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UNIVERSIDAD DE JAÉN

Facultad de Humanidades y Ciencias de la Educación

Aplicación de la Terapia

de Aceptación y

Compromiso en un caso

de evitación experiencial

Alumno: María Josefa Cañas Robles

Tutor: Rafael Estrella Cañada

Dpto.: Psicología

Junio, 2018

Junio, 2018

Trabajo Fin de Máster

2

ÍNDICE

Resumen …………………………………………………………………………… 4

Descripción de la demanda del paciente ………………………………………… 5

Antecedentes históricos …………………………………………………………... 6

Hipótesis surgidas en la entrevista ………………………………………………. 8

Técnicas y procedimiento de evaluación …………………………………………10

Resultados de evaluación y propuesta de intervención …………………………12

Intervención ………………………………………………………………………. 21

Objetivos y secuenciación …………………………………………………. 21

Programa de intervención …………………………………………………...22

Resultados …………………………………………………………………...26

Discusión…………………………………………………………………......31

Seguimiento…………………………………………………………………..33

Referencias ………………………………………………………………………….34

Anexos ………………………………………………………………………………37

Anexo 1. Consentimiento Informado

Anexo 2. Visto Bueno del tutor y autorización de publicación en TAUJA

Anexo 3. Metáforas, paradojas y ejercicios experienciales utilizados en el estudio

3

Índice de tablas y figuras

Tabla 1. Análisis Funcional Contextual

Tabla 2. Resultados del pre-test

Tabla 3. Tabla del procedimiento del programa de intervención

Tabla 4. Resultados de las pruebas (pre-test, post-test y seguimiento)

Tabla 5. Conductas Clínicamente Relevantes del paciente

Figura 1. Puntuaciones pre-tratamiento, post-tratamiento y seguimiento en el Inventario

de Depresión de Beck (BDI).

Figura 2. Puntuaciones pre-tratamiento, post-tratamiento y seguimiento en el Inventario

de Ansiedad Estado-Rasgo (STAI-E/R).

Figura 3. Puntuaciones pre-tratamiento, post-tratamiento y seguimiento en el Inventario

de habilidades mindfulness de Kentucky (KIMS).

Figura 4. Puntuaciones pre-tratamiento, post-tratamiento y seguimiento en el

cuestionario Acceptance and Action Questionnaire-II (AAQ-II).

4

Resumen

El objetivo de este estudio ha sido aplicar la Terapia de Aceptación y Compromiso en

un paciente con trastorno por evitación experiencial, a través de la implantación de un

programa de intervención basado en un diseño de caso único tipo AB con seguimiento.

Se emplearon metáforas, paradojas y ejercicios experienciales con el objetivo de que el

paciente dirigiera su vida hacia sus valores personales y se relacionara, desde la

aceptación, con sus eventos privados. Los resultados muestran mayor flexibilidad

psicológica, acciones orientadas hacia una vida significativa, la disminución de

síntomas de ansiedad y depresión, y mayor aceptación sin juicio. Estos resultados nos

hacen concluir que la Terapia de Aceptación y Compromiso resulta eficaz en casos de

reexperimentación psicológica, evitación y ansiedad tras la exposición a sucesos

traumáticos.

Palabras clave: evitación experiencial, inflexibilidad psicológica, valores, Terapia de

Aceptación y Compromiso.

Abstract

The objective of this study was to implement Acceptance and Commitment Therapy in

a patient with experiential avoidance disorder, through the implementation of an

intervention program based on a single type AB case design with follow-up. Metaphors,

paradoxes and experiential exercises were used with the objective that the patient directs

his life towards his personal values and related, from the acceptance, with his private

events. The results show great psychological flexibility, actions oriented towards a

meaningful life, the reduction of symptoms of anxiety and depression, and greater

acceptance without judgment. These results make us conclude that Acceptance and

Commitment Therapy is effective in cases of psychological reexperience, avoidance and

anxiety after exposure to traumatic events.

Keywords: experiential avoidance, inflexibility psychological, values, Acceptance and

Commitment Therapy.

5

Descripción de la demanda del paciente

Se presenta la demanda del paciente, quien hace petición explicita de ayuda para

mejorar su vida en general, describiendo los síntomas que presenta en la primera toma

de contacto con la terapeuta.

El paciente de la intervención es un hombre de 40 años de edad, actualmente

desempleado, al que llamaremos F. F acude a consulta remitido por un amigo que se

pone en contacto con la titular de este TFM, refiriendo aislamiento social y conductas

de evitación ante determinadas situaciones, provocándole un elevado malestar que

muestra en la primera consulta mediante el continuo escape de temas de conversación

que no sean de su interés o que no se encuentre preparado para mantener por el malestar

que le generan. También muestra persistencia de quejas por dolor somático (dolores de

cabeza y musculares), conductas de seguridad (máxima distancia interpersonal, no

mantiene la mirada, intenta que su cuerpo se encuentre escondido detrás de la mesa

mientras conversa con la terapeuta, …), reconocimiento del deterioro de su círculo

social y aislamiento, anclaje a ciertos temas de conversación y a ciertos recuerdos,

rumiación y apatía.

En el momento de la consulta, el paciente no presenta ningún diagnóstico

psicopatológico. F refiere malestar y angustia ante la presencia de recuerdos y

situaciones que le rememoran su estancia en un país de América Central a lo que se le

suman frecuentes pesadillas con esta temática. Además, manifiesta preocupación

cuando se encuentra en situaciones de gozo y disfrute, declarando tener pensamientos

recurrentes e intrusivos sobre acontecimientos críticos y situaciones extremas vividas

allí, con la consiguiente pérdida de interés y un alto sentimiento de culpabilidad. Esto

conlleva numerosos intentos de evitación de situaciones que para él puedan ser

incómodas, y conductas de escape una vez que ya se encuentra en ellas si no ha podido

evitarlas; motivos por los que deja de implicarse en actividades sociales, laborales y de

ocio que siempre fueron importantes para él.

6

Tras la recogida de los primeros datos personales y su estado actual, se procede a

indagar sobre la historia del problema que el paciente manifiesta en consulta.

Antecedentes históricos

Con el objetivo de entender la situación actual de F., se rastrean datos

específicos sobre su historia personal.

F está soltero, no tiene hijos y vive con sus padres. Es el mayor de cuatro

hermanos, éstos viven fueran de casa. Cuenta con nivel de estudios de Formación

Profesional. Actualmente trabaja dando conferencias sobre distintos temas (pobreza,

ONG…) en algunos colegios de la provincia de Jaén. Ha trabajado como carpintero en

su municipio durante varios años y como vigilante de seguridad en diferentes

establecimientos.

En el año 2000 comienza a colaborar en diferentes ONGs y en 2008, tras

quedarse sin empleo, decide irse a América Central para colaborar directamente con

poblaciones con bajos recursos económicos y en circunstancias muy críticas para su

supervivencia. Permanece en el continente durante 6 años, viviendo en diferentes países

y permaneciendo en uno de ellos durante 5 años. Durante su estancia en este último

país, trabaja con niños y adolescentes (entre 8 y 16 años de edad) enseñándoles labores

de carpintería y haciendo especial hincapié en valores personales (educación, respeto,

lealtad…), con el objetivo de que esta población, especialmente crítica en ese país, no se

uniera a las famosas pandillas de esa zona (“Mara Salvatrucha” y “Barrio 18”). Durante

sus años como voluntario en América Central, F. refiere vivir en peligro, bajo

circunstancias precarias, subsistiendo tanto físicamente como psicológicamente (en

varias ocasiones percibió que su muerte estaba cerca) y contrayendo diversas

enfermedades (hepatitis A, tifus…).

Decide volverse a España en el año 2014, cuando psicológicamente no se

encontraba capacitado para continuar con las labores que impartía en el país. Tras su

regreso, F. muestra un elevado desinterés por las actividades que antes de su partida le

divertían y le hacían feliz. Lleva a cabo numerosas asociaciones entre su estancia en

Centro América y su actual vida en España (escuchar a sus sobrinos llorar le transporta

a cuando trabajaba con niños con bajos recursos económicos, escuchar un tiroteo en una

7

película le recuerda a los tiroteos vividos durante su estancia…), refiere sentimientos de

culpabilidad cuando se encuentra en eventos festivos o ante privilegios que en aquel

país no existen (por ejemplo, una boda o una comunión, un cumpleaños de algún

familiar o amigo dónde exista una mesa con numerosos platos repletos de comida o una

salida con sus amistades a algún bar de su pueblo) llevando a cabo conductas de

evitación o evasión de todas aquellas situaciones externas relacionadas con este

sentimiento de culpa, así como eventos privados, pensamientos y recuerdos que le

puedan provocar culpabilidad, malestar y/o ansiedad. Cuando F. se encuentra implicado

en estas situaciones y le sobrevienen estos pensamientos, comienza a cavilar sobre la

situación de injusticia relacionadas con la pobreza y desigualdad en el mundo y cómo él

contribuye a dicha desigualdad participando en actos sociales, actividades de ocio o

situaciones familiares en las que hay opulencia y comida en exceso. F. refiere que no

puede tolerar ni participar de esta doble moral.

Junto a lo anterior, refiere recuerdos recurrentes e intrusivos asociados a

situaciones extremas y de elevado peligro vividas en su estancia en América Central (un

asesinato que presenció y varias situaciones de riesgo extremo). Además, F. refiere no

tener una buena higiene del sueño, despertarse sobresaltado, tener numerosas pesadillas,

cansancio y dolor de cabeza la mayoría de los días.

Desde su vuelta hasta este año 2017, el paciente ha ido restringiendo sus salidas

y se ha dedicado exclusivamente a temas relacionados con ONGs (actualmente sigue

colaborando en varias) y a escribir sobre su experiencia en América Central. Si se le

presenta alguna situación que para él pueda ser aversiva por el malestar psicológico que

le conlleva, F. pone excusas para no vivirla o, si no le ha sido posible evitarla, asiste con

el permanente deseo de abandonarla. Según refiere, desde el día anterior a asistir,

comienza a sentir síntomas relacionados con la actividad fisiológica: palpitaciones,

aceleración del impulso cardiaco, estado de alerta, flujo de pensamientos más rápidos,

sequedad de boca, sudoración, dolor de cabeza tensional y tensión muscular en general.

Cuando no ha podido eludir estas situaciones, ante la menor oportunidad escapa con

alguna excusa, vuelve a su casa, llora, se mete en la cama, se pone a escribir o intenta

distraerse de sus propios pensamientos con alguna serie de comedia que emitan en

televisión.

8

El paciente no cuenta con antecedentes familiares con enfermedades mentales.

En septiembre de 2017 comienza en terapia grupal en la Unidad de Rehabilitación de

Salud Mental de Jaén. Cada tres meses, asiste a la cita con la psicóloga e informa de que

suele hablar con una psicóloga, compañera de una de las ONGs en la que colabora.

Recibe tratamiento psicofarmacológico para conciliar el sueño por las noches (Zolpidem

5mg 0-0-1), prescrito por su médico de atención primaria.

Como se puede observar, el paciente dedica bastantes años de su vida a

colaborar directamente con ONGs de América Central, suponiéndole un coste tanto

físico como psicológico cuando vuelve a España.

Hipótesis surgidas en la entrevista

Una vez obtenidos los datos expuestos anteriormente y teniendo en cuenta la

naturaleza del problema que el paciente presenta, donde predomina la evitación y el

escape de situaciones frente al afrontamiento de las mismas, con la consiguiente

aparición de sentimientos tanto de culpabilidad como de injusticia, se procede a plantear

las hipótesis.

De la entrevista se extraen dos hipótesis por el aparente funcionamiento

psicológico del paciente en distintos contextos y por la predisposición que demuestra

durante la evaluación. Estas hipótesis tienen que ver con cómo F. regula sus

pensamientos y emociones de malestar, ya sea en presencia de las situaciones descritas,

ya sea cuando tiene esos recuerdos. Nos referimos, en primer lugar, a la evitación de sus

propios eventos privados (pensamientos, recuerdos, sensaciones y emociones

desagradables para él), lo que según Luciano (2016), tiene que ver con estrategias de

evitación más que con la aceptación de los mismos (inflexibilidad psicológica). Por otro

lado, y relacionado con lo anterior, tiene que ver con cómo su patrón de regulación con

sus eventos privados influye en cómo se involucra en actividades que tengan sentido

para él, esto es, cómo F. debido a la inflexibilidad psicológica, pone en práctica

comportamientos públicos de evitación que le alejan de aquellas áreas importantes para

él, influyendo en su estado de ánimo, sus síntomas de ansiedad y bienestar general

(Hayes, Luoma, Bond, Masuda y Lillis, 2006).

9

A continuación, se describen detalladamente las dos hipótesis extraídas de la

entrevista:

Hipótesis 1. Si F. pone en práctica, como única estrategia de regulación, el rechazo de

sus propios recuerdos, pensamientos, sensaciones y emociones relacionados con las

experiencias vividas, entonces cada vez que estos se presenten, elicitados o no por

situaciones externas, se verá enredado en intentar eliminarlos, distraerse o reinterpretar

sus pensamientos. Es el fenómeno conocido como fusión cognitiva (Valdivia y Soriano,

2006).

Hipótesis 2. Si F., en lugar de aceptar, se ocupa de evitar sus eventos privados

incómodos, entonces está dejando de involucrarse en aquellas actividades importantes

para él (solidaridad y ayuda, vida social y salidas con amigos, reuniones familiares…)

lo que, a largo plazo, conlleva el mantenimiento de sus eventos privados, además de un

deterioro en sus actividades gratificantes (Páez, Gutiérrez, Valdivia y Luciano, 2006).

Dicho patrón de regulación, se explica por la derivación de reglas coherentes con

la comunidad verbal de referencia y su historia de aprendizaje (Törneke, 2016). En

concreto y según la Teoría de los Marcos Relacionales (Hayes, 2016), F. está poniendo

en práctica reglas de coordinación (equivalencia y oposición) aprendidas por vínculo

mutuo y combinatorio. De equivalencia en tanto F. ha aprendido que los recuerdos y

emociones de las experiencias vividas directamente son, o “equivalen” a, experiencias

desagradables (vínculo mutuo). Por otro lado, a pesar de no ser desagradables en sí

mismas, por experiencias desagradables directas, las situaciones que tienen que ver con

comidas familiares, con amigos o eventos relacionados con solidaridad, F. ha aprendido

que éstos elicitan eventos privados desagradables, por tanto, también han de ser

evitados (vínculo combinatorio). En cuanto a las reglas de oposición que deriva F.,

encontramos que todas aquellas situaciones distintas a las comentadas generan eventos

privados opuestos al malestar, por lo que prefiere involucrarse en estas situaciones

solitarias y de aislamiento que, paradójicamente, le apartan de sus valores y áreas

importantes que tradicionalmente le han devuelto bienestar emocional y satisfacción

vital.

10

Expuestas las dos hipótesis surgidas de los primeros encuentros con el paciente, se

desarrolla el protocolo de actuación para el curso de la terapia.

Técnicas y procedimiento de evaluación

A continuación, se detallan cada uno de los pasos seguidos para efectuar la

evaluación y la intervención del paciente.

Este trabajo se ha llevado a cabo en el Centro de Psicología, Sexología y

Logopedia “Orienta” situado en Jaén capital. Para poderlo llevar a cabo, se obtuvo el

correspondiente permiso de la Comisión de Bioética de la Universidad de Jaén.

Asimismo, el paciente cumplimentó y aceptó expresamente el documento de

Consentimiento Informado, relacionado tanto con los procesos de evaluación e

intervención como con la inclusión de los resultados en este trabajo académico.

La evaluación se llevó a cabo desde el paradigma Contextual-Funcional,

llevando a cabo el Análisis Funcional Contextual en cada una de las sesiones y a través

de entrevistas semiestructuradas (véase el Análisis Funcional Contextual en el Anexo

1). En cuanto al empleo de instrumentos de evaluación para la obtención de datos

cuantitativos, se administraron pruebas de proceso y de resultado, antes, durante y

después de la intervención. En concreto:

• Inventario de Depresión de Beck (Beck Depression Inventory, BDI; Beck, Steer

y Brown, 1961. Adaptado al español por Conde, Esteban y Useros, 1976). Este

inventario consta de 21 ítem, con cuatro alternativas de respuesta de menor a

mayor gravedad (0 a 3) para evaluar la presencia y gravedad de los síntomas

depresivos, sobre todo los aspectos cognitivos y emocionales del constructo. La

fiabilidad de la prueba oscila entre 0,58 y 0,93 y su consistencia interna es de

0,87. Los resultados con muestras españolas indican una precisión test-retest de

0,70. El rango de las puntuaciones va desde 0 hasta 63 puntos. A mayor

puntuación, más severos serán los síntomas depresivos. En función de la

puntuación total, se dividen cuatro grupos: 0-13 mínima depresión, 14-19

depresión leve, 20-28 depresión moderada y 29-63 depresión grave.

11

• Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo (State-Trait Anxiety Inventory, STAI;

Spielberger, Gorsuch y Lushene, 1970). Se trata de una prueba de

autoevaluación de la ansiedad como estado transitorio (ansiedad estado) y como

rasgo latente (ansiedad rasgo). La prueba consta de dos escalas, con 20 ítem

cada una. La escala de respuesta es de tipo Likert, con cuatro alternativas de

respuesta, puntuando desde 0 (nada) hasta 3 (mucho). La primera parte evalúa

ansiedad estado y la segunda ansiedad rasgo. En la forma “Estado” el paciente

contesta cómo se siente en este momento y en la forma “Rasgo” contesta sobre

su disposición a responder con ansiedad ante situaciones percibidas como

amenazantes a lo largo del tiempo. Posee una consistencia interna que oscila

entre 0,90 y 0,93 para la escala de “Estado” y entre 0,84 y 0,87 para la escala de

“Rasgo”. El rango de puntuación de ambas subescalas se encuentra en

puntuaciones directas entre 0 y 60 (entre 1 y 99 en centiles), de manera que

puntuaciones elevadas reflejan mayor ansiedad.

• Inventario de habilidades mindfulness de Kentucky (The Kentucky Inventory of

Mindfulness Skills, KIMS; Baer, Smith y Allen, 2004). Este inventario mide la

tendencia general a atender plenamente a las actividades de la vida diaria y no

requiere de experiencia en meditación para ser efectuado (Baer, Smith & Allen,

2004). Consta de 39 ítems, aunque estudios recientes han sugerido una versión

breve de la KIMS (Höfling, Ströhle, Michalak y Heidenreich, 2011). Cada ítem

se puntúa en una escala de tipo Likert de cinco puntos donde 1 significa “nunca

o muy raramente cierto” y 5 “muy a menudo o siempre cierto”. A mayor

puntuación, mayor habilidad en esta categoría. Aunque los ítems hacen

referencia a 4 subescalas (observar, describir, actuar conscientemente y

aceptación sin juicio), para este estudio nos interesa centrarnos en la subescala

“aceptación sin juicio” como han hecho otros estudios de la literatura por su

utilidad (López et al., 2010). La escala muestra una buena consistencia interna

(oscila con unos valores entre 0,76 y 0,91 alfa de Cronbach para sus cuatro

subescalas) y fiabilidad test-retest, además de una correlación negativa con

constructos como la evitación experiencial. La puntuación media de esta escala

es de 30,11 (DT = 6,01) para estudiantes universitarios. El rango de las

puntuaciones va de 39 a 159, puntuaciones altas en las subescalas significa

mayor atención a uno mismo y a su entorno.

12

• Acceptance and Action Questionnaire-II (AAQ-II; Barraca, 2004). Este

cuestionario evalúa en qué medida la persona logra aceptar sus eventos privados

asociados a sufrimiento psicológico, mientras lleva a cabo acciones que le

acercan a lo que para ella tiene sentido personal. El AAQ-II es un cuestionario

autoaplicable que consta de 10 ítems en escala tipo Likert dónde 1 significa

“nunca es verdad” y 7 “siempre es verdad”. Este cuestionario cuenta con

propiedades confiables para su aplicación: presenta un coeficiente de

consistencia interna alfa Cronbach de 0.85, su validez de constructo ha sido

examinada en seis conjuntos de datos que han variado de 206 a 854 sujetos,

mostrando una confiabilidad con rangos de 0.81 a 0.87. El rango de puntuación

oscila entre 10 y 70, a mayor puntuación, mayor inflexibilidad psicológica.

La realización del Análisis Funcional Contextual ha sido continua durante las

diferentes sesiones. Los cuestionarios se administraron por primera vez en la segunda

sesión, posteriormente se volvieron a administrar en la octava sesión y, por último, se

administraron en la decimosexta sesión; en todas las ocasiones se cumplimentaron al

final de las sesiones. Las medidas se administraron en una sala perteneciente al Centro

Orienta Psicólogos, reservada para ello sin la presencia de ninguna otra persona.

Con el Análisis Funcional Contextual y pasadas las pruebas psicométricas, se

obtuvieron los resultados y se procedió a plantear la intervención según éstos.

Resultados de evaluación y propuesta de intervención

A continuación, se presentan tanto el Análisis Funcional Contextual como los

resultados de los test.

En cuanto al Análisis Funcional Contextual, el resultado extraído de las

diferentes situaciones problemáticas informadas por el paciente es el que se expone en

la tabla 1:

13

SITUACIÓN EVENTOS PRIVADOS HACE CONSECUENCIAS

Eventos festivos/ salidas de ocio

que conlleven gasto económico

Presentaciones de su libro

Angustia

Miedo

Dolor de cabeza

“No me siento a gusto”

“No es mi mundo”

“Quiero que se acabe”

“La gente no valora la comida”

Sentimiento de culpabilidad

Sentimiento de injusticia

Sentimiento de soledad

Miedo

Dolor de cabeza

Tensión muscular

Aparición de terrores nocturnos

Recuerdos de olores y sonidos

Cansancio

“No soporto la doble moral”

Rumiar

Evitar ir (pone excusas)

Escapar de la situación

Volver a su zona de confort (su

casa)

Llevar una vida asceta

Llorar

Encerrarse en su habitación

Exponerse

Rumiar

Evitar contestar ciertas preguntas

Evitar reuniones sociales

Llevar una vida asceta

Escapar de la situación cuando

percibe que se encuentra mal

A C/P alivio, desaparece el

sentimiento de culpabilidad

A L/P deterioro de las relaciones

sociales, disminución del

compromiso, mantenimiento y

acumulación de los eventos

privados (aumenta el cansancio,

aumenta el sentimiento de

culpabilidad, aumenta el

sentimiento de injusticia, aumenta

el sentimiento de soledad,

aumento la angustia…)

A C/P tranquilidad, desaparece el

sentimiento de culpabilidad,

aumenta su compromiso

A L/P no desaparecen los eventos

privados y a éstos se le acumulan

otros (aumento de la frecuencia

de terrores nocturnos, aumentan

los dolores musculares,

disminución de encuentros

sociales) mientras que se

distancia de sus valores vitales

Tabla 1. Análisis Funcional Contextual

14

Se habla en terapia de su

experiencia

Recuerdos de la relación

sentimental con su anterior pareja

durante su estancia en América

Central

Visualización de escenas

violentas en televisión

Malestar

Angustia

Miedo

Dolor de cabeza

Tensión muscular

“No puedo hablar de esto”

“Me cuesta hablar de esto”

Tristeza

Sentimiento de culpabilidad

Sentimiento de injusticia

Sentimiento de pérdida

Sentimiento de soledad

“Si se me hubieran presentado

otras condiciones, hubiera sido

feliz”

“Una oportunidad perdida”

Ansiedad

Malestar

Sentimiento de injusticia

Recuerdos

Tristeza

Tensión muscular

Terrores nocturnos

“No puedo ver esto”

Rumiar

Se tapa la cara

Evita llorar

Evita dar detalles de sus

recuerdos

Intenta escapar del tema

Tensión en sus manos

Manipula objetos (ej.: bolígrafo)

Llorar

Rumiar

Encerrarse en su habitación

Cambiar el canal televisivo

Apagar la tele

Encerrarse en su habitación

Distracción

A C/P seguridad, alivio

A L/P no cesan los eventos

privados, por el contrario, se

mantienen y acumulan (aumentan

la angustia y el malestar, se aleja

de su bienestar emocional) al

mismo tiempo que se aleja de sus

círculos valiosos

A C/P alivio, tranquilidad

A L/P se aleja de sus círculos

sociales y personales,

manteniendo y acentuando los

eventos privados

A C/P alivio, tranquilidad,

bienestar

A L/P aumenta el malestar por

acumulación, mantenimiento y

acentuación de los eventos

privados a la vez que se aleja de

lo que para él es valioso

Nota. C/P: corto plazo; L/P: largo plazo

15

Con respecto a los cuestionarios en el prestest, en la siguiente tabla se pueden

observar las puntuaciones obtenidas en cada una de las pruebas y las conclusiones de las

mismas.

Tabla 2. Resultados del pre-test.

Pruebas Resultados Conclusiones

STAI (A/E): 72

(A/R): 62

Altos niveles de ansiedad

(superiores en “Estado")

BDI 7 Mínima depresión

AAQ-II 29 Ciertas conductas de

evitación experiencial

KIMS-Aj 29

Nota. STAI: Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo; BDI: Inventario de Depresión de Beck;

AAQ-II: Cuestionario de Aceptación y Compromiso II; KIMS-Aj: Inventario de habilidades

mindfulness de Kentucky-Aceptación sin juicio; (A/E): Ansiedad/Estado; (A/R):

Ansiedad/Rasgo

Una vez obtenidos estos resultados, nos planteamos un abordaje desde las

terapias de tercera generación (Pérez, 1998). Desde las terapias contextuales (González

y Pérez, 2007) no interesa tanto aquí el diagnóstico psicopatológico (por su limitada

utilidad clínica al apoyar que los trastornos mentales son entidades biológicas), sino la

función de cada uno de los síntomas que refiere el cliente en consulta y por los que

solicita el tratamiento, visualizando al cliente dentro de un contexto y no como una

entidad aislada.

Con el objetivo de recoger y comprender funcionalmente el repertorio de

Conductas Clínicamente Relevantes que presenta el cliente para poder implantar una

intervención adecuada, se hace necesario llevar a cabo el Análisis Funcional Contextual

del repertorio de conductas problemáticas que representa el cliente para detectar las

variables relevantes del caso, detalladas en el apartado anterior.

Sobre la base de la conceptualización de este caso, se determina que F.

probablemente se pueda beneficiar de un tratamiento enfocado desde la Terapia de

Aceptación y Compromiso (Hayes, Strosahl y Wilson, 2014) por su comprobada

16

eficacia en la literatura científica para casos como éste (Orsillo y Batten, 2005; Rayner

et al., 2016), donde la persona evita el sufrimiento psicológico emitiendo conductas

evasivas o escapatorias que le permiten controlar su ansiedad o malestar a corto plazo

tras un alivio inmediato pero que tienen un coste a largo plazo alejándose gradualmente

de sus valores personales, aparentemente inconscientes por la fusión que mantiene con

sus pensamientos, emociones y sensaciones (Ruiz, 2012).

La Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT en adelante) es una terapia

contextual conductual que pone el énfasis en la conducta de la persona dentro de un

contexto determinado, que será decisivo para la comprensión del comportamiento. La

conducta de la persona va a depender de la función que tenga dentro de un contexto, de

ahí que una conducta aislada (sin tener en cuenta su contexto y su función) no pueda ser

evaluada o validada. La base filosófica de ACT es el Contextualismo Funcional cuyo

punto de vista es la conducta desde una perspectiva ambiental, es decir, lo relevante es

el para qué de la conducta en su totalidad. Las personas hacen cosas para aproximarse o

alejarse de ciertos estímulos dentro de contextos públicos (físicos) o privados (eventos

privados) rechazando cualquier etiqueta definida (correcto/incorrecto), ya que lo que

interesa es la forma en la que el comportamiento funciona para que la persona evite lo

que no desea y se acerque a lo que sí desea.

ACT se apoya en la Teoría de los Marcos Relacionales (RFT en adelante)

(Hayes, 2016). Esta teoría defiende que el ser humano cuenta con un potencial para

aprender que es el lenguaje y el pensamiento abstracto (o cognición) que permiten

modular las conductas de las personas. De esta manera, se pueden implantar nuevos

repertorios conductuales más o menos flexibles mediante el uso del lenguaje, gracias a

las propiedades de éste:

1) Los estímulos se conectan bidireccionalmente. Si A implica a B, B

implica a A (vínculo mutuo).

2) Los estímulos se pueden vincular a diferentes niveles. Si A es B y B es

C, entonces A es C, lo que se denomina como relación transitiva (vínculo

combinatorio).

3) La función de un estímulo (A) varía según cómo se relaciona con otro

estímulo (B).

17

La RFT se basa en los marcos referenciales, entendidos éstos como

explicaciones teóricas que ayudan a conocer cómo los humanos aprendemos a realizar

asociaciones derivadas de relaciones entre estímulos mediante el lenguaje y el

pensamiento abstracto y a responder de manera predecible ante estímulos que no

conocíamos, gracias al marco relacional aprendido. Entre los distintos marcos que

existen podemos encontrar el marco de equivalencia (“igual que…”), el marco de

oposición (“opuesto a…), el marco temporal (“antes” o “después”), el marco de

comparación (“más que…” o “menos que…”) o el marco jerárquico (“es parte de…”)

entre otros, útiles para invertir funciones.

Se puede afirmar que la función de los marcos relacionales es generar reglas que

gobiernen la conducta de la persona. Pueden ser reglas de este tipo (Törneke, Luciano y

Valdivia, 2008):

- Reglas Pliance: determinan las propiedades que se esperan de un estímulo en

un contexto cultural determinado (p.ej.: Un cura tiene que ser respetuoso). Se

trata de una regla que la persona no experimenta por sí misma, sino que la

adapta a su red por su contexto.

- Tracking: son enunciados que dictan las conductas que hay que llevar a cabo

para obtener una determinada consecuencia (p.ej.: Aprender a conducir un

coche).

- Augmentings: son aquellas reglas que dictan si un estímulo es reforzante o

aversivo en dirección a lo que es importante para la persona (valores). Estas

reglas siempre operan con las reglas Pliance y las Tracking. Un ejemplo de

ellas son los tópicos o generalizaciones (p.ej.: “preocuparse es malo”).

Visto así, ACT no respalda al sistema clásico de diagnóstico categorial. Los

problemas que presenta el cliente y por los que acude a consulta no son entes biológicos

que deben ser eliminados con tratamientos farmacológicos para erradicar sus síntomas,

como tampoco por terapias que persigan la disminución o el cese del padecimiento de la

persona, igual para todos los casos y sin tener en cuenta a la persona (González y Pérez,

2007; Fernández y Pérez, 2001). ACT ampara el concepto de transdiagnóstico que hace

referencia a “los procesos causales básicos que son comunes a diferentes categorías

diagnósticas y que tienen una participación etiológica común en diferentes tipos de

categorías observadas” (Castro, 2011, p. 46 citado en Rodríguez, 2018), he aquí la

18

inflexibilidad psicológica, elemento común entre diversos diagnósticos de los sistemas

taxonómicos como el DSM y la CIE.

Es por eso que ACT no realiza clasificaciones de ningún tipo y utiliza los

mismos parámetros tanto en su evaluación como en su intervención,

independientemente del problema que arribe a consulta.

De cara a la intervención que ACT plantea, el instrumento fundamental es el

Análisis Funcional Contextual donde se puede observar el patrón de regulación que

presenta el cliente, la búsqueda o no de direcciones valiosas en su vida y la fusión

cognitiva que presenta con sus eventos privados. Además, se apoya en algunas pruebas

psicométricas de proceso y de resultado con el objetivo de operativizar el caso de

manera cuantitativa, siendo un apoyo más para la posterior evaluación de los objetivos

conseguidos.

La intervención con ACT se centra en dos procesos fundamentales: clarificación

de valores y defusión (Luciano, 2016). Lo que se pretende, a grandes rasgos, es que la

persona aprenda un repertorio más amplio de gestión de sus eventos privados a través

del entrenamiento sistemático entre terapeuta y cliente, que le permita estar en presencia

de sus eventos privados, tener una relación flexible con sus pensamientos, emociones y

sensaciones incómodas, mientras actúa comprometida con sus valores. Estos dos

procesos se ponen en práctica tanto dentro de las sesiones como fuera, en el ambiente

natural del cliente. Para ello, se utilizan diferentes métodos (metáforas, ejercicios

experienciales, analogías y paradojas) con el objetivo de que el lenguaje que se utilice

durante la terapia sea equivalente tanto para el terapeuta como para el paciente. El fin es

que el cliente experimente sus eventos privados no deseados en sesión y actuar ante

ellos de manera diferente (más flexible) a como estaba actuando hasta ahora.

Entre los métodos más utilizados en las terapias contextuales, podemos

encontrar los ejercicios experienciales, mediante los cuales la persona se expone a sus

eventos privados no deseados y se mantiene en ellos. A diferencia de las terapias

cognitivo-conductuales que buscan disminuir la intensidad de los síntomas a través de la

habituación, la exposición en ACT se utiliza para estar en presencia de los eventos

privados en tanto esa conducta de exposición tenga sentido para la persona, es decir, es

un paso en dirección a lo importante para ella independientemente de que la intensidad

de la sintomatología sea alta o baja o vaya reduciéndose. Esto último no es el foco de

19

interés, aunque puede ocurrir, pero no se persigue. También se emplean metáforas,

analogías y paradojas, cuyo objetivo último es que la persona vea reflejado su

comportamiento en un ejemplo simbólico (ya sea metáfora, analogía o paradoja) con un

lenguaje familiar común a través de comparaciones y similitudes (“es como…”, “similar

a…” …).

Dichas técnicas se utilizan para mostrarle al paciente que su comportamiento

hasta ahora, más que acercarle a lo que para él tiene valor, le ha estado alejando y eso ha

supuesto un coste (“Desesperanza Creativa”), que el tener controlada una situación

concreta no significa que sea la opción adecuada para comprometerse con la dirección

elegida (“El control como problema”), haciéndole hueco a las barreras que puedan

surgir, abrazando los síntomas y actuando en dirección al horizonte marcado con

anterioridad (“Clarificación de valores”) teniendo la conciencia centrada en el presente,

sin juzgar, observando cada pensamiento, sentimiento o sensación que surge en el

campo de atención, reconociéndolo y aceptándolo tal y como es (“Defusión”).

De manera paralela a ACT y dentro de las terapias contextuales, se encuentra la

Terapia Analítica Funcional (FAP en adelante) (Muñoz, Novoa y Gutiérrez, 2012; Ferro

y Valero, 2015) que asienta sus bases en la relación terapéutica como mecanismo

promotor del cambio de conductas dentro del contexto terapéutico y fuera de él.

El objetivo último de FAP es que surja en terapia lo que el cliente expone como

problemático que surge fuera en su ambiente natural, para llevar a cabo equivalencias

funcionales y aumentar la eficacia de las conductas del cliente en todos sus contextos

gracias a la transferencia funcional de éstas. Esto, según los autores mencionados,

resulta efectivo gracias a que el comportamiento del cliente en consulta, en la relación

que establece con el terapeuta, muestra equivalencias funcionales con respecto al

comportamiento fuera de terapia. Por ello, FAP plantea el papel crucial de la relación

cliente-terapeuta como un contexto en el que se produce un aprendizaje más flexible

para la regulación emocional. Desde esta perspectiva, el cliente muestra Conductas

Clínicamente Relevantes (CCR en adelante) en la relación con el terapeuta. Existen tres

CCR:

CCR tipo 1: son aquellos comportamientos que dificultan el progreso del cliente

dentro de la terapia y que, por tanto, son calificados como problemáticos (p. ej.: F. evita

llorar dentro de la consulta). El objetivo de cara a una buena intervención con FAP es

20

que disminuya la frecuencia de emisión de este tipo de conductas según vayan

sumándose sesiones.

CCR tipo 2: son las conductas que manifiesta el cliente durante la terapia que

demuestran mejoría con respecto al patrón de secuencias problemático que traía a

consulta (p.ej.: F. mantiene una conversación dolorosa para él mientras llora, siendo ésta

una conducta diferente a la evitación que tradicionalmente ponía en práctica el paciente

para regular sus eventos privados). Que este tipo de conductas aumenten a medida que

avanza la terapia, es un indicador de que la intervención está siendo efectiva.

CCR tipo 3: son todas aquellas acciones que reflejan en terapia que el cliente

conoce cómo funciona su propio comportamiento (causas y consecuencias) a través de

la interpretación del mismo. El cliente logra observar, describir y reflexionar sobre él

mismo, lo que le permite identificar sus propias conductas problemáticas y buscar

alternativas para su modificación, gracias a la toma de perspectiva (p.ej.: F. emplea

analogías sobre su comportamiento anterior y presente).

Teniendo en cuenta lo anterior, FAP trabaja tanto los comportamientos y las

expresiones interpersonales (favoreciendo los ocurridos dentro de sesión) como la

conciencia emocional o autoconocimiento a través de tres procesos (Tsai, Gustafsson,

Kanter, Plumer Loudon y Kohlenberg, 2017):

1. Conciencia. Hace referencia a estar en el momento presente y darse

cuenta de las CCRS que ocurren tanto fuera como dentro de sesión.

2. Valor, conocido también como coraje. Alude a la capacidad de asumir

riesgos estratégicos y ser vulnerable con los clientes evocando las CCRS.

3. Amor. Se refiere a la capacidad para expresar emociones genuinas con

benevolencia durante la sesión y mantenerte cercano a la otra persona,

reforzando los progresos de manera natural.

Gracias a estos procesos, la persona puede ser capaz detectar conductas

ineficaces o que pueden perjudicar su sentido personal de vida y, tras esto, actuar con

valentía conforme a sus horizontes valiosos, sin juzgar su comportamiento ni el de las

personas que la rodean, haciendo especial hincapié en esto último ya que FAP apoya

que las causas de las patologías psicológicas se encuentran dentro de las relaciones

interpersonales.

21

Intervención

La intervención que se ha seguido cuenta con la siguiente metodología: se ha

utilizado un diseño de caso único. El tipo de diseño ha sido intraseries básico AB, donde

A es la línea de base observacional y B es el resultado de la fase manipulativa, la

aplicación del tratamiento, teniendo en cuenta el efecto de las variables dependientes.

Este estudio cuenta con las siguientes variables:

- Variable independiente. Intervención psicológica basada en los componentes de

ACT y de FAP. Hace referencia a la implementación de los dos componentes

centrales de ACT (valores y defusión) para actuar con flexibilidad psicológica y

a las Conductas Clínicamente Relevantes de FAP (tipo 1, tipo 2 y tipo 3). Para

poder implantar esta variable, se llevó a cabo un programa de intervención

basado en ejercicios experienciales, metáforas y analogías que facilitaban el

cambio conductual del cliente gracias a la creación del contexto verbal en

terapia.

- Variable dependiente. Inflexibilidad psicológica.

Objetivos y secuenciación

El objetivo general de la intervención es la ampliación del repertorio de

afrontamiento del cliente tomando comportamientos orientados hacia sus valores y la

disminución de las conductas de evitación y escape por parte del cliente cuando el

mantenerse en una situación determinada, contemplando sus eventos privados, le

acerque a direcciones valiosas en su vida, aceptando y teniendo voluntad para crear un

nuevo horizonte valioso.

Por tanto, la reducción de síntomas negativos no es un objetivo dentro de este

estudio. Por el contrario, se tratará de aumentar la capacidad del cliente para hacer y

mantener compromisos de cambio del comportamiento que venía llevando a cabo.

Aditivamente a este objetivo, estaría también la creación de una relación terapéutica

activa en sesión que permita invocar CCRs, trasladando sus efectos a contextos

naturales en el día a día del cliente, interviniendo desde el “aquí y ahora”.

Justificará que el cliente emite conductas distintas a las que venía manifestando

hasta ahora:

22

1) La disminución de la frecuencia de las conductas clínicamente relevantes tipo

1.

2) El aumento, a medida que avanza la intervención, de las conductas

clínicamente relevantes tipo 2 y tipo 3. Esto es, el cliente cambia sus comportamientos

durante las sesiones presentando mejorías y, paulatinamente, va interpretando sus

propias conductas problemáticas y las causas de las mismas, permitiéndole tomar

perspectiva para encontrar alternativas conductuales.

Para la consecución de estos objetivos generales se propusieron los siguientes

objetivos específicos:

1. Defusión

2. Orientación conductual a la vida centrada en valores

Programa de intervención

A continuación, se detalla el programa de intervención a través de la descripción

de las sesiones (véase su resumen en la tabla 2). La duración de las sesiones ha sido de

una hora y quince minutos en la mayoría de las ocasiones y se han llevado a cabo en el

Centro de Psicología, Sexología y Logopedia “Orienta” en horario de mañanas.

En la primera sesión se tomaron los datos del cliente y se comenzó a elaborar su

historia clínica. Se analizaron, a través del Análisis Funcional Contextual, las estrategias

y procedimientos que utilizaba, todas ellas de evitación y/o escape (como se puede

observar detalladamente en el anexo 1). En esta primera sesión, aunque con la necesidad

de recabar más información, el terapeuta percibe que el sujeto presenta un Trastorno por

Evitación Experiencial (TEE) o lo que más recientemente se ha llamado inflexibilidad

psicológica.

En la segunda sesión se continuó analizando su historia personal y la recogida de

datos para el Análisis Funcional Contextual. Posteriormente, se administraron las

pruebas psicométricas (AAQ-II, BDI, STAI y KIMS).

En la tercera sesión se expuso la metáfora del hombre en el hoyo y la metáfora

del vaso sucio (Wilson y Luciano, 2012) y se realizó el ejercicio del elefante rosa

(García, Pérez y Fernández, 2007) (véase la descripción de las metáforas y del ejercicio

23

experiencial en el anexo 4). El objetivo era que el paciente cayera en la cuenta de que

sus comportamientos para intentar quitarse el malestar no habían sido los adecuados ya

que al intentar controlar las situaciones y los eventos privados que le provocaban

ansiedad y malestar hacía que aumentaran esas sensaciones aversivas a largo plazo en

términos de acumulación del malestar y del abandono de actividades en dirección

valiosa para él. Por tanto, se trabajó la desesperanza creativa y el control como el

problema. Posteriormente, se llevó a cabo un ejercicio experiencial a través de la

exposición de recuerdos temidos por el paciente cuyo objetivo era que no emitiera

ninguna conducta de evitación o escape durante el ejercicio.

Fue en la cuarta sesión cuando se le expuso al paciente el Análisis Funcional

Contextual y tras esto, se comenzó a trabajar para clarificar valores con la metáfora del

jardín (Wilson y Luciano, 2012) (véase la descripción de esta metáfora en el anexo 4).

Durante esta sesión, el paciente expone una metáfora según la cual ve reflejado su

comportamiento actual y a través de ella realiza equivalencias entre ésta y su vida. La

metáfora describe a una hoya con agua hirviendo tapada con una tapadera. La hoya sería

la vida del paciente y el agua hirviendo los eventos privados aversivos para él. El

paciente refiere que la hoya se encuentra siempre tapada porque él no consigue afrontar

sus emociones, pensamientos y sensaciones y, por tanto, no consigue destaparla.

Comportamientos distintos a evitar o escapar, harían referencia a la equivalencia de

destapar la hoya a pesar de que en un primer momento el vapor del agua hirviendo nos

pueda nublar la vista y no dejarnos ver con claridad el agua (aguantar el malestar al

observar los eventos privados para posteriormente poder contemplarlos). Se decide

utilizar esta metáfora de aquí en adelante por lo útil que es para el paciente según lo

demuestra durante la sesión (pasaremos a denominarla “metáfora de la hoya”).

En la quinta sesión se sigue utilizando la metáfora del jardín para clarificar los

valores del paciente y se comienza a trabajar la defusión, contacto con el momento

presente llevando a cabo acciones comprometidas según los valores. Para esto último,

se utiliza la metáfora del autobús (véase su descripción en el anexo 4).

En la sexta y en la séptima sesión se continúa trabajando para que el paciente

lleve una vida orientada hacia sus valores y practicando la defusión. En la séptima

sesión se lleva a cabo, además, un ejercicio experiencial en el cual el paciente se expone

a ver el tráiler de una película basada en hechos reales que trata sobre uno de los

24

acontecimientos vividos en un país de América Central. El objetivo era que actuara de

manera diferente a como lo venía haciendo anteriormente, en este caso, que no evitara

ni escapa de la situación y se enfrentara a ella visualizándolo. Se hace especial hincapié

en la defusión a través del ejercicio del observador a través de la centralización y

focalización (Wilson y Luciano, 2012).

En la octava sesión, continúa el trabajo enfocado a valores y defusión. Para el

trabajo en defusión se lleva a cabo el ejercicio experiencial de estar “pegado” o fundido

con nuestros pensamientos. Este ejercicio se lleva a cabo pegando un folio a la cara del

paciente y luego separándolo y moviéndolo para que pueda verlo de todos ángulos y

perspectivas. Además, se le vuelven a administrar los cuestionarios al paciente (AAQ-II,

BDI, STAI y KIMS-Aj), llevando a cabo el postest.

En las sesiones novena y décima se actualiza el Análisis Funcional Contextual

en función de los cambios que el paciente está realizando en sus conductas orientadas a

valores y se sigue trabajando sobre valores y defusión.

El resto de las sesiones (hasta la decimoquinta sesión) se siguió trabajando

defusión y aproximación a los valores vitales significativos para el paciente. En una de

estas sesiones se lleva a cabo el ejercicio experiencial de los post-it. Este ejercicio

consiste en irle pegando al paciente en el pecho post-it con cada uno de los

pensamientos que le vaya apareciendo con el objetivo de que compruebe que él es

mucho más que esos pensamientos y que, llegado un momento, estos post-it se caen,

pero él sigue ahí. Este ejercicio se ha utilizado para trabajar defusión.

Tras cuarenta y siete días, se llevó a cabo la última sesión con el paciente. El

objetivo de esta sesión fue comprobar si se mantenían las mejorías observadas a lo largo

de las sesiones y detectar si el paciente presentaba algún tipo de dificultad para llevar a

cabo lo expuesto a lo largo del proceso terapéutico. Además, se hizo especial hincapié

en la importante que puede ser a largo plazo que el paciente ponga en práctica todas las

herramientas aprendidas. Para corroborar si la intervención presentaba efectos positivos

en el paciente se administraron (por última vez) las pruebas psicométricas y se

rastrearon datos cualitativos que serán expuestos en el apartado de resultados.

De manera paralela se trabaja también bajo la teoría de la Terapia Analítica

Funcional, esto es, se observan con el paso de las sesiones si el paciente realiza cambios

que ayudan a disminuir las CCR1 y aumentan las CCR 2 y las CCR3.

25

Tabla 3. Tabla del procedimiento del programa de intervención.

SESIÓN EVALUACIÓN/INTERVENCIÓN TÉCNICAS

1

(02/11/2017)

Recogida de datos

Elaboración de historia clínica

Entrevista Semiestructurada

Análisis Funcional Contextual

2

(09/11/2017)

Continúa la recogida de información

Administración de pruebas

psicométricas

Entrevista semiestructurada

Pruebas psicométricas (BDI,

AAQ-II, STAI, KIMS-uj)

3

(16/11/2017)

El control como problema

Desesperanza creativa

Exposición sin conducta de

escape/evitación

Metáfora del hombre en el

hoyo

Ejercicio experiencial: el

elefante rosa

Metáfora del vaso sucio

Ejercicio experiencial:

exposición a recuerdos

traumáticos

4

(07/12/2017)

Exposición del Análisis Funcional

Contextual al paciente

Clarificación de valores personales

Metáfora de la hoya

Metáfora del jardín

5

(14/12/2017)

Trabajo en valores

Iniciación en defusión

Metáfora del jardín

Metáfora “El conductor de

autobús y los pasajeros”

6-7

(22/12/2017)

(28/12/2017)

Vida orientada a valores

Practicar defusión

Ejercicio experiencial:

exposición a escenas

relacionadas con su trauma

Ejercicio del observador

8

(05/01/2018)

Valores

Defusión

Postest de pruebas psicométricas

Administración de: BDI,

AAQ-II, STAI, KIMS

Ejercicio físico de estar

“pegado” o fundido

Metáfora de caminar con

chinas en el zapato

9-10

(12/01/2018)

(26/01/2018)

Actualización del Análisis Funcional

Contextual

Trabajo en valores orientados a metas

vitales

Trabajo en defusión

Metáfora del jardín

Ejercicio del observador

11-15

(09/02/2018)

(01/03/2018)

(16/03/2018)

(23/03/2018)

(06/04/2018)

Defusión

Aproximación a valores vitales

significativos para el paciente

Metáfora de los dos

escaladores

Ejercicio experiencial de los

post-it

Metáfora de las hojas en el río

16

(Seguimiento)

(23/05/2018)

Postest

Administración de: BDI,

AAQ-II, STAI, KIMS

Nota. STAI: Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo; BDI: Inventario de Depresión de Beck;

AAQ-II: Cuestionario de Aceptación y Compromiso II; KIMS-Aj: Inventario de habilidades

mindfulness de Kentucky-Aceptación sin juicio

26

Resultados

A partir de los datos obtenidos tras el proceso de evaluación e intervención

continuo a lo largo de las sesiones, se pueden presentar resultados tanto a nivel

cualitativo como a nivel cuantitativo.

La evaluación post-test ha contado con las mismas características que la

evaluación pre-test. F. ha mostrado interés y motivación para el cambio a lo largo del

programa de intervención a pesar de que, en ciertas ocasiones, según ha declarado él,

hubiese preferido no asistir a terapia o abandonar en mitad de una sesión por el malestar

que sentía en esos momentos. La asistencia a todas las sesiones y su puntualidad

demuestran la motivación del paciente a pesar de que las sesiones (sobre todo las

primeras) no fueran de su agrado.

Con respecto a los datos cuantitativos, se pueden encontrar en la tabla 3 los

datos obtenidos en las distintas pruebas administradas. Como se puede comprobar a

grandes rasgos, se producen cambios favorables a lo largo del proceso.

Tabla 4. Resultados de las pruebas (pre-test, post-test y seguimiento).

PRE-TEST POST-TEST SEGUIMIENTO

STAI

BDI

AAQ-II

KIMS-Aj

A/E=72 A/R=62

7

29

29

A/E=55 A/R=35

5

41

29

A/E=42’5 A/R=30

3

26

33

Nota. STAI: Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo; BDI: Inventario de Depresión de Beck;

AAQ-II: Cuestionario de Aceptación y Compromiso II; KIMS-Aj: Inventario de habilidades

mindfulness de Kentucky-Aceptación sin juicio; A/E: Ansiedad/Estado; A/R: Ansiedad/Rasgo

Para una mejor comprensión de las mejorías a nivel cuantitativo, se exponen a

continuación los resultados detallados de cada prueba administrada.

En la Figura 1 se exponen los resultados pre-post intervención de la prueba

Inventario de Depresión de Beck (Beck Depression Inventory, BDI). Antes de comenzar

con el programa de intervención, la puntuación obtenida por el paciente para este

inventario fue 7, lo que suponía descartar síntomas depresivos ya que no superaba el

punto de corte establecido para población clínica (≥13). Acorde a esta dirección, tanto

en el post-test como en el seguimiento, continúan decreciendo las puntuaciones para

esta escala (5 y 3 respectivamente), lo que afirma que el paciente no presenta síntomas

27

depresivos e incluso que va mejorando en algunos aspectos relacionados con el estado

de ánimo al disminuir sus puntuaciones en esta escala. Las puntuaciones que se detectan

hacen referencia al llanto y a cambios en el sueño y en el apetito (“Lloro más de lo que

solía hacerlo”, “Duermo algo menos de lo habitual”, “Mi apetito es algo menor de lo

habitual” …) que no superan la puntuación de 1.

Figura 1. Puntuaciones pre-tratamiento, post-tratamiento y seguimiento en el Inventario de

Depresión de Beck (BDI). La línea azul representa el punto de corte para la presencia de

depresión en población clínica.

Con respecto a los resultados obtenidos sobre la ansiedad del paciente tanto en el

momento presente como rasgo de su personalidad, se recogen en la Figura 2 los

resultados obtenidos en el Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo (State-Trait Anxiety

Inventory, STAI).

Con respecto a la evaluación de la subescala del Inventario de Ansiedad Estado-

Rasgo (STAI-E), la Puntuación Centil (PC en adelante) en el pre-test se encuentra en el

tercio superior de la gráfica (72) lo que indica un nivel alto de ansiedad en ese

momento/estado. Esta puntuación decrece a medida que va progresando la intervención,

llegando a presentar un valor intermedio en el post-test y tras el seguimiento. No

obstante, al finalizar el tratamiento se mantiene un nivel medio de ansiedad en la

subescala Estado, lo que indica que el paciente sigue presentando ansiedad en el

0 5 10 15 20

BDI

Puntuaciones Directas (PD)

Seguimiento

Post-test

Pre-test

28

momento último que se administran las pruebas psicométricas, aunque menos que

cuando no estaba siendo intervenido.

En cuanto a la evaluación de la subescala del Inventario de Ansiedad Estado-

Rasgo (STAI-R) y en contra de lo esperado, se obtienen mejorías más significativas que

en la subescala STAI-E. Aunque en las fases pre-test y post-test las PC se encuentra en

el valor intermedio de la gráfica significando esto valores de ansiedad medios, tras el

seguimiento, la puntuación en esta subescala desciende hasta el primer tercio de la

gráfica que equivale a bajos niveles de ansiedad.

Como conclusión con respecto a estas escalas, se puede resaltar el notable

descenso de este constructo en ambas subescalas tras el seguimiento del paciente.

Figura 2. Puntuaciones pre-tratamiento, post-tratamiento y seguimiento en el Inventario de

Ansiedad Estado-Rasgo (STAI-E/R). Las líneas azules dividen los rangos interpretativos: bajo

(1-33), medio (34-66) y alto (67-99).

En la siguiente Figura 3, se detallan los resultados de las cuatro subescalas del

Inventario de habilidades mindfulness de Kentucky (The Kentucky Inventory of

Mindfulness Skills (KIMS). A grandes rasgos se pueden observar puntuaciones estables

y mejorías en las cuatro subescalas. De cara a este estudio, y como se informó en un

apartado anterior, nos ha interesado centrarnos en la subescala aceptación sin juicio

(KIMS AJPre), por eso en este apartado de resultados comentaremos sólo esta

subescala.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

STAI-E STAI-R

Pu

ntu

acio

nes

Cen

tile

s (P

C)

PRE-TEST

POST-TEST

SEGUIMIENTO

29

Como se puede observar en la Figura 3, el paciente de este estudio puntúa

exactamente lo mismo en el pre-test como en el post-test, presentando mejoría en el

seguimiento con una puntuación directa de 33, lo que implica mayor aceptación sin

juicio en el día a día del paciente.

Figura 3. Puntuaciones pre-tratamiento, post-tratamiento y seguimiento en el Inventario de

habilidades mindfulness de Kentucky (KIMS): observación (KIMS Obpre), descripción (KIMS

Despre), actuación consciente (KIMS AcCpre) y aceptación sin juicio (KIMS AJPre).

Por último, con respecto a las escalas cuantitativas administradas al paciente,

haremos referencia a las puntuaciones del cuestionario Acceptance and Action

Questionnaire-II (AAQ-II), cuyas puntuaciones se pueden observar a continuación en la

Figura 4. Este cuestionario se aplicó pre-test, post-test y en seguimiento para

evidenciar cambios en actitudes de inflexibilidad psicológica. Como se puede observar

en el gráfico, y teniendo en cuenta que una puntuación alta en esta escala significa

mayor evitación experiencial por parte del paciente, los resultados son favorables en lo

que respecta al seguimiento, pues la puntuación directa es menor (26) que la puntuación

directa en el pre-test (29), lo que significa que el paciente dirige sus conductas según sus

valores personales y no manifiesta (o al menos, no tanto como antes) conductas de

evitación y/o escape. Esto se ve reflejado en sus bajas puntuaciones en ítems de tipo:

“mis recuerdos dolorosos me impiden llevar una vida plena”, “mis preocupaciones

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

KIMS Obpre KIMS Despre KIMS AcCpre KIMS AJPre

Pu

ntu

acio

nes

Dir

ecta

s (P

D)

KIMS

Pre-test

Post-test

Seguimiento

30

interfieren en el camino de lo que quiero conseguir” … Donde el paciente señala la

puntuación 2 que significa “muy raramente es verdad”.

Figura 4. Puntuaciones pre-tratamiento, post-tratamiento y seguimiento en el cuestionario

Acceptance and Action Questionnaire-II (AAQ-II).

Como resumen de los resultados cuantitativos obtenidos se puede concluir que

se han producido mejorías en los cuatro inventarios administrados y que, por tanto, el

paciente no presenta síntomas depresivos significativos, sus niveles de ansiedad han

disminuido tanto en Estado como en Rasgo, presta atención a sus actividades de la vida

diaria y consigue aceptar sus eventos privados sin juzgarlos cuando sus conductas le

acercan a aquello que es valioso para él, disminuyendo de esta manera conductas de

escape y/o evitación.

En cuanto a los resultados cualitativos, centraremos los avances o las barreras en

función de la consecución de los objetivos preestablecidos al programa de intervención.

Según estos objetivos, se pretendía con este estudio que el paciente orientara sus

conductas a sus valores personales, a aquello que para él era valioso, practicando la

defusión cuando el estar fusionado con sus eventos privados le impidiera avanzar hasta

sus horizontes valiosos. Con respecto a esto, se iban a tener en cuenta aquellas

Conductas Clínicamente Relevantes (CCR) tanto dentro como fuera de terapia. Los

resultados de estas CCR se detallan a continuación (véase tabla 4).

10 20 30 40 50 60 70

AAQ-II

SEGUIMIENTO

POST-TEST

PRE-TEST

31

Tabla 5. Conductas Clínicamente Relevantes del paciente.

CCR1 CCR2 CCR3

El paciente evita hablar de

su experiencia en América

Central

El paciente evita llorar en

consulta (y fuera de ella)

El paciente se tapa la cara

al conversar sobre su

pasado

El paciente rumia

El paciente prefiere que

entre el terapeuta y él se

encuentre la mesa para

llevar a cabo conductas de

seguridad (p.ej.: cuando se

habla sobre su experiencia

el paciente aprieta

fuertemente sus manos o

se cruza al máximo de

piernas para liberar la

tensión)

El paciente rechaza planes

con sus amistades por

sentir malestar al estar en

ellas (salidas nocturnas al

pub de su pueblo, cenas,

salidas al cine…)

El paciente se da la

oportunidad de hablar

sobre su experiencia en

América Central

El paciente se permite

llorar en consulta

El paciente asume hablar

con el terapeuta sin tener

entre ellos ningún tipo de

obstáculo

El paciente, ante una

conversación, detecta la

rumia y la cesa

El paciente acepta planes

con sus amistades sin

agrado

El paciente llega a

conclusiones sobre sus

conductas y sus

consecuencias

El paciente detecta ciertas

conductas que antes no

hacía por temor y ahora sí

las hace

El paciente realiza

equivalencias entre sus

comportamientos y

paradojas para trasmitirle

al terapeuta como se siente

o como actúa

Nota. CCR1: Conductas Clínicamente Relevantes tipo 1; CCR2: Conductas Clínicamente

Relevantes tipo 2; CCR3: Conductas Clínicamente Relevantes tipo 3

Discusión

El objetivo del presente estudio radicaba en que el paciente emitiera conductas

orientadas a sus valores personales, a aquello que para él era importante, aunque eso

supusiera un coste a corto plazo. De esta manera, se llevaría a cabo un cambio en las

conductas del paciente, esto es, se perseguiría eliminar o reducir todas aquellas

conductas que alejaran al paciente de su horizonte valioso al tiempo que se irían

instaurando o aumentando conductas con sentido vital. Este objetivo se ha llevado a

32

cabo con la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) y también, con orientaciones

de la Terapia Analítica Funcional (FAP).

Según demuestran los resultados de este estudio, acordes a las líneas de

investigación previas (Blarrina y Martínez, 2014; Öst, 2014; Swain, Hancock,

Hainsworth, y Bowman, 2013), F. ha cambiado su patrón conductual a lo largo del

programa de intervención dirigiéndolo a aquello que le interesa en su día a día y para su

futuro. Las conductas de evitación o escape que al comienzo del estudio realizaba, se

han extinguido gracias a la práctica de la defusión por parte del paciente a través de los

distintos ejercicios experienciales, paradojas y metáforas que se han ido utilizando en

terapia y que, posteriormente, él ha aplicado fuera de consulta en sus contextos

naturales.

Aunque el objetivo del estudio nunca ha sido reducir la ansiedad y los síntomas

depresivos del paciente (a pesar de que esto se pudiera observar tras el curso de la

terapia) se pueden advertir decrementos en estos constructos gracias a las evaluaciones

cuantitativas. Además, se observan cambios favorables en cuanto a aceptación sin juicio

de los eventos privados del paciente y menor evitación experiencial del mismo ante

situaciones que anteriormente le provocaban ansiedad y malestar y, por lo tanto, evitaba

o escapaba de ellas. Estos efectos también se han podido observar en otros tipos de

casos distintos pero similares en cuanto a topografía conductual (Eifert et al., 2009;

Brady y Whitman, 2012; Beilby y Byrnes, 2012).

A modo de conclusión, F. informa malestar al recordar su experiencia en

América Central, pero esto no le impide llevar una vida con sentido. Actualmente, el

paciente asiste a eventos festivos, acepta y planea salidas de ocio con sus amistades y

alterna por las noches. La relación con sus familiares ha mejorado ya que pasa más

tiempo con ellos y no evita hablar de su pasado, lo que ha hecho surgir un ambiente más

agradable en casa, de confianza y lealtad. F. emplea su tiempo libre en actividades que

son agradables para él y que le acercan a lo que para él es importante en su vida. Esto

demuestra que el paciente ha aprendido nuevas relaciones entre los estímulos que

maneja, llevando a cabo relaciones de perspectiva (yo/aquí/ahora) que le permiten estar

en el momento presente y actuar según sus valores y no llevar a cabo otro tipo de

relaciones (equivalencia u oposición) que le pueden alejar de lo que para él es

importante.

33

Podrían interpretarse las mejorías del paciente desde otro enfoque distinto al de

la aplicación de la terapia, como por ejemplo el comienzo en un empleo. Sin embargo,

la relación que se concibe entre las variables de este estudio y los posteriores resultados

demuestran la eficacia de la terapia, acordes a los estudios actuales (Hacker, Stone, y

MacBeth, 2016; Hofmann, Heering, Sawyer y Asnaani, 2009; Ruiz, 2010).

Hubiera sido conveniente realizar más medidas de evaluación entre las sesiones

para llevar un seguimiento más exhaustivo, pero debido a algunas de las alteraciones

que se han producido en la asignación de citas por motivos laborales y culturales

(Navidad y Semana Santa), se han tenido que realizar pre-tratamiento, post-tratamiento

y tras el seguimiento. No poder informar de los efectos de la terapia a largo plazo ha

sido otra de las limitaciones de este estudio ya que, debido al escaso tiempo para llevar

este tipo de estudios, sólo se pueden reflejar los resultados tras un mes de seguimiento y

no tras un año como sería más adecuado. Por estos motivos, futuras investigaciones

deberían llevar a cabo más medidas de evaluación y más sesiones para un reforzamiento

de los logros conseguidos o para detectar posibles dificultades.

Por último, resulta importante informar de la satisfacción que se experimenta a

nivel terapéutico tras conseguir objetivos en esta terapia, aunque su aplicación no sea

sencilla y requiera de formación específica y continuada. Teniendo en cuenta esto, se

puede concluir que la Terapia de Aceptación y Compromiso es atractiva, útil y cercana.

Seguimiento

Gracias al posible acceso por parte de la terapeuta y del paciente al centro donde

se ha llevado a cabo este estudio y tras el consentimiento de los profesionales del

mismo, se llevará a cabo una sesión al año de la finalización de la intervención para

comprobar si se han presentado dificultades y si las mejorías se mantienen.

34

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37

Anexos

Anexo 1. Consentimiento Informado

PROTECCIÓN DE DATOS Y CONSENTIMIENTO INFORMADO

El abajo firmante, D. /Dª. ………………………………………………………… da su

consentimiento a Orienta Psicólogos para que efectúe las pruebas psicológicas y diagnósticas

oportunas con la finalidad de diagnóstico y tratamiento psicológicos si procede. Igualmente

declara haber sido informado de los siguientes puntos:

• La participación en este tratamiento es totalmente voluntaria, pudiendo abandonarlo en

el momento que lo desee.

• La participación en este tratamiento implica rellenar cuestionarios de recogida de

información clínica:

• KIMS (evalúa la tendencia general a atender a las actividades de la vida diaria) • BDI-II (evalúa el nivel de depresión)

• STAI (evalúa niveles de ansiedad)

• AAQ-II (evalúa el grado de aceptación del malestar que tiene la persona)

• Los datos serán destruidos una vez finalizado el plazo legal de 5 años. Asimismo, doy mi

consentimiento expreso y soy conocedor de que los datos que se deriven de estos

procesos psicológicos, una vez salvaguardados datos confidenciales y mi derecho a la

intimidad, serán motivo de un Trabajo Fin de Máster en la siguiente titulación: Máster en

Psicología General Sanitaria de la Universidad de Jaén.

• Se llevará a cabo una intervención basada en la Terapia de Aceptación y Compromiso,

dadas las características del caso y por su evidencia en la literatura científica, durante 15

sesiones, con el objetivo de que la persona aprenda a aceptar su malestar cuando eso

implique acercarse a sus valores personales. Se llevará a cabo a través de ejercicios tanto

dentro como fuera de las terapias.

• Quedo informado de que tanto la evaluación realizada como la intervención no provocan

riesgos para la salud.

• Quedo informado de que los resultados de la valoración e intervención están

estrictamente sujetos a criterios científicos, asumiendo que estos criterios científicos

admiten márgenes de error en el análisis de los resultados, a evoluciones no favorables

en la intervención o resultados parciales de la misma, habiendo sido informado, además,

de las alternativas terapéuticas existentes.

• Se salvaguardará mi derecho a la intimidad y confidencialidad de la información que

proporcione.

• Quedo informado de que, en cumplimiento de la ley vigente de Protección de Datos

(mayo del 2018), mis datos serán incorporados al fichero responsabilidad de CASTILLA

Y ESTRELLA C.B. (Orienta Psicólogos) y que serán tratados con la finalidad del citado

Trabajo Fin de Máster.

Una vez he sido informado de todo lo anterior, y se me ha respondido a todas las preguntas o

dudas que haya podido tener, doy mi consentimiento para el inicio del tratamiento.

Lo que declaro en Jaén a…………. de ……………….. de …………….. Fdo.

38

Anexo 2. Visto Bueno del tutor y autorización de publicación en TAUJA

39

40

41

Anexo 3. Metáforas, paradojas y ejercicios experienciales utilizados en el estudio

1. Metáfora del hombre en el hoyo

La situación en la que usted se encuentra se parece un poco a esto. Imagínese

que está en un campo, llevando una venda en los ojos y una pequeña bolsa de

herramientas. Se le ha dicho que su tarea consiste en correr por ese campo con los ojos

vendados. De hecho, es como se supone que debe vivir su vida. Y usted hace lo que le

han dicho que haga. Pero usted no sabe que en la granja hay hoyos grandes y muy

profundos, lo ignoraba completamente. Así que empieza a correr por el campo y tarde

o temprano cae en uno de esos grandes agujeros. Empieza a palpar las paredes del

hoyo y se da cuenta de que no puede saltar fuera y de que tampoco hay otras vías de

escape. Es probable que, en un apuro semejante, usted coja la bolsa de herramientas

que le han dado y empiece a mirar qué hay en ella, pues quizás así encuentre algo que

pueda usar para escapar del hoyo. Ahora suponga que efectivamente hay una

herramienta en esa bolsa, pero se trata de una pala. Y eso, aparentemente, es todo lo

que tiene. Así que empieza a cavar con diligencia, pero muy pronto advierte que no sale

del hoyo. Intenta entonces cavar más y más rápido, pero sigue en el hoyo. Así que lo

intenta con grandes paladas o con pequeñas, arrojando lejos la tierra o arrojándola

cerca..., pero continúa en el agujero. Todo ese esfuerzo y todo ese trabajo y, por raro

que parezca, lo único que ha conseguido es que el hoyo se haga cada vez más y más

profundo, ¿no es así? Y entonces usted viene aquí pensando: ¡Bueno, tal vez él tenga

una pala lo bastante grande, una preciosa pala mecánica! Pues no, no la tengo. Y si la

tuviera, no la usaría, porque cavar no es la forma de salir del hoyo: al contrario,

cavando es como se hacen los hoyos. Tal vez lo que pasa es que todo el plan está

equivocado y no tiene solución: cavando no puede conseguir una escapatoria, lo único

que hace es hundirse más.

2. Ejercicio del elefante rosa

Se le pide al paciente que no piense en un elefante rosa. Basta dar la instrucción

para lo primero que se le venga a la cabeza sea un elefante rosa.

42

3. Metáfora del vaso sucio

Suponga que tener un vaso limpio y transparente fuera algo relevante para

usted. Sin embargo, el vaso está muy sucio, lleno de partículas y elementos que no le

gustan, le molesta verlos. Para poder conseguir ver el cristal transparente hay que

echar agua, y durante el proceso el vaso estará aún más sucio que al principio. Es

paradójico que esté más sucio cuando se está limpiando. La cuestión es que ese proceso

turbio, confuso, donde el vaso parece más sucio que antes tiene un valor en tanto que es

parte del proceso para conseguir limpiar el vaso.

4. Metáfora del jardín

Suponga que usted es un jardinero que ama su jardín, que le gusta cuidar de sus

plantas, y que nadie más que usted tiene responsabilidad sobre el cuidado de sus

plantas. Suponga que las plantas son como las cosas que usted quiere en su vida… Así,

¿cuáles son las plantas de su jardín? ¿Cómo ve las plantas como jardinero? ¿Tienen

flores, huelen bien, están frondosas? ¿Está cuidando las plantas que más quiere como

usted las quiere cuidar?... Claro que no siempre dan las flores en el lugar que usted

quiere, en el momento que lo desee; a veces se marchitan a pesar del cuidado; la

cuestión es cómo ve que las está cuidando, ¿qué se interpone en su camino con las

plantas, en su quehacer para con ellas? Quizás esté gastando su vida en una planta del

jardín. Ya sabe que en los jardines crecen malas hierbas. Imagine un jardinero que las

corta tan pronto las ve, pero las malas hierbas vuelven a aparecer y nuevamente el

jardinero se afana en contarlas y así, ¿es esa su experiencia con su problema? Surge…

(el problema del cliente, dígase la ansiedad o sus recuerdos o pensamientos que le hacen

sentir mal) y… abandona el cuidado del jardín para ocuparse de ese problema. No

obstante, las malas hierbas, a veces, favorecen el crecimiento de otras plantas, bien

porque den espacio para que otras crezcan, bien porque hagan surcos. Puede que esa

planta tenga algún valor para que las otras crezcan. A veces, las plantas tienen partes

que no gustan pero que sirven, como ocurre con el rosal que para dar rosas ha de tener

espinas. ¿Qué le sugiere? ¿Puede ver sus plantas y las áreas de su jardín donde aún no

hay semillas? Algunas estarán mustias y otras frondosas. Hábleme de sus plantas y de

si las cuida como usted quiere cuidarlas. Dígame si está satisfecho con el cuidado que

43

da a sus plantas, si las cuidas de acuerdo con lo que valora en su vida (el cliente

comenta al respecto).

El trabajo que aquí haremos es como plantar una nueva semilla que tendremos

que hacer crecer con el trabajo que los dos hagamos. Esta nueva planta la

alimentaremos hasta que usted tenga habilidad cuidando las demás plantas, las cosas

importantes de su vida, como usted quiera cuidarlas. Hay otra cosa importante:

cualquier jardinero sabe que el crecimiento de sus plantas no depende de su estado de

ánimo, sino que cada planta requiere un cuidado sistemático y apropiado y, a pesar de

ello, nadie puede garantizar el resultado completo con cada planta… Quizá al

jardinero le gustase que el cuidado de una planta diese a la luz una planta con un

número de flores blancas de un tamaño preciso, en un tiempo concreto. Pero el

jardinero sabe muy bien que la planta puede ofrecer otras flores distintas, en menor

número y desprendiendo un olor menos agradable que el deseado, o quizá más. No es

algo que el jardinero pueda controlar. La cuestión es si a pesar de ello valora el

cuidado de esas plantas. Es más, las cosas, personas…, que queremos en nuestra vida

se parecen a las plantas del jardín. A veces el jardinero quizá se impaciente si la planta

tarda en crecer o lo que crece inicialmente no le gusta. Si el jardinero arranca de

“cuajo” lo plantado y pone otra semilla, nunca verá crecer la planta, y su vida girará

sólo en poner semillas sin llegar a vivir cada momento del crecimiento. Otra opción es

seguir cuidando las plantas, con lo que ofrezcan cada momento.

Es importante que sepamos, los dos, que yo nunca podré plantar semillas en su

jardín, ni decirle qué semillas plantar, y cómo crecerán mejor; que nunca podré cuidar

de sus plantas. Sólo usted podrá hacerlo. Y ahora, le pregunto si, por un minuto,

¿podría dejar de centrarse en la planta que le molesta, la que le ha traído aquí?

¿Estaría dispuesto aún con cualquier pensamiento sobre esa planta que no quiere a

hablar de las otras plantas de su jardín, de cómo están, e incluso estaría dispuesto a

hacer algo con ellas, a cuidarlas incluso sin ganas?... Dígame, ¿qué hay entre usted y

el cuidado de sus plantas? ¿Qué le impide cuidarlas ya?

5. Metáfora “El conductor de autobús y los pasajeros”

Es como si hubiera un autobús con muchos pasajeros en el que usted es el

conductor. Los pasajeros son pensamientos, sentimientos, recuerdos y todas esas cosas

44

que cada uno de nosotros tiene por su propia vida. Es un autobús con una única puerta

y sólo de entrada. Algunos de los pasajeros son temibles, visten chaquetas de cuero

negro y llevan navajas. Sucede que usted conduce y los pasajeros comienzan a

amenazarlo, diciéndole lo que tiene que hacer, dónde tiene que ir: le dicen que tiene

que girar a la derecha, luego girar a la izquierda, etc. Para conseguir que haga lo que

ellos le piden, le tienen amenazado. La amenaza que le han hecho es que, si no hace lo

que ellos le dicen, van a situarse a su lado y no se quedarán al fondo del autobús, que

es donde usted quiere que ellos estén para que no le molesten. Es como si usted hubiera

establecido el siguiente trato con estos pasajeros: “Vosotros os sentáis en el fondo del

autobús y os agacháis de tal manera que yo no pueda veros con demasiada frecuencia,

y entonces yo haré lo que digáis, todo lo que digáis”. Ahora bien, qué pasa si un día se

cansa del trato y dice: ¡No me gusta esto! ¡Voy a echar a esa gente fuera del autobús!

Con esa idea, para el vehículo y se vuelve para enfrentarse a los pasajeros que le

amenazan y molestan. Entonces, se da cuenta que la primera cosa que ha hecho es

parar. Así que ahora usted no está yendo a ninguna parte, tan sólo está enfrentándose

con esos pasajeros. Y, además, ellos son realmente fuertes, no se han planteado

abandonar. Entonces forcejea con ellos, pero no sirve de mucho. Por lo tanto, de

momento usted vuelve a su asiento y para tratar de aplacarlos y conseguir que se

sienten otra vez en el fondo, donde no pueda verlos, usted dirige el autobús por donde

ellos mandan. El problema con esta actitud es que, a cambio de que se calmen y de no

verlos, usted hará lo que le ordenen, y cada vez lo hace antes, pensando en sacarlos de

su vida. Muy pronto, y casi sin darse cuenta, ellos ni si quiera tendrán que decirle “gira

a la izquierda”, sino que usted se da cuenta de que tan pronto se acerque a un giro a la

izquierda los pasajeros van a echarse sobre usted como no gire a la izquierda. Sin

tardar mucho, justifica la situación lo suficiente de modo que casi cree que ellos no

están en el autobús y se convence de que está llevando el autobús por la única

dirección posible. Se dice simplemente a sí mismo que la izquierda es en realidad la

única dirección en la que uno puede girar. Entonces, cuando ellos aparecen otra vez, lo

hacen con el poder añadido de todos los enfrentamientos que ha tenido con ellos en el

pasado (le preguntamos al cliente si esta historia tiene que ver con lo que está pasando,

de manera que se presenten los pasajeros que le molestan y la dirección que toma su

autobús). Ahora bien, el ruco acerca de toda esta historia es el siguiente: el poder que

estos pasajeros tienen sobre usted está basado en un cien por cien en que funcionan

diciéndole algo así: “Si no haces lo que te decimos, apareceremos y haremos que nos

45

mires”. Eso es todo lo que pueden hacer. Es verdad que cuando ellos se manifiestan,

parece como si pudieran hacer mucho daño: tienen navajas, cadenas, etc. Parece como

si pudieran destruirlo. Así las cosas, usted acepta el trato y hace lo que ellos dicen para

calmarlos, para que se vayan al final del autobús donde no los pueda ver. El conductor

(usted) tiene el control del autobús, pero ha depositado ese control en esos tratos

secretos con los pasajeros. En otras palabras, ¡intentando mantener el control de los

pasajeros, en realidad ha perdido la dirección del autobús! Se anima al cliente a notar

que, aunque los pasajeros afirman que pueden destrozarlo si no gira a la izquierda,

ellos nunca han sido capaces de hacer eso sin su cooperación. Ellos no giran el

volante, ni manejan el acelerador ni el freno. El conductor es usted.

6. Ejercicio del observador

No soy mis papeles (roles), soy algo más: vamos a examinar un cierto número

de áreas diferentes de su vida. Empecemos por notar sus facetas. Considérese a usted

mismo en el trabajo, intente visualizar una imagen de usted mismo en el trabajo.

Advierta que mientras está trabajando interactúa con otras personas y advierta también

que cuando está allí, está en su papel de trabajador. Ahora imagínese en casa: advierta

cómo funciona como compañero y como padre, note que puede haber una cierta

superposición, pero que también hay papeles distintos que usted desempeña como

padre, como marido. Ahora piense acerca de su pasado por un momento. Cuando era un

niño y estaba con sus padres en el papel de hijo. Algunas veces usted desempeñaba el

papel de hijo “bueno”; otras, de hijo travieso. Cuando iba al colegio desempañaba el

papel de estudiante. Advierta que, ahora mismo, está interpretando el papel de cliente.

Ahora note que, aunque ha desempeñado diversos papeles, hay un “yo” en usted que es

consistente a través de todos ellos. Caiga en la cuenta de que sus papeles cambian en el

transcurso del día y que han cambiado también en el curso de su vida, pero que en todas

esas ocasiones estaba ese “yo”, un “usted”, un sí mismo que permanecía siempre

idéntico. El “usted” que desempeñaba todos esos papeles allí es el mismo usted que está

aquí y ahora en este lugar. Sólo por un momento, permítase a sí mismo notar este hecho

central: “aunque tengo diversos papeles, yo no soy mis papeles”.

No soy sólo mi cuerpo, soy algo más: examinemos ahora su cuerpo. Considere

su cuerpo tal y como es ahora mismo. Intente visualizar una imagen de su cuerpo como

46

adolescente, permítase deslizarse dentro de la piel de ese adolescente. Imagine que,

desde el interior de aquel cuerpo, se mira así mismo. Advierta que su cuerpo de

entonces es diferente del que tiene ahora. Ahora represéntese a sí mismo como un niño.

De nuevo, déjese deslizar dentro de la piel de ese niño por un momento. De nuevo, mire

hacia ese cuerpo. Mire esas pequeñas manos. Imagine que, al mirarse, mueve las manos

delante de sus ojos. Advierta la diferencia entre esas manos pequeñas de entonces y sus

manos actuales. Ahora, quisiera que se representara a sí mismo en aquella ocasión en

que estuvo enfermo. Deslícese dentro de ese cuerpo enfermo. Note cómo se siente ese

cuerpo. Quizá tuviera náuseas o fiebre, quizá le doliera la cabeza o los músculos. Ahora

imagine una ocasión en la que estuviera inmerso en alguna actividad física muy

vigorosa. Permítase notar la sensación de la sangre corriendo por sus venas, la sensación

del aire entrando y saliendo de sus pulmones. Ahora quiero que note que su cuerpo

cambia constantemente. Ha sido pequeño y grande, ha estado sano y enfermo, activo e

inactivo. Advierta que, a través de esos cambios, el usted que estaba cuando era

pequeño es el mismo usted que se hizo más grande. El sí mismo que estuvo enfermo es

el mismo sí mismo que ha estado sano. Caiga en la cuenta de que, incluso si hubiera

perdido un brazo, aún sería usted, sólo que habría perdido un brazo. Tan sólo por un

momento, advierta que, aunque tiene un cuerpo, usted no es su cuerpo. Note que,

aunque su cuerpo ha cambiado en el transcurso de su vida, todo ese tiempo había un

“usted” que permanecía siempre el mismo. El usted que tenía ese cuerpo es el mismo

usted que está ahora aquí. Por un segundo, permítase notar este hecho fundamental:

“aunque tengo un cuerpo, no soy mi cuerpo”.

No soy mis emociones, soy algo más: ahora examines sus emociones. Piense en

aquel momento en el que usted estaba tan triste como no ha vuelto a estar nunca más.

Déjese deslizar en esa experiencia por un instante. Ahora imagine aquel momento en

que estuvo más feliz que nunca. Imagine un ejemplo concreto. Cuando lo tenga en

mente, permítase deslizarse en esa situación. Permítase sentir lo que sentía al estar

allí… al sentir aquello. Ahora piense en alguna ocasión en la que estuviera aburrido.

Represéntese en esa situación y sumérjase en ella. Recuerde ahora alguna vez en que

estuviera contrariado. Imagínela. Imagine estar en aquella situación. Ahora represéntese

una ocasión en la que estuviera enamorado. Sienta como sentía aquello. Quiero que note

que, a través de todos esos cambios, el usted que estaba triste es el mismo usted que

estaba feliz. El usted que estaba enamorado es el mismo usted que estaba aburrido.

47

Advierta que, aunque sus emociones han cambiado constantemente, había un usted que

tenía todas esas emociones. Sólo por un momento, caiga en la cuenta de que, aunque

tenga emociones, usted no es sus emociones. Note que, aunque sus emociones han

cambiado a lo largo de su vida, en todo momento había un “usted” que permanecía

siempre el mismo. El usted que tenía esas emociones es el mismo usted que está aquí

ahora. Por un momento tan sólo, déjese notar este hecho fundamental: “aunque tengo

emociones, yo no soy mis emociones”.

No soy mis pensamientos, soy algo más: examinemos ahora un área en verdad

muy peliaguda. Examinemos sus pensamientos. Piense en cuando era estudiante y note

que usted pensaba un montón de cosas acerca de ser estudiante. Advierta que usted

puede no haber pensado nada en absoluto de eso en los últimos años. Caiga en la cuenta

de que, en ese tiempo, usted podía tener pensamientos acerca de sus amigos de la

escuela. Ahora recapacite cuándo fue la última vez que pensó en ellos. Quizá no haya

pensado en ellos durante años. Vea si puede recordar alguna ocasión en la que usted

pensaba que algo era verdadero y que ahora no piensa que sea verdad. Puede que

cuando era niño pensara que existía Santa Claus, pero ahora no lo piensa así. Puede que

alguna vez usted pensara que se casaría y que viviría feliz para siempre, pero ahora no

lo piensa así. Tal vez usted pueda recordar un tiempo en el que pensaba mucho en la

política, pero ahora quizá no lo haga. O puede que sea justo, al contrario, que ahora

piense en cosas en las que entonces no pensaba. Note que antes de esta sesión usted

podría haber estado pensando sobre qué hablaríamos hoy. Quizá justo ahora esté

pensando acerca ahora de este ejercicio. Intente recordar en qué estaba pensando ayer a

la misma hora que hoy. Trate de recordar qué estaba pensando la semana pasada, a esta

misma hora. Ahora, advierta que el usted que estaba pensando acerca de eso la semana

pasada es el mismo usted que está aquí, ahora mismo, pensando en esto. Note que ese sí

mismo que una vez creía en ciertas cosas es el sí mismo que ahora piensa de forma

diferente. Caiga en la cuenta de que, aunque sus pensamientos hayan cambiado

constantemente había un usted que tenía todos esos pensamientos. Por un solo instante,

note que, aunque esté tenga pensamientos, usted no es sus pensamientos. Note que,

aunque sus pensamientos han cambiado en el transcurso de su vida, todo ese tiempo

había un “usted” que permanecía el mismo. El usted que tenía esos pensamientos es el

mismo usted que está aquí ahora. Sólo por un momento, permítase notar este hecho

fundamental: “aunque tengo pensamientos, yo no soy mis pensamientos”.

48

Ahora, recapacite en lo que hemos revisado, roles, cuerpo, emociones,

pensamientos, en que hay una corriente de cosas que han cambiado y que, sin embargo,

usted podía notar un usted que permanecía constante. Desde esta perspectiva, advierta

todas las cosas con las que ha estado luchando. Advierta que no importa cómo sean esos

pensamientos, ya que hay un usted que permanecerá a través de ellos. No importa cómo

se desarrolle la lucha, pues usted estará allí al final, siempre, detrás de todos esos

pensamientos, emociones, etc. Note que, aunque esas cosas parecen amenazarle, usted

es mucho más que todas ellas, hay una parte de usted mismo que no está, y no ha estado

nunca, realmente amenazado. Hay un usted que persiste a todos los pensamientos,

sensaciones, recuerdos. Y ahora, en este momento, advierta ese usted que está aquí y

ahora, que está advirtiendo todo esto.

7. Metáfora de caminar con chinas en el zapato

Les decimos que a veces la elección de tener otra vida es como aprender a

caminar con chinas en el zapato que no se pueden quitar. Si ante la primera china en el

zapato paramos, nos lamentamos de la mala suerte que tenemos de que otros no tienen

chinas. De que nos dijeron que caminaríamos sin chinas… La vida siempre nos hará la

misma pregunta: ¿Eliges caminar con chinas en los zapatos porque hacerlo es dirigirte

hacia lo que te importa, o no? Su experiencia no yendo por ese camino para no

encontrar chinas la conoce muy bien. Es experto y es otra opción si así lo elige, pero si

se mantiene fiel a lo que le importa, con la práctica tal vez apenas aprecie las chinas en

el zapato.

8. Metáfora de los dos escaladores

Es como si nosotros dos fuéramos escaladores, cada uno en su propia montaña,

separadas por un gran valle. Yo puedo ser capaz de ver una vía por la que subir su

montaña, no porque la haya escalado antes, ni porque yo esté en la cima gritándote a

usted por dónde tiene que subir, sino porque estoy situado en un punto desde el que

puedo ver cosas que no pueden verse desde donde está usted. Ésta es su terapia, pero,

¿y si fuera la mía?... Yo tengo mi propia montaña que subir, y entonces usted podría

decirme algo sobre la senda por la que estoy subiendo. Mi ventaja aquí no consiste en

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que yo sea más grande, mejor o más fuerte que usted. Es simplemente la ventaja de la

perspectiva. Por otro lado, hay cosas respecto a su montaña que yo no puedo saber,

cosas respecto a las cuales tendré que confiar en lo que usted me diga. Por ejemplo, si

la montaña que usted está tratando de escalar es la montaña “correcta” o no, es sólo

una cuestión de valores. Únicamente usted puede responder a eso. Asimismo, aunque

yo sea capaz de aconsejarle acerca de la senda que veo, no puedo subir su montaña por

usted. En realidad, es usted quien tiene la tarea más difícil.

9. Metáfora de las hojas en el río

Imagina que estás sentado cómodamente a la orilla de un río especialmente bonito.

Sus aguas son cristalinas y a la orilla del río puede apreciarse todo tipo de vegetación.

Tú estás sentado en la posición que ahora mismo estás, viendo el río, y a tu lado tienes

un block de notas. Trata de recrear tu propio paisaje, vívelo y permanece en esa

consciencia. Eres tú quien está experimentando todo, y quien ve el río claramente,

apreciando todo lo que en él sucede. Ahora, cada vez que venga un pensamiento, una

emoción o una sensación, vas a escribirla en una de las hojas del block, y vas a posarla

en el río. Todo es bienvenido, lo detectamos, lo aceptamos, lo escribimos, y lo dejamos

irse en el río. Observa el río y cómo esa hoja se va, dando pasos a otras hojas con

contenidos diferentes. Permanece en esa experiencia. La hoja que antes estaba, ya se ha

ido, y llegan más… Tú eres el creador de esas hojas, y de ese río en el que todo aparece,

se mantiene y desaparece.

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