a tolerar por vía oral

inicialmente con líquidos y posteriormentecon una dieta semiblanda sin azúcares solu-bles. En esta dieta se incluían alimentos deconsistencia blanda poco elaborados(cocidos en su jugo, con poca cantidad deaceite en su elaboración,no estofados etc.),habitualmente la dieta contenía caldovegetal y una crema o puré de verduras conpollo o pescado, en los postres se incluíafruta triturada, compotas, manzana asada ylácteos elaborados sin azúcar y con lechedesnatada.

A partir de las 36 horas la paciente pasó aseguir una dieta blanda sin azúcares solubles.Compuesta con alimentos de consistenciablanda,no grasos,poco elaborados,cocidos,asados en su jugo, guisados sin mucha condi-mentación, con un control estricto de la can-tidad de aceite utilizado.

A partir de este momento las enfermerasde la Unidad de Nutrición comenzaron a dia-rio a trabajar desde el punto de vista educa-tivo con la paciente. Era fundamental que

entendiese que precisaba la NE continua yluego nocturna para optimizar su estadonutricional durante un periodo de tiemporazonable que vendría marcado por su evo-lución. En segundo lugar debía comprenderque la cirugía pancreática determinaba suinsuficiencia exocrina y endocrina pancreáti-ca, y que para tratar esta patología seríanecesario por un lado medicación (enzimaspancreáticos e insulina) y por otro cambiosbásicos en su alimentación.

A diario se le informó sobre los beneficiosque en ella tendría el evitar los alimentoscon alto contenido en grasa (leche entera yderivados, crema, nata, embutidos, carnegrasa, etc.) y la elaboración de menús sen-cillos en donde el aceite estuviera siemprecuantificado. Se completó la educación ali-mentaría con el abordaje del manejo calóri-co y de los hidratos de carbono , iniciándosela formación en el resto de los temas de inte-rés para una paciente recién diagnosticadode diabetes, como son los síntomas de alar-ma de los grandes síndromes hipo e hiper-glucemia, los autoanálisis, las autoinyeccio-nes de insulina, las complicaciones macro ymicroangiopática y neuropáticas y su pre-vención como el autocuidado de los pies.Recomendándole que al alta acudiera anuestra consulta externa de educación dia-betológica para completar todo el progra-ma formativo.

La paciente fue dada de alta a las 4semanas de la cirugía tras la buena evolu-ción, manteniendo tratamiento con las reco-mendaciones alimentarias ya comentadas,NE nocturna por yeyunostomía (1.000 cc/24h) Dieta específica Diabetes, Enzimas pan-creáticos e insulización con una pauta modi-ficada de I NPH mezclada con I rápida antesde desayuno y cena y una pauta de rescatede rápida antes de la comida de medio día.

A la séptima semana de la intervenciónen una revisión ambulatoria tras confirmar lanormalización de parámetros nutricionales

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se decidió suspender la NE, ajustar la pautade insulinización y retirar la yeyunostomía.

La paciente siguió acudiendo a nuestrocentro a la revisiones del Servicio de Cirugía ya las nuestras completando el programa deeducación diabetológica.

A los 2 meses del alta, tras comprobarque la ganancia de peso de Carmen sehabía detenido y que mantenía heces esta-torreicas, se le realizó un estudio de princi-pios inmediatos en heces que mostró restosde fibras proteicas no digeridas y grasa. Eltest de Van de Kamer mostró > 40 gr degrasa en heces. Los niveles de vitamina A yD, y el estudio de coagulación estaban den-tro de la normalidad. Por ello se le insistió a lapaciente en que además de tomar ade-cuadamente las enzimas pancreáticasdebería ser más estricta con la ingesta degrasa habitual en su alimentación que pro-bablemente no estaría realizando de formacorrecta.Y se le propuso añadir al tratamien-to MCT (Triglicéridos de Cadena Media) per-mitiéndonos con esta medida aumentar elvalor calórico total de su alimentación singravar los síntomas de la maldigestión-malabsorción que condiciona la insuficien-cia exocrina pancreática.

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141


143


te con cirugía abdominal mayor.Planificar una estrategia de apoyo nutri-

cional para el caso propuesto.Calcular las necesidades nutricionales

de este paciente.Conocer lo que se denomina la nutrición

enteral precoz.Conocer las sondas de Moss que, colo-

cadas durante la cirugía, permiten la aspira-ción gástrica con simultánea nutrición enyeyuno.

Prevenir y/o tratar las posibles complica-ciones de la cirugía con resección intestinal.

Identificar las causas de malnutrición enlos pacientes oncológicos.

PRESENTACIÓN DEL CASOVarón de 48 años de edad,que acude al

servicio de Urgencias por dolor abdominal eictericia.

Entre sus antecedentes personales des-tacan: hiperuricemia, fumador de 20 cigarri-llos al día, bebedor moderado.

Historia actual: desde hace 1 mes, elpaciente refiere dolor abdominal difuso y,enocasiones, irradiado a la espalda, que mejo-ra con la flexión del tronco. Se acompañade sensación nauseosa y ocasionales vómi-tos, con importante pérdida de peso (6 kilo-gramos) en los últimos 3 meses.

Exploración físicaConsciente y orientado, leve ictericia

conjuntival, apirético, TA 125/80. Ausculta-ción cardiopulmonar: normal. Abdomenblando, dolor difuso a la palpación, másintenso en epigastrio, sin signos de irritaciónperitoneal. Extremidades inferiores sinhallazgos.

Pruebas complementarias enUrgencias

Bioquímica: normal excepto hiperbilirru-binemia. Hemograma con 6.000 Leucocitoscon 74% de Neutrófilos y 18% de Linfocitos,Hemoglobina 14 g/dl, Hematocrito 42, VCM90 fl y 25.0000 Plaquetas. Radiografía simplede abdomen normal. Ecografía abdominalen la que se observaba una probable masaen cabeza de páncreas.

Con el juicio clínico de masa pancreáti-ca a estudio es ingresado en el Servicio deAparato Digestivo.

En la Exploración física de la sala, pesode 67 Kg, talla de 170 cm e índice de masacorporal (IMC) de 23,18 Kg/m2, siendo elresto de la exploración similar a la realizadaen Urgencias.

Pruebas complementarias en sala

TAC abdominopélvico: calcificacionespancreáticas, probablemente secundariasa pancreatitis crónica, y masa de aproxi-madamente 4 cm de diámetro mayor, en

NUTRICIÓN Y CÁNCER DE PÁNCREAS. CIRUGÍACON INTENCIÓN CURATIVA

P. Riobó Serván*, B. Fernández de Bobadilla Pascual**,A. Rodríguez**, N. González Pérez de Villar***

Servicio de Endocrinología y Nutrición. *Fundación Jiménez Díaz. Madrid.**Hospital de Valdepeñas. Ciudad Real. ***Hospital de la Princesa. Madrid

cabeza pancreática, que comprime la víabiliar y el duodeno. Dudosas adenopatías anivel del hilio hepático. Ante la confirmaciónde masa pancreática se decide realizarbiopsia por aspiración percutánea guiadapor TAC, obteniéndose material que se envíaa Anatomía Patológica y que es informadocomo adenocarcinoma ductal pancreáticocon moderado grado de desdiferenciación.Como estudio de extensión,a parte del scan-ner, se realiza radiografía de tórax que fuenormal.

Ante la confirmación diagnóstica deneoplasia maligna pancreática sin apa-rentes metástasis a distancia y, comentado

el caso con el Servicio de Cirugía Diges-tiva, se decide tratamiento quirúrgico y sesolicita valoración para soporte nutricionalpostoperatorio al Servicio de Nutrición. Elpaciente es intervenido el décimo día delingreso mediante duodenopancreatecto-mía cefálica y se aprecian múltiples ade-nopatías en el hilio hepático. También secoloca ,en el mismo acto quirúrgico, caté-ter de yeyunostomía para soporte nutricio-nal postoperatorio (Tabla I). En la AnatomíaPatológica de la pieza quirúrgica se confir-ma el diagnóstico y se confirma la afecta-ción de los ganglios l infáticos del hil iohepático.

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P. RIOBÓ SERVÁN, B. FERNÁNDEZ DE BOBADILLA PASCUAL, A. RODRÍGUEZ, N. GONZÁLEZ PÉREZ DE VILLAR

PREGUNTPREGUNTASAS1.-¿CÓMO REALIZARÍA LA VALORACIÓN NUTRICIONAL DE ESTE

PACIENTE?

2. ¿EN ESTE CASO HABRÍA ESTADO INDICADO SOPORTENUTRICIONAL PREOPERATORIO?

3. ¿CÓMO CALCULARÍA LOS REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES?

4. ¿POR QUÉ SE REALIZÓ YEYUNOSTOMÍA?

5. ¿QUE FÓRMULA ENTERAL ELEGIRÍA PARA ESTE CASO?

6. ¿CONOCE LAS INDICACIONES DE SOPORTE NUTRICIONALARTIFICIAL EN PACIENTES ONCOLÓGICOS?

7. ¿CUÁL SERÍA EL OBJETIVO FUNDAMENTAL DEL SOPORTENUTRICIONAL EN ESTE PACIENTE CON CÁNCER AVANZADO?

8. ¿DE QUÉ FACTORES DEPENDE LA MALNUTRICIÓN ASOCIADA ALCÁNCER?

9. ¿CONOCE ALGUNA ESTRATEGIA FARMACOLÓGICA PARA ELTRATAMIENTO DE LA ANOREXIA-CAQUEXIA CANCEROSA?

10. ¿DARÍA ALGÚN CONSEJO DIETÉTICO SOBRE LA DIETA ORAL PARAEL ALTA?

1.-¿CÓMO REALIZARÍA LAVALORACIÓN NUTRICIONAL DEESTE PACIENTE? Para la correcta valoración nutricional de

cualquier paciente debemos seguir elsiguiente esquema y sopesar todos los datosen conjunto:— HISTORIA CLÍNICA: incidir en aquellas situa-

ciones que pueden favorecer malnutriciónprevia (enfermedad de base e intercurren-tes, dificultad para deglución, fármacosque alteren la biodisponibilidad de nutrien-tes,...).

— ENCUESTA DIETÉTICA Y PESO HABITUAL:antes de la enfermedad actual.

— PARÁMETROS ANTROPOMÉTRICOS: talla,peso, IMC (peso (Kg)/talla (m)2), plieguecutáneo tricipital (PCT), perímetro braquial(PB), circunferencia muscular braquial(CMB= PB - (PCT x 0,314) y porcentaje devariación respecto al peso ideal ( %PI=(peso actual/peso ideal) x 100).

— PARÁMETROS BIOQUÍMICOS: proteínasplasmáticas: albúmina, transferrina, preal-búmina y proteína ligada al retinol (RBP);Creatinina en orina e Índice de Creatinina-Altura (I.C.A.),para valoración de la proteí-na muscular y urea en orina para valora-ción de balance nitrogenado.Las proteínas plasmáticas se usan como

marcadores indirectos de síntesis proteica enel hígado, pero sus niveles pueden verseinfluenciados por factores metabólicos, asípor ejemplo la albúmina puede alterarse enhepatopatías o estar falsamente disminuídaen situaciones de hiperhidratación, la preal-búmina y el RBP están condicionadas porsituaciones agudas de estrés.

En la práctica clínica el método idealpara la valoración del estado nutricional delpaciente oncológico debe ser sencillo, teneruna buena relación coste-efectividad, ydebe tener capacidad de predecir lospacientes que se van a beneficiar de unaintervención nutricional, y reproducible. La

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NUTRICIÓN Y CÁNCER DE PÁNCREAS. CIRUGÍA CON INTENCIÓN CURATIVA

Tabla I. VALORACIÓN NUTRICIONAL

Parámetro Día -2º Día +15º(unid) (preoperatorio) (postoperatorio)

IMC (Kg/m2) 23,18 23,87

% PI (%) 98 101

PCT (mm) 13 11

PB (cm) 29 28

CMB (cm) 24,92 24,5

Albúmina (g/dl) 3,4 3,7

Prealbúmina (mg/dl) 17 19

RBP (mg/dl) 2,7 3,6

Transferrina (mg/dl) 220 260

Leucocitos (nº/mm3) 1200 1300

detección precoz y el tratamiento de los sín-tomas relacionados con la nutrición puedenestabilizar o revertir entre el 50 al 80% decasos oncológicos.

El método más aceptado actualmentepara pacientes oncológicos es el SubjectiveGlobal Assessment (SGA), que ha sido valida-do por Detsky, Baker, Jeejeebhoy en pacien-tes quirúrgicos para determinar de una formaprospectiva la necesidad de soporte nutricio-nal preoperatorio.

Ottery, en 1993, lo modificó para permitirla autovaloración del paciente oncológico.Este cuestionario es el Patient-GeneratedSubjective Global Assessment (PG-SGA).Puede ser utilizado por cualquier clínico en elpaciente ingresado, ambulatorio o domicilia-rio (Tabla II).

Incluye una parte que el paciente autorre-llena, de 4 ítems en la que se recogen losdatos de cambios de peso, ingesta alimenta-ria, síntomas referentes a las últimas 2 sema-nas y capacidad funcional. Posteriormente,es completado por el clínico con informa-ción de la enfermedad de base y el examenfísico (pérdida de tejido graso subcutáneo,de masa muscular y la presencia de ede-mas). Gracias a esta información los pacien-tes se clasifican en: estadio A: bien nutridos,estadio B: moderadamente o con sospechade estar malnutridos,estadio C: severamentemalnutridos. En base a la categoría se deci-dirá la necesidad de intervención y soportenutricional.

2. ¿EN ESTE CASO HABRÍA ESTADOINDICADO SOPORTE NUTRICIONALPREOPERATORIO?No parece adecuado retrasar la cirugía,

en este caso. Sin embargo, en pacientes qui-rúrgicos, previamente malnutridos, el soportenutricional preoperatorio mejora la morbi-mortalidad de la intervención, existiendo una

correlación positiva entre incidencias decomplicaciones y gravedad de la malnutri-ción. La indicación de nutrición preoperato-ria depende no sólo de la severidad de laintervención sino además del estado nutricio-nal previo, naturaleza y gravedad de la pato-logía de base, enfermedades intercurrentes yextensión del periodo de establecimiento deuna alimentación suficiente (antes de los 7-10días postoperatorios). Según la valoraciónnutricional preoperatoria, este paciente pre-sentaba una leve depleción proteica,grasa ymuscular (Tabla III), pero no desnutrición. Porlo general, se acepta que es necesario elsoporte nutricional preoperatorio, medianteNE o NPT, en aquellos pacientes con desnutri-ción moderada-severa. No obstante se debecontemplar el aporte de suplementos oralesen aquellos en que se prevea una ingestaoral inferior al 60% de los requerimientos cal-culados durante el periodo preoperatorio(generalmente debido a tiempo de ayuno osemiayuno por pruebas diagnósticas, hora-rios de comidas inapropiados, abuso de sue-ros isotónicos como único aporte,...) paraasegurar un aporte mínimo de nutrientes. Nohabría sido mala opción indicar a nuestropaciente entre 500 y 900 cc de una dietaenteral estándar o de suplementos por víaoral, con un aporte calórico de 1 Kcal/cc.

3. ¿CÓMO CALCULARÍA LOSREQUERIMIENTOS NUTRICIONALES?Evolución postquirúrgica: se calculan las

necesidades energéticas según la ecuaciónde Harris-Benedict:

VARONES: 66,47+ (13,75 x Peso en Kg) + (5 xAltura en cm) - (6,76 x Edad en años).

MUJERES: 655,1 + (9,56 x Peso en Kg) + (1,85x Altura en cm) - (4,68 x Edad en años)

Se multiplicó el resultado por 1,4 comofactor de agresión, resultando un total de

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Tabla II. TEST DE VALORACIÓN GLOBAL SUBJETIVA (SGA) DEL ESTADO NUTRICIONAL (PG-SGA)(Para el paciente: por favor, señale el recuadro o rellene el espacio tal y

como se indica en las siguientes 4 secciones)

A. Historia1. Cambio de peso:

Resumen de mi peso habitual y actualYo peso normalmente alrededor de ________ kgMido alrededor de ________ cmHace un año pesaba alrededor de ________ kgHace 6 meses pesaba alrededor de ________ kgEn las 2 pasadas semanas, mi peso ha

Disminuido mantenido aumentado

2. Consumo de alimentos:En comparación con lo habitual, yo clasificaría mi consumo de alimentos como: Inalterado

Cambiado: mayor de los habitual menor de lo habitualAhora estoy comiendo: Poca comida sólida sólo suplementos nutr. sólo líquidos si algo, muy poco

3. Síntomas:Durante las pasadas 2 semanas, he tenido los siguientes problemas que me han impedido comer lo bastante:

sin problemas para comersin apetito, simplemente no me apetecía comernáuseas vómitosestreñimiento diarreallagas en la boca boca seca

dolor (dónde)__________________________las cosas saben raro, o no tienen saborlos olores me molestanotro___________________________________

4. Capacidad funcional:En el pasado mes, valoraría mi actividad como:

la habitual, sin limitacionesno la habitual en mí, todo y que logro mantener mis actividades habitualessin fuerzas para hacer la mayor parte de cosas, pero en cama menos de la mitad del díacapaz de realizar poca actividad y pasarme la mayor parte del día entre el sillón y la camamás bien encamado, rara vez fuera de la cama

5. A. Historia (continuación)Enfermedad y su relación con los requerimientos nutricionalesDiagnóstico principal (especificar)___________________(estadio, si se conoce)___________________________

Demanda metabólica (estrés) sin estrés estrés bajo estrés moderado estrés elevado

B. Exploración física (para cada aspecto especificar: 0= normal, 1= leve, 2= moderado, 3= severo)___________ Pérdida de grasa subcutánea (tríceps, tórax) ____________ pérdida muscular (cuadríceps,deltoides) _____________ edema maleolar_______________ edema sacro ______________ ascitis

C Clasificación de la Valoración Global Subjetiva (seleccionar uno)

A: bien nutrido B: moderadamente (o sospecha) mal nutrido C: severamente mal nutrido

(El resto de este formulario debe ser cumplimentado por su doctor, enfermera o terapeuta)

2.120 Kcal/d.A las 12 horas de la intervenciónse inició nutrición enteral precoz por el caté-ter de yeyunostomía. A ritmo de 20 ml/h.

4. ¿POR QUÉ SE REALIZÓYEYUNOSTOMÍA?En este paciente era probable que preci-

sara soporte nutricional a largo plazo; por esoen el mismo acto quirúrgico se realizó unabordaje que permitiera un fácil acceso a lavía enteral. Debido al tipo de cirugía realiza-da, una duodenopancreatectomía, se inten-tó un abordaje distal,que no interfiriera con lamisma. En la Tabla IV se exponen las indica-ciones de yeyunostomía.

5. ¿QUE FÓRMULA ENTERAL ELEGIRÍAPARA ESTE CASO?Se utilizó una dieta polimérica energética,

hiperproteica, y baja engrasas, con una den-sidad calórica de 1,23 Kcal/cc (Tabla V). Secomenzó mediante infusión continua conbomba peristáltica a una velocidad de 15ml/h, a las 24 horas de la cirugía, aumentán-dola cada 8 horas según tolerancia digestiva,hasta alcanzar la velocidad definitiva para elaporte calórico total (80 ml/h) en las primeras72 horas.

Se eligió esta dieta debido a la importan-te y rápida pérdida de peso experimentadapor el paciente. Esta dieta tiene una densi-

dad energética elevada y es hiperproteica,lo cual podría favorecer el anabolismo.Debido a su contenido en grasas de tipoomega 3 puede compensar las alteracionesmetabólicas que propician la pérdida depeso en pacientes oncológicos (ver másadelante), ya que disminuye la producciónde citoquinas proinflamatorias. En un estudioclínico realizado por Barber en pacientes concáncer de páncreas, con el consumo mediode 2 latas de esta dieta los pacientes experi-

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Tabla III. GRADO DE DEPLECIÓN DE PROTEÍNAS PLASMÁTICAS

Normal D. Leve D. Moderada D. Grave

Albúmina (g/dl) 3,5-4,5 2,8-3,5 2,1-2,7 < 2,1

Transferrina (mg/dl) 250-350 150-250 100-150 < 100

Prealbúmina (mg/dl) 18-28 15-18 10-15 < 10

RBP (mg/dl) 2,6-7 2-2,6 1,5-2 < 1,5

Tabla IV. INDICACIONES DEYEYUNOSTOMÍA

Protección de anastomosis digestivas

Cirugía abdominal de alto riesgo

Cirugía oncológica y politraumatismos

Quimioterapia y radioterapia postoperatoria

Desnutrición previa

Ayuno prolongado postoperatorio

Prevención de fístulas digestivas altas

Enfermedad crónica con riesgo de complicaciones

Tabla V. COMPOSICIÓN ENMACRONUTRIENTES DE LA DIETA

Proteínas: 66,5 g/l 21,6% del VCT

Grasas: 25,6 18,8% del VCT

Carbohidratos 183 59,6% del VCT

Frutocoligosacáridos 11

Energía 123

mentaron un aumento de peso significativo alas 4 y 7 semanas, invirtiéndose la curva habi-tual de pérdida de peso de los pacientes quevenían perdiendo una media de 2.0 Kg /mes

6. ¿CONOCE LAS INDICACIONES DESOPORTE NUTRICIONAL ARTIFICIALEN PACIENTES ONCOLÓGICOS?Está indicado el soporte nutricional en

todos los pacientes con desnutrición mode-rada-severa que van a someterse a algunaterapia oncológica. De igual modo que setrata la diabetes o la insuficiencia cardiaca,también se debe tratar la desnutrición enestos pacientes. Sin embargo, en pacientesterminales no está indicado rutinariamente elsoporte con nutrición artificial, sino que hayque valorar previamente la repercusión dedichas técnicas sobre la calidad de vida delpaciente.No obstante podemos intervenir deforma paliativa mediante consejos dietéticosy suplementos.El soporte nutricional intentarácorregir la falta de ingesta,o incluso el trastor-no metabólico asociado al cáncer pero noes un tratamiento del cáncer en sí mismo.

Se han realizado múltiples estudios eva-luando la eficacia clínica del soporte nutri-cional en pacientes con cáncer recibiendotratamiento quimio o radioterápico sin resul-tados concluyentes y estableciendo grandescontroversias al respecto. En este sentido sehan realizado al menos 40 ensayos clínicos ydos metaanálisis, que incluían muchos deestos estudios, concluían que el uso de sopor-te nutricional adyuvante no demostraba cla-ros efectos beneficiosos. Las limitaciones másimportantes de estos estudios son:

1. Los pacientes incluidos constituyen unapoblación heterogénea con diferentes tiposde tumor y en diferentes estadios de su enfer-medad, lo cual puede enmascarar los posi-bles beneficios en algún subgrupo de pa-cientes,

2. Muchos estudios excluyen pacientescon malnutrición severa,

3. El tratamiento anti-tumoral varía entreestudios,

4. La composición, duración y controlesdel soporte nutricional no es homogéneaentre estudios,

5. Los objetivos planteados son muy limita-dos y hacen referencia a variables comotasa mortalidad o de complicaciones a cortoplazo, que son poco influenciables por elsoporte nutricional. Se deberían plantearotros objetivos como la calidad de vida.

En general, el soporte nutricional enpacientes oncológicos, eligiendo en cadacaso la vía más adecuada y realizando unavaloración individual de cada caso, está indi-cado fundamentalmente:

– Pacientes que presentan desnutricióngrave antes de iniciar el tratamiento o a con-secuencia del mismo.

– Reciben ingesta insuficiente y van asometerse a tratamiento oncológico.

– Presentan una situación de estrés meta-bólico aguda por la que se prevea una inges-ta inferior a sus necesidades calórico-pro-teicas.

La vía oral es la más segura y eficaz siem-pre que funcione el tracto gastrointestinal yque el paciente sea capaz de manteneringesta calórico-proteica adecuada. La víaenteral es preferible a la NP al ser más barata,más fisiológica, mantener la integridad de lamucosa intestinal y evitar la traslocación bac-teriana. La nutrición parenteral sólo debe serutilizada en pacientes con buena respuestaal tratamiento oncológico, con tracto gas-trointestinal no funcionante y en los que seprevea una morbilidad elevada debida a lamalnutrición. En pacientes oncológicos biennutridos no ha demostrado beneficios en pro-longar la supervivencia y, además, en estospacientes el riesgo de complicacionessecundarias a la colocación del catéter esmayor.

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7. ¿CUÁL SERÍA EL OBJETIVOFUNDAMENTAL DEL SOPORTENUTRICIONAL EN ESTE PACIENTECON CÁNCER AVANZADO?Aunque el soporte nutricional en el cán-

cer pueda mejorar el deterioro nutricional einmunológico y normalizar algunos índicesmetabólicos, difícilmente revierte la desnutri-ción preexistente, como tampoco mejora lasupervivencia ni las complicaciones hemato-lógicas ni gastrointestinales secundarias altratamiento antineoplásico. Es evidente queel soporte nutricional intentará corregir lafalta de consumo de nutrientes pero no es untratamiento del cáncer en sí mismo. Sobretodo, persigue mejorar la calidad de vida delpaciente al mejorar su relación social, capa-cidad física y sus funciones psicológicas.Además disminuye la morbilidad asociada ala desnutrición (escaras de decúbito, ede-mas,...), previene el fallecimiento prematurosecundario a desnutrición y a las alteracionesinmunológicas asociadas a ésta y conllevauna más precoz alta a su domicilio.

8. ¿DE QUÉ FACTORES DEPENDE LAMALNUTRICIÓN ASOCIADA ALCÁNCER?La malnutrición en los pacientes oncoló-

gicos se caracteriza por una pérdida depeso y depleción de proteínas somáticas yviscerales lo cual lleva a una alteración fun-cional. Es más, se ha demostrado que la pér-dida de peso predice la respuesta al trata-miento, reduce la supervivencia y la calidadde vida La malnutrición tiene un impactonegativo en el paciente con cáncer pues seasocia con un peor pronóstico y calidad devida con un aumento en la morbi-mortali-dad. También en los pacientes que recibentratamiento quirúrgico, supone un mayor ries-go de complicaciones infecciosas,dehiscen-cia de suturas, etc.

La malnutrición se debe a factores humo-rales liberados por el tumor y por el huésped,además de la disminución de la ingesta yalteraciones metabólicas.

Se ha estudiado la liberación de determi-nadas sustancias por algunas neoplasias,como la bombesina y la neurotensina en elcáncer de pulmón o la Toxo-hormona-L enotros tumores,pero en la mayoría de los casosno se han podido aislar, lo que ha llevado apensar que los principales responsables de lamalnutrición en el cáncer y de su forma másgrave, la CAQUEXIA, son factores liberadospor el propio huésped inducido por el tumor,dichos factores son las llamadas citocinas (IL-1, IL-6, TNF, INFg, Factor D).

Además, en los pacientes oncológicosexiste disminución de la ingesta favorecidapor alteraciones en el gusto y olfato, retrasodel vaciamiento gástrico mediado por TNF ydisminución del apetito debida a una situa-ción de hiperestimulación serotoninérgicasecundaria a un aumento en las concentra-ciones plasmáticas de Triptófano. Ademásen pacientes tumorales se producen altera-ciones metabólicas en todos los niveles queconducen a una situación de hipercatabo-lismo y aumento del gasto energético (TablaVI). En resumen, la causa de la malnutriciónen el cáncer es multifactorial, interviniendofactores humorales, metabólicos y gastroin-testinales secundarios tanto al tumor comoa tratamientos antineoplásicos (Tabla VII yEsquema 1).

9. ¿CONOCE ALGUNA ESTRATEGIAFARMACOLÓGICA PARA ELTRATAMIENTO DE LA ANOREXIA-CAQUEXIA CANCEROSA?El Acetato de Megestrol es un derivado

sintético de la progesterona que ha demos-trado efectos beneficiosos en la caquexiaen pacientes con cáncer. Produce aumento

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efectivo en el depósito de la grasa corporal,aumenta el apetito y, en algunos estudios, seha señalado que puede inhibir algunas sus-tancias liberadas por el tumor asociadas ala caquexia como el TNF. Entre sus principa-les inconvenientes destacan los efectossecundarios trombogénicos y la interferen-cia con la acción de las gonadotropinas asícomo su elevado coste. Los corticoesteroi-des mejoran el apetito y la sensación debienestar de pacientes oncológicos pero noaumentan el peso corporal. Su efecto sobrela anorexia parece ser de corta duración (3-4 semanas).

El Dronabinol es un derivado del Can-nabís que se utiliza en el tratamiento denáuseas y vómitos refractarios y, adicional-mente, aumenta el apetito y el peso cor-poral, sin embargo provoca efectos adver-sos importantes sobre el sistema nerviosocentral (alteración de la coordinación yconcentración, ansiedad, confusión) yperifér ico (taquicardia, vasodilatación)(Tabla VIII).

151


Tabla VI. ALTERACIONES METABÓLICAS EN EL CÁNCER

Carbohidratos Proteínas Lípidos

↑ Turnover de glucosa ↑ Turnover proteico ↑ Turnover de glicerol

↑ Neoglucogénesis ↑ Catabolismo muscular ↑ Oxidación de grasas

↑ Síntesis de lactato ↑ Síntesis hepática ↑ Turnover de AG

↑ Catabolismo hepático ↑ Triglicéridos

↑ Turnover de Ala y Gln

↑ Consumo hepático de Gln

↓ Supresión glucosa endógena ↓ Balence nitrogenado ↓ Actividad lipoproteinlipasa

↓ Síntesis muscular

↓ Gln muscular

↓ Gln plasmática

Tabla VII. CAUSAS DE MALNUTRICIÓN ENEL CÁNCER

1. Anorexia

2. TumorObstrucción esofagogástrica, disfagia, odinofagia.Fístulas, infección.Ulceraciones y hemorragias digestivas.Obstrucción intestinal, malabsorción, diarreas

3. CirugíaHipercatabolismo, ayuno posquirúrgico.Atonía gástrica, íleo prolongado.Fístulas, malabsorción, síndrome de intestino corto.Síndrome postgastrectomía.Obstrucción intestinal.

4. QuimioterapiaAnorexia, náuseas, vómitos, diarrea.Anosmia, disgeusia,Ulceraciones orofaríngeas, esofagitis, colitis.Alteración de la mucosa intestinal.Alteración de la motilidad gástrica.

5. RadioterapiaMucositis, xerostomía.Enteritis, colitis, fístulas, malabsorción.

6. Alteraciones metabólicas

↓ : disminución; ↑ :aumento; Gln: glutamina; Ala: alanina; AG: ácido grasos

10. ¿DARÍA ALGÚN CONSEJODIETÉTICO SOBRE LA DIETA ORALPARA EL ALTA?

El asesoramiento nutricional es funda-

mental para lograr una ingesta adecuada e

incluye la utilización de suplementos orales.

En los estudios clínicos se ha demostrado quelos pacientes que reciben consejos dietéticosaumentan su ingesta energética en aproxima-damente un 10%. Sin embargo, a pesar delincremento de la ingesta de calorías, elaumento del peso corporal no fue estadística-mente significativo a los 5 meses. Es más, las

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CÁNCER

CAQUEXIA ASTENIA

Catabolismo:

Carbohidratos

Lípidos

Proteínas

Factores acompañantes:

Infección

Anemia

Hipoxia

Desórdenes neurológicos

Desórdenes metabólicos

Deshidratación

Drogas

Factores tumorales:

Lipolíticos

Productos de degradacióndel tumor

Citoquinas:

IL -1

IL -6

TNF

INF

Gastoenergético

Esquema 1. Mecanismos envueltos en el complejo caquexia-anorexia..

Tabla VIII. ESTRATEGIAS FARMACOLÓGICAS

Fármaco Acción Efectos secundarios

Acetato de megestrol ↑ Peso, apetito y sensación de bienestar Alteraciones menstruales↓ Náuseas Impotencia

Trombogénesis

↑ Apetito y sensación de bienestar. InmunosupresiónCorticoides ↓ Náuseas. Debilidad, osteoporosis, miopatía

No modifica el peso Hiperglucemia, cushingnización

↑ Apetito y peso Ansiedad, confusión,Dronabinol ↓ Náuseas y vómitos incoordinación disminución de la concentración

Refractarios. Taquicardia, vasodilatación

↑ ApetitoCiproheptadina ↓ Náuseas y vómitos Somnolencia

No modifica el peso

Sulfato de hidracina Mejora parámetros nutricionalesNo mejora calidad de vida Neuropatía periférica

tasas de supervivencia también fueron simila-res. Los consejos dietéticos para los pacientescon cáncer se resumen en la tabla.

Además de los consejos dietéticos (TablaIX) a este paciente,cuando fue dado de altase le pautaron 2 botes al día (237 cc cadauno) de Prosure.

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DedicatoriaPara Elvira, Laura y Julia

153


Tabla IX. CONSEJO DIETÉTICOS PARA ENFERMOS ONCOLÓGICOS

Anorexia Comidas variadas, cantidades pequeñas y frecuentes y cocinado ligero (hervido,plancha, etc.)

Náuseas/vómitos Alimentos secos al inicio del día; evitar líquidos durante comidas, alimentos pocograsos y salados, no mezclar comidas frías y calientes.

Diarrea Evitar lácteos, frutas (salvo manzana rallada) y verduras. Hidratación abundanteentre comidas mejor con limonada alcalina.

Estreñimiento Hidratación. Fibra. Ejercicio regular.

Alteración del olfato Evitar alimentos de aroma intenso. Comidas frías. Mezclar alimentos con gelatinas.

Alteración del gusto Zumos de frutas. Comidas de olor/sabor penetrantes. Salsas.

Molestias bucales Textura ligera. Alimentos fríos. Evitar ácidos y vinagre.

Disminución de saliva Higiene bucal. Caramelos ácidos y chicles sin azúcar.

155


paciente afecto de cáncer de páncreasavanzado, sometido a cirugía paliativa.

Planificar la estrategia de apoyo nutricio-nal.

Discutir los aspectos éticos de la retiradadel apoyo nutricional

PRESENTACIÓN DEL CASO“Juan tiene dolor abdominal después de

las comidas, y ha perdido peso”Juan es un varón de 48 años de edad,

ex-fumador de 20 cigarrillos al día y conenolismo de 50 g de alcohol/día hastahace 3 años.Como antecedentes patológi-cos destaca un episodio de hemorragiadigestiva alta por ulcus duodenal hace 3años, que precisó ingreso hospitalario ytransfusión de dos concentrados de hematí-es. Desde entonces seguía tratamiento con20 mg de omeprazol al día, de forma irregu-lar. Desde hace un mes presenta dolor cen-troabdominal de predominio después delas comidas, a pesar del omeprazol que haempezado a tomar diariamente. El dolor esmayor con comidas copiosas, y por ello haido disminuyendo su ingesta de forma pro-gresiva, por lo que no le ha extrañado lapérdida de peso que se ha hecho evidente(aproximadamente 8 kg, pérdida de pesodel 10 % de su peso habitual). Ha consulta-do con su digestólogo, quien ha indicadouna fibrogastroscopia que ha puesto en evi-

dencia una estenosis duodenal con aspec-to de compresión extrínseca. Analíticamen-te destaca una anemia microcítica e hipo-croma (Hb 10 g/l, HTO 30 %, VCM 70, HCM25), unas cifras de albúmina bajas (2.3 g/dl)y un incremento en las cifras de amilasa enplasma.Se ha realizado una TAC abdominal,que ha mostrado una tumoración de grantamaño y de aspecto necrótico situada encabeza de páncreas que comprime y este-nosa duodeno, acompañado de múltiplesadenopatías hiliares y lesiones ocupantesde espacio hepáticas, sugestivas de metás-tasis. Se decide intervención quirúrgicapaliativa, realizándose una gastro-yeyunos-tomía. En el postoperatorio el paciente reci-be nutrición parenteral total durante 14días, hasta que se reinicia dieta oral progre-siva. El paciente es dado de alta con dietablanda personalizada. A pesar del soportenutricional Juan presenta un deterioro pro-gresivo de su estado general debido a laprogresión de su enfermedad, con intensaanorexia y avanzado estado de caquexia.Dado que los registros dietéticos demues-tran que no se cubren los elevados requeri-mientos nutricionales con dieta convencio-nal, se prescriben suplementos calórico-pro-teicos específicos para situaciones de ano-rexia. Se intenta además tratamiento orexí-geno con acetato de megestrol, con esca-sa respuesta. No se consiguen cubrir losrequerimientos nutricionales por vía oral por-que la ingesta desencadena dolor alpaciente. Juan debe ingresar de urgenciapor presentar sangrado digestivo en forma

CÁNCER DE PÁNCREAS(II).CIRUGÍA PALIATIVA

R. Burgos Peláez, C. Puiggrós Llop, M. Planas VilàUnidad de Soporte Nutricional. Hospital Universitario Vall d’Hebrón. Barcelona

de melenas copiosas. En el hospital, se iniciatratamiento con somatostatina en perfusióncontínua, transfusión de concentrados dehematíes, omeprazol, dieta absoluta, y nutri-ción parenteral total. A pesar de ello, su esta-do hemodinámico es inestable y persiste elsangrado digestivo. El paciente entra ensituación de insuficiencia hepática con sig-nos de encefalopatía, situación consideradacomo irreversible por ocupación hepática

por metástasis. Por ello, y de acuerdo con lafamilia, se decide mantener únicamente eltratamiento de confort, retirar la nutriciónparenteral y no colocar sonda nasogástricapara nutrición enteral. A los 6 días, el pacien-te es dado de alta del hospital, siendo contro-lado por el equipo de atención domiciliariapara, básicamente, tratamiento del dolor.Juan fallece, en su domicilio 1 semana des-pués de ser dado de alta.

156


PREGUNTPREGUNTASAS1. ¿CUÁL ES EL ESTADO NUTRICIONAL DEL PACIENTE ANTES DE LAINTERVENCIÓN?

2. ¿CUÁL ES LA ESTRATEGIA NUTRICIONAL MÁS INDICADA?

3. ¿CUÁNDO SE DEBE RETIRAR EL APOYO NUTRICIONAL A UNPACIENTE AFECTO DE NEOPLASIA AVANZADA?

1. ¿CUÁL ES EL ESTADO NUTRICIONALDEL PACIENTE ANTES DE LAINTERVENCIÓN?El paciente presenta una situación de

desnutrición severa, teniendo en cuenta lapérdida de peso de un 10 % de su peso habi-tual en un mes. Además, las cifras de albúmi-na son bajas, indicando una situación de des-nutrición proteica añadida.

La prevalencia de malnutrición en el car-cinoma de páncreas es elevada, algunosestudios la cifran alrededor del 80 % de loscasos.La pérdida de peso involuntaria del 10 %del peso habitual en un paciente oncológicoha demostrado ser un factor de riesgo inde-pendiente para la supervivencia.

Los factores causantes de la pérdida de pe-so y caquexia en pacientes con cáncer pue-den clasificarse en cuatro grandes grupos:

Incapacidad para asimilar nutrientes.Ocurre cuando la presencia del tumor o lostratamientos administrados producen anore-xia, obstrucción gastrointestinal o malabsor-ción. En nuestro caso la anorexia y la malab-sorción son los factores que más han contri-buido al cuadro de caquexia, ya que la obs-trucción intestinal se solucionó con la cirugíade derivación gastroentérica.

Anomalías en el metabolismo de losmacronutrientes. Estas anomalías están cau-sadas por alteraciones en las hormonas impli-cadas en el metabolismo y las citoquinas. Enel carcinoma de páncreas avanzado,y sobretodo después de cirugía derivativa, se pierdeuno de los estímulos más importantes para lasecreción de enzimas pancreáticos,que es lallegada de alimento al duodeno.

Anorexia. Disminución espontánea de laingesta de causa multifactorial (disgeusia,

aumento de serotonina, efecto de la quimio-terapia, etc....) En la anorexia del pacienteoncológico se han implicado algunas cito-quinas como el Tumor Necrosis Factor-alfa,interferon gamma, interleukina-6,....

Causas relacionadas con el tratamientoquirúrgico. Hipercatabolismo, ayuno, íleo,malabsorción, síndrome postgastrectomía.

2. ¿CUÁL ES LA ESTRATEGIANUTRICIONAL MÁS INDICADA?

Los objetivos del soporte nutricional en elpaciente oncológico deben ser:• Proporcionar las calorías, proteínas y micro-

nutrientes adecuados para cubrir las nece-sidades del enfermo y preservar la masamagra corporal.

• Mejorar la tolerancia al tratamiento oncoló-gico.

• Disminuir la morbilidad,aumentar la supervi-vencia y la calidad de vida del paciente.

En este caso el objetivo de la cirugía hasido paliar los síntomas de oclusión intestinalpor parte de la masa tumoral, realizándoseuna derivación gastroentérica. Este tipo decirugía permite un tránsito fluido del alimentodesde la cavidad gástrica hasta yeyuno,pero tiene el inconveniente de que separa lasecreción biliopancreática del contenidogástrico.Ello dificulta el tamponamiento de laacidez gástrica por parte del bicarbonatopresente en las secreciones pancreáticas, ala vez que dificulta la actuación de los enzi-mas proteolíticos y lipolíticos. Como conse-cuencia de esta alteración anatómica, elpaciente presentará diferentes grados demaldigestión y malabsorción intestinal.

Formará parte importante del abordajegeneral del paciente el tratamiento antiemé-tico y del dolor. Además, se debe considerarla utilización de fármacos orexígenos con elobjetivo de incrementar la ingesta delpaciente. El acetato de megestrol, en dosis

de 160 a 1.600 mg/día, induce un aumentodel apetito y del peso corporal en pacientesneoplásicos a expensas de masa grasa, aun-que no se han estudiado sus posibles efectossobre la supervivencia.

El paciente oncológico terminal con unacalidad de vida aceptable y tracto gastroin-testinal funcionante puede ser nutrido por lavía oral. En este caso, debe indicarse unadieta individualizada que tenga en cuentalas necesidades nutricionales y los síntomasque tiene el paciente.Si la alimentación tradi-cional es insuficiente, o el paciente presentadisfagia, se deben recomendar alimentosmodificados de textura. En numerosos casos,las recomendaciones dietéticas son insufi-cientes para cubrir las necesidades nutricio-nales y se debe recurrir a suplementos nutri-cionales. Los suplementos nutricionales sonpreparados completos o no desde el puntode vista de su composición en macro y micro-nutrientes,que complementan una dieta oralinsuficiente. Entre las ventajas que aportanestán su composición bien definida y susaportes nutricionales optimizados, ademásde su facilidad de uso y su diversidad.La elec-ción del suplemento nutricional se hará enbase a la evaluación del estado nutricionaldel paciente, el cálculo de necesidadescalóricas y proteicas,y teniendo en cuenta laingesta del paciente valorada medianteencuesta dietética. Se pueden utilizar suple-mentos energéticos, proteicos o específicospara algunas patologías. En la actualidad sedispone de algunos suplementos específica-mente diseñados pacientes neoplásicos, condiversos objetivos:• Modular los mecanismos de defensa del

huésped.• Modular la respuesta inflamatoria.• Mejorar la función de barrera intestinal.• Mejorar la oxigenación tisular.• Mejorar el balance nitrogenado• Mejorar la reparación de las lesiones de

isquemia-reperfusión

157

CÁNCER DE PÁNCREAS(II). CIRUGÍA PALIATIVA

Así, se están ensayando suplementos enri-quecidos en arginina, nucleótidos, ácidosgrasos omega-3. En este sentido, el aceite depescado por su contenido en ácido eicosa-pentanoico (EPA), se está utilizando gracias asu capacidad de acción sobre ciertos mode-radores de la caquexia cancerosa.

Cuando no están claros los beneficiosdel soporte nutricional, es válido realizar tra-tamientos de prueba limitados en el tiempo.La decisión de retirar el soporte nutricionalno significa que se retire la dieta oral. Lospacientes que conservan la capacidad decomer seguirán recibiendo alimentos por víaoral.

3. ¿CUÁNDO SE DEBE RETIRAR ELAPOYO NUTRICIONAL A UNPACIENTE AFECTO DE NEOPLASIAAVANZADA?Se trata de un tema muy polémico en el

que se imbrican el campo de la bioética, lamedicina y las tradiciones socioculturales,y eldilema parte de las diferencias en cuanto ala consideración de la nutrición artificialcomo un arma terapéutica o como unamedida de soporte.

En situaciones en las que la nutrición artifi-cial se considera un arma terapéutica, engeneral existe el acuerdo de que no debe seradministrada a pacientes en situaciones irre-versibles o terminales. Cuando la nutrición esconsiderada medida de mantenimiento delas necesidades normales del individuo queno puede utilizar la vía oral, debe tenerse encuenta que la nutrición, además de medidade mantenimiento, contribuye a alargar lavida. El gran dilema está precisamente en

que la nutrición e hidratación artificial, por símismas sin otras consideraciones, son etique-tadas por unos como tratamiento y por otroscomo cuidado básico humano.

La decisión no es fácil y debe ser tomadateniendo en cuenta las voluntades delpaciente, consultando estas voluntades a lafamilia si el paciente no está en condicionesde hacerlo en el momento actual y no las hamanifestado previamente.

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158


159

OBJETIVOSEstablecer las indicaciones de trasplante

hepático (TH) en pacientes con hepatocar-cinoma.

Valorar el estado nutricional del casopropuesto.

Identificar las causas de malnutrición enpacientes con insuficiencia hepatocelulargrave que precisan TH.

Planificar la estrategia de apoyo nutricio-nal antes y después del TH.

Prevenir y/o tratar las posibles complica-ciones a corto y largo plazo tras el trasplante.

PRESENTACIÓN DEL CASOA Javier se le realiza un trasplante hepá-

tico (TH).Javier es un varón de 56 años, economis-

ta de profesión, diagnosticado hace 3 añosde cirrosis debida a hepatitis por virus C.Entre sus antecedentes personales única-mente destacaba sobrepeso grado II antesdel comienzo de su enfermedad.Su madre yuna tía materna tenían obesidad grado I ydiabetes mellitus (DM) de tipo 2 para la queprecisaban tratamiento con antidiabéticosorales. No había otros antecedentes familia-res de interés.

El paciente evolucionó hacia insuficien-cia hepatocelular grave por lo que fue remi-tido para valoración de trasplante hepáticohace 5 meses entrando en protocolo del

mismo. En una de las revisiones, el pacienterefería discreto dolor abdominal en hipo-condrio derecho. Se practicó RMN abdomi-nal que mostraba hepatomegalia hetero-génea con 2 lesiones ocupantes de espacio(LOES) en el lóbulo hepático derecho, condiámetros de 2 y 1,5 cm,sugestivas de hepa-tocarcinoma. El diagnóstico se confirmó porcitología (PAAF). Ya que el porcentaje derecurrencias del tumor tras el trasplante esmínimo cuando existen menos de 3 nóduloscon un tamaño inferior a 3 cm cada uno ysin evidencia de enfermedad extrahepáti-ca, el paciente continuó en lista de esperade trasplante que se realizó 1 mes mástarde.

La historia dietética mostraba una dismi-nución del apetito y saciedad precoz en elúltimo año que había empeorado en los últi-mos tres meses por lo que se había consulta-do con el Servicio de Nutrición 3 mesesantes de la realización del TH. No presenta-ba náuseas, vómitos ni diarrea. El pesodurante los últimos meses había sido fluc-tuante como consecuencia de ascitis yedema de extremidades inferiores, perorefería pérdida de masa grasa y muscular.No tenía dificultad para la deglución. En laexploración física el paciente estaba cons-ciente y orientado, presentaba discretaictericia cutáneo-mucosa y no había signosde encefalopatía hepática. La TA era de135/80 mm Hg y la frecuencia cardíaca era

HEPATOMA MULTICÉNTRICO.TRASPLANTE HEPÁTICO. APOYO NUTRICIONALEN EL TRASPLANTE HEPÁTICO HASTA EL ALTA

HOSPITLARIA

B. Oliván Palacios, A. Simal AntónServicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Puerta de Hierro. Madrid

de 80 lpm. La cabeza, el cuello y el examencardiorrespiratorio no mostraban hallazgospatológicos. El abdomen presentaba hepa-tomegalia, ascitis grado III/IV y edemas enextremidades inferiores grado II/IV.

La valoración nutricional fue la siguiente:peso 70 kg, talla 172 cm, IMC 23,7, circunfe-rencia muscular del brazo: 23 cm y pliegue tri-cipital: 9 mm. Entre los datos analíticos desta-caban linfocitos totales de 800 (mm3), tº deprotrombina 40 %, albúmina 2.6 g/dL, transfe-rrina 130 mg/dL, prealbúmina 13 mg/dL,Bilirrubina total 3 mg/dL y HLT 78 U/L. El diag-nóstico nutricional fue de malnutrición calóri-co-proteica de grado moderado. La encues-ta dietética indicaba que el paciente consu-mía aproximadamente 1.000-1.500 kcal/díapor lo que se le recomendó un suplementonutricional estándar por vía oral de 1.000Kcal/día hasta la realización del TH.

Al paciente se le realizó trasplante ortotó-pico de hígado. Durante el acto quirúrgicono se apreciaron incidencias significativas.Tras la intervención presentaba estabilidadhemodinámica y pulmonar y signos inicialesde adecuada función del injerto hepático,iniciándose tratamiento inmunosupresor. En el

momento del trasplante el peso era de 72 kgy los datos analíticos y antropométricos eransimilares a los obtenidos en la valoración nutri-cional previa al trasplante antes referida.Debido a las deficiencias nutricionales exis-tentes antes de la cirugía se indicó un apoyonutricional precoz y se recomendó a los ciru-janos que colocaran durante el acto quirúrgi-co una sonda nasoyeyunal para la adminis-tración de nutrición enteral (NE). La alimenta-ción yeyunal comenzó a las 18 horas del finalde la intervención por bomba peristáltica aun ritmo de 10 ml/h y se aumentó de formaprogresiva a 20 ml/h el primer día postcirugía,40 ml/h el día 2,60 ml/h el día 3 y 85 ml/h el día4.Se administró una dieta polimérica estándary el objetivo fue el aporte de 30 kcal/kg/día.

El paciente no presentó complicacionespostoperatorias. A los 5 días postrasplante elpaciente comenzó con alimentación oralque se aumentó de forma progresiva redu-ciéndose simultáneamente la NE que se sus-pendió a los 8 días. Los parámetros analíticosde función hepática alterados se normaliza-ron, pero comenzó con hiperglucemia querequirió tratamiento con insulinoterapiadurante el ingreso y tras el alta hospitalaria.

160

B. OLIVÁN PALACIOS, A. SIMAL ANTÓN

PREGUNTPREGUNTASAS1. ¿CUÁNDO ESTÁ INDICADO EL TRASPLANTE HEPÁTICO EN

PACIENTES CON HEPATOCARCINOMA?

2. ¿CUÁL ES EL ESTADO NUTRICIONAL DE ESTE PACIENTE?

3. ¿CUÁLES SON LAS CAUSAS DE MALNUTRICIÓN EN PACIENTES CONINSUFICIENCIA HEPÁTICA SEVERA?

4. ¿SE REQUIERE APOYO NUTRICIONAL ANTES DEL TRASPLANTE?

5. ¿QUÉ VÍA DE APOYO NUTRICIONAL SE ELEGIRÍA DESPUÉS DE LAREALIZACIÓN DEL TH?

1. ¿CUÁNDO ESTÁ INDICADO ELTRASPLANTE HEPÁTICO ENPACIENTES CONHEPATOCARCINOMA?Según el criterio de Milán (1996), el más

utilizado,está indicado el trasplante hepáticoen el hepatocarcinoma cuando hay unnódulo único con un diámetro inferior a 5 cmo cuando existen menos de 3 nódulos,con undiámetro cada uno igual o menor de 3 cm.

Más recientemente, el criterio de SanFrancisco (2001), establece la indicación detrasplante cuando se trata de un nóduloúnico con un diámetro menor de 6,5 cm ocuando existen menos de 3 nódulos siendo lasuma de los diámetros de todos inferior a 8cm y el diámetro del nódulo mayor,menor de4,5 cm.

2. ¿CUÁL ES EL ESTADO NUTRICIONALDE ESTE PACIENTE?La valoración nutricional en pacientes

con insuficiencia hepatocelular que precisantrasplante hepático es difícil. Algunos pará-metros antropométricos como el peso son unmal indicador del estado nutricional por lapresencia de edemas, ascitis, etc. El plieguecutáneo y la circunferencia muscular delbrazo se afectan menos por la retenciónhidrosalina, por lo que pueden ser paráme-

tros más fiables en la valoración de la reservagrasa y proteica. Las proteínas de síntesishepática como la albúmina, la prealbúminay la transferrina están alteradas por la propiaenfermedad, independientemente del esta-do nutricional. El recuento de linfocitos, asícomo la respuesta a otras pruebas de la fun-ción inmunitaria, están disminuidas en pa-cientes con insuficiencia hepática debido ala situación de inmudepresión existente.

Por tanto, en este paciente deben em-plearse varios parámetros nutricionales,como la anamnesis, la exploración física, lospliegues cutáneos y la circunferencia mus-cular del brazo. En este sentido, el test devaloración subjetiva global (Tabla I) es unade las pruebas que aporta mayor fiabilidad.Aplicando este método junto al pliegue trici-pital y la circunferencia muscular del brazo,Javier presentaba una malnutrición mode-rada.

3. ¿CUÁLES SON LAS CAUSAS DEMALNUTRICIÓN EN PACIENTESCON INSUFICIENCIA HEPÁTICASEVERA?Los pacientes con hepatopatía suelen

presentar desde algún grado de deficiencianutricional hasta malnutrición claramenteestablecida. La incidencia en la insuficiencia

161

HEPATOMA MULTICÉNTRICO. TRASPLANTE HEPÁTICO. APOYO NUTRICIONAL EN EL TRASPLANTE HEPÁTICOHASTA EL ALTA HOSPITLARIA

6. ¿CUÁNDO SE INICIARÍA?

7. ¿CUÁLES SERÍAN LOS REQUERIMIENTOS NUTRICIONALESPOSTRASPLANTE?


9. ¿ QUÉ RECOMENDACIONES DIETÉTICAS SE LE DEBEN APORTAR ALALTA?

hepática severa varía del 10 al 80 % enpacientes con hepatopatía no alcohólica,siendo mayor en pacientes con hepatopatíaalcohólica y cuando son mayores de 60 años.

La malnutrición afecta desfavorablemen-te a la función hepática y al pronóstico. Lospacientes con peor estado nutricional tienenmayor riesgo de desarrollar complicacionesdespués del trasplante. Las causas más fre-cuentes de malnutrición (Tabla II) son la dismi-nución de la ingesta de alimentos, las altera-ciones de la digestión y la absorción, elaumento de las necesidades energéticas ylas alteraciones del metabolismo, entre lasque destaca un catabolismo proteicoaumentado.

4. ¿SE REQUIERE APOYO NUTRICIONALANTES DEL TRASPLANTE?Se ha demostrado que un buen estado

nutricional previo al TH disminuye la mortalidadperioperatoria, acorta el tiempo de recupera-ción postrasplante, mejora la cicatrización delas heridas y aumenta la defensa inmunológi-ca. Durante el tiempo de espera hasta recibirel trasplante, el estado nutricional empeorafrecuentemente. Por tanto, se debería indicarapoyo nutricional según la valoración realiza-da con el fin de mantener su estado nutricio-nal y prevenir una mayor deplección denutrientes. Mejorar su estado nutricional es difí-cil ya que el hígado ha perdido su capacidadde síntesis metabólica. Las principales reco-mendaciones de apoyo nutricional pretras-plante se resumen en la Tabla III.

162


Tabla I. VALORACIÓN SUBJETIVA GLOBALPARA LA EVALUACIÓN NUTRICIONAL ENPACIENTES CANDIDATOS AL TRASPLANTE

HEPÁTICO

Anamnesis

Cambios en el peso (considerar la influencia delos edemas y la ascitis)

Apetito

Alteraciones del gusto y saciedad precoz

Encuesta dietética (calorías, proteínas...)

Problemas GI (náusea, vómito, diarrea,estreñimiento, dificultades para masticar otragar)

Exploración física

Pérdida de masa muscular

Depleción de reserva grasa

Ascitis o edema

Patología existente

Patología que puede influir sobre el estadonutricional como encefalopatía hepática,hemorragia GI, insuficiencia renal, infección etc.

Valoración nutricional según los parámetrosanteriores

Bien nutrido

Moderadamente o sospechoso de estarmalnutrido

Severamente malnutrido

Tabla II. CAUSAS DE MALNUTRICIÓN ENLA INSUFICIENCIA HEPÁTICA SEVERA

Disminución de la ingesta

Anorexia

Náusea

Abuso de alcohol

Restricciones dietéticas

Alteraciones metabólicas

Proteínas, carbohidratos y lípidos

Vitaminas: B12, folato, B6, tiamina, vitamina D

Maldigestión y Malabsorción

Colestasis

Insuficiencia pancreática

Alteraciones de la mucosa intestinal

Disminución de la absorción de vitaminas A, D,E, K

Efectos del tratamiento farmacológico

Colesteramina: diarrea, deficiencia de vitaminasliposolubles

Lactulosa: diarrea, deficiencia de cinc

Diuréticos: deficiencia de potasio, cinc ymagnesio

5. ¿QUÉ VÍA DE APOYO NUTRICIONALSE ELEGIRÍA DESPUÉS DE LAREALIZACIÓN DEL TH?Los pacientes que no están malnutridos y

que son capaces de comer a los pocos días

del trasplante no necesitan apoyo nutricionalpostcirugía.Se inicia una dieta líquida 3-4 díasdespués del TH progresando a una dietageneral.

Los enfermos sin malnutrición que no vana comer antes de 7 días o los que tienen mal-nutrición, deben recibir nutrición artificial pre-coz por medio de nutrición enteral (NE) oparenteral (NPT). La nutrición enteral es la deprimera elección por ser más fisiológica, pre-sentar menos complicaciones graves, permi-tir la prevención de las alteraciones intestina-les inducidas por el ayuno y tener menorcoste que la nutrición parenteral. Debido alíleo gástrico postoperatorio, la nutrición debeadministrarse a través de una sonda nasoye-yunal o por yeyunostomía, insertadas durantela cirugía. Los resultados son comparables alos descritos con la nutrición parenteral.

Hay 4 estudios que evalúan el apoyo conNE en pacientes con trasplante hepático. En2 de ellos se compara la nutrición enteral conla parenteral, demostrándose que con la pri-mera se inició el apoyo nutricional y se consi-guió la ingesta oral adecuada antes, sinencontrarse diferencias significativas en otrosparámetros.Wicks y cols.compararon el resul-tado a corto plazo de 10 pacientes con NPTfrente a 14 pacientes a los que se les adminis-tró nutrición enteral total tras el trasplantehepático. No se hallaron diferencias significa-tivas entre los dos grupos con respecto a lasupervivencia, episodios infecciosos, días conventilación mecánica, duración de la estan-cia hospitalaria, función intestinal o medidasantropométricas. Recientemente, Hasse ycols , estudiaron la alimentación enteral pre-coz tras el trasplante hepático frente apacientes que recibieron líquidos IV. Lospacientes que recibieron NE precoz tuvieronmenor número de infecciones que los enfer-mos del grupo control. Comparando lasinfecciones bacterianas y virales, sólo la dife-rencia en infecciones virales fue estadística-mente significativa.

163


Tabla III. RECOMENDACIONESNUTRICIONALES PRETRASPLANTE

NUTRIENTES CONSIDERACIONES YRECOMENDACIONES

EnergíaMantener peso 1,2-1,3 x Gasto energético

basal (GEB). 30 kcal/kg/día

Ganar peso 1,5 x GEB. 35-40 kcal/kg/d

Perder peso Déficit de 500-1.000 kcal/dsegún ingesta y ejercicio

ProteínasMantener 0,8-1,2 g/kg/d

Repleción 1,3-2 g/kg/d

Encefalopatía Considerar uso desuplementos Aa de cadenaramificada

VitaminasA Déficit por esteatorrea,

alcoholismo, producciónhepática inadecuada de laproteína que liga al retinol

B6 Déficit por alcoholismo

B12 Déficit por alcoholismo

Niacina Déficit por alcoholismo

Tiamina Déficit por alcoholismo

D Inadecuada 25-hidroxilaciónhepática del colecalciferol ydel ergocalciferol

Folato Déficit por alcoholismo

Electrolitos y mineralesHierro Déficit por sangrado crónico

Exceso si hemocromatosis

Magnesio Déficit por alcoholismo odiuréticos

Fósforo Déficit por alcoholismo

Potasio Déficit por diuréticos

Sodio Puede ser necesaria larestricción

Nuestro paciente presentaba malnutri-ción moderada previa al TH por lo que serecomendó la colocación intraoperatoria deuna sonda nasoyeyunal, iniciándose NE pre-coz con un preparado polimérico estándar.

6. ¿CUÁNDO SE INICIARÍA?El TH origina una respuesta catabólica

aguda que puede requerir apoyo nutricionalen el postoperatorio inmediato. Su propósitoes proporcionar los nutrientes necesariospara tratar el catabolismo y favorecer unadecuado proceso de cicatrización, mante-ner un correcto equilibrio hidroelectrolítico yconseguir un control adecuado de la gluco-sa sanguínea. Los movimientos peristálticosdel intestino delgado comienzan a las 6-8horas de la cirugía y la función de absorciónestá preservada incluso en ausencia de peris-talsis haciendo posible la infusión precoz denutrientes después de la cirugía. En nuestrocaso la alimentación yeyunal,con bomba deperfusión,se comenzó a las 18 horas de haberterminado el trasplante a un ritmo de 10 ml/hque se fue aumentando de forma progresiva.Nuestro paciente no presentó diarrea, disten-sión abdominal ni cualquier otro efectosecundario que pudiera estar relacionadocon el apoyo nutricional yeyunal.

7. ¿CUÁLES SERÍAN LOSREQUERIMIENTOS NUTRICIONALESPOSTRASPLANTE?El TH normaliza la función hepática si la

función del injerto es adecuada, por lo quelas características iniciales del apoyo nutricio-nal son similares a las requeridas en otros pro-cesos catabólicos.

Se recomienda un aporte calórico entre1.3-1.5 veces el gasto energético basal (GEB)calculado por la ecuación de Harris-Benedict. En general 30-35 kcal/kg/d sonadecuadas.

Los carbohidratos deben proporcionar el50-70 % de las calorías no proteicas y los lípi-dos el 30-50 %.

El aporte proteico recomendado es de1.5-2 g/kg/día.Existe un aumento del catabo-lismo proteico por el estrés quirúrgico y lasaltas dosis de corticoesteroides. Además, serequiere una administración adecuada deproteínas para la cicatrización y prevenciónde la infección y puede haber pérdidas adi-cionales por drenajes quirúrgicos, fístulas, heri-das, etc. Desde que Fischer y Baldessarini pro-pusieron la teoría del papel potencial de losfalsos neurotransmisores en la patogénesis dela encefalopatía hepática, se han investiga-do las posibles ventajas de la utilización depreparados ricos en aminoácidos de cadenaramificada sobre la utilización de aminoáci-dos estándar. Aunque algunos estudios hanencontrado mejoría en el balance de nitró-geno tras la utilización de aminoácidos decadena ramificada, la mayoría no handemostrado ningún beneficio, por lo que serecomienda la utilización de solucionesestándar. Únicamente se emplean prepara-dos de aminoácidos de cadena ramificadaen los enfermos con encefalopatía hepática.

Los electrolitos deben monitorizarse cuida-dosamente y aportarlos según los controlesanalíticos. Es recomendable incrementar elaporte de vitaminas, Zn y Mg por la frecuen-cia de deficiencias previas al trasplante. Lautilización de ciclosporina,tacrolimus o diuréti-cos pueden acelerar la pérdida de Mg. Losefectos nutricionales de la medicación inmu-nosupresora se resumen en la Tabla IV.

8. ¿QUÉ COMPLICACIONES PUEDENSURGIR?La técnica realizada en el TH, es el tras-

plante ortotópico, es decir, el órgano enfer-mo se extirpa y el hígado del donante secoloca en posición normal. El conducto biliardel hígado del donante se puede conectar

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directamente a la porción distal del conduc-to biliar del receptor o en una rama de la Y deRoux del yeyuno llevada hasta el hígado. Lacomplicación más frecuente, hasta el 29 %de los casos, está relacionada con las anas-tomosis biliares (“talón de Aquiles” del tras-plante de hígado). Otras complicacionespostoperatorias del TH se relacionan con elinjerto hepático. Así, puede ocurrir el fallo pri-mario, el rechazo o problemas vasculares. Lacomplicación más grave es el fallo hepato-celular severo con encefalopatía hepática.Desde el punto de vista nutricional en estecaso estaría indicada la utilización de solu-ciones modificadas de aminoácidos conincremento de los aminoácidos ramificados ydisminución de los aromáticos. En ocasionespuede haber disfunción renal o cardíaca por

lo que será necesario un control del aportehídrico para evitar situaciones de sobrecar-ga. En nuestro paciente no se produjo ningu-na complicación importante por lo que nohubo que tomar ninguna medida especial.

9. ¿ QUÉ RECOMENDACIONESDIETÉTICAS SE LE DEBEN APORTARAL ALTA?En los pacientes con trasplante hepático,

igual que en el resto de trasplantes de órganossólidos, hay una alta incidencia de desarrollode alteraciones metabólicas que por ordende frecuencia son la HTA, la hiperlipemia, laobesidad y la diabetes mellitus. Todas ellas sepresentan en mayor medida que en lapoblación general. La meta del tratamientonutricional postrasplante es evitar la obesi-dad y prevenir la aparición y el desarrollo delos factores de riesgo cardiovascular (CV).

La HTA es la alteración más prevalente. Enlos distintos estudios oscila entre un 45 y un 81%.Ocurre más frecuentemente en pacientestratados con ciclosporina, aunque tambiénse asocia con el tratamiento con glucocorti-coides o con tacrolimus, solos o en combina-ción. Aunque no hay pruebas clínicas queconfirmen la efectividad de una dieta restrin-gida en sodio, se recomienda la ingesta deaproximadamente 2-4 g de sodio al día pos-trasplante.

La hiperlipemia es la siguiente en frecuen-cia. La prevalencia de hipercolesterolemíaoscila entre el 38-66%. Cifras similares o discre-tamente superiores ocurren en la hipertrigli-ceridemia. La hipercolesterolemia tiende aocurrir entre 1 y 3 meses postrasplante y lahipertrigliceridemia más tarde. Los corticoi-des, la ciclosporina y en menor medida eltacrolimus tienen un efecto hiperlipemiante,potenciándose con el uso combinado.

La prevalencia de la obesidad en pacien-tes trasplantados de hígado oscila entre un47 y un 64 %.La causa de la obesidad postras-

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Tabla IV. EFECTOS NUTRICIONALES DE LAMEDICACIÓN INMUNOSUPRESORA

FÁRMACO EFECTOS

Glucocorticoides Aumento del catabolismoHiperglucemiaHiperlipemiaRetención de sodioAlteraciones electrolíticasAumento de la calciuriaIncremento del apetito

Ciclosporina HiperglucemiaHiperlipemiaHipomagnesemiaHiperpotasemia

FK 506 HiperglucemiaHiperpotasemiaNáusea y vómitos

OKT 3 Náusea y vómitosDiarreaPérdida de apetito

Micofenolato Diarrea

Azatioprina Náusea y vómitosAlteración del gustoSequedad de la cavidad bucalAnemia macrocítica

plante es multifactorial y depende de facto-res genéticos, estilo de vida y de las accionesde la medicación inmunosupresora. La obesi-dad antes del comienzo de la enfermedadhepática predice obesidad postrasplante. Engeneral tiende a ocurrir a los dos años del TH.La mayoría de los pacientes recuperan elapetito con aumento de la ingesta y sinembargo en muchas ocasiones continúancon un estilo de vida sedentario.

La Diabetes Mellitus (DM) en pacientestrasplantados ocurre del 6 al 37 % según lasseries. Junto al tratamiento inmunosupresor,sobre todo los corticoides, otros factores pre-dictores del desarrollo de DM son la historiafamiliar de diabetes, la intolerancia a la glu-cosa pretrasplante y la obesidad.

Nuestro paciente presentaba un sobrepe-so de grado 2 antes del diagnóstico de lacirrosis y tenía antecedentes familiares de DM,por lo que tenía un mayor riesgo de desarrollarproblemas de exceso de peso e hipergluce-mia o DM. Tras el inicio del tratamiento inmu-nosupresor, en el postoperatorio precoz,comenzó con cifras elevadas de glucemiaque aumentaron progresivamente. Diagnos-ticado de DM, precisó tratamiento con insuli-na para su control lo que se consiguió con suadministración en 2 pinchazos antes de desa-yuno y cena. Las recomendaciones dietéti-cas al alta fueron ingesta moderada de ener-gía, de grasa, de azúcar y de sal, así como unprograma de ejercicio regular con el fin de

prevenir el desarrollo de otros factores de ries-go de enfermedad CV.

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OBJETIVOSValorar la severidad del síndrome de

intestino corto en función de las característi-cas del intestino remanente.

Calcular las necesidades nutricionalesdel paciente.

Conocer el papel de los nutrientes espe-cíficos en el síndrome de intestino corto.

Planificar la estrategia de apoyo nutricio-nal en el síndrome de intestino corto.

Discutir el papel de la dieta en la fase tar-día del síndrome de intestino corto.

PRESENTACIÓN DEL CASOA Manolo lo t ienen que operar de

urgencia.Manolo es un varón de 52 años, fumador

de 20 cig/día,y que trabaja como contable,sin antecedentes patológicos de relevan-cia, que acude al Servicio de Urgencias pordolor abdominal.

Refiere dolor abdominal, inicialmente detipo cólico,de 2 días de evolución que se hahecho mucho más intenso en las últimas 2horas, acompañándose de vómitos de con-tenido bilioso.

La exploración física es la siguiente: Talla175 cm. Peso 70 kg.TA 110/60, FC 110 lpm, FR20 rpm. Consciente, orientado, impresionade gravedad. Cabeza y cuello sin hallaz-gos. Auscultación cardiopulmonar normal.

Abdomen: Vientre en tabla, muy doloroso ala palpación. No edema en miembros infe-riores.

Exploraciones complementarias enUrgencias: Hemograma: Hemoglobina: 12,5g/dl,VCM 82 fl. Leucocitos: 19.000 (78% Neu-trófilos, 5% formas inmaduras). Plaquetas420.000. Bioquímica: Glucosa 123 mg/dl,Urea 120 mg/dl. Cretinina 1.4 mg/dl. Sodio145 mMol/l. Potasio 4.8 mMol/l. Amilasa 267mUI/l. Gasometría: pH 7,28. PO2 98 mmHg,PCO2 17 mm/Hg, HCO 3 12 mEq/l. Rx Abdo-men: Sin hallazgos significativos.

Con el diagnóstico de abdomen agudoManolo fue intervenido de urgencia, reali-zándose una laparotomía media. Se encon-tró un vólvulo de intestino delgado contrombosis arterial mesentérica y necrosis deyeyuno y parte del íleon, que fueron reseca-dos, realizándose una anastomosis termino-lateral entre el duodeno distal y el íleon dis-tal. El examen del segmento de intestinodelgado resecado mostró la existencia deuna masa de unos 2 cm de diámetro, posi-ble origen del vólvulo, que posteriormentefue informada como adenocarcinoma.

Dos días después, una vez que el pa-ciente ha sido estabilizado, desde la UCIquirúrgica se avisa a la Unidad de NutriciónClínica para iniciar el apoyo nutricional delpaciente.

APOYO NUTRICIONALEN UN CASO DE RESECCIÓN MASIVA DE

INTESTINO DELGADO

J.J. Alfaro Martínez, Mª Á. Salas, A.Vicente,Mª L. López Jiménez, F. Botella Romero

Sección de Endocrinología y Nutrición. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Universidad de Castilla-La Mancha

1. ¿QUÉ VÍA DE APOYO NUTRICIONALELEGIRÁ PARA ESTE PACIENTE?Inicialmente utilizaremos la vía parenteral,

pues nos encontramos en el postoperatorioinmediato de una cirugía abdominal en laque probablemente todavía existe íleo, almenos gástrico, y además se ha realizadoanastomosis de asas intestinales.

Necesitaremos una vía central parapoder suministrar a nuestro paciente todos losmacro y micronutrientes que va a necesitardurante un plazo de tiempo previsiblementelargo.

Aunque iniciaremos el apoyo nutricionalen forma de nutrición parenteral no debe-mos olvidar que, si con carácter general, lanutrición enteral tiene ventajas sobre la nutri-ción parenteral, en el caso que nos ocupa, elsíndrome de intestino corto, es imprescindibleel comenzar la infusión de nutrientes en la luz

intestinal lo antes posible,pues va a ser funda-mental la presencia de estos para lograr unaadaptación del intestino remanente deforma que nuestro paciente sea capaz, enalgún momento, de cubrir todas sus necesi-dades nutricionales con aquellos nutrientesabsorbidos por su intestino, y no precise nutri-ción parenteral domiciliaria para el resto desu vida (o un trasplante intestinal).

2. ¿CUALES SON LAS NECESIDADESNUTRICIONALES DEL PACIENTE?Cuando vemos a Manolo en la UCI quirúr-

gica se encuentra estable hemodinámica ymetabólicamente, gracias al trabajo denuestros compañeros anestesistas.Se trata deun paciente con un cuadro medico-quirúrgi-co muy grave pero que en este momento noes un paciente crítico.

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J.J. ALFARO MARTÍNEZ, Mª Á. SALAS, A.VICENTE, Mª L. LÓPEZ JIMÉNEZ, F. BOTELLA ROMERO

PREGUNTPREGUNTASAS1. ¿QUÉ VÍA DE APOYO NUTRICIONAL ELEGIRÁ PARA ESTE PACIENTE?

2. ¿CUALES SON LAS NECESIDADES NUTRICIONALES DEL PACIENTE?

3. ¿CÓMO FORMULARÍA LA NUTRICIÓN PARENTERAL INICIAL DEMANOLO?

4. ¿CUÁNDO INICIARÁ LA NUTRICIÓN ENTERAL DEL PACIENTE?¿CÓMO?

5. ¿UTILIZARÁ FÁRMACOS JUNTO AL TRATAMIENTO NUTRICIONAL DEMANOLO?

6. ¿CÓMO SERÁ LA DIETA DE MANOLO EN EL HOSPITAL?

7. ¿CÓMO DEBE SER LA DIETA DE MANOLO CUANDO SALGA DELHOSPITAL?

8. ¿QUÉ DIFICULTADES PREVÉ EN EL CUMPLIMIENTO DE LAS NORMASDIETÉTICAS POR PARTE DE MANOLO?

Podemos utilizar la ecuación de Harris yBenedict para calcular su gasto energéticobasal (GEB):GEB= 66 + (13.7 x 70) + (5 x 175) – (6.8 x 52) = 1.546

Manolo está encamado con el cuadroclínico ya comentado. Utilizaremos un factorde 1.3 para calcular las necesidades energé-ticas diarias:

GET = 1.546 x 1.3 = 2.010 Kcal/díaAunque la ecuación de Harris y Benedict

es muy útil en el trabajo diario para calcularlas necesidades energéticas de nuestrospacientes, si deseamos más exactitud en sucálculo, o si Manolo tuviera patologías pre-vias que restaran validez a esta ecuación,como obesidad mórbida, paraplejía, o hiper-tiroidismo no controlado, sería muy útil la rea-lización de una calorimetría indirecta para laestimación de sus necesidades diarias.

Respecto a las necesidades de proteínas,necesitamos aportar unos 1.2 - 1.5 g/Kg depeso y día, lo que supone 84 - 105 g/día.

Dado que la glutamina es un aminoácidoque, aunque no es esencial en condicionesnormales, puede serlo cuando sus necesida-des están aumentadas, y es el principal sus-trato para la neoglucogénesis del enterocito,parte de las necesidades de proteínas (ami-noácidos en el caso de la nutrición parente-ral) tendremos que proporcionarlas en formade glutamina.

3. ¿CÓMO FORMULARÍA LANUTRICIÓN PARENTERAL INICIALDE MANOLO?Partimos de la base de que tendremos

que aportar unas 2.000 Kcal y 85-100 g deaminoácidos, con un volumen de 3.000 ml(máximo que cabe en una bolsa de nutriciónparenteral). Dependiendo de la pérdidastendremos que añadir solución de clorurosódico al 0,9% en cantidad suficiente paramantener un balance hidroelectrolítico neu-tro (como Manolo conserva el colon proba-

blemente las pérdidas de líquidos no serántan cuantiosas como lo serían si hubiera per-dido el intestino grueso).

Aunque no hay acuerdo entre los autoressobre si las calorías proporcionadas por losaminoácidos hay que tenerlas en cuentadentro del cálculo de calorías totales,a noso-tros nos parece que por analogía con la nutri-ción enteral y la alimentación oral sí que te-nemos que contemplarlas. Además, estaconsideración disminuye el r iesgo de lasobrenutrición.

Nuestra solución de nutrición parenteraltotal aportará 100 gramos de aminoácidos,de los cuales 20 ó 40 gramos serán de dipép-tido de alanina-glutamina (forma de aportarglutamina a nuestra solución).

Un 30% de las calorías totales,es decir 600,las aportaremos en forma de lípidos. Unaemulsión de lípidos al 20% proporciona 10Kcal por gramo de lípido, por lo tanto nuestrafórmula contará con 60 g de lípidos.

El resto de las calorías las aportará la dex-trosa. Como los aminoácidos nos van a pro-porcionar 400 Kcal y los lípidos 600 Kcal, ladextrosa nos tiene que aportar las 1.000 res-tantes. Un gramo de dextrosa aporta 3.4 Kcal(no 4 Kcal, pues se trata de una moléculahidratada). Por lo tanto nuestra fórmula con-tendrá 300 g de glucosa.

Obsérvese que hemos redondeado lascantidades de macronutrientes a cifras cer-canas. Esto es así porque teniendo en cuen-ta que las estimaciones de las necesidadestanto calóricas como proteicas son aproxi-maciones (se estima que en individuos sanosla precisión de Harris-Benedict es del 14%)no parece muy sensato que hagamos queel farmacéutico que tiene que preparar lafórmula (que es un miembro más del equipode Nutrición Clínica) tenga que añadir a lamezcla 128,72 ml de una determinada solu-ción.

Respecto a los micronutrientes aportare-mos 160 mEq de sodio (cifra que podemos

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APOYO NUTRICIONAL EN UN CASO DE RESECCIÓN MASIVA DE INTESTINO DELGADO

variar en función de las pérdidas) y 60 mEqde potasio. El sodio y el potasio podemosaportarlos en forma de cloruro o de acetato.La relación entre los iones cloruro y acetatoserá de 1:1, aunque si nuestro paciente tienetendencia a la acidosis aumentaremos laproporción de acetato y si tiene tendencia ala alcalosis aportaremos más cloruro.

Las necesidades de fósforo las cubriremoscon 15 mMol de fosfato, las de magnesio con12 mEq y las de calcio con 10 mEq.

Además nuestra fórmula contendrá vita-minas y minerales en cantidad suficientepara cubrir las necesidades diarias. Para elloel farmacéutico añadirá la cantidad necesa-ria de la solución de multivitaminas y de lasolución de oligoelementos que utilicemos ennuestro hospital.

Finalmente añadiremos heparina 1 UI/mlde fórmula para disminuir la posibilidad detrombosis de catéter, y podemos añadir insuli-na, inicialmente 20 UI,para disminuir la proba-bilidad de hiperglucemia que puede apare-cer por la infusión de glucosa hipertónica aun paciente sometido a estrés. En este senti-do también podría ser útil disminuir la canti-dad de dextrosa a 200 g aumentando los lípi-dos a 90 g, con lo que las calorías totalesprácticamente se mantendrían.

Cada día, inicialmente, y unas dos vecespor semana después, dependiendo de lascondiciones del paciente, solicitaremosdeterminación de los parámetros bioquími-cos habituales, incluyendo sodio, potasio,magnesio, y fósforo, haciendo las modifica-ciones necesarias en la composición de lafórmula en función de los resultados. Cadadía haremos controles de glucemia capilarpara ajustar la cantidad de insulina de nues-tra fórmula, intentando mantener glucemiaslo más cercanas posible a la normalidad.

La petición de determinación de prealbú-mina, transferrina y albúmina, proteínas devida media corta, media y larga, respectiva-mente, nos servirán para decidir si en algún

momento tenemos que modificar el aportede aminoácidos.

En el caso de que Manolo no sea capazde obtener, a medio y largo plazo, todos losnutrientes que necesita por vía digestiva,requerirá la administración de nutriciónparenteral domiciliaria, algo que debemosevitar procurando favorecer al máximo laadaptación de su intestino.

4. ¿CUÁNDO INICIARÁ LANUTRICIÓN ENTERAL DELPACIENTE? ¿CÓMO?La respuesta es simple: lo antes posible. Es

fundamental el contacto de nutrientes con lamucosa intestinal para evitar la atrofia deesta y conseguir su adaptación a la nuevasituación, en la que hay que procurar que elintestino que queda haga las funciones delintestino perdido.

Por tanto, debemos iniciar la nutriciónenteral en el momento que las anastomosissean seguras, inicialmente en infusión conti-nua mediante sonda nasogástrica (u ostomíasi disponemos de ella) para aumentar la tole-rancia.

El primer día podemos infundir soluciónglucosalina, de la utilizada para uso intrave-noso, a un ritmo de unos 25 ml/h, para a con-tinuación pasar a una fórmula de nutriciónenteral oligomérica enriquecida en glutami-na,que se administrará inicialmente más dilui-da que la dilución estándar recomendadapor el fabricante (las fórmulas enterales enri-quecidas con glutamina se comercializan enforma de polvo para reconstituir con aguahasta obtener una suspensión que aporta 1Kcal/ml).

En función de la tolerancia iremos aumen-tando la velocidad de infusión, y una vezalcanzado el máximo volumen de nutriciónenteral deseado, aumentaremos la concen-tración de la fórmula enteral hasta alcanzarel 100% de las calorías que queremos admi-

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nistrar (teniendo en cuenta que en Manolo,por su síndrome de intestino corto, caloríasadministradas no es lo mismo que caloríasabsorbidas).

A la vez que iniciamos la nutrición enteral,ysi el estado del paciente lo permite,se puedenintroducir en la dieta del paciente líquidos defácil digestión como caldos desgrasados oinfusiones, que beberá a pequeños sorbos.

Naturalmente en esta fase el pacientesigue siendo dependiente de la nutriciónparenteral para cubrir sus necesidades nutri-cionales, y la vía digestiva se utiliza más paralograr la adaptación del intestino que por losnutrientes que va a aportar a Manolo.

5. ¿UTILIZARÁ FÁRMACOS JUNTO ALTRATAMIENTO NUTRICIONAL DEMANOLO?En cierto modo podemos decir que

Manolo ha tenido suerte, ya que conserva elcolon y la válvula ileocecal, además de partedel íleon,que es la parte del intestino delgadocon más capacidad de adaptación.

La presencia de colon va a permitir laabsorción de los grandes volúmenes de aguay electrolitos que van a escapar al intestinodelgado, disminuyendo la probabilidad dedeshidratación. Además el colon tiene ciertacapacidad absortiva como veremos másadelante.

Por otra parte, la válvula ileocecal funcio-nante va a enlentecer el tránsito digestivo,permitiendo un mayor tiempo de contactode los nutrientes con la mucosa intestinal, ypor lo tanto una mayor absorción.

No obstante, algunos fármacos puedenayudarnos en el manejo del síndrome deintestino corto de Manolo.

En las fases iniciales el octreótido puededisminuir la secreción gastrointestinal, con loque van a disminuir los fluidos perdidos.

El omeprazol, primero intravenoso, y mástarde oral, a dosis de 40 mg día, disminuirá la

secreción gástrica. La pérdida de hormonasintestinales, sobre todo yeyunales, que inhi-ben la secreción gástrica, hacen que en lasfases iniciales del síndrome de intestino cortola secreción gástrica pueda ser varios litros aldía mayor que la fisiológica.Esto no sólo supo-ne una mayor cantidad de fluido a absorberpor el intestino remanente, sino que su pHácido puede desconjugar las sales biliares oinhibir la lipasa pancreática, empeorandotodo ello la diarrea.

También administraremos loperamida y,en caso necesario, codeína, para enlentecerel peristaltismo intestinal mejorando la absor-ción de nutrientes.

En caso de que Manolo haya perdidoparte, pero no todo, el íleon terminal, dondese produce la absorción de las sales biliares,habría un paso de parte de estas sales alcolon, donde producirían diarrea de tipocoleriforme (distinta de la esteatorrea que seproduce en los paciente sin ileon terminal enla que la práctica ausencia de sales biliaresproduce malabsorción de grasas). Para evi-tarlo administraríamos resinas tipo colestirami-na para quelar las sales biliares.

No olvidaremos administrar suplementosde vitaminas y minerales, inicialmente deforma empírica y, a medio y largo plazo,basándonos en las determinaciones periódi-cas de micronutrientes que nos indicaránqué vitaminas o minerales debemos suple-mentar de forma especial.

6. ¿CÓMO SERÁ LA DIETA DEMANOLO EN EL HOSPITAL?Como hemos comentado, iniciaremos la

dieta de Manolo tan pronto como sea posi-ble, mientras aún está recibiendo nutriciónparenteral y enteral, con la administración deagua, caldos e infusiones.

Posteriormente la dieta irá progresandointroduciendo alimentos pobres en grasa quese repartirán en 6 ó 7 tomas a lo largo del día,

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de pequeña cuantía. Inicialmente se evitarála administración de lactosa.

7. ¿CÓMO DEBE SER LA DIETA DEMANOLO CUANDO SALGA DELHOSPITAL?Cuando Manolo salga del hospital, y ya

en la fase estable de su síndrome de intestinocorto, tendrá que seguir unas recomendacio-nes dietéticas.

La presencia de colon va a facilitarmucho la vida de nuestro paciente, pues suausencia le obligaría a beber cantidadesimportantes de bebidas isotónicas (isotónicasde verdad, como la solución de la OMS, nolas bebidas “isotónicas” para deportistas queen realidad son hipotónicas) que suelen sermal aceptadas por su sabor.

Manolo hará una dieta rica en carbohi-dratos y pobre en grasas. La razón para seguireste tipo de dieta es que la absorción de lasgrasas es proporcional a la cantidad que seingiere. Por lo tanto, cuanto más grasa secome más grasa se absorbe pero también esmayor la cantidad de grasa que llega a labolsa de ileostomía (lo que no es mayor pro-blema) o al colon, donde producirá esteato-rrea (lo que si es muy incómodo). Por lo tantorestringiremos la grasa en la dieta de Manolo(y la aumentaríamos si Manolo no tuvieracolon). En cuanto a los carbohidratos, aque-llos que no puedan ser digeridos y absorbidosen el intestino delgado van a pasar a colon,donde la flora intestinal los va a fermentarproduciendo ácidos grasos de cadena corta(acético, propiónico, butírico) que, ademásde ser utilizados como nutrientes por la floratambién van a ser sustrato energético para elcolonocito e incluso serán absorbidos y llega-rán por la circulación portal hasta el hígadodonde pueden ser utilizados para producirenergía. La utilización de carbohidratos (ofibra fermentable) en la dieta del pacientecon síndrome de intestino corto que conser-

va al colon permite salvar diariamente másde 700 Kcal, lo que puede ser más de un ter-cio de las necesidades del paciente. Lamayoría de los autores recomiendan aumen-tar los carbohidratos más que la fibra fermen-table, pues aunque esta es igualmente trans-formada en el colon, y además enlentece elvaciamiento gástrico y el tránsito intestinal,puede disminuir el contacto de los nutrientescon la mucosa intestinal, empeorando suabsorción.

Los alimentos serán introduciendo en ladieta de Manolo de forma progresiva, segúnla tolerancia a cada uno. Respecto a los lác-teos, primero introduciremos el queso, por notener prácticamente lactosa, a continuaciónse probará el yogur y finalmente se puedeintroducir la leche.

También recomendaremos una dietabaja en oxalatos, pues el aumento de oxala-to libre en la luz intestinal,debido a que el cal-cio se conjuga con ácidos grasos no absorbi-dos, aumenta su absorción con la consi-guiente eliminación urinaria que aumenta elriesgo de nefrolitiasis.

Es probable que tengamos que añadirsuplementos orales con fórmulas de nutriciónenteral para cubrir el 100% de las necesidadesnutricionales y que Manolo no pierda peso.

8. ¿QUÉ DIFICULTADES PREVÉ EN ELCUMPLIMIENTO DE LAS NORMASDIETÉTICAS POR PARTE DE MANOLO?Probablemente no tendremos muchos

problemas en el cumplimiento dietético deManolo pues,como hemos dicho, la presenciade colon aumenta mucho la calidad de vidadel paciente y hace menos compleja su dieta.

Quizá a Manolo le sea difícil hacer 6 ó 7comidas al día como se le ha recomendado,pero es importante para aprovechar el intes-tino que queda durante muchas horas al día.

Si precisa la administración de colestirami-na tendremos que convencerlo de que aun-

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que sea incómodo tomarla por su “sabor atierra” es imprescindible para evitar la diarreapor esteatorrea.

Como hemos dicho, Manolo debe haceruna dieta pobre en grasas. Las grasas apor-tan la palatabilidad a la comida,el sabor,porlo que la dieta que seguirá Manolo al volver acasa probablemente sea menos sabrosa quela que seguía antes de sufrir el vólvulo.

La mayor dificultad, en todo caso, en lospacientes con intestino corto que no presen-tan colon,está en la hidratación,pues las pér-didas de líquido por la ileostomía son devarios litros al día, que hay que reponer enforma de solución isotónica de la OMS.Debido al sabor muchos pacientes lo sustitu-yen por bebidas comerciales hipotónicas, loque incluso empeora el problema e ingresanperiódicamente deshidratados.

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173


175

OBJETIVOSRealizar la valoración nutricional y el

seguimiento de los pacientes con cáncercolo-rectal.

Analizar las posibles causas de desnutrición.Calcular las necesidades nutricionales

en el pre y pos-toperatorio.Discutir la indicación de dietas específi-

cas tras el alta hospitalaria.

PRESENTACIÓN DEL CASORafael, de 68 años, administrativo jubila-

do, sin ningún antecedente personal deinterés, bebedor ocasional de cerveza yvino. Seis meses antes presenta sintoma-tología de tenesmo, incremento del númerode deposiciones de poca cantidad, alter-nando con períodos de estreñimiento. En losúltimos dos meses las deposiciones se acom-pañan de moco y sangre. Pérdida de 5 Kgde peso desde el comienzo de los síntomas.

Remitido al Servicio de Cirugía por el Ser-vicio de Digestivo, con el diagnóstico deadenoma mucosecretor de colon sigmoi-deo. Tras la realización de radiografía detórax, ecografía hepática y TAC abdominaly pélvico, se descartan metástasis a distan-

cia, decidiéndose intervención quirúrgica.En la exploración física, la TA, frecuencia

de pulso, frecuencia respiratoria y ausculta-ción cardiopulmonar son normales.

Por cirugía se pide hoja de consulta a laUnidad de Nutrición para valoración delestado nutricional, dieta y soporte nutricio-nal durante preoperatorio, pos-toperatorio ydieta hasta su alta hospitalaria.

Inicialmente tolera dieta oral de cocina,sin residuos, que se mantiene hasta el díaprevio a la intervención, junto a suplementa-ción enteral normoproteica y normocalóri-ca con objeto de paliar los períodos deayuno por exploraciones u otras causas.

Siete días antes de la intervención reali-zamos valoración global subjetiva, no detec-tándose, salvo la pérdida de peso, otros fac-tores de desnutrición. Realizamos valoraciónnutricional habitual (parámetros antropomé-tricos y proteínas plasmáticas), como quedareflejado en la Tabla I1-3. La valoración nutri-cional preoperatoria fue normal.

Toda la bioquímica fue normal (glu-cemia, uremia, creatinina, ácido úrico, hie-rro, calcio, fósforo, magnesio, cloro, potasio,GGT, GOT, GPT, bilirrubinemias directa y total,

CÁNCER DE COLON.SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PRE Y

POSTOPERATORIOJ. Chamorro Quirós, E. Cerón Fernández

Unidad de Nutrición Clínica. Complejo Hospitalario de Jaén

Tabla I. VALORACIÓN NUTRICIONAL PREOPERATORIA

Peso Talla IMC PCT CB CMB Ind creat./alt.79 1,72 26,70 13 30 25,90 124

Proteínas Totales Albúmina Prealbúmina Transferrina Linfocitos totales6,90 4,48 28 382 3.200

fosfatasa alcalina, LDH, colesterol total y frac-cionado (HDL y LDL) y triglicéridos.

El hemograma manifiesta hemoglobinade 11,2 g/dl y hematocrito de 35,4 %.

El preoperatorio completado por el Ser-vicio de Anestesia fue normal (ECG, Rxtórax, coagulación sanguínea y gasometríaarterial).

El Índice Pronóstico Nutricional, modifi-cado de Muller-Buzby, para cirugía digestivaindicaba riesgo nutricional bajo4.

El día de la intervención se realiza nueva valo-ración nutricional (Tabla II), también normal.

La bioquímica fue, asimismo, normal. Enhemograma, hemoglobina de 10,9 g/dl yhematocrito de 34%.

Los datos de referencia de valoraciónnutricional antropométrica se apoyan en lastablas de Alastrue5 y los parámetros bioquími-cos según la valoración de nuestro laborato-rio de Análisis Clínicos (Tabla III).

Bajo anestesia general se realiza interven-ción quirúrgica programada, mediante lapa-rotomía media supra e infraumbilical, condisección del canal parietocólico izquierdo,liberación de colon izquierdo, apreciándosecarcinoma de sigma localmente avanzadocon proceso inflamatorio peritumoral.Se rese-ca el tumor, se cierra el muñón terminal,

dejando colostomía terminal en fosa ilíacaizquierda (técnica de Hartmann). Se dejacatéter de subclavia derecha de doble vía,para instauración de Nutrición ParenteralTotal pos-toperatoria.

A la salida de Quirófano pasa a la Unidadde Reanimación pos-quirúrgica, donde seperfunde NPP la tarde y noche siguientes a laintervención, comenzando con NPT al díasiguiente, aplicándose la fórmula siguiente:

Proteínas: 0,20 – 0,25 g de Nitrógeno/kgpeso/día = 17 g Nitrógeno

Kilocalorías/día: 120 – 150 Kcal x gNitrógeno = 2.000 Kcal/día

El reparto de las 2.000 Kcal no proteicasdiarias se realiza con 60% de carbohidratos,en forma dextrosa 50 % (600 ml = 1.200 Kcal)y un 40% de emulsión lipídica LCT/MCT 50%(400 ml de LCT/MCT 50% = 800 Kcal) a lamezcla elaborada (Tabla IV) en el Serviciode Farmacia, en cámara de flujo laminar,donde además de solución de aminoácidos(17 g de Nitrógeno), carbohidratos y emul-sión lipídica se le aditan oligoelementos,electrolitos y vitaminas en cantidades estan-darizadas.

176

J. CHAMORRO QUIRÓS, E. CERÓN FERNÁNDEZ

Tabla II. VALORACIÓN NUTRICIONAL (DÍA DE LA INTERVENCIÓN)

Peso Talla IMC PCT CB CMB Ind creat./alt.78 1,72 26,36 12 28 24,23 110,40


Tabla III. PARÁMETROS BIOQUÍMICOS DEREFERENCIA

Proteínas Totales 6,5 – 8,5 g/lAlbúmina 3,5 – 5 g/lPrealbúmina 18 – 30 mg/dlTransferrina 250 – 400 mg/dl

Tabla IV. COMPOSICIÓN DE NUTRICIÓNPARENTERAL TOTAL ELABORADA EN

FARMACIA

Volumen Total 2.120 mlDextrosa 50% (300 g - HC) 600 mlLCT / MTC 20% (44,44 g) 400 mlSolución AAs (17 g N2) 1.000 mlElectrolitos, vitaminas y oligoelementos 120 mlRelación Kcal no proteicas / gN2 117,6

Se perfunde NPT a través de un catétervenoso central de doble vía, una sellada yúnica para NPT y otra para fluidoterapia ymedicación iv. La entrada total de líquidosfue de 3.120 ml (2.120 ml de NPT y 1.000 ml deglucosalino). La perfusión de líquidos iv ven-dría determinada por el balance hídrico dia-rio y las modificaciones de la NPT se derivarándel cálculo del balance nitrogenado.

Se mantuvo al paciente con NPT durantecuatro días, y tras iniciar tolerancia a líquidosorales y con aparición de náuseas, meteoris-mo y vómitos se decidió mantener tres díasmás las NPT, tolerando la dieta líquida y pau-

tamos dieta oral de cocina con abundantefibra.

En nueva valoración nutricional al séptimodía después de la intervención (Tabla V)manifestó un buen estado nutricional.

El resto de bioquímica, idéntica a la de losdías -7 y 0, relacionados con la intervenciónfue, asimismo normal. En el hemograma,hemoglobina de 10,8 g/dl y hematocrito de34,2%.

El paciente es entrenado por un estoma-terapeuta y tras tres días de dieta oral confibra, se da de alta sin ninguna complicaciónreseñable.

177

CÁNCER DE COLON. SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PRE Y POSTOPERATORIO

PREGUNTPREGUNTASAS1. ¿SE DEBE REALIZAR VALORACIÓN NUTRICIONAL Y SEGUIMIENTO

NUTRICIONAL A LOS PACIENTES INTERVENIDOS DE CARCINOMACOLO-RECTAL?

2. ¿CUAL ES LA CAUSA DE DESNUTRICIÓN?

3. ¿EN EL PRE Y POST-OPERATORIO SE DEBE REALIZAR SOPORTENUTRICIONAL?

4. ¿CUALES SON LAS NECESIDADES NUTRICIONALES DE NUESTROPACIENTE EN EL PRE Y POSTOPERATORIO?

5. ¿QUÉ CONTROLES NUTRICIONALES REALIZARÍAMOS AL PACIENTE?

6. ¿AL TÉRMINO DEL SOPORTE NUTRICIONAL SE PRESCRIBE DIETAESPECÍFICA?

Tabla V. VALORACIÓN NUTRICIONAL (7 DÍAS DESPUÉS DE LA INTERVENCIÓN)

Peso Talla IMC PCT CB CMB Ind creat./alt.76 1,72 25,95 11 26 22,55 118,20


1. ¿SE DEBE REALIZAR VALORACIÓNNUTRICIONAL Y SEGUIMIENTONUTRICIONAL A LOS PACIENTESINTERVENIDOS DE CARCINOMACOLO-RECTAL?Evidentemente la valoración nutricional

debe ser una prueba de obligado cumpli-miento en estos pacientes, para conocer siestá normonutrido o desnutrido y valorar elgrado y tipo de desnutrición. También lodebe de ser el seguimiento nutricional comoha quedado reflejado hasta su alta hospita-laria. Ambulatoriamente estará indicado elseguimiento nutricional si el paciente oncoló-gico va a precisar tratamiento quimioterápi-co y/o radioterápico.

2. ¿CUAL ES LA CAUSA DEDESNUTRICIÓN?La causa de la desnutrición del paciente

canceroso es la caquexia, junto al grado deanorexia, determinados por disminución dela ingesta de alimentos, incremento del gastoenergético (con alteraciones complejas delmetabolismo de carbohidratos, lípidos y pro-teínas), junto a la acción de mediadores pro-ducidos por el paciente con tumoraciónmaligna (interleucinas, interferon, TNF, factorinductor de proteolisis ...) que actúan sobre-todo a nivel central, disminuyendo la sensa-ción de hambre y también a nivel local, alte-rando el flujo sanguíneo de la zona.

3. ¿EN EL PRE Y POST-OPERATORIO SEDEBE REALIZAR SOPORTENUTRICIONAL?No existen evidencias científicas de que

en estos enfermos, bien nutridos, demuestraeficacia el soporte nutricional preoperatorioy postoperatorio. Sin embargo en nuestraexperiencia la evolución de los pacientes,vigilando su estado y evolución nutricional y

garantizado una adecuada dieta preopera-toria suplementada enteralmente y unaNutrición Parenteral post-quirúrgica, duranteel período de ayuno ulterior, facilita su buenaevolución, con estancias hospitalarias post-quirúrgicas de 7-12 días, caso de no encon-trar complicaciones.

Sí hay evidencia científica de la necesi-dad de soporte nutricional en pacientes concarcinoma colorrectal que presentan desnu-trición6,7.

4. ¿CUALES SON LAS NECESIDADESNUTRICIONALES DE NUESTROPACIENTE EN EL PRE YPOSTOPERATORIO?Las necesidades nutricionales depende-

rán del estado nutricional. Si el paciente estabien nutrido o la desnutrición sea leve, debe-remos de vigilar las ingestas de la dieta oral yla suplementación enteral en el preoperato-rio procurando una adecuada preparacióndel colon de cara a su intervención. Si elenfermo esta con mayor grado de desnutri-ción el soporte nutricional preoperatorio esobligado así como el postquirúrgico. Re-comendamos Nutrición Parenteral total operiférica en post-quirúrgicos que se preveanmás de siete días sin poder comer.

5. ¿QUÉ CONTROLES NUTRICIONALESREALIZARÍAMOS AL PACIENTE?Evidentemente el peso del paciente es

obligado, valorando la pérdida de peso enrelación con el tiempo. Nosotros comoUnidad de Nutrición, desde el momento quenos hacemos cargo del estado nutricionaldel paciente, en su seguimiento realizamossemanalmente valoración del estado nutri-cional y balance nitrogenado, así comobalances hídricos y electrolíticos. Se debecontrolar glucemia de dedo, una, dos o tresveces al día.

178


6. ¿AL TÉRMINO DEL SOPORTENUTRICIONAL SE PRESCRIBE DIETAESPECÍFICA?Inicialmente a los pacientes intervenidos

quirúrgicamente, una vez finalizado el soportenutricional, la tolerancia a dieta oral se iniciacon dieta líquida seguida de dieta blanda deasimilación y una vez tolerada se prescribe ladieta idónea para su situación concreta, ge-neralmente prevista en el código de dietas delHospital.Es importante que al alta hospitalaria,las patologías específicas, lleven dietas específi-cas y seguimiento nutricional si fuera necesario.

BIBLIOGRAFÍA1. Celaya S. Estudio de relación entre presuntas

variables antropométricas y bioquímicas dela nutrición y la respuesta inmune en el enfer-mo quirúrgico. Tesis Doctoral. Universidad deZaragoza, 1983.

2. Celaya S. Guía práctica de Nutrición Artificial(2ª edición, 1996). Ed. Pharmacia & Upjohn.

3. Chamorro J y Arraiza C.Valoración del EstadoNutricional. JANO, vol. LVII, nº 1324, 10-16Diciembre 1999. (Pg 51-54).

4. Mullen JL, Buzby GP, Waldman Mtet al.Prediction of operative morbility and mortalityby preoperative nutritional assesment. SurgForum 1979; 30: 80-82.

5.Alastrué A, Rull M, Campos Y, Ginesta C, MelusMR y Salvá A. Nuevas normas y consejos en lavaloración de los parámetros antropométri-cos en nuestra población: índice adiposomus-cular, índices ponderales y tablas percentilesde los datos antropométricos útiles. Med Clin1980; 91: 223-236.

6. Consensus Statement of ESPEN. Perioperativenutrition: the rationale for nutritional support.Clin Nutr 1996, 15:155.

7. Consensus Statement of ESPEN. Perioperativeartificial nutrition in elective adult surgery. ClinNutr 1996, 15:223.

179

CÁNCER DE COLON. SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PRE Y POSTOPERATORIO

181

OBJETIVOSDiscutir los cambios metabólicos y nutri-

cionales que caracterizan a los pacientescríticos.

Establecer las indicaciones de soportenutricional en estos pacientes.

Planificar adecuadamente el momentode inicio, vía, tipo y características de sopor-te nutricional en estas situaciones.

Prevenir y tratar las complicaciones quepueden ocurrir en el apoyo nutricional delpaciente séptico.

PRESENTACIÓN DEL CASOAndrés, de 59 años, camarero de profe-

sión, acude a consulta de Cirugía Generalpor clínica de cierto malestar general, ane-mia y pérdida de peso. El médico de cabe-cera por su persistente anemia ferropénicale solicita presencia de sangre en heces conresultado positivo, motivo por el que lo deri-va al Servicio de Cirugía.

En los antecedentes personales, interve-nido de apendicitis con 18 años, fumador deunos 10-12 cigarrillos día,estreñimiento cróni-co e hipertensión arterial, en tratamientocon enalapril, bien controlada. Moderadobebedor de cerveza y vino. Síndrome vari-coso en extremidades inferiores sin trata-miento. Hipertrigliceridemia e hiperuricemiano tratadas dietéticamente ni con fárma-cos.

El enema opaco manifiesta una imagenen corazón de manzana, realizándose pos-terior colonoscopia que confirmó la presen-cia de adenocarcinoma diferenciado decolon ascendente. No se manifiesta exten-sión tumoral en radiografía de tórax,ecogra-fía hepática y TAC.

Se programa intervención quirúrgica ydurante el preoperatorio se realiza valora-ción nutricional, mediante valoración globalsubjetiva, que detectó la pérdida de pesoentre 6-8 Kg en los últimos meses. Se proce-dió a medición de parámetros antropomé-tricos y bioquímicos (Tabla I).

CÁNCER DE COLON ASCENDENTE.DEHISCENCIA DE SUTURA CON

PERITONITIS Y SEPSIS EN EL POSTOPERATORIO.APOYO NUTRICIONAL DEL PACIENTE EN LA UCI

J. Chamorro Quirós, E. Cerón FernándezComplejo Hospitalario de Jaén

Tabla I. VALORACIÓN NUTRICIONAL PREOPERATORIA

Peso Talla IMC PCT CB CMB Ind creat./alt.

83 1,68 29,40 18 36 29,88 118

Proteínas Totales Albúmina Prealbúmina Transferrina Linfocitos totales

6,86 4,42 26 368 3.140

La radiografía de tórax,ECG y exploraciónfísica no detectó nada anormal salvo varicesincipientes en MMII, no palpándose masaabdominal ni adenopatías.

La bioquímica básica fue toda normal,con excepción de hipertrigliceridemia (236mg/dl) e hiperuricemia (7,2 mg/dl).El resto delas lipoproteínas fue normal, así como las fun-ciones hepáticas y renal. En hemograma, elhematocrito era bajo 34,2%, así como lahemoglobina 10,8 g/dl.

El estudio de la coagulación fue normal.El día de la intervención se realiza nueva

valoración del estado nutricional, tambiénnormal (Tablas II y III).

La bioquímica fue similar a la del día delpreoperatorio, persistiendo hipertrigliceridemiae hiperuricemia,con hemoglobina (10,6 g/dl) yhematocrito (33,8%) en el hemograma.

Se procedió a intervención quirúrgicabajo anestesia general con laparotomíamedia supra e infraumbilical, disección delcanal parietólico derecho y liberación delcolon. Se realiza hemicolectomía derechacon extirpación del tumor y última porcióndel ileon, con iliotransversotomía, con anasto-mosis laterolateral mediante sutura mecáni-

ca. Se colocó catéter venoso central dedoble vía y el enfermo pasó a la Unidad deReanimación post-quirúrgica, donde se inicióNPT.

Al día siguiente,con el paciente en plantade Cirugía, se le inicia Nutrición ParenteralTotal por vía “sellada” del CVC a 88 ml/h,dejando la otra vía para fluidoterapia y medi-cación i.v.

La pauta de NPT siguió los criterios siguientes:

Proteínas: 0,20 – 0,25 gN2 x kg peso /

día = 17 gN2

Kcalorías / día: 110 – 150 Kcal x grN2 =

2.000 Kcal / díaLas 2.000 Kcal se reparten en 65% de car-

bohidratos y un 35% de lípidos (650 ml deDextrosa 50% y 350 ml de emulsión LCT/MCT20%) junto a solución de Aminoácidos (17 gN2x 1.000 ml), junto a formulaciones estándar deelectrolitos, vitamina y oligoelementos (Ta-bla IV).

Se perfunde mediante bomba de infusióncontinua por una vía “sellado” del CVC a 88ml/h.

182


Tabla II. VALORACIÓN NUTRICIONAL (DÍA DE LA INTERVENCIÓN)


82 1,68 29,05 16 34 28,97 114


6,78 4,40 26 348 3.118

Tabla III. PARÁMETROS BIOQUÍMICOS DEREFERENCIA

Proteínas Totales 6,5 – 8,5 g/l

Albúmina 3,5 – 5 g/l

Prealbúmina 18 – 30 mg/dl

Transferrina 250 – 400 mg/dl

Tabla IV. COMPOSICIÓN DE NUTRICIÓNPARENTERAL TOTAL ELABORADA EN

FARMACIA

Volumen Total 2.120 ml

Dextrosa 50% (300 g - HC) 600 ml

LCT / MTC 20% (90 g) 400 ml

Solución AAs (17 g N2) 1.000 ml

Electrolitos, vitaminas y oligoelementos 120 ml

Relación Kcal no proteicas / gN2 117,6

Con los controles habituales de glucemiade dedo dos o tres veces al día, balanceshídricos diarios, el post-operatorio y la NPTcursan sin problemas hasta el tercer día de laintervención.

En la madrugada del tercer día de post-operatorio inicia cuadro de náuseas, disten-sión y dolor abdominal, falta de ruidos intesti-nales, fiebre elevada (39º C), leucocitosis(22.000) e hipertrigliceridemia (340 mg/dl),uremia de 76 mg/dl,creatinina de 1,3 mg/dl yelectrolitos normales.

TA: 85/60 mm Hg, taquicardia (130 lpm),hiperventilación, PVC de -4 cm H2O.

En gasometría arterial: pH -7,22, Pa CO2:29 mm Hg,Pa O2: 69 mm Hg y EB de -7.El estu-dio de coagulación, manifiesta una cifra de98.000 plaquetas, fibrinógeno de 1´8 g/l, bajotiempo de protombina y alargamiento deltiempo de cefalina. Hematocrito de 30% yhemoglobina de 9,7 g/dl. En radiografía deabdomen se observan niveles hidroaéreos enasas intestinales.

Se decide intervención quirúrgica urgen-te ante la sospecha de peritonitis, detectán-dose una fuga de anastomosis ileocólica, enuna pequeña zona necrosada de la suturamecánica (iliotransversotomía), con peritoni-tis fecaloidea. Se limpia la cavidad, se proce-de a resuturar la iliotransversotomía, dejándo-se dos drenajes, uno en canal parietólicoderecho (cerca de la sutura) y otro en fondode saco de Douglas. Durante la intervenciónse expande volumen para recuperar hemo-dinámica, transfundiéndose, además, dosconcentrados de hematíes.

Pasa a UCI en el post-operatorio inmedia-to, donde termina de recuperar TA y PVC. Secorrige acidosis metabólica. Tras varias horasen ventilación mecánica, una vez despiertose extuba sin problemas,dejándose con mas-carilla de oxígeno (FiO2 - 0,3). El enfermoqueda con sonda nasogástrica y aspiracióna bajo vacío y sonda uretral con mediciónhoraria de diuresis.

Estabilizado el paciente queda con lamisma NPT que se perfundía antes de la inter-vención.

Al día siguiente se rediseña la NPT con elpaciente en UCI (Tabla V).

La NPT,por razones que luego comentare-mos, queda en 1.700 Kcal y 18 gN2 , con solu-ción de AACR, en perfusión continua conbomba a un ritmo de infusión de 103 ml, porla misma vía de subclavia.

El tratamiento se completa con antibiote-rapia, vitamina K, omeprazol y fluidoterapiai.v., ajustada a diuresis, aspiración nasogástri-ca y los dos drenajes quirúrgicos.

Se controlaban glucemias cada 8 h.,balances hídricos y de electrolitos diaria-mente.

A las 48 horas de su ingreso en UCI hamejorado toda la sintomatología,TA, frecuen-cia de pulso, frecuencia respiratoria, coagu-lación, menores leucocitosis y desviaciónizquierda. Glucemias entre 130-150 mg/dl,urea, creatinina y electrolitos normalizados.Febrícula de 37-37,5º C. Los drenajes perito-neales recogen poca cantidad y se reiniciael tránsito intestinal. Gasometría arterial nor-malizada. El aspirado gástrico es de 360 ml /24 h. y las diuresis son superiores a 2.000ml/día. Hematocrito de 36% y hemoglobinade 11,2 g/dl. Triglicéridos (246 mg/dl).

183

CÁNCER DE COLON ASCENDENTE. DEHISCENCIA DE SUTURA CON PERITONITIS Y SEPSIS EN EL POSTOPERATORIO.APOYO NUTRICIONAL DEL PACIENTE EN LA UCI

Tabla V. COMPOSICIÓN DE NUTRICIÓN PARENTERAL TOTAL

EMPLEADA EN UCI

Volumen Total 2.470 ml

Dextrosa 50% (300 g) 600 ml

LCT / MTC 20% (55,55 g) 250 ml

Solución AACR (F-0,80) - 18 gN2 1.500 ml

Electrolitos, vitaminas y oligoelementos 120 ml

Relación Kcal no proteicas/gN2 95 Kcal/gN2

El balance nitrogenado es de +1, aplican-do la siguiente fórmula:BN = N2 aportado – (l. orina 24 h x urea g/l x

0,56) + 10% + pérdidas extras.Al día siguiente es dado de alta a planta

de Cirugía, continuando con la misma NPT yun día después se realiza nueva valoraciónnutricional (Tabla VI).

En los tres días siguientes (una semanadespués de la reintervención), se retira aspi-

ración nasogástrica, sonda uretral y los dosdrenajes abdominales, para dos días mástarde iniciar dieta líquida y al día siguientedieta blanda de aspiración, con aceptabletolerancia y restablecimiento del tránsitointestinal.

Se retira NPT, CVC, dejándose vía venosaperiférica.

Apirético y sin leucocitosis es dado dealta, doce días después de ser intervenido.

184


Tabla VI. VALORACIÓN NUTRICIONAL (4 DÍAS DESPUÉS DE LA INTERVENCIÓN)


79 1,68 27,99 16 34 28,91 110


6,42 4,30 22 342 2.980

PREGUNTPREGUNTASAS1. ¿CUÁL ES EL METABOLISMO EN LA SEPSIS?

2. ¿CÓMO REPLANTEAR EL SOPORTE NUTRICIONAL ANTE UN CUADROSÉPTICO?

3. ¿QUÉ TIPO DE NUTRIENTES SE EMPLEARíAN EN ESTE PACIENTE?

4. ¿SON ADECUADAS LAS FORMULACIONES ESTANDARIZADAS DEELECTROLITOS, VITAMINAS Y OLIGOELEMENTOS QUE SE EDITAN ENNPT EN LA SEPSIS?

5. ¿QUÉ COMPLICACIONES PUEDEN OCURRIR EN EL SOPORTENUTRICIONAL DE UN PACIENTE SÉPTICO?

1. ¿CUÁL ES EL METABOLISMO EN LASEPSIS?Básicamente, ante la agresión séptica,

existe un incremento de la proteolisis y gastoenergético. Se produce neoglucogénesishepática, con utilización de proteína muscu-lar, fenómeno que no se corrige con la admi-

nistración endovenosa de glucosa. El mayorconsumo proteico se realiza a expensas deAACR, lo que explica su disminución en elaminograma plasmático, con predominio deAAAA. La glucemia suele elevarse en la agre-sión séptica, debido a la liberación de hor-monas contrainsulares (glucagón, catecola-

minas y corticoides), resistencia a la insulina yel incremento de la producción de glucosasanguínea con la gluconeogénesis, tras laconversión hepática de aminoácidos, glice-rol y lactato en glucosa.

Ocurre también incremento de la libera-ción de ácidos grasos y glicerol por parte deltejido adiposo.Los ácidos grasos se oxidan enel hígado y el glicerol se transforma en gluco-sa. Los niveles de ácidos grasos sanguíneos seencuentran aumentados en la sepsis y tam-bién la cifra de triglicéridos, como conse-cuencia de la disminución de la actividad dela enzima lipoproteinlipasa.

Algunos electrolitos, fundamentalmenteintracelulares (fosfato, potasio y magnesio)pueden verse disminuidos en la sepsis.

2. ¿CÓMO REPLANTEAR EL SOPORTENUTRICIONAL ANTE UN CUADROSÉPTICO?En primer lugar decidir la vía adecuada

de soporte nutricional, digestiva o parenteral.Evidentemente en el paciente que nosocupa la NPT es la recomendada.

En segundo lugar hay que adaptarse a laevolución clínica del paciente. En la sepsispodemos encontrarnos con fallos hemodiná-micos, de coagulación, respiratorios, hepáti-cos, renales y el temible fallo multiorgánico(FMO). El soporte nutricional habrá de adap-tarse a cada situación clínica evolutiva.Como regla general, debemos de tener encuenta a la hora de programar NPT en sépti-cos, preservar lo mejor posible la proteínamuscular, facilitando su síntesis y disminuyen-do su degradación o proteolisis. Otra priori-dad es intentar actuar nutricionalmentesobre las vías metabólicas alteradas por lasepsis, procurando aportar los sustratos másconvenientes que nos permitan aportarmejora del sistema inmunológico y del proce-so de restauración de las heridas.

3. ¿QUÉ TIPO DE NUTRIENTES SEEMPLEARíAN EN ESTE PACIENTE?El aporte calórico no proteico que se

consigue administrando carbohidratos y lípi-dos, vendrá condicionado por la hiperglu-cemia y el incremento de la lipólisis, conniveles plasmáticos elevados de ácidos gra-sos circulantes y elevación de triglicéridos,que en Andrés ya estaban elevados antesde su ingreso hospitalario. Optamos poraportar 1700 Kcal no proteicas al día, 1.200Kcal en forma de glucosa hipertónica (concontroles estrechos de glucemias) y 500 Kcalcomo emulsión lipídica LCT/MCT 20%. Estaemulsión lleva triglicéridos de cadenamedia (MCT) que se metabolizan más rápi-damente, junto a triglicéridos de cadenalarga (LCT) para garantizar el aporte de áci-dos grasos esenciales. Las emulsiones deLCT/MCT, estructuradas o no, van bien en lasepsis, vigilando que su perfusión no superelos 1,2 mg/Kg/m.También podemos emplearuna emulsión lipídica derivada del aceite deoliva, rica en ácido oleico con menor res-puesta proinflamatoria.

En un paciente séptico como este, larelación Kcal/gN2 debe de estar entre 80-150 Kcal/gN2/día. En nuestro caso se optópor aportar 95 Kcal/grN2/día. Del total delas 1.700 Kcal diarias aportadas no protei-cas, el 70,5% se hizo como glucosa hiper-tónica y el 29,5% en forma de emulsiónLCT/MCT.

La solución de AA escogida fue la F-0,80,enriquecida en AACR, para compensar eldéficit plasmático de los mismos (demostra-do en el aminograma del paciente séptico),intentando favorecer la síntesis proteica,sobre todo muscular y disminuir la proteólisis(degradación). El aporte fue de 18 gN2/día,que no ayude a compensar la proteólisis y elestado hipercatabólico del paciente, sope-sando además las pérdidas proteicas añadi-das por los drenajes. Los AACR sirven de pre-

185


cursores en el proceso de neoglucogénesis ypueden ser metabolizados en el tejido mus-cular. Existen otras formulaciones de AACR enestrés pero también tienen más efectossecundarios. La glutamina, administrada enforma de dipéptido de glutamina en dosis de20-22 g/día,es otra opción en éstos pacientesy ha demostrado su eficacia en la NPT deenfermos con TMO. Es importante mantenerun balance nitrogenado positivo a través dela NPT.

4. ¿SON ADECUADAS LASFORMULACIONESESTANDARIZADAS DEELECTROLITOS, VITAMINAS YOLIGOELEMENTOS QUE SE EDITANEN NPT EN LA SEPSIS?Generalmente las formulaciones de

electrolitos, vitaminas y oligoelementos sue-len cumplir las recomendaciones de la AMA(American Medical Association) y las RDA,en cuanto a requerimientos estandarizados.No existen formulaciones específicas parasituaciones de sepsis. En estas agresiones lasnecesidades deben de ser mayores que lasestandarizadas, y es lógico pensar unosrequerimientos mayores de vitaminas delcomplejo B, vitaminas C, A y E. Especial vigi-lancia hay que tener con algunos oligoele-mentos como Zinc, Cobre, Hierro, Man-ganeso, Selenio, Cromo y Molibdeno. Encuanto a los electrolitos, en la NPT de lospacientes con sepsis, debemos de incluiraporte suficiente de Fósforo, Potasio, Sodio,Calcio y Magnesio.

La mejor recomendación es monitorizarlos micronutrientes que se pueda, extreman-do el cuidado del Fósforo y el Potasio (puesen la sepsis disminuyen sus concentracionesplasmáticas). El Potasio puede ver incremen-tadas sus pérdidas, además, por diuresisabundantes y los drenajes, pérdidas que

habrán de reponerse por el peligro que con-lleva una depleción severa de este ión.

5. ¿QUÉ COMPLICACIONES PUEDENOCURRIR EN EL SOPORTENUTRICIONAL DE UN PACIENTESÉPTICO?La primera consideración hay que hacer-

la con las hiperglucemias. Ya hemos comen-tado su riesgo en la sepsis. Si alcanza cifraselevadas debemos de recurrir a la adminis-tración de Insulina y si no la podemos contro-lar disminuir el aporte hidrocarbonado de lamezcla de NPT.

Cuando el proceso séptico mejora, lasglucemias se empiezan a normalizar, pero enel caso de empeoramiento debemos deadaptar la NPT a la situación hemodinámica,respiratoria, hepática y renal que el pacientedemande. A veces hay que suspender la NPTy tratar de recuperar al paciente de su fraca-so y una vez remontado reiniciar la perfusiónde NPT.

Respecto a los lípidos, la oxidación hepá-tica de los ácidos grasos, actúa como impor-tante sustrato metabólico en la sepsis, ydebemos vigilar no sobrepasar la cifra deperfusión de 1,2 mg/Kg/m, para no provocarcetosis. Si la cifra de triglicéridos plasmáticosse nos dispara podemos reducir la perfusión ydisminuir su aporte en la NPT.

Y la mejor recomendación respecto a losmicronutrientes es su monitorización en lamedida que ello sea posible, para evitardepleciones o para adecuarlos en situacio-nes de fallos de órganos en la sepsis.

BIBLIOGRAFÍA— Celaya S. Estudio de relación entre presuntas

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186


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187


189

OBJETIVOS1. Conocer en qué consiste el TMO y

valorar los factores que inciden en su evolu-ción.

2. Diferenciar el TMO autólogo: técnica,características diferenciales respecto a suincidencia sobre el estado nutricional delpaciente y sus complicaciones.

3. Elección de la vía de administraciónde la nutrición

4. Importancia del aporte de glutamina,como soporte nutricional especializado enlas tres vías: oral, enteral y parenteral.

PRESENTACIÓN DEL CASOMaría José acude a la consulta del trau-

matólogo por dolor en la cadera izquierda.

María José es una mujer de 53 años, pro-fesora de Conocimiento del Medio en unaescuela de Primaria. No refiere anteceden-tes familiares de interés. Los antecedentespersonales son abundantes pero no pare-cen relacionarse con su dolor de cadera: en1982 le operaron de un quiste mamario; dosaños después sufrió una infección por hepa-titis A, sin secuelas; un año después presentóuna neumonía basal bilateral con bacilos-copias y cultivos de esputos negativos queremitió con eritromicina y desde hace años

refiere estar a dieta porque suele presentarhipercolesterolemia y está diagnosticadade diabetes méllitus tipo 2, que sólo se exa-cerba cuando requiere tratamiento ocasio-nal con corticoides por infecciones respira-torias. Por lo demás, no refiere antecedentesde alergias medicamentosas conocidas y sedeclara bebedora de cerveza sólo en lascomidas.

Acude en julio de 2002 a traumatologíapor dolor en la cadera izquierda,que apare-ció en marzo,de carácter mecánico porquenunca le duele en reposo. A la exploración,pesa 50 Kg. y mide 152 cm. PA 95/45 mmHg,frecuencia cardíaca 65 ppm, consciente,orientada, sin signos a la exploración gene-ral, ni en la zona del dolor que presentabuena movilidad, pero con dolor a la movili-zación tanto activa como pasiva.

En radiografía simple se observan imáge-nes geódicas en ambos techos trocantéreose imágenes quísticas en ambos cuellosfemorales. Con gammagrafía se detectaleve hipercaptación en cadera izquierda ysínfisis de pubis. Se realiza resonancia nu-clear magnética que evidencia una lesiónmetafisaria de 35 mm de diámetro, hipoin-tensa en T-1, hiperintensa en T-2 y captagadolinio intensamente. Ante estos hallaz-gos, se decide realizar biopsia ósea que da

APOYO NUTRICIONAL EN UN PACIENTE CONMIELOMA Y TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA

(TMO) QUE CURSA CON AGRANULOCITOSIS,FIEBRE Y CANDIDA ALBICANS EN SANGRE

A. Sanz París*, D. Rubio Félix**, P. Gracia Gimeno*,A. Caverni Muñoz*, R. Albero Gamboa*

*Servicio de Endocrinología y Nutrición. **Servicio de Hematología Clínica y TMO. Hospital Miguel Servet. Zaragoza

como resultado un plasmocitoma. El estudiocon tomografía axial computerizada (TAC)de la región torácico abdominal fue normal.

La analítica sanguínea inicial es la siguien-te (entre paréntesis se indican los límites denormalidad): glucosa 115 mg/dl (110-70),creatinina 0.83 mg/dl (1.5-0.3), urea 38 mg/dl,ácido úrico 4.5 mg/dl (1.5-7), colesterol total272 mg/dl, triglicéridos 155 mg/dl, proteínastotales 7.3 g/dl, fosfatasa alcalina 109 UI/l (40-200), GOT 22 UI/l (2+35), GPT 21 UI/l (2-38), LDH323UI/l (240-480), He 4.14 x 106 /microl. (3.8-5.4), Hb 13.8 g/dl (11-16), Hto 39.9% (35-47),VCM 96.4 fl (80-95), HCM 33.3 pg (27-32), Pq239 103 /microl (150-500), Leu 7 G/l (4-10), Neu2.7 G/l (2-7.5), Eos 0.12 G/l (<0.6), Basof 0 G/l(<0.2), Linf 3.7 G/l (1.5-4.5),Mon 0.48 G/l (<0.8).

Tras el diagnóstico de Mieloma múltiple BJKappa se le administraron 6 ciclos de quimio-terapia con esquema VAD, que fueron bientolerados.

El día 30 mayo de 2003 ingresa en He-matología procedente de su domicilio parala realización de TMO autólogo de progenito-res hematopoyéticos en la Unidad de FlujoLaminar con régimen de aislamiento estricto.A su ingreso la paciente se halla asintomáti-ca, siendo la exploración física normal. Laanalítica sanguínea al ingreso es la siguiente:glucosa 90 mg/dl (110-70), creatinina 0.6mg/dl (1.5-0.3), urea 14 mg/dl, ácido úrico 3.3mg/dl (1.5-7), colesterol total 224 mg/dl, trigli-céridos 126 mg/dl, proteínas totales 4.8 g/dl,GOT 36 UI/l (2+35), GPT 42 UI/l (2-38), Hb 11.7g/dl (11-16), Hto 35% (35-47), Pq 192 g/l (150-500), Leu 3 G/l (4-10), Neu 2 G/l (2-7.5).

Se realiza tratamiento de acondiciona-miento con Melfalán los días –3 y –2. La tole-rancia analítica es satisfactoria, pero lapaciente está nerviosa,con dolor de estóma-go y prácticamente sólo toma tila y manzani-lla. Presenta náuseas, a pesar del tratamientopreventivo con Ondansetrón, por lo que nocome casi nada y sólo toma refrescos decola.

Con fecha 2 de Junio de 2003 (día 0) seprocede a la infusión de los precursoreshematopoyéticos previamente crioconserva-dos. La paciente está más animada y comebien.

Al día siguiente,sigue comiendo bien,perole duele el estómago y así al día siguiente yatiene poco apetito e incluso vomita la cena.

El día 5 sigue con náuseas y sólo cena. Esel día +3 del TMO la paciente está en agranu-locitosis. Además, padece disnea a peque-ños esfuerzos, con radiografía de tórax sincondensación parenquimatosa. La funciónrespiratoria muestra un déficit obstructivo conrespuesta negativa a broncodilatadores ydescenso de la capacidad funcional.

Al día siguiente no vomita y va comiendo,pero está muy nerviosa y con tos.El cultivo dela punta de catéter da como resultado cán-dida parapsilosis y en hemocultivos tambiénaparece cándida parapsilosis. Se inicia trata-miento con Difluvan y se procede a la retira-da del catéter. Se inicia suplementación oralcon Alitraq por su riqueza en glutamina.

El día 7 presenta un dolor abdominal cóli-co muy intenso con náuseas. Se le realizaradiografía y ecografía abdominal, que sonnormales y la paciente sólo ingiere líquidos.Corresponde con el nadir granulocitario.

Al día siguiente persisten las náuseas yaparece diarrea, por lo que sólo toma cal-dos, nutrición enteral e infusiones. A pesar deque la mucositis oral es muy leve, se sospechala existencia de mucositis gastrointestinal y seinstaura nutrición parenteral total, que semantuvo hasta el día 16,cuando la ingesta esya casi adecuada. Durante la administraciónde nutrición parenteral aparece hipergluce-mia en torno a 225-350 mg/dl, que precisainsulinoterapia.

El día 19 se le da de alta a su domicilio, sinhiperglucemia y sin mucositis oroesofágica.

En Tabla I adjunta se expresan los resulta-dos analíticos de parámetros sanguíneos másrepresentativos en diferentes fechas.

190

A. SANZ PARÍS,D. RUBIO FÉLIX, P. GRACIA GIMENO, A. CAVERNI MUÑOZ, R. ALBERO GAMBOA

1. ¿EN QUÉ CONSISTE UNTRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA?Nuestra paciente acude a urgencias por

dolor en una cadera. Tras el diagnóstico deun mieloma recibe tratamiento ablativo ytrasplante de médula ósea (TMO). Lo primeroes conocer en qué consiste esta técnica, su

grado de agresividad y sus implicacionessobre el estado nutricional del paciente.

El TMO es un procedimiento terapéuticosofisticado que consiste en la administraciónde altas dosis de quimioterápicos seguidosde la infusión intravenosa de células madrehematopoyéticas para reestablecer la fun-

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APOYO NUTRICIONAL EN UN PACIENTE CON MIELOMA Y TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA (TMO) QUE CURSA CONAGRANULOCITOSIS, FIEBRE Y CÁNDIDA ALBICANS EN SANGRE

PREGUNTPREGUNTASAS1. ¿EN QUÉ CONSISTE UN TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA?

2. ¿CUÁLES SON LOS FACTORES QUE INCIDEN EN LA EVOLUCIÓN DELPACIENTE CON TMO?

3. ¿CUÁLES SON LAS COMPLICACIONES DIGESTIVAS IMPORTANTESPARA LA INTERVENCIÓN NUTRICIONAL EN EL TMO AUTÓLOGO?

4. ¿QUÉ VÍA DE ADMINISTRACIÓN DE LA NUTRICIÓN ELEGIREMOS?

5. ¿EXISTE UN SOPORTE NUTRICIONAL ESPECIALIZADO?

6. ¿LA NUTRICIÓN ENTERAL SUPLEMENTADA CON GLUTAMINA ESEFICAZ?

7. ¿LA NUTRICIÓN PARENTERAL SUPLEMENTADA CON GLUTAMINA ESMEJOR QUE LA ESTÁNDAR?

Tabla I. EVOLUCIÓN ANALÍTICA DE LOS PARÁMETROS SANGUÍNEOS

Glucemia Creatinina Colesterol Triglicéridos Proteínas Albúmina

total totales

julio 02* 115 0,83 272 155 7,3 5,8

abril 03** 107 0,7 291 190 6 4,2

4 junio 03*** 90 0,6 224 126 4,8 3,4

9 febrero 04 75 0,7 371 463 5,8 3,3

*Diagnóstico en julio de 2002

**Ingresa el 30 de mayo de 2003

***Se realiza TMO el día 2 de junio de 2003

ción de la médula ósea en pacientes que latienen defectuosa o dañada. La quimiotera-pia previa, que se denomina “tratamientoacondicionador” tiene por objetivo la des-trucción de las células neoplásicas del recep-tor, pero además produce una inmunosupre-sión del huésped,necesaria para que se injer-te la médula ósea nueva que se trasplanta.

En los últimos 20 años, el TMO ha hechocurable una larga y variada lista de enferme-dades neoplásicas, hematológicas, inmuno-lógicas y hereditarias, que hasta hace pocosaños presentaban una evolución muy negati-va. (Tabla II)

En función del donante, existen dos tiposde TMO: alogénicos y autólogos. El TMO alo-génico consiste en la infusión de célulasmadres de un donante humano, que puedeser familiar o no. El autólogo utiliza las propiascélulas hemotopoyéticas del paciente paraautoinfundirlas tras una ablación previa de lamédula.

El número de TMO que se realizan enEspaña a pacientes con mieloma comoMaría José va aumentando año a año,comovemos en la Fig. 1. En la mayoría de los casosse trata de TMO autólogo, como el de María

José, pero también puede ser utilizado unaloinjerto.Según la patología de que se trate,se suele utilizar un TMO autólogo o aloinjerto,como vemos en la Tabla III.

La mayor ventaja del TMO autólogo es lafácil disponibilidad de células madre y laausencia de enfermedad de injerto contrahuésped, que se traduce en menor morbili-dad, mortalidad y costo económico. Lamayor desventaja es la posible contamina-ción de las células tumorales en el injerto,conun mayor riesgo de reaparecer la neoplasia.La otra desventaja es la ausencia de un efec-to injerto contra tumor.

2. ¿CUÁLES SON LOS FACTORES QUEINCIDEN EN LA EVOLUCIÓN DELPACIENTE CON TMO?Nuestra paciente presenta factores de

buen pronóstico como una enfermedad degravedad moderada, con evolución corta yse le realiza un TMO autólogo. Pero tambiénpresenta factores negativos como el régimende acondicionamiento mieloablativo, lacélula madre es de sangre periférica,tiene ya

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Tabla II. ENFERMEDADES TRATADAS CON TMO

Neoplasias hematológicas Tumores sólidos Otras patologías

Leucemia mieloide aguda Cáncer de mama Anemia aplásica severa

Leucemia mieloide crónica Cáncer de testículo Beta talasemia

Leucemia aguda linfoide Cáncer de ovario Inmunodeficiencia combinada severa

Leucemia crónica linfocítica Glioma Enfermedades autoinmunes

Enfermedades mieloproliferativas Neuroblastoma Amiloidosis

Mieloma múltiple Cáncer pulmón

Enfermedades metabólicas

Linfoma no Hodgkin

Enfermedad de Hodgkin

53 años y los niveles de proteínas plasmáticasantes del TMO han bajado.

Así pues, los factores pronósticos son lossiguientes:— Patología de base.— Estadio de la enfermedad de base.— Tipo de TMO: autólogo, alogénico de fami-

liar, alogénico de no-familiar)

— Grado de histocompatibilidad del donante.— Régimen de preparación del TMO (mieloa-

blativo vs no mieloablativo).— Origen de la célula madre (médula ósea,

sangre periférica, sangre de cordón)— Edad del receptor.— Tratamientos previos.— Estado nutricional inicial.

193


Tabla III. ENFERMEDADES Y TIPO DE TMO

Auto Alo

Leucemia aguda + + + +

Leucemia mieloide crónica + + + +

Linfoma no Hodgkin + + + +

Enfermedad de Hodgkin + + +/–

Mieloma + + + +

Aplasia medular – – – + + +

Talasemia – – – + + +

Errores metabólicos – – – + + +

240302

380429

480

050

100150200250300350400450500

1998 1999 2000 2001 2002

AutoAlo

Mieloma

TMO en España 1.998-02

Total

Figura 1

El trasplante de células progenitoras desangre periférica consiste en la infusión autólo-ga o alogénica de células madre hematopo-yéticas recogidas de sangre periférica. Lascélulas son recoleccionadas tras la administra-ción de factores de crecimiento hematopoyé-tico asociados o no con quimioterapia. Susventajas potenciales sobre el TMO alogénicoson que la recolección de las células madresse realiza sin la necesidad de anestesia gene-ral o de aspiraciones repetidas de médulaósea,que son muy dolorosas,además el injertoes más rápido, particularmente para las pla-quetas y menor contaminación tumoral. Porestas razones, esta técnica se puede realizarde forma segura en pacientes ancianos y enenfermedades autoinmunes graves.En el casode María José, fue el que utilizamos.

El trasplante de células de cordón umbili-cal consiste en la infusión de células madrehematopoyéticas procedentes de la sangredel cordón umbilical y placenta inmediata-mente tras el parto.Comparado con las célu-las progenitoras de la médula ósea, estas sonfenotípicamente diferentes, funcionalmentemás inmaduras y tienen un potencial prolife-rativo mayor. En la actualidad, el trasplantede sangre del cordón de donantes HLA simi-lares o no e incluso sin relación familiar, se rea-liza fundamentalmente en niños, pero tam-bién en adultos, para tratar la leucemia yotras enfermedades hematológicas. La inci-dencia y severidad de la enfermedad deinjerto contra huésped parece ser menor conesta técnica que con TMO

3. ¿CUÁLES SON LASCOMPLICACIONES DIGESTIVASIMPORTANTES PARA LAINTERVENCIÓN NUTRICIONAL ENEL TMO AUTÓLOGO?Como hemos visto con María José, los

regímenes de acondicionamiento de lamédula ósea del paciente receptor, tienen

unas consecuencias adversas tremendassobre la integridad anatómica y funcionaldel tubo digestivo. Sin embargo, existen dife-rencias importantes en el efecto sobre elestado nutricional producido por el TMOautólogo o alogénico. De hecho, aunque loscandidatos al TMO autólogo reciben altasdosis de quimioterapia, el uso de célulasmadre periféricas y factores de crecimientoha reducido significativamente el tiempo deinjerto, la duración de la neutropenia profun-da a menos de 7 días y en consecuencia, laduración de la mucositis neutropénica. Esmás, en estos pacientes, la ingesta de comi-da por vía oral suele ser suficiente, lo quepuede reducir significativamente la necesi-dad de NPT, a menos que aparezcan compli-caciones graves.

En nuestro caso, aparecieron primerovómitos y luego diarreas, que difucultaron laingesta oral, llegando a necesitar nutriciónparenteral total (NPT). Hay que tener encuenta que la paciente ya comienza a pre-sentar síntomas digestivos desde el ingreso,por lo que el componente ansioso puede serfundamental. Los pacientes ingresan en habi-taciones aisladas con visitas muy restringidasy con severas medidas de asepsia, que difi-cultan el contacto humano y dan mayor sen-sación de riesgo vital.

En la Tabla I vemos como nuestra pacien-te ingresó en Hematología con unos nivelesde proteínas plasmáticos normales, que sedeterioran con el tratamiento acondiciona-dor previo al TMO y empeoran más con elpropio TMO a pesar de la suplementación dela dieta oral con nutrición enteral primero yparenteral después. El tratamiento nutricionaldebería de haber sido más agresivo y precoz.

4. ¿QUÉ VÍA DE ADMINISTRACIÓN DELA NUTRICIÓN ELEGIREMOS?Tradicionalmente, la NPT ha sido la prime-

ra opción en el soporte nutricional del

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paciente con TMO. En años recientes, la indi-cación de NPT se ha ido reduciendo deforma clara a favor de la nutrición enteral.

Sin embargo, la nutrición parenteral se usatodavía ampliamente en el TMO, principal-mente por las complicaciones gastrointesti-nales asociadas. La toxicidad gastrointestinalinducida por las altas dosis de quimioterapiano permite la ingesta óptima de nutrientes nisu absorción. Las náuseas, vómitos y mucositisoroesofágica hacen que se tolere muy mal lacolocación de una sonda nasogástrica. Esmás, todos los pacientes a los que se les reali-za un TMO portan un catéter venoso central,a través del cual se puede administrar la NPTde forma segura. Además, la NPT permite laadministración de fluidos, electrolitos ymacronutrientes en cantidades importantes,lo que es de vital importancia cuando apare-cen complicaciones como la enfermedadde injerto contra huésped aguda o la enfer-medad venooclusiva hepática.

Por el contrario, estos pacientes conTMO reciben gran cantidad de medicaciónpor vía intravenosa y el uso de la NPT estálimitado por el volumen de fluidos a perfun-dir. Se requiere utilizar fórmulas muy con-centradas, aumentando el riesgo de produ-cir hiperglucemia asociada a esta nutriciónparenteral.

Además, es clásica la relación entre laadministración de NPT en pacientes biennutridos que no la necesitan, con la mayorincidencia de infecciones, fundamentalmen-te de catéter.

Por el momento, no se ha podido demos-trar que se mejore la evolución de los pacien-tes con TMO mediante el uso de NPT,en parteporque es difícil conseguir estudios congarantías metodológicas. Es una situación clí-nica con condiciones rápidamente cam-biantes, en la que se utilizan como tratamien-to coadyuvante factores de crecimiento yfármacos catabolizantes tan potentes comolos corticoides a dosis muy altas.

Las ventajas de la vía enteral sobre laparenteral para el soporte nutricional en elpaciente con TMO no están totalmente defi-nidas, pero la NPT se asocia a más complica-ciones directamente relacionadas con la víade administración, como son las infeccionesde la vía venosa. Además, está claramentedemostrado que la nutrición enteral tiene unpapel trófico sobre la mucosa intestinal queayuda a mantener su integridad. En la actua-lidad, existen varios trabajos que muestran eléxito del uso de la vía enteral en estospacientes y algunos autores recomiendan lavía enteral como primer paso en el soportenutricional. Sin embargo, existen muy pocostrabajos que comparen estas dos vías denutrición en el paciente con TMO.

Existen dos trabajos de 1987 (Szeluga et aly Weisdorf et al) en los que la tasa de supervi-vencia y la ganancia de peso de los pacien-tes con TMO mejoró cuando se administrónutrición parenteral total, aunque la tasa deinfección y el costo económico fue mayorque en los que se les administró soporte nutri-cional por vía enteral. Además, en algún tra-bajo se observa una tendencia a mayorestancia hospitalaria con la NPT. Así pues, larevisión de Murray SM y Pindoria S en elCochrane library de 2002 con los trabajosque encuentra sobre este tema, sólo puedeconcluir que se debe tener cautela en la utili-zación rutinaria de NPT en estos pacientescon TMO por el riesgo de infección de víavenosa y que los beneficios de la vía enteralsobre los de la parenteral no están todavíaclaros, reclamando más estudios en estalínea de trabajo.

En nuestra paciente hemos ido utilizandoprimero la vía oral, luego la hemos comple-mentado con nutrición enteral y al final ins-tauramos la NPT. Hemos ido aumentando lacomplejidad del soporte nutricional, al ritmoque marcaba la tolerancia digestiva de lapaciente. El problema es que no dispone-mos de un marcador pronóstico claro que

195


indique la vía nutricional a elegir a priori. Alfinal de este capítulo presentamos un árbolde decisiones.

5. ¿EXISTE UN SOPORTENUTRICIONAL ESPECIALIZADO?El soporte con nutrición artificial ha evolu-

cionado en los últimos años desde un simplecuidado de mantenimiento del estado nutri-cional hacia una terapia con importanciapropia por sus potenciales beneficios meta-nutricionales derivados de una intervenciónnutricional específica que pretende:— Mejorar la tolerancia a la quimioterapia.— Prevenir o reducir la mucositis.— Reducir las complicaciones sépticas.— Mantener la inmunocompetencia.— Modular la respuesta biológica.

Dado que el soporte nutricional se admi-nistra tras el TMO durante la delicada fasede injerto y restitución de la médula ósea, escomprensible que sustratos metabólica-mente activos administrados durante esemomento pudieran influir en las respuestasbiológicas, tales como tiempo y éxito deinjerto, aparición y severidad de la mucositis,de la enfermedad de injerto contra hués-ped o de la enfermedad venooclusivahepática. Esta idea se basa en la evidenciade que algunos sustratos nutricionales pare-cen interferir con determinados mecanismosfisiológicos y fisiopatológicos o al menos pro-teger la mucosa intestinal de la agresividadde la quimioterapia y radioterapia. A esterespecto, la glutamina representa una de lasvías de trabajo con mejores perspectivas.Algunos autores, como Ziegler recomiendansu uso en todos los pacientes con TMO quepresentan desnutrición protéica, inmunode-ficiencia, mucositis o complicaciones gas-trointestinales graves.

La glutamina es un aminoácido no esen-cial ampliamente distribuido por el organis-mo, que puede llegar a ser esencial en deter-

minados procesos patológicos. Por ello, suestudio en los últimos treinta años ha dadocomo resultado multitud de trabajos de inves-tigación que comparan su eficacia tanto porvía oral, como enteral o parenteral, cuyosresultados se resumen en la Tabla IV.

Nosotros utilizamos en nuestra pacienteuna fórmula de nutrición enteral enriquecidaen glutamina, porque este aminoácido tieneun papel relevante en el sistema inmune porsus condición de sustrato metabólico de lasíntesis de múltiples vías:— Donante de nitrógeno para la síntesis de

purinas y pirimidinas.— Formación de NAD y aminoazúcares.— Sustrato para la formación de arginina.— Sustrato energético para los enterocitos.— Sustrato energético de linfocitos y macró-

fagos.En el caso de los pacientes con TMO, uno

de los principales papeles de la glutamina escomo sustrato energético de células de repli-

196


Tabla IV. EFECTOS METANUTRICIONALESDE LA GLUTAMINA EN LA EVOLUCIÓN DEL

PACIENTE CON TMO

** Profilaxis y modulación de la enfermedadvenooclusiva hepática

* Prevención o reducción de la mucositisintestinal

** Prevención o reducción de la mucositis oral

*** Mejora del balance nitrogenado

*** Reducción de las complicaciones sépticas

** Mayor supervivencia

*** Reducción de la estancia hospitalaria

** Reducción de la necesidad de nutriciónparenteral

* Si es sólo una hipótesis de trabajo.** Si existe evidencia documentada con uno o más estudios

de un solo grupo de trabajo.*** Si existe evidencia documentada con uno o más estudios

de varios grupos de trabajo.

cación rápida como las de la mucosa intesti-nal (enterocitos y colonocitos) que funda-menta su papel protector e incluso restaura-dor del tubo digestivo. La administración deglutamina ayuda a minimizar la atrofia de lamucosa intestinal asociada a nutriciónparenteral total, así como el daño producidopor la quimioterapia o radioterapia.

A pesar de que el intestino es el órganoprincipal en la captación de glutamina,dada la importancia de la glutamina para lascélulas de la barrera intestinal. Sin embargo,se ha observado que su aporte es deficiente,produciendo la conocida atrofia intestinalcon el consiguiente aumento de la permea-bilidad intestinal, que se pueda paliar con elaporte exógeno de glutamina.En estudios enhumanos se ha demostrado que el aporte deglutamina a la nutrición parenteral mantienela estructura gastrointestinal y se ha asociadoa menor permeabilidad de la barrera intesti-nal, lo cual es de vital importancia, ya que elaumento de esta permeabilidad se ha aso-ciado con el síndrome de disfunción multiór-gano en el enfermo crítico.

6. ¿LA NUTRICIÓN ENTERALSUPLEMENTADA CON GLUTAMINAES EFICAZ?Existe en el mercado un número reducido

de fórmulas de nutrición enteral enriquecidasen glutamina (Tabla V), de las que nosotroselegimos para nuestra paciente las más enri-quecida.

Es difícil valorar su eficacia de manera ais-lada, porque la mayoría son trabajos con fór-mulas de nutrición enteral comerciales en lasque encontramos mezclados distintos inmu-nonutrientes como glutamina, arginina,nucleótidos y ácidos grasos n-3. Las Guías dela Sociedad Norteamericana de NutriciónParenteral y Enteral (ASPEN) hacen referenciaa su utilización en diferentes situaciones,

como el cáncer, sida,quemados,enfermo crí-tico o post-quirúrgico, pero siempre comonutrición enteral enriquecida con esta mez-cla de inmunonutrientes. Sin embargo, en nin-guno de estos casos aparece referencia aluso de fórmulas enterales inmunomodulado-ras en sus recomendaciones.

Disponemos de una revisión muy recientepublicada por un grupo de expertos españo-les. En este trabajo se revisa la utilidad del usode glutamina en nutrición enteral en diferen-tes situaciones clínicas. Consideran que a lavista de los trabajos publicados, la administra-ción de glutamina oral mejora significativa-mente la mucositis en pacientes con TMOautólogo con leucemia y tumores sólidos(grado B de recomendación). Concreta-mente, valoran la disminución de la duracióny gravedad de la mucositis valorada por elconsumo de opiodes para tratar el dolor aso-ciado. Por el contrario, en los pacientes conTMO alogénico, el aporte de glutamina oralprodujo una mejora que no llegó a ser signifi-cativa (recomendación grado C). Esta faltade eficacia la relacionan los autores a queen este tipo de TMO se usa metotrexatecomo profilaxis de la enfermedad de injertocontra huésped y la mucositis es más grave.Esta revisión concluye que la glutamina mejo-ra la mucositis en los pacientes con TMOautólogo,aumentando la calidad de vida delos pacientes y reduciendo la percepción degravedad.

Además, disponemos de sobres concinco gramos de glutamina para uso oral opor sonda, que se puede utilizar para enri-quecer una dieta estándar.

Su utilidad para tratar o prevenir la muco-sitis oral post-quimioterapia en pacientestumorales con transplante de médula óseaes muy controvertida.Aunque la revisión de laCochrane Library de 2002 considera que ellavado oral de una solución con glutaminaredujo los días de neutropenia en 6.8 díascomparado con placebo.

197


198


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7. ¿LA NUTRICIÓN PARENTERALSUPLEMENTADA CON GLUTAMINAES MEJOR QUE LA ESTÁNDAR?Las fórmulas convencionales no contienen

glutamina por ser muy inestable, así que laforma de suplementarla es mediante la adi-ción de una ampolla de un módulo comercialdenominado “Dipeptiven” (LaboratoriosFresenius-Kabi), que contiene N2-L-alanil-L-glutamina. Se presentan en ampollas de 50 y100 ml,que contienen 10 y 20 g de N2-L-alanil-L-glutamina, respectivamente. Hay que tenerpresente que la ampolla de 100 ml, contieneen realidad 13,46 g de L-glutamina y los res-tantes 8,2 g son de alanina

Las recomendaciones recientes de lasGuías ASPEN 2002, sólo hacen referencia a laglutamina como suplemento de la nutriciónparenteral en el transplante de médula óseay en el paciente crítico. Ésta es de las pocasreferencias en estas Guías a un soporte nutri-cional específico para una patología con-creta,de ahí su importancia,dado que su usoha demostrado una reducción significativade la morbilidad y la duración de la estanciahospitalaria en el trasplante de médula ósea.

Aunque las Guías ASPEN 2002 hacen refe-rencia a los trabajos de Ziegler et al ySchloerb y Amare, no los consideran conclu-yentes en cuanto a su efecto sobre la tasa deinfecciones o la estancia hospitalaria por pre-sentar grupos heterogéneos de pacientes yno analizar los intentos de tratar ni aclarar loscriterios de alta hospitalaria. Así, al revisar lasseis recomendaciones para el paciente contransplante de médula ósea en la página84SA, sólo hace referencia a la glutamina ensentido negativo: “no se deberían usar dosisfarmacológicas de glutamina en pacientescon trasplante de médula ósea”.

Estas conclusiones quedan un tanto esca-sas si las comparamos con la revisión deMurray y Pindoria para la Base de DatosCochrane. Analizan siete trabajos que com-

paran la nutrición parenteral con glutaminafrente a la estándar. Cuatro de estos conside-ran que son repetición del mismo publicadopor Ziegler et al en 1992, por lo que sólo utilizalos estudios de Ziegler et al, Brown et al ySchloerb y Amare, que en conjunto presen-tan 108 pacientes. En estos estudios seencuentra una reducción de la duración dela hospitalización (9.7-3.47,p=0.00004) y en loshemocultivos positivos, aunque no encuentradiferencias en cuanto a la gravedad de lamucositis, peso, duración de la nutriciónparenteral, neutropenia o supervivencia a los100 días.

Por otra parte la Féderation Nationale desCentres de Lutte Contre le Cancer en susRecomendaciones de 2002 valora la adminis-tración de glutamina por vía parenteralsegún criterios metabólicos y clínicos. Evalúalos mismos trabajos que Murria y Pindoria enCochrane, pero con diferente criterio: acep-ta tanto la validez de los trabajos de Ziegler etal de 1992, Brown et al y Schloerb y Amare,como los de Ziegler et al de 1998 y Scheltingaet al que no aceptaba Murray y Pindoria.Llega a la conclusión de que las conclusionesde todos estos estudios son fiables, aunquereconoce que los 200 pacientes presentadosen su conjunto, no son suficientes y en susrecomendaciones finales deja su uso comoopcional.

Por último, en sendas revisiones bibliográfi-cas de Muscaritoli et al en 2002 y de Wilmoreet al en 1999 valoran los trabajos ya comen-tados y concluyen que la administración deglutamina parenteral en las fases cruciales deaplasia y reconstitución de la médula ósea,puede influir en la evolución clínica de estospacientes, aunque se requieren estudios clíni-cos más amplios.

En nuestra práctica diaria habitual utili-zamos NPT suplementada con glutamina,aunque no podemos presentar estudiospropios y seguimos las recomendacionesinternacionales.

199


CONCLUSIÓNEl TMO es una técnica terapéutica que

puede ser muy estresante, tanto clínica comopsicológicamente y requiere un seguimientonutricional clínico y analítico muy intensivopara evitar que nuestros pacientes se desnu-tran. Resultaría paradójico que en unambiente tan complejo y de un coste tanelevado, nos olvidásemos lo más básico: lanutrición.

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201


203

OBJETIVOS1. Conocer en qué consiste el TMO alo-

génico, sus posibles complicaciones y surelación con el estado nutricional.

2. Valorar la importancia de la enferme-dad de injerto contra huésped.

3. Insistir en la importancia del soportenutricional sobre la evolución del paciente.

4. Revisar los parámetros de valoraciónnutricional.

5. Elección de la vía de administraciónde la nutrición.

6. Importancia del aporte de ácidos gra-sos omega 3,como soporte nutricional espe-cializado.

PRESENTACIÓN DEL CASOJosé Luis acude a urgencias por presen-

tar episodios de rectorragias con “mareo ycuadro catarral”.

Se trata de un paciente varón de 39años, que trabaja en una planta productorade hormigón como técnico de calidad.Como hábitos tóxicos destacan que fuma20 cigarrillos al día y toma alguna cervezalos fines de semana. En sus antecedentespersonales destacan ulcus gástrico haceaños, que no le produce sintomatología enla actualidad y estudio familiar por posibledéficit de factor XI de la coagulación enexamen preoperatorio de una hija.

Acude a urgencias el 13/4/2003 por pre-sentar desde hace un mes rectorragias no

mezcladas con las heces, que al principioeran esporádicas, pero ahora aparecencon cada defecación. No le dio importan-cia porque sufre de hemorroides,pero ahorasiente sensación de mareo, con frío, acúfe-nos e intensa astenia.Además, en las últimashoras le han aparecido moraduras en todaslas extremidades y manchas negras en lalengua. Por las mañanas ahora tiene tos conexpectoración hemoptóica, pero no hema-turia. Hace dos años presentó otro cuadrode rectorragias y le llegaron a realizar unacolonoscopia, donde le diagnosticaron deúlcera, que le trataron con fármacos que norecuerda. Está en tratamiento con hierro yno refiere otros antecedendes.

A la exploración está consciente, orien-tado, algo nervioso, bien hidratado, conpetequias en la piel de todo el cuerpo.Además, se palpa nódulo submamario nodoloroso. Auscultación cardiopulmonar nor-mal,pulso 100 lpm,abdomen blando,depre-sible, no doloroso y sin visceromegalias. Peso80 Kg, talla 172 cm.TA 120/80 mmHg, tempe-ratura 37,5ºC. Refiere haber perdido 2-3Kgen el último mes. En el tacto rectal se obser-van las hemorroides, pero no hay sangre.

Se realiza analítica sanguínea en urgen-cias.(entre paréntesis se indican los límites denormalidad): glucosa 92 mg/dl (110-70),creatinina 1.05 mg/dl (1.5-0.3),urea 35 mg/dl,ácido úrico 4.31 mg/dl (1.5-7),colesterol total129 mg/dl, triglicéridos 91 mg/dl, proteínas

APOYO NUTRICIONAL EN UN PACIENTE CONTRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA QUE CURSA CON

ENFERMEDAD DE INJERTO CONTRA HUÉSPED

A. Sanz París*, D. Rubio Félix**, P. Gracia Gimeno*,A. Caverni Muñoz*, R. Albero Gamboa*

*Servicio de Endocrinología y Nutrición. **Servicio de Hematología Clínica y TMO.Hospital Miguel Servet de Zaragoza

totales 6.3 g/dl, fosfatasa alcalina 79 UI/l (40-200), GOT 22 UI/l (2+35), GPT 53 UI/l (2-38), LDH618UI/l (240-480), He 1.8 x 106/microl. (3.8-5.4),Hb 6.6 g/dl (11-16), Hto 19.3% (35-47), VCM104.2 fl (80-95), HCM 35.8 pg (27-32), Pq 13 x103/microl (150-500), Leu 76.69 x 103/microl (4-10), Neu 0.19 (2-7.5), Eos 0.04 G/l (<0.6), Basof2.43 G/l (<0.2), Linf 64.71 G/l (1.5-4.5), Mon 0.11G/l (<0.8).Tiempo de cefalina 42 segundos,deQuick 11.8 segundos, actividad de protrombi-na 96% y fibrinógeno 5,2 g/l. Se observa grandisminución de los hematíes y plaquetas, conleucocitosis, neutropenia y linfocitosis.

Ingresa en Hematología con el diagnósti-co de Leucosis aguda para transfusiones san-guíneas. Tras aspirado medular con estudiode citogenética e inmunofenotipo se llega aldiagnóstico de Leucemia aguda bifenotípi-ca mieloide y T.

El paciente se halla en situación de agra-nulocitosis por infiltración por lo que se iniciatratamiento con idarrubicina, arabinósido decitosina y etopósido (ICE). Este tratamiento eseficaz y el día + 21 se objetiva recuperacióngranulocitaria, pero desde el primer día detratamiento aparecen naúseas y vómitosque le hacen perder al menos una comida aldía. Además aparecen diarreas y febrícula.Ante esta situación se suplementó la dietacon AlitraqR por su riqueza en glutamina.

El día +20 aparece fiebre de 39,5ºC, queno remite con antibioterapia empírica. Serealiza TAC torácico y aparecen múltiplesopacidades pulmonares de distribución bila-teral con presencia de halo periférico envidrio deslustrado que se acompañan deáreas de ocupación del espacio aéreosugestivas de Aspergilosis pulmonar invasiva.Se estableció tratamiento antifúngico quefue exitoso. Con la desaparición de la fiebre,el paciente se encuentra mejor y come más.

El día +26 se inicia tratamiento de consoli-dación con arabinósido de citosina y tiogua-nina. Esta segunda tanda de quimioterapiaproduce agranulocitosis al quinto día, que se

mantiene durante 17 días, pero es mejor tole-rada que la primera.

Se realiza estudio de HLA del paciente ysus familiares, encontrando una hermanacandidata a ser donante, aunque conincompatibilidad mayor ABO. El pacienteestá muy recuperado y se le da de alta el11/7/2002 suplementando la dieta conProsure, programándose realización de tras-plante alogénico en octubre de 2002.

Reingresa el 21/10/2003 asintomático yhabiendo recuperado su peso habitual pararealizar el TMO alogénico. Se constata en esemomento recaída de su proceso de blastosisperiférica y medular,por lo que se suspende elTMO y se repite la poliquimioterapia con ICE.Tras remisión se efectúa quimioterapia de con-solidación finalizándose en enero de 2004 y seprograma imediatamente el TMO alogénico.Durante esta segunda tanda de quimioterapiacon ICE el paciente presentó diarreas desde elprincipio, que al asociarse a vómitos biliosos ydolor abdominal agudo, requirió nutriciónparenteral total (NPT) desde el día +14 al +28.

El 11/2/2004 se inicia acondicionamientocon ciclofosfamida y busulfán, así como profi-laxis de la enfermedad de injerto contrahuésped (EICH) con ciclosporina y methotre-xate. Esto es bastante bien tolerado por elpaciente y come bien.

El 18/2/2004 se realiza el TMO alogénico yya comienzan los vómitos y molestias gástri-cas que le harán suprimir una comida al día.Se inicia suplementación con Prosure paraintentar conseguir un efecto antiinflamatorioy ante la favorable evolución domiciliaria. Eldolor oroesofágico se intensifica, requiriendocloruro mórfico. Se diagnostica una mucositismuy intensa con crisis de dolor abdominalagudo en relación con EICH intestinal.Además, se asocia a reacción cutánea erite-matosa generalizada con prurito intenso. Eldía +6 se instaura NPT, que se mantiene hastael día +24, en que come ya bastante bien. Sele da de alta a los pocos días.

204

A. SANZ PARÍS, D. RUBIO FÉLIX, P. GRACIA GIMENO, A. CAVERNI MUÑOZ, R. ALBERO GAMBOA

1. ¿ESTAMOS ANTE UNA SITUACIÓNQUE AFECTA GRAVEMENTE ALESTADO NUTRICIONAL DE NUESTROPACIENTE?

La leucemia aguda que sufre nuestropaciente es una enfermedad muy grave,como lo demuestra la pérdida de peso y laanalítica al ingreso,como vemos en la Tabla I.Posteriormente, el paciente sufre un trata-miento muy agresivo que le produce náuseas,vómitos y diarreas, que suele empeorar aúnmás su situación nutricional. En el caso denuestro paciente además se complicó conuna aspergilosis pulmonar masiva. La suple-mentación de la dieta con una dieta rica englutamina puede que haya favorecido lamejor tolerancia de la segunda tanda de qui-mioterapia. Al alta, el paciente sufre una des-

nutrición proteica severa por lo que le damossuplementación con una fórmula rica en áci-dos grasos omega 3.

Un segundo factor de mal pronóstico es eltipo de TMO. Este tipo de enfermedad hema-tológica suele ser tratada en España conTMO alogénico, como se observa en la Fig.1.Como ya hemos comentado en el casoanterior, el TMO alogénico consiste en la tras-ferencia de médula desde un donante alreceptor. El mejor resultado se obtiene tras elTMO de un hermano con genotipo HLA simi-lar, pero sólo el 30% de los pacientes tienenun donante así, como nuestro paciente. ElTMO de un donante no familiar con HLAidéntico fenotípicamente o de sangre decordón umbilical son otras opciones para lospacientes que no consiguen un donante desu familia.

205

APOYO NUTRICIONAL EN UN PACIENTE CON TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA QUE CURSA CON ENFERMEDAD DEINJERTO CONTRA HUÉSPED

PREGUNTPREGUNTASAS1. ¿ESTAMOS ANTE UNA SITUACIÓN QUE AFECTA GRAVEMENTE AL

ESTADO NUTRICIONAL DE NUESTRO PACIENTE?2. ¿CUÁLES SON LAS ALTERACIONES METABÓLICAS MÁS

IMPORTANTES EN EL TMO ALOGÉNICO?3. ¿CUÁLES SON LOS SÍNTOMAS DIGESTIVOS MÁS FRECUENTES?4. ¿QUÉ ES LA ENFERMEDAD DE INJERTO CONTRA HUÉSPED5. ¿QUÉ ES LA ENFERMEDAD VENOOCLUSIVA HEPÁTICA?6. ¿ES IMPORTANTE EL SOPORTE NUTRICIONAL PARA LA EVOLUCIÓN

DE NUESTRO PACIENTE?7. ¿CÓMO REALIZAREMOS LA EVALUACIÓN DEL ESTADO

NUTRICIONAL DE NUESTRO PACIENTE?8. ¿CUÁLES SON LAS NECESIDADES ENERGÉTICAS Y PROTEICAS DE

NUESTRO PACIENTE?9. ¿CÓMO COORDINAMOS DEL SOPORTE CON NUTRICIÓN

ARTIFICIAL DE NUESTRO PACIENTE?10. ¿QUÉ OPCIONES DE SOPORTE NUTRICIONAL SE PLANTEAN EN ESTE

CASO?11. ¿EXISTE SOPORTE NUTRICIONAL ESPECÍFICO?

Después que el donante está identificado,se trata al paciente con altas dosis de radiote-rapia o quimioterapia o ambas,para inducir suinmunosupresión.Esta es necesaria para evitarla destrucción del aloinjerto por células resi-duales inmunológicamente activas del hués-ped. Además, se pretende así destruir cual-quier célula neoplásica residual y proveer deespacio para la nueva médula que sedesarrollará tras el trasplante. Los regímenespreparatorios para el TMO alogénico normal-mente consisten en la administración de qui-mioterapia. En nuestro paciente, a pesar de

ingresar ya en buenas condiciones con la su-plementación con Prosure,se vuelve a tratar conquimioterapia, lo que empeora su estado nutri-cional, llegando a necesitar NPT. Después, seinicia el acondicionamiento,que lo toleró bien.

La mayor ventaja de un injerto alogénicoes que las células que administramos sontotalmente sanas y nos aseguramos la ausen-cia de células malignas. Además, estas célu-las sanas tienen el potencial para un efectoinmunológico anticáncer del injerto (el injertofrente al efecto tumoral). Por otra parte, coneste tipo de TMO, tenemos la capacidad de

206


Tabla I. EVOLUCIÓN ANALÍTICA DE LOS PARÁMETROS SANGUÍNEOS

Glucemia Creatinina Colesterol Triglicéridos Proteínas AlbúminaTotal totales

Diagnóstico13/4/2003 92 1,05 129 91 6,3 3,4

1ªQuimioterapia24/4/2003 87 0,7 158 69 6 3,113/5/2003 79 0,89 163 121 5,3 2,710/6/2003 84 1,9 219 103 6,4 3,31/7/2003 89 0,97 162 171 5,9 2,9

En casa30/7/2003 92 1,1 199 155 7,1 4,1

2ªQuimioterapia21/10/2003 90 0,99 159 120 6 34/11/2003 144 0,66 110 125 4,7 2,118/11/2003 147 0,7 120 178 6 3,

Acondicionamiento13/1/2004 93 0,94 221 335 7,2 4,810/2/2004 83 0,97 231 229 6,6 3,2

TMO18/2/2004 87 0,76 197 157 5,2 2,824/2/2004 108 0,68 112 92 5,1 2,77/3/2004 121 0,73 130 99 6,3 315/3/04 97 0,9 157 118 6,6 3,2

Diagnóstico el 13/4/2003Primer tratamiento quimioterápico: desde el 17/4/2003 hasta el 11/7/2003: Disponemos de los controlesanalíticos durante este tiempo con las fechas que se indican en la tabla.Segundo tratamiento quimioterápico desde el 21/10/2003 hasta el 7/2/2004: Disponemos de los controlesanalíticos durante este tiempo con las fechas que se indican en la tabla.Acondicionamiento de TMO: entra en cámara el 13/1/2004, inicio acondicionamiento el 10/2/2004.TMO el 18/2/2004: control analítico inicial, al instaurar la NPT (+6), intermedio (+13) y al suspenderla (+24).

tratar tanto las enfermedades neoplásicascomo las que no lo son.

Pero las mayores desventajas del TMO alo-génico son la dificultad de encontrar undonante apropiado al HLA y la posible exis-tencia de EICH. En nuestro caso, el donanteno fue el ideal por su incompatibilidad mayorABO y además apareció EICH intestinal ycutánea. Seguidamente revisaremos lascomplicaciones más importantes asociadasal TMO alogénico.

2. ¿CUÁLES SON LAS ALTERACIONESMETABÓLICAS MÁS IMPORTANTESEN EL TMO ALOGÉNICO?El TMO en general, tiene un efecto impor-

tante sobre el paciente receptor, que afectaal metabolismo de las proteínas, al energéti-co general y al de los micronutrientes. Es fre-cuente el balance nitrogenado negativo,como una consecuencia tanto de las pérdi-das intestinales por la diarrea y de los efectoscatabólicos sobre el músculo esquelético, ini-

cialmente producido por la enfermedad debase, como por el régimen acondicionadorquimioterápico y posteriormente por las posi-bles complicaciones del TMO, tales como lasepsis y la enfermedad de injerto contrahuésped. Aunque los datos sobre el metabo-lismo basal tras el TMO son poco claros, seasume de forma general que los pacientescon TMO tienen un aumento de los requeri-mientos energéticos. En nuestro paciente nomedimos estos parámetros, pero es llamativala rápida disminución de los niveles de pro-teínas plasmáticas. Hay que resaltar que seasocian por un lado la ingesta escasa por losvómitos, con el aumento de las pérdidas porla fiebre y la diarrea.

Se puede afectar el metabolismo hidro-carbonado con intolerancia a la glucosarelacionada con la administración de ciclos-porina o esteroides, o con la aparición decomplicaciones sépticas.El TMO puede tenertambién un efecto negativo sobre la funciónde la célula beta pancreática. En nuestropaciente tuvimos la fortuna de no encontrar

207


0

100

200

300

400

500

600

1998 1999 2000 2001 2002

AutoAloTotal

515 543 555 463 452

Leucemia Aguda


Figura 1

hiperglucemia en ningún momento y sólocon la administración de NPT las glucemias seelevaron a 147 mg/dl sin llegar en ningúnmomento a necesitar insulinoterapia.

Las anomalías en el metabolismo lipídicoson menos frecuentes en las fases inicialestras el TMO, aunque se suelen observar unosniveles elevados de colesterol y triglicéridosplasmáticos en pacientes con tratamientosprolongados con ciclosporina por una enfer-medad crónica de injerto contra huésped.Los niveles plasmáticos de triglicéridos ycolesterol de nuestro pacientes fueron siem-pre bajos y en concordancia con la ingesta,excepto en el acondicionamiento previo alTMO en el que se elevaron.

Nosotros no hemos valorado el estatusvitamínico y de elementos traza, pero estepuede verse alterado con el TMO, comoresultado de la ingesta escasa y la malabsor-ción. Es más, el uso de ciclofosfamida y radio-terapia se ha relacionado con el incrementode las necesidades de vitaminas antioxidan-tes, tales como el alfa tocofenol, como elbeta caroteno. Además, las necesidadesaumentadas para la reconstitución de lamédula ósea puede inducir a un déficit deestos elementos traza. En particular, el déficitde zinc ha mostrado correlación con la mor-talidad tras el TMO.

3. ¿CUÁLES SON LOS SÍNTOMASDIGESTIVOS MÁS FRECUENTES?El tratamiento quimioterápico en nuestro

paciente se ha asociado frecuentemente adiarrea.Este tipo de diarrea es por afectacióndel intestino delgado y es generalmenteabundante, de tipo secretor y persiste variassemanas después del tratamiento. Los fárma-cos enlentecedores del tránsito intestinal nodeben ser utilizados porque favorecen la pro-liferación de microorganismos en el tractointestinal. En el estudio de Cox et al., la etiolo-

gía principal de la diarrea aguda post TMO esla reacción del injerto contra huésped en un48% de los casos. La segunda causa es infec-ciosa en un 13%, en particular viral (Astrovirus,Adenovirus, Cytomegalovirus) o a Clostridiumdifficile. En el 39% de los casos no se encontróagente patógeno, como nos ocurrió a no-sotros.

Además de la diarrea,el paciente presen-tó una mucositis intensa. Esta complicaciónrepresenta una de las principales indicacio-nes de nutrición artificial en pacientes queestán en proceso de TMO. En nuestro pacien-te, la primera fase de quimioterapia produjouna mucositis leve y el paciente toleró dietaoral suplementada con nutrición enteral,pero en la segunda fase, esta fue tan intensaque requirió NPT.

Durante los 7 a 10 días tras la quimiotera-pia, los pacientes casi invariablemente de-sarrollan mucositis oroesofágica y toxicidadgastrointestinal. Estos dos procesos patológi-cos pueden producir reducción de la ingestaoral, náuseas, vómitos, diarrea, malabsorcióne incluso pérdida de los nutrientes por lasheces, especialmente aminoácidos, por eltrastorno del transporte transmembrana denutrientes. Aunque tanto la severidad comola duración de la toxicidad gastrointestinalpuede variar mucho entre un individuo aotro, esta complicación afecta a la ingesta yabsorción de comida por al menos 2-3 sema-nas tras el TMO.

4. ¿QUÉ ES LA ENFERMEDAD DEINJERTO CONTRA HUÉSPED?Es una complicación grave del TMO alo-

génico, que ocurre cuando las células inmu-nocompetentes del injerto detectan antíge-nos de las células del receptor. Se manifiestainicialmente con síntomas y signos que afec-tan a la piel, sistema gastrointestinal e hígado.Aunque su aparición se pudiera considerar

208


como un resultado positivo porque esto nor-malmente implica un efecto injerto frente aleucemia, esta es una complicación severaque puede aparecer desde los días 7-10hasta menos de 3 meses tras el TMO alogéni-co en el 30-60% de los pacientes.

Se presenta como una diarrea profusa, amenudo acompañada de una eritroder-mia. La afectación intestinal se caracterizapor diarrea con o sin náuseas, vómitos, dolorabdominal y ocasionalmente íleo. Se produ-ce por la destrucción de las criptas intesti-nales, como consecuencia, se desarrollauna toxicidad gastrointestinal que puedeser moderada a severa, que va desdediarrea secretora profusa con severa pérdi-da de nitrógeno por heces a úlceras en lamucosa con posible perforación y necesi-dad de tratamiento quirúrgico urgente. Laeritrodermia acompañante aparece pre-dominantemente sobre el tronco, pómulos,plantas de los pies y las orejas. Además,puede existir una colestasis sin citólisis o unaesofagitis ulcerada. La gravedad de lareacción de esta complicación y su resis-tencia a la corticoterapia son factores deriesgo de mortalidad independientes en elpostTMO. Cuando se afecta el hígado, apa-rece una coléstasis severa como resultadode la destrucción de los ductos biliarespequeños. La concentración de bilirrubinasérica está frecuentemente elevada, conafectación concomitante de otras funcio-nes hepáticas.

5. ¿QUÉ ES LA ENFERMEDADVENOOCLUSIVA HEPÁTICA?Afortunadamente no la ha presentado

nuestro paciente, pero es importante cono-cerla para evitar su confusión con los efectossecundarios de una NPT hipercalórica.

Esta complicación grave puede apare-cer tanto en el TMO alogénico como el

autólogo y se describe en aproximadamen-te el 20% de los casos. La enfermedad veno-oclusiva se caracteriza histológicamentepor la estenosis y oclusión de las vénulashepáticas con daño de los hepatocitos,como un resultado de los efectos tóxicos dela quimioterapia. Sus manifestaciones clíni-cas aparecen dentro de las 2-4 semanas traslos regímenes acondicionadores a altasdosis, más frecuentemente durante la fasede profunda pancitopenia antes de lareconstitución de la médula ósea. Se carac-teriza por la aparición de niveles altos de bi-lirrubina y transaminasas séricas, frecuente-mente seguidas de oliguria, retención desodio y agua, ascitis, insuficiencia hepática yencefalopatía hepática.

6. ¿ES IMPORTANTE EL SOPORTENUTRICIONAL PARA LAEVOLUCIÓN DE NUESTROPACIENTE?La malnutrición se ha considerado como

un estado inherente a la propia enfermedadneoplásica o al tratamiento antitumoral yque, por tanto, no se debería tratar. Este es unerror fácilmente comprensible si se reconoceque en todos los casos tratamos la diabetes ola insuficiencia cardíaca de un paciente neo-plásico como una enfermedad más quepadece el paciente. Del mismo modo, sedebe tratar la malnutrición como un síndro-me de forma independiente al cáncer per sé.

El TMO es una técnica terapéutica muyusada en tumores sólidos y neoplasias hema-tológicas, incluidas leucemia y linfomas. Estasdos enfermedades tienen diferentes efectossobre el estado nutricional. De hecho, lospacientes con neoplasias hematológicassuelen estar bien nutridos en el momento deiniciarse el TMO, mientras que la malnutriciónes muy frecuente en los pacientes con tumo-res sólidos. La alteración del estado nutricio-

209


nal previa al TMO es un factor pronósticonegativo para la evolución del paciente trasel TMO. De hecho, los pacientes mejor nutri-dos suelen requerir un menor tiempo paraque el injerto sea eficaz. En el estudio deDeeg et al. la supervivencia a seis meses trasel TMO disminuye significativamente en lospacientes que tenían un peso entre el 85 y el95% del peso ideal, y en los pacientes queteniendo un peso < 85% del peso ideal conrespecto a aquellos cuyo peso se sitúa entreel 95% y el 145%.

En las poblaciones seleccionadas unaNPT ha permitido reducir el número de com-plicaciones infecciosas y de recortar la dura-ción de la hospitalización post TMO, peroestos estudios están diseñados para compa-rar dos tipos de NPT,pero al no existir un grupocontrol, no podemos sacar conclusiones deluso de NPT frente a no usarla. Murray SM yPindoria S en el Cochrane library de 2002 revi-san los trabajos que comparan la evoluciónde los pacientes con TMO que reciben nutri-ción parenteral total frente a fluidoterapia.Los estudios de los que se disponen son dedifícil valoración, con resultados sorprenden-tes en relación a la albuminemia, que esmayor en los pacientes con fluidoterapia sim-ple. Sin embargo, encuentran un beneficiocon la administración de nutrición parenteraltotal en la prevención de la pérdida de pesoy en la supervivencia a largo plazo.

Así pues, podemos concluir que el estadonutricional inicial del paciente es un factorpronóstico de primer orden y que debemosindicar un soporte nutricional agresivo enestos pacientes antes de que aparezcan lascomplicaciones digestivas que dificulten suadministración oral o enteral.

Otro aspecto que podría influir es el esta-do nutricional del donante. No ha sido estu-diado porque no parece intervenir en la evo-lución a corto y medio plazo de los trasplan-tados, contrariamente, a lo que se sugiere enlos trasplantes de otros órganos, como en el

de hígado. Por otra parte, se suele conseguirde donantes sanos, que no suelen presentarningún signo de desnutrición aparente.

7. ¿CÓMO REALIZAREMOS LAEVALUACIÓN DEL ESTADONUTRICIONAL DE NUESTROPACIENTE?La prevalencia de desnutrición modera-

da o severa previa a la realización del TMOno ha sido evaluada con precisión. En unatesis del Servicio de Hematología del InstitutoGustave-Roussy, el autor ha encontrado un35% de los enfermos desnutridos de maneramoderada antes del TMO tanto autólogocomo aloinjerto. La desnutrición se estimó porel índice de masa corporal, los datos antropo-métricos, la albuminemia,el índice de Buzby yla pérdida de peso en los 6 meses previos alTMO. La pérdida de peso era de una mediade 0,25 Kg, pero tres enfermos de los 20 teníanuna pérdida de peso de más del 5%. Un estu-dio de coortes holandes ha encontrado unriesgo nutricional elevado indicando la ins-tauración de NPT en más del 50% de lospacientes antes del TMO de los dos tipos. Elriesgo nutricional se evaluó por la existenciade aportes orales insuficientes (<50% de lasnecesidades energéticas y/o por una pérdi-da de peso de más del 8% previa al TMO).

La valoración nutricional del pacienteprevia al TMO no diferirá de la que realizamoshabitualmente en todos los pacientes,excepto en los índices inmunológicos, que noson de gran valor por los efectos del procesode base. En nuestro paciente, aparecen alingreso ya con la historia clínica datos sospe-chosos de desnutrición, como la pérdida depeso y la anorexia, que se confirman con losdatos analíticos de la albúmina y los lípidosplasmáticos.

Otro aspecto diferente es la valoraciónde la evolución del estado nutricional de

210


nuestro paciente. Estamos ante una situaciónclínica de rápidos cambios clínicos y tera-péuticos que inciden en el estado nutricionaldel paciente, como son la fiebre, diarreas,vómitos y la quimioterapia. Necesitamos unparámetro fiable que nos indique tanto laaparición de desnutrición en un enfermo enel que se inició el TMO con buen estado nutri-cional, como la eficacia del soporte nutricio-nal que estamos administrando. Los índicesbioquímicos clásicos como la prealbúmina,se han mostrado poco sensibles para reflejarcambios del estado nutricional del pacientereceptor de TMO y las medidas antropométri-cas pueden verse influenciadas por los dese-quilibrios hidroelectrolíticos. El balance nitro-genado se considera el método más sensiblepara conseguir realizar una valoración nutri-cional en estos pacientes. Es la expresión deldisbalance existente entre el catabolismoproteico y su anabolismo. Sin embargo, en lapráctica clínica, la recogida de orina de 24horas es laboriosa y la existencia de vómitos ydiarrea puede hacer que los cálculos de laspérdidas de nitrógeno sean poco fiables.

En resumen, debemos considerar todos losparámetros que hemos comentado, en suconjunto para establecer el estado nutricionalde nuestro paciente en el momento del iniciodel tratamiento. Posteriormente, el balancenitrogenado puede ser el parámetro más fia-ble para valorar la eficacia de nuestra actitudterapéutica nutricional a corto plazo. La inten-sidad con que las complicaciones digestivasinciden en el estado nutricional es tal, que esfácil observar sus efectos deletéreos.

8. ¿CUÁLES SON LAS NECESIDADESENERGÉTICAS Y PROTEICAS DENUESTRO PACIENTE?Las necesidades nutricionales del pacien-

te con TMO están aumentadas por el gravecatabolismo que sufren. En nuestro paciente

hemos observado un efecto importante indu-cido por las complicaciones digestivas de laterapia citoreductora previa al TMO, la pre-sencia de infecciones intercurrentes, el trata-miento acondicionador previo al TMO y porel EICH que aparece en el aloinjerto.Además, se ha postulado que los requeri-mientos nutricionales pueden estar aumenta-dos para conseguir la reconstitución de lascélulas hematológicas. Este efecto negativose produce no sólo sobre el peso y los pará-metros nutricionales habituales, sino tambiénuna depleción importante oligoelementos,como mineral y vitaminas, fundamentalmen-te antioxidantes.

Aunque se ha visto que la cantidad deenergía eliminada por el paciente con TMOpuede variar según sea autólogo o aloinjerto,existe un consenso de que los requerimientosenergéticos del paciente receptor del tras-plante pueden alcanzar hasta un 130-150%del gasto energético basal calculado, quecorresponden a 30-50 Kcal/kg, sin embargo, sievaluásemos el gasto energético en reposoencontraríamos que las necesidades calóri-cas tras el TMO son sólo una a dos veces elgasto energético en reposo. De hecho, sesuele administrar 30-35 Kcal. por Kg. de pesocorporal y día.Las fórmulas de Harris Benedictno se suelen utilizar en estos pacientes.

Los lípidos se pueden administrar de formasegura, tanto como triglicéridos de cadenalarga, como mezclados con los de cadenamedia y suelen aportar el 30-40% de la ener-gía no proteica. El aporte de lípidos puedeser especialmente útil para alcanzar la canti-dad de energía propuesta en un volumenrazonable y tratando de evitar la apariciónde hiperglucemia, que se suele asociar por eluso de esteroides o la coexistencia de infec-ciones. Las necesidades proteicas tambiénestán elevadas y generalmente se satisfacencon un aporte de 1,4-1,5 g. por Kg. de pesocorporal y día de una solución de aminoáci-dos estándar.

211


9. ¿CÓMO COORDINAMOS ELSOPORTE CON NUTRICIÓNARTIFICIAL DE NUESTRO PACIENTE?Este aspecto es probablemente el que

está menos definido de la intervención nutri-cional en el TMO. Nos encontramos ante unenfermo que se diagnostica ya con desnutri-ción y que va a sufrir tratamientos muy agresi-vos que van a incidir negativamente sobre suestado nutricional en un corto periodo detiempo.

Muscaritoli utiliza la NPT de forma rutina-ria sin tener en cuenta el estado nutricional,para prevenir la malnutrición secundariatanto a la toxicidad gastrointestinal relacio-nada con el régimen de acondicionamien-to, como por los requerimientos nutricionalesaumentados. Comienza su administracióntras el primer día del TMO alogénico y lamantiene durante 15 a 21 días según laintensidad y duración de la mucositis. Nopermite la ingesta oral durante el periodode administración de NPT para minimizar elriesgo de contaminación del intestino por lacomida y así intentar evitar la diarrea. Por elcontrario, no utiliza la NPT de forma rutinariaen el TMO autólogo, excepto en los casos enlos que aparecen complicaciones, talescomo una mucositis prolongada en el tiem-po. Esta pauta se basa en la observación deldiferente impacto que tienen los dos tiposde TMO sobre la función digestiva y el esta-do nutricional.

Pero la NPT frecuentemente se consideracomo un procedimiento terapéutico caro ypor tanto, sólo se indica su utilización cuandoes claramente necesario, por ejemplo tras laaparición de una mucositis grave o compli-caciones grastrointestinales extensas, conafectación significativa de la ingesta oral denutrientes, que se prolonga durante más de 5días.Esto puede ocurrir de forma variable trasel TMO, dependiendo de la enfermedad debase, tipo de TMO y régimen acondiciona-

dor. Es más, se debería enfatizar que en lamayoría de los estudios sobre el efecto de laNPT sobre la evolución del paciente conTMO, esta nutrición no fue estrictamente totalporque a los pacientes se les permitió ade-más ingerir alimentos por vía oral.

Esta es la pauta que hemos utilizado no-sotros,de manera que cuando instauramos laNPT el paciente presentaba unos niveles deproteínas plasmáticas claramente inacepta-bles, como se observa en la Tabla I. Parapaliar este problema, se puede seguir laspautas de Muscaritoli, que administra deforma sistemática NPT a todos los pacientescon TMO alogénico. En la actualidad dispo-nemos de productos de nutrición enteral (NE)que podrían suplementar la dieta oral y con-seguir que el paciente no necesite NPT,comolo hemos intentado en nuestro paciente,con-siguiéndolo en las primeras fases.

10. ¿QUÉ OPCIONES DE SOPORTENUTRICIONAL SE PLANTEAN ENESTE CASO?

1) Dieta oral sola frente asuplementada con NPTWeisdorf et al valoran 137 pacientes de

más de un año, tanto desnutridos como no.Una parte de los pacientes recibe NPT, ade-más de su dieta oral, una semana antes delTMO y durante cuatro semanas postTMO y elotro grupo de 66 pacientes sólo reciben glu-cosado 5% intravenoso junto con su dietaoral. Encuentra que tres de los ocho criteriosevaluados son estadísticamente mejores enel grupo con NP: supervivencia global a dosaños (55vs35%), tiempo libre de recaída (60 vs35%) y supervivencia sin recidiva a dos años(41vs22%). Pero no encontró ninguna reduc-ción significativa de la duración de la estan-cia hospitalaria, de la incidencia de las com-plicaciones infecciosas ni de la EICH.

212


Concluye que la suplementación con NPTreduce la mortalidad tanto hospitalaria,como a dos años.

Roberts et al. repite el estudio en 55pacientes con neoplasia de mama y trata-dos con autoinjerto con acondicionamientono mieloablativo, pero no encontró diferen-cias estadísticamente significativas en dura-ción de aplasia, estancia hospitalaria, inci-dencia de infecciones,número de hemoculti-vos positivos ni en los parámetros antropomé-tricos.

En conclusión la NP parece aportar unbeneficio en términos de supervivencia glo-bal,de tiempo hasta la progresión y de super-vivencia sin recidiva, pero con un nivel C deevidencia. El problema es que estos estudiosno se realizan en los pacientes en los quepodría estar indicada la NPT rutinaria:paciente con TMO alogénico con desnutri-ción desde el inicio,como es el caso de nues-tro paciente.

2) Suplementación de la dieta oralcon NPT o con NE

Esta es la hipótesis que hemos utilizado ennuestro paciente con resultados poco brillan-tes. Szeluga et al. en un estudio randomizadono ciego, que incluía 61 pacientes, noencuentra diferencias estadísticamente signi-ficativas en la supervivencia, estancia hospi-talaria, EICH, consumo de analgesia, ni en latasa de contaminación de catéter. Las com-plicaciones asociadas a catéteres ha produ-cido la retirada de los mismos con más fre-cuencia en el grupo con NP, sin embargo, enel grupo de NE han sido más frecuentes lossíntomas digestivos. El problema práctico esque cuando ya aparecen los síntomas diges-tivos, la dieta oral no es eficaz y la enteral esdifícil de administrar. En nuestro paciente,cuando le dimos de alta con NE domiciliariay sin síntomas digestivos graves, los resultadosfueron espectaculares.

3) Suplementación de la dieta oralcon NPT más NE frente a NPT sola

En nuestro paciente cuando se instauró laNPT no toleraba prácticamente la dieta oralni la enteral. Posteriormente, la situación fuemejorando y se introdujo la NE y oral, mante-niendo la NPT. De esta manera aportamos losnutrientes necesarios para mantener alpaciente por vía parenteral y tratamos demejorar la función digestiva e inmunitaria conel aporte de NE específica.Mulder et al.en unestudio randomizado a doble ciego con 22pacientes con TMO autólogo por tumoressólidos, no describe ninguna complicaciónasociada a la sonda de NE y la incidencia devómitos era la misma en ambos grupos (51,6vs 40%). Este estudio evalúa numerosos pará-metros metabólicos sin encontrar diferencias.Entre los criterios clínicos, sólo el porcentajede días con diarrea era inferior en el grupo deNPT (26. vs 53,6%).

11. ¿EXISTE SOPORTE NUTRICIONALESPECÍFICO?

Las complicaciones asociadas al TMO alo-génico son situaciones clínicas graves quepueden llevar a un desenlace fatal por lo quees un tipo de trasplante que se realiza con mu-cha menos frecuencia que el autólogo,comose observa en la Fig. 2. En Aragón representanel 6,2% de los TMO realizados desde 1996.

La situación ideal sería conseguir un incre-mento en el efecto del injerto frente al tumory disminución del EICH, pero por el momentolos avances técnicos no son espectaculares.Desde el punto de vista del soporte nutricio-nal,existe la hipótesis de que se podría modu-lar la respuesta inflamatoria mediante lamanipulación del aporte de ácidos grasosesenciales como los omega 3 (Tabla II).

El interés de los ácidos grasos omega 3 eninmunonutrición se basa en que su metaboli-zación da lugar a los ácidos eicosapentanói-co (EPA) y docosahexanóico (DHA), que

213


favorecen al sistema inmune mediante com-petición con el ácido araquidónico. Esteácido araquidónico es un ácido grasoomega 6, que a concentraciones elevadasdeprime el sistema inmune y favorece la res-puesta inflamatoria. El cociente omega3/omega 6 en las fórmulas de nutrición ente-ral puede ser importante para optimizar la

función inmune. La cuestión es saber cual esla proporción ideal para que la respuestainmune sea la adecuada en cada momento.Lokesh et al. y Boroughton et al. establecieronproporciones amplias entre 0.16 y 0.81. Estemecanismo es la base sobre la que se asientala hipótesis que recomienda su uso en estasfórmulas inmunomoduladoras. No obstante,conviene recordar que también los omega 3se comportan como inmunosupresores parala proliferación linfocitaria, actividad naturalkiller y presentación de antígenos.

En la actualidad no disponemos de estu-dios randomizados con fórmulas de nutriciónenteral enriquecidas en ácidos grasosomega-3 en pacientes con trasplante demédula ósea.Además, la mayoría de los estu-dios clínicos en pacientes en los que se havalorado una fórmula enteral rica en ácidosgrasos omega-3, ésta estaba enriquecidatambién en los otros inmunonutrientes, comoglutamina.

ConclusiónEl paciente que requiere TMO alogénico

está en una situación de riesgo nutricional

214


Tabla II. EFECTOS METANUTRICIONALESDE ALGUNOS NUTRIENTES EN LA

EVOLUCIÓN DEL PACIENTE CON TMO

Ácidos grasos n-6

** Reducción de la incidencia de enfermedad deinjerto contra huésped agudo letal

Ácidos grasos n-3

* Modulación de las respuestas inflamatoria einmune

* Profilaxis y modulación de la enfermedad deinjerto contra huésped

* Profilaxis y modulación de la enfermedadvenooclusiva hepática

* Es sólo una hipótesis de trabajo.** Existe evidencia documentada con uno o más estudios de

un solo grupo de trabajo.

Leucemia Aguda


0200400600800

100012001400160018002000

AutoAlo

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

Figura 2

muy elevado. Suele estar desnutrido desde elprincipio por la gravedad de su enfermedadhematológico. Posteriormente, con el trata-miento quimioterápico y el acondicionador,la situación empeora por la intoleranciadigestiva. Hay que evitar que nuestrospacientes lleguen así a la cámara para elTMO porque la evolución será mucho mástórpida.El soporte nutricional precoz con NE yNPT es la alternativa actual, pero se deberíanhacer estudios controlados para evaluar laeficacia de estas nuevas fórmulas de NE ricasen ácidos grasos omega-3.

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215


217


te con anorexia y mucositis moderada.Identificar las causas de malnutrición en

los pacientes con linfoma no hodgkin.Planificar una estrategia nutricional para

el paciente, con el fin de evitar la desnutri-ción.

Calcular las necesidades nutricionalesde este paciente.

Prevenir y/o tratar las posibles complica-ciones del tratamiento con quimioterapia, ala vez que mejorar la tolerancia a este tipode tratamiento y favorecer su eficacia.

Mejorar la calidad de vida del paciente.

PRESENTACIÓN DEL CASO“Me siento incapaz de comer”José tiene 76 años, presenta desde abril

de 2002 una alteración del tránsito intestinalde forma intermitente que alterna con perío-dos prolongados de estreñimiento con des-peños diarreicos.La colonoscopia evidencióuna poliposis colónica múltiple entre las quedestaca una neoformación de aspectoneoplásico a 60 cm de margen anal. Se rea-lizaron biopsias tanto de los pólipos como dela neoformación. El informe de anteceden-

tes patológicos refleja la presencia de un lin-foma no hodgkin de bajo grado asociada ahiperplasia folicular linfoide difusa. Según elestudio de extensión, destaca la presenciade conglomerados adenopáticos supra einfradiafragmáticos sin afectación delparénquima. La biopsia de MO está libre deenfermedad. Así es diagnosticado de linfo-ma no Hodgkin folicular de células B de bajogrado en estadio IIIA. Presenta sintomatolo-gía de neuropatía sensitiva periférica grado2 en plantas y grado 1 en palmas pero concarácter intermitente. Se observan placaspuntiformes de Muguet en paladar blando ymucositis en grado moderado asociada a laadministración de 4-Epirrubicina, presentan-do además anorexia.

Antecedentes personales y familiares: sininterés.

Resultados de los análisis: leucocitos7.590, creatinina 1.10, neutrófilos 4.730, linfo-citos 1.990, hemoglobina 12.50, plaquetas302.000, urea 31, albúmina 3.5.

Peso actual: 74 Kg Talla: 163 cmIMC (Índice de Masa Corporal)=74 /

1.632 =28 Kg/m2 (Sobrepeso)Peso habitual: 76 Kg % Pérdida de peso =

(76-74)/ 76 = 2.6% en tres meses.

APOYO NUTRICIONAL EN EL LINFOMANO-HODGKIN

M. Marín Caro, C. Gómez Candela, A.I. Cos Blanco,S. Benítez Cruz, E. Muñoz Octavio de Toledo

Hospital Universitario La Paz. Madrid

PREGUNTPREGUNTASAS1. ¿CÓMO PODEMOS, CON FACILIDAD, ACUDIR A CONOCER EL

ESTADO NUTRICIONAL DEL PACIENTE?

1. ¿CÓMO PODEMOS, CONFACILIDAD, ACUDIR A CONOCEREL ESTADO NUTRICIONAL DELPACIENTE?Completamos la Valoración Global

Subjetiva, generada por el mismo paciente,y determinamos el riesgo de desnutrición alque puede estar sometido. Este método seutiliza para realizar un screening de malnu-trición, predice que pacientes requierenuna intervención nutricional y quienes sebeneficiarían de un soporte intensivo; esuna herramienta sensible, específica, quepuede ser realizada por cualquier miembrodel equipo de especialistas que evalúa elpaciente, y que presenta poca variabilidad(Tabla I).

Aunque, aparentemente el paciente nopresenta malnutrición, incluso está en sobre-peso, tras la valoración (VGS-GP), esta nosofrece que el paciente está en riesgo dedesnutrición, al presentar distintos factoresque están dificultando su ingesta. Por otraparte, está recibiendo un tratamiento que secataloga de riesgo moderado, en cuanto asu repercusión sobre el estado nutricional, ya

que el citostático utilizado tiene un riesgomoderado a alto, por su potencial hemató-geno.

2. ¿QUÉ CIRCUNSTANCIAS DE SUENFERMEDAD PUEDEN OCASIONARDESNUTRICIÓN?El Diagnóstico. Los Linfomas no Hodgkin

(LNH), constituyen un grupo de síndromes delsistema linfático. Puede decirse que es uncáncer que se incluye en las neoplasias deeste sistema.El paciente posee un Linfoma debajo grado que generalmente respondebien a la terapia inicial, aunque un porcenta-je elevado de los pacientes recaen en unplazo más o menos breve. Está en un estadioIII, en el que se suelen utilizar diversos trata-mientos, y aún no se ha encontrado uno quesea totalmente eficaz. Este tipo de Linfomatiene un tipo de crecimiento muy lento y lospacientes pueden vivir mucho tiempo y sinsíntomas.

La Anorexia. Presente en el paciente, esun síntoma muy frecuente en los pacientescon cáncer. Se considera una consecuencia

218

M. MARÍN CARO, C. GÓMEZ CANDELA, A.I. COS BLANCO, S. BENÍTEZ CRUZ, E. MUÑOZ OCTAVIO DE TOLEDO

2. ¿QUÉ CIRCUNSTANCIAS DE SU ENFERMEDAD PUEDEN OCASIONARDESNUTRICIÓN?

3. ¿CUÁLES SON LAS NECESIDADES NUTRICIONALES DE ESTEPACIENTE?

4. ¿QUÉ ESTRATEGIA DE APOYO NUTRICIONAL UTILIZARÍAMOS?

5. ¿QUÉ VÍA DE ELECCIÓN ELEGIRÍAMOS Y QUÉ POSIBLES ACTITUDESTERAPÉUTICAS TENDRÍAMOS?

6. ¿CUÁLES SON LAS POSIBLES COMPLICACIONES QUE PUEDENSURGIR?

7. ¿QUÉ BENEFICIOS SE ESPERAN DEL TRATAMIENTO?

del tratamiento, en este caso vinculada a laquimioterapia. También puede asociarse adepresión y en algunos casos está mediadapor el mismo tumor; mediada por interleuki-nas y otros factores de producción tumoral.

La Diarrea. Consecuencia directa de laalteración en el ritmo intestinal, es una com-plicación frecuente de la toxicidad por qui-mioterapia y se manifiesta generalmente enforma de episodios autolimitados de pocosdías de duración.

El Estreñimiento. Debido a la alteracióndel ritmo intestinal que ha venido presentan-

do, también puede asociarse a una alimen-tación pobre en residuos, baja actividad físi-ca y disminución de la motilidad intestinal porla edad. Así mismo puede ser un efectosecundario de sedantes, analgésicos opiá-ceos y antagonistas serotoninérgicos.

La Mucositis. Presente en el paciente, sedebe al tipo de quimioterapia que recibecomo tratamiento. En muchas ocasiones,algunos fármacos quimioterápicos afectanhasta a un 40% de los pacientes que la reci-ben. La severidad de la mucositis puedevariar desde un ligero eritema o úlceras indo-

219

APOYO NUTRICIONAL EN EL LINFOMA NO-HODGKIN

Tabla I. VALORACIÓN GLOBAL SUBJETIVA GENERADA POR EL PACIENTE

Dato clínico A B C Estado actual

Pérdida de peso <5% 5-10% >10% Come menos

Alimentación Normal Deterioro leve- Deterioro Pocos sólidosmoderado grave

Impedimentos para NO Leves-moderados Graves Falta deIngesta apetito,

náuseas,vómitos,estreñimiento,diarrea,hipogeusia,plenitudgástrica

Deterioro de NO Leve-moderado Grave Menor de loactividad habitual

Edad menor o igual 65 >65 >65 73 años

Úlceras por presión NO NO SI No tiene

Fiebre/corticoides NO Leve/moderada Elevada No tiene

Tto antineoplásico Bajo Medio riesgo Alto riesgo QuimioterapiaRiesgo (4-Epirrubicina)

Pérdida adiposa NO Leve/moderada Elevada No

Pérdida muscular NO Leve/moderada Elevada No

Edemas/ascitis NO Leves/moderados Importantes No

Albúmina (previa al tto) >3,5 3,0-3,5 <3,0 3,4

Prealbúmina (tras tto) >18 15-18 <15

Total A=4 B=5 C=1

Valoración global - A: buen estado nutricional - B: nutrición moderada o riesgo de malnutrición - C: malnutrición severa

loras -(mucositis grado 1)- a lesiones eritema-tosas, edematosas, ulceradas, que impidenpor completo la alimentación oral -(mucositisgrado 4)-. Estas alteraciones aparecen a losdías de comenzada la quimioterapia y pue-den persistir varias semanas tras finalizar el tra-tamiento.

Es importante, incluir medidas de higienebucal y tratamiento de los problemas denta-les como enfermedad periodontal, caries,prótesis mal adaptadas etc.

Teniendo en cuenta la edad del pacien-te, se deben vigilar aspectos importantes quepueden condicionar su estado nutricional:

Disminución de secreciones digestivas y deabsorción de nutrientes, de la autonomía y dela actividad física, los cambios en la composi-ción corporal, los hábitos sociales (aislamiento,soledad...), y los recursos económicos.

3. ¿CUÁLES SON LAS NECESIDADESNUTRICIONALES DE ESTE PACIENTE?Determinadas al inicio, por medio de la

VGS-GP, en la cual hemos clasificado alpaciente en la categoría B, con riesgo demalnutrición; tenemos en cuenta: la dificul-tad que tiene para la ingesta, el tratamientoque recibe y además que en un principio nopresenta déficit nutricional.

Calculamos sus necesidades nutricionalesbasándonos en su peso y específicamente,según su peso ajustado:P. ajustado = *Peso ideal + (peso actual- pesoideal) = 66.33+ (74 kg-66.339 kg) =68.24 Kg4(*Peso ideal obtenido de las tablas de A.Alastrue Vidal et al. Valoración de los pará-metros antropométricos en nuestra pobla-ción. Med Clin. Barcelona 1982; 78: 407-415.)

De acuerdo a las siguientes fórmulas esta-blecemos los requerimientos nutricionales delpaciente:

1) Se calcula el gasto energético en repo-so y luego lo multiplicamos por el factor deactividad y el factor de agresión.(Tablas II y III).

2) Se calculan las necesidades de proteí-nas (el paciente no evidencia catabolismoproteico)1) GER**: P.ajustado x 24 kcal/día = 68.24 x 24=637.76 kcal/díaN. energéticas: GEB (factor de actividad)(factor de agresión)= 1637 x 1,2 x 1,1= 2342Kcal/día2) N. proteicas: P. ajustado x 1,2 gr/día = 68,24x 1,2 = 82g/díaFactor de actividad según la FAO/WHO9.Factor de agresión modificado de Long10.**GER: gasto energético en reposo, calcula-do en base a la fórmula de Grande Covian.

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Tabla III. FACTORES DE AGRESIÓN

Malnutrición Cáncer Cirugía mayor Sepsis Cirugía menor

Factor 0,7 0,9-1,3 1,2-1,3 1,4-1,6 1,1-1,2

Tabla II. INCREMENTO DE LAS NECESIDADES ENERGÉTICAS EN FUNCIÓN DE LAACTIVIDAD FÍSICA

Reposo total Movimientos en Deambulación Actividad Actividad Actividaden cama en cama o silla en casa ligera moderada intensa

Hombres 1 1,2 1,3 1,55 1,78 2,1Total A=4 B=5 C=1

4. ¿QUÉ ESTRATEGIA DE APOYONUTRICIONAL UTILIZARÍAMOS?Orientada en dos aspectos:1) Educar al paciente y a su familia, con

recomendaciones dietéticas que ayuden adisminuir la sintomatología que presenta elpaciente, que son debidas al tratamiento yque pueden condicionar claramente su esta-do nutricional, y repercutir a sí mismo en laevolución de su enfermedad.

En la AnorexiaConcienciar al paciente, de la importan-

cia del tratamiento nutricional, como unomás de sus tratamientos habituales, y conse-guir su colaboración.

Es necesario, estimular la alimentaciónoral mejorando la preparación culinaria y lapresentación de los platos, variando con fre-cuencia los alimentos y la forma de prepara-ción.

Modificar el horario de las comidas,ya queel momento del día en que se ofrecen los ali-mentos, es de vital importancia. General-mente, los pacientes con cáncer, tienen másapetito por la mañana que va disminuyendoa medida que avanza el día. Es necesariofraccionar las tomas, y llegado el caso, utilizarla noche para completar el aporte calórico,con alimentos de mayor densidad calóricacon poco volumen.

No omitir ninguna comida ni sustituir lascomidas principales por suplementos nutri-cionales.

Utilizar alimentos energéticamente den-sos como legumbres, pasta, y estofados.Aumentar el aporte energético con natillas,flanes, helados o batidos naturales de leche,elaborados con: frutos secos, fruta, nata,leche en polvo y azúcar.

Adecuar la textura de las comidas,haciéndolas suaves para disminuir el esfuerzoque representa la ingesta, tomando los ali-mentos cocidos, blandos y troceados.

Cuidar el ambiente en el que se realizanlas comidas,que sean en un lugar agradable,tranquilo, relajado y libre de olores fuertes; encompañía de sus familiares y/o amigos.

En la DiarreaEl tratamiento de la diarrea por quimiote-

rapia, debe consistir en la ingestión de líqui-dos abundantes, preferiblemente como limo-nada alcalina (agua con una cucharada deazúcar, el zumo de un limón, una punta decuchillo de sal y otra de bicarbonato). Si ladiarrea es muy importante, se puede utilizarSueroral® para mantener la hidratación.

Se deben evitar los alimentos con fibrainsoluble -(verduras, legumbres enteras, cere-ales o pan integral, frutas con piel)- utilizandouna dieta astringente a base de arroz, puréde patata y zanahoria, huevo cocido o entortilla, pescado hervido, pollo cocido o ja-món york. Como postre podrá utilizarse yogurnatural, preferiblemente con Lactobacilos,manzana pelada y rallada,papillas de arroz ymanzana, frutas asadas y membrillo.

En el caso de diarrea persistente,puede serútil una dieta rica en fibra soluble, elaborandopurés de legumbres, papillas con cereales dearroz. O utilizando preparados comerciales defibra soluble, y añadirlos a los alimentos, parapromover la absorción de agua en el colonmediada por los ácidos grasos de cadena cor-ta generados en la fermentación de la misma.

Suministrar las comidas de manera fre-cuente y en pocas cantidades.

En algunos casos se hace necesario limi-tar la ingestión de leche y se debe probar latolerancia a otros productos lácteos comoyogur, queso, y leches bajas en lactosa. Si laintolerancia a la lactosa es severa se puedeutilizar leche sin lactosa.

En el EstreñimientoLos pacientes con estreñimiento deben

realizar una dieta con abundantes líquidos y

221


fibra tanto insoluble como soluble para locual se recomienda tomar frutas con piel,cereales integrales, verduras y legumbres.

Utilizar suplementos de fibra insoluble enforma de salvado que se puede añadir adiversos alimentos, tales como: cereales deldesayuno, sopas o algunos guisos y al yogur.También pueden ser añadidos preparadoscomerciales de fibra soluble.

Consumir productos lácteos con lactoba-cilos.

Son importantes algunas medidas higiéni-cas, como establecer unos hábitos regularesque faciliten el reflejo cólico, o aumentar laactividad física.

En la MucositisSe debe evitar la irritación química de la

mucosa: excluyendo alimentos ácidos, amar-gos, picantes, muy salados o muy dulces; lairritación mecánica: producida por lospequeños fragmentos de alimentos comogalletas, granos de sal o partículas de fibraque son difíciles de eliminar de la boca y lairritación térmica: por alimentos a temperatu-ras extremas.

Se deben utilizar alimentos de consisten-cia cremosa o triturados muy finamente conuna batidora, pueden estar mezclados conlíquidos o salsas suaves. Debido a la manipu-lación que conlleva este tipo de preparacio-nes, puede existir una pérdida de proteínas,que se corrige con algún suplemento protei-co o con clara de huevo que pueden serañadidos a diversos alimentos.

Es preferible realizar varias comidaspequeñas durante el día ya que el esfuerzode comer puede ser agotador.

Se debe minimizar el tiempo de contactode los alimentos con la mucosa oral, enjua-gándose la boca especialmente cuandohay xerostomía asociada.

2) Elaboración de un Plan Nutricional,basado en una dieta equilibrada (hidratos de

carbono 50-60%; lípidos 30-35%; proteínas 15-20%; fibra 25-30 g/día; vitaminas y mineralesRDA: Recommended Dietary Allowances)que cubra el 75% de todos los requerimientosnutricionales en macro y micronutrientes, contexturas suaves de fácil masticación, y frac-cionada. Suplementada con un productonutricional hipercalórico-hiperproteico, quecubra el resto de la alimentación.

Recomendaciones Nutricionales: DietaEquilibrada de 2.346 Kcalorías, 1/3 de ellas enforma de suplemento nutricional. (Tabla IV).

IndicacionesTomar 2 batidos/día a pequeños sorbos y

en las horas que influya lo menos posible a lascomidas tradicionales: en este caso puedenser en la media mañana y merienda, combi-nándolo con leche o yogur.

Utilizar hielo picado para aliviar el dolorproducido por la mucositis, o hacer cubitosde hielo con el yogur ó la leche de la media-mañana y merienda.

Utilizar fruta no ácida: aguacate (frutaque podemos añadir a distintos purés parasuavizarlos), albaricoques, fresas, frambuesas,manzana (fruta astringente), melocotón,melón, pera, plátano (fruta astringente), uva.Y cualquier fruta que hallamos sometido atratamiento térmico: como las compotas, lafruta al horno o al microondas. Se aconsejanlas frutas en almíbar.

5. ¿QUÉ VÍA DE ELECCIÓNELEGIRÍAMOS Y QUÉ POSIBLESACTITUDES TERAPÉUTICASTENDRÍAMOS?En un principio se define una vía oral

según la tolerancia del paciente, condicio-nada a la mucos i t i s y a la anorex ia.Principalmente, debe ser suficiente en macroy micronutrientes, siguiendo las normas deuna alimentación saludable, que incluya una

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gran variedad de alimentos, preparados dediversas formas culinarias, y con una texturasuave y homogénea. Incluso, además de utili-zar los triturados de alto valor nutricional,planteados en el ejemplo de menú, pode-mos utilizar un tipo de alimentación modifica-da para hacerla apta en pacientes con difi-cultad de la deglución o masticación, y engeneral cuando queremos asegurar una sufi-ciencia nutricional, sobre todo en pacientesmayores. Consiste en preparados para comi-

das y cenas en forma de purés (a base decarnes, pescados, huevos, legumbres, etc.) ypara utilizar en media-mañana y meriendas(a base de cereales y frutas) ya listos paraconsumir, en forma de puré instantáneo, liofili-zado, que se encuentra en polvo, y solorequiere reconstituirse con caldo, agua,leche o aceite. También incluye, enriquece-dores de la dieta (con módulos específicosde nutrientes) y modificadores de la textura(espesantes, agua gelificada).

223


Tabla IV. DIETA DE 1.500 CALORÍAS CON 50 G DE PROTEÍNA Y 2 SUPLEMENTOSNUTRICIONALES DE 400 CALORÍAS Y 18 G DE PROTEÍNA CADA UNO

Menú base Ejemplo de menú

100 g de fruta (1 pieza pequeña) Zumo de fruta u hortaliza no ácida(melocotón con uva; manzana y zanahoria; pera)

Desayuno 200 cc de leche (1 taza) o 2 yogures40 g de pan (2 rebanadas) o 30 g Triturado de leche entera con galletas ode cereales o 6 u. galletas o 20 g cereales de desayuno o magdalenas ode magdalenas bizcochos

1 yogur o 100 cc de leche (1/2 taza) Triturado de yogur con mermelada o miel oMedia 20 g de pan (1 rebanada) o 15 g azúcar con galletas o cerealesmañana de cereales o 3 u. galletas

Suplemento nutricional Pequeños sorbos durante toda la mañana

200 g de verdura (1 plato) Triturados de patata con verdura200 g de patata o 60 g de pasta o 80 g o de legumbre con patata y verdurade legumbre (11/2 cazo en con proteínas: carne (no muy fibrosa para quecocido) el puré quede uniforme), pescado (azul o

Comida 75 g de carne o pescado azul o blanco, elegir los que no tengan espinas) o100 g de pescado blanco o huevo (hacer una tortilla primero y echarlo al2 huevos puré). Añadir aceite de oliva en crudo al final11/2 cucharadas de aceite oliva de la preparación

200 g de fruta (1 pieza grande) Pieza de fruta (triturada, en zumo o compota delas no ácidas)

Merienda2 yogures o 200 cc de leche (1 taza) Leche entera

Suplemento nutricional Batido pequeños sorbos durante toda la tarde

200 g de verdura (1 plato) Triturados de patata con verdura150 g de patata (1 cazo en cocido) Y proteína: carne, pescado o huevo (como en75 g de carne o pescado azul o la comida). Añadir aceite de oliva en crudo al

Cena 100 g de pescado blanco o 2 huevos final de la preparación

11/2 cucharadas de aceite de oliva Pieza de fruta (triturada, en zumo o compota de200 g de fruta (1 pieza grande) las no ácidas)

A.C. 2 yogures o 200 cc de leche (1 taza) 2 yogures

En la VGS-GP, se determinó que el pacien-te,aunque no presenta un déficit en el estadonutricional, tiene dificultades para la ingesta ysu tratamiento es de riesgo moderado.

En dos semanas, de haber instaurado eltratamiento nutricional con una dieta perso-nalizada a sus requerimientos, se verifica latolerancia vía oral y si se ha alcanzado unasuficiencia nutricional mediante encuesta die-tética.Se valoran sus hábitos de vida y se reco-gen datos de frecuencia de consumo de ali-mentos. Además se recogen datos de antro-pometría nutricional (pliegue tríceps, circunfe-rencia braquial) importante para la valoraciónde la grasa corporal y el compartimento mus-cular; y se completa la evaluación nutricional,con una analítica de seguimiento,que indiqueparámetros nutricionales, tales como: albúmi-na,transferrina, linfocitos,niveles de vitaminas yminerales, entre otros.

En caso, de que la alimentación oral indi-cada no pueda ingerirse por dificultad en ladeglución, se puede indicar una nutrición en-teral vía oral,de tipo polimérica.Y si los líquidosno llegan a ser tolerados, se instaura una nutri-ción por sonda nasogástrica utilizada cuandola alimentación enteral vía oral no alcance losrequerimientos del paciente o que debido ala mucositis, se impida la ingesta oral.

La elección de este tipo de alimentaciónpor sonda,es una buena alternativa en pacien-tes con buen nivel de conciencia, con un estó-mago anatómicamente y funcionalmenteconservado,y que no precisan reposo pancreá-tico ni sufran enfermedad intestinal alta.

6. ¿CUÁLES SON LAS POSIBLESCOMPLICACIONES QUE PUEDENSURGIR?

Náuseas y vómitosDebida por la quimioterapia puede pro-

ducir emesis aguda, en las 24 horas posterio-res a su administración; emesis tardía, des-

pués de las primeras 24 horas tras la adminis-tración de la misma o incluso, emesis antici-pada, como una conducta condicionada alos efectos tóxicos de los fármacos.

Para evitar el posible rechazo, que puedasurgir a algunas comidas, es importante teneren cuenta, ciertas medidas dietéticas:

Tomar alimentos fríos y evitar alimentosácidos, grasos, fritos, muy condimentados ocon sabores muy intensos. Se recomienda latoma de alimentos más bien secos o conpoca agua para que no se induzca la pleni-tud gástrica.

Realizar comidas frecuentes y de peque-ño volumen, evitando las bebidas duranteéstas, e ingiriéndolas en pequeños volúme-nes. Es importante, que el paciente perma-nezca sentado durante una o dos horas des-pués de comer.

Utilizar un mismo alimento o bebida antesde la quimioterapia,para concentrar,de estaforma, la aversión adquirida en ese único ali-mento, impidiendo el posible rechazo a otrosalimentos, que pueden ser importantes en ladieta del paciente.

Para mantener el aporte de líquidos,cuando el paciente se encuentra en situa-ción de hiperemesis, administrar zumos dul-ces, caldos ligeros de carne, pescado y ver-duras e infusiones a pequeños. Si el pacientetiene buena tolerancia a la leche, éstapuede ser una buena alternativa nutricional,y sobre todo combinada con otros alimentos,en forma de batidos caseros y aumentar deesta manera la densidad nutricional.

Ageusia, hipogeusia y disgeusiaProducidas generalmente como efecto

secundario de la quimioterapia, los pacientesperciben sabor ácido o metálico en la boca,induciendo en éstos,alteraciones de los senti-dos del gusto, del olfato y de la percepciónde los olores de los alimentos, que puedendesencadenar vómitos cuando se perciben,

224


y condicionando con ello, pérdida del apeti-to y aversión a algunas comidas.

Si surge una aversión a las carnes, espe-cialmente las rojas, puede ser necesario, susti-tuirlas por otras, como pollo, pavo y jamón; obien alimentos ricos en proteínas como pes-cado, huevos y especialmente productoslácteos que son una buena alternativa nutri-cional, ya que son poco rechazados.

Se recomienda, cocer muy bien la carnecon frutas o verduras o previamente marinar-la para aumentar su tolerancia.Utilizar sustan-cias que aumenten el sabor como la sal y lasespecias.

7. ¿QUÉ BENEFICIOS SE ESPERAN DELTRATAMIENTO?Mediante la elaboración inicial de la

dieta, que potencia la alimentación tradicio-nal y con un suplemento nutricional (produc-to hipercalórico e hiperproteico), se pretendelograr:

Impedir la pérdida de peso.Mantener una respuesta eficaz al trata-

miento de quimioterapia.Disminuir los problemas que ocasionan,la di-

ficultad de la ingesta,y que están condicionan-do moderamente el consumo de alimentos.

Incrementar la apetencia por los alimen-tos y saciar con éstos, lo menos posible,mediante un manejo adecuado de la densi-dad de nutrientes, y el fraccionamiento de laalimentación.

Evitar el estímulo de la sensación nauseo-sa, que se puede llegar a producir, por elmismo alimento o por la distensión gástricaque induce la ingesta.

Facilitar la deglución modificando la con-sistencia de los alimentos, suavizando la tex-tura de los mismos, y realizando tomaspequeñas.

Disminuir el dolor producido por la mucosi-tis, y recuperar o mejorar el sabor de los ali-

mentos, con la finalidad de aumentar laingesta calórica.

Alcanzar una suficiencia nutricional enmacro y micronutrientes, que en un principiose pretende lograr por medio, de una alimen-tación adecuada y suplementada, quedebe vigilarse, por si llegado el momento,requiere otro tipo de alimentación, conside-rando la posibilidad que sea artificial, por víaenteral.

Teniendo en cuenta todos estos aspectos,el principal beneficio que se espera es elincremento de la calidad de vida del pa-ciente.

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— Long CL. Energy and protein needs in the criti-cally ill patients.Contemp Surg,16: 29-42; 1980.

225


227

OBJETIVOSDeterminar las principales causas de

anorexia.Evitar posibles estados carenciales o la

presencia de desnutrición.Prevenir o revertir la aparición de compli-

caciones gastrointestinales asociadas al tra-tamiento químico y/o farmacológico.

Preparar nutricionalmente al paciente encaso de posible trasplante de médula ósea.

PRESENTACIÓN DEL CASOPaciente varón de 48 años de edad con

el antecedente de Enfermedad de Hodgkintratado con poliquimioterapia 4 años antes yen remisión de dicho proceso.Consulta por san-grado mucoso a nivel bucal, epistaxis, hema-tomas y púrpura diseminada de dos semanasde evolución, así como fiebre de 38,5ºC, tosy dificultad importante para la deglución.

Exploración físicaDestaca un paciente normohidratado,

con sensación de enfermedad moderada.La TA es de 120/60, temperatura axilar38,2ºC, frecuencia respiratoria 21 rpm, pulso80/pm.

Orofaringe: lesiones blanquecinas enmucosa oral e hipertrofia gingival con san-grado fácil.

La auscultación respiratoria revela crepi-tantes finos en base derecha.

Auscultación Cardíaca: tonos puros y rít-micos. Abdomen: hepatomegalia de unos4 cm, esplenomegalia de 6 cm brc.

MMII: no signos de TVP, pulsos pediosconservados. No adenopatías en territoriosganglionares accesibles. Piel: púrpura anivel de tronco y hematomas en 1/3 distalde MMII.

En ambos MMSS destacan lesiones pa-puloeritematosas de 1x0,5 cm, algo doloro-sas a la presión.

Exploraciones complementariasHemograma: Hematíes 3.800.000, Hemo-

globina 11.7, VCM 84 Hematocrito 34,Leucocitos 1.600 (40% de formas inmadurasen el frotis de sangre periférica), Plaquetas5.000.

Estudio de Coagulación: AP 54%, TTPA41/32 s, Fibrinógeno 110, PDF +10-40.

Bioquímica: destaca Ácido Úrico 9, LDH960, resto dentro de la normalidad.

Los marcadores de hepatitis, serologíaviral, VIH, hemocultivos seriados y estudio deautoinmunidad eran negativos.

Cultivo de frotis bucal: crecimientomoderado de C. albicans.

Rx de tórax: imagen de condensaciónen base derecha.

Eco abdominal: hepatoesplenomegalia.Aspirado de médula ósea: se observa un

58% de monoblastos con una t (9;11) en elestudio citogenético.

APOYO NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CONLEUCEMIA AGUDA

A.J. Pérez de la Cruz*, G. Lobo Támer*, M. Jurado Chacón**,J.M. Pérez Villares***, M.J. Machaco Ramírez***

*Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. **Servicio de Hematología.***Unidad de Cuidados Intensivos.

Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada

Biopsia de piel: infiltración por célulashematopoyéticas inmaduras.

Sin antecedentes familiares de interés.

Diagnósticos1. Leucemia Aguda Monoblástica.2. Coagulopatía de consumo.3. Infiltrado pulmonar de posible origen infec-

cioso.4. Candidiasis orofaríngea.

Con el diagnóstico de Leucemia AgudaMonoblástica se inicia un protocolo de poli-quimioterapia con citarabina, idarrubicina yVP-16, previa implantación de un catétervenoso central de doble luz. Adicionalmentehiperhidratación, alcalinización de la orina,antieméticos, antibióticos de amplio espec-tro y fluconazol iv. Por la CID asociada a suhemopatía recibe Plasma fresco, crioprecipi-tado y antifibrinolíticos El paciente quedaapirético y mejora inicialmente de su odino-fagia, pero una semana después y encon-trándose en una situación de aplasia severa,presenta un nuevo episodio febril que requie-re la adición de antifúngicos, dolor e inflama-ción de la mucosa oral, epigastralgia, dolorabdominal difuso y diarrea líquida con

coprocultivos negativos. Tres semanas des-pués de la finalización de la quimioterapia elpaciente muestra una recuperación clínica yhematológica completa desapareciendotodos sus síntomas.

Al realizar la evaluación nutricional, elpaciente refiere pérdida de peso de 10 kilos enlos últimos 4 meses,a expensas de la masa mus-cular, principalmente en miembros superiores einferiores. El peso actual es de 73,000 kilos y latalla 1,75 cm. La valoración antropométrica nomuestra disminución de las reservas grasas aligual que el análisis de la composición corporaldeterminada por bioimpedancia eléctrica. Seregistraron cifras de albúmina sérica de 3,25g/dl y transferrina de 200 mg/dl, reflejando unadesnutrición proteica de gravedad leve.

No come porqueAl diagnóstico: por la enfermedad de

base, la candidiasis y la infección pulmonar.Con la quimioterapia: por las náuseas y

vómitos asociadas al tratamiento.Tras la quimioterapia: por el cuadro febril y

la mucositis (dolor e inflamación de la mucosadel tubo digestivo secundario a la quimiotera-pia, así como diarrea). Se puede complicar lacosa más, por ejemplo con una tiflitis, etc.

228

A.J. PÉREZ DE LA CRUZ, G. LOBO TÁMER, M. JURADO CHACÓN, J.M. PÉREZ VILLARES, M.J. MACHACO RAMÍREZ

PREGUNTPREGUNTASAS

1. ¿CUÁLES SON LOS PRINCIPALES FACTORES DE RIESGONUTRICIONAL QUE PRESENTA ESTE PACIENTE?

2. ¿QUÉ ASPECTOS SE DEBERÍAN CONSIDERAR AL REALIZAR UNAVALORACIÓN NUTRICIONAL EXHAUSTIVA?

3. ¿CUÁLES SERÍAN LOS REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES?

4. ¿QUÉ TIPO DE DIETA ESTARÍA INDICADA EN CASO DEINMUNOSUPRESIÓN?

1. ¿CUÁLES SON LOS PRINCIPALESFACTORES DE RIESGONUTRICIONAL QUE PRESENTA ESTEPACIENTE?En líneas generales, los factores que con-

tribuyen a la desnutrición son la anorexia,náuseas y/o vómitos, dificultad para masti-car o tragar, acceso limitado a los alimen-tos, presencia de depresión o ansiedad, fati-ga, dietas restrictivas, estado hipermetabóli-co debido a la propia enfermedad y susmanifestaciones clínicas (por ejemplo fie-bre, sepsis).

Por otra parte, la combinación de qui-mioterapia de citoreducción o citotóxicafrecuentemente está asociada con toxici-dad del aparato digestivo que se manifiestacon ulceraciones de la cavidad oral y enalgunas ocasiones del tracto digestivo(mucositis), anorexia, náuseas, vómitos ydiarrea, esta toxicidad reduce la ingesta ali-mentaria conduciendo a un deterioro nutri-cional.

Todo paciente puede ser considerado enriesgo nutricional principalmente por la toxici-dad del tratamiento que puede afectar unaingesta adecuada por un mínimo de 3 a 4semanas.

2. ¿QUÉ ASPECTOS SE DEBERÍANCONSIDERAR AL REALIZAR UNAVALORACIÓN NUTRICIONALEXHAUSTIVA?Valoración física:Se determinará el estado nutricional inclu-

yendo los compartimentos grasos y muscula-res y la retención hídrica.

¿El peso del paciente es el adecuadopara la talla?

¿Presenta retención de líquidos?¿Se observa de manera evidente la pérdi-

da de masa muscular?¿Requiere oxígeno, silla de ruedas u otro

tipo de asistencia?¿El paciente está alerta y orientado?Valorar el grado y distribución de las defi-

ciencias.Evaluar el grado y distribución de la pérdi-

da de grasa y músculos y la retención hídrica.Examinar el color y textura de la piel así

como la presencia de equimosis, púrpura,etc.

Valorar los síntomas de deficiencias nutri-cionales en el pelo, uñas y demás faneras.

Evaluar la cavidad oral para determinarproblemas dentales o signos de deficienciasvitamínicas.

229

APOYO NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CON LEUCEMIA AGUDA

5. ¿QUÉ ACONSEJARÍAMOS EN CASO DE ANOREXIA?

6. ¿QUÉ TIPO DE ALIMENTACIÓN SE RECOMIENDA EN CASO DENÁUSEAS Y VÓMITOS Y CUÁLES SON LAS CAUSAS DE LOSMISMOS?

7. ¿CUÁLES SON LAS PRINCIPALES COMPLICACIONESNUTRICIONALES DE LOS FÁRMACOS UTILIZADOS DURANTE ELTRATAMIENTO?

8. ¿SERÍA POSIBLE PAUTAR ALGÚN TIPO DE NUTRICIÓN ARTIFICIAL?

Historia: Determinar la causa, grado yduración de las deficiencias nutricionales.

Obtener de la historia clínica el tipo,grado, duración y tratamiento de las compli-caciones asociadas a la enfermedad.

Evaluar la función física del paciente.Obtener una completa historia dietética

para determinar la adecuada ingesta ali-mentaria.

Valorar la presencia de síntomas gastroin-testinales (náuseas, vómitos, diarrea, sacie-dad precoz) y otros factores que afectan laingesta o el apetito.

Evaluar las interacciones droga – nutrientes.¿El paciente consume suplementos nutri-

cionales, suplementos vitamínicos o minera-les, hierbas medicinales?

Establecer las condiciones económicas ypsicosociales para determinar el cumplimien-to del régimen dietético prescripto.

Medidas antropométricas: Aportar medi-das objetivas para luego monitorizar los cam-bios y progresos.

¿La retención de líquidos puede infravalo-rar o sobre valorar dichas mediciones?

Estas medidas son muy sensibles peroresultan de utilidad en la monitorización a lolargo del tiempo.

Deben ser realizadas por un mismo obser-vador.

Otras medidas tales como circunferenciafraquial puede utilizarse para valorar deforma indirecta las reservas proteicas.

Análisis de laboratorio:Las concentraciones séricas de las proteí-

nas se afectan por varios factores no nutricio-nales (estado hídrico, función hepática yrenal, estado vitamínico).

Los test urinarios (balance de nitrógeno,índice creatinina-altura) también puedenestar alterados por los factores mencionadospreviamente.

Los test inmunológicos (recuento de linfo-citos totales) se alteran por las drogas utiliza-das en el tratamiento.

3. ¿CUÁLES SERÍAN LOSREQUERIMIENTOS NUTRICIONALES?Se tendrá en cuenta principalmente el

aporte calórico y proteico.Calorías: Mantener el peso: 1,2 a 1,3 x GEB (Gasto

energético basal, determinado por la ecua-ción de Harris Benedict) y dependiendo delgrado de actividad.

ó 30 kcal x KgLograr una ganancia de peso: 1,5 x GEBó 35 a 40 kcal x KgFavorecer la pérdida de peso: Déficit de

500 a 1.000 kcal/día dependiendo de laingesta, ejercicio.

La estimación de la energía en el periodoneutropénico debería considerar además,una serie de factores incluyendo el estadonutricional inicial, la severidad del tratamien-to y su toxicidad.

Proteínas: Para mantener las reservas pro-teicas se aportarán entre 0,8 a 1,2 g/kg/día ysi se desea una repleción, se darán entre 1,3a 2,0 g/kg/día.

Se tendrá en cuenta si el paciente recibecorticoides ya que la administración de estosaceleran la pérdida proteica.

4. ¿QUÉ TIPO DE DIETA ESTARÍAINDICADA EN CASO DEINMUNOSUPRESIÓN?Las dietas de inmunosupresión se ofrecen

a los pacientes con neutropenia con el obje-to de disminuir la contaminación con micro-organismos provenientes de las fuentes ali-mentarias. La educación a los pacientes y suscuidadores sobre seguridad alimentaria es

230


una prioridad y se hace extensiva a las restric-ciones dietéticas.

Lácteos: Todos pasteurizados, leche y pro-ductos lácteos envasados, quesos elabora-dos con leche pasteurizada, yogurt, helados.Se evitarán la leche,quesos o yogurt elabora-dos con leche no pasteurizada o cruda, que-sos elaborados con mohos (roquefort, gor-gonzola), quesos fuertes (brie, camembert).

Carnes y productos cárnicos: Todas biencocinadas (ternera, cerdo, aves, pescados ymariscos, jamón, bacón, salchichas), fiambrescomerciales bien envasados. Se evitarántodos los productos crudos, en especial lospescados, fiambres de elaboración casera,ahumados. Si se consumen alimentos preco-cinados, se hervirán por un tiempo mínimo de5 minutos.

Frutas y frutos secos: Frutas y zumos enva-sados comercialmente,en caso de frutas cru-das, estas deben estar bien lavadas y pela-das, los alimentos de invernadero se lavaránbien y luego se pelarán. Los frutos secosdeben estar envasados previamente y encaso de ser necesarios, tostados. No se con-sumirán las frutas con piel, en mal estado.

Vegetales: Todos cocinados, refrigerados,bien lavados y pelados previamente, hierbasy especies envasadas comercialmente.

Legumbres, granos y cereales: Todos, biencocinados, si se consumen crudos (cerealesde desayuno), envasados comercialmente,se evitarán los granos crudos.

Bebidas: Agua de grifo, embotellada,bebidas energéticas, café instantáneo o demáquina (preferiblemente sin cafeína), tés yotras infusiones envasadas comercialmente yrealizadas con agua hirviendo.Se evitarán lasaguas de pozo o de fuentes, tés fríos elabora-dos con agua sin hervir, zumos no pasteuriza-dos.

Postres: Todos refrigerados, comerciales ode elaboración casera, no consumirlos cuan-do no estén refrigerados o rellenos concrema pastelera.

5. ¿QUÉ ACONSEJARÍAMOS EN CASODE ANOREXIA?Cuando el paciente presenta anorexia o

saciedad temprana (secundarias a hipomoti-lidad del tracto gastrointestinal complicadapor la terapia, nutrición parenteral prolonga-da, drogas, enfermedad hepática, ansiedado depresión, aversión a los alimentos, etc), semonitorizará la adecuada ingesta de nutrien-tes mediante la administración de suplemen-tos orales, tomas frecuentes de poco volu-men, alimentos bajos en grasa (debido a sugran poder de saciedad),

Si el paciente presentara depresión oantecedentes de desórdenes de la ingesta,se realizará consulta con los servicios de psi-cología o psiquiatría.

6. ¿QUÉ TIPO DE ALIMENTACIÓN SERECOMIENDA EN CASO DENÁUSEAS Y VÓMITOS Y CUÁLESSON LAS CAUSAS DE LOSMISMOS?En caso de náuseas o vómitos, provoca-

dos por la terapia,algunas drogas administra-das, infección gastrointestinal o sistémica,aumento de las secreciones salivales, sedebe determinar la frecuencia y volumen delos mismos y su relación con la ingesta oral,asegurar un régimen antiemético mediantela administración de líquidos claros y fríos,tomas en pequeñas cantidades y ofrecidasde forma frecuente e incluyendo alimentosbajos en grasa. Se administrará algún fárma-co antiemético incluyendo también inhibido-res de la actividad y acidez gástrica, si dichaadministración no fuera suficiente, se adminis-trará la nutrición parenteral, aportando líqui-dos adicionales para mantener un adecua-do estado de hidratación. Si los síntomas per-sisten se realizará una evaluación endoscópi-ca para descartar posible infección del trac-to gastrointestinal.

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232


7. ¿CUÁLES SON LAS PRINCIPALES COMPLICACIONES NUTRICIONALES DE LOSFÁRMACOS UTILIZADOS DURANTE EL TRATAMIENTO?

Fármaco Implicaciones nutricionales

Busulfan Náuseas moderadas, vómitos, anorexia, mucositis, hepatotoxicidad,absorción inadecuada de nutrientes.

Carmustina Náuseas moderadas o severas, vómitos, anorexia, mucositis, esofagitis,hepatotoxicidad, nefrotoxicidad.

Cisplatino Náuseas severas, vómitos, diarrea, nefrotoxicidad, pérdida de K, Mg, Zn,sensación metálica en boca.

Ciclofosfamida Náuseas moderadas o severas, vómitos, mucositis, esofagitis,nefrotoxicidad, cardiotoxicidad.

Citarabina Náuseas severas, vómitos, anorexia, diarrea, mucositis, esofagitis,hepatotoxicidad, nefrotoxicidad.

Etoposido (VP-16) Náuseas moderadas, vómitos, mucositis, diarrea.

Fluorouracilo Mucositis severa, esofagitis, diarrea, hepatotoxicidad.

Ifosfamida Náuseas moderadas o severas, vómitos, pérdida de electrolitos,nefrotoxicidad.

Interferón Náuseas moderadas o severas, vómitos, anorexia, diarrea,hepatotoxicidad.

Interleukinas Náuseas moderadas o severas, vómitos, anorexia, hepatotoxicidad,pérdidas capilares (retención hídrica).

Aciclovir Daño renal, efecto sinérgico con otras nefrotoxinas.

Anfotericina Nefrotoxicidad, hipokalemia, hipomagnesemia, anorexia, náuseas yvómitos.

Fluconazol Náuseas, vómitos, diarrea, hepatotoxicidad, nefrotoxicidad.

Gentamicina Náuseas.

Vancomicina Retención de líquidos y Na, hiperfagia, ganancia de peso,hiperglucemia, pérdida de masa muscular, gastritis, reflujo esofágico,hipokalemia, osteoporosis, hiperlipidemia.

Corticoides Nefrotoxicidad, hepatotoxicidad, hipomagnesemia, hipokalemia.

Ciclosporina Evitar zumos de uva, piña, pomelo y bebidas carbonatadas.

Metotrexate Anorexia, mucositis, esofagitis, náuseas, vómitos, nefrotoxicidad,hepatotoxicidad.

8. ¿SERÍA POSIBLE PAUTAR ALGÚNTIPO DE NUTRICIÓN ARTIFICIAL?Las náuseas y vómitos (persisten mientras

se administra quimioterapia de citoreduccióny se presentan durante 3 a 6 semanas), lamucositis y las molestias asociadas a ella sonlas principales causas de no ingesta durantela fase de neutropenia. El uso de medica-mentos por vía intravenosa puede ocasionaríleo intestinal, también estos pacientes suelenpresentar diarrea y dolor abdominal, por loque la clínica determinará cuándo se inter-

vendrá con algún tipo de soporte nutricionaly cuál será la estrategia a seguir.

La vía del soporte nutricional se realizaráde acuerdo a la función gastrointestinal, elestado del paciente para recibir alimentos,considerando además las necesidades desoporte nutricional.

La nutrición parenteral total o periféricase indicará en caso de ingesta oral inade-cuada o exista riesgo nutricional, cuando eltracto gastrointestinal no esté funcionante,encaso de mucositis y diarrea persistente.

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La alimentación por vía enteral se indicacuando la ingesta oral es inadecuada, eltracto gastrointestinal está funcionando bien,en caso de intolerancia a la ingesta oral ycuando existe riesgo de aspiración.

La localización de la sonda se determina-rá en función de la duración del soporte nutri-cional, la selección de la fórmula se hará enfunción de la edad, condición médica y lavía de soporte, asegurando la adecuadaadministración de macro y micronutrientes yde líquidos, considerando además los reque-

rimientos extras de agua, se evitará el síndro-me de realimentación.

Se valorará la tolerancia considerando losefectos de la medicación en el tracto gas-trointestinal.

El uso de suplementos orales se recomien-da en caso de ingesta de nutrientes inade-cuada, especialmente proteínas, cuandoexista intolerancia a la lactosa, malabsorciónde grasas o insuficiencia pancreática. Se utili-zarán cuando la tolerancia a los alimentos esbaja.

Macronutrientes:

Dextrosa: Adultos (≥ 18 años) < 5mg/kg/min

Adolescentes (12 a 7 años) 7 – 10 mg/kg/min

Niños (RN a 11 años) ≤ 15 mg/kg/min

Aminoácidos: De acuerdo al peso corporal y el grado de estrés metabólico.

Lípidos: Mínimo 4 a 8% del total de calorías para prevenir deficiencia de

ácidos grasos esenciales.

Normalmente se administrará el 30% de las calorías totales.

En niños la dosis de administración se ajustará de acuerdo al peso

corporal.

Electrolitos: Incluir los envases estándares más los adicionales personalizados.

Minerales traza: Incluir los envases estándares más los adicionales personalizados.

Vitaminas: Incluir los envases estándares más los adicionales personalizados.

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234


235


te con cirugía abdominal mayor.Planificar una estrategia de apoyo nutri-

cional.Calcular las necesidades nutricionales

de este paciente.Conocer lo que se denomina la Nutrición

enteral precoz y la inmunonutrición.Conocer las sondas de Moss que permi-

ten la aspiración gástrica con simultáneanutrición en yeyuno.

Prevenir y/o tratar las posibles complica-ciones de la cirugía con resección intestinal.

PRESENTACIÓN DEL CASOPaciente de 55 años de edad que ingre-

sa por cuadro de obstrucción intestinal.

AnamnesisPresenta desde hace 1 mes dolor abdo-

minal difuso ligeramente irradiado a laespalda, acompañado de náuseas y vómi-tos ocasionales. Desde hace 3 días, vómitosde forma casi continuada. La paciente esingresada para estudio del dolor abdomi-nal, en dieta absoluta y con sueroterapia yprotección gástrica.

Exploración físicaConsciente y orientada, eupneica, afe-

bril, palidez cutánea. TA 120/75, FC 82 lpm.peso 62 Kg, talla 172 cm, IMC 20,9. ACP,abdomen doloroso a la palpación en epi-gastrio, sin signos de irritación peritoneal,ausencia de peristaltismo. Extremidadesinferiores sin edemas, pulsos presentes, nosignos de TVP. Exploración ginecológica:genitales externos normales, cuello limpio.Tacto rectovaginal: se palpa una masa pél-vica, poco móvil y dolorosa al tacto, queocupa el fondo de saco posterior y queparece infiltrar el recto (por las nodulacionesirregulares que se tocan en el tacto rectal).Se delimitan con dificultad el útero y los ane-jos, ya que la masa parece englobar estasestructuras.

Exploraciones complementariasHemograma: Leucocitos: 8.000 (50%

neutrófilos, 41% linfocitos, 6% monocitos),Hematíes: 3.200.000, Hb 10, Hto 27, VCM 76,HCM 30, Plaquetas 180.000.

Bioquímica: glucosa 100; BUN 30; Crea-tinina 0,8; Sodio 135, Potasio 4,5, Calcio 9,Proteínas totales 6,1. CA-125: 2700 UI / ml;CEA y CA 19.9 normales

ECG: ritmo sinusal a 80 latidos por minutoRadiografía de tórax: índice cardiotorá-

CÁNCER DE OVARIO CON DISEMINACIÓNINTESTINAL Y PERITONEAL

P. Riobó Serván*, B. Fernández de Bobadilla Pascual***,N. González Pérez de Villar****, R. Sáinz de la Cuesta**

*Servicio de Endocrinología y Nutrición.**Servicio de Ginecología Oncológica. Fundación Jiménez Díaz. Madrid.

***Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital de Valdepeñas. Ciudad Real.

****Unidad de Nutrición. La Princesa. Madrid

cico conservado, no imágenes de infiltrados,alteración inespecífica de la trama bronco-vascular.

Radiografía de abdomen: intensa dilata-ción de asas abdominales con niveles hidro-aéreos en su interior.

ECOGRAFIA ABDOMINAL: gran masa, deunos 8 cm de diámetro dependiente de ova-rio derecho.

ECOGRAFIA TRANSVAGINAL: Útero atrófi-co, desplazado a la derecha. Línea endome-trial atrófica. Gran masa compleja que pare-ce depender de anejo derecho. Ovarioizquierdo no se visualiza. Líquido libre enfondo de saco posterior.

TAC ABDOMINO-PÉLVICO: Hígado, pán-creas, bazo sin alteraciones. Líquido libre portoda la cavidad. Masa abdominal anterior eirregular que parece depender del epiplón.Retracción del mesenterio del intestino del-gado. Asas intestinales dilatadas. Gran masasólido-quística que parece depender deanejo derecho, borrando los planos con elrecto y el útero. Hallazgos consistentes conuna carcinomatosis peritoneal.

El resto de exploraciones complementa-rias quedan recogidas en la Tabla I.

Se consulta con el Servicio de ginecolo-gía oncológica que deciden tratamiento qui-rúrgico realizándose a los 7 días del ingreso,exploración bajo anestesia + Laparotomíaexploradora + Citorreducción primaria +Omentectomía + Resección de unos 50 cmde íleon terminal + hemicolectomía derechay reanastomosis termino-lateral, funcional-mente termino-terminal + Resección en blo-que de útero, anejos, rectosigma y peritoneoparietal con reanastomosis del rectosigmatermino-terminal + Gastroyeyunostomía tipo“Moss”, para aspiración gástrica y nutriciónenteral postoperatoria precoz.

HALLAZGOS INTRAOPERATORIOS: 5 litrosde líquido ascítico; epiplón en coraza; disemi-nación miliar por toda la cavidad peritoneal

y hemidiafragma derecho; Masa en mesen-terio del íleon terminal, englobando el íleonterminal,ciego y apéndice,produciendo unapseudoobstrucción casi completa a estenivel. Gran masa pélvica que obliteraba fon-dos de saco anterior y posterior, produciendouna pelvis congelada. Al finalizar la cirugía sedeja mayor masa tumoral < 1 cm.

Tras permanecer 12 horas en la sala derecuperación vuelve a la sala de Ginecología.

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P. RIOBÓ SERVÁN, B. FERNÁNDEZ DE BOBADILLA PASCUAL, N. GONZÁLEZ PÉREZ DE VILLAR, R. SÁINZ DE LA CUESTA

Tabla I. EXPLORACIONESCOMPLEMENTARIAS

Parámetro Valor Valor Normal

Glucosa 88 70-110 mg/dl

BUN 33 7-20 mg/dl

Creatinina 0,9 0,6-1,3 mg/dl

Sodio 133 136-144 mEq/l

Potasio 4,6 3,2-4,8 mEq/l

Calcio 9,4 9,2-10,9 mg/dl

Fósforo 3,2 2,0-5,0 mg/dl

Colesterol 104 200 mg/dl

Triglicérido 98 150 mg/dl

Proteínas 5,8 6,4-8,8 g/dl

Albúmina 2,8 3,0-5,5 g/dl

RBP 2,3 4-8 g/dl

Prealbúmina 7,8 10-40 g/dl

Hemoglobina 12,2 12-15 g/dl

Plaquetas 188-103 150-350·103/mm3

Hierro 50 60,0-120,0 µg/dl

Transferrina 120 200-360 mg/dl

Ferritina 20 20-300 µg/dl

%Sat de 10 15-45 %

transferrina

1.- CON LOS DATOS DE LA HISTORIA,LA EXPLORACIÓN FÍSICA Y LATABLA I ¿QUÉ SITUACIÓNNUTRICIONAL CREE QUEPRESENTA EL PACIENTE?La situación de la paciente es de desnutri-

ción leve, con alteración de componenteproteico. Para realizar una valoración nutri-cional debemos emplear parámetros clínicos(síntomas que impidan ingesta adecuada,dieta habitual), antropométricos (peso, IMC,pliegues cutáneos), bioquímicos (albúmina,RBP, prealbúmina, transferrina) y factoresinmunológicos (linfocitos, anergia cutánea).En la práctica y en nuestro caso en concreto,podemos valorarla de acuerdo a la y albúmi-na sérica.En este caso concreto el peso habi-tual, porcentaje de pérdida de peso en losúltimos 6 meses, IMC no son válidos debido ala presencia de ascitis.La situación nutricionales de desnutrición moderada. Tabla II.

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CÁNCER DE OVARIO CON DISEMINACIÓN INTESTINAL Y PERITONEAL

PREGUNTPREGUNTASAS1.- CON LOS DATOS DE LA HISTORIA, LA EXPLORACIÓN FÍSICA Y LATABLA I ¿QUÉ SITUACIÓN NUTRICIONAL CREE QUE PRESENTA ELPACIENTE?

2. ¿CÓMO CALCULARÍA LOS REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES?

3. ¿CREE QUE EN ESTA PACIENTE ESTÁ INDICADO UN SOPORTENUTRICIONAL PREOPERATORIO?

4 TRAS LA CIRUGÍA ¿QUÉ ACTITUD, DESDE EL PUNTO DE VISTANUTRICIONAL, TOMARÍA EN ESTE MOMENTO?

5. ¿QUÉ TIPO DE FÓRMULA SERÍA LA MÁS INDICADA?

6. ¿CÚAL SERÍA LA FORMA DE ADMINISTRAR LA NUTRICIÓN ENTERAL?

7. ¿SON ESPERABLES OTROS DÉFICITS NUTRICIONALES DE LACIRUGÍA?

Tabla II. VALORACIÓN NUTRICIONAL

Porcentaje del peso habitual:<75% desnutrición severa75-84% desnutrición moderada85-95% desnutrición leve96-109% normalidad110-120% sobrepeso>120 obesidad

IMC (Kg/m2)< 18,5 desnutrición18,5-24,9 normalidad25-29,9 sobrepeso30-35 obesidad II35-40 obesidad III>40 obesidad IV (extrema)

Porcentaje de pérdida de peso en los últimos 6 meses

< 5% leve5-10% moderado>10% severo

Albúmina sérica (g/dl)3-3,5 desnutrición leve2,5-2,9 desnutrición moderada< 2,5 desnutrición severa

2. ¿CÓMO CALCULARÍA LOSREQUERIMIENTOS NUTRICIONALES?Se asume que el gasto energético (GE)

de las personas en situación crítica supera algasto energético basal (GEB) en alrededordel 50% y ello equivale a unos requerimientosdiarios de energía de 35 kcal/kg. Sin embar-go, actualmente se tiende a proporcionarmenor cantidad de energía, sobre todocuando se administra en forma de nutriciónparenteral total. De hecho, el GEB de muchospacientes críticos es normal, habiéndose esti-mado en alrededor de 22-25 kcal · kg-1 · d-1,como media, de los diferentes estudios enque lo han medido . No existe ninguna ecua-ción que prediga adecuadamente el GE delos pacientes. La más usada es la de Harris-Benedict. (Tabla III). Por ello, cuando no sepuede medir directamente el gasto energéti-co con calorimetría indirecta se aconsejacalcular sobre 25-030 kcal/kg

3. ¿CREE QUE EN ESTA PACIENTE ESTÁINDICADO UN SOPORTENUTRICIONAL PREOPERATORIO?La principal indicación del soporte nutri-

cional prequirúrgico es la situación nutricionaly el tipo de intervención.Está indicado funda-mentalmente si hay desnutrición moderada-grave con pérdida de más del 5% del pesohabitual en el último mes o más del 10% en los

últimos 6 meses; aunque nuestra pacientetiene un estado nutricional aceptable, va aser sometida a una cirugía mayor que la va aincapacitar para reiniciar tolerancia oral enun periodo no inferior a 7 días; Por ello, nues-tra paciente, habría sido subsidiaria de iniciarel soporte nutricional con una nutriciónparenteral dado que tiene un cuadro de obs-trucción intestinal que impide utilizar el intesti-no. Aunque no recomendamos retrasar lacirugía en este caso particular, sí que habríasido interesante sustituir la sueroterapia en losdías transcurridos desde el ingreso hasta laprogramación de la cirugía con Nutriciónparenteral total.

4. TRAS LA CIRUGÍA ¿QUÉ ACTITUD,DESDE EL PUNTO DE VISTANUTRICIONAL, TOMARÍA EN ESTEMOMENTO?La paciente lleva más de 6 días sin comer,

con un cuadro de obstrucción intestinal, úni-camente con sueroterapia de mantenimien-to. Es hora de comenzar a nutrirla, lo mejor eshacerlo por la sonda de yeyuno, para evitarla gastroparesia. Lo más indicado sería iniciarNE por yeyuno para salvar esa complicación.En general, las indicaciones de soporte nutri-cional pos-quirúrgico son fundamentalmente:— Pacientes bien nutridos que llevan o van a

estar en ayunas más de 7-10 días.— Pacientes desnutridos que llevan o van a

estar en ayunas más de 5-7 días.— Pacientes en los que se ha indicado una

nutrición artificial preoperatoria.Siguiendo la premisa básica en Nutrición

“siempre que el intestino funcione úsalo y sisólo funciona parcialmente úsalo parcial-mente”, lo más indicado, por ser más fisiológi-ca y presentar menos complicaciones y,generalmente, menos severas, es la nutriciónenteral.

Para ésta existen básicamente 2 vías deacceso: a través de la nariz (nasogástricas y

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Tabla III. ECUACIÓN DE HARRIS BENEDICTPARA ESTIMACIÓN

DEL GASTO ENERGÉTICO BASAL

Varones: GEB=66.5 + 13.75 P + 5.003 T -6.775 E

Mujeres: GEB= 655.1 + 9.563 P + 1850 T –4.676 E

P: peso (Kg); T: talla (cm); E: edad (años)

nasoentéricas) y a través de la pared abdo-minal (gastrostomías, duodenostomías yyeyunostomías), siendo el principal factor enla elección de una u otra la duración previstade soporte,así las segundas estarían más indi-cadas si el tiempo estimado fuera igual osuperior a 4-6 semanas. En este caso se utilizóla sonda de Moss, que implantada medianteuna gastrostomía al final de acto quirúrgicopermite, debido a que tiene 2 luces, es posi-ble la administración de nutrientes directa-mente al yeyuno,por lo que se evita la gastro-paresia postquirúrgica, y además permite ladescompresión y aspiración gástrica. Tam-bién mejora el confort de la paciente al noser necesaria la sonda nasogástrica de aspi-ración. En esta paciente se inició soportenutricional por la sonda yeyunal a las 12 horasdel periodo postoperatorio, lo que se deno-mina nutrición enteral precoz.

5. ¿QUÉ TIPO DE FÓRMULA SERÍA LAMÁS INDICADA?En principio, cuando el tubo digestivo fun-

ciona la elección se hará entre las fórmulaspoliméricas según los requerimientos calóri-cos-proteicos, la necesidad de fibra y las limi-taciones de volumen. El uso de fórmulas oli-goméricas y peptídicas puede restringirse acasos de malabsorción, insuficiencia pan-creática y síndrome de intestino corto. Otrosautores prefieren utilizar fórmulas peptídicassiempre que se hace la administración enyeyuno, basándose en el hecho de que ya seha sobrepasado la secrección biliar y pan-creática. En este caso, con nutrición enteralprecoz, también se podrían utilizar las fórmu-las inmunomoduladoras. En diversos estudiosse ha demostrado que dietas enriquecidascon arginina,, ácidos grasos ω-3 y vitaminasantioxidantes,modulan la respuesta inmune ymetabólica por distintos mecanismos comoestimulación de inmunidad celular, mejoríade la síntesis proteica, disminución de la pér-

dida de nitrógeno y aumento del trofismo dela mucosa intestinal. Esto se traduciría en unadisminución de las complicaciones infeccio-sas y en la estancia hospitalaria. Están espe-cialmente indicadas en politraumatismos,grandes quemados, sepsis y cirugía del apa-rato digestivo. Únicamente en el estudio mul-ticéntrico español se han demostrado benefi-cios en la mortalidad con las dietas inmuno-moduladoras. En esta paciente, y debido a laadministración yeyunal, conjuntamente conlas resecciones y anastomosis digestivas seinició una dieta elemental, normocalórica ehiperproteica enriquecida con gutaminalibre y arginina, con la siguiente composición:

Proteínas 21% del VCT,Grasas 15% del VCT,carbohidratos 65.4% del VCT, con 27 g de glu-tamina/100 g de proteína, y 8.5 g de arginina/100 g de proteína. El 42% de las proteínas seaportan como péptidos y el 47% como ami-noácidos libres, y tiene una osmolaridadmoderada de 480 mOsm/litro.

El traumatismo severo derivado de unacirugía agresiva, como en este caso, produ-cen stress oxidativo y lesión celular. El estadocatabólico inducido se asocia a retenciónde sodio y agua y expansión del comparti-miento extracelular. Estos cambios se relacio-nan con la severidad de la agresión y sedeben a la liberación de mediadores cata-bólicos y hormonas como vasopresina yaldosterona. El stress catabólico también secaracteriza por aumento del catabolismo deglutamina que excede a la síntesis. Por ello, laglutamina se ha considerado un aminoácidocondicionalmente esencial. La glutaminaproporciona nitrógeno para la síntesis protei-ca y sirve como energía para las células decrecimiento rápido. Se ha comunicado quela administración de glutamina en situacio-nes catabólicas estimula los procesos intrace-lulares, mejora el balance nitrogenado, pre-serva la función de la barrera gastrointestinal,mejora la respuesta inmune y restablece ladistribución de líquido corporal. Es más, se ha

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demostrado que la nutrición enteral enrique-cida con glutamina reduce la incidencia decomplicaciones infecciosas en pacientes crí-ticos. Los mecanismos exactos que subyacenen estos casos no están claros.Se ha sugeridoque la administración de glutamina lograríanormalizar las concentraciones de un impor-tante aminoácido en plasma, taurina, que esnecesario para restablecer las alteracionesosmolares que se producen tras un trauma. Esmás, dado que la glutamina es la energía uti-lizada preferentemente por los neutrófilos ycomo precursor de los antioxidantes endóge-nos taurina y glutation, es posible que partede los efectos beneficiosos sobre la morbili-dad infecciosa se deban a la mayor disponi-bilidad de antioxidantes.

6. ¿CÚAL SERÍA LA FORMA DEADMINISTRAR LA NUTRICIÓNENTERAL?

Habría que iniciarla muy lentamente, adébito continuo y baja velocidad (30-40ml/h), en pauta ascendente para lograr elaporte calórico calculado en 48-72 horas, yaque en las vías de acceso postpilóricas,como es la sonda de Moss, sólo se puedeadministrar la NE de forma continua. A pesarde ello, los movimientos intestinales en las pri-

meras horas del postoperatorio son incoordi-nados y pueden producirse diarreas.Ademássiempre que se inicie una NE precozmente sedebe hacer a velocidades bajas para ir com-probando la tolerancia digestiva del pacien-te y evitar las complicaciones.

En general, el ritmo de inicio y progresiónde la NE hasta alcanzar el volumen total pro-gramado se realiza en función de la toleran-cia del paciente, que dependerá fundamen-talmente del tiempo de ayuno previo, de suestabilidad clínica y de la integridad anato-mofuncional del tubo digestivo. En el caso deperfusiones en intestino delgado el flujo máxi-mo tolerado no suele sobrepasar los 120 ml/h.En la Tabla IV se muestran las indicaciones,ventajas e inconvenientes de la administra-ción continua o intermitente de la nutriciónenteral.

La paciente recibió durante 7 días dichafórmula, presentando mejoría analítica dis-creta (Tabla V), por lo que se cambió a unafórmula polimérica normoproteica. Se llegó aun ritmo máximo de infusión de 100 ml/h, enel día 4 del postoperatorio el paciente toleraperfectamente la NE,con deposiciones pocoabundantes de características normales.Persiste afebril. La biopsia de la pieza quirúrgi-ca es informada como adenocarcinoma deovario, moderadamente diferenciado.

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Tabla IV. MODOS DE ADMINISTRACIÓN DE LA NE

Modo Indicaciones Ventajas Inconvenientes

Malnutrición severa Menor residuo gástrico DeambulaciónAyuno prolongado Menor aspiración restringida

Continuo Pacientes críticos Menos alteraciones Más caraNE en i. delgado metabólicas Mayor índice de N.Intolerancia a bolos nosocomial por

Sobrecrecimiento bacteriano

Sólo en estómago Más fisiológica Mayor residuo gástricoNo críticos Más fácil Mayor intoleranciaTubo digestivo íntegro Más barataNE domiciliaria Más libertad

Una vez que se ha conseguido una esta-bilidad clínica y hemos mejorado sus pará-metros nutricionales lo correcto es iniciar latolerancia por vía oral. La transición desde laNE a la oral debe hacerse lentamente, hastaasegurarnos de que es capaz de ingerir almenos un 60% de las necesidades calóricasdiarias.Una forma útil de realizarla es median-te la NE cíclica nocturna a la vez que se esti-mula la ingesta oral durante el día. Una vezque retiremos la NE pueden administrarsesuplementos orales teniendo en cuenta lascaracterísticas individuales de cada pacien-te.Sin embargo,no recomendamos la extrac-ción de la sonda de gastrostomía ya que estapaciente va a recibir quimioterapia agresiva,que es posible que le vaya a ocasionar ano-rexia, náuseas y vómitos y es muy útil disponerde una vía de acceso al tubo digestivo.

En este caso, se comenzó la toleranciaoral tras 10 días de NE que se suspende defini-tivamente el 16° día postoperatorio, se le rea-liza nueva analítica previa al alta que quedareflejada en la Tabla V.

7. ¿SON ESPERABLES OTROS DÉFICITSNUTRICIONALES DE LA CIRUGÍA?

Puede producirse anemia megaloblásti-ca por alteración en la absorción de la vita-mina B12 secundaria a la resección del íleonterminal, por lo que habrá que suplementaresta vitamina por vía parenteral. Además,puede existir diarrea crónica con malabsor-ción por distintas causas, sobre todo, tránsitorápido por resección de parte de intestino yalteración en la absorción de calcio y vitami-na D con la consiguiente osteomalacia uosteoporosis.

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241


Tabla V. ANALÍTICA POSTOPERATORIA

Parámetro 7° Día Po 16° Día Po Valores Normales

Glucosa 120 94 70-110 mg/dl

Bun 28 20 7-20 mg/dl

Creatinina 1,0 0,8 0,6-1,3 mg/dl

Sodio 137 135 136-144 mEq/l

Potasio 4,1 4,0 3,2-4,8 mEq/l

Calcio 9,3 9,4 8,7-10,9 mg/dl

Fósforo 3,8 4,1 2,0-5,0 mg/dl

Proteínas 5,7 6,2 6,4-8,8 g/dl

Albúmina 2,5 2,9 3,0-5,5 g/dl

RBP 6 8 4-8 g/dl

Prealbúmina 12 22 10-40 g/dl

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243


paciente con cáncer diseminado.Calcular las necesidades nutricionales.Plantear las opciones de apoyo nutri-

cional.Discutir la indicación de suplementos

orales.Analizar la situación de soporte nutricio-

nal en un paciente terminal.

PRESENTACIÓN DEL CASOPaciente de 67 años que acude a

Urgencias por dolor dorso-lumbar y deparrilla costal, con pérdida de fuerza enextremidades inferiores.Un mes antes habíacaído por una escalera al tropezar con unpeldaño. Se le realiza Resonancia Mag-nética de urgencia, hallándose una lesióntumoral en D4 con compresión del canalmedular.

Es operado de Urgencia por Neurociru-gía y Trauma realizándosele LaminectomíaD3, D4, D5 y extirpación tumoral; se lleva acabo fijación vertebral. El PSA es positivo enlas células tumorales.

Al revisar la Historia antigua, el enfermohabía presentado 4 años antes una reten-ción urinaria y al hacer un estudio protocoli-zado por Urología se había encontrado unPSA de 12 ng/ml ( N : <5 ); se había negadoen esa ocasión y 2 años más tarde (PSA = 38)a hacerse biopsia prostática.

Además de la cirugía de urgencia, estratado por el Servicio de Urología quienpauta Grisetin cada 8 horas y Decapeptiltrimestral. Se realiza Radioterapia local yes trasladado a la Unidad de LesionadosMedulares (ULM), con un síndrome medu-lar sensitivo - motor incompleto (Discapa-cidad ASIA C), con nivel sensitivo T6 yespasticidad de MMII.

Analítica (ingreso de urgencia): Htº 34%,Hb 13, Leucocitos, fórmula leucocitaria,pruebas de función hepática, Colesterol yTriglicéridos normales. Albúmina 3,2 g/l (N:3,5 - 5 ).

Evolución: a lo largo de su ingreso en laULM tiene las siguientes complicaciones:Sepsis de origen urinario (E.coli), estreñimien-to pertinaz y severo y úlcera sacra; presentasíndrome general y está deprimido, preci-sando la visita del Psiquiatra y tratamientoantidepresivo. La Albúmina es 2,9 gr/l,Prealbúmina 16 y Transferrina 169; Anemiaimportante (11 gr. de Hb).

Sol icitan consulta a la Unidad deNutrición. Historia dietética: el paciente pre-senta como síntoma nutricional dominante,anorexia muy importante con ingesta baja,unas 1.300 Kcal/día de dieta ordinaria. Haperdido desde su ingreso en el Hospitalhace 4 meses,7 kg y antes de ingresar,en losúltimos 2 meses había perdido 5 kg (queachacó a vivir solo). Su peso habitual afirmaque era alrededor de 80 kg.y su altura 172 cm.El pliegue del Triceps es de 10 mm.

CÁNCER DE PRÓSTATA. METÁSTASIS VERTEBRALESCON COMPRESIÓN MEDULAR L1-2

A. Ayúcar Ruiz de Galarreta*, L. Cordero Lorenzana**, M. QuindósVarela***, I. Gallegos Sancho***, J. Rodríguez-Rivera García*****Unidad de Nutrición. **UCI. ***Oncología. ****Urología. Complejo Hospitalario

Universitario Juan Canalejo. La Coruña (CHUJC)

1. ¿CUÁL ES EL ESTADONUTRICIONAL?Antes de su ingreso el adelgazamiento de

5 Kg. en relación con su peso habitual supo-nen una pérdida del 6% que sumada a lapérdida durante su ingreso, contabiliza un %de peso perdido total en seis meses del 15%.Ello, unido a la Albúmina < 3 g/l y la Pre-albúmina y Transferrina bajas, son indicativosde una desnutrición severa que requiere laintervención nutricional.

Las causas de este deterioro son varias. Elsíndrome general con anorexia y asteniasecundaria a un cáncer metastásico es unode los factores. La desnutrición en el cáncerde próstata tiene una prevalencia del 9%,pero 1/3 de los pacientes han perdido peso 1año antes del diagnóstico; en el cáncer depróstata de mala evolución, la pérdida depeso se presenta en el 48-61% de los casos(Eastern Cooperative Oncology Group. DeWyss 1980).

Otro factor importante es la Sepsis quecursa por lo general con gran catabolismo ycon alto gasto energético debido a las cito-quinas circulantes, que se suman a las delpropio cáncer. Además, en la lesión medularel tejido nervioso dañado comporta la pro-ducción de citoquinas, causantes de eleva-das pérdidas nitrogenadas1,2. La úlcera sacrapuede ser consecuencia de las alteracionesneurógenas, además de la desnutrición poreste catabolismo exarcebado pero, a la vezes causa de pérdida nutricional.

La depresión es un elemento coadyuvan-te de la desnutrición en el paciente neoplási-co; el diagnóstico de enfermedad maligna, yla paraplejia que en este caso se asocia ade-más a dolor, provocan una actitud muynegativa en general y también frente a laingesta.

Por último, el estreñimiento es uno de lossíntomas más prevalentes en el cáncer avan-zado así como en el lesionado medular;puede llevar a la inapetencia por el grado de

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A. AYÚCAR RUIZ DE GALARRETA, L. CORDERO LORENZANA, M. QUINDÓS VARELA, I. GALLEGOS SANCHO,J. RODRÍGUEZ-RIVERA GARCÍA

PREGUNTPREGUNTASAS1. ¿CUÁL ES EL ESTADO NUTRICIONAL?

2. ¿QUÉ TIPO DE SOPORTE NUTRICIONAL SE PUEDE PLANTEAR EN ESTECASO?

3. ¿CUÁLES SON LAS NECESIDADES NUTRICIONALES?

4. ¿QUÉ TIPO Y CANTIDAD DE SUPLEMENTOS Y DURANTE CUÁNTOTIEMPO?

5. ¿CUÁL ES EL EFECTO DE LOS SUPLEMENTOS ORALES EN EL PACIENTENEOPLÁSICO?

6. ¿ES IMPORTANTE EL HORARIO EN LA SUPLEMENTACIÓN?

7. ¿QUÉ HARÍA DESDE EL PUNTO DE VISTA NUTRICIONAL EN ESTASITUACIÓN?

ocupación intestinal e incomodidad, dolorabdominal y saciedad precoz.

2. ¿QUÉ TIPO DE SOPORTENUTRICIONAL SE PUEDE PLANTEAREN ESTE CASO?En este paciente hay cuatro aspectos a

valorar: 1) come por la boca; 2) está muycatabólico y su gasto energético también eselevado; 3) tiene estreñimiento muy impor-tante y 4) está deprimido y anoréxico. La pla-nificación de la Alimentación será por lotanto teniendo en cuenta estos aspectos; porello se aportará dieta oral, hipercalórica ehiperproteica, rica en fibra, con suficienteslíquidos (Tabla I).

El tratamiento coadyuvante para mejorarla ingesta pasa por tratar el estreñimiento: lasmedidas físicas habituales,como promover elejercicio, en este paciente no se podían apli-car, pero la dieta, y el tratamiento farmacoló-gico pueden resolver el problema.En la lesiónmedular se utilizan los laxantes osmóticos(lactulosa, lactitiol;) pero con frecuencia hade utilizarse la Solución X- Pre, potente solu-ción osmótica.

El tratamiento de la Depresión se basaráen los casos graves como este, en la Inter-vención Psicoterapéutica con medicacióndel tipo Fluoxetina, Citalopran o Paroxetina,teniendo en cuenta que algunos de estosmedicamentos pueden tener como efectosecundario el estreñimiento. El apoyo farma-cológico y psicoterápico fueron muy positivosen este enfermo que mejoró su anorexia cla-ramente. Esta mejoría también se relacionócon la rehabilitación, ya que le permitió ungrado mínimo de movilidad con andador.

Además de estos aspectos de la dieta, sedecidió aporte suplementario

3. ¿CUÁLES SON LAS NECESIDADESNUTRICIONALES?Los requerimientos nutricionales de un

paciente con infección (y sepsis) y con esca-ras son elevados; el gasto Energético Basal enel Séptico está incrementado en un 40-50%.En la lesión medular del paciente ambulato-rio las necesidades energéticas son bajasdebido al descenso de la actividad física y laatrofia muscular. Sin embargo, el lesionadomedular con escaras tiene unos requerimien-tos muy elevados tanto energéticos comoproteicos, siendo la superficie de la escarapredictiva del Gasto Energético (Liu 1996)3.Lascantidades de proteínas que se recomien-dan son de hasta 2 g de proteínas/Kg/día3

(Tabla II).Por tanto, en estas circunstancias las

necesidades osci lan entre 2.100–2.300Kcal/d. La diferencia con la ingesta son 800-1.000 calorías, por lo que es necesario elaporte de Suplementos.

4. ¿QUÉ TIPO Y CANTIDAD DESUPLEMENTOS Y DURANTE CUÁNTOTIEMPO?Estos deberán ser hipercalóricos e hiper-

proteicos. La densidad calórica del suple-

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CÁNCER DE PRÓSTATA. METÁSTASIS VERTEBRALES CON COMPRESIÓN MEDULAR L1-2

Tabla I

DIETA

• Líquidos abundantes y energéticos, caldos,lácteos, zumos de fruta, bebidasbicarbonatadas.

• Ingerir en ayunas agua tibia o zumo denaranja o licuado de Kiwi.

• Aporte de fibra diario:2 raciones de verdura.3 raciones de fruta.2 raciones/ legumbres/semana.

• Dieta no baja en grasa.

• Evitar líquidos Astringentes.

mento ha de ser alta para que en poco volu-men se aporten cantidades importantes denutrientes, ya que el enfermo no tiene apeti-to. Los indicados son los que tienen de 1,2-1,5o más kcal/ml.

La dosis de suplementos habitualmentees de 2 ó 3/día pero lo correcto es calcularcuánto no se ingiere de dieta oral y añadirsuplemento artificial para completar la ali-mentación y en la situación concreta. Eneste enfermo se prescribieron 3 al día dedensidad calórica 1,5/ml y 15 g de proteínas/unidad.

El tiempo de tratamiento con Suple-mentos fueron dos meses; mejoró la ingesta,y los parámetros nutricionales, mostrando alalta una Albúmina de 3,5 g/l. Sólo el estreñi-miento fue difícil de tratar. La escara curó.

5. ¿CUÁL ES EL EFECTO DE LOSSUPLEMENTOS ORALES EN ELPACIENTE NEOPLÁSICO?A pesar del uso extendido de este tipo de

soporte en el enfermo oncológico hospitali-zado,hay pocos estudios randomizados/con-trolados (RC) que comparen los beneficiosde los tratados con suplementos frente a losque no lo son. En el análisis detallado4 de los

efectos de Suplementos orales en pacienteshospitalarios y ambulatorios de cuatro estu-dios (RC) en adultos, los resultados mostraronmenor daño gastrointestinal en pacientescon quimioterapia y radioterapia o sin ella,que en los No Suplementados; además enuno de los estudios, en los pacientes suple-mentados el peso se mantuvo o aumentófrente a la pérdida de 2,77 Kg. Del grupocontrol.

El efecto de los suplementos sobre laingesta total es la de un incremento globaldel aporte calórico; este efecto ha sidoobservado en tres estudios randomizados ycontrolados, siendo significativos en dos deellos. En el caso de pacientes con cáncer depáncreas con desnutrición grave5, la utiliza-ción de un suplemento enriquecido conaceite de pescado (EPA.Prosure®), los resulta-dos son interesantes por el aumento de inges-ta total (de 342 Kcal/día) y de peso con unamedia de + 2,5 Kg. (0,2-4,6).

6. ¿ES IMPORTANTE EL HORARIO ENLA SUPLEMENTACIÓN?La ingestión de los suplementos (timming)

es recomendable que se realice repartida alo largo del día, con preferencia después de

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Tabla II. PARAPLEJÍA

Necesidades Energéticas

27,9 kcal/kg peso /día Cox et al 1985

21,4± 0,6 kcal/kg peso /día (sin úlceras) Alexander 1995

25,9±1,2 kcal/kg peso /día (con úlceras)

Necesidades Proteicas

1-1,25 g / kg peso /día (sin úlceras) Bergstrom et al 1994

1,25-1,5 g / kg peso /día (con úlceras) Bergstrom et al 1994

1,5-2 g / kg peso /día (sin úlceras ) Breslow et al 1993

1,2-1,5 g / kg peso /día (Úlceras estadio II) Chin & Kearns 1997

1,5-2 g / kg peso /día (Úlceras estadio II-IV) Chin & Kearns 1997

las comidas para evitar la pérdida de apetito;si se toman entre horas, ha de ser alejados delas comidas principales, al menos 2 horas. Noestá claro, sin embargo, el papel del horario.

La pauta es variable según los prescripto-res. Para algunos el aporte idóneo es interca-lado a lo largo del día, sobre todo en pacien-tes que se sacian rápidamente, con lo que sepreconizan ingestas pequeñas y muy repeti-das. Para otros, la toma de pequeñas canti-dades después de cada comida es la formade asegurar,que la ingesta entre horas no dis-minuya un apetito precario.

Se deberá pactar con el paciente yhacer un seguimiento, variando las pautaspara conseguir el objetivo de ingerir la totali-dad de lo prescrito.

Evolución:Después de 4 meses de ingreso en la

Unidad de Lesionados Medulares, fue dadode alta con lesión medular grado D de laescala ASIA, independiente para la vida dia-ria pero dependiente de silla de ruedas ; mic-ción espontánea. Desde el punto de vistanutricional la Albúmina era normal, y la inges-ta adecuada. No precisó Soporte Nutricionalambulatorio.

En el año 2003,2 años después del alta,enlos que siguió tratado con terapia hormonal(Estarcyt), ingresa de nuevo con anorexiamuy grave, paraplejía e Insuficiencia Renalsevera.Había perdido 14 Kg.en el último año,estaba en silla de ruedas y era completa-mente dependiente.

Analítica: Albúmina 2,3 gr/l; Htº-22,5%; Hb3 gr; Urea 269 y Creatina 3,3.En la exploraciónse objetiva síndrome general, palidez de piely mucosas, desaparición de grasa subcutá-nea con atrofia de músculos interóseos.Exploraciones complementarias: TAC Abdo-minal, invasión pélvica; PSA: 1131 ng/ml.

Es una situación de desnutrición severacon anorexia grave, con dolor importante, se

trata con parches de Durogesic pero prontose pone bomba de dolor. Oncológicamenteel paciente no era subsidiario de ningún tipode tratamiento (hormonal, quimioterápico oradioterápico)

7. ¿QUÉ HACER DESDE EL PUNTO DEVISTA NUTRICIONAL EN ESTASITUACIÓN?Los síntomas dominantes en este momen-

to de la evolución son la Anorexia y el Dolor.La Anorexia se presenta en el 75-80% de

los cánceres en fase terminal y es un dato depronóstico desfavorable al tratamiento anti-neoplásico y a la supervivencia. Está propi-ciada por la evolución del cáncer, y comple-mentada por la producida por el dolor dedifícil control. La uremia puede resultar cofac-tor en esta falta de apetito.

El tratamiento prioritario es el del dolor, yya que la Nutrición Artificial Invasiva no estáindicada en esta situación, se han investiga-do los efectos de diferentes fármacos.

El tratamiento con orexígenos está deba-tido6 y se investiga sobre cuales puedenobtener mayor impacto sobre el apetito.Cuando la mejoría del apetito se refleja encambios de la imagen corporal, puede con-seguir una alta rentabilidad psicológica. Loscandidatos son pacientes terminales7.

Las drogas más estudiadas han sido loscorticosterides y esteroides anabólicos,Thalidomida, Ciproheptadina, Pentoxilina,Ondansetron y Cannabis. Solamente los corti-coesteroides han probado ser efectivos acorto plazo en la estimulación del apetito,aunque los resultados nunca han sido valida-dos con análisis sistematizados.

Con las progesteronas (HDPs),Acetato deMegestrol (HA) y Acetato de Medroxipro-gesterona (MPA), se ha observado mejoríadel apetito y peso; en algunos de estos fár-macos el mecanismo de acción es sobre la

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CÁNCER DE PRÓSTATA. METÁSTASIS VERTEBRALES CON COMPRESIÓN MEDULAR L1-2

producción de Citoquinas, y el peso ganadono es por retención de líquidos si no poraumento de la masa grasa,y en algún grado,de la masa magra. La revisión retrospectivade 15 estudios con 557 pacientes randomiza-dos8 ha demostrado que los pacientes incre-mentan el apetito, lo que les hace ganarpeso en tratamientos con altas dósis deProgesterona frente a los tratados con place-bo(2,66 Kg: 1,8-3,92 Kg, con IC del 95%), yhacen la sugerencia de utilizarlo en la anore-xia de grado medio mejor que en la fase ter-minal.

Las dosis a utilizar no están claras pero losdatos mas consistentes abogan por 400-800mg/día, vigilando los posibles fenómenostrombóticos.

En este caso el paciente recibió Acetatode Megestrol, pero no hubo modificación ensu apetito.

En relación con el soporte nutricionalespecializado, no parece haber un impactosobre la supervivencia en los pacientes termi-nales y la calidad de vida tampoco se modi-fica; la NP (por fracaso intestinal), sólo estáindicada si se prevee una supervivenciamayor de 2 meses. A nuestro paciente se lepautó dieta blanda, libre, a su apetenciaespecífica, sin restricción de sal, azúcar opotenciadores del sabor (limón, vinagre etc),con horario flexible.

No se le aportó soporte nutricional espe-cífico. Falleció 2 semanas después.

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Apoyo Nutricional en el paciente oncologico

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