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“VALORACIÓN DE LOS RESULTADOS FUNCIONALES, CON LAS
ESCALAS DE WOMAC Y HARRIS EN PACIENTES DE 18 A 66 AÑOS
DE EDAD CON PINZAMIENTO FÉMORO-ACETABULAR Y LESIONES
DEL LABRUM TRATADOS MEDIANTE ARTROSCOPIA EN EL GRUPO
DE CIRUGÍA DE CADERA DEL SERVICIO DE ORTOPEDIA Y
TRAUMATOLOGÍA DEL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES DE LAS
FUERZAS ARMADAS Nº1, DURANTE EL PERIODO MARZO 2011-
SEPTIEMBRE 2014”
AUTOR: Dr. Lauro Fernando Padilla L.
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO
Quito, Junio del 2015
ii
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO
“VALORACIÓN DE LOS RESULTADOS FUNCIONALES, CON LAS
ESCALAS DE WOMAC Y HARRIS EN PACIENTES DE 18 A 66 AÑOS
DE EDAD CON PINZAMIENTO FÉMORO-ACETABULAR Y LESIONES
DEL LABRUM TRATADOS MEDIANTE ARTROSCOPIA EN EL GRUPO
DE CIRUGÍA DE CADERA DEL SERVICIO DE ORTOPEDIA Y
TRAUMATOLOGÍA DEL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES DE LAS
FUERZAS ARMADAS Nº1, DURANTE EL PERIODO MARZO 2011-
SEPTIEMBRE 2014”
Trabajo de Tesis presentado como requisito parcial para optar el Título de
Especialista en Ortopedia y Traumatología
AUTOR: Dr. Lauro Fernando Padilla L.
DIRECTOR DE TESIS: Dr. Esteban Garcés B.
TUTOR METODOLÓGICO: Dr. Washington Paz C.
Quito, Junio de 2015
iii
iv
v
DEDICATORIA
Dedico esta tesis en primer lugar a mi hermosa y bendecida esposa, Lore quien ha
estado conmigo durante esta ardua trayectoria, en la cual me apoyo y alentó a
continuar, con su amor, paciencia y compañía constante.
A mis hijos, mi padre, mis hermanos quienes estuvieron siempre ahí durante todo
este tiempo.
A mi familia y amigos, gracias por su apoyo.
vi
AGRADECIMIENTOS
Es una excelente oportunidad el poder agradecer, en primer lugar a Dios, el dador
de la vida por sus bendiciones a mi otorgadas, y a todas las personas, profesores,
compañeros, amigos y familia en general, que han contribuido en su aporte
cotidiano al desarrollo de esta investigación, desde lo personal, profesional y
emocional.
Al Dr. Esteban Garcés B. por su oportuna dirección y guía en la confección de este
trabajo.
Lauro Fernando Padilla L.
vii
ÍNDICE DE CONTENIDO
RESUMEN .............................................................................................. XIII
ABSTRACT ............................................................................................. XV
INTRODUCCIÓN ....................................................................................... 1
CAPÍTULO I ............................................................................................... 3
1. EL PROBLEMA ...................................................................................... 3
1.1 Descripción del problema objeto de estudio ........................................ 3
1.2 Interrogante de la investigación ........................................................... 4
1.3 Hipótesis de la investigación ................................................................ 4
1.4 Objetivos de la investigación ................................................................ 5
1.4.1 Objetivo general ............................................................................ 5
1.4.2 Objetivos específicos..................................................................... 5
1.5 Justificación de la investigación ........................................................... 6
1.6 Limitaciones de la investigación ........................................................... 8
CAPITULO II ............................................................................................ 10
2. MARCO REFERENCIAL...................................................................... 10
2.1 Antecedentes ..................................................................................... 10
2.2 Historia de la artroscopía ................................................................... 13
2.3 Anatomía y biomecánica de la cadera ............................................... 15
2.4 Anatomía del labrum .......................................................................... 18
2.5 Anatomía vascular del labrum ............................................................ 20
2.6 Fisiología del labrum .......................................................................... 21
viii
2.7 Estabilidad mecánica del Labrum ...................................................... 22
2.8 Epidemiología .................................................................................... 22
2.9 Etiología de las lesiones del labrum ................................................... 23
2.9.1 Pinzamiento fémoro-acetabular ................................................... 24
2.9.2 Trauma ........................................................................................ 29
2.9.3 Causas degenerativas ................................................................. 30
2.9.4 Displasia acetabular .................................................................... 31
2.9.5 Conflicto con tendones musculares. ............................................ 31
2.9.6 Híper laxitud ................................................................................ 32
2.10 Fisiopatología de la cadera .............................................................. 32
2.11 Examen físico .................................................................................. 35
2.12 Abordaje quirúrgico. Portales artroscópicos. .................................... 37
2.13 Contexto educativo .......................................................................... 40
2.14 Contexto psicopedagógico ............................................................... 41
CAPITULO III ........................................................................................... 43
3. MARCO METODOLÓGICO ................................................................. 43
3.1 Diseño de la investigación ................................................................. 43
3.2 Población y muestra .......................................................................... 43
3.3 Criterios de inclusión .......................................................................... 44
3.4 Criterios de exclusión ......................................................................... 44
3.5 Matriz de relación de variables .......................................................... 45
3.6 Sistema de categorías y dimensiones ............................................... 45
ix
3.7 Descripción general de los instrumentos a utilizar ............................. 46
3.8 Validez y confiabilidad ....................................................................... 47
3.9 Procedimiento de recolección de datos ............................................. 48
3.10 Procedimiento para el análisis de datos .......................................... 49
CAPITULO IV ........................................................................................... 52
4. RESULTADOS ..................................................................................... 52
4.1 Caracterización de la muestra ........................................................... 52
4.1.1. Edad. .......................................................................................... 52
4.1.2. Lateralidad. ................................................................................. 53
4.1.3 Sexo. ........................................................................................... 54
4.1.4 Diagnóstico. ................................................................................. 55
4.1.5 Lesión del labrum. ....................................................................... 56
4.2 Análisis............................................................................................... 57
4.2.1 Score de HARRIS ....................................................................... 57
4.2.2 Score de WOMAC ....................................................................... 58
4.3 Discusión ........................................................................................... 59
CAPITULO V............................................................................................ 65
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ...................................... 65
5.1 Conclusiones ..................................................................................... 65
5.2 Recomendaciones ............................................................................. 66
REFERENCIAS ....................................................................................... 67
ANEXOS .................................................................................................. 75
x
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1: ARTICULACIÓN DE LA CADERA ...................................................... 15
FIGURA 2: ANATOMÍA DEL LABRUM ............................................................... 18
FIGURA 3: IMAGEN CORONAL POTENCIADA EN T1 QUE MUESTRA UN RECESO
NORMAL EN EL LABRUM SUPERIOR. ....................................................... 20
FIGURA 4: IMAGEN TRIDIMENSIONAL DE LESIÓN DEL LABRUM. ......................... 23
FIGURA 5: CORTE CORONAL ARTRO RMN DONDE SE EVIDENCIA LESIÓN LABRAL
(ÁREA ROJA). ...................................................................................... 24
FIGURA 6: IMAGEN ESQUEMÁTICA DE LA LESIÓN TIPO PINCER. ........................ 25
FIGURA 7: IMAGEN TRIDIMENSIONAL DE LESIÓN TIPO PINCER. ......................... 26
FIGURA 8: IMAGEN RADIOGRÁFICA DE LA LESIÓN TIPO PINCER. ....................... 26
FIGURA 9: IMAGEN ESQUEMÁTICA DE LA LESIÓN TIPO CAM. ............................ 27
FIGURA 10: IMAGEN TRIDIMENSIONAL DE LESIÓN TIPO CAM. ........................... 27
FIGURA 11: IMAGEN RADIOGRÁFICA DE LA LESIÓN TIPO CAM. ......................... 28
FIGURA 12: IMAGEN ESQUEMÁTICA DE LA LESIÓN TIPO MIXTO......................... 28
FIGURA 13: IMAGEN TRIDIMENSIONAL DE LESIÓN TIPO MIXTO. ........................ 29
FIGURA 14: IMAGEN RADIOGRÁFICA DE LA LESIÓN TIPO MIXTO. ....................... 29
FIGURA 15: FISIOPATOLOGÍA DEL CHOQUE FÉMORO-ACETABULAR. ................. 34
FIGURA 16: SIGNO DE LA “C”. ...................................................................... 35
FIGURA 17: TEST DE FADIR, SON LAS INICIALES DE FLEXIÓN, ADDUCCIÓN Y
ROTACIÓN INTERNA. ............................................................................ 36
FIGURA 18: TEST DE FABER, SON LAS INICIALES DE FLEXIÓN, ABDUCCIÓN Y
ROTACIÓN EXTERNA. ............................................................................ 37
FIGURA 19: PORTALES ARTROSCÓPICOS DE CADERA. .................................... 38
FIGURA 20: COLOCACIÓN DEL PACIENTE PARA ARTROSCOPIA DE CADERA. ...... 39
FIGURA 21: PACIENTE POSICIONADO Y VESTIDO PARA LA ARTROSCOPIA DE
CADERA. ............................................................................................. 39
xi
LISTA DE TABLAS
TABLA 1: SISTEMA DE CATEGORÍAS Y DIMENSIONES. ...................................... 45
TABLA 2: DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN RANGO DE EDADES. ................ 52
TABLA 3: DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN LATERALIDAD DE LA LESIÓN. .... 53
TABLA 4: DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN EL SEXO. ................................ 54
TABLA 5: DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN EL DIAGNÓSTICO. .................... 55
TABLA 6: DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN PRESENCIA DE LESIÓN DEL
LABRUM. ............................................................................................. 56
TABLA 7: ANÁLISIS ESTADÍSTICO DE LOS RESULTADOS DE LA ESCALA DE
HARRIS. ........................................................................................... 57
TABLA 8: ANÁLISIS ESTADÍSTICO DE LOS RESULTADOS DE LA ESCALA DE
WOMAC. ........................................................................................... 58
xii
LISTA DE ANEXOS
ANEXO 1: IMAGEN ESQUEMÁTICA DE LA ARTICULACIÓN COXO-FEMORAL. ......... 76
ANEXO 2: IMAGEN RADIOGRÁFICA DE LA ARTICULACIÓN COXO-FEMORAL. ........ 77
ANEXO 3: ESCALA DE HARRIS. .................................................................. 78
ANEXO 4: ESCALA DE WOMAC. .................................................................. 80
ANEXO 5: CARTA DEL DIRECTOR DEL HOSPITAL. ........................................... 85
ANEXO 6: CONSENTIMIENTO INFORMADO (BIOÉTICA, 2008). .......................... 86
ANEXO 7: DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD. ................................................. 88
ANEXO 8: CRONOGRAMA DE TRABAJO. ......................................................... 89
ANEXO 9: RECURSOS HUMANOS. ................................................................. 93
ANEXO 10: PRESUPUESTO Y FINANCIAMIENTO. ............................................. 93
ANEXO 11: HOJA DE VIDA DEL TESISTA. ........................................................ 95
xiii
VALORACIÓN DE LOS RESULTADOS FUNCIONALES, CON LAS
ESCALAS DE WOMAC Y HARRIS EN PACIENTES DE 18 A 66 AÑOS
DE EDAD CON PINZAMIENTO FÉMORO-ACETABULAR Y LESIONES
DEL LABRUM TRATADOS MEDIANTE ARTROSCOPIA EN EL GRUPO
DE CIRUGÍA DE CADERA DEL SERVICIO DE ORTOPEDIA Y
TRAUMATOLOGÍA DEL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES DE LAS
FUERZAS ARMADAS Nº1, DURANTE EL PERIODO MARZO 2011-
SEPTIEMBRE 2014.
Autor: Dr. Lauro Fernando Padilla L.
Tutor: Dr. Esteban Garcés B.
Fecha: Junio 2015
RESUMEN
Introducción: El conocimiento de la anatomía topográfica de la cadera es
esencial en la creciente utilización de la cirugía artroscópica. La
reparación del labrum y sus trastornos asociados, es fundamental para la
preservación de la cadera en pacientes activos y deportistas, por lo que
constituye una preocupación permanente. Las escalas de Womac y Harris
son instrumentos validos empleados para medir la funcionalidad de esta
patología. Objetivo: La valoración de los resultados funcionales con las
escalas de WOMAC y HARRIS en pacientes de 18 a 66 años de edad con
pinzamiento femoroacetabular y lesiones del labrum tratados mediante
artroscopía. Materiales y métodos: Estudio clínico controlado a pacientes
ingresados en el Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital de
Especialidades de las Fuerzas Armadas No. 1, en el periodo entre marzo
xiv
de 2011 a septiembre 2014, con diagnóstico de pinzamiento
femoroacetabular y lesión del labrum. Resultados: La media de edad de
los pacientes estudiados fue de 40,29 ±1,24 años, el 50,7 % de ellos
correspondieron al sexo femenino, mientras que el resto (49,3) al sexo
masculino. La caracterización de los pacientes con pinzamiento
femoroacetabular arrojó el mayor porcentaje para el tipo Mixto (52 %), el
28 % de tipo Cam y el 20 % de tipo Pincer, presentando 43 de estos,
lesión del labrum, lo que significó el 57,3 % del estudio. Conclusiones:
La aplicación de la escala de HARRIS antes y después de la cirugía
mostró resultados significativos, para un valor promedio de 50,89 (Mal) y
90,82 (Excelente) respectivamente. La funcionalidad de la cadera medida
antes y después de la cirugía con la escala de WOMAC arrojó un positivo
resultado obteniéndose valores promedio de 53,91 (Regular) y 7,87 (Alta)
respectivamente.
Descriptores: Artroscopia, lesión del labrum, pinzamiento
femoroacetabular. Womac y Harris
xv
ASSESSMENT OF FUNCTIONAL RESULTS WITH WOMAC AND HARRIS SCALES IN 18- TO 66-YEAR OLD PATIENTS WITH FEMOROACETABULAR PINCHING AND LABRUM INJURY TREATED BY ARTHROSCOPY IN THE HIP SURGERY GROUP OF THE ORTHOPEDICS AND TRAUMATOLOGY
SERVICE OF HOSPITAL DE ESPECIALIDADES DE LAS FUERZAS ARMADAS Nº1, DURING PERIOD MARCH 2011- SEPTEMBER 2014.
Author: Dr. Lauro Fernando Padilla L. Tutor: Dr. Esteban Garcés B.
Date: May, 2015
ABSTRACT
Introduction: Learning of the hip topographic anatomy is essential in the growing
use of arthroscopic surgery. Repair of labrum and associated disorders is
fundamental for preservation of hip in active and sports patients; hence it is a
permanent worry Womac and Harris are valid instruments used to measure
functionality of such pathology. Objective: Assessment of functional results with
WOMAC and HARRIS scales in 18- to 66-year patients with femoroacetabular
pinching and labrum injuries treated through arthroscopy. Materials and
methods: It is controlled clinical study of patients admitted in the orthopedic and
traumatology service of Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas No.
1, in the period March 2011 to September 2014, diagnosis with femoroacetabular
pinching and a labrum injury. Results: Age medium of surveyed patients was
40.29 ±1.24 years, 50.7 % were of feminine sext, while the rest (49.3) belonged
to the masculine sex. Characterization of patients with femoroacetabular pinching
provided a higher percent for mixed type (52 %), 28 % for Cam type and 20 % for
Pincer type; 43 of them had an injury in the labrum, accounting for 57.3 % of the
study. Conclusions: Application of Harris scale before and after the surgery,
showed significant results, for an average value of 50.89 (poor) and 90.82
(Excellence) respectively. Hip functionality measured before and after surgery
under WOMAC scale, provided a positive result and average values of 53.91
(Regular) and 7.87 (high) respectively.
Descriptors: Arthroscopy, labrum injury, femoroacetabular pinching, Womac and Harris
1
INTRODUCCIÓN
El conocimiento de la anatomía topográfica de la cadera es
esencial en la creciente utilización de la cirugía artroscópica. Su situación
topográfica profunda y sus importantes relaciones vasculonerviosas hacen
necesario su conocimiento preciso (Reina, 2008).
La articulación de la cadera o articulación coxofemoral (Anexo I y II)
es una típica enartrosis biomecánicamente multiaxial. La cabeza del fémur
y el acetábulo del coxal forman las superficies articulares, son estructuras
de elevado grado de congruencia y obtienen su máxima aposición en
situación de extensión, rotación interna y ligera abducción.
Resultan los trastornos morfológicos de la extremidad proximal del
fémur llamados “cam” o “giva”, o el del acetábulo llamado “pincer” o pinza,
los que hoy se consideran entre las principales causas de daño labral,
aunque aún siguen existiendo causas de dolor articular, las pubalgias, las
hernias inguinales, los trastornos pelvianos en mujeres, los dolores
irradiados lumbares, entre otros, con los cuales hay que tener mucho
cuidado a la hora del diagnóstico (Byrd, 2006).
La reparación del labrum y sus trastornos asociados, es
fundamental para la preservación de la cadera en pacientes activos y
deportistas, por lo que constituye una preocupación permanente en este
tipo de población.
2
La técnica artroscópica, popularizada por la escuela de Vail, goza
cada vez de más popularidad, porque evita la incisión quirúrgica, si bien
es especialmente exigente con la planificación de la técnica. En dicha
planificación entran en juego 3 puntos a considerar: la indicación, la
preparación quirúrgica y el orden en la ejecución (Philippon, 2007).
Distintos autores han tratado de definir la curva de aprendizaje de
esta técnica. El consenso al que se llegó en el “2nd International Hip
Arthroscopy Meeting 2006” de Homburg (Alemania) fue de 30 cirugías
para artroscopistas expertos y que puedan mantener una casuística
mínima de 20-30 casos al año.
La cirugía artroscópica de la articulación coxofemoral, cuya
utilización ha ido creciendo de forma relevante en los últimos años,
comporta necesariamente la práctica de portales que van a atravesar
algunas estructuras periarticulares y cuyas relaciones vasculonerviosas
de proximidad deben ser conocidas (Glick, 1987).
Varios estudios han demostrado que las lesiones labrales generan
cambios degenerativos precoces en la cadera, por lo que se hace
necesario valorar cuales son las vías para mejorar o aliviar estos tipos de
dolencias a futuro.
3
CAPÍTULO I
1. EL PROBLEMA
1.1 Descripción del problema objeto de estudio
En la actualidad las patologías de cadera tienen un gran impacto
social pues el número de pacientes afectados va en aumento cada vez
más, se afecta la capacidad de los mismos para la realización de diversas
actividades y desde el punto de vista económico resulta un alto costo
mantener la estabilidad y funcionabilidad de los mismos (Ilizaliturri, 2003).
La artroscopia de cadera es un procedimiento mínimo invasivo
usado para el tratamiento de varias anormalidades en el organismo, su
desarrollo se considera un novedoso avance en técnicas de cirugía por la
cantidad de patologías tratadas y la mejoría que experimentan los
pacientes (Kelly, 2005).
El procedimiento artroscópico permite explorar la cadera y hacer
una biopsia sin necesidad de abrir la articulación. La cadera es una
articulación muy profunda y su abordaje por vía artroscópica se hace en
extremo difícil, al estar rodeada de numerosas formaciones anatómicas
vitales, entre ellas la arteria femoral y el nervio ciático por lo que se
requiere de gran experiencia y habilidad por parte del equipo médico para
la práctica de este proceder.
Con el advenimiento de métodos de diagnóstico más precisos, ha
aumentado la detección e identificación de las causas de dolor de cadera
4
en jóvenes, lo que ha acompañado los avances de la artroscopia de
cadera, afianzándose así como herramienta de tratamiento en un número
creciente de indicaciones (Piuzzi, 2013).
Actualmente, la indicación más frecuente de la artroscopia de
cadera es el tratamiento artroscópico del pinzamiento femoroacetabular.
Este cuadro clínico se caracteriza por una deformidad ósea articular
causante de un pinzamiento o conflicto de espacio en determinados
movimientos de la cadera, especialmente en flexión y rotación
interna. Esta alteración ósea puede ser de causa acetabular (tipo “pincer”)
consistente en una alteración en la orientación o profundidad de la
cavidad acetabular; o la deformidad puede ser de origen femoral (tipo
“cam”) existiendo una anesfericidad o prominencia tipo giba en la
región anterior de la unión cabeza-cuello femoral (Ganz, 2003).
1.2 Interrogante de la investigación
¿Cuáles son los resultados funcionales antes y después de la
cirugía a partir de las escalas de WOMAC y HARRIS en los pacientes de
18 a 66 años de edad con pinzamiento femoro-acetabular y lesiones del
labrum tratados mediante artroscopia en el grupo de Cirugía de Cadera
del Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital de Especialidades
de las Fuerzas Armadas No.1?
1.3 Hipótesis de la investigación
Existe diferencia en la valoración funcional, de las caderas antes y
después de la cirugía artroscópica de cadera con las escalas de WOMAC
5
y HARRIS en pacientes de 18 a 66 años de edad con pinzamiento
femoroacetabular y lesiones del labrum tratados mediante artroscopia en
el grupo de cirugía de cadera del Servicio de Ortopedia y Traumatología
del Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas Nº1.
1.4 Objetivos de la investigación
1.4.1 Objetivo general
Valorar si existe diferencia en la valoración de los resultados
funcionales, de la cadera antes y después de la cirugía artroscópica de
cadera con las escalas de WOMAC y HARRIS en pacientes de 18 a 66
años de edad con pinzamiento femoroacetabular y lesiones del labrum
tratados mediante artroscopia en el grupo de cirugía de cadera del
Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital de Especialidades de
las Fuerzas Armadas Nº1, durante el periodo marzo 2011- septiembre
2014.
1.4.2 Objetivos específicos
1. Medir la funcionalidad de la cadera antes y después de la cirugía
con la escala de WOMAC.
2. Medir la funcionalidad de la cadera antes y después de la cirugía
con la escala de HARRIS.
3. Caracterizar al paciente con pinzamiento femoroacetabular y lesión
del labrum.
6
1.5 Justificación de la investigación
La artroscopia de cadera es una técnica quirúrgica con un
significativo crecimiento en el campo de la cirugía ortopédica en los
últimos diez años. En el caso del pinzamiento femoroacetabular (PFA),
con sus consecuentes lesiones labrales y condrales, el tratamiento
artroscópico ha demostrado ser una alternativa exitosa, tanto en el alivio
sintomático y mejoría funcional, como en la corrección de la alteración
morfológica característica de esta patología (Shindle, 2007).
Varias son las preguntas frecuentes que inquietan a los pacientes
aquejados por este tipo de dolencias, entre ellas se encuentran: ¿Cómo
se hace una artroscopia de cadera? ¿Cuál va a ser la evolución?
¿Cuándo volveré a andar bien ?...Esta cirugía está actualmente en sus
comienzos y evoluciona rápidamente, pero por ello es necesario prestarle
mucha atención a esto e intensificar los estudios para la obtención de los
resultados satisfactorios.
Resulta, necesario establecer la etiología de las lesiones labrales
para poder aplicar la estrategia terapéutica adecuada. Dentro de las
principales causas descritas en orden de frecuencia se encuentran:
Impacto femoroacetabular anterior de cadera, lesiones traumáticas,
degenerativas, displasias, conflicto con tendones musculares,
hipermovilidad articular e impacto femoroacetabular anterior de cadera.
En este estudio nos centraremos en el pinzamiento femoroacetabular y
lesión del labrum.
7
Las investigaciones en diferentes áreas médicas han mostrado que
los pacientes pueden juzgar, de manera reproducible, su estado de
salud luego de un tratamiento y los beneficios que este otorga. Por esta
razón, se han diseñado distintos sistemas de evaluación como por
ejemplo, (SF-36; SF-12; WOMAC) en los cuales los pacientes pueden
volcar sus impresiones y medir su nivel de satisfacción con el
procedimiento (Lopreite, 2012).
Para conocer el impacto real sobre la calidad de vida del paciente
luego de un procedimiento médico, además de los puntajes habituales
(HHS, KSS, etc.) deben utilizarse índices de calidad de vida, introducidos
hace tiempo en el campo médico. Al analizar esto vemos que resulta muy
difícil lograr una medición comparativa y objetiva entre diferentes
individuos, dado que el concepto de salud es muy amplio y lo que un
paciente puede entender como salud puede diferir sustancialmente de lo
que puede entender otro (Usrey, 2006).
Estas discrepancias también pueden encontrarse en el concepto de
calidad de vida, ya que este se encuentra influenciado por innumerables
variables, como el entorno social y cultural donde creció y se desarrolló
cada persona o su estatus económico, entre los ítems más relevantes.
No obstante, se han diseñado y validado diferentes sistemas para
medir el impacto que encuentra el paciente luego de una intervención
médica, en este caso, la artroplastia de cadera o de rodilla. Estas
encuestas, por lo general, evalúan funciones físicas, como movilidad,
8
cuidado de sí mismo y bienestar psicológico, y aspectos subjetivos, como
dolor, cansancio, y actividad social, laboral, doméstica y recreativa. Esta
investigación se considera como novedosa y sirve para otros estudios
referentes al tema.
El impacto social de la investigación va encaminado a la
preocupación por un importante sector de la población aquejada por estos
tipos de patologías cada vez más frecuentes.
Se cuenta con la población objeto de estudio, la aprobación por
escrito de la Dirección del Centro de Salud (Hospital), existen los recursos
institucionales y los recursos económicos, bibliográficos y materiales, por
lo que se considera que es factible el desarrollo de este proyecto de
investigación.
1.6 Limitaciones de la investigación
Dentro de las principales limitaciones para la realización de este
importante estudio se encontró:
a) Contactar con un gran número de pacientes para el seguimiento
médico de los parámetros necesarios en la evaluación funcional en las
escalas de WOMAC y HARRIS.
b) A pesar de tener el equipamiento necesario se ha hecho un riguroso
trabajo científico con el instrumental médico indispensable, ya que el
mismo pudo ser otra de las limitaciones, al considerar los datos de
las historias clínicas en cuanto a descripciones radiológicas,
9
quirúrgicas, y evolución del funcional, lo que pudo generar pérdida de
datos, para el seguimiento y estudio de estos procedimientos.
10
CAPITULO II
2. MARCO REFERENCIAL
2.1 Antecedentes
El interés por parte del traumatólogo en la percepción de la salud
empieza a ser cada vez mayor y es el camino que debe seguir una
especialidad tan quirúrgica como ella. La sociedad es cada día más
demandante de resultados, requiere un mayor nivel de información, y
debe ser tan prioritario el conseguir un buen resultado radiológico, como
el poder informar a pacientes y familiares sobre cómo va afectar la
dolencia en su vida, que expectativas pueden tener en función de sus
características y como se puede actuar para minimizar sus
consecuencias.
El enfoque biomecánico del tratamiento de las fracturas de cadera,
ha sido por lo general el interés de los cirujanos en el tratamiento de las
patologías de cadera, dando menor importancia al paciente en sí mismo,
al entorno, al estado físico y mental, entre otros (Pidemunt, 2011).
Es evidente que el avance en la técnica quirúrgica hoy en día ha
minimizado de forma considerable las complicaciones traumatológicas,
pero aun así se está lejos de conocer porqué un excelente resultado
radiológico postoperatorio no siempre se asocia a un buen resultado
funcional en este tipo de pacientes (Kaplan, 2010).
11
Estudios recientes ilustran que ciertas variables como el dolor y la
capacidad funcional suelen estar asociados con la depresión, bajo estado
de ánimo y ansiedad, aunque la naturaleza direccional de estas
asociaciones varía notablemente, así como los hallazgos de las
experiencias realizadas (Alonso, 2009).
La International Classifi cation of Functioning, Disability and Health
y la American Academy of Orthopaedic Surgery defi nen a la osteoartrosis
(OA) como el resultado de varios eventos mecánicos y biológicos que
desestabilizan la degradación normal de acoplamiento y síntesis del
cartílago articular y hueso subcondral. Inicia por múltiples causas
incluyendo desarrollo, factores genéticos, metabólicos y traumáticos, e
involucra todos los tejidos de la articulación diartrodial (Kohler, 2011).
La palabra artroscopía viene del griego/latín, arthron/arthros
(articulación) y skopein (ver), significa entonces "ver a dentro de una
articulación!". Este procedimiento, permite visualizar el interior de una
articulación por medio de instrumentos ópticos. En sus inicios la
artroscopia se remonta a Phillip Bozzini, quien en 1806, inventó un
instrumento que lo bautizó como LICHTLEITER o conductor de luz, el cual
utilizaba una campana iluminada con un candil.
De forma simultánea al desarrollo de la artroscopía en Oriente, en
1921 el Dr. Eugen Bircher introdujo el laparoscopio de Jacobaeus en una
rodilla y dio el nombre de artroendoscopia a esta técnica, el cual utilizaba
gas (monóxido de carbono) para dilatar la articulación y escribió acerca de
12
la artritis postraumática y el dg correcto de las alteraciones meniscales en
sus artículos publicados en 1921 y 1922. Se sabe que uno de sus
primeros ayudantes fue el Dr. Paul Foster (Mc Ginty, 2005).
Por lo general se indica la artroscopía durante el estadío más
temprano de una enfermedad, no obstante, la indicación más común para
esta técnica mínimamente invasiva es la evaluación y reconstrucción de
una cabeza femoral no esférica con disminución del offset cabeza-cuello.
Igualmente se puede emplear esta técnica para tratar las lesiones del
labrum y condrales asociadas.
HARRIS, en 1969, desarrolló una escala de puntaje, la cual
consiste en una valoración de observación con 8 secciones que incluyen
dolor, función de caminar, actividades diarias y motilidad de la articulación
de la cadera. El puntaje va desde 100: sin incapacidad funcional y hasta
0: incapacidad máxima (Martínez, 2014).
Para medir el dolor y la capacidad funcional se han sugerido varios
métodos, entre ellos el de la Escala de WOMAC. Este cuestionario tiene
tres dimensiones que miden el dolor, la rigidez y la capacidad funcional
(Castillo, 2014).
La dimensión de capacidad funcional es la más larga de las tres
que incluye el WOMAC (consta de 17 ítems). Una versión reducida de
esta dimensión que conservase las propiedades psicométricas sería útil,
tanto en la práctica clínica como en estudios epidemiológicos, al disminuir
la carga de los pacientes, sobre todo en estudios prospectivos en que el
13
paciente debe cumplimentar varios cuestionarios y en diferentes
momentos a lo largo del estudio (Alonso, 2009).
2.2 Historia de la artroscopía
En los restos paleolíticos y neolíticos aparecen abundantes
lesiones del esqueleto y aunque no existe evidencia, se cree que debido a
la gran destreza artesanal de la época ya se conocían las técnicas de
entablillado.
El primer documento escrito con nociones y referencias
traumatológicas es el papiro de Edwin Smith, en el antiguo Egipto,
transcrito en el siglo XVIII A.C., y tomado del manuscrito original que data
de 3.000 años A.C.
Esta parece estar inacabada, ya que trata las lesiones del cráneo y
el raquis, pero no hace alusión a la pelvis y las extremidades. Cabe
destacar la traumatología Hindú, cuyo mayor representante es Susruta, el
cual basándose en observaciones empíricas alcanzó un gran desarrollo
en los métodos de reducción y tratamiento de las luxaciones y fracturas.
En el mundo occidental, los primeros documentos sobre
traumatología aparecen con la medicina hipocrática, la cual trataba las
lesiones en tres libros: “De las fracturas”, “De las luxaciones” e
“Instrumentos de reducción“.
Son numerosos los consejos y enseñanzas que se desprenden de
su lectura. Hipócrates fue sin duda uno de los grandes precursores de la
14
traumatología y fue precisamente él quien indicó hace ya 2.500 años que
el tratamiento de las fracturas y luxaciones incumbe única y
exclusivamente al ortopeda.
Desde Hipócrates hasta el siglo XVIII, la traumatología constituye
en buena medida un capítulo quirúrgico, necesariamente incluido en los
tratados de cirugía general. La mayor parte de los conocimientos y
experiencias alcanzados durante los primeros tiempos de la Edad
Moderna nos es desconocida, pero si sabemos que existieron hombres
como Ambrosio Paré y otro cirujano como William Clones que se
destacaron entre los demás.
El siglo XVIII es el punto de partida de la traumatología moderna,
llegando a esto gracias a dos razones: Mejor conocimiento anatómico y la
investigación anatomopatológica.
El cirujano francés Petit publicó un tratado sobre las enfermedades
de los huesos, el cual llegó a ser traducido al español. También hay que
destacar a Antaine Louis, quien estudió las fracturas del húmero y del
fémur y al español Leonardo Galli. Este último fue el introductor de la
traumatología experimental, utilizando la anatomía topográfica con clara
intención quirúrgica y también practicó técnicas de abordajes a las
articulaciones en cadáveres.
Aunque hubo muchas avances, fue en los años siguientes a la
primer guerra mundial, cuando la traumatología por su incidencia social y
15
las grandes lesiones registradas en los enfrentamientos, pasó a ser parte
de una rama importante de la cirugía (Molano, 2009).
2.3 Anatomía y biomecánica de la cadera
Es necesario un conocimiento básico de la biomecánica de la
articulación coxofemoral de la cadera para realizar adecuadamente
alguna intervención quirúrgica (Cambell, 2009).
La articulación coxofemoral (Fig. 1) se encuentra constituida por la
unión de la cabeza del fémur y la cavidad acetabular o cavidad cotiloidea.
Este tipo de articulación se encuentra sujeta por huesos, ligamentos y
músculos.
Figura 1: Articulación de la cadera
Fuente: Atlas de Anatomía Humana (Netter, 2004)
Dentro de la clasificación de las articulaciones es una enartrosis y
por ello tiene movilidad en los tres ejes del espacio
16
La cabeza femoral se puede describir como un tercio de esfera que
se orienta hacia arriba, medial y ligeramente anterior creando aposición
con el acetábulo, este último conformado por los tres huesos de la pelvis;
medialmente por el pubis, inferior y lateral por el isquium y por el hueso
iliaco en su porción superior (Hortúa, 2010).
La cabeza femoral está cubierta por cartílago articular, excepto una
fosa rugosa para el ligamento de la cabeza femoral. El cartílago del
acetábulo, tiene mayor grosor en el cuadrante anterosuperior. En la
cabeza del fémur, la región anterolateral es la que presenta mayor grosor
de cartílago. La superficie articular acetabular es un anillo incompleto, es
más ancha por arriba donde actúa la presión del peso del cuerpo, y más
estrecha en la región púbica. El anillo es deficiente por la parte inferior, en
el punto opuesto de la escotadura acetabular, y se encuentra cubierto por
cartílago articular, que es más grueso en el nivel donde la superficie es
más ancha.
La fosa acetabular en su interior carece de cartílago, pero contiene
grasa fibroelástica y se encuentra cubierta, en gran parte, por membrana
sinovial. La profundidad del acetábulo resulta aumentada por un rodete
acetabular fibrocartilaginoso, que establece un puente a través de la
escotadura del acetábulo mediante el ligamento acetabular transversal.
Los principios biomecánicos implicados en el desarrollo de la
artrosis se basan en la transmisión de fuerzas a través de la superficie
17
articular, con lo que e inicia la degeneración cartilaginosa por sobrecarga
(Turus, 2015).
La movilidad de la articulación de la cadera, se realiza en los tres
planos del espacio, en el plano sagital, podemos realizar una flexión de 0
a 140 grados y una extensión de 0 a 15 grados, en el plano frontal una
abducción de 0 a 45 grados y una aducción de 0 a 35 grados, y en el
plano transversal una rotación externa de 0 a 80 grados, e interna de 0 a
60 grados.
La principal función de la articulación coxofemoral es la transmisión
del peso corporal a la extremidad inferior junto con el control estático y
dinámico del equilibrio del tronco.
La cápsula articular de la cadera es dura y densa. Se fija a lo largo
del perímetro anterior y posterior del acetábulo, por fuera del labrum
acetabular. Por debajo está fijada al fémur anteriormente a lo largo de la
línea intertrocantérea. El cuello femoral es intracapsular en su parte
anterior, pero por detrás, la porción basicervical y la cresta intertrocantérea
son extracapsulares.
La cápsula en su parte anterior está reforzada por dos ligamentos
accesorios: el iliofemoral y el pubofemoral. La parte posterior la refuerza el
ligamento isquiofemoral. El ligamento iliofemoral tiene forma de abanico
que recuerda una Y invertida, sus fibras se tensan durante su extensión
completa. El ligamento pubofemoral se fija a la parte inferior y medial de la
18
cápsula anterior. El ligamento isquiofemoral refuerza la superficie posterior
de la cápsula (Firpo, 2005).
2.4 Anatomía del labrum
El labrum (Fig. 2 y 3) es un fibrocartílago compuesto de colágeno
tipo I y III en la parte externa donde es grueso y denso y de colágeno tipo
I en la parte interna donde es delgado y flexible, recibe la vascularidad a
través de la cápsula que llega hasta el tercio externo y tiene terminales
nerviosas libres encargadas de la propiocepción y la nonicepción.
Figura 2: Anatomía del labrum
Fuente: http://www.institutmargalet.com/5.html
James (2006) plantea que el labrum acetabular es un fibrocartílago
de forma triangular que se inserta en el reborde óseo acetabular, en toda
19
su periferia, desde anterior hasta posterior. Su límite está cercano a la
fosa acetabular donde se continúa con el ligamento transverso del
acetábulo. Su tamaño es muy variable, promedio de 5-8 mm, pudiendo
medir desde 3-18 mm, dependiendo de las características anatómicas de
la cadera (James, 2006).
El labrum acetabular ejerce una función protectora sobre la cadera
por diversos mecanismos, aumenta la estabilidad articular aumentando la
cobertura de la cabeza femoral. Por su disposición circunferencial de
fibras colágenas aumenta el contacto directo con la cabeza femoral, lo
cual también aumenta la estabilidad articular. Por su baja permeabilidad y
su resistencia a fluidos, permite un aumento de la viscosidad del líquido
sinovial en el espacio articular permitiendo una mayor absorción de las
fuerzas de choque (Ferguson, 2003).
Estos elementos de protección articular están dados, en gran
medida, por la integridad de la función del labrum y su efecto de sellado
articular. Por esta razón, en casos de estar lesionado el labrum acetabular
se promueve hoy la reparación del mismo para poder mantener en forma
efectiva su efecto de protección articular.
20
Figura 3: Imagen coronal potenciada en T1 que muestra un receso normal en el labrum superior.
Fuente: MR arthrography of the adult acetabular capsular-labral complex: correlation with surgery and anatomy (Czerny, 1999).
2.5 Anatomía vascular del labrum
La vascularización del labrum es muy importante en su periferia en
la unión con la capsula en contraste con su cara articular, que se
encuentra en contacto con la sinovial, por lo tanto su capacidad de
reparación es mucho más importante en su unión con la articular (Munafo,
2011).
De manera similar al menisco en la rodilla, la vascularidad del
labrum está en la parte externa y es mayor en la unión de la capsula
articular, esta característica hace que sea posible suturar lesiones que se
encuentren en esta zona con un alto porcentaje de éxito.
La irrigación del labrum proviene del sitio de su inserción ósea con
el acetábulo, así como, de la membrana sinovial adosada a él, en el
compartimento periférico (Kelly, 2005).
21
Más superficial en su cara anterior y ligeramente lateral tiene una
íntima relación con el ligamento de Bertin o ligamento en “Y” de Bigelow.
Esto debe tenerse en cuenta dado que dicho ligamento tiene una
participación activa durante la marcha. Su función es mantener estable la
articulación coxofemoral durante la fase de apoyo monopodálico, por lo
tanto, un engrosamiento “funcional” o degenerativo de la cápsula en ese
punto podría afectar el labrum (Ito, 2004).
Este detalle anatómico puede observarse durante la artroscopia de
cadera visualizándose los vasos, incluso con su pulsación, en la porción
periférica del labrum, no así en su porción central. Están descritas
también, terminaciones nerviosas que acompañan los vasos en el labrum,
tanto fibras sensitivas, que explican el dolor en las lesiones del labrum,
como, propioceptivas, las cuales ejercen una función de protección
articular (Kim, 1995).
2.6 Fisiología del labrum
Si bien se discute la fisiología del labrum en la dinámica articular de la
cadera, algunos de los aspectos importantes comprobados a tener en
cuenta según Ferguson et al (Ferguson S. J., 2000) son:
• Aumentar la superficie de contacto de la cabeza femoral con el tejido
cartilaginoso para poder absorber impactos.
• Mantener presurizado el compartimiento de fricción articular céfalo
acetabular, permitiendo la función hidrostática de los líquidos articulares.
22
• Mantener la presión negativa en ese compartimiento para contribuir con
la estabilidad de la articulación.
• Cumplir la función de propioceptor articular.
2.7 Estabilidad mecánica del Labrum
El labrum es la continuación del borde acetabular, además hace
una interfase con el cartílago articular casi imperceptible lo que se
convierte en una transición casi perfecta. Al estar en la parte periférica,
actúa como un sello de los bordes acetabulares permitiendo mantener la
presión negativa la cual es muy importante para la estabilidad de la
articulación produciendo un coeficiente de fricción ideal en esta
articulación que soporta grandes cargas y tiene un rango de movilidad
muy amplio.
La propiocepción tiene un papel muy importante principalmente
para la marcha, trote más movimientos finos además de impedir arcos de
movimientos por encima de su capacidad.
2.8 Epidemiología
La patología del labrum presenta una clínica bien establecida con
buena correlación en los estudios radiológicos, especialmente la
artroresonancia magnética.
En un 96-98% la lesión se encuentra en la parte antero superior y
más del 75-80% de los casos tiene un origen de trauma por alteraciones
23
intra-articulares tipo pinzamiento femoro-acetabular y/o displasia
acetabular.
2.9 Etiología de las lesiones del labrum
Para definir etiología es importante decir que es aquella rama que
se ocupa exclusivamente de estudiar las causas de las distintas
enfermedades que afectan a los seres humanos.
Sampson (2011), plantea que el tratamiento artroscópico de las
lesiones del labrum está en continuo avance. El entendimiento de la
etiología no solo ayudará a tratar las lesiones del labrum sino a mitigar
las causas, usando los medios artroscópicos.
En nuestro caso resulta absolutamente necesario establecer la
etiología de las lesiones labrales (Fig. 4 y 5) para poder aplicar la
estrategia terapéutica adecuada.
Figura 4: Imagen tridimensional de lesión del Labrum.
Fuente: http://www.institutmargalet.com/5.html
24
Figura 5: Corte coronal Artro RMN donde se evidencia lesión labral (área roja).
Fuente: http://www.institutmargalet.com/5.html
Las principales causas de lesiones labrales, descritas en orden de
frecuencia según Munafo (2011) son:
2.9.1 Pinzamiento fémoro-acetabular
Es la principal causa de lesiones del labrum (55-60%) y se
presenta en la cadera con disminución en la distancia entre el fémur y el
acetábulo, ya sea debido a una anormalidad en la orientación y/o
profundidad del acetábulo y/o a una forma anormal de la unión de la
cabeza femoral al cuello femoral.
Se ha demostrado que el conflicto o choque femoroacetabular es la
causa más frecuente de dolor de cadera en jóvenes activos. El
diagnóstico temprano es el pilar fundamental ante la necesidad de
retrasar la opción más radical de tratamiento, la artroplastia. Se ha
descrito dos tipos morfológicos como causas del atrapamiento
25
femoroacetabular: lesión de tipo CAM, femoral, caracterizada por un
trastorno de la esfericidad cefálica y cervical, y lesión PINCER,
acetabular, causada por un trastorno de cobertura, ambas generan
limitaciones en el rango óptimo de la movilidad (Turus, 2015).
Se ha relacionado directamente el origen de la artrosis coxofemoral
con la presencia de alteraciones estructurales a nivel de la transición
cabezacuello femoral o a nivel del reborde acetabular antero-superior
(Beck, 2005).
Existen varios tipos de pinzamiento fémoro-acetabular:
1. El tipo PINCER (Fig. 6, 7 y 8) que es el choque del borde
acetabular con la cabeza y el cuello femoral produciendo un daño
por trauma directo en el labrum, (puede producir daño aislado del
labrum).
Figura 6: Imagen esquemática de la lesión tipo Pincer.
Fuente: http://www.camde.es/choque-femoroacetabular-malaga.html
26
Figura 7: Imagen tridimensional de lesión tipo Pincer.
http://www.institutmargalet.com/5.html
Figura 8: Imagen radiográfica de la lesión tipo Pincer.
Fuente: http://www.camde.es/choque-femoroacetabular-malaga.html
2. El tipo CAM (Fig. 9, 10 y 11) que produce un daño por
delaminación inicial del cartílago que posteriormente arrastra el
labrum; generalmente ocurre en la parte anterior y superior. En el
choque femoroacetabular de tipo CAM, las fuerzas de cizallamiento
resultantes provocan una abrasión de afuera a adentro del
cartílago.
27
Figura 9: Imagen esquemática de la lesión tipo Cam.
Fuente: http://www.camde.es/choque-femoroacetabular-malaga.html
Figura 10: Imagen tridimensional de lesión tipo Cam.
Fuente: http://www.institutmargalet.com/5.html
28
Figura 11: Imagen radiográfica de la lesión tipo Cam.
Fuente: http://www.institutmargalet.com/5.html
3. El tipo MIXTO (CAM-PINCER), que es cuando una unión cabeza
cuello femoral anormal se articula con un acetábulo anormal (Fig.
12, 13 y 14).
Figura 12: Imagen esquemática de la lesión tipo Mixto.
http://www.camde.es/choque-femoroacetabular-malaga.html
29
Figura 13: Imagen tridimensional de lesión tipo Mixto.
Fuente: http://www.institutmargalet.com/5.html
Figura 14: Imagen radiográfica de la lesión tipo Mixto.
Fuente: http://osteomuscular.com/CADERA/pinzgen.html
2.9.2 Trauma
Es la causa menos frecuente y solo se presenta como una lesión
aislada en un 12-14%, generalmente están acompañadas de lesiones
óseas o condrales, lo más frecuente es que sean personas que presentan
30
tramas laterales de alta energía y/o que llevaron la articulación a un rango
de movimiento por encima del tolerado.
Los múltiples traumatismos de baja energía que se producen en los
deportistas, es una de las causas más comunes de lesión labral después
del choque femoroacetabular anterior de la cadera (Siebenrock, 2003).
En algunos deportes se hace más evidente como en el tenis, las
artes marciales, así como también, en algunas disciplinas como la danza
y la gimnasia y se trata de lesiones labrales puras sin la presencia de
factores etiológicos asociados, aunque con el tiempo comienzan a
aparecer signos de enfermedad degenerativa en curso (calcificación del
labrum, pincer). Esto ocurre, en la mayoría de los casos, porque no se
hizo el diagnóstico en el momento oportuno.
2.9.3 Causas degenerativas
Habitualmente están relacionadas con los grupos etiológicos
anteriormente descriptos, múltiples traumatismos o un mal funcionamiento
articular por “cam” o “pincer”, que en las etapas finales ya muestran
signos de enfermedad degenerativa en curso (Zancolli, 2003).
El labrum sufre cambios estructurales que lo llevan a perder su
elasticidad (calcificación) que comienzan en su base, produciendo un
efecto pincer. La lesión labral en estos casos es intrasubstancia (Seldes
tipo II). En otros casos los procesos degenerativos articulares involucran
al labrum, pero se trata de procesos globales que siempre se acompañan
de algún grado de pinzamiento articular.
31
El éxito del tratamiento artroscópico (debridamiento) dependerá del
grado de lesión del cartílago. En los grados Tönnis III y IV los resultados
son de corto plazo y no es aconsejable realizar artroscopia, por lo que
otros tratamientos como las osteotomías y los reemplazos articulares son
aplicables con mejores perspectivas en estos casos (McCarthy, & Walton,
2004).
2.9.4 Displasia acetabular
En la displasia el labrum recibe una carga puntual muy grande
volviéndolo hipertrófico al tratar de compensar el poco cubrimiento de la
cabeza femoral y la inestabilidad; el manejo aislado del daño del labrum y
la inestabilidad produce malos resultados los cuales se pueden
compensar realizando además una corrección de la anormalidad ósea
con algún tipo de osteotomía (Munafo, 2011).
2.9.5 Conflicto con tendones musculares.
Los conflictos entre el labrum y las estructuras de partes vecinas
fueron motivo de diversas publicaciones (Ganz, & Zancolli, 2003),
referidas al tendón del Psoas y al tendón reflejo del Recto Anterior. Este
último en un engrosamiento capsular y tiene íntima relación anatómica
con el Labrum, por lo tanto cualquier trauma que involucre a este lo
afectaría.
El otro conflicto con tendones que, involucra al Psoas Iliaco, es
más antero medial que el del Recto anterior, tal cual como lo recomiendan
Kelly B. et al, cuando se trabaja en el compartimiento central es
32
recomendable realizar una tenotomía en el momento de hacer la
capsulotomía anterior, que involucre a los dos músculos Recto Anterior y
Psoas Iliaco
2.9.6 Híper laxitud
Es una alteración realmente nueva en su concepción, se le atribuye
el 23-25%; La híper laxitud puede ser congénita por alteraciones del
colágeno o adquirida por pacientes que lleven al límite el arco de
movilidad de la articulación como son las bailarinas y los golfistas lo cual
hace que el ligamento ilio femoral se vuelva complaciente principalmente
en rotación externa y extensión; Generalmente produce aprensión en
movimientos extremos, sonidos , produciendo los daños en la en la
porción anterior y superior de la cabeza, labrum y acetábulo, su manejo
todavía es controvertido sin embargo algunos autores proponen capsulo
rafia capsular mecánica o térmica.
Otras causas de enfermedades sistémicas también pueden
provocar laxitud articular. El rol de la artroscopia, en estos casos, debe ser
tratar las lesiones del compartimiento central de la cadera y luego corregir
las causas que produzcan los mecanismos, retensado capsular mediante
una plica (Munafo, 2011).
2.10 Fisiopatología de la cadera
La cadera muestra diversos cambios morfológicos secuenciales.
En el estadio de recién nacido los cambios anatómicos son mínimos y el
hallazgo más importante es una laxitud incrementada de la cápsula
33
articular, junto con un labrum más redondeado en sus porciones superior
y posterior. Se acepta de modo general que puede evolucionar de 3
maneras diferentes: reducción espontánea sin secuelas, desarrollo de una
cadera displásica, o progresión a una luxación completa (Soderman,
2000).
Cuando se mantiene luxada, se produce alargamiento de la
cápsula articular en mayor grado cuanto más ascienda dicha cabeza con
respecto al iliaco, progresivamente se adelgaza en la zona del istmo.
El ligamento redondo pierde contacto con la cabeza femoral y se
atrofia. El pulvinar se hipertrofia. La cápsula puede llegar a adherirse al
acetábulo, e incluso al labrum y al iliaco. La inversión del labrum se
atribuye a los intentos de reducción. Aparece un limbus hipertrofiado.
La cabeza femoral pierde su morfología esférica y aumenta la
anteversión del cuello femoral, como también aumenta la del acetábulo y
se llega a formar un neoacetábulo en el iliaco que se recubre de tejido
fibrocartilaginoso procedente probablemente de la metaplasia de la
cápsula articular interpuesta. Todos estos cambios se conocen como
cambios adaptativos, y se considera que aparecen a partir de la 6ª
semana. Actualmente se acepta que una luxación de cadera
diagnosticada tardíamente no indica forzosamente un fallo en la detección
precoz, sino que puede ser debida a una luxación tardía.
Las luxaciones no tratadas, producen cojera pero no dolor durante
la infancia; sin embargo, conducen a cambios osteoartrósicos que
34
provocarán dolor en la edad adulta. Cuando la cadera permanece
subluxada, puede no detectarse hasta la adolescencia.
Ganz (2003), describió la fisiopatología como un choque repetitivo
y dinámico de la unión cervicocefálica (cuello-cabeza) femoral con el
reborde del acetábulo; esto lesiona el cartílago articular acetabular y el
labrum (Fig. 15)
Figura 15: Fisiopatología del choque fémoro-acetabular.
Fuente: http://www.institutmargalet.com/5.html
Algunos autores han propuesto que es secundario a una displasia
acetabular. En cualquier caso, existe en este tipo de evolución displasia
acetabular que llevará a los cambios artrósicos precoces. Conforme se
altera la cobertura de la cabeza se modifican las fuerzas que soportan el
acetábulo: cuando el centro del borde del ángulo pasa de 30º a 0º, las
fuerzas que soportan el acetábulo se multiplican por 10.
35
2.11 Examen físico
Juega un papel importante la exploración física del paciente, la cual
debe incluir la columna vertebral y las extremidades tanto superiores
como inferiores, además se deben inspeccionar los tejidos blandos
alrededor de la cadera en busca de cualquier inflamación o cicatriz en la
zona donde se va a realizar la incisión. La palpación suave de la cadera y
el muslo puede revelar áreas de hipersensibilidad o una masa de tejidos
blandos. La fuerza de la musculatura abductora se determinará mediante
la prueba de Trendelemburg (Cambell, 2009).
Otros hallazgos importantes indicativos de patología articular en la
cadera es: El signo de la “C”. Según Byrd (1997), el paciente se sujeta el
trocánter mayor entre los dedos pulgar e índice cuando describe su dolor
(Fig. 16).
Figura 16: Signo de la “C”.
Fuente: Archivo personal
36
En el examen físico, los pacientes con atrapamiento
femoroacetabular tienen un rango de movimiento restringido,
particularmente la flexión y la rotación interna (Fig. 17). En el caso del
atrapamiento anterior, la exploración es positiva si, en 90º de flexión de la
cadera, la rotación interna con adducción forzada es dolorosa (Ganz,
2003 & Ito, 2004).
Figura 17: Test de FADIR, son las iniciales de flexión, adducción y rotación Interna.
Fuente: Archivo personal.
En el atrapamiento posterior, si el dolor se produce con flexión,
abducción y rotación externa de la cadera (Fig. 18) llamado test de
FABER (Ganz, 2001).
37
Figura 18: Test de FABER, son las iniciales de flexión, abducción y rotación externa.
Fuente: Archivo personal
Por otro lado, habrá que tener en cuenta que se deberá tener los
hallazgos radiológicos que traduzcan el estadio degenerativo
coxofemoral, mediante la escala de Tönnis (Tönnis, 1976).
2.12 Abordaje quirúrgico. Portales artroscópicos.
La articulación de la cadera se encuentra en una situación
profunda, recubierta de grandes masas musculares e importantes
estructuras neurovasculares.
El elemento más importante en el protocolo de cirugía artroscópica
de la cadera es la selección del paciente, de ésta depende la realización
exitosa del procedimiento quirúrgico y la evolución postoperatoria
(Hawkins, 1989).
La proximidad de los nervios ciáticos y femorocutáneo en las zonas
posterior y lateral, respectivamente, así como el paquete neurovascular
femoral anterior dificultan significativamente la ubicación de los portales
respecto a otras articulaciones. Además, sabemos que un solo portal no
38
permite una revisión completa de la articulación (Keene, 1994). Para ello,
se requieren al menos tres accesos utilizando un instrumental con una
longitud adecuada (Dvorak, 1990). Algunos estudios han demostrado
mediante tomografía computarizada que el instrumental quirúrgico debe
medir al menos 16 cm para permitir un acceso cómodo a la articulación
(Monllau, 2003).
Cuatro son las vías anatómicas básicas para el abordaje quirúrgico
de la articulación de la cadera (Figuras: 19, 20 y 21). Dentro de las vías
más utilizadas se encuentran la anterior, entre los músculos sartorio y
tensor de la fascia lata; la vía anterolateral, entre los músculos tensor de
la fascia lata y glúteo medio; el abordaje posterior, entre los músculos
glúteo mayor y medio, o bien atravesando el propio músculo glúteo mayor,
y finalmente el abordaje medial, que se abre camino entre los músculos
aductor largo y grácil para exponer la superficie anterior y medial del
acetábulo (Hoppenfeld, 1994).
Figura 19: Portales artroscópicos de cadera.
Fuente: http://www.blogdetrauma.com/wpcontent/uploads/2010/08/P10608501.jpg
39
Figura 20: Colocación del paciente para artroscopia de cadera.
Fuente: http://clinicabernaldez.com/blog/artroscopia-de-cadera/
Figura 21: Paciente posicionado y vestido para la artroscopia de cadera.
Fuente: http://clinicabernaldez.com/blog/artroscopia-de-cadera/
40
La reciente descripción de entidades clínicas, como el pinzamiento
femoroacetabular, ha permitido un estudio más exhaustivo de las
posibilidades artroscópicas de la cadera y, por tanto, la descripción de
portales artroscópicos accesorios que suelen utilizarse al tratar esta
patología.
Algunos autores lo denominan portal accesorio laterodistal o portal
accesorio. Éste se sitúa aproximadamente 4-5 cm distal del anterolateral y
suele utilizarse como portal de trabajo junto con el anterolateral
convencional cuando se debe actuar sobre el compartimento periférico de
la cadera Byrd, (2006) & Smart, (2007).
2.13 Contexto educativo
La salud es concebida como un "estado de equilibrio físico,
psicológico y social, que caracteriza a la persona que se halla en perfecta
armonía con su yo interior y con su medio, y por consiguiente, ha
alcanzado un grado óptimo de elevación espiritual" (Dueñas, 1996).
Con apoyo en esos presupuestos conceptuales, se define la
educación para la salud como una disciplina de las ciencias médicas,
psicológicas y pedagógicas, que tiene por objeto la impartición sistemática
de conocimientos teóricos-prácticos, así como el desarrollo consecuente
de actitudes y hábitos correctos, que la población debe asimilar,
interiorizar, y por último, incorporar gradual y progresivamente a su estilo
de vida, como requisito, para preservar -en óptimas condiciones- su
estado de salud.
41
Al realizar un trabajo investigativo con médicos y especialistas
Corredera (2003), señaló que los tres objetivos fundamentales de
aprendizaje propuestos por los profesionales en ejercicio fueron: 1.
Conocer las estructuras anatómicas y relaciones entre ellas 2. Reconocer
estructuras anatómicas mediante técnicas de imagen y 3. Ser capaz de
describir las bases anatómicas de la patología.
Para educar en salud es necesario concientizar, interiorizar e
incorporar a nuestro estilo de comportamiento psicosocial el hecho de que
los seres humanos son amigos y que deben hacer amorosamente el bien,
y sólo cuando sean capaces de verse como amigos y de ayudarse
fraternalmente unos a otros, el corazón experimentará alegría y paz, y
sólo cuando el corazón experimente alegría y paz en abundancia,
entonces -y sólo entonces- se podrá no sólo educar en salud, sino
también curar y rehabilitar de sus padecimientos físicos y mentales a la
humanidad sufriente. Es en este contexto que se centra nuestro estudio,
teniendo en cuenta la importancia de lograr un estado físico emocional
adecuado que permita a los pacientes aquejados con estas dolencias a
disfrutar de un estilo de vida saludable y plena.
2.14 Contexto psicopedagógico
El tema y los problemas en cuanto a la ética, la moral y los valores
son aspectos recurrentes en constantes debates que se establecen entre
las personas, ya sean profesionales o no, así como enfrenten situaciones
complejas y transcendentes de carácter político, económico, científico y
tecnológico, entre otras, o simplemente de la vida cotidiana.
42
Para el perfeccionamiento y mejoramiento humano, la ética
constituye una herramienta para transformar lo malo en bueno, siempre y
cuando los valores morales transformados en ideales humanos
universales de convicciones personales, marquen las cualidades
particulares de los individuos, su sentido y proyecto de vida, en
correlación con la sociedad en su sentido de progreso y desarrollo
humano (Selva, 2012).
En el plano educativo resulta trascendente la adquisición del
conocimiento a través de la instrucción práctica en el contexto de la
medicina moderna donde se ha alcanzado un nivel de desarrollo técnico
que permite la incorporación y aplicación exitosa de la ciencia en el
ejercicio de la profesión, aumentando el sentido de responsabilidad en el
trabajo, el beneficio social y el compromiso con la población, destacando
una conducta moral adecuada del profesional médico.
En el ejercicio de la profesión no solamente deben enseñarse
metodologías, conocimientos y habilidades se debe trasladar
herramientas de gestión integral, manejo de buenas prácticas en función
de elevar la calidad de vida del paciente para lograr mayores niveles
cualitativos y cuantitativos. De aquí la importancia en enfocar los trabajos
científicos hacia los principales retos psicopedagógico de encontrar la
mejora continua, la prevención de errores, poner la ciencia en función de
la humanidad, llevar una consciente la planificación de métodos y
actividades para el cumplimiento de compromisos.
43
qpZNd
qpZNn
**)1(*
***2
1
2
2
1
CAPITULO III
3. MARCO METODOLÓGICO
3.1 Diseño de la investigación
El presente trabajo se basó en un estudio clínico autocontrolado,
para la valoración de los resultados funcionales con las escalas de
WOMAC y HARRIS en pacientes de 18 a 66 años de edad con
pinzamiento femoro-acetabular y lesiones de labrum tratados mediante
artroscopia en el grupo de cirugía de cadera del servicio de ortopedia y
traumatología del Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas No
1.
3.2 Población y muestra
En la presente investigación se contó con una población de 120
pacientes, de los cuales se tomó una muestra de 75, comprendidos entre
las edades de 18 a 66 años de edad, para el estudio concreto propuesto,
en el periodo de Marzo de 2011 a Septiembre de 2014.
El tamaño muestral se calculó de acuerdo a la siguiente fórmula:
Donde,
N: Tamaño de la población (120)
A: Error Alfa (0,05)
1-α: es el Nivel de confianza (0,95)
44
Z (1-α): Z de (1-α) 1,96
P: Prevalencia de la enfermedad (0,85)
Q: Complemento de P (0,85)
D: Precisión (0,05)
n: Tamaño de la muestra (74,02)
Los pacientes que participaron en este estudio (75 sujetos), se escogieron
aleatoriamente.
3.3 Criterios de inclusión
Se definieron los siguientes criterios de inclusión:
Ser mayor de 18 años y menor de 67.
Pacientes con pinzamiento femoro-acetabular y lesiones de labrum.
Haber sido tratado artroscópicamente.
Que deseen participar de la investigación.
3.4 Criterios de exclusión
Estar comprendido fuera de la edad señalada para el estudio (18 a
66 años).
Pacientes intervenidos con otros procedimientos quirúrgicos
aunque muestren esas patologías.
Pacientes que no deseen participar de la investigación.
Pacientes que incumplan con las condiciones adecuadas para el
desarrollo de la investigación.
45
3.5 Matriz de relación de variables
Se concretó como variable dependiente la funcionalidad de la
cadera (movilidad y dolor) y como variables independientes la edad, los
antecedentes traumatológicos, el pinzamiento femoroacetabular y la
displasia de cadera.
3.6 Sistema de categorías y dimensiones
Tabla 1: Sistema de categorías y dimensiones.
Variable Concepto Dimensión Indicador Valor
Edad
Tiempo transcurrido a partir del nacimiento de un individuo.
Mayores de 18 años y menores de 66 años
Continuo
Resultados
Sexo
Es un proceso de combinación y mezcla de rasgos genéticos
Masculino
Femenino
Nominal
Resultados
Antecedentes patológicos
Son los aspectos clínicos previos
Tipo de patología
Continua
Patología específica
Evolución clínica
Alteración o desviación del estado fisiológico en una o varias partes del cuerpo
Escala de Womac
Escala de Harris
Funcionalidad y dolor
Funcionalidad y dolor
Excelente
Bueno
Regular
Pobre
Realizado por: Dr. Lauro Fernando Padilla L.
46
3.7 Descripción general de los instrumentos a utilizar
La recolección de los datos se realizó durante la etapa
comprendida entre Marzo de 2011 a Septiembre de 2014. Primeramente
se conversó con los implicados (Anexo III) y se obtuvo su firma de
aprobación e información del estudio. Los pacientes aportaron los datos
necesarios para el análisis posterior a través de las escalas de HARRIS y
WOMAC (Anexos III y IV), aplicándoseles la escala correspondiente antes
y después de la cirugía.
La primera hoja de la encuesta contiene: Datos generales,
Identificación, Antecedentes patológicos familiares y Antropometría.
Además la encuesta posee una segunda hoja (Primera página de la
encuesta de conformidad entregada a los pacientes. Derivada de la
escala de WOMAC) que contiene: la fecha de cirugía, la toma de
analgésicos y el tipo, la toma de otra medicación, si se encontraba
conforme con la cirugía, si había cumplido sus expectativas, finalmente la
impresión percibida por la cirugía.
Por último, en la encuesta aparece una tercera hoja donde el
paciente marca con una cruz las respuestas a las preguntas, las cuales
estaban referidas al dolor al realizar determinadas actividades de la vida
cotidiana. Cada columna tenía un valor predeterminado; así, la columna
que tenía la respuesta "ninguno" tenía asignado un valor de cero (puntaje
perfecto), la columna que decía "discreto" 1 punto, "moderado" 2 puntos,
"intenso" 3 puntos y "extremo" 4 puntos (peor puntaje). Con la suma de
47
todas estas preguntas se confeccionó un puntaje final. Los resultados de
ambas hojas se enfrentaron para realizar un análisis comparativo
(Lopreite, 2012).
3.8 Validez y confiabilidad
Las limitaciones de la artroscopia de cadera son varias. Tiene una
curva de aprendizaje muy larga y tiene un papel limitado en el manejo del
pinzamiento femoroacetabular posterior. En el manejo de pacientes con
PFA tipo CAM severo es difícil realizar una adecuada remodelación del
fémur y, aún para los cirujanos con experiencia en la artroscopia de
cadera, es difícil tratar el anillo acetabular que implica la desinserción del
labrum acetabular, la remodelación del anillo y la reinserción del labrum
acetabular.
Aunque este procedimiento es técnicamente posible, es muy
demandante y requiere mantener el paciente en tracción por un tiempo
prolongado. La artroscopia de cadera también es más difícil de realizar en
pacientes con coxa profunda y/o retroversión acetabular y en pacientes
obesos. Sin embargo, es otra herramienta importante en el manejo de las
patologías de la cadera.
Las escalas de WOMAC y HARRIS son instrumentos válidos y
sensibles a los cambios en pacientes en rehabilitación de patologías de
cadera, por lo que se considera un instrumento válido y confiable para
este tipo de estudio.
48
El Western Ontario and McMaster (WOMAC) Universities
Osteoarthritis Index, es un cuestionario específico para artrosis de rodilla y
cadera. El mismo evalúa síntomas relevantes para el médico y el enfermo
con artrosis de rodilla o cadera en relación con el dolor, la rigidez y la
capacidad funcional, dimensiones de la salud considerados de gran
interés en esta patología. Además este cuestionario es recomendado por
diversos organismos internacionales para la valoración de la artrosis. La
escala de WOMAC, resulta ser uno de los mejores cuestionarios desde el
punto de vista de sus propiedades psicométricas (Pol, 2014).
La valoración de los resultados es un tema no cerrado. Obvia decir
que el grado de satisfacción del paciente es importante, aunque no
suficiente. Dado que es una patología crónica, cualquier mejoría es
percibida muy positivamente y existe un grado de satisfacción del
paciente, se propone un seguimiento mediante test clínicos y la escala
de valoración WOMAC (Tey, 2008).
Pidemunt (2011), define la escala de Harris como una escala
específica para evaluar funcionalmente la cadera, con una puntuación de
0 a 100 que viene dada por cuatro variables: dolor, grado de movilidad,
función y ausencia de deformidad.
3.9 Procedimiento de recolección de datos
La recolección de los datos se realizó durante el periodo de marzo
de 2011 a septiembre del 2014. Tomando la muestra de los pacientes que
acudieron por la consulta externa del servicio de ortopedia y
49
traumatología del grupo de cadera del Hospital de Especialidades de las
Fuerzas Armadas N°1.
De la muestra de los pacientes, se examinó y se diagnosticó el
pinzamiento femoro-acetabular completándose con estudios de imagen.
Una vez establecido el diagnóstico definitivo se realizó la medición de las
escalas funcionales de cadera, (WOMAC y HARRIS), se recomendó a los
pacientes la resolución quirúrgica mediante el procedimiento de
artroscopia para mejoría del cuadro clínico y reducir futuras
complicaciones.
Se solicitó la autorización para el estudio (Anexo V) y se dio paso al
consentimiento informado (Anexo VI) a los pacientes que desearon
participar en la investigación.
Una vez realizadas las cirugías de artroscopia de cadera se
procedió a una nueva valoración de las escalas funcionales de WOMAC y
HARRIS y se realizó la validación de datos para evaluar los resultados de
dicho procedimiento quirúrgico.
3.10 Procedimiento para el análisis de datos
Se verificó la normalidad de la variable dependiente, mediante la
gráfica de probabilidad normal y los test de Kolmogorov-Smirnov y de
Shapiro- Wilk.
Para el análisis descriptivo de variables cualitativas se utilizó
porcentajes con sus respectivos intervalos de confianza al 95 % y para
50
determinar la existencia de diferencias estadísticamente significativas
entre variables de tipo ordinal, medidas pre y postcirugía se empleó el
Test de Wilcoxon.
3.11 Consideraciones bioéticas
Para facilitar desde el punto de vista ético todo lo propuesto, se dispuso
de tres principios bioéticos:
Autonomía: representado por la obligación de obtener el
consentimiento informado del paciente.
Beneficencia: necesidad de evaluar la relación riesgo beneficio.
Justicia: selección equitativa de los sujetos que participaron en el
ensayo clínico, como también de normas de moral objetiva, que
son las que ha dictado la sociedad.
En investigación médica en seres humanos, la preocupación por el
bienestar de los mismos, debe tener siempre primacía sobre los intereses
de la ciencia y de la sociedad y es precisamente nuestro propósito el
seguimiento de esta línea de estudio.
Un importante aspecto bioético ha sido tener el consentimiento de
los pacientes para su inclusión en el estudio, donde se mantuvieron
informados sobre los objetivos del mismo, la metodología a seguir,
confiabilidad y la confidencialidad de los datos.
51
Se respetó la identidad de los pacientes quedando siempre dentro
de la relación médico-paciente, los datos de los mismos recogidos durante
el estudio están vinculados a la base de datos tratando de esta manera
que únicamente el investigador posee acceso a la misma cumpliendo
aspectos de la ética y conducta médica.
Además se tuvo en cuenta en la presente investigación no exponer
a los pacientes a ningún tipo de riesgos adicionales por participar del
trabajo científico, pues su inclusión no sobrellevó práctica diagnóstica o
terapéutica adicional, su participación en el presente estudio no implicó
peligro sobreañadido para su salud. Se tuvo en cuenta los siguientes
aspectos en la investigación:
1. Permisos correspondientes.
2. Consentimiento informado de los pacientes.
3. La confidencialidad de datos.
4. Las autorizaciones generales del Director del Hospital.
5. Declaración de autenticidad (Anexo VII)
6. Cronograma de trabajo (Anexo VIII)
7. Recursos humanos (Anexo IX)
8. Presupuesto y financiamiento (Anexo X)
52
CAPITULO IV
4. RESULTADOS
4.1 Caracterización de la muestra
Se analizaron 75 pacientes con edades comprendidas entre 18 y
66 años de edad, los cuales fueron ingresados en el Hospital de
Especialidades Fuerzas Armadas N° 1 Quito, con el diagnóstico de
pinzamiento fémoro-acetabular y lesiones del labrum, posteriormente
tratados mediante artroscopia en el grupo de cirugía de cadera del
Servicio de Ortopedia y Traumatología durante el periodo marzo 2011 a
septiembre 2014.
4.1.1. Edad.
El análisis de los datos de edad arrojó que la media de los
pacientes atendidos para el estudio fue de 40,29 ±1,24 años. La edad
mínima fue de 18 años y la máxima de 66 años.
Tabla 2: Distribución de pacientes según rango de edades.
Frecuencia (n) Porcentaje (%)
< 20 años 2 2,7
21 - 40 años 44 58,7
41 - 60 años 26 34,6
> 60 años 3 4
Total 75 100,0
IC 95 %: 44,8 – 66,76
Fuente: Estadística aplicada
Realizado por: Dr. Lauro Fernando Padilla L.
53
4.1.2. Lateralidad.
En cuanto a la lateralidad de las lesiones presentadas se aprecia
en la tabla que hubo un mayor porcentaje (56 %) en el lado izquierdo,
mientras que solo el 44 % presentó la lesión en el lado opuesto.
Tabla 3: Distribución de pacientes según lateralidad de la lesión.
Lateralidad Frecuencia (n) Porcentaje (%)
Izquierda 42 56,0
Derecha 33 44,0
Total 75 100,0
IC 95 %: 44,8 – 66,76
Fuente: Estadística aplicada
Realizado por: Dr. Lauro Fernando Padilla L.
54
4.1.3 Sexo.
En el análisis de los pacientes según el sexo, se aprecia que el
50,7 % de los mismos correspondieron al sexo femenino, mientras que el
resto (49,3) al sexo masculino.
Tabla 4: Distribución de pacientes según el sexo.
Frecuencia (n) Porcentaje (%)
Femenino 38 50,7
Masculino 37 49,3
Total 75 100,0
IC 95 %: 44,8 – 66,76
Fuente: Estadística aplicada
Realizado por: Dr. Lauro Fernando Padilla L.
55
4.1.4 Diagnóstico.
Al realizar el análisis de los tipos de pinzamiento fémoro-acetabular
presentado en los pacientes se observó el mayor porcentaje de tipo mixto,
con un 52 % de los casos atendidos, mientras que el 28 % y el 20 %
correspondieron a los tipos Cam y Pincer respectivamente, como se
muestra en la tabla 5.
Tabla 5: Distribución de pacientes según el diagnóstico.
IC 95 %: 44,8 – 66,76
Fuente: Estadística aplicada
Realizado por: Dr. Lauro Fernando Padilla L.
Tipo de
pinzamiento
Frecuencia (n) Porcentaje (%)
Mixto 39 52,0
CAM 21 28,0
Pincer 15 20,0
Total 75 100,0
56
4.1.5 Lesión del labrum.
De los 75 pacientes diagnosticados con pinzamiento fémoro
acetabular, 43 presentaron lesión del labrum, para un 57,3 % del estudio
siendo mayor que los que no presentaron lesión con un 42,7 %.
Tabla 6: Distribución de pacientes según presencia de lesión del labrum.
IC 95 %: 46,05 – 67,96
Fuente: Estadística aplicada
Realizado por: Dr. Lauro Fernando Padilla L.
Lesión Frecuencia (n) Porcentaje (%)
Con lesión labrum 43 57,3
Sin lesión 32 42,7
Total 75 100,0
57
4.2 Análisis
4.2.1 Score de HARRIS
Para el análisis de los resultados obtenidos a partir de la
puntuación de la escala de HARRIS antes y después de la cirugía
artroscópica, se obtuvo a partir de la prueba de los rangos con signo de
Wilcoxon una media de 50,89 para la funcionalidad antes de ser
intervenidos quirúrgicamente y una media de 90,82 para los resultados de
funcionalidad posterior a la cirugía, siendo significativas para valores de p
menor que 0,005 (Tabla 7).
Tabla 7: Análisis estadístico de los resultados de la escala de HARRIS.
Estadísticos descriptivos
N Media Desviación
típica
Mínimo Máximo
HARRIS PRE 75 50,8996 8,83722 26,80 76,00
HARRIS POST 75 90,8272 4,60657 72,30 96,90
Prueba de los rangos con signo de Wilcoxon: Z: - 7,525; p 0,005
58
4.2.2 Score de WOMAC
Desde el punto de vista estadístico el análisis de los resultados
obtenidos a partir de la puntuación de la aplicación de la escala de
WOMAC antes y después de la cirugía artroscópica, se obtuvo a partir de
la prueba de los rangos con signo de Wilcoxon una media de 53, 91 para
la funcionalidad antes de ser intervenidos quirúrgicamente y una media de
7,87 para los resultados de funcionalidad posterior a la cirugía, para
valores de p menor de 0,005.
Tabla 8: Análisis estadístico de los resultados de la escala de WOMAC.
Estadísticos descriptivos
N Media Desviación
típica
Mínimo Máximo
WOMAC
PRE
75 53,9173 13,77297 30,00 86,00
WOMAC
POST
75 7,87 6,194 0 36
Prueba de los rangos con signo de Wilcoxon: Z: - 7,525; p 0,005
59
4.3 Discusión
Philippon (2007), describe en su estudio de revisión sobre
artroscopía de cadera, con 25 mujeres y 12 hombres, con edades
comprendidas entre los 16 y 53 años que la edad promedio fue de 33
años. A su vez 34 de los 37 pacientes que fueron sometidos a revisión de
artroscopia de cadera en otros servicios no obtuvieron mejoras en el nivel
de dolor. En nuestro estudio es significativo señalar que la media de los
pacientes atendidos fue de 40,29 ±1,24 años y el mayor porcentaje de los
pacientes mostraron mejoría en la funcionalidad. Aunque este artículo no
trata sólo el impacto fémoro acetabular, ahí se demuestra claramente que
la artroscopia de cadera es un procedimiento todavía en desarrollo, es
decir, la eficacia dependerá del cirujano que realice la cirugía.
En el análisis de los pacientes según el sexo, se aprecia que el
50,7 % de los mismos correspondieron al sexo femenino, mientras que el
resto (49,3 %) al sexo masculino.
Giori (2003), plantea en su estudio, que el atrapamiento
tipo pincer es más frecuente en mujeres de mediana edad (40 años de
media), puede asociarse a otras alteraciones y se produce por un exceso
de cobertura de la cadera que puede provocar una artrosis. La
sobrecobertura focal o difusa del acetábulo da lugar a un contacto lineal
entre el borde acetabular y la unión de la cabeza con el cuello femoral.
60
Por su parte Leunig (2009) plantea que a diferencia del
atrapamiento tipo cam, el daño que se produce en el cartílago acetabular
se limita a una franja delgada cerca del labrum.
La artroscopía de cadera es una técnica quirúrgica que ha tenido
un significativo desarrollo e incremento en su frecuencia en los últimos
años. La principal razón de este incremento ha sido el tratamiento
artroscópico del pinzamiento femoroacetabular (PFA), según plantea
Ganz (2003). Este planteamiento apoya nuestra investigación al emplear
esta técnica de manera frecuente en pacientes con este tipo de
diagnóstico.
El análisis de los tipos de pinzamiento fémoro-acetabular
presentado en los pacientes arrojó que el mayor porcentaje correspondió
al tipo mixto con un 52 % de los casos atendidos, mientras que el 28 % y
el 20 % correspondieron a los tipos Cam y Pincer respectivamente, como
se muestra en la tabla 5. En estudio similar Ganz (2003), plantea que
esta lesión ósea puede ser de causa acetabular (tipo “pincer”) consistente
en una alteración en la orientación o profundidad de la cavidad
acetabular; o la deformidad puede ser de origen femoral (tipo “cam”)
existiendo una anesfericidad o prominencia tipo giba en la región anterior
de la unión cabeza-cuello femoral.
No obstante, en la mayoría de los pacientes, existen formas mixtas
de pinzamiento con una deformidad tanto a nivel femoral y acetabular, tal
como plantea Clohis (2010).
61
En cuanto a la lateralidad de las lesiones presentadas se pudo
apreciar que hubo un mayor porcentaje (56 %) en el lado izquierdo,
mientras que solo el 44 % presentó la lesión en el lado opuesto.
De los 75 pacientes diagnosticados con pinzamiento fémoro
acetabular 43 presentaron lesión del labrum, para un 57,3 % del estudio
siendo mayor que los que no presentaron lesión con un 42,7 %. Philippon
(2007), en su trabajo de investigación refiere la cirugía de revisión
artroscópica necesaria para solucionar el impacto fémoro acetabular en
pacientes en el 95 % de los casos y el 87 % para las lesiones del labrum
lo que evidencia que es una técnica útil para estas patologías.
Coincidimos con Sadri (2006), en el hecho de que la rehabilitación
de la cirugía artroscópica es más rápida sólo cuando la realizan manos
con experiencia. La artroscopia reduce al mínimo los riesgos de la cirugía
abierta tal como plantea Lage (1995), quien reporta que la artroscopia
tiene la ventaja de la reparación de lesiones pequeñas de difícil
recuperación por la vía abierta, ya que existe una imagen ampliada e
instrumentos muy sensibles para hacer frente a este tipo de lesiones
mínimas
Heyworth (2007) estudió retrospectivamente 24 casos de revisión
de la artroscopia de cadera en 23 pacientes (14 mujeres y 9 hombres, con
un promedio de edad de 33,6 años; 1 bilateral). Tan solo en 13 de los 24
casos (el 54%) los pacientes tuvieron una mejoría significativa del dolor en
algún momento después de la primera artroscopia de cadera.
62
El tratamiento mediante artroscopía de cadera consiste en la
reparación de las lesiones articulares secundarias al pinzamiento
(lesiones condrales, del labrum acetabular, etc.). Consideramos entonces,
sea esencial, además, efectuar la correcta y completa resección ósea
causante del pinzamiento, ya sea la resección del reborde acetabular en
el pinzamiento tipo “pincer” o la resección de la giba femoral en casos de
pinzamiento de tipo “cam”. Mella (2010) plantea que para efectuar la
resección de esta deformidad ósea será importante el detallado
conocimiento de la anatomía intraarticular de cadera que permitirá realizar
el tratamiento en forma completa y segura.
Para determinar la existencia de diferencias estadísticamente
significativas entre variables de tipo ordinal, medidas pre y postquirúrgica
se utilizó el Test de Wilcoxon. Específicamente para interpretar los
resultados de las escalas de HARRIS y WOMAC aplicadas en el estudio.
El Score de Harris es uno de los más usado para la interpretación
de los resultados post cirugía, no obstante, McGrory (2009) plantea que la
adopción de un solo sistema de calificación por la comunidad ortopédica
permitiría estandarizar la interpretación de los resultados plantean.
En nuestro estudio es significativo observar como el mayor
porcentaje de pacientes (97,3 %) mostró resultados malos y regular (2,7
%) a partir de la aplicación de la escala de Harris antes de realizada la
artroscopia. Por su parte, una nueva valoración a los seis meses de
realizada la artroscopia, refleja resultados sumamente interesantes al
63
observarse en su mayoría resultados excelentes en un 68 % de los casos
y buenos en un 28 %.
Haciendo una comparación entre los dos períodos de aplicación de
la escala, es decir, antes y después de realizada la artroscopia, podemos
observar claramente en la tabla 7, las grandes diferencias en el
comportamiento funcional siendo significativas antes y después de la
artroscopía, para un valor promedio de 50,89 antes de la cirugía y 90,82
luego de ser intervenidos artroscópicamente, moviéndose de valores de
funcionalidad de mal a excelente.
El cuestionario WOMAC, por su parte, es ampliamente utilizado en
estudios de investigación en cirugía ortopédica, diseñado para medir
dolor, rigidez, función física y actividades asociadas con la cadera y la
rodilla.
Desde una visión total de la prueba WOMAC autores como Castillo
(2014) obtuvieron en su estudio una media de 46.51 en los resultados de
la aplicación de la escala a pacientes con patologías de cadera, siendo la
capacidad funcional la dimensión más afectada, seguida del dolor y la
rigidez en último término.
Zambudio (2006) refiere al aplicar la escala de WOMAC, que la
capacidad funcional es la dimensión más afectada, lo que puede deberse
a la forma en cómo es medida la variable, considerando las actividades
que les cuesta trabajo realizar por la presencia de la enfermedad. Los
64
pacientes refieren tener dolor independientemente de su género y edad,
lo que establece que es una característica aunada al padecimiento.
En nuestro estudio encontramos valores medios de 53,91 y 7,87 en
la escala de WOMAC para antes y después de realizada la artroscopia
respectivamente, lo cual demuestra una mejoría significativa al ir de
valores de regular a alta funcionalidad.
Finalmente, consideramos que la incidencia de fracasos en el
tratamiento del impacto fémoro acetabular por artroscopia se reducirán
cada vez más, con una mejora en la técnica quirúrgica de los cirujanos en
general, recordando que la curva de aprendizaje para el tratamiento de
las lesiones por artroscopia de cadera es larga, y especialmente, en las
cirugías de lesiones más complejas como pinzamiento (PINCER) y sutura
del labrum, lo que no impide que se superen las actuales dificultades que
aún se pueden presentar.
65
CAPITULO V
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
5.1 Conclusiones
Se logró un positivo resultado funcional en los pacientes con
pinzamiento fémoro-acetabular y lesiones del labrum intervenidos
artroscópicamente en el grupo de cirugía de cadera del Servicio de
Ortopedia y Traumatología del Hospital de Especialidades de las
Fuerzas Armadas Nº1, durante el periodo marzo 2011- septiembre
2014.
Con la aplicación de la escala de HARRIS antes y después de la
cirugía se obtuvo resultados significativos, para un valor promedio
de 50,89 (Mal) y 90,82 (Excelente) respectivamente.
La funcionalidad de la cadera medida antes y después de la cirugía
con la escala de WOMAC arrojó un positivo resultado obteniéndose
valores promedio de 53,91 (Regular) y 7,87 (Alta) respectivamente.
La caracterización de paciente con pinzamiento femoro-acetabular
arrojó el mayor porcentaje de tipo Mixto, con un 52 %, el 28 % de
tipo Cam y el 20 % de tipo Pincer.
De los pacientes con pinzamiento fémoro acetabular 43
presentaron lesión del labrum significando el 57,3 % del estudio.
66
5.2 Recomendaciones
Continuar con el estudio ampliando los periodos de evaluación
para observar la evolución de los pacientes y su plena
recuperación.
Evaluar en próximos estudios las posibles complicaciones
asociadas a la cirugía artroscópica de cadera.
Se sugiere evaluar otras variables de interés en el área de
ortopedia y traumatología que puedan aportar datos a futuras
investigaciones.
67
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Al realizar un trabajo investigativo con médicos y especialistas
Corredera (2003), señaló que los tres objetivos fundamentales de
aprendizaje propuestos por los profesionales en ejercicio fueron: 1.
Conocer las estructuras anatómicas y relaciones entre ellas 2. Reconocer
estructuras anatómicas mediante técnicas de imagen y 3. Ser capaz de
describir las bases anatómicas de la patología.
Para educar en salud es necesario concientizar, interiorizar e
incorporar a nuestro estilo de XOS
76
ANEXOS
Anexo 1: Imagen esquemática de la articulación coxo-femoral.
Fuente: http://www.camde.es/choque-femoroacetabular-malaga.html
77
Anexo 2: Imagen radiográfica de la articulación coxo-femoral.
Fuente: Congreso SERAM (Gomez, 2012)
78
Anexo 3: Escala de HARRIS.
Paciente:_________________________ Edad:_____ Sexo:_____ HCL:_________
1. DOLOR 2. FUNCIÓN (Marcha) 3.ACTIVIDADES 4. AUSENCIA DE DEFORMIDAD
5. MOVILIDAD PUNTUACIÓN
Ninguno................44 [ ]
Ligero....................40 [ ]
Mediano................30 [ ]
Moderado..............20 [ ]
Intenso................. 10 [ ]
Invalidante............ 0 [ ]
a) Cojera
Ninguna.................11 [ ]
Ligera..................... 8 [ ]
Moderada.............. 5 [ ]
Severa................... 0 [ ]
Incapaz
de andar............ 0 [ ]
a) Escaleras
Normalmente......... 4 [ ]
Normalmente con pasamanos.. 2 [ ] Cualquier otro método............... 1 [ ]
Incapaz ................. 0 [ ]
[Requiere las 4 enumeradas a continuación]
a) Add. fija < 10°
b) R.I. fija < 10°
c) Dismetría < 3.2 cm
d) Flex. fija < 30°
a) Flex. .. [N = 140°]
b) Abd. ... [N = 40°]
c) Add. ... [N = 40°]
1. DOLOR [44] _____
2. FUNCIÓN [33] ________
3. ACTIVIDAD [13] ________
b) Soporte externo
Ninguno.................11 [ ]
1 bastón larga distancia..................7 [ ]
1 bastón continuamente......... 5[ ] 1 muleta ................ 4 [ ]
2 bastones............. 2 [ ]
2 muletas ............... 0 [ ]
b) Calzarse
Fácilmente............. 4 [ ]
Con dificultad..... 2 [ ]
Incapaz ................. 0 [ ]
Si tiene alguna de
ellas más grave ... 0 [ ]
d) R.E. … [N = 40°]
e) R.I. … [N = 40º]
TOTAL _______
4. AUSENCIA
DEFORMIDAD [ 4 ] ________
5. MOVILIDAD [ 6 ] ________
c) Sentarse
Cualquier silla
1 hora .................... 4 [ ]
Silla alta
total puntos [100]
79
Incapaz
de andar............ 0 [ ]
1/2 hora ............... 2 [ ]
Incapaz de sentarse
1/2 hora ................ 0 [ ]
c) Distancia
Ilimitada ................11 [ ]
600 m .................... 8 [ ]
200-300 m............. 5 [ ]
Sólo en casa.......... 2 [ ]
Cama-silla............. 0 [ ]
d) Transporte público
Capaz de uso......... 1 [ ]
Incapaz ................. 0 [ ]
GRADOS
210-300 ...............
160-210 ...............
100-160 ...............
60-100 .................
30- 60 ..................
0 - 30 ..................
PUNTOS
6 [ ]
5 [ ]
4 [ ]
3 [ ]
2 [ ]
1 [ ]
<70 Mala 70 – 79 Fallida 80-89 Buena 90 -100 Excelente Cadera: D_____ I ______ Fecha: ____________ Firma: __________________
Antes Después
HARRIS
80
Anexo 4: Escala de WOMAC.
Hoja No.-1 Aspectos generales
I. DATOS GENERALES
PROVINCIA COMUNIDAD
CANTON FECHA ENC.
PARROQUIA FORMULARIO NRO.
II. IDENTIFICACION
Fecha de nacimiento: Etnia:
Género: Actividad Laboral:
Lugar donde vive: Actividad Física:
III. ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES
Algún familiar suyo ha sufrido alguna enfermedad? SI___ NO___
Cuál?
Se ha enfermado en los últimos seis meses? SI___ NO___
Especifique
IV. ANTROPOMETRÍA
Peso (kg) Talla (m) IMC
81
Hoja No.-2: Primera página de la encuesta de conformidad entregada a los pacientes.
Derivada de la escala de WOMAC
Encuesta de conformidad
Fecha de cirugía
Diagnóstico pre-quirúrgico
Consume analgésicos luego de la cirugía.
En caso afirmativo: Cual y Frecuencia diaria
Si___ No___ A Veces___
Siente mejoría al consumir analgésicos Si___ No___ A Veces___
Consume otros medicamentos luego de la
cirugía.
En caso afirmativo: Cual y Frecuencia diaria
Si___ No___ A Veces___
Está usted conforme con la cirugía artroscópica
recibida?
Si___ No___
Cumplió con las expectativas pre- quirúrgicas. Si___ No___ Para nada___
Cómo se siente con esta cirugía Muy Feliz ___ Feliz___
Bien pero no perfecto___
Nunca estuvo bien
82
Hoja No.-3: Segunda hoja de la encuesta. Se completa con una cruz donde corresponda.
Ninguno: 0 puntos; Discreto: 1 punto; Moderado: 2 puntos; Intenso: 3 puntos y Extremo: 4
puntos. Con la suma de las respuestas se confecciona una escala
Intensidad
durante el
último mes
Ninguno Discreto Moderado Intenso Extremo
Dolor al
caminar
Dolor al subir
la escalera
Dolor
nocturno
Dolor al
descansar
Dolor al
ponerse de
pie
Molestias
matutinas
Molestias en
el transcurso
del día
Dificultad
para realizar
actividades
Al bajar
escaleras
83
Al subir
escaleras
Al levantarse
de la silla
Al ponerse
de pie
Sentarse en
el piso
Caminar en
terreno plano
Subir o bajar
del auto
Ir de
compras
Levantarse
de una cama
Ponerse las
medias
Acostarse
Bañarse
Sentarse
Utilizar el
inodoro
Labores
domésticas
84
pesadas
Labores
domésticas
livianas
Antes Después
WOMAC
85
Anexo 5: Carta del Director del Hospital.
Quito, 26 de enero del 2015 SR. DR. ROBERTO NAVARRETE CRNL. DE CSM. DIRECCTOR DE SALUD DE SERVICIOS HOSPITALARIOS DEL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES DE LAS FUERZAS ARMADAS Nº1. Su despacho. Luego de expresarle un cordial, y afectuosos saludo, me dirijo a Usted Yo, Lauro Fernando Padilla Lupercio con C.I. 0102523347, egresado del Postgrado de Ortopedia y Traumatología para solicitarle muy comedidamente, se me permita desarrollar mi tema de tesis en el servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas Nº1, el cual usted lidera. Tema que será: “VALORACIÓN DE LOS RESULTADOS FUNCIONALES, CON LAS ESCALAS DE WOMAC Y HARRIS EN PACIENTES DE 18 A 66 AÑOS DE EDAD CON PINZAMIENTO FÉMORO-ACETABULAR Y LESIONES DEL LABRUM TRATADOS MEDIANTE ARTROSCOPIA EN EL GRUPO DE CIRUGIA DE CADERA DEL SERVICIO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA DEL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES DE LAS FUERZAS ARMADAS Nº1 QUITO, DURANTE EL PERIODO ENERO 2011- DICIEMBRE 2014” Por la recepción de la presente y la aceptación de la misma, le expreso mi más sincero agradecimiento,
Atentamente:
LAURO FERNANDO PADILLA LUPERCIO
86
Egresado del PG de T/O UCE
Anexo 6: Consentimiento informado (Bioética, 20mn08). Se obtuvo, previo al ingreso al estudio, la firma del Consentimiento Informado de cada
paciente, el mismo que se realizó tomando en cuenta los lineamientos de la Sociedad
Ecuatoriana de Bioética (Sociedad Ecuatoriana de Bioética, 2008)
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO
POSGRADO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA INVESTIGACIÓN SOBRE VALORACIÓN DE LOS RESULTADOS FUNCIONALES, CON LAS ESCALAS DE WOMAC Y HARRIS EN PACIENTES DE 18 A 66 AÑOS DE EDAD
CON PINZAMIENTO FÉMORO-ACETABULAR Y LESIONES DEL LABRUM TRATADOS MEDIANTE ARTROSCOPIA EN EL GRUPO DE CIRUGIA DE CADERA
DEL SERVICIO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA. HOSPITAL DE ESPECIALIDADES FF.AA. N°1
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Lugar y fecha:………………
Saludos Cordiales
Este documento pretende obtener su autorización para entrar en un estudio práctico
donde se medirá el nivel de satisfacción y/o discapacidad de su cadera afectada antes y
después de la Cirugía, mediante Artroscopia de cadera; procedimiento practicado por el
especialista en pro de sanar su enfermedad (pinzamiento fémoro-acetabular).
A. INFORMACIÓN BÁSICA:
La medición de satisfacción y/o disconfort se la realizará mediante procedimientos
totalmente inocuos a su condición de salud y no interfieren con el tratamiento prescrito y
con la recuperación de su enfermedad. Se lo realiza con el objetivo de medir la calidad de
mejoría funcional mediante la Escala de Harris y Womac.
El estudio tiene como mínimo 6 meses de duración, siendo evaluado en tres tiempos
distintos: 1ero.- Prequirúrgico; 2do Postquirúrgico mediato (1 mes) y Tardío a seis meses
posteriores a la cirugía.
No presenta el riesgo de efectos secundarios ya que evaluamos la mejoría de su
enfermedad luego de la cirugía realizada.
El equipo de especialistas del grupo de Cadera del HG-1 está abierto a cualquier duda
para ampliar la información suministrada y contestar cualquier inquietud del voluntario.
87
En caso de daño o empeoramiento de la afección se contactará directamente con el
cirujano que practicó su cirugía para informarle de la condición y reporte de
complicaciones postquirúrgicas ajenas a este estudio y que es supervisado por el Dr.
Danilo Erazo, Jefe del servicio de Ortopedia y Traumatología y el Dr. Esteban Garcés,
Jefe del Grupo de Cadera.
El paciente voluntariamente puede retirarse del estudio o negarse a continuar con las
evaluaciones subsecuentes, libre de cualquier compromiso o pérdida de los beneficios de
una atención médica de calidad a los que siempre tendrá derecho y garantizamos
absoluta reserva y confidencialidad sobre los resultados obtenidos. Los investigadores
pueden suspender las evaluaciones en el caso de que exista desacato a las indicaciones
de cuidado ordenadas por el cirujano, sin que esto afecte a la calidad de atención del
paciente. En el caso de aparición de hallazgos significativos durante el curso de la
práctica, le será informado el paciente, si ello pudiera alterar su voluntad de continuar
participando.
B. LEGALIDAD:
Yo, Dr. ………………………………………… he informado debidamente al paciente:
……………………………………… C.I: ……………………….; sobre las implicaciones de su
ingreso voluntario a este estudio para que el profesional a cargo sea auxiliado por las
personas que necesite y estime conveniente.
…………………………………….
Firma del Profesional
Yo, …………………………………… voluntaria y moralmente competente y jurídicamente
capaz, ha leído y comprendido toda la información que me fue suministrada y firmo el
formulario por propia voluntad, consciente de que puedo retirarme libremente del estudio
sin perder mis derechos de atención como paciente del HG-1.
……………………………….
Firma del Paciente Voluntario
………………………………
Firma del Testigo
88
Anexo 7: Declaración de autenticidad.
Declaro la autenticidad de esta investigación y que el objeto de estudio no
ha sido abordado como tema de tesis por otros investigadores del Instituto
Superior de Postgrado de la Facultad de Ciencias Médicas de la
Universidad Central del Ecuador.
Todos los derechos de esta investigación los tiene el Instituto Superior de
Postgrado de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Central
del Ecuador.
Autorizo la reproducción total o parcial de esta investigación siempre y
cuando se cite adecuadamente la fuente:
Padilla L. Lauro Fernando “Valoración de los resultados funcionales,
con las escalas de WOMAC y HARRIS en pacientes de 18 a 66 años
de edad con pinzamiento fémoro-acetabular y lesiones del labrum
tratados mediante artroscopia en el grupo de Cirugía de Cadera del
Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital de
Especialidades de las Fuerzas Armadas Nº1, durante el período
marzo 2011- septiembre 2014” (Disertación para la especialidad)
Quito: mayo 2015
89
Anexo 8: Cronograma de trabajo.
Objetivos Resultados
Planificados
Actividades
Principales
Fecha Indicadores
verificables
Realizar vigilancia
tecnológica
Crear una base de
datos electrónicos con
artículos relacionados al
tema.
Búsqueda de
bibliografía
Ene 2015
-
Mar 2015
Archivos en
formato
electrónico
Aplicación de
encuestas
Recogida de datos de
los pacientes
intervenidos
quirúrgicamente
Diseño de la
encuesta
Ene 2015
Encuestas
Aplicación de
la encuesta
Feb 2015 Resultado de la
encuesta
aplicada
90
Procesamiento de los
resultados
Tabulación de
resultados
Conformació
n de tablas y
gráficos
Mar 2015 Tablas de datos
Análisis estadístico. Procesamient
o de datos
Abr 2015 Gráficos
Escritura del trabajo
científico
Redacción del trabajo
investigativo
Análisis e
interpretación
de los
resultados
Mar 2015
-
Abr 2015
Capítulo de
Resultados y
discusión
91
Análisis del trabajo
científico
Presentación al tutor Análisis
crítico del
trabajo de
tesis
Abr 2015 Presentación al
tutor del trabajo
de tesis
Tutoría Citas previo aviso Correcciones
del trabajo de
tesis
Enero
2015
Mayo
2015
Marco
metodológico
92
Presentación final de
la tesis
Difusión y promoción de
los resultados del
trabajo científico a las
instancias pertinentes.
Presentación
y divulgación
del trabajo
de diploma.
May
2015
Presentación
final de la tesis
Ponencias en
eventos y
artículos
científicos
93
Anexo 9: Recursos humanos.
Director de tesis 1
Asesor metodológico 1
Investigador 1
Anexo 10: Presupuesto y financiamiento.
RECURSOS Cantidad COSTO
UNITARIO
$
COSTO
TOTAL
$
Hojas de papel 500 0,02 10
Copias 100 0,03 3
Carpetas 5 0,30 1.5
Impresiones 300 0,10 30
Acceso Internet 120 0,70 84
Flash memory 1 25 25
Transporte 30 2.50 75
Alimentación 15 3.50 52.5
94
Asesoría externa 600 600
Revistas y libros 250 250
Materiales y reactivos 500 500
Presentación en eventos 1 350 350
SUBTOTAL (usd) 1981
Imprevistos (10 %) 198,1
TOTAL (usd) 2179,1
El presupuesto de esta investigación es de 2179,1 la cual será autofinanciada en
su totalidad por el estudiante.
95
Anexo 11: Currículum Vitae
Fernando Padilla Lupercio Ortopedia y Traumatología
DATOS PERSONALES Cédula Identidad: 010252334-7 Estado Civil: Casado Fecha de Nacimiento: 25 de Mayo de 1978 Edad: 36 años Dirección Domicilio: Enrique Rither N-19263 y Universitaria
Teléfonos: 0984071441 y 02. 3215706 E-Mail: [email protected] EXPERIENCIA LABORAL
Hospital del IESS Carlos Andrade Marín.
Consulta externa, Emergencias y Quirúrgico de Ortopedia y Traumatología. Febrero de 2015 – actualidad (Quito).
Médico Residente
Clínica Pasteur 2007-2009 Médico Residente
Clínica de Quilmes Buenos Aires – Argentina 2009 –
2010 Médico de Urgencias
Hospital Pablo Arturo Suarez 2010 – 2011 Médico de
Emergencias
Hospital Eugenio Espejo
Hospital Baca Ortiz
Hospital Pablo Arturo Suarez
Hospital del IESS Carlos Andrade Marín.
Hospital del IESS San Francisco de Quito.
Hospital Enrique Garcés. 2011 – 2014 rotaciones de
postgrado
Hospital de especialidades de las FF.AA. N. 1.
Médico Rural
96
Hospital Dispensario Virgen de la Esperanza. Palora. Provincia Morona Santiago. Ecuador .
FORMACIÓN ACADÉMICA
Estudios de Postgrado Universidad Central del Ecuador
Postgrado de Ortopedia y Traumatología. 2011 – 2014. (Quito-Ecuador)
Estudios Superiores Universidad Central del Ecuador Título: Médico. Quito - Ecuador
Doctor en medicina general y cirugía
Diplomado en medicina familiar
Egresado en ortopedia y traumatología (año 2014)
IDIOMAS Inglés: Instituto CEC. Politécnica Nacional Quito - Ecuador CURSOS Y SEMINARIOS Sociedad Ecuatoriana de Ortopedia y Traumatología
Participante. Congreso Nacional de Ortopedia y Traumatología. Agosto 2014. (Quito-Ecuador)
AO FOUNDATION
Curso Avanzado: Principios de Osteosíntesis Febrero 2013. (Quito-Ecuador)
Sociedad Ecuatoriana de Ortopedia y Traumatología
Expositor Poster. Congreso Nacional de Ortopedia y Traumatología. Agosto 2013. (Quito-Ecuador)
Sociedad Ecuatoriana de Ortopedia y Traumatología
Asistente. Congreso Nacional de Ortopedia y Traumatología. Agosto 2012 (Guayaquil-Ecuador)
97
Sociedad Ecuatoriana de Ortopedia y Traumatología
Asistente, 32 horas, Curso Instruccional “Artroplastia de Rodilla”. Del 21 al 23 de Marzo del 2012. (Quito - Ecuador)
AO FOUNDATION
Curso Básico: Principios de Osteosíntesis Febrero 2012. (Quito-Ecuador)
S.O.T H.M
Asistente, 32 horas, Curso Latinoamericano de Patologías Articulares. Del 9 al 11 de Junio del 2011. (Quito-Ecuador)
Sociedad Ecuatoriana de Ortopedia y Traumatología
Asistente, 32 horas, Curso Instruccional “Artroplastia Total de Cadera: Primaria y de Revisión”. Del 23 al 25 de Marzo del 2011. (Quito - Ecuador)
REFERENCIAS PERSONALES Dr. Jorge Torres Ortopedia y Traumatología. Hospital Pablo Arturo
Suárez 099 5221739
Quito-Ecuador.
Dr. Danilo Erazo Ortopedia y Traumatología. Jefe Servicio Hospital Especialidades de las FF. AA. N-1 Quito-Ecuador. 099 2925525