APÓSITOS Y TÉCNICAS EN EL MANEJO DE

HERIDAS AVANZADASDAISY YANETH REYES

SUAREZ

HISTORIAEn Irak usaron Hierbas

contra las quemaduras

• 60.000 A.C.

Según el papiro los apósitos

datan desde• 5.000 a.C

Fue el primero en

usar vendajes

compresivos para U. Venosa

• Hipócrates

HistoriaCreó los primeros

sistemas de ambulancia y

curaciones con tela limpia

• Baron Dominique-Jean Larrey

Con estudio con cerdo demostró que la cicatrización era mucho mejor y mas

rápida que en ambiente seco. Y se desarrollo vendajes

o apósitos.

• 1962. George Winter. Ambiente humedo

Principios generales del m

anejo de HeridasEstablecer el tipo de herida

Identificar factores en al

proceso de cicatrización

Principio de mantenerlas en un medio

húmedo

Consideras factores:

desbridamiento

Estado nutricional

y metabólico

, compromiso vascular, enfermeda

des asociadas

Terapias ModernasApósitos especializados

Hidrocoloides

Alginatos

Hidrogeles

Apósitos de colágeno

Hidropolímeros

Películas no adherentes

Espumas

Apósitos de control de exudado

Técnicas Avanzadas

Ultrasonido

Factores de crecimiento

Apósitos biológicos

Terapias con larvas

Terapia de presión negativa

Tipos de Curaciones

•Conjunto de técnicas que favorecen la aparición de cicatrización en una herida, hasta lograr su cierre.

ObjetivoUtilizada sola o con otra

modalidad de tratamiento, el cierre

completo o preparación para cirugía

• De acuerdo al tipo de apósitos y al abordaje diagnostico y terapéutico que se hace a las heridas. Identificar dos tipos:

Curación convencional

Curación Avanzada

Usa materiales de baja absorción y alta capacidad de desecación, representados por gasa y algodón, en forma de compresas, apósitos o torundas

Se basa en el principio del ambientehúmedo, utilizando apósitos de alta tecnología que favorecen la cicatrización al estimular el microambientede la herida.

Tipos de Heridas«Toda disrupción de estructuras anatómicas y funcionales normales»

Heridas Agudas• Aquélla que tiene un tiempo de evolución menor de 30

días y sigue un proceso de reparación ordenado, dentro de un tiempo adecuado, hasta restaurarse la integridad anatómica y funcional del tejido inicialmente lesionado

Heridas Crónicas• Son aquéllas que no siguen un proceso de reparación

normal, se estancan en alguna fase de la cicatrización, sin que se restaure la integridad anatómica ni funcional del tejido lesionado.

ApósitosConjunto de materiales para favorecer el proceso de cicatrización

•Clasificación

Según su localización

Según su modo de acción

• Primarios: están en contacto directo con la herida

• Secundarios: protegen al apósito primario o tienen funciones de absorción.

• Pasivos: no interactúan con la herida, tienen alta capacidad de desecación y poca absorción.

• Activos interactúan con la herida favoreciendo el proceso de cicatrización.

Características de Apósitos Activos

No son tóxicos ni alergénicos

Proporcionan un ambiente húmedo

Tienen capacidad de

absorción,

No dejan residuos en la

herida

Protegen contra la infección

Son resistentes

y costo-efectivos

No son adherentes

Son estériles y se adaptan

a los contornos

anatómicos

No son tóxicos ni

alergénicos,

Son fáciles de usar y

disminuyen el dolor y el olor

Apósito Características Mecanismo Ejemplos

Hidrocoloides Están hechos de carboximetilcelulosa, gelatina y pectinas

Al contacto con la herida, se gelifica, lo cual favorece el ambiente húmedo en la herida y permite la absorción del exudado

Duoderm® (Convatec, Princeton, NJ), Nu Derm® (Johnson & Johnson Medical, Arlington, NJ), Comfeel® (Coloplast, Holtedam, Dinamarca)

Interactivos

Apósitos poliméricos transparentes, permeables al vapor de agua, al oxígeno y al dióxido decarbono, pero impermeables al agua y las bacterias

Usados para el cubrimiento de catéteresvasculares periféricos o centrales, permiten visualizar fácilmentela herida, pero no tienen capacidad de absorción

Bioclusive® (Johnson & Johnson Medical, Arlington, TX), Op-Site®(Smith & Nephew, Largo, FL)

Alginatos

Compuestos por fibras polisacáridas derivadas de las algas cafés, con gran capacidad de absorción y gelificación.

Al entrar el apósito en contacto con el exudado, los iones de sodio de la herida se unen a los iones de calcio del apósito y se forma alginato de sodio y sal de calcio

Algiderm (Bard, Murria Hill, NJ), Algosteril (Johnson & Johnson Medical, Arlington, TX), Nu Derm Alginato (Johnson & Johnson Medical, Arlington, NJ);

Apósito Características Mecanismo Ejemplos

Hidrogeles

Polímeros de almidón, como el óxido de polietileno o los polímeros de carboximetilcelulosa, más 80% de agua.

disponibles como gel, hojas o gasas impregnadas; su función es rehidratar y desbridar.No absorben exudado

Vigilon® (Bard, Murria Hill, NJ), Nu-gel® (Johnson & Johnson Medical, Arlington, TX)

Apósitos de Colágeno

Compuestos derivadosdel colágeno bovino tipo I: 90% colágeno y 10% de alginato

Absorben y crean una matriz de soporte parael crecimiento y la migración celular. Están indicados entejido de granulación, nunca en tejido infectado

Fybracol Plus® (Johnson & Johnson Medical, Arlington, TX).

Hidropolímeros

Polímeros con gran capacidadde absorción, compuestos de moléculas de poliuretano y una cubiertaimpermeable de polivinilo.

Son ideales para el manejo ambulatorio enheridas grandes y muy exudativas, como en abdomenabierto.

Tiell® y Tiell Plus® (Johnson & Johnson Medical, Arlington, TX).

Apósito Características Mecanismo Ejemplos

Espumas

Compuestas por hojas de poliuretanopolimerizadas,

Poseen gran capacidad de absorción, que se expanden y se acomodan a la morfología de diferentestipos de heridas

Lyofoam® (Convatec, Princeton, NJ), Allevyn® (Smith & Nephew,Largo, FL), Curafoam® (Kendall Company, Mansfield,MA), Biopatch® (Johnson & Johnson Medical, Arlington,TX)

Apósitos para control de infección

y cargabacteriana.

Se presentan como telasde carbón activado impregnadas en sales de plata, dentrode una funda de nailon poroso

• Viricida.• Funguicida.• Antiinflamatoria. • Disminuye las

metaloproteinasas en el ambiente local de la herida.

• Control de olor.

Actisorb Plus® (Johnson & Johnson Medical, Arlington, TX), o como películas no adherentes con plata, como Atrauman Ag® (Hartmann-UciPharma Col.)

Apósitos de control de

metaloproteinasas.

Compuesto de colágeno y celulosa oxidada que, alcontacto con el exudado de la herida, se convierte engel;

Las metaloproteinasas se adhieren al apósito ypermiten que los factores de crecimiento actúen.

Promogram® (Johnson & Johnson Medical)

Apósito Características Mecanismo Ejemplos

HidrofibrasCompuestos mixtos con gran capacidad de absorción.

Pueden estar asociados a sales de plata para el control de la infección

SilverCell® (Johnson & Johnson Medical) y AquacellAg® (Convatec).

Películas no adherentes

Gasas impregnadas con diferentes tipos de sustancias para prevenir su adherencia a la superficie de las heridas

Se utilizan como apósitos primarios para proteger el tejido de granulación o proteger las heridas en su proceso de cicatrización, enconjunto con otros vendajes

Adaptic® (Johnson & Johnson) y Hydrotul® (Hartmann- UciPharma Col.).

Productos biológicos

Llamados “pieles sintéticas”, creados en el laboratorio a base deQueratinocitos cultivados de prepucios de neonatos, embebidos en mallas de poliglactina (vicrilo) o colágeno

Indicación principal son las úlceras neurotróficas y venosas resistentes al manejo con otros tipos de apósitos activos..

Dermagraft® y Apligraft®

Técnicas avanzadas en cuidado de heridas

Constituyen todas aquellas tecnologías, diferentes a apósitos especializados, para el cierre de heridas agudas o crónicas de difícil manejo.

Sistema de presión negativa o VACEn la década de 1990 Argenta y Morykwas introdujeron la terapia de presión negativa con la primera publicación en 1997

El dispositivo consiste en un adhesivo con un tubo conectado a un recipiente de recolección y una fuente de vacío.

El material de interfaz es una esponja de poliuretano de poro abierto, hidrófobo, que tiene que sellar adecuadamente para mantener el vacío o el aire se fuga causando desecación.

Sistema de presión negativa o VAC

Basada en el uso de presión negativa o subatmosférica para el manejo de heridas complejas, que estimula la aparición del tejido de granulación y controla el exudado.

La presión negativa sobre las heridas genera aumento de mitosis y angiogénesis, lo que permite la contracción de la herida y la aparición rápida de tejido de granulación.

Consta de un conjunto de espumas de poliuretano con características especiales y un sistema de reservorio que va conectado a una máquina de succión que regula las presiones

• La terapia de presión negativa se puede aplicar en cualquier tejido siempre y cuando esté bien vascularizado y que la herida esté libre de tejido necrótico.

Indicaciones

• Pie diabético, úlceras por presión, abdomen abierto, fístulas intestinales entero-cutáneas y heridas postraumáticas, entre otras.

contraindica ciones

• En pacientes con heridas con necrosis y alto grado de contaminación, heridas de origen tumoral, osteomielitis no tratada.

Terapia de oxígeno hiperbárico

Se basa en el suministro de oxígeno al 100% dentro de una cámara presurizada, con el fin de aumentar el aporte de oxígeno a los tejidos por vía respiratoria, no por vía tópica.

Estimula la cicatrización a través de vías fisiológicas y farmacológicas, que incluyen la completa saturación de la hemoglobina, el aumento de la difusión de oxígeno de los glóbulos rojos a los tejidos

La estimulación de la angiogénesis, el efecto bacteriostático y bactericida, la disminución del edema, la estimulación de la síntesis de óxido nítrico y la disminución en la producción de radicales libres.

Se indica en pie diabético infectado, osteomielitis crónica refractaria, infecciones necrosantes de tejidos blandos, síndromes de reperfusión, heridas secundarias a radioterapia y osteonecrosis por radioterapia.

Biodesbridamiento

Utiliza larvas cultivadas, estériles, de la especie Lucilia sericata.En su proceso de crecimiento antes de convertirse en moscas, las larvas están ávidas de nutrientes.

Consumen grandes cantidades de tejido necrótico respetando el tejido sano y estimulando la aparición de tejido de granulación.

Las larvas tienen capacidad bactericida y bacteriostática por las secreciones propias de la larva o consumo de bacterias de la herida.

Factores de crecimiento

Uno de los factoresde crecimiento más importantes es el factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF))

Se utiliza como estimulante de la cicatrización

Indicada en pacientes con úlceras de origen neuropático, diabético y es el único factor de crecimiento aprobado por la (FDA)

Ejemplos:Regranex® (becaplermin 0,01% gel-Ortho McNeil Pharmaceutical, Johnson & Johnson)

Otras TerapiasMiel: Solución viscosa, con alta osmolaridad, saturada de, es antibacteriana y bacteriostática. estimula la angiogénesis y a los fibroblastos por la acción del peróxido de hidrógeno que activa a las proteasas, al mismo tiempo que la acidez de la miel promueve la cicatrización al aumentar la oxigenación.Contiene una fracción de glicoproteína que ayuda a la proliferación de queratinocitos y su migración, así como aumenta la expresión de receptores para fibronectina y el factor de crecimiento epidérmico, contiene la lisil oxidasa, que aumenta los niveles de colágeno en la herida.

Sustitutos Dérmicos

B. Temporales B. Permanentes

• Membrana amniótica.• Oasis®• Aloinjetos cadavéricos.

• Apligraf ®• Matriderm®• Alloderm®• Epifast ®

Se clasifican en dos tipos: biológicos o sintéticos, con dos subdivisiones:

Paciente masculino de 23 años de edad con heridapor arma de fuego en miembro pélvico derecho.

Mismo paciente manejado con desbridamiento quirúrgico,terapia V.A.C.® durante 2 semanas y posteriormenteaplicación de Alloderm®.

Sustitutos Dérmicos

S. Temporales S. Permanentes

Se forman de moléculas no biológicas o polímeros no presentes en la piel normal, con la finalidad de permitir el cubrimiento por células epiteliales, así como el crecimiento de fibroblastos y vasos sanguíneos. Su ventaja es que evitan que se active la respuesta inmunitaria. TransCyte® - Biobrane®

• Integra® Se utiliza en heridas o defectos parcialmente profundos.

• Dermagraft® Está indicado en úlceras diabéticas, quemaduras, en reconstrucción mamaria, en recostrucciones de membrana timpánica y de tabique nasal

Terapias NuevasTerapia con células madre: las células madre derivadas del cordón umbilical se diferencian en queratinocitos en el tejido con heridas.Se han hecho estudios en donde se demuestra que el uso de fibroblastos derivados de estas células en heridas experimentan una epitelización más rápida, organizada y más delgada.T. Génica: Se ha estado estudiando la inserción de genes en la piel, ya sea de forma tópica o inyectada en la forma de vectores virales y no virales, En diversos estudios se ha comprobado que esta terapia promueve la granulación, vascularización y la epitelización y mejora la calidad de la cicatriz.

Bibliografía

• Jiménez C. Curación avanzada de heridas. Revista Colombiana de Cirugía. 2008;23(3).• Castellanos D, González D, Gracia L. Manejo de

heridas. Cirujano General.2014;36(2):112-120.• Jiménez F, Douriet F, Salgado M. Larvaterapia. Rev

Cent Dermatol Pascua. Vol. 22, Núm. 3