APENDICITIS AGUDA ANATOMIA: Apéndice cecal o vermicular Se origina en la superficie

posteromedial – posterointerna del ciego; aproximadamente 2.5 cms por debajo de la valvula ileocecal.

NO TIENE POSICION CONSTANTE. Se origina en el sitio donde se unen las

tres tenias (base). Intraperitoneal/Extraperitoneal Su longitud es variable (1-25 cms ).

VARIACIONES ANATOMICAS

APENDICITIS AGUDA La arteria apendicular corre por el borde

libre del mesenterio del apéndice cecal y es rama de la arteria ilieocolicobicecoapendicular rama de la arteria mesentérica superior.

La venas drenan paralelas a las arterias . El mesenterio es contiguo al mesenterio del

Intestino delgado y pasa detrás del ileon. El apéndice cecal tiene gran cantidad de

folículos linfáticos.

APENDICITIS AGUDAETIOLOGIA.- La apendicitis es

producida por la obstrucción de la luz de la apéndice.

60%: Hiperplasia de los folículos linfoides

35%: Fecalitos o Coprolitos 4%: Cuerpos extraños 1%: Estenosis, tumores 1%: Parásitos

APENDICITIS AGUDAFIOPATOLOGIA

APENDICITIS AGUDAFASES CLINICAS1.- Por la obstrucción de la luz del apéndice

se acumula moco que provoca distensión y aumento de la Presión Intraluminal por la relativa inelasticidad de la serosa.

2.- La distensión provoca obstrucción del drenaje linfático que lleva a edema, acumulación de moco del Apéndice, infiltrado plasmoleucocitario en las capas superficiales: Apendicitis Aguda Edematosa o Catarral (APENDICITS AGUDA NO COMPLICADA) DOLOR VISCERAL

APENDICITIS AGUDA 3.- Al aumentar la distensión, por el estasis y

acción de bacterias el moco se convierte en pus y aparecen ulceras en la mucosa : APENDICITIS AGUDA SUPURADA O FLEMONOSA (APENDICITIS AGUDA NO COMPLICADA)DOLOR VISCERAL

4.- La persistencia de la infección y aumento de la secreción lleva a obstrucción de la circulación venosa que conlleva a isquemia. Luego de la trombosis venosa se produce oclusión arterial en la pared con necrosis y gangrena (necrobiosis): APENDICITIS AGUDA GANGRENADA (AP. AGUDA COMPLICADA) Dolor Somático

APENDICITIS AGUDA 5.- Los infartos permiten

el escape de bacterias y contaminación de la cavidad abdominal y la presión elevada provoca perforación en algunas de las zonas gangrenadas: APENDICITIS AGUDA PERFORADA (AP. AGUDA COMPLICADA) y el líquido peritoneal se hace purulento y de olor fétido.

APENDICITIS AGUDA Las Apéndicitis Agudas Perforadas se perforan

donde la pared esta más débil y se escapa contenido purulento a la cav. Peritoneal:

A) Peritonitis Localizada o Focal (contaminación de 1 espacio de la cavidad abdominal).

B) Peritonitis Generalizada (contaminación de más de 2 espacios de la cavidad abdominal).

C) Plastrón o Masa Apendicular cuando el epiplon

y/ o los intestinos circundantes tienden a tapar la perforación con el exudado fibrinoso.

D) Absceso Apendicular

APENDICITIS AGUDA CLINICA: Dolor abdominal continuo (tipo cólico).

Náusea, vómito.

Lengua saburral

Aumento temperatura corporal.

Constipación vs diarrea.

SIGNO DE MC BURNEY: DOLOR MAXIMO EN UN PUNTO LOCALIZADO A 3 y/o 3.5 cm. DE LA EIAS

SIGNO DE BLUMBERG: DOLOR A LA DESCOMPRESION EN LA FID. INDICA IRRITACION PERITONEAL

SIGNO DE ROVSING: AL PRESIONAR EN LA FII HAY DOLOR EN EN EL LADO CONTRALATERAL.INDICA IRRITACION PERITOENAL

SIGNO DEL PSOAS: PAC. ACOSTADO SOBRE SU LADO IZQUIERDO. AL EXTENDER EL MUSLO DERECHO PRESENTA DOLOR. FOCO IRRITATIVO CERCANO ALMUSCULO PSOAS ILIACO

SIGNO DEL OBTURADOR: AL REALIZAR FLEXION Y ROTACION INTERNA DEL MUSLO FLEXIONADO HAY DOLOR..

SIGNO DE GUENEAU DE MUSSY: ES UN SIGNO DE PERITONITIS. SE INVESTIGA DESCOMPRIMIENDO CUALQUIER ZONA DEL ABDOMEN: DOLOR

PUNTO DE LECENE: PRESION A DOS TRAVESES DE DEDO POR ENCIMA Y POR DETRÁS DE LA EIAS der.(PATOGNOMONICO DE APENDICITIS RETROCECALESY ASCENDENTE EXTERNA.

PUNTO DE MORRIS: SITUADO ENTRE EL TERCIOINTERNO DE LA LINEA ILEO – UMBILICAL.(APENDICITIS ASCENDENTE INTERNA)

PUNTO DE LANZ: PUNTO SITUADO ENTRE TERCIOEXTERNO DERECHO Y TERCIO MEDIO DE LA LINEABIESPINOSA. ( APENDICE PELVICO)

SIGNO DE AARON: DOLOR EN EPIGASTRIO O PRE-CORDIAL CUANDO PALPAMOS LA FID.

De Murphy De Murphy

De DieulafoyDe Dieulafoy

Dolor abdominal Náusea y/o Vómito

FiebreHiperestesia cutánea en FID Defensa muscular en FID Dolor provocado en FID

TRIADAS:TRIADAS:

ESCALA DE ALVARADO:ESCALA DE ALVARADO:

APENDICITIS AGUDAExámenes Auxiliares

leucocitosis mayores de 11,000 y neutrofilia esto será mayor en las complicadas (marcador tardío poco útil para detección temprana). Desviación izquierda.

Hematocrito: Para Dx. DiferencialSedimento Urinario: Puede estar patológico.

APENDICITIS AGUDAEXAMENES RADIOLOGICOS:Radiografías Simples de Abdomen (no

hay signos patognomónicos):1.-Niveles de líquido ubicados en el ciego

e ileon terminal (asa centinela en ileon).2.- Ileo localizado (gas en ciego, colon

ascendente o ileon terminal),3.- Mayor densidad de tejidos blandos

(FID)4.- Presencia de fecalito en FID

APENDICITIS AGUDA 5.- Borramiento de la banda del flanco

derecho, línea radiolúcida producida por la grasa entre el peritoneo y transverso del abdomen.

6.- Borramiento de la sombra del Psoas Derecho.

7.- Apéndice lleno de gas. 8.- Gas intraperitoneal libreENEMA DE BARIO (Pacientes con elevado

riesgo quirúrgico)

APENDICITIS AGUDAECOGRAFIA ABDOMINAL: Sobre todo

cuando hay masa o Urolitiasis, Enfermedades Ginecológicas.

Los signos sugestivos: identificación de estructura tubular no compresible, litiasis apendicular o identificación de fluido sugestivo de perforación apendicular o formación de absceso.

APENDICITIS AGUDA

TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA:Tiene un 93-98 % de exactitud diagnóstica

sobretodo cuando se usa contraste.

LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y/0 TERAPEUTICA más en mujeres en edad fértil.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

DX DIFERENCIAL ENTRE A.A. COMPLICADA Y NO COMPLICADA

SINT. Y SG.SINT. Y SG. NO COMPLIC.NO COMPLIC. COMPLICADACOMPLICADA

Loc. DolorLoc. Dolor CentralCentral Hemiabd. Inf.Hemiabd. Inf.

Progresión Dol.Progresión Dol. MejoríaMejoría EmpeoramientoEmpeoramiento

Tipo de dolorTipo de dolor Agudo, cólicoAgudo, cólico ConstanteConstante

ColoraciónColoración RuborRubor PalidezPalidez

Loc. De la Senb.Loc. De la Senb. FocalFocal DifusaDifusa

Defensa/reboteDefensa/rebote AusenteAusente Presente ambosPresente ambos

TemperaturaTemperatura <37,5°C<37,5°C >37,5°C>37,5°C

PulsoPulso <90 /min<90 /min >90/min>90/min

Rec. Leucocitar.Rec. Leucocitar. <14,000<14,000 >14,000>14,000

APENDICITIS AGUDA TRATAMIENTO: APENDICECTOMÍA PREOPERATORIO: Hidratación Endovenosa (líquidos y

electrolitos.) “No administrar antálgicos u

antibioticos si no se ha llegado a un diagnóstico”

Colocación de sondas nasogástrica y Foley.

Bajar la temperatura Antibiótico 1 hora antes de

intervención quirúrgica.

INCISIONESINCISIONES

Apendicectomía abierta es la manera "tradicional" de extirpar un

apéndice infectado. Básicamente, un cirujano realiza una incisión en el abdomen y localiza el apéndice infectado. Se corta el apéndice para separarlo del intestino grueso y se extrae del cuerpo. Después se cierra la incisión con puntos.

MANEJO DEL MUÑÓN APENDICULAR: Técnicas quirúrgicas

Técnica de Oshner: Se hace muñon. Se liga la arteria y sutura

en jareta.

Técnica de Pouchet: Se mete el muñon.

Técnica de Anton-Lilly Invaginacion completa. Indicada en niños.

TRATAMIENTO LAPAROSCOPICO

Apendicectomía: técnica laparoscópica

Trócar umbilical por minilaparotomía o tras Veress. 1.- Revisión de:

– Colon dcho, Ileon terminal, Genitales femeninos, Colecciones intraabdominales

2.- Exposición del apéndice y mesoapéndice mediante pinza atraumática.

3.- En casos de plastrón, despegar epiplon y asas de íleon adheridas.

4.- Visualización y sección de vasos de mesoapéndice

5.- Ligadura de la base apendicular con varios (2-3) lazos de sutura reabsorbible lenta.– Puede aplicarse un clip

(previa expresión).– Preferible stapler si muy

inflamado 6.- Sección del apéndice

entre las ligaduras.

7.- Exteriorización del apéndice Bolsa Aposición de dos trócares

8.- Bolsa de tabaco (facultativo)9.-Lavado exhaustivo de cavidad peritoneal,

principalmente Fondo de saco de Douglas Espacio parieto-cólico derecho Región subhepática

10.- Revisión de cavidad peritoneal11.- Cierre por planos de las puertas de

entrada

APENDICITIS AGUDACOMPLICACIONES: Primer día: Hemorragia. Evisceración,

Ileo 2° o 3° día: Dehiscencia de

muñon,fístula 4° o 5° día: Infección de herida 7° día: Absceso Intrabdominal 10° día o más: Bridas o Adherencias.

COMPLICACIONES Infección de Herida Operatoria:- 5% No perforadas- 30 % PerforadasAbscesos Intrabdominales (fiebre héctica y

no siempre quirúrgicos)Fístula Cecal o Estercorácea

(generalemente cierran espontáneamente)Pileflebitis o Piema Portal (ictericia, fiebre) Ileo Paralítico (más de 72 horas)