APLICACIONES CLíNICAS DE LAS NUEVAS TECNOLOGíAS EN...

TRABAJO ORIGINAL

APLICACIONES CLíNICAS DE LAS NUEVASTECNOLOGíAS EN ECOCARDIOGRAFíA DE ESTRÉS

Dr.José Rosales Rosales(*)

RESUMEN

Objetivo:Exponer los aportes de las nuevas tecnologíasen eldiagnóstico de enfermedad coronaria durante losestudios de eco estrés de esfuerzo o' farmacológicoaumentando de esta manera la sensibilidad yespecificidadde este método hacia las lesiones de únicovasodebido al cambio en objetivo de estudio orientadomás a encontrar alteraciones de la deformaciónmiocárdicay disfunción diastólica.Materiales y métodos: Se estudiaron 40 pacientescon ecocardiógrafo Vivid 7 con transductor m4sy 3v (tridimensional). Utilizándose tecnologíasDoppler tisular y por Speckle tracking para estudiar:deformación miocárdica (strain), tasa de deformaciónmiocárdica (strain rate) e índice de contracciónpostsistólica.Además se utilizó 3D en tiempo real, 9cortes, 3D Doppler tisular y 3D strain rateoResultados: De los 40 pacientes, 36 con conocidao sospecha de enfermedad coronaria y 2 teníanmiocardiopatía hipertrófica y 2 valvulares, el 80%fueron Eco estrés por esfuerzo y 20% farmacológicoConclusión:Las nuevas tecnologías agregaron sensibilidady especificidada la ecocardiografía convencional, sinagregartiempo ni a la adquisición ni al análisis, comoconcluyeronestudios internacionales previos.

Ecocardiografía de estrésIntroducción

Lautilizacióndel Eco estrés de esfuerzo o farmacológicoson métodos diagnósticos muy utilizados en la prácticadiaria en cardiología para evaluar la presencia,localización y extensión de enfermedad coronariapero continua con limitaciones como la interpretación

1*1 Área de estudios no invasivos. Instituto Neuro Cardiovascularde las Américas

subjetiva dependiente de la calidad de la imagen yexperiencia del ecocardiografista.

En la actualidad se cuentan con nuevas tecnologíaspara el estudio de la deformación miocárdica(strain),tasa de deformación (strain rate), índice decontracción postsistólico. Los métodos cuantitativosson necesarios en la ecocardiografía convencionalpara la interpretación de la ecocardiografía deestrés, además permiten detectar alteraciones de ladeformación miocárdica que son previas a la alteraciónde la motilidad según ocurre la cascada isquémica.

DEFORMACiÓN MIOCÁRDICAStrain, Strain rate e índice de contracciónpostsistólico

El concepto de deformación miocárdica es el deacortamiento longitudinal de la fibra en sístole tomandoun porcentaje negativo normal -20% y en la medidaque tiende a Oesta disminuido y aun más si es positivolo cual habla de elongación de la fibra en sístole.

Metodologías diferentes entre sí pero que evalúan ladeformación miocárdica de las fibras longitudinales'que representan el 70% de las fibras miocárdicas delventrículo izquierdo.

Las formas en que dichos parámetros cuantitativospueden ser estudiados son por medio del Dopplertisular o Speckle tracking.

Isquemia, se puede evidenciar como una disminucióndel Strain al máximo esfuerzo (normal -20%) o condobutamina dosis alta, cuando el segmento no tieneninguna alteración en reposo o es mínima.

La isquemia además, se puede evidenciar porcontracción postsistólica de la fibra miocárdica (normalO) lo que aumenta la sensibilidad y especificidad del

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.I

APLICACIONES CLíNICAS DE LAS NUEVAS TECNOLOGíAS EN ECOCARDIOGRAFíA DE ESTRÉS

método cuantitativo psi (post sistolic index) o por 3DStrain rate modo M Curvado basado en Doppler tisular.Viabilidad se estudia como miocardio hibernado oatontado: se determina por un strain disminuido enreposo, aumento durante la dosis baja de dobutamina yluegodisminucióndurante lamáxima dosisde dobutamina.

En casos particulares como los pacientes conmiocardiopatía hipertrófica la prueba de esfuerzodemostró alteración de la micra circulación pordisminución del Strain al máximo esfuerzo solo en lossegmentos con presencia de disarray miocárdico yaumento del índice de contracción postsistólico.

Tabla 1. Evaluación de deformación miocárdica en Eco estrés

DEFORMACION "MIOCARDICA (strain)

índice Contracción postsistólico (P S I )post sistolicindex

-14%- +10-11%- +10 (HVI)

Strain Speckle Tracking(AFI) automatic functionimaging

o+5_+20% (HVI)

+13 % - +30%+20- +50%(HVI)

(HVI) hipertrofia ventricular izquierda

9t1UTO

BiROI1IA5CIIAR:

/)iIr.Is

In'erction I Sear

NonnalFunction

Magnitude o, Ischemia I Flow Reduction:a.

30 Revista Peruana de Cardiologia Vol. XXXVI N° 1

DR. JOSÉ ROSALES ROSALES

Deformaciónmiocárdicao strainContracciónpostsistólica

. Strain

longitudinal

. Strainrate

. Strainlongitudinal

Strain-rateimagingduringdobutaminestressechocardiographyprovidesobjectiveevidenceof inducibleischemia

Voigt JU, Exner E, Schmiedehausen K, et al.

~:maWI~Wa}echol

sclntigmplly,.En este artículo de Circulation 2003

y en el libro de Thomas MarwickMyocardiallmaging 2007, los autoresestudiaron la tasa de deformación

(Strain rate) durante un eco estréscon dobutamina como evidencia de

isquemia.

Ellos estudiaron a 44 pacientes yse los comparó con SPECT cámaragama, como conclusión ellosencontraron que el Strain rate fuecualitativa y cuantitativamente diferenteen regiones isquémicas agregándoseel índice de contracción postsistólico.

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StrainrateM-curvadoEcoestréscon dobutamina

ECO reposo SPECT

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1~4\AYO IAVC

Presentación contracción

postsistólica. la cual se ve porla presencia de aumento de

tasa de deformación despuésdel cierre aórtico. ISQUEMIA

Después de CRM

I Pared antera septal 11 Pared antera septal I

Lasensibilidady especificidaddel métodotasa de deformación(strainrate)McurvadoporDopplertisular vs. análisis visual 2D

Conel agregadode hacersecon 3D Dopplertisular triplano se disminuyeel tiempodeadquisición

90%80% --70%60%50%40% ~

30%20%10% -

0%

.~ ,~-..~-. sensibilidad

. especificidad

-,--

Columna1especificidad

sensibilidadAn2D SrateM-C

32 Revista Peruana de Cardiología Vol. XXXVI N° 1


3D strainporDopplertisular

ProtocoloHUASCARHighutilityofautomatedstrainin dobutaminestressecocardiography

Dobutamine-Atropine test 2D,4D,3planos D tisular

20

D,4D ,3planos D tisul-Adqwsición Dosi~reposo bajas~-

10

30

Dobutamine (f.l/kg/mln) I3-Blockers

IO

I3

I6

.9

I12

f I I I

15 18t--21

Time (mlnutes)

Protocolo modificado en Perú de Eco estrés con dobutamina del publicado en libro Stress Echocardiography porEugenio Picano, 2009 en base a este protocolo nuestra institución estudia la alteración de la función diastólica,alteración de la deformación miocárdica y finalmente la alteración de la motilidad parietal.

Revista Peruana de Cardiología Enero - Abríl 2010 33


Comparisonoftwo-dimensiona/speck/eandtissueDopp/erstrainmeasurementduringdobutaminestressechocardiography:anangiographiccorre/ation.

Table3 two.dímenslonalandTVI,train dobutaminestress andwithoutCAO

P-value CAD(-) P'value

Baselinestrainrate

Baseline ESS (%)

StraínrateatpeakstressDeltastrainrateIIslESSat peak stress

DeltaESS,

PSIal peak stress

<0.0001<0.0001<0.0001<0.0001<0.0001

0.04<0.0001

En este artículo de European Heart 2007, los autores estudiaron 150 pacientes que fueron aeco estrés con dobutamina y luego cinecoronariografía (CCG) comparando el Strain por Dopplertisular y por speckle tracking, donde encontraron que el strain estaba disminuido en los pacientescon enfermedad coronaria (CAD+) vs. conservado cuando la (CCG) era normal, además estaba

aumentado el índice de contracción postsistólico solo en los pacientes coronarios (CAD+)~

Sensibilidadde la tasadedeformación(strainrate)porDopplertisularcomparándolaconel análisisvisual,y strainrateporspeck/etracking.

90%80%70% ~~~

60% ~-

50%40%30%20%10% //

0%

l1liS rate Spekl

l1liS rate Dtis

An visual

An visualrate Dtis

S rate SpeklDese Ant C Dereh Circf

34 Revista Peruana de Cardiología Vol.XXXVI N°1


Especificidadde la tasadedeformación(strainrate)porDopplertisular.

90%80%70%60%50%40%30%20%10%

0%

l1liS rate Spekl

11 S rate Dtis

l1liAn visual

Dese Ant C Dereeh

An visualSrate D tis

rate Spe kl

Cirdl

Certezadiagnóstica,dondesemuestraqueel usode la tasadedeformaciónesunparámetroútiltantocomoel análisisvisual.

90'10

80%

70'10

60%

50'10

40%30'10

20'10

10'10

0'10

II1IIS rate Spekl

II1IIS rate Dtis

Anvisual

Desee An\: Dereeh

AnvisualSrate Dtis

Srate Speekl

a rcfl

Disfunción diastólica en Eco estrés

Según la cascada isquémica, una de las primerasalteraciones es la alteración de la función diastólica(relajación) .

Esta alteración no se podía objetivar durante unestudio de eco estrés por el tiempo que consume laadquisición y el análisis, pero a través de las nuevastecnologías basadas en la utilización de:

.Imagen 3D.Doppler tisular.Análisis cuantitativo (Q análisis) y cualitativo (modom curvado)

Este análisis se puede realizar en el Eco estrés de esfuerzoo farmacológico (dobutamina o adenosina) sumandocriterios de isquemia a la interpretación de la deformaciónmiocárdica para un diagnóstico más específico.



Ecoestrésesfuerzonormal.Funcióndiastólica

re poso

CASOS REPRESENTATIVOS

Paciente de sexo masculino 54 años de edad conantecedentes de HTA, refiere presentar hace dosmeses disnea y cefalea por lo que fue estudiado conergometría siendo de alto riesgo por presentar dolorprecordial urente e infra desnivel del ST.

Dos meses después concurre a INCA, para completarestudios por lo que se realiza Eco estrés farmacológicocon dobutamina hasta 40 gamas sin presentar síntomas,ni alteraciones electrocardiográficas durante la prueba.

Máximo esfuerzo

Presenta hipocinesia en cara anterior basal, por lo quefinaliza la prueba adquiriéndose imágenes 4d

Strain 20 por speckle tracking disminución en caraanteroseptal basal y medio, anterior basal a dosis de40 gamas.

Índice de contracción postsistólica + en similaressegmentos.

Conclusión del estudio: fue positivo para isquemia enterritorio de la descendente anterior proximal.

Ecoestréscondobutamina.ModoM anatómico


Hipocinesia en cara anteriorbasal a 40 gamas de

dobutamina.

Movilidad parietal yengrosamiento endocárdico

disminuido.


Strain2Dporspeckletrackingen reposo

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40 gamasdedobutamina

Strain por Speckle Tracking bull eye con disminución marcada (+ 5,-12) de la deformación miocárdica en

segmentos antera septales basal y medio, anterior basal y medio



Strain por speckle tracking reposo y 40 gamas

Isquemia en territorios irrigados por DA (descendiente anterior) proximal

Segmentos con disminución de la deformaciónmiocárdica longitudinal normal (-20%) en todoslos segmentos además se suma a la especificidaddel hallazgo la presencia de índice de contracción

postsistólica aumentado (teniendo en cuenta quebasalmente está presente por fibrosis intersticial debidoa hipertrofia ventricular por HTA ) por isquemia deese territorio.

3D Strainratemcurvado

Pared posterior basal

Media

Apical

Septum anterior apical

Medio

Basal

Flechas señalan contracción postsistólica evidenciada por las áreas amarillasdespués del cierre aórtico (isquemia)

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3D Strainratemcurvado

~Qigarm~~J~JInferior basal

Medio

Apical

rAnterior apical

Medio

Basal

./

Flechas señalan contracción postsistólica evidenciada por las áreas amarillasdespués del cierre aórtico (isquemia)

3DTiemporeal



3D a 40 gamasdobutamina

9 cortesHipocinesia

cara anterior basal

EjelargoapicalDopplertisular3Dreposo Dopplertisular3D reposo40 gamasdobutamina

Revista Peruana de Cardiología Enero -Abril 2010 41


3D DopplertisularM curvado

Inferiorbasalrvedio

Apical

Anteriorapicalrvediobasal

Paredpa;teriorbasalrvedio

Apical

SantapicalrvedioBasal

Disfunción diastólica tanto en la primera imagen análisis cuantitativo del Doppler tisular 3D a 40 gamas conrespecto al basal a 40 gamas se presenta patrón de relajación prolongado. Segunda imagen análisis cualitativoáreas en rojo durante el tiempo de diástole evidenciando la alteración (normalmente es azul).

Ecoestrésdeesfuerzo


Paciente de sexo femenino de72 años con antecedentes de

HTA refiere dolor precordialen el contexto de frialdad de

miembros superiores de dosmeses de evolución. Eco estrés de esfuerzo

en cinta de treadmil

presentando episodio dedolor precordial a 5 min einfra desnivel del 8T. Presentó alteraciones de la

motilidad parietal hipocinesiainferior basal. Alteraciones del Strain 2D

por speckle tracking inferiorbasal y posterior basal. Prueba positiva paraisquemia en territorio de lacoronaria derecha, durantela cinecoronariografía lesiónde 40% en tercio medio de la

CD. Espasmo sobre placa


Ecoestrésenmiocardiopatíahipertrófica

Paciente de 61 años con antecedentes de miocardiopatíahipertrófica apical se realizo eco estrés esfuerzo sinpresentar síntomas, ni en EKG al máximo esfuerzo10 METS, presentando disminución del Strain basalen ápex por disarray miocárdico en reposo y almáximo esfuerzo mayor disminución por afectaciónmicro vascular con índice de contracción postsistólico+, por lo que en su evolución estos lugares afectadosvan a presentar fibrosis intersticial en reposo y estehecho está relacionado a la presencia de arritmia s

I ventriculares complejas y muerte súbita.

DISCUSiÓN

La utilidad de las nuevas tecnologías y su uso en Ecoestrés requirió un conocimiento teórico y entrenamientopractico para poder utilizarlas y sumar su aporte a laecocardiografía convencional.

Con las variables automáticas en el uso del strain porspeckle tracking nos sirvieron las vistas bidimensionalesque usamos en la práctica diaria.

Con respecto a las limitaciones que encontramos lasmás importantes fueron durante el ejercicio con el cualse necesito la mejor imagen bidimensional (escala degrises, frames por segundo) por que el método de speckletracking requiere de estos ajustes para poder ser preciso.

Aunque se presentaban disminución de Strain e índicede contracción postsistólica en pacientes con hipertrofia

ventricular izquierda por hipertensión arterial (HVI) opor miocardiopatía hipertrófica (MCPH); estos hallazgossignificaban la afectación en reposo sobre la deformaciónmiocárdica y la fibrosis intersticial, durante el máximoesfuerzo se evidenciaron mayores alteraciones debidoa la presencia de afectación microvascular en el casode MCPH y de isquemia en el caso de HVI por HTA.

CONCLUSiÓN

En este trabajo se puso en evidencia el aporte ensensibilidad y especificidad de las nuevas tecnologíaspara diagnosticar enfermedad coronaria que necesitala ecocardiografía convencional para seguir siendouno de los primeros métodos diagnósticos cuando se .comienza el estudio de los pacientes con sospecha deenfermedad coronaria. Otorgándole a la ecocardiografíaconvencional el aporte de la ecocardiografía cuantitativa.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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2. Picano E. Stress Echocardiography. Fifth edition. 2009.3. Shiota T. 3d Echocardiography. 2007.4. Hanekom L, Cho GY, Marwick T. Comparison of two dimensional

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