ANUARIO - Pontificia Universidad Católica del Ecuador · Depresi n en cuidadores informales De...

PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL ECUADORFACULTAD DE MEDICINA

ANUARIOde Investigaciones

Médicas2005

Rector Dr. Manuel Corrales Pascual, S.J.Vicerrector Ing. Pablo IturraldeDirector General Académico Ing. Galo Cevallos RicaurteDirector del Centro de Publicaciones Mgs. Jesús Aguinaga Zumárraga

MIEMBROS DEL COMITÉ EJECUTIVO

DEL CENTRO DE PUBLICACIONES

Presidente Magíster Jesús Aguinaga ZumárragaVocales Dr. Hugo Reinoso Luna

Dr. Fernando Miño-GarcésIng. José Chacón ToralDr. Luis María Gavilanes del Castillo

PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL ECUADOR

Decano de la Facultad de Medicina Dr. Carlos Acurio VelascoSubdecano Dr. René BuitrónEditor Mgs. Fausto Segovia BausDiseño Javier Cañas Benavides, Impresionarte

Diagramación Jonathan Barragán BarragánImpresión Qualityprint Cía. Ltda.

Bello Horizonte E11-44 y Av. CoruñaTelf. 2547 548 / 2547 691 / 2546 668 2900 249 / 2905 548E-mail: [email protected]@qualityprint.com.ecWeb Site: www.qualityprint.com.ec

Centro de Publicaciones PUCE Av. 12 de Octubre y RoblesApartado Nº 17-01-2184Telf. 2991 711/2565627, ext.: 1117 y 1122Fax: 2509 280

ISBN Nº Registro de Derecho Autoral Nº

Quito - EcuadorEnero 2006

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ÍNDICE

INVESTIGACIONES EN PREGRADO. DISERTACIONES PREVIASA LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE DOCTOR/A EN MEDICINA Y CIRUGÍA

1. Investigaciones en pregrado. Disertaciones previas a la obtención del títu-lo de doctor/a en Medicina y Cirugía.

Relación entre la Depresión Posparto y Abandono Temprano de laLactancia Materna en madres entre 20 y 35 años que acuden al HospitalGineco-Obstétrico Maternidad Isidro Ayora durante los meses de octubre,noviembre y diciembre de 2004

Comparación de la eficacia entre pasta de zinc con pasta de zinc máshidrocortisona, para disminución de la descamación y eritema en PitiriasisAlba, en pacientes de 5 a 12 años, que asisten a la Escuela ciudad deGuayaquil en la Parroquia de Ascazubi en los meses de noviembre ydiciembre de 2004

Cambios en la velocidad de flujo sanguíneo en la arteria cerebral mediacomo factor asociado a recién nacidos con apgar bajo Maternidad IsidroAyora, Quito

La altura como factor predisponente para el desarrollo de hipertensiónarterial pulmonar en niños con persistencia del conducto arterioso.Referencia clínico – quirúrgica del hospital de Niños Baca Ortiz, mayo 2001hasta febrero 2003.

Depresión en cuidadores informales De pacientes con demencia y su aso-ciación con la sensación de sobrecarga, en el servicio de neurología de laconsulta externa de hospitales generales, Quito

Factores pronósticos asociados a la recurrencia locorregional en pacientessometidos a intervencion quirúrgica por cáncer de mama en el hospitalCarlos Andrade Marín

Administración oral de glucosa al 30% para la prevencion de dolor en pro-cedimeintos hospitalarios (venopunctura) en neonatos Hospital EnriqueGarcés, Quito

Validación de la escala de ansiedad de beck en su correlación con los cri-terios diagnósticos del cie-10, en pacientes con enfermedad de parkinsonque acudieron al hospital carlos andrade marín desde noviembre de 2004hasta enero de 2005

Presencia de ideación suicida en adolescentes entre 13 a 17 años y surelación al bajo rendimiento escolar en el centro educativo ‘john neper’en mayo-junio de 2005

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Evaluación de la eficacia del aloe vera 40% vs. Valerato betametasona0.05% en el tratamiento de la psoriasis vulgar, en los pacientes de la fun-dación ecuatoriana de psoriasis en Quito, en el año 2004

Metronidazol versus Cefazolina como Profilaxis Antibiótica para Disminuirel Riesgo de Infección del Sitio Quirúrgico de la Cesárea de Embarazos conTrabajo de Parto Activo y Ruptura de Membranas, en el Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora (HGOIA)

Expresión clínica e inmunológica del Síndrome antifosfolipídico en 56pacientes Ecuatorianos

2. Instituto de Salud Pública de la Facultad de Medicina PUCE

3. Anexos.

Investigaciones en curso por los estudiantes egresados de la Facultad deMedicina hasta octubre de 2005.Investigaciones en pregrado dentro de las asignaturas del currículo.

Estudio de recomendación de medicamentos por parte de expendedoresde farmacias para niños con diarrea aguda para junio de 2004 en dos sec-tores (“la magdalena” y “san carlos”) de la ciudad De Quito – Ecuador.

Proyecto percepción socio cultural de la tuberculosis en una comunidadindígena, de la sierra ecuatoriana, con alta prevalencia de tuberculosis

Fondo uterino mayor de 35 cm. Como predictor de cesárea en mujeresprimigestas que cursan embarazo a término.

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AGRADECIMIENTO

El ANUARIO 2005 es un documento construido por los docentes-investigadores y estudiantes de la Facul-tad de Medicina PUCE, durante el período correspondiente a 2005. Los editores agradecen a todos quie-nes entregaron sus trabajos de investigación en el lapso establecido.

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PRESENTACIÓN

La misión de la Pontifica Universidad Católica del Ecuador está unida inseparable-mente al desarrollo y promoción de la docencia de nivel superior, a la investiga-ción científica y a la extensión, de acuerdo con la demanda social, según el espíri-

tu y principios que animan a la PUCE. En este contexto, la Facultad de Medicina de laPUCE tiene la satisfacción de presentar el ANUARIO 2004-2005, que recoge las investi-gaciones de pregrado y postgrado que significan la producción científica que realizaesta unidad académica como parte del Plan Operativo vigente.

Todos sabemos la importancia de la investigación científica en el mundo de hoy. La cien-cia está –debe estar- al servicio de los seres humanos y es una construcción social; por elloes política de la Facultad de Medicina apoyar los esfuerzos e iniciativas de la comunidadacadémica, en la línea de la profundización de los estudios y la respuesta efectiva y di-recta a las demandas sociales, de manera especial en las Ciencias de la Salud.

Las investigaciones de la Facultad de Medicina tienen ese carácter, y como Decano mecomplace destacarlo, porque no solo guardan la rigurosidad del método científico si-no la sensibilidad necesaria para un abordaje holístico afirmado por los principios dela bioética, en coherencia, como queda dicho, con la filosofía de la Universidad y denuestra Facultad.

Uno de estos principios fundacionales de la Facultad de Medicina de la PUCE es laatención primaria de salud, que se inspira en las recomendaciones de la OMS y en larealidad ecuatoriana marcada por la inequidad, cuyo resultado visible es la pobreza ypobreza extremas, que a su vez se derivan de la exclusión social y económica que su-fre la mayoría de ecuatorianos y ecuatorianas. No sin razón los índices de desarrollohumano son alarmantes, en los tres indicadores básicos: esperanza de vida, educacióny empleo. Pero, pese a los esfuerzos desplegados por las autoridades públicas y las de-claraciones formuladas en eventos y estudios nacionales e internacionales –como elMarco General de la Reforma Estructuras de la Salud en el Ecuador y Alma Ata- quefijaron estrategias para lograr mayor eficiencia y equidad en los sistemas de salud, losresultados son todavía precarios. De ahí la necesidad de impulsar las investigacionesque procuren servicios de salud esenciales, prácticos, científicamente sólidos, social-mente aceptables, universalmente accesibles, financiables y focalizados en el desarro-llo social y económico.

La Facultad de Medicina de la PUCE se adhiere a la Resolución de Ljubljan, que carac-teriza a los servicios de salud, al respetar la dignidad humana, la equidad, la solidari-dad y la ética profesional; proteger y promover la salud centrada en las personas, per-mitiendo a los ciudadanos influir sobre los servicios de salud y tomando la responsabi-lidad sobre su propia salud; focalizar la calidad, incluyendo los niveles de costo efecti-vidad en las intervenciones; sustentar financieramente en función de una coberturauniversal y equitativa; y orientados a la atención primaria de salud.

Felicito el esfuerzo académico de los investigadores –profesores, estudiantes, directo-res de tesis, disertaciones y asesores metodológicos- por impulsar estos propósitos,muestra inequívoca de la vocación científica y social que anima a la Facultad de Medi-cina que me honro en presidir.

Dr. Carlos Acurio VelascoDECANO

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1.INVESTIGACIONES EN PREGRADO.

DISERTACIONES PREVIAS A LA OBTENCIÓNDEL TÍTULO DE DOCTOR/A EN MEDICINA Y CIRUGÍA

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RELACIÓN ENTRE LA DEPRESIÓN POSPARTO Y ABANDONOTEMPRANO DE LA LACTANCIA MATERNA EN MADRES ENTRE20 Y 35 AÑOS QUE ACUDEN AL HOSPITAL GINECO-OBSTÉTRICO

MATERNIDAD ISIDRO AYORA DURANTE LOS MESESDE OCTUBRE, NOVIEMBRE Y DICIEMBRE DE 2004

Andrea Arahi Mosquera Mosquera*2005

RESUMEN

El presente estudio pretende determinar la relación existente entre la depresión pos-parto y el abandono temprano de la lactancia materna en madres entre los 20 a 35años, que fueron atendidas en el Hospital Gineco-Obstétrico Maternidad Isidro Ayora.Aparentemente es lógico pensar que existe una relación bien definida entre la presen-cia de depresión posparto con el abandono temprano de la lactancia materna; sin em-bargo, existen pocos datos y estudios que determinen dicha relación o la presencia deotros factores influyentes.

Por esto se propone realizar un estudio de cohorte dinámico, en el cual se consideranexpuestas a aquellas madres en las cuales se detecte depresión posparto y abandonotemprano de la lactancia materna, y no expuestas a aquellas madres en las cuales nose detecte depresión posparto y haya abandono temprano de la lactancia materna.Para este estudio el universo está constituido por todas las madres entre 20 y 35 años,que acuden a consulta externa del Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora para con-trol postparto. Se ha realizado el cálculo de la muestra refiriéndose a estudios ante-riores realizados en México y Argentina donde el 83% de mujeres deprimidas aban-donan la lactancia y el 13% de mujeres no deprimidas abandonan la lactancia. Paramétodo de estudio utilizamos el 36% de mujeres expuestas y el 13% de no expuestaspor motivos de significación estadística, por lo que se requieren 31 madres expuestasy 31 madres no expuestas.

El estudio se iniciará con el diagnóstico de depresión postparto mediante la realiza-ción del test de Zung al momento de estar hospitalizada, se tomará direcciones del lu-gar donde viven y número de teléfono a las pacientes que no hayan sido diagnostica-das de Depresión Posparto, con un seguimiento a las cuatro semanas, para la realiza-ción de la misma encuesta, y se aplicará también una entrevista para establecer la exis-tencia de abandono o no de lactancia materna, y la posible existencia de otros facto-res asociados.

SUMMARY

The present study seeks to determine the existent relationship between the depressionposparto and the early abandonment of the maternal nursing in mothers among the 20to 35 years that were assisted in the Gineco-obstetric Maternity Isidro Ayora Hospital.

Seemingly it is logical to think that a defined relationship exists among the presenceof depression posparto with the early abandonment of the maternal nursing; howe-

* Alumno egresado de la Facultad de Medicina de la PUCE, [email protected]

ver few data and studies that determine this relationship or the presence of other in-fluential factors exist.

For this reason I propose to be carried out a dynamic cohort study, in the one whichexposed they are considered those mothers in which it is detected depression pospar-to and early abandonment from the maternal and not exposed nursing to those mot-hers in which depression posparto is not detected and have early abandonment of thematernal nursing.

For this study the universe this constituted by all the mothers among 20 and 35 yearsthat Isidro goes to external consultation of the Gineco-obstetric Isidro Ayora Hospitalfor control postparto. I has been carried out the calculation of the sample referring toprevious studies carried out in Mexico and Argentina where 83% of depressed womenabandons the nursing and 13% of non depressed women they abandon the nursing,for study method we use 36% of exposed women and 13% of not exposed by reasonsof statistical significance, for what they are required, 31 exposed mothers and 31 nonexposed mothers.

The study will begin with the diagnose of depression postparto by means of the rea-lization of the test from Zung to the moment of being hospitalized, I will take addres-ses of the place where they live and telephone number to the patients that have notbeen diagnosed of Depression Posparto, with a pursuit to the four weeks, for the rea-lization of the same survey and it will also be applied an interview to establish theexistence of abandonment or not of maternal nursing, and the possible existence ofother associate factors.

INTRODUCCIÓN

Todos experimentamos infelicidad, a menudo como resultado de un cambio, ya se tra-te de un contratiempo o de una pérdida, o simplemente, como dijo Freud, de "mise-ria cotidiana". Los sentimientos dolorosos que acompañan a estos acontecimientosson normalmente apropiados, necesarios y transitorios, y pueden incluso significar unaoportunidad de crecimiento personal como ocurre al tener un hijo. La depresión pos-parto no puede confundirse con los cambios de humor normales que suelen producir-se después del alumbramiento, que es denominado “tristeza maternal”. Alrededor del50% de mujeres que dan a luz experimentan esta “tristeza maternal”, caracterizadapor ansiedad, insomnio, irritabilidad, labilidad emocional, cefaleas, cambios del apeti-to y sentimiento de minusvalía, que por lo general se agrava entre el tercer y quintodía después del parto y que desaparece gradualmente por sí sola en unas semanas.

Sin embargo, cuando la depresión se ahonda persiste y perjudica la vida diaria, puedeindicarnos la existencia de un trastorno depresivo.

El embarazo, el puerperio y el postparto son períodos de mayor vulnerabilidad psíquica,son factores que distinguen la tristeza normal de un síndrome depresivo para la mujer.La depresión probablemente sea la enfermedad materna más frecuente en el postpar-to. Se estima que afecta a un 13% de las mujeres, es decir, una de cada ocho mujeres enel postparto. La depresión conlleva un importante sufrimiento personal y familiar, y afec-ta directamente la relación marital y al desarrollo emocional del lactante. Sin embargo,a menudo la patología no es diagnosticada ni por lo tanto tratada, con lo que en mu-chos casos la evolución puede ser tórpida o incluso tendiente a la cronicidad. El desarro-llo del bebé puede verse condicionado seriamente por la enfermedad psíquica materna.

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El hecho de que una madre amamante a su bebé se considera por algunos profesiona-les como un obstáculo al tratamiento de la depresión, hasta el punto de que llegan arecomendar la supresión de la lactancia con el fin de poder administrar tratamiento psi-cofarmacológico sin temor a que el paso del fármaco a la leche pueda dañar al bebé.Sin embargo, podemos decir que esta postura no se basa en la evidencia científica. Losbeneficios de la lactancia materna son tan amplios y superiores a los de la lactancia ar-tificial que la lactancia materna debería ser considerada como un instrumento terapéu-tico más en el tratamiento de la depresión, en vez de un obstáculo. Además son ya nu-merosos los estudios que demuestran la seguridad de ciertos psicofármacos en la lac-tancia. El tratamiento psicofarmacológico debería reservarse para los casos más graveso que presenten comorbilidad, pero incluso en los casos en que sea preciso iniciar tra-tamiento medicamentoso, la lactancia puede continuar si se opta por psicofármacosque han demostrado su seguridad puesto que apenas pasan a la leche.

La depresión postparto presenta la misma psicopatología que un episodio depresivomayor, pero con algunas peculiaridades. Hay que tener en cuenta que algunos sínto-mas de depresión mayor, como las alteraciones del sueño o del apetito, la fatiga y ladisminución de la líbido se consideran normales en el postparto. Por ello, el principalinstrumento de escreening para la detección de la depresión postparto, la Escala deZung, se centra en los síntomas más típicos de la depresión: ánimo bajo, pérdida de lacapacidad de disfrute y ansiedad.

A pesar de que en el postparto es natural la alteración del ritmo de sueño por aten-der a las necesidades del bebé, el insomnio sigue siendo un marcador del trastorno de-presivo, puesto que las madres deprimidas no logran dormir ni siquiera cuando sus be-bés están dormidos. Otro síntoma característico de la depresión postparto son laspreocupaciones obsesivas por la salud del bebé, que pueden motivar consultas reite-rativas al pediatra o a la enfermera.

Algunos autores han utilizado la expresión de "depresión sonriente" para describir laapariencia normal de algunas madres deprimidas, que a pesar de padecer un verdade-ro sufrimiento interno se muestran satisfechas de cara al exterior, temerosas de verba-lizar sus pensamientos y de ser percibidas como "malas madres".

Un subgrupo dentro de la depresión lo forma el trastorno obsesivo compulsivo post-parto, donde son características las rumiaciones egodistónicas relacionadas con hacerdaño al bebé. Son madres que llegan a evitar el estar en la cocina por temor a cogerun cuchillo y dañar al bebé o que evitan el bañar o tener en brazos a su hijo o hija pormiedo a los pensamientos intrusivos que experimentan con intensa angustia.

Otro trastorno psíquico que puede presentarse de manera comórbida con la depresiónpostparto es el trastorno por estrés postraumático, desencadenado por acontecimien-tos estresantes en el momento del parto.

Entre los factores de riesgo de la depresión postparto se incluyen los antecedentes dedepresión, el embarazo no deseado, la problemática familiar o social, los estresores vi-tales durante el embarazo y las complicaciones obstétricas. También se ha señaladoque el tener un bebé irritable puede favorecer el cuadro.

El modelo etiológico que se sugiere en la depresión postparto es de tipo bio-psico-so-cial, pero se piensa que los factores psicosociales tienen un peso mayor que los bioló-gicos, al contrario de lo que sucede en el blues del postparto y en las psicosis puerpe-rales. Entre los factores biológicos se implican la posible sensiblidad a los cambios enlas hormonas gonadales y las alteraciones tiroideas, por lo que se recomienda realizar

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siempre una exploración tiroidea en las madres deprimidas. Los estudios transcultura-les han señalado que las sociedades donde las puérperas reciben mayor apoyo y ayu-da por parte de la familia y la comunidad presentan una menor prevalencia de depre-sión postparto.

MATERIALES Y MÉTODOS

PROBLEMA¿Existe relación entre la Depresión Posparto y Abandono Temprano de la LactanciaMaterna en madres entre 20 y 35 años que acuden al Hospital Gineco-Obstetrico Ma-ternidad Isidro Ayora durante los meses de octubre, noviembre y diciembre de 2004?

OBJETIVOS

• Establecer la relación existente entre la Depresión Postparto y Abandono Tempra-no de la Lactancia Materna en madres entre 20 y 35 años que acuden al HospitalGineco-Obstetrico Maternidad Isidro Ayora

• Determinar la relación entre edad, el grado de instrucción, estado civil, maltrato fí-sico, paridad, tipo de parto, embarazo no deseado, con la Depresión Posparto y elAbandono Temprano de la Lactancia Materna.

HIPÓTESIS

• La Depresión Posparto está asociada con el Abandono temprano de la LactanciaMaterna.

• Los factores como: la edad entre 20 y 25 años; la instrucción secundaria; madres sol-teras; maltrato físico; primíparas; parto por cesárea y el embarazo no deseado, es-tán asociados con la Depresión Posparto y a su vez con el Abandono Temprano dela Lactancia Materna.

Definición operacional de variables

Edad.- El tiempo en años que ha vivido una persona.

Instrucción.- Nivel educativo alcanzado hasta el día del estudio.

Estado civil.- Estado que se encuentra una persona ante la sociedad que le rodea.

Primiparidad.- persona que ha tenido un parto.

Multiparidad.- personan que ha tenido más de un parto

Depresión postparto.- La depresión postparto se define como un estado patológico deánimo donde se presentan sentimientos de tristeza, llanto fácil, falta de esperanza,anorexia, inquietud, disturbios en el sueño y labilidad emocional, estado que empie-za en las cuatro a seis semanas después del parto.

Abandono temprano de la lactancia materna.- abandonar la lactancia antes de las 6semanas postparto.

Maltrato físico.- Cualquier tipo de agresión física en miembros de una familia.

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Embarazo accidental: Embarazo no planificado, fracaso en anticoncepción, no cuentacon la decisión autónoma voluntaria de los dos cónyuges.

Tipo de parto.- Forma nacimiento del feto ya sea vía vaginal definida como parto nor-mal, y por vía abdominal quirúrgica definida como cesárea.

Mastitis.- Proceso inflamatorio de la mama.

Laceración de los pezones.- Pérdida de continuidad del tejido del pezón.

Agalactacia.- Ausencia en la producción de leche.

Hipogalactacia primaria.- Disminución en la producción de hormonas productoras deleche.

Anormalidad en los pezones.- Deformidad anatómica en pezón.

OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES

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EDADINSTRUCCIÓN

ESTADO CIVIL

DEPRESIÓN POSPARTO

EMBARAZO DESEADOMALTRATO FÍSICO

TIPO DE PARTO

PARIDAD

ABANDONO TEMPRANO DE LACTANCIAMASTITIS

LACERACIÓN EN LOS PEZONESAGALACTIA

HIPOGALACTIA PRIMARIA

ANORMALIDAD EN LOSPEZONES

AÑOS CUMPLIDOSULTIMO GRADO DEESCOLARIDADALCANZADO

ESTADO ACTUAL

NO DEPRESIONDEP. LEVEDEP. MODERADADEP. GRAVEDESEO DE EMBARAZOEXPOSICIÓN

NORMALCESÁREAPRIMÍPARA MULTIPARASEMANAS

PRESENCIA DE

PRESENCIA DE

PRESENCIA DE

PRESENCIA DE

PRESENCIA DE

# de añosAnalfabetaPrimariaSecundariaSuperiorSolteraCasadaDivorciadaUnión Libre( 0 - 40 )( 41 – 47 )( 48 – 55)( + 55 ) PUNTOSSI – NOSINO SI-NOSI-NOSI-NOSI-NO# DE SEMANA

SINOSINOSI NOSINOSINO

Variable específica Indicador Categoría/escala

Variable Dependiente: Abandono temprano de la lactancia materna

Variable Independiente: Depresión PospartoEdadEl grado de instrucciónEstado civilMaltrato físicoParidadTipo de partoEmbarazo no deseado

Variable Perturbadora: Laceraciones de los pezonesMastitis en el primer mes de embarazoAgalactiaHipogalactia primariaHipogalactia secundariaAnormalidad en los pezones

CRITERIOS DE INCLUSIÓNMadres entre los 20 y 35 años que acuden al Hospital Gineco-Obstétrico MaternidadIsidro Ayora durante los meses de Octubre, Noviembre y Diciembre del año 2004, quese encuentran en periodo puerperal no mayor a seis semanas y que viven en la ciudadde Quito.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓNPacientes las cuales previamente haya sido diagnosticadas por un criterio definitivo deenfermedades con compromiso depresivo o enfermedades mentales previas. Pacientes que tengan antecedentes de drogadicción y problemas tiroideos como:Hipertiroidismo o Hipotiroidismo diagnosticadas anteriormente al estudio.

TIPO DE ESTUDIOEl tipo de estudio es de cohorte dinámico, en el cual se consideran expuestas a aque-llas madres en las cuales se detecte depresión posparto y abandono temprano de lalactancia materna y no expuestas a las madres en las cuales se no detecte depresiónposparto y haya abandono temprano de la lactancia materna.

PARTO O CESÁREA

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Abandono de lactancia SÍ Expuestas

No Expuestas

Abandono de lactancia NO

Abandono de lactancia SÍ

Seguimiento a las 2 semanas

48 horas postpartoEncuesta y Test de Zung

DEPRESIÓN SI

DEPRESIÓN

Maternity Blues(cede pocos dias)

A las 4 semanas

SI NO

Abandono de lactancia NO

UNIVERSO Y MUESTRAPara este estudio el universo está constituido por todas las madres entre 20 y 35 añosen estado puerperal no mayor a seis semanas.

PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓNDe las mujeres que cumplan con los requisitos de inclusión, se les explicará sobre el es-tudio y los fines del mismo, se procederá a la aplicación de entrevistas y valoración desintomatología de depresión mediante el Test de Zung, que se harán en el postpartoinmediato.

Se realizará una visita domiciliaria de reconocimiento 5 días luego del alta de la pa-ciente y se hará el seguimiento en el domicilio luego de cuatro semanas. A su vez seles aplicará nuevamente la valoración de sintomatología de depresión mediante elTest de Zung, preguntas sobre el abandono o no de lactancia materna y las razonesdel abandono.

PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOSPara la recolección de la información se utilizará el test de Zung para diagnosticar de-presión postparto; la gravedad de la misma se la hará en base a la puntuación que seobtenga del test. Según la puntuación se realizará la siguiente diferenciación de sugravedad: Sin depresión menos de 40 puntos

Depresión leve 41 a 47 puntosDepresión moderada 48 a 55 puntosDepresión grave más de 55 puntos.

También se realizarán una serie de preguntas para diagnosticar el abandono o no dela lactancia materna antes de las seis semanas postparto.

PLAN DE ANÁLISIS DE DATOSLos datos serán analizados en el programa Epi Info, una vez recolectada toda la infor-mación necesaria.

Se usarán como medida de asociación la RR, además tasa de incidencia, riesgo atribui-ble a los expuestos, exceso de riesgo, intervalos de confianza, medidas de significaciónestadística como diferencia de promedios diferencia de porcentajes, corrección de Ya-tes y corrección de Fisher.

ASPECTOS BIOÉTICOSEl estudio a realizarse está estructurado en base a todas las normas éticas y moralesque como ser humano, mujer y madre de familia se ha planteado, por lo que se expli-cará el objetivo y las razones del estudio como medida de protección; de manera queno se vea amenazada la integridad, estado físico, intelectual y emocional de las pacien-tes que colaboran para la realización de esta investigación. La información será mane-jada confidencialmente por quien realiza el presente estudio, con el fin de evitar pro-blemas legales. Al contrario, el interés es aliviar una parte de los males que aquejan anuestras madres, permitiéndoles un adecuado desarrollo y realización personal.

RESULTADOS

La depresión con relación al abandono de lactancia materna en madres entre 20 y 35años que acudieron al Hospital Gineco-Obstetrico Maternidad Isidro Ayora durante losmeses de octubre, noviembre y diciembre de 2004.

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DISCUSION

No siempre el nacimiento de un bebé es un acontecimiento de felicidad completa. Elcambio afecta la forma de vida de toda la familia y en especial de la madre, que enocasiones se ve aquejada por una seria depresión.

El puerperio es un período de mayor vulnerabilidad psíquica en la mujer y de constan-te preocupación por diversos motivos como: la atención a su hijo, su crianza, las malasnoches, disminuye la autonomía, cambio en las relaciones maritales; y la excesiva preo-cupación de cómo ser buenas madres, nos puede llevar a desarrollar depresión. En al-gunas ocasiones, esta depresión puede tener una fácil explicación, bien porque el hi-jo no ha sido deseado o porque no es normal. Sin embargo, en la mayoría de las ve-ces la depresión parece no tener sentido lógico.

La depresión postparto es un trastorno que todavía sufren en silencio un gran núme-ro de mujeres, bien por ignorancia o por miedo a expresar sus sentimientos, hecho quetiene gran importancia en nuestro medio, que sin lugar a dudas es puramente machis-ta. A esto se debe que exista un excesivo subregistro de esta patología, lo que ocasio-na que no se la tome en cuenta a nivel de los profesionales de salud.

Este período, llamado “depresión postparto”, afecta a una gran cantidad de mujeresdespués de dar a luz con prevalencias que oscilan entre 10 y 15% en la literatura mun-dial. En un estudio realizado por Health Net de California han descubierto que las ma-más latinas tienden a no admitir esos estados emocionales.

El reconocimiento de la depresión postparto en la atención médica habitual, y prima-ria es pobre, sobre todo si consideramos el aumento que la depresión ha experimen-tado en toda la sociedad.

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EDAD

INSTRUCCIÓN

ESTADO CIVIL

VIOLENCIAFAMILIAR

GESTAS

ULTIMA GESTA

EMBARAZOPLANIFICADO

ABANDONO

20-2526-35

PrimariaSecundaria/Superior

Casadas-UnidasSolteras-Divorciadas

SiNo

PrimiparaMultiparaCesáreaParto

SiNo

SiNo

50,9%49,1%35,4%29,9%33,1%22,6%52,8%32,8%

25,3%34,3%32,0%31,1%37,0%63,0%

55,620,4

58,7%41,3%64,6%70,1 %66,9%77,4%47,2%67,2%

74,8%65,7%68,0%68,9%32,8%67,2%

44,479,6

P > 0,05

P > 0,05

P > 0,05

P > 00,5

P > 0,05

P > 00,5

P > 0,05

P < 0,05

VIOLENCIA CATEGORÍAS SI NO VALOR PDEPRESIÓN DEPRESIÓN

Si no se trata adecuadamente puede persistir durante meses e incluso años.

Durante el puerperio existen cambios bioquímicos y estrés que pueden desencadenarestos trastornos.

Este estudio fue repetido en otras poblaciones encontrándose que la depresión sueleprovocan la terminación de la lactancia, en buena parte debido a la inseguridad ma-terna y a las dudas sobre su capacidad para alimentar al bebé.

Es importante señalar que un estudio realizado recientemente en 2003 en México, seencontró que la depresión subjetiva no se asoció con el destete temprano. Al ser sub-jetivo el diagnóstico de depresión no se lo puede tomar en cuenta como un hallazgosignificativo, pero debido a que la bibliografía acerca del tema es escasa, se lo debeponer en consideración.

La lactancia tiene gran valor en la relación madre hijo, ya que no solo estrecha los la-zos de amor y cariño, sino que además repercute severamente en el estado de saludde la criatura. Existe otros factores importantes en este nexo. El costo que implicamantener una alimentación artificial con fórmulas, ocasiona un impacto en la preca-ria economía familiar.

Según mi criterio considero que el stress emocional es parte de la vivencia depresiva,que es multicausal; vale decir que influyen factores neurofisiológicos (hormonales), ypsicosociales. Estos últimos a su vez están determinados por la cultura que asigna unvalor diferencial a la lactancia, a lo que se suma el gran esfuerzo de adaptación de lamadre para asumir dicho rol, y como parte de aquel la lactancia.

Debido a que la discusión sobre este tema es controversial y existen posturas opues-tas, la investigación tiene gran importancia en nuestro medio ya que la gran mayoríade trabajos realizados son en otro tipo de población y con realidades distintas, enton-ces se hacía indispensable tener información pertinente en nuestro país, como que laedad comprendida entre los 26 años y los 35 años es la más afectada con la depresiónpostparto lo cual aumenta el abandono temprano de la lactancia materna en este gru-po etáreo.

Al finalizar este estudio encontramos que en madres en las cuales el embarazo fueplanificado y no accidental. Que sean casadas, con embarazo planificado, de instruc-ción primaria, expuestas a violencia familiar son las que en mayor porcentaje tiendenal abandono temprano de la lactancia materna con cuadros de depresión.

CONCLUSIONES

Al finalizar el análisis de los resultados del estudio, podemos concluir, respaldados encada uno de los datos obtenidos, que la depresión sí tiene relación con el abandonotemprano de la lactancia materna con gran significación estadística. Esta conclusión seaplicó a madres entre 20 y 35 años que acudieron al Hospital Gineco-Obstetrico Ma-ternidad Isidro Ayora durante los meses de octubre, noviembre y diciembre de 2004,en quienes se realizó el presente estudio.

También se puede concluir que la edad juega un papel importante en el estudio, yaque se observó que el grupo más afectado por depresión postparto y el abandonotemprano de la lactancia materna fue el de mujeres cuyas edades están entre 26 y 35años.

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También podemos afirmar que dentro de las madres deprimidas que abandonaron lalactancia materna, la instrucción influye significativamente porque es mayor en ma-dres de instrucción primaria que las madres que estudiaron el colegio y la universidad.

Otro hallazgo fue que el número de hijos y el tipo de parto (cesárea) incide con la de-presión postparto y abandono temprano de la lactancia materna lo cual fue un resul-tado inesperado.

Para concluir se observó que la planificación del embarazo tiene una relación signifi-cativamente estadística con la depresión postparto y el abandono temprano de la lac-tancia materna.

ANEXO 1.-

CUESTIONARIO

DATOS DE FILIACIÓN

Nombre: Código

Domicilio: Telèfono

Edad:

Grado de Instrucción: AnalfabetaPrimariaSecundariaSuperior

Estado Civil: SolteraCasadaDivorciadaViudaUnión Libre

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES

• Ha tenido anteriormente ánimo deprimido la mayoría de los días, pérdida de placer,aumento o disminución significativos del apetito, trastornos del sueño, incapacidadde concentración, pensamientos recurrentes de muerte y suicidio, durante un perío-do como mínimo 2 semanas.

SÍ NO

Este embarazo fue accidental? SÍ NO

Ha tenido antecedentes de violencia en su familia ? SÍ NO

Esta violencia se ha repetido en su relación? SÍ NO

18

¿En que forma? FísicaPsicológicaSexual

¿Qué haría usted para terminar la violencia en su relación?

ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS

Partos #

Cesáreas #

Último parto: Parto normal SÍ NOCesárea SÍ NO

HÁBITOS:

Tabaco SÍ NO

Alcohol SÍ NO

LACTANCIA MATERNA

Abandono antes de las 6 semanas. SÍ NO

¿Por qué? Decisión materna Pauta HospitalariaHipogalactiaEscasa ganancia ponderalSeparaciòn materno infantil

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ANEXO 2.-

ENCUESTA DEPRESIÓN

TEST DE ZUNG

1.- Tiene ganas de llorar y a veces llora. A( )Rara vez B( )De vez en cuando C( )Frecuentemente D( )Siempre

2.- Le cuesta mucho dormir o duerme mal por la noche.A( )Rara vez B( )De vez en cuando C( )Frecuentemente D( )Siempre

3.- Se siente triste y deprimida. A( )Rara vez B( )De vez en cuando C( )Frecuentemente D( )Siempre

4.- Tiene menos apetito que antes.A( )Rara vez B( )De vez en cuando C( )Frecuentemente D( )Siempre

5.- Se siente menos atraída por el sexo opuesto. A( )Rara vez B( )De vez en cuando C( )Frecuentemente D( )Siempre

6.- Cree que esta adelgazando.A( )Rara vez B( )De vez en cuando C( )Frecuentemente D( )Siempre

7.- Esta estreñida (constipada). A( )Rara vez B( )De vez en cuando C( )Frecuentemente D( )Siempre

8.- Tiene palpitaciones. A( )Rara vez B( )De vez en cuando C( )Frecuentemente D( )Siempre

9.- Se cansa por cualquier cosa. A( )Rara vez B( )De vez en cuando C( )Frecuentemente D( )Siempre

10.-Por las mañanas se siente peor que por las tardes.A( )Rara vez B( )De vez en cuando C( )Frecuentemente D( )Siempre

11.-Su cabeza no esta tan despejada como antes. A( )Rara vez B( )De vez en cuando C( )Frecuentemente D( )Siempre

12.-No hace las cosas con la misma facilidad que antes. A( )Rara vez B( )De vez en cuando C( )Frecuentemente D( )Siempre

13.-Se siente agitada e intranquila. A( )Rara vez B( )De vez en cuando C( )Frecuentemente D( )Siempre

14.-No tiene esperanza y confianza en el futuro.A( )Rara vez B( )De vez en cuando C( )Frecuentemente D( )Siempre

15.-Se siente mas irritable que habitualmente. A( )Rara vez B( )De vez en cuando C( )Frecuentemente D( )Siempre

16.-Encuentra difícil tomar decisiones. A( )Rara vez B( )De vez en cuando C( )Frecuentemente D( )Siempre

17.-Se siente útil y necesaria para la gente. A( )Rara vez B( )De vez en cuando C( )Frecuentemente D( )Siempre

18.-No encuentra agradable vivir. A( )Rara vez B( )De vez en cuando C( )Frecuentemente D( )Siempre

19.-Cree que seria mejor para los demás que usted muriera. A( )Rara vez B( )De vez en cuando C( )Frecuentemente D( )Siempre

20.-No le gusta las mismas cosas que habitualmente le agradaban.A( )Rara vez B( )De vez en cuando C( )Frecuentemente D( )Siempre

20

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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COMPARACIÓN DE LA EFICACIA ENTRE PASTA DE ZINC CONPASTA DE ZINC MÁS HIDROCORTISONA, PARA DISMINUCIÓN

DE LA DESCAMACIÓN Y ERITEMA EN PITIRIASIS ALBA,EN PACIENTES DE 5 A 12 AÑOS, QUE ASISTEN A LA ESCUELA

CIUDAD DE GUAYAQUIL EN LA PARROQUIA DE ASCÁZUBIEN LOS MESES DE NOVIEMBRE Y DICIEMBRE DE 2004

Avalía Paquel

2005

RESUMEN

La Pitiriasis Alba es una patología muy frecuente en nuestro país, y con poca informa-ción estadística. Se realizó un estudio experimental con control concurrente aleatorioy ciego, donde se utiliza la pasta de zinc sola versus pasta de zinc combinada con hi-drocortisona, aplicada una vez por las mañanas, durante cinco semanas en niños de 5a 12 años, que presentaron Pitiriasis Alba con descamación y eritema, en la poblaciónde la escuela ciudad de Guayaquil, la parroquia de Ascazubi.

Fueron seleccionados en dos grupos de 27 pacientes cada uno, para recibir el trata-miento que les correspondía. Al analizar los resultados se obtuvieron RR estadística-mente no significativos lo que evidencian la similitud de los dos tratamientos. Se pu-do demostrar que al observar la evolución individual de los parámetros que formanparte de la escala utilizada en el estudio, cada uno de ellos presentó disminución simi-lar de las manifestaciones tanto en tiempo como en severidad. Al realizar diferenciade promedios de los valores numéricos de la escala de PASI modificada, semanalmen-te se constató la mejoría casi a la par entre los dos tratamientos, obteniéndose valo-res no significativos.

Tomado en cuenta esta contundente semejanza de la efectividad de ambos tratamien-tos, se debería optar por la aplicación tópica de un producto inocuo, económico y defácil adquisición como es el oxido de zinc, suficiente para manejar la Pitiriasis Alba conuna eventual remisión total de la enfermedad.

PALABRAS CLAVEPitiriasis Alba, pasta de oxido de zinc, pasta de oxido de zinc más hidrocortisona

SUMMARY

The Pityriasis Alba is a very frequent pathology in our country, and with little statisti-cal information. He was carried out an experimental study with aleatory and blindconcurrent control, where the alone pasta of zinc is used versus pasta of zinc combi-ned with hydrocortison, applied once in the mornings, during five weeks in childrenof 5 to 12 years that Pitiriasis presented Alba with descamación and eritema., in thepopulation of the school city of Guayaquil of the parish of Ascazubi.

KEY WORDSPitiriasis Alba, pastures of I oxidize of zinc, she pastures of I oxidize of zinc more hi-drocortisona.

They were selected in two groups of 27 patients each one, to receive the treatmentthat corresponded them. When analyzing the results RR they were obtained statisti-cally not significant what you/they evidence the similarity of the two treatments. Itcould demonstrate himself that when observing the individual evolution of the para-meters that you/they are part of the scale used in the study, each one of them it pre-sented similar decrease of the manifestations as much in time as in severity. Whencarrying out difference of averages of the numeric values of the scale of modified PA-SI, weekly you verifies the improvement almost at the same time among the two treat-ments, obtaining you not values significant.

Taken into account this overwhelming likeness of the effectiveness of both treatments,it should be opted by the topical application of an innocuous, economic product andof easy acquisition like it is the I oxidize of zinc, being enough to manage the pitiriasisdawn with an eventual total remission of the illness Key words : Pitiriasis Alba, pastu-res of I oxidize of zinc, she pastures of I oxidize of zinc more hidrocortisona.

INTRODUCCIÓN

PITIRIASIS ALBASinónimos: dartros volante, pitiriasis sicca fasciei, pitiriasis simple, impétigo crónico si-métrico, eccemátide acromiante, dermatitis solar acrónica.Términos populares: paspas, medios, paño blanco, hongos del agua, melancolías.

CUADRO CLÍNICOLa Pitiriasis Alba es una dermatosis que afecta a un gran número de pacientes espe-cialmente en edad escolar.Las lesiones se localizan en áreas expuestas al sol, predominantemente en la cara y enregiones externas de extremidades superiores. Se caracterizan por manchas hipocró-micas, generalmente múltiples, que miden de 0.5 a 2 cm. o más, irregulares o redon-deadas, de bordes difusos, con descamación fina, superficial. Las lesiones son asinto-máticas y persisten meses o años.La Pitiriasis Alba se identifica mediante un examen visual directo, donde se valora ex-tensión e intensidad. Al no existir una clasificación aceptada, en este estudio se traba-jó con una modificación del PASI utilizado en el Hospital Carlos Andrade Marín paraPsoriasis. En este estudio el PASI significa: Pitiriasis Alba Severidad-Intensidad, dondela extensión se categorizó en tres niveles, es decir 1= 1 a 3 lesiones 2= 3 a 6 lesiones3= más de 6 lesiones. La descamación igual en tres niveles: 1=+ 2=++ 3=+++ . El erite-ma de la misma forma: 1= + 2: ++ 3: +++ . Al final se realizó una multiplicación en-tre las tres categorías, para clasificar a la Pitiriasis Alba en: Leve: menor a 5; modera-do: 5-15 y severo: mayor de 15.

PATOGÉNESISLa Pitiriasis Alba probablemente represente un síndrome con varias causas. Las teoríasal respecto son múltiples, sin embargo, no hay estudios sistemáticos que las sustenten. En países desarrollados se considera que la Pitiriasis Alba es una manifestación de der-matitis atópica. En medios socioeconómicos bajos de países latinoamericanos, su exce-siva frecuencia nos hace considerar que no es realista el que más de 90% de la pobla-ción pediátrica tenga atopia2.

FISIOPATOLOGÍAPitiriasis (descamación).- Los lípidos de la capa córnea “les tienen quietos a los quera-tinocitos”, la esfingocina ejerce una retroalimentación negativa sobre los queratinoci-

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tos. El sol, la baja humedad del ambiente, el viento, el polvo, el jabón, disminuyen loslípidos de la capa córnea; los queratinocitos aumentan su recambio y se produce ladescamación3. Además se supone que en ellas existe un exceso de flora microbiananormal sin evidencia clínica de infección (impétigo seco), que podría actuar inducien-do descamación fina que4 impediría la pigmentación causada por exposición solar.

El exceso de bacterias en áreas localizadas de la piel reviste importancia en los niñoscon infección nasofaríngea crónica, secreción nasal e higiene deficiente5.

Grafico N 1: Esquema del espesor de la PielQ: QueratinocitosE: esfingomicina

Fuente: Palacios S.

Alba (blanca).- Mientras más morena es una persona, los melanosomas son más gran-des y la transferencia de pigmento a los queratinocitos es más lenta cuando los que-ratinocitos aumentan su movimiento, cogen menos pigmento y se producen las man-chas blancas (hipocromía pos inflamatoria) que es más frecuente en los morenitos.

Grafico N2: Esquema de la epidermis de la piel. M: Melanosoma, Q: Queratinocitos

Fuente: Palacios S.

HISTOPATOLOGÍA La histopatología muestra cambios crónicos leves inespecíficos como: hiperqueratosis,paraqueratosis, acantosis, exostosis y disminución de melanina en la capa basal. Confrecuencia pueden observarse dilatación vascular y discreto infiltrado inflamatorio pe-ri vascular en la dermis superior. El engrosamiento del estrato córneo podría reducir lapenetración de los rayos ultravioletas, lo que explicaría la falta de bronceado en esasáreas. Es importante aclarar que no está justificada la toma de biopsia para el diag-nóstico de Pitiriasis Alba.

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DIAGNÓSTICOEl diagnóstico de Pitiriasis Alba es fundamentalmente clínico: manchas hipocrómicas,finamente escamosas, asintomáticas en áreas expuestas. Entre los diagnósticos dife-renciales a considerar se encuentran, tiñas, pitiriasis versicolor, hipo pigmentación postinflamatoria y placas hipocrómicas y anestésicas de casos indeterminados de lepra. La“dermatitis solar hipocromiante se considera sinónimo de Pitiriasis Alba”

TRATAMIENTOComo se mencionó anteriormente, esta patología al considerarse como “normal” sumanejo va de acuerdo con la aceptación que tenga la persona, porque en nuestro me-dio, la Pitiriasis Alba, se ha convertido en algo sin importancia, y no se la trata. Ade-más, la intensidad de la clínica también influirá en la necesidad del tratamiento, pues-to que las lesiones hipocrómicas no son tomadas en cuenta, pero cuando aparece ladescamación y el eritema existe la necesidad, por parte del paciente de un manejoadecuado.

Los resultados del tratamiento son a menudo decepcionantes. La descamación puedecontrolarse con cremas emolientes. Un tratamiento efectivo que ayuda a la repigmen-tación es la preparación de alquitrán de hulla al 1% y yodoclorohidroxiquinoleina al1%, en partes iguales de lanolina, glicerina, vaselina y óxido de zinc, aplicada por lasnoches durante cuatro a seis semanas y el empleo de un filtro solar por la mañana.

PastasLas pastas son preparaciones sólidas o semisólidas, compuestas de grasa, que llevan ensu suspensión polvos finamente dispersos. Las pastas tienden a absorber las secrecio-nes y son consideradas en general como menos impermeables, menos penetrantes,menos macerantes y menos revulsivas que las pomadas. Actúan como emolientes, as-tringentes, descongestionantes. Además secan pero mantienen la piel suave.

Se cree que la Pitiriasis Alba al ser considerada una dermatitis podría ser manejada conla ayuda de glucocorticoides de baja potencia, como la hidrocortisona la cual es usa-da en muchas enfermedades cutáneas inflamatorias mostrando una respuesta por víatópica.

Corticoides tópicosMecanismo de Acción.

1. Antiinflamatorios.- Está determinado por su potente efecto vasoconstrictor y por elbloqueo de los mecanismos inmunológico-quimiotaxis.

2. Antimitótico.- Inhibe las mitosis celulares ( queratinocitos, fibroblastos)3. Inmunosupresor.- Bloquea ciertos mecanismos inmunológicos ( tipo III y IV)13

La hidrortisona por vía tópica está indicada en las dermatosis inflamatorias, pruri-ginosas y/o alérgicas, no infectadas, por ejemplo, eczema seborreico o de contacto,dermatitis atópica, fotodermatitis, psoriasis vulgar, liquen plano.14

Hay que tomar en cuenta que los glucocorticoides tópicos están contraindicados enpacientes con historia de hipersensibilidad a cualquiera de los componentes de lafórmula, infecciones virales como varicela y herpes e infecciones bacterianas.15

Los efectos adversos causados por los corticoides tópicos se deben a su acción anti-mitótica e inmunosupresora, que es inespecífica y conlleva a largo plazo a atrofia,telangiectasias, fotosensibilidad e infecciones, excesivo crecimiento de pelo en lazona, sensación de quemazón, picor, atrofia de la piel, estrías, telangiectasias, púr-

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pura, erupciones acneiformes, dermatitis peribucal , predisposición a infeccionespor hongos y bacterias en la piel, hipopigmentación de piel pigmentada y rosá-cea16, además su alto costo, y la gente se acostumbra a su uso por sus beneficiosiniciales.

PRONÓSTICOLas lesiones pueden persistir por meses o años o bien ser recurrentes hasta la puber-tad, edad en la cual se incrementa la secreción sebácea. El aseo diario con agua y ja-bón, la lubricación y el uso de filtros solares son importantes en su prevención.


En el período de los meses noviembre y diciembre de 2004, ensayo clínico con controlconcurrente aleatorio y ciego con el propósito de comparar la eficacia entre pasta dezin sola versus pasta de zinc más hidrocortisona. La selección de pacientes fue no pro-babilística-intencionada. Para la asignación de sujetos al azar se utilizó “random” delprograma PEPI.

El estudio se realizó en niños de 5 a 12 años de la escuela Ciudad de Guayaquil, de laparroquia Ascázubi, que presentaron Pitiriasis Alba en sus tres grupos de severidad, se-gún el número de lesiones, la descamación y el eritema.

Para el seguimiento de las manifestaciones se utilizó una escala de PASI modificada depsoriasis para Pitiriasis Alba la cual nos ayudó a un control semanal para:

1. Ingresar al paciente en una categoría de acuerdo a la intensidad y al número de le-siones.

2. Ver la mejoría o la igualdad de las manifestaciones semanalmente.3. Tomar en cuenta la aparición de efectos adversos.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

• Niños de 5 a 12 años de edad.• Niños que presenten Pitiriasis Alba con descamación y eritema.• Cumplimiento riguroso en la aplicación de las cremas (pasta de zinc, hidrocortiso-

na) por parte de los maestros.• Aceptación por parte de los padres de familia para participar en el estudio, median-

te el consentimiento informado. (Anexo 2)

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

• Pacientes con Pitiriasis Alba pero sin descamación y eritema.• Padres de familia que no estén de acuerdo en que sus hijos participen en el estudio.• No aplicación correcta del tratamiento.• Si en el sitio de aplicación se presenta, sensación de quemadura, prurito, irritación,

sensación de resequedad de la piel, foliculitis, hipertricosis, erupciones acneiformes,hipopigmentación, dermatitis perioral, dermatitis alérgica por contacto, macera-ción de la piel, infección secundaria, atrofia dérmica, miliaria y estrías.

• Infecciones virales como varicela y herpes e infecciones bacterianas.

La muestra provino de los niños que presentaron Pitiriasis Alba con descamación y eri-

27

tema en la Escuela Ciudad de Guayaquil, de la parroquia Ascazubi. Durante el 8 de no-viembre al 13 de diciembre de 2004.

Se aplicó el programa estadístico Calculek para calcular la muestra, con desviación es-tándar de 2.6, además un valor zeta de beta 0.84 y un valor zeta de alfa 2.Empleando dos medias, se obtuvo una muestra de 27 pacientes, de ambos sexos y deedades comprendidas entre 5 a 12 años, es decir, 27 pacientes grupo de estudio y 27pacientes grupo control.

PROCEDIMIENTOS DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓNA los pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión, se les entregó convoca-torias, donde se indicaba una sesión de padres de familia, con el debido consenti-miento previo del director de la escuela. En la sesión se indicó las características deltratamiento y su forma de aplicación. Además de las ventajas y posibles efectos ad-versos que se presentarían, después de la explicación del estudio a realizarse en sushijos, se procedió a entregar el documento para el consentimiento informado, expli-cando a los padres que si están deacuerdo después de leer dicho documento proce-dan a firmarlo. Luego se llenó un registro donde constaba la escala de PASI modifica-da para Pitiriasis Alba donde además se incluía edad, sexo y raza. Se procedió a entre-gar las cajas, de dos colores, que contenían dichas pastas; así, la roja, pasta de zinc so-la, y la blanca: pasta de zinc más hidrocortisona, explicando a niños, padres de fami-lia y maestros que la razón de los colores era por simple estética del fabricante.

PROCEDIMIENTOS DE INTERVENCIÓNPosteriormente se capacitó a maestros para la adecuada aplicación del tratamientoque se realizó de la siguiente manera:

Tratamiento A: Se aplicó pasta de zinc sola, una vez al día en las mañanas por 5 semanas.El maestro en la escuela fue quien ayudó a la administración del tratamiento, indicandoa los alumnos la hora exacta que deben aplicarse la pasta bajo supervisión del mismo.

Tratamiento B: Se utilizó pasta de zinc más hidrocortisona tópica, una vez al día en lasmañanas por 5 semanas. El maestro en la escuela fue quien ayudó a la administracióndel tratamiento. Indicando a los alumnos la hora exacta que deben aplicarse la pastabajo supervisión del mismo.

Se realizó seguimiento semanal, con la escala de PASI modificada para determinar elestado de las lesiones. Así se determinó si hubo disminución en cuanto a extensión dela lesión, descamación y eritema

Los días de evaluación fueron los lunes, a las 8h30, en la institución a investigar.

PROCEDIMIENTO DE DIAGNÓSTICOAl final de las cinco semanas de tratamiento se procedió a multiplicar los resultadosde cada semana para determinar la apariencia inicial en cuanto a descamación y eri-tema, y sobre todo su evolución en el transcurso de la semanas. Considerando: levemenor a 5; moderado de 5 a 15 y severo mayor a 15.

De esta forma se determinó el grado de Pitiriasis Alba cada semana de tratamiento.

ANÁLISIS ESTADÍSTICOLos datos obtenidos en el registro de escala de PASI modificada para pitiriasis alba seingresaron en una base de datos del programa EPIINFO 2002, en el cual se procesó to-da la información.

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Se realizó un análisis por frecuencia simple de todas las variables, obteniéndose así da-tos demográficos iniciales. Posteriormente, se llevó a cabo análisis en tablas 2 X 2 y secalculó asociaciones de probabilidad entre el tratamiento (hidrocortisona y pasta dezinc con la mejoría en cada semana). Además se obtuvo promedios de los valores to-tales semanales de la escala de PASI modificada.

Para medir la asociación se utilizó el Riesgo Relativo (R.R) y la significancia estadísticase estableció calculando el valor p mediante Chi cuadrado (yates) o Fisher según co-rresponda

RESULTADOS

La muestra utilizada en este estudio fue de 54 pacientes, de los cuales 27 pertenecie-ron al grupo A (tratamiento con pasta de zinc) y el resto al grupo B (tratamiento conpasta de zinc más hidrocortisona). Todos los pacientes se mantuvieron bajo el trata-miento asignado durante el período de tiempo que duró el estudio. Ningún pacienteabandonó el estudio, por lo tanto todos completaron el tratamiento y la forma de ad-ministración del mismo, al final de la quinta semana.

Con el fin de analizar los dos grupos, se realizó una comparación de las variables, con-firmándose que los grupos de estudio y control presentaban mínimas diferencias en-tre ellos, a continuación se detallan dichas comparaciones.

El promedio de edad de los pacientes estudiados en el grupo A fue de 8.18 con unadesviación estándar de 1.66. Para el grupo B fue de 7.74 con una desviación estándarde 1.40.

En el grupo A el 48.1% fue de sexo masculino y el restante 51.9% fue de sexo femenino.

Mientras que en el grupo B se obtuvo 40.7% para sexo masculino y 59.3% para sexofemenino.

La distribución étnica en cada uno de los grupos fue homogénea, presentándose sola-mente personas de raza mestiza.

TABLA Nº 1.- Promedio de edad y porcentajes de sexo

Se obtuvo los promedios y desviación estándar de los valores totales semanales de laescala de PASI modificada, los cuales comprendía de 1 a 27. Además los valores p arro-jados fueron no significativos como se observa en la siguiente tabla y gráfico:

29

Edad

Sexo

Promedio

Masculino

Femenino

8,1852 (DE 1,6650)

48,1%

51,9%

7,7407 (DE 1,4031)

40,7%

59,3%

Variableespecífica Categoría/Escala Pasta de zinc Grupo A

Pasta de zinc+ hidrocortisona

Grupo B

TABLA N 2.- promedios semanales de los valores totales de la escala de pasi modificada

GRÁFICO 1

Se analizó la mejoría en cada semana y en cada uno de los dos grupos de estudio. Deesta forma se comparó la evolución de los tratamientos sobre la base de la mejoría quepresentó cada paciente el evaluarlo al final de cada semana. En la tabla N 2 se deta-llan los porcentajes semanales de mejoría:

TABLA Nº 3.- porcentajes de mejoria por semanas en los dos grupos

Se obtuvieron las frecuencias y porcentajes de los grados de Pitiriasis Alba según la es-cala de PASI modificada antes, durante y al finalizar el tratamiento respectivo.

En la primera semana del tratamiento se puede observar que en el grupo A, hay apa-rición de pocos casos de grado leve ( 7%); sin embargo los severos tienen un porcen-taje elevado (60%) mientras que en el grupo B se mantienen solo los moderados(56%) y severos (44%).

En la segunda semana del tratamiento podemos ver como en los dos grupos la presen-cia de casos leves y moderados es similar 44% y 56% para el grupo A respectivamen-te y 52 % leves y 48% moderados para el grupo B

30

SintratamientoPrimeraSegundaTerceraCuartaQuinta

18.55

14.665.112.810.920.44

7.96

6.232.371.210.720.50

0.86

0.730.62

10.410.26

18.92

14.074.182.810.770.29

7.64

6.662.09

10.570.46

0.86

0.730.62

10.410.26

Semanas Grupo AMedia D.E. P Media D.E. P

Grupo B

PROMEDIOS SEMANALES DE LA ESCALA DE PASI

MODIFICADA

0

5

10

15

20

seman

a 0

seman

a1

seman

a2

seman

a3

seman

a4

seman

a5

Val

ores

de

PA

SI

ZINC

ZINC +HIDROCORTISONA

Primera semanaSegunda semanaTercera semanaCuarta SemanaQuinta semana

11.1%85.2%59.3%29.6%22.2%

22.2%85.2%48.1%29.6%37.0%

Mejoría en cadasemana de tratamiento Grupo A Grupo B

En la tercera semana de tratamiento se observa que los casos leves se manifiestan ensu totalidad en los pacientes que se les administro pasta de zinc sola, mientras que enlos pacientes que se le administró pasta de zinc más hidrocortisona hay alto porcenta-je de casos leves (96%) pero prevalecen pocos casos moderados (4%).

En la cuarta semana se puede apreciar una igualdad de porcentajes entre los pacien-tes con grado leve de la enfermedad: 70% Además en esta semana se presentan casoscon remisión total de la enfermedad que se manifiestan como ausentes: 30%.

En la quinta semana se pudo observar la presencia de casos leves y ausentes en los dosgrupos siendo los porcentajes similares. 44% y 56% para el grupo A. Mientras que pa-ra el grupo B: leves 30% y ausentes 70%

En los siguientes gráficos se demuestra la evolución de la patología comparada entrelos dos grupos según los porcentajes del grado de la enfermedad durante las cinco se-manas de aplicación.

GRÁFICO 2 Y 3

Posteriormente se decide analizar la evolución individual de cada uno de los paráme-tros incluidos en la escala de PASI modificada para Pitiriasis Alba, como son: extensión,descamación y eritema, con el propósito de comparar la eficacia de cada uno de lostratamientos sobre ellos. Ver siguientes gráficos (4,5,6)

GRÁFICO 4

31

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

SEMANA0 SEMANA1 SEMANA2 SEMANA3 SEMANA4 SEMANA5

EVOLUCIÓN SEMANAL DE PTES CON PITIRIASIS ALBA BAJO TTO CON PASTA DE ZINC +

HIDROCORTISONA

AUSENTE

SEVERO

MODERADO

LEVE

67%

33%

44

56 52%

48%

96%

4%

70%

30%

70%

30%

sem

ana 0

sem

ana1

sem

ana 2

sem

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sem

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0

5

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MEJORÍA SEMANAL DE LA EXTENSIÓN DE LA PITIRIASIS ALBA EN LOS DOS GRUPOS

ZINC + HIDROCORTISONA ZINC

número depacientes

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

SEMANA0 SEMANA1 SEMANA2 SEMANA3 SEMANA4 SEMANA5

EVOLUCIÓN SEMANAL DE PTES CON PITIRIASIS ALBA BAJO TTO CON PASTA DE ZINC

AUSENTESEVERO

MODERADO

LEVE

63%

37%

60%

33%

7%

56%

44%

100%

30%

70%

56%

44%

EVOLUCIóN SEMANAL DE PTES CON PITIRIASIS ALBA BAJO TTO CON PASTA DE ZINC EVOLUCIóN SEMANAL DE PTES CON PITIRIASIS ALBA BAJO TTO CON PASTA DE ZINC +

MEJORÍA SEMANAL DE LA EXTENSIÓN DE LA PITIRIASIS ALBA EN LOS DOS GRUPOS

GRAFICO 5

GRAFICO 6

La variable dependiente grado de Pitirisis Alba se cruzó con la variable independien-te tratamiento (zinc o hidrocortisona), en cada una de las semanas evaluadas; de estaforma se obtuvo el riesgo relativo (RR) para cada una de las asociaciones propuestas,de esta manera se obtuvieron los siguientes resultados:

Ninguno de los riesgos relativos (RR) de estas asociaciones presentaron una p signifi-cativa, adicionalmente se realizaron cruces con la variables individuales del PASI mo-dificado: extensión, descamación y eritema sin encontrarse valores estadísticamentesignificativos.

DISCUSIÓN

La pitiriasis alba es una enfermedad dermatológica común en nuestro medio, cuyomanejo farmacológico no ha sido suficientemente estudiado. La hidrocortisona al ac-tuar sobre la descamación y eritema de la pitiriasis alba realizaría su función terapéu-tica más rápidamente, que el oxido de zinc, el cual actuaría solamente como barreramecánica, emoliente y astringente . Se debe tomar en cuenta que los glucocorticoidesposeen efectos adversos y un costo superior al oxido de zinc.

Tomando en cuenta este antecedente, se realiza este estudio para demostrar si la pas-ta de zinc sola aplicada por cinco semanas tópicamente, en el área afectada es igualde eficaz que la aplicación de pasta de zinc más hidrocortisona, para acortar las mani-festaciones descamativas y eritematosas de la pitiriasis alba, en un grupo de estudiocomprendido entre 5 y 12 años, perteneciente a una zona andina.

No se han llevado a cabo investigaciones que estudien la eficacia de los diferentes tra-tamientos de la pitiriasis alba, a pesar de esto, ya que se considera a la enfermedadcomo un pro-eczema, por hace posible relacionarlo con patologías similares. Así en unestudio realizado sobre dermatitis atópica, donde se evaluó el eritema y la descama-ción, se pudo ver que la mejoría clínica de las lesiones se daba a las dos a cuatro sema-

32

05

1015

20

25

MMEEJJOORRÍÍAA SSEEMMAANNAALL DDEE LLAA DDEESSCCAAMMAACCIIÓÓNN EENNLLAA PPIITTIIRRIIAASSIISS AALLBBAA

ZINC + HIDROCORTISONAZINC

numero depacientes

sem

ana 0

sem

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sem

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sem

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0246

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12

14

MEJORÍA SEMANAL DEL ERITEMA EN LA PITIRIASIS ALBA EN LOS 2 GRUPOS

ZINC + HIDROCORTISONA

ZINC

número de pacientes

se

ma

na

0

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ma

na

2

sem

ana3

sem

ana4

sem

ana5

0246

810

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MEJORÍA SEMANAL DEL ERITEMA EN LA PITIRIASIS ALBA EN LOS 2 GRUPOS

ZINC + HIDROCORTISONA

ZINC

número de pacientes

nas de la aplicación de hidrocortisona. Mientras que un artículo publicado en Vene-zuela demuestra que el oxido de zinc en Pitiriasis Alba, expresa mejoría clínica en cua-tro a seis semanas19.

En este estudio se pudo constatar que el resultado final de la aplicación de estos doscompuestos farmacológicos durante cinco semanas fue similar, ya que al analizar lospromedios de los valores numéricos de la escala de PASI modificada, semanalmente seconstató la mejoría casi a la par entre los dos tratamientos, observándose la disminu-ción de la sintomatología en forma más acentuada en la segunda y tercera semana, yal obtener los valores p no significativos, nos demuestran que la terapéutica utilizadaen cada grupo no es la una superior a la otra con la cual se la compara. Además se pu-do demostrar que al observar la evolución individual de los parámetros que formanparte de la escala utilizada en el estudio, cada uno de ellos presentó disminución simi-lar de las manifestaciones tanto en tiempo como en severidad. Es así, que al analizarla extensión de las lesiones, estas presentan un mismo grado periódico de mejoría,tanto en los pacientes bajo tratamiento con pasta de zinc como los que están bajo tra-tamiento con pasta de zinc más hidrocortisona. Lo mismo ocurrió con la descamacióny el eritema, en donde su severidad fue disminuyendo en igual periodo de tiempo. To-mado en cuenta esta contundente semejanza de la efectividad de ambos tratamien-tos, se debería optar por la aplicación tópica de un producto inocuo, económico y defácil adquisición como es el oxido de zinc, suficiente para manejar la pitiriasis alba conuna eventual remisión total de la enfermedad.

Bajo ambos tratamientos es muy evidente que el eritema es el primer signo en presen-tar una importante mejoría (primera semana). La descamación es la segunda manifes-tación en disminuir, porque la reducción de su intensidad es muy evidente durante lasegunda semana de tratamiento. Por último, la extensión presenta una evolución fa-vorable en notable magnitud entre la segunda y tercera semana. Se hace evidente quepara todas estas manifestaciones, hacia la tercera semana de tratamiento, su severidadha disminuido a tal punto que solamente se presentan signos leves de la patología.

Al término del estudio persistieron algunos pacientes con manifestaciones leves de Pi-tiriasis Alba. Al analizarlos se evidenció que la extensión (hipocromía) era la caracte-rística que más predominaba en estos individuos. Este hallazgo era predecible, porquela extensión es la característica de más difícil remisión en un período corto de tiempo.Por lo tanto, si el seguimiento del tratamiento se hubiera prolongado por más tiem-po la remisión total de la enfermedad en todos los pacientes hubiese sido un hecho.

Ninguna de las asociaciones de riesgo encontradas durante el análisis de las variablesde estudio fueron significativas, lo que indica que la mejoría clínica con la aplicaciónde cada compuesto farmacológico no es superior al grupo con el cual se lo compara.Cabe recalcar que la no significancia entre los valores obtenidos no resta importanciaal estudio; por lo contrario, se confirma la hipótesis inicial de la similitud en la efica-cia de estos dos tratamientos.

Sobre la base de que la evolución de la enfermedad fue similar en todas las semanasdel estudio, cabe recalcar que previa a la aplicación de los compuestos farmacológicos,se presentaban solamente casos graves y moderados de la enfermedad. Se pudo evi-denciar a partir de la segunda semana de tratamiento que en ambos grupos habíandesaparecido los casos graves. En la tercera semana se observa que casi todos los pa-cientes se encuentran en el grado leve de la enfermedad, mientras que en la cuartasemana se hace evidente que en ciertos pacientes el tratamiento ha tenido éxito conun 30% de curación en el grupo que se administró oxido de zinc al igual que en losque se aplicó oxido de zinc más hidrocortisona.

33

En la quinta semana se aprecia que aproximadamente dos tercios de los pacientes encada grupo presentan la remisión total de la enfermedad, y el resto solamente presen-tan signos leves de Pitiriasis Alba. Gracias a este análisis podemos demostrar que la efi-cacia de los compuestos farmacológicos utilizados no solamente son similares al fina-lizar el tratamiento con la remisión de la enfermedad, sino que ambos actúan desdeel comienzo mismo de la terapéutica con la disminución de la sintomatología desde suprimera aplicación.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

En el presente estudio se demuestra que la pasta de zinc sola aplicada por cinco sema-nas tópicamente en la cara, una vez por día en las mañanas es igual de eficaz que laaplicación de pasta de zinc más hidrocortisona, para acortar las manifestaciones des-camativas y eritematosas de la Pitiriasis Alba, en niños de 5 a 12 años de la escuela ciu-dad de Guayaquil, de la Parroquia Ascazubi. Al obtener valores no significativos se de-muestra que la acción de los compuestos es al mismo tiempo igual de eficaz. Por en-de se comprueba que la utilización de oxido de zinc al ser más inocuo y de bajo costoes más beneficioso que el glucocorticoide tópico para el tratamiento en esta patolo-gía.

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36

37

CAMBIOS EN LA VELOCIDAD DE FLUJO SANGUÍNEOEN LA ARTERIA CEREBRAL MEDIA COMO FACTOR ASOCIADO

A RECIÉN NACIDOS CON APGAR BAJOMATERNIDAD ISIDRO AYORA, QUITO

Gladys Patricia Alarcón Caicedo*, Samyra Elizabeth Mera Revelo**

2005

RESUMEN

El objetivo de este estudio pretendió establecer que el aumento en la velocidad de flu-jo sanguíneo de la arteria cerebral media (ACM) en madres gestantes, se asocia a re-cién nacidos con APGAR bajo.

MÉTODOSEste estudio es de tipo cohorte y prospectivo, en el que el tamaño de la muestra fuede 108 pacientes divididos en 72 no expuestas y 36 expuestas. Se incluyó a todas lasmadres gestantes que ingresaron al centro obstétrico de la Maternidad Isidro Ayora,en el período de enero a marzo de 2005, en fase activa de labor de parto y que acep-taron participar en el estudio. Se tomó como expuestas a las pacientes que tuvieroncambios positivos en la velocidad de flujo sanguíneo en la arteria cerebral media(ACM); y el grupo de no expuestas a las que no presentaron cambios. La velocidad deflujo sanguíneo fue valorada mediante eco doppler transcraneal en la arteria cerebralmedia, tomando como variable a la velocidad de flujo sanguíneo cerebral en ACM, ycomo variables de control al índice de pulsatilidad, hematocrito y presión arterial enlas madres. Se utilizó, además, la escala de APGAR en los recién nacidos, y como varia-ble de control el sufrimiento fetal agudo.

RESULTADOSSe encontró un RR de 1,01 al asociar los cambios en la velocidad de flujo sanguíneo dela ACM con APGAR bajo; con hematocrito alterado un RR de 0,82; y con enfermedadhipertensiva del embarazo, un RR de 1.025. En las variables control, hematocrito alte-rado y enfermedad hipertensiva del embarazo, se encontró un RR de 0,35.

CONCLUSIONESCon los resultados ya mencionados se concluye que no hay asociación y, por tanto, serechaza la hipótesis. Sin embargo, se encontró asociación estadísticamente significati-va, como factor protector, entre hematocrito alterado y enfermedad hipertensiva delembarazo. En el resto de variables no hubo asociación.

PALABRAS CLAVEDoppler transcraneal, Velocidad de flujo sanguíneo cerebral, Autorregulación cere-bral, APGAR

* Estudiante de La Facultad de Medicina de la PUCE** Estudiante de La. Facultad de Medicina de la PUCE

INTRODUCCIÓN

La importancia que genera el poder conocer los cambios en la velocidad de flujo san-guíneo cerebral en mujeres embarazadas relacionado con posibles problemas de asfi-xia en recién nacidos, es el mayor justificativo de este estudio. A partir del conocimien-to de la ecografía obstétrica se ha podido disminuir la morbi-mortalidad perinatal. Losestudios que analizan la utilidad del eco doppler transcraneal se han preocupado deinvestigar los cambios en la madre y el recién nacido, en forma independiente, sin queexista en nuestra búsqueda de información un estudio similar a éste, que relaciona, loque le sucede a la madre y su repercusión en el recién nacido, en forma independien-te, sin que exista en nuestra búsqueda de información un estudio similar a éste, querelaciona, lo que sucede a la madre y su repercusión en el recién nacido.

En trabajos previos, como el de K. Williams y cols., se evidencia valores aumentados enla velocidad de flujo sanguíneo en la arteria cerebral media en mujeres preeclámpticas-eclámpticas en comparación con gestantes normotensas. Este patrón puede explicarsepor una vasoconstricción de las arterias que conforman el polígono de Willis, como seencuentra documentado en varios estudios por resonancia magnética o angiografía.

La presión arterial excesivamente alta produciría un aumento de la presión de perfu-sión cerebral, que a su vez provocaría una sobrecarga arteriolar, distensión de peque-ños vasos, y en consecuencia rotura de la barrera hematoencefálica, responsable de hi-perperfusión cerebral.

En este sentido, un factor que puede justificar la pérdida de autorregulación cerebrales la disfunción endotelial, que al alterar la permeabilidad capilar, facilitaría que convalores de presión arterial no excesivamente altos se desencadene un edema cerebral.Se piensa que en algunas de estas pacientes podrían hacer vasoconstricción de losgrandes vasos del polígono de Willis, mediado por el sistema nervioso simpático, paraproteger la barrera hematoencefálica ya dañada.

El rango normal de la velocidad de flujo sanguíneo en la arteria cerebral media fuetomado en base a estudios realizados en los que se ha estandarizado dichos valores,pues no existe en el país un estudio en el que se haya estandarizado valores para lapoblación de mujeres embarazadas.


El tamaño de la muestra fue calculado mediante el programa Stalcalc, tomando encuenta el estudio titulado Mortalidad Perina.tal Intrahospitalaria realizado en Hospi-tal Gineco-Obstétrico "Isidro Ayora", en 1998. Los datos encontrados fueron de 39,7%de recién nacidos con APGAR menor de 7, siendo estimado para el grupo de expues-tos el doble de porcentaje, es decir, 79,4% y además una relación 2:1.

El tamaño de la muestra fue de 108 pacientes, dividido en 72 no expuestas y 36 ex-puestas, con una potencia del 90% y una significancia del 99% Se tomó como expues-tas a las pacientes que tuvieron cambios positivos en la velocidad de flujo sanguíneode la arteria cerebral media (ACNI), y el grupo de no expuestas a las que no presenta-ron cambios. Fueron excluidas de este estudio las madres fumadoras o que usen dro-

38

K. WILLIAMS and F. GALEI2NEAU, Maternal Transcranial Doppler in preeclampsia and eclampsia, Ultrasound Obstet Gynecol 2003,vo121, p 507-513

gas, con antecedentes de diagnóstico previo de enfermedad cerebro-vascular o sisté-mica, que ingresaron para cesárea, que no tuvieron una ventana temporal adecuada,con diagnóstico de malformación del sistema. nervioso del feto, que recibieron im-pregnación con sulfato de magnesio, que no aceptaron participar en el estudio y quese encontraban en fase expulsiva de la labor de parto.

Se realizó la medición a través de ecogra doppler transcraneal utilizando un ecógrafoDoppler pulsado bidireccional (TC2-64B, EME, Alemania), con sonda de 2 MHz, siste-ma de sonorización multiprofundidad y codificación de las velocidades mediante esca-la de colores.

Las variables utilizadas en el estudio fueron cambios en la velocidad de flujo de la ar-teria cerebral media, hematocrito, índice de pulsatilidad, presión arterial, edad mater-na, APGAR, sexo del recién nacido, sufrimiento fetal agudo.

Luego de seleccionar a las pacientes mediante los criterios de inclusión y exclusión, setomaba la presión arterial, se procedía a la extracción de muestra de sangre para he-matocrito y se realizaba el eco doppler transcraneal a través de la ventana temporal,estudiándose la arteria cerebral media (ACM), que es la más superficial e irriga la ma-yor parte del encéfalo, y está a una profundidad de 55-60 mm. Para obtener los valo-res de la velocidad media (VM) de flujo y del índice de pulsatilidad (IP) se promedió unmínimo de cinco ciclos cardíacos. Este procedimiento fue realizado por médico espe-cialista. Para medir el APGAR se utilizó los criterios mundialmente conocidos a los cin-co minutos. La medición fue realizada por los autores de este estudio.

RESULTADOS

En cuanto al resultado obtenido podemos decir que el análisis univarial nos indicaque, con respecto a la edad materna se encontró valores entre 15 y 46 años con unamayor frecuencia de 17 años con e19,3%. Los valores de la velocidad media de la ar-teria cerebral media (VmACM) derecha. fueron entre 35 y 110 cm/seg con una mayorfrecuencia en 63 cm/seg que corresponde a un 12%, y en la VmACM izquierda rangosentre 38 y 102 cm/seg y su mayor frecuencia entre 53, 55, 61 cm/seg que equivale 9,3%cada uno. La siguiente tabla explica la distribución:

39

TABLA 1.- Distribución de Velocidades de Flujo en la Arteria Cerebral Media

Vm-ACM-derecha

3540424445464851535557596163

1126178561288413

0,9%0,9%1,9%5,6%0,9%6,5%7,4%4,6%5,6%11,1%7,4%7,4%3,7%12,0%

3840424446484951535557596163

11254519101026105

0,9%0,9%1,9%4,6%3,7%4,6%0,9%8,3%9,3%9,3%1,9%5,6%9,3%4,6%

Frecuencia Porcentaje Vm-ACM-izquierda Frecuencia Porcentaje

En cuanto al índice de pulsatilidad, en el lado derecho encontramos rangos entre 0,34a 1,2 con una frecuencia mayor de 0,76, que corresponde al 5,6%; en el índice de pul-satilidad del lado izquierdo se encontró rangos de 0,49 a 1,13 con la mayor frecuenciaen 0,70, equivalente a16,5%.

Con relación a los datos de hematocrito alterado se encontró una frecuencia de 55 pa-cientes, equivalente a150,9%.

La enfermedad hipertensiva del embarazo tuvo una frecuencia de 26 pacientes, equi-valente al 24,1%.

La distribución del sexo de los Recién Nacidos fue de 42,6% femeninos y 57,4% masculi-no, con un APGAR de 9 en e183,3%, un rango entre 6 y 10, teniendo como APGAR bajoun solo recién nacido equivalente a10,9%, de estos el 4,6% tuvo sufrimiento fetal agudo.

El análisis multivarial entre las variables principales, cambios en la velocidad de flujosanguíneo de la arteria cerebral media y APGAR bajo, se encontró un RR de 1,01 conintervalo de confianza del 95% entre 0,98 a 1,04, un Chi cuadrado de 0,50 con unap = -0,47 y una corrección de Yates de 0,12 con una p--0,72; la siguiente tabla de con-tingencia lo demuestra:

En cuanto a los cambios en la velocidad media de flujo sanguíneo de la arteria cere-bral media y enfermedad hipertensiva del embarazo, se encontró un RR de 1.025 conintervalo de confianza del 95% entre 0,63 a 2,47, un Chi cuadrado de 0,40 con unap=0,52 y una corrección de Yates de 0,15 con una p=0,69, lo que se observa en la si-guiente tabla de contingencia:

40

6668707274767778879194102110

Total:

3234421211111

108

2,8%1,9%2,8%3,7%3,7%1,9%0,9%1,9%0,9%0,9%0,9%0,9%0,9%

100,0%

6668707274767881859496102

Total:

954541211122

108

8,3%4,6%3,7%4,6%3,7%0,9%1,9%0,9%0,9%0,9%1,9%1,9%

100,0%

TABLA 2.- Tabla de contingencia entre Cambios positivos VmACM y APGAR.

cambios VmACMAPGAR NORMAL

SiRow%Col%

36100.033,6

36100,033,3

Si Total00,00,0

SiRow%Col%

7198,666,4

72100,066,7

11,4100,0

TotalRow%Col%

10799,1100,0

108100,0100,0

10,9100,0

No

En el análisis entre las variables, cambios en la velocidad media de flujo sanguíneo dela arteria cerebral media y hematocrito alterado, se encontró un RR de 0,82 con inter-valo de confianza del 95% entre 0,53 a 1,25, un Chi cuadrado de 0,9 con una p=0,34y una corrección de Yates de 0,56 con una p=0,45.

En cuanto a las variables control, hematocrito alterado y enfermedad hipertensiva delembarazo, se encontró un RR de 0,35 con intervalo de confianza del 95% entre 0,16 a0,77, un Chi cuadrado de 7,89 con una p=0,0049 y una corrección de Yates de 6,68 conuna p=0,009, demostrado en la siguiente tabla de contingencia:

DISCUSIÓN

En nuestro estudio se ha podido poner de manifiesto un tema inexplorado en el cam-po científico: si la alteración de la hemodinamia cerebral materna tiene relación conla morbi-mortalidad del recién nacido. Existen estudios que relacionan patología ma-terna hipertensiva y embarazo normal mediante ecografía doppler transcraneal, aligual que mediciones de la hemodinamia cerebral del feto, sin que exista hasta esteestudio información referente a la alteración hemodinámica cerebral materna asocia-do con el pronóstico del recién nacido.

Los resultados que demuestran este estudio no encuentran asociación estadísticamen-te significativa en los cambios positivos de flujo sanguíneo de la arteria cerebral me-dia materna y APGAR bajo, que pueden ser explicados porque la autorregulación ce-

41

TABLA 3.- Tabla de contingencia entre Cambios positivos VmACM y EHE

cambios VmACMEHE

SiRow%Col%

1027,838,5

36100,033,3

Si Total

2672,231,7

SiRow%Col%

1622,261,5

72100,066,7

5677,868,3

TotalRow%Col%

2624,1100,0

108100,0100,0

8275,9100,0

No

TABLA 4.- Tabla de contingencia entre Hematocrito y EHE

HctoEHE

AlteradoRow%Col%

712,726,9

55100,050,9

Si Total

4887,358,5

NormalRow%Col%

1935,873,1

53100,049,1

3464,241,5

TotalRow%Col%

2624,1100,0

108100,0100,0

8275,9100,0

No

rebral materna, guarda independencia con los cambios hemodinámicos sistémicos delos que depende directamente el feto.

La inexistencia de asociación entre cambios positivos de flujo sanguíneo de la arteriacerebral media y enfermedad hipertensiva. del embarazo, se contraponen a los hallaz-gos bibliográficos encontrados, como el de Zunker y cols., que mencionan que las mu-jeres preeclámpticas tienen hiperperfusión cerebral y autorregulación cerebral anor-mal. Esto se rechaza en nuestro estudio, el cual demuestra que las preeclámpticas sonindiferentes al grado de severidad, teniendo índices de flujo normales, lo que demues-tra que la autorregulación cerebral materna permanece intacta.

Contradictorio a las teorías de la fisiopatología de la preeclampsia-eclampsia, quemenciona que el vasoespasmo se produce a nivel general, nuestro estudio demuestraque a nivel cerebral no necesariamente hay dicho efecto, sino que, la autorregulacióncerebral mantiene niveles normales de flujo sanguíneo independientemente del valorde tensión arterial.

Se han sugerido dos hipótesis que asocian los cambios vasculares en esta enfermedad,que son el vasoespasmo, que causa una isquemia local que resulta en una necrosis ar-terial y una ruptura de la barrera hematoencefálica que produce un edema cerebral,y por otro lado, la dilatación forzada, que se produciría por aumento de la presión ar-terial sobre el limite de autorregulación y fatiga del músculo vascular. Sin embargo, lavasoconstricción sería un factor de protección más que una respuesta fisíopatológicaa la presión arterial extrema, que previene un aumento incontrolable en la perfusiónarterial y daño en la microcirculación distal, concordando con lo observado mediantela realización de este estudio.

En cuanto a los hallazgos positivos en la velocidad de flujo sanguíneo de la arteria ce-rebral media, en lagunas embarazadas normotensas, podemos compartir la premisaque la clisfunción endotelial es un factor importante en la perdida de la autorregula-ción cerebral, ya que altera la permeabilidad capilar, lo cual es independientementede una patología de base como lo menciona Franco-Macías y cols.

No se encontró asociación entre cambios de la velocidad de flujo sanguíneo y hema-tocrito anormal, lo que puede ser explicado porque en nuestro país la anemia es cró-nica y existe una redistribución de flujo hacia órganos blanco como es el cerebro, ade-más, por lo anteriormente expuesto la autorregulación cerebral es efectiva.

Un hallazgo interesante que se encontró es una asociación estadísticamente significa-tiva entre hematocrito alterado y enfermedad hipertensiva del embarazo. Lo curiosoes que la asociación constituye un factor protector, contraponiéndose a lo encontradobibliográficamente.

Para el futuro recomendamos realizar un estudio que se complemente con técnicas deneuroimagen funcional y parámetros bioquímicos de disfunción endotelial. Para el es-tudio de los trastornos de la autorregulación cerebral, recomendamos también la com-paración de valores con mujeres no embarazadas y puerpéricas.

De igual forma se sugiere la realización de un estudio que establezca valores norma-les para nuestra población, al igual que la medición de flujo sanguíneo cerebral en elfeto en relación al flujo sanguíneo cerebral materno.

42

AGRADECIMIENTOS

Al Dr. Carlos Heredia R. quien nos brindó su conocimiento, orientación y guía en la eje-cución de este estudio, además de su colaboración, voluntad y tiempo en la realiza-ción del eco doppler transcraneal.

A todo el personal del Hospital Gíneco - Obstétrico Isidro Ayora, por su comprensióny su sincera colaboración, tanto personal como de espacio fisico, para realizar este tra-bajo.

Al Dr. Luis Escobar y Dr. Esteban Torres por su ayuda importante en el análisis estadís-tico y orientación en el mismo.

Al Dr. Gustavo Barrera, Dr. Luis Escobar, Dr. Leonardo Márquez, por haber permitido yapoyado la ejecución del estudio en el Hospital Gíneco - Obstétrico Isidro Ayora.

Finalmente a las madres por su gentil colaboración, y quienes forman parte esencialdel estudio, por permitirnos, a pesar de las condiciones en las que se encontraban deangustia y dolor, realizar el doppler transcraneal.

A todos ellos nuestra sincera gratitud.

43

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45

47

LA ALTURA COMO FACTOR PREDISPONENTE PARAEL DESARROLLO DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAREN NIÑOS CON PERSISTENCIA DEL CONDUCTO ARTERIOSO.

REFERENCIA CLÍNICO – QUIRÚRGICA DEL HOSPITAL DE NIÑOSBACA ORTIZ. MAYO 2001 HASTA FEBRERO 2003

Macarena Dávalos Calderón*

2005

RESUMEN

La presencia del conducto arterioso permite la mezcla de sangre entre la arteria pul-monar y la aorta en la vida intrauterina. Cuando este conducto permanece abiertodespués del nacimiento se denomina Persistencia del Conducto Arterioso (PCA), cons-tituyendo una de las cardiopatías congénitas de mayor incidencia. Este permite un ma-yor flujo sanguíneo hacia los pulmones, la hipoxia relativa de la altura, el diámetro delconducto arterioso y la edad pueden ser determinantes para presentar HipertensiónArterial Pulmonar en estos niños.

Resultados: Se realizó un estudio analítico, de prevalencia de período, donde se ana-lizó la influencia de la altura, el diámetro del defecto y la edad de los pacientes conpersistencia del conducto arterioso, sobre la presión arterial pulmonar, tomándose losdatos de las historias clínicas de los niños que acudieron a la consulta externa de car-diología quirúrgica del Hospital de Niños Baca Ortiz entre mayo de 2001 a febrero de2003. Una vez analizados los datos se obtuvo los siguientes resultados: el sexo feme-nino presentó mayor porcentaje de PCA 68%. Los factores estudiados: altura, diáme-tro del defecto y edad al relacionarlos separadamente con la presión arterial pulmo-nar mostraron una p <0.01, estadísticamente significativa, lo que indica que son fac-tores predisponentes para el desarrollo de Hipertensión Arterial Pulmonar en pacien-tes que presentan PCA.

PALABRAS CLAVEPersistencia del Conducto Arterioso, Hipertensión Pulmonar, Altura, Edad.

ABSTRACT

The presence of the ductus arteriosus allows the mixture of blood between the pul-monary artery and the aorta during intrauterine life. When this structure remains af-ter birth becomes the Patent Ductus Arteriosus (PDA), constituting one of the mostfrequent forms of the congenital heart diseases. This allows a grater blood flow to thelungs, the relative hypoxia of the altitude, the size of the ductus or the age could de-termine Pulmonary Artery Hypertension in these children.

Results: This was an analytic, prevalence study in which was analyzed the influence ofthe altitude, de diameter of the defect, and the age of the patients with patent ductusarteriosus, have over the pulmonary artery tension; The data was obtained from themedical charts of the out patients from the service of cardiologic surgery of the Hospi-

* Egresada de la Facultad de Medicina de La Pontificia Universidad Católica del Ecuador.

tal de Niños Baca Ortiz, from May 2001 to February 2003. Once analyzed the data thisare the results females are more likely to develop PDA with a 68%; The studied factors:altitude, the size of the ductus and the age of the child when analyzed separately withPulmonary artery tension showed a p <0.01, statistically significant, which indicatesthat this factors determine Pulmonary Artery Hypertension in patients with PDA.

KEY WORDSPatent Ductus Arteriosus, Pulmonary Artery Hypertension, Altitude, Age.

INTRODUCCIÓN

CIRCULACIÓN FETALDurante el embarazo, el sistema circulatorio fetal no funciona como lo hace despuésdel nacimiento.(1,7)

El feto se encuentra unido a la placenta y a través de los vasos sanguíneos del cordónumbilical recibe de la madre nutrición y oxígeno (O2) eliminando por esta vía el dió-xido de carbono (CO2) y otros productos de desecho.(1,7)

• La sangre oxigenada ingresa al feto por la vena umbilical. Se dirige al hígado, pa-sando por el conducto venoso llega a la vena cava inferior que ingresa a la aurícu-la derecha, de donde pasa a la aurícula izquierda por el foramen oval, para dirigir-se luego a la aorta y distribuirse hacia la cabeza y miembros superiores.(1,5,6,7)

• Aproximadamente un tercio de la sangre que ingresa a la aurícula derecha no flu-ye a través del foramen oval sino que permanece en el lado derecho del corazón,pasando finalmente a la arteria pulmonar En el feto, la sangre pasa de la arteriapulmonar a la aorta a través de un vaso sanguíneo de conexión denominado con-ducto arterioso.(1,7,8)

Las primeras respiraciones del neonato cambian la circulación fetal enviando una mayorcantidad de sangre a los pulmones. Dado que el conducto arterioso ya no es necesario,se cierra así como el foramen oval y la sangre comienza a circular de forma normal.(1)

CARDIOPATÍA CONGÉNITASe define como cardiopatía congénita a los defectos estructurales o funcionales car-diacos presentes al nacimiento, aún cuando éstos se identifiquen en un periodo pos-terior de la vida. (10,11,12,18)

Clasificación

• Presencia o ausencia de Cianosis.(1,9)

• Presencia de flujo o corto circuito de izquierda a derecha o viceversa.(1,9)

• Aumento o disminución del flujo pulmonar.(1,9)

CARDIOPATÍA CONGÉNITA DE FLUJO PULMONAR ELEVADOSon defectos cardíacos congénitos en los que existe un mayor flujo de sangre rica enoxígeno hacia las arterias pulmonares, aumentando la presión y el esfuerzo pulmonar.

Estos son:

• Persistencia del Conducto Arterioso (PCA)• Comunicación Interauricular (CIA)

48

• Comunicación Interventricular (CIV)• Canal Aurículoventricular (CAV)

PERSISTENCIA DEL CONDUCTO ARTERIOSOEs la persistencia anormal de una estructura vascular entre la arteria pulmonar izquier-da y la aorta descendente. Esta estructura que se encuentra presente durante la vidafetal, causa un cortocircuito de derecha a izquierda hacia el sistema vascular pulmo-nar y permite que la sangre se mezcle entre la arteria pulmonar y la aorta. El cierre fi-siológico se inicia en los recién nacidos con las primeras respiraciones, lo que provocaun aumento de la pO2 arterial y una caída de las resistencias vasculares pulmonares,de esta manera el conducto arterioso debe cerrarse funcionalmente por constricciónde su túnica media dentro de las primeras 24 horas de vida. El cierre anatómico y de-finitivo ocurre dentro las siguientes 3 semanas. Cuando este cierre no ocurre existe uncortocircuito de izquierda a derecha desde la circulación sistémica (donde la resisten-cia vascular y presión han aumentado) hacia la circulación pulmonar (donde existe unamenor presión).(2,16)

IncidenciaSupone entre el 10 y el 15% de las cardiopatías congénitas del recién nacido a térmi-no en el mundo, ocupando en Estados Unidos el 5to a 6to puestos. Se estima que 1 decada 1500 nacidos vivos presentarán Persistencia del Conducto Arterioso. El sexo fe-menino mantiene una incidencia 2 a 3 veces mayor que el masculino. La incidenciamantiene una relación inversamente proporcional con la edad gestacional al momen-to del nacimiento.(1,2,17,36)

ComplicacionesLa evolución de un paciente con Persistencia del Conducto Arterioso sin tratamientopuede tomar varios caminos:(17,19)

• Cierre espontáneo en una tasa aproximada de 0.6% anual.• Endocarditis bacteriana.• Insuficiencia cardiaca congestiva.• Enfermedad pulmonar vascular obstructiva.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR (HAP)Es una alteración o estado fisiopatológico, no es propiamente una enfermedad, tienepor tanto la misma connotación que la Hipertensión Arterial Sistémica.(20,21)

Se define como un aumento anormal de la presión media de la arteria pulmonar. Elvalor normal a nivel del mar en reposo es de 12 a 15 mm Hg, se estima que existe hi-pertensión arterial pulmonar con valores de reposo por encima de 20 mm Hg. Los va-lores normales para Quito, ciudad que se encuentra a 2830 metros sobre el nivel delmar, son de 13 a 23 mm Hg.(20,21)

ClasificaciónLa hipertensión arterial Pulmonar puede presentarse como una alteración primaria delas arterias pulmonares o puede ser secundaria a diversas alteraciones cardíacas o pul-monares. La HAP primaria es poco frecuente, sin embargo, la HAP secundaria es fre-cuente.(20,21)

DIFUSIÓN DE LOS GASES EN LA ALTURASaturación ArterialLa saturación es la relación porcentual entre la oxihemoglobina (Hb02)y la hemoglobi-na total. La saturación de oxígeno está disminuida en la altura, debido a que a pesar

49

de existir igual proporción de oxígeno la presión parcial del mismo es menor, por lotanto a mayor Altura mayor hipoxia.(4,22)

La cantidad de oxígeno (O2) que se une a la hemoglobina (Hb) es proporcional a lapresión del oxígeno (O2), pero la relación entre la HbO2 y la Presión Arterial de Oxíge-no (PaO2) no es lineal sino exponencial y la curva que lo representa se denomina cur-va de disociación de la Hb. Una medida práctica de la afinidad del O2 por la hemoglo-bina es la P50, definido como el valor de PaO2 que es necesario para alcanzar el 50%de la saturación. En la altura la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno a nivel sis-témico está disminuida para facilitar la entrega de este gas por los tejidos. Esto al pa-recer es debido al incremento del 2,3 di fosfoglicerato (2,3 DPG), sustancia presente eleritrocito como parte del proceso glucolítico.(22)

La capacidad del 2,3 DPG de disminuir la afinidad del O2 por la hemoglobina reside enque se fija en las cadenas beta de la hemoglobina. Así un mol de Hb desoxigenada secombina con un mol de 2,3 DPG.(22)


OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES DEL ESTUDIO

Variable independientePersistencia de Conducto ArteriosoSexoProcedencia

Variables dependientesDiámetro del Conducto ArteriosoPresión Arterial Pulmonar SistólicaEdad

Operacionalización de variables

Elaborado por: Macarena Dávalos C.

DEFINICIÓN DE VARIABLESPersistencia del Conducto Arterioso: Es la presencia comprobada de conducto arterio-so diagnosticada al nacimiento o posteriormente, mediante eco - cardiografía.

Edad: Se consideró los pacientes al momento de su presentación en el servicio de Car-

50

Diámetro del ConductoArteriosoPresión Arterial PulmonarSistólicaEdadPCAProcedenciaSexo

Cuantitativa (mm.)

Cuantitativa (mm Hg)

Cuantitativa (Meses)Cualitativa (Si-No)Cuantitativa (Altura)Cualitativa (Hombre-Mujer)

Promedio

Promedio

PromedioProporciones PromedioProporciones

Variable Categoría o Escala Indicadores

diología del Hospital de Niños Baca Ortiz. Se realizó una división percentilar de la si-guiente manera:(24)

Percentiles de edad de los niños con PCA del H. de niños Baca Ortiz de Mayo 2001 – Febrero 2003

Fuente: Historias clínicasElaborado por: Macarena Dávalos C.

Procedencia: Se definió como la altura en metros sobre el nivel del mar a la se encuen-tra la ciudad de procedencia y se agrupó de acuerdo a los percentiles de la siguientemanera.

Percentiles de altura de procedencia de los niños con PCA del H. de niños Baca Ortiz de Mayo 2001 – Febrero 2003


PRESIÓN ARTERIAL PULMONAR SISTÓLICAPresión encontrada en la arteria pulmonar medida por ecocardiografía. Su valor nor-mal se encuentra entre 28 – 36 mmHg.

Diámetro del Conducto ArteriosoEs el diámetro medido en milímetros mediante ecografía y se divide en tres grupos deacuerdo a los percentiles:

Percentiles de diámetro del defecto de los niños con PCA del H. de niños Baca Ortiz deMayo 2001 – Febrero 2003


51

1234

0 – 1011 – 2324 – 62

mayor a 62

Grupo Edad ( meses)

123

0 – 22082209 – 2830

mayor a 2830

Grupo ALTURA (m.s.n.m)

123

0 – 44.1 – 6

mayor a 6

Grupo diámetro del defecto (mm

UNIVERSO Y MUESTRA

TIPO DE MUESTRALa incidencia de la Persistencia de Conducto Arterioso es de aproximadamente 1 decada 1500 nacidos vivos y representa entre el 10 a 15% de las cardiopatías congénitasa nivel mundial.

Se trabajó con el universo de niños con PCA puro obtenidos de las historias clínicas delos niños con cardiopatía congénita presentados al servicio de Cardiología del Hospi-tal de Niños Baca Ortiz de la ciudad de Quito. Con un total de 118 niños entre 0 y 13años de ambos géneros.

Población Objetivo: Niños con Persistencia del Conducto Arterioso.

Población de Estudio: Universo de niños con cardiopatía congénita del Hospital de Ni-ños Baca Ortiz de la cuidad de Quito entre Mayo del 2001 hasta febrero del 2003.

Tipo de Estudio: Es un estudio analítico, de prevalencia de periodo, realizado en niñosque presentan Persistencia de Conducto Arterioso exclusivo de ambos géneros delHospital de Niños Baca Ortiz entre mayo del 2001 hasta febrero del 2003 mediante larevisión de historias clínicas para determinar factores asociados a la Hipertensión Ar-terial Pulmonar.

Procedimiento de recolección de la Información: Historias clínicas de los pacientes queacudieron al servicio de Cardiología del Hospital de Niños Baca Ortiz de la ciudad deQuito entre mayo de 2001 hasta febrero de 2003.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN

Inclusión

1. Pacientes que presentan Persistencia de Conducto Arterioso como única patologíacardiaca.

2. Pacientes que presentan estudio ecográfico para medición del diámetro del PCA ymedición de Presión Arterial Pulmonar Sistólica.

3. Pacientes menores de 13 años4. Pacientes que acudieron a la consulta externa de Cardiología del Hospital de Niños

Baca Ortiz.5. Pacientes que tuvieren registrados en la Historia Clínica todos los datos relevantes.

Exclusión

1. Pacientes que no cumplan los criterios de inclusión.

MÉTODOS DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓNSe obtuvo las historias clínicas de los pacientes que acudieron a la consulta externa deCardiología del Hospital de Niños Baca Ortiz.

PROCESAMIENTO DE DATOS Y PLAN DE ANÁLISISPara procesar y analizar los datos obtenidos se utilizó los programas Epi - Info 6.04a,en los que se elaboraron las tablas de correlación, significancia y el Programa Excel XPpara Windows, para realizar los gráficos y tablas.

En el análisis descriptivo se utilizaron porcentajes, promedios, desviación estándar.

52

En el análisis inferencial se utilizó como medida de asociación OR y los intervalos deconfianza para tablas de 2 por 2. Como medida de significación se realizaron diferen-cia de promedios y porcentajes. ANOVA para diferencia de más de dos medias y coe-ficiente de correlación de Pearson, con sus intervalos de confianza para el análisis dedos variables cuantitativas.

ASPECTOS BIOÉTICOSCumpliendo los principios del Código de Nurenberg y la Declaración de Helsinski, elpresente estudio guardó la confidencialidad de los pacientes. Los datos obtenidos fue-ron recolectados con previa aprobación y consentimiento de las autoridades respecti-vas del Hospital de Niños Baca Ortiz.

RESULTADOS

CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓNLa población estudiada consta de un universo de 118 niños con persistencia del con-ducto arterioso. La mayoría es de sexo femenino. Este gráfico muestra la proporciónde pacientes de sexo femenino en comparación a los pacientes de sexo masculino.

GRÁFICO 1. Sexo de los niños atendidos en la consulta externa del servicio de Cardiología delHospital de Niños “Baca Ortiz” durante el período comprendido entre mayo del 2001 hasta

febrero de 2003 que tienen diagnostico de Persistencia de Conducto Arterioso.


El promedio de edad fue de 36 meses. Este gráfico muestra la proporción de pacien-tes según los grupos analizados de acuerdo a la división percentilar.

GRÁFICO 2. Grupos de Edad de los niños atendidos en la consulta externa del servicio de Car-diología del Hospital de Niños “Baca Ortiz” durante el período comprendido entre mayo del2001 hasta febrero del 2003 que tienen diagnostico de Persistencia de Conducto Arterioso.


53

CARACTERÍSTICAS DE LA PRESIÓN ARTERIAL PULMONARLa PAP mínima encontrada fue de 16 mm Hg y la máxima de 86 mm Hg, presentó unamedia de 39 mm Hg, el p25 fue de 29 mm Hg, un p50 de 39 mm Hg y un p75 de 45mm Hg, con una varianza de 171.166 y una D.E. de 13.16, la moda fue de 45 mm Hg.

COMPARACIÓN ENTRE VARIABLESA continuación veremos la relación que existe entre la Presión Arterial Pulmonar (PAP)y las diferentes variables estudiadas, las cuales al ser analizadas de acuerdo a la divi-sión percentilar no produjeron resultados estadísticamente significativos. Se realizóuna nueva codificación y análisis de los mismos. La PAP fue recodificada de la siguien-te manera, de acuerdo a su valor sistólico:

Elaborado por: Macarena Dávalos C.(37)

PAP – GRUPOS DE ALTURAEn los siguientes tabla y gráfico se encuentra la relación que mantienen los grupos dealtura con la PAP. Se observa que existe una relación directamente proporcional entreellas. La altura se la dividió en dos grupos: “bajo” cuando la procedencia del pacientees menor a 1500 m.s.n.m. y “alto” mayor a 1500 m.s.n.m.

La altura media fue de 2234.58 m.s.n.m., con un p25 de 2208 m.s.n.m., un p50 de 2830m.s.n.m. al igual que el p75, con una varianza de 949167.3 y una D.E. de 974.2.

TABLA 4. Relación entre Presión Arterial Pulmonar y Altura de los niños con Persistencia deConducto Arterioso atendidos en la consulta externa del servicio de Cardiología del Hospitalde Niños “Baca Ortiz” durante el período comprendido entre mayo de 2001 hasta febrero

de 2003.


54

NormalHipertensión LeveHipertensión ModeradaHipertensión Severa

28 – 3637 – 4041 – 60mayor de 60

P. A. P. mm Hg

Normal

Leve

Moderada

Severa

Total

3480.00%

1212.90%

4346.20%

34.30%

9378.80%

2036.00%

14.00%

416.00%

12.80%

2521.20%

5445.80%

1311.00%

4739.80%

43.40%

118

P. A. P. AltoAltura

Bajo Total

Chi cuadrado = 15.14Grados de libertad = 3Valor de P = 0.001 <---

GRÁFICO 3.- Relación entre Presión Arterial Pulmonar y Altura de los niños con Persistencia deConducto Arterioso atendidos en la consulta externa del servicio de Cardiología del Hospitalde Niños “Baca Ortiz” durante el período comprendido entre mayo de 2001 hasta febrero

de 2003.


PAP – GRUPOS DE DIÁMETRO DEL DEFECTOEn la siguiente tabla se encuentra la relación entre la PAP y el diámetro del defecto.Se observa que a mayor diámetro también se incrementa la PAP. Esto se puede obser-var mejor en el respectivo gráfico. Para el cruce de variables se mantuvo la divisiónpercentilar.

El promedio del diámetro del conducto fue de 5.28 mm, con un p25 de 4 mm, un p50de 5 mm y el p75 de 6mm, con una varianza de 4.34 y una D.E. de 2.08.

TABLA 5.- Relación entre Presión Arterial Pulmonar y Grupos de Diámetro del Defecto de loscon Persistencia de Conducto Arterioso niños atendidos en la consulta externa del serviciode Cardiología del Hospital de Niños “Baca Ortiz” durante el período comprendido entre

mayo de 2001 hasta febrero de 2003.


55

Normal

Leve

Moderada

Severa

Total

2562.50%

615.00%

820.00%

12.50%

4033.90%

2447.90%

59.80%

1841.20%

12.50%

5143.20%

518.50%

27.40%

2166.70%

27.40%

2722.90%

5445.80%

1311.00%

4739.80%

43.40%

118

P. A. P. 1Grupos de Diámetro del Defecto

2 3 Total

Comparación entre Altura y Presión Arterial Pulmonar

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

Pres

ión

Arte

rial

Pul

mona

r mm

Hg

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Altura m.s.n.m.

Altura P.A.P.


GRÁFICO 4.- Relación entre Presión Arterial Pulmonar y Diámetro del Defecto de los con Per-sistencia de Conducto Arterioso niños atendidos en la consulta externa del servicio de Car-diología del Hospital de Niños “Baca Ortiz” durante el período comprendido entre mayo

de 2001 hasta febrero de 2003.


PAP – GRUPOS DE EDADEn la siguiente tabla se encuentra la relación entre la PAP y la edad. Se observa que amayor tiempo de exposición al PCA, también se incrementa la PAP. La edad se la divi-dió en dos grupos: “pequeño” cuando la edad del paciente es menor a 36 meses, y“grande” mayor a 36 meses.

Esta relación directamente proporcional se aprecia mejor en el gráfico.

El promedio de edad fue de 38.7 meses, con un p25 de 10 meses, un p50 de 23 mesesy el p75 de 62 meses, con una varianza de 1426.86 y una DE de 37.74.

TABLA 6.- Relación entre Presión Arterial Pulmonar y Tiempo de Exposición de los niños conPersistencia de Conducto Arterioso atendidos en la consulta externa del servicio de Cardiolo-gía del Hospital de Niños “Baca Ortiz” durante el período comprendido entre mayo de 2001

hasta febrero de 2003.


56

Comparación entreTamaño del Defecto y Presión Arterial Pulmonar

0

2

4

6

8

1 0

1 2

Tamaño

del

Defecto

mm

0

1 0

2 0

3 0

4 0

5 0

6 0

7 0

8 0

9 0

1 0 0

Presión

Arterial

Pulmonar

mmHg

Tamaño Defecto P.A.P.

Normal

Leve

Moderada

Severa

Total

1328.30%

811.10%

2656.50%

34.30%

4639.00%

4156.90%

510.90%

2129.20%

12.80%

7261.00%

5445.80%

1311.00%

4739.80%

43.40%

118

P. A. P. GrandesTiempo de Exposición

Pequeños Total


GRÁFICO 5. Relación entre Presión Arterial Pulmonar y Edad de los niños con Persistencia deConducto Arterioso atendidos en la consulta externa del servicio de Cardiología del Hospitalde Niños “Baca Ortiz” durante el período comprendido entre mayo de 2001 hasta febrero

de 2003.

Fuente: Historias clínicasElaborado: Macarena Dávalos C.

TABLA 7.- Relación de los promedios entre Grupo de Altura, Diámetro del Defecto y PresiónArterial Pulmonar de los niños atendidos en la consulta externa del servicio de Cardiologíadel Hospital de Niños “Baca Ortiz” durante el período comprendido entre mayo del 2001

hasta febrero de 2003 que tienen diagnostico de Persistencia de Conducto Arterioso.

Significancia P = 0.32 P = 0.002 P = 0.53


TABLA 8.- Relación de los promedios entre Grupo de Altura, Diámetro del Defecto y PresiónArterial Pulmonar recodificadas de los niños atendidos en la consulta externa del servicio deCardiología del Hospital de Niños “Baca Ortiz” durante el período comprendido entre mayo

de 2001 hasta febrero de 2003 que tienen diagnóstico de Persistencia de ConductoArterioso.

Significancia P = 0.07 P = 0.0004 P = 0.32


57

Comparación entre Edad y Presión Arterial Pulmonar

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0

120.0

140.0

160.0

180.0

200.0

Edad

meses

0

1 0

2 0

3 0

4 0

5 0

6 0

7 0

8 0

9 0

1 0 0

Presión

Arterial

Pulmonar

mmHg

E dad P.A.P.

Grupo Altura No. de Casos Promedio deP. A. P

PromedioDiámetro del

Defecto

Promedio deEdad

123

357013

364044

3.95.86.2

364028

Altura No. de Casos Promedio deP. A. P

PromedioDiámetro del

Defecto

Promedio deEdad

AltoBajo

9325

40.633.08

5.624.06

3931

Al comparar el promedio de PAP con el de Diámetro del defecto se obtuvo:

Pearson r= 0.936 p= 0.22

Lo que nos indica que existe una correlación alta aunque no significativa entre el diá-metro del defecto y la PAP.

Con los valores de p < 0.05 obtenidos se puede decir que los 3 grupos de promedio deDiámetro del Defecto son diferentes, y los promedios de PAP y Edad son iguales porel valor de p > 0.05.

DISCUSIÓN

El presente estudio realizado en un hospital de referencia nacional como es el Hospi-tal de Niños “Baca Ortiz”, nos permite conocer algunos factores que intervienen en eldesarrollo de hipertensión arterial pulmonar de pacientes que presentan cardiopatíacongénita de flujo pulmonar elevado, tipo Persistencia del Conducto Arterioso.

La Persistencia del Conducto Arterioso en Hospital de niños “Baca Ortiz” en el perío-do comprendido entre mayo de 2001 hasta febrero de 2003 presenta una prevalenciadel 26% con intervalos de confianza de 22.11 y 30.39% con 95% de certeza, coinci-diendo con la literatura mundial que nos refiere una prevalencia de hasta 25% de lascardiopatías congénitas.

A pesar de que el Hospital “Baca Ortiz” es un hospital de referencia nacional por suubicación, acuden mayor cantidad de pacientes de la Sierra que de otras regiones, ra-zón por la cual los resultados mencionados no pueden ser inferidos a la poblaciónecuatoriana.

La literatura mundial refiere que el sexo femenino es de 2 a 3 veces más susceptibleque el masculino de presentar Persistencia del Conducto Arterioso, dato que coincidecon lo observado en este estudio porque el 68% de los pacientes son mujeres frenteal 32% de sexo masculino.

Al realizar la recodificación de la variable altura y compararla con la Presión ArterialPulmonar, se obtuvo un valor de p < 0.05, que nos indica que aquellos pacientes conPCA que viven en lugares con altura sobre los 1500 m.s.n.m. son más susceptibles dedesarrollar HAP. Esto seguramente se debe a la diferencia de presión atmosférica ypresión arterial de oxígeno que existe a esta altura.

Así mismo aquellos pacientes que presentan PCA por más de 36 meses (3 años) son mássusceptibles a presentar HAP y esto es independiente de la altura de la que proceda elpaciente, dato que presenta una p< 0.05, estadísticamente significativa.

En cuanto al diámetro del defecto se pudo comprobar que existe una relación signifi-cativa con la PAP, (p < 0.05), pero el coeficiente de correlación de pearson no mostróel mismo resultado, esto se debe al número limitado de pacientes, por lo que unamuestra mayor produciría un resultado estadísticamente significativo.

La literatura revisada sobre la Persistencia del Conducto Arterioso, refiere entre unade sus complicaciones a la Hipertensión Arterial Pulmonar pero no hace una relaciónclara. No se pudo encontrar literatura que correlacione la influencia de la altura o la

58

edad o el tamaño del defecto en pacientes con Persistencia del Conducto Arterioso co-mo única patología cardiaca, sobre el desarrollo de HAP, además no existen datos so-bre la altura donde resida el paciente o la edad a la cual un paciente con PCA es mássusceptible a desarrollar HAP. En un estudio realizado en nuestro país sobre HAP y car-diopatías congénitas de flujo pulmonar elevado se concluye que no se puede estable-cer una afirmación sobre la influencia de los factores analizados en el presente traba-jo (altura, edad, diámetro del defecto) sobre la presión arterial pulmonar, lo que con-trasta con los resultados expuestos en este estudio.

La literatura menciona a la altura y a la Persistencia del Conducto Arterioso como fac-tores influyentes en el desarrollo de hipertensión arterial pulmonar pero los conside-ra por separado; en este estudio se los analizó directamente y se pudo encontrar unarelación altamente significativa.

El tratamiento del PCA indica que en recién nacidos a término y niños mayores se de-be realizar el cierre quirúrgico con la mayor brevedad, si se presenta un ductus asin-tomático en pacientes menores de 6 meses se puede esperar el cierre espontáneo. Siesto ocurre en niños mayores a esta edad se indica su cierre quirúrgico para evitar lascomplicaciones posteriores como HAP, lo que concuerda con los resultados de este es-tudio sobre todo teniendo en cuenta que el paciente será más susceptible a desarro-llar esta complicación a partir de los 36 meses.

Por lo tanto, el examen físico del recién nacido y los controles mensuales posterioresdeben ser minuciosos para poder detectar tempranamente la Persistencia del Conduc-to Arterioso. Frente a un examen físico sugestivo de cardiopatía congénita tipo P.C.A.se debe referir cuanto antes al paciente a un especialista para poder conseguir undiagnóstico precoz y un tratamiento temprano sobre todo cuando el paciente vive enla altura o que presenta P.C.A. de gran diámetro y así evitar el desarrollo de Hiperten-sión Pulmonar que afecta el normal desarrollo del niño.

CONCLUSIONES

1. De acuerdo a los resultados obtenidos se concluye que el sexo femenino es más sus-ceptible de presentar Persistencia del Conducto Arterioso que el masculino en elpresente estudio.

2. La altura mayor a 1500 m.s.n.m. es un factor predisponente para el desarrollo deHipertensión Arterial Pulmonar en niños con Persistencia del Conducto Arterioso.

3. El diámetro del conducto arterioso es un factor predisponente para el desarrollo deHipertensión Arterial Pulmonar en los niños con Persistencia del Conducto Arterioso.

4. Los pacientes que mantienen un PCA por más de 36 meses están más predispuestospara desarrollar Hipertensión Arterial Pulmonar.

RECOMENDACIONES

Una vez analizados los datos obtenidos y realizadas las conclusiones, se pueden plan-tear recomendaciones.

1. Para un posterior estudio se podría realizar un estudio comparativo entre pacien-tes con cardiopatía congénita tipo PCA en los otros Hospitales Pediátricos a otrasalturas del Ecuador.

59

2. En base a los resultados obtenidos se recomienda realizar un examen físico más ex-haustivo y tomar en cuenta la altura de procedencia de los pacientes para detec-tar de forma temprana la Persistencia de Conducto Arterioso.

3. Se recomienda que al momento de realizar el examen físico se busquen signos clí-nicos de PCA como un soplo en “máquina de vapor”, fatiga, desarrollo pondo –estatural deficiente que indiquen presencia de Persistencia del Conducto Arterio-so.

4. Cuando se detecten niños que presenten un examen físico sugestivo de Cardiopa-tía Congénita se recomienda su referencia rápida a un Centro de mayor especiali-zación para su estudio y tratamiento.

60


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62

63

Consulta externa. Institutos Psiquiátricos de la ciudad de Quito.Consulta externa. Servicio de Neurología de Hospitales Generales. Ciudad de Quito.

– Hospital Psiquiátrico San Lázaro– Clínica Nuestra Señora de Guadalupe– Hospital del Adulto Mayor– Hospital Carlos Andrade Marín– Hospital Psiquiátrico Julio Endara– Hospital Psiquiátrico Sagrado Corazón

DEPRESIÓN EN CUIDADORES INFORMALESDE PACIENTES CON DEMENCIA Y SU ASOCIACIÓN

CON LA SENSACIÓN DE SOBRECARGA,EN EL SERVICIO DE NEUROLOGÍA DE LA CONSULTA EXTERNA

DE HOSPITALES GENERALES, QUITO

Karina Aguirre M.

2005

RESUMEN

El presente es un estudio de casos y controles multicéntrico que se planteó determinarsi existe asociación entre sobrecarga y depresión en los cuidadores informales depacientes con demencia atendidos en la consulta externa de institutos psiquiátricos yservicios de neurología de hospitales generales en la ciudad de Quito en el período dediciembre 2004 a marzo 2005.

Para esto se aplicó una encuesta a 70 cuidadores informales de pacientes dementesescogidos por muestreo intencionado. La encuesta incluyó la escala de depresión deYesavage, la escala de sobrecarga en cuidadores de Zarit y el índice de Barthel paravaloración del grado de incapacidad funcional.

Con el resultado de la escala de depresión de Yesavage se clasificó a los grupos deestudio y control, entre los cuales se realizó la comparación de variables y se estable-ció sus medidas de asociación y significancia en relación a la presencia o no de sobre-carga y otras variables control.

Los datos recopilados fueron analizados con ayuda de EPIINFO 6.4 y 2002.

Se encontró que la sobrecarga sí es un factor de riesgo para la aparición de depresiónen los cuidadores informales de pacientes con demencia (OR = 29, p: < 0.000), encon-trándose en un 85 % de casos, siendo intensa en un 69%, junto con 20% de casos quepresentaban depresión intensa. Además, el nivel de sobrecarga leve frente al desobrecarga intensa es un factor protector ante la posibilidad de presentar depresión.Tener una relación de parentesco cercana con el paciente, vivir con el paciente, dedicara su cuidado más de 12 horas al día, así como, un grado de incapacidad de moderadoa grave, constituyen, al igual que la sensación de sobrecarga, factores de riesgo paraque el cuidador desarrolle depresión.

Además, se encontró también factores codependientes de la sobrecarga que producendepresión, como son: el sexo femenino del cuidador, el tener empleo además del rol decuidador, la falta de redes de apoyo intra-familiar como en el caso de cuidadores sin pare-ja (solteros, separados, divorciados o viudos), un nivel de instrucción básico y medio,períodos de cuidado de 1 a 5 años, así como la falta de un cuidador secundario.

PALABRAS CLAVECuidadores informales, Demencia, Sobrecarga, Depresión.

INTRODUCCIÓN

El incremento en la expectativa de vida tiene como consecuencia un aumento de lapoblación geriátrica; en el Ecuador, para el 2003 la expectativa de vida era de 70años(1), para el 2020 se estima será de 74 años(2). Esta situación trae consigo el incre-mento de la prevalencia de enfermedades propias de esta edad, como la demencia.

Este estudio aborda a la demencia como una de las patologías crónicas con mayorimpacto social, que tiene varias etiologías pero comparte como factor común un dete-rioro progresivo de las funciones corticales superiores, lo que repercute de formaimportante en la vida del enfermo, haciendo necesario un cuidador para él.

Es un hecho culturalmente aceptado el que sea un familiar y, por excepción, algún amigocercano, quien se haga responsable del paciente demente, asumiendo con esto una granresponsabilidad que en muchos casos no es compartida ni recibe soporte alguno.

Siendo así importante el impacto bio-psico-social que el rol de cuidador del pacientedemente tiene sobre el individuo, la depresión es una de las principales consecuenciasnegativas.(3)(4)(5)

Es importante recalcar que las labores del cuidado propiamente dicho no provocandepresión, ni todos los cuidadores experimentan los sentimientos negativos que seasocian con la depresión. Así resulta interesante comprobar si cuidar a un paciente condemencia es diferente a cuidar otro tipo de enfermos. En este sentido, varios autoreshan coincidido en establecer que cuidar a un familiar demente supone mayor estrésque cuidar a un enfermo físico(6).

El cuidado a un paciente demente causa estrés psíquico en un 50% de los cuidadores,trastornos de ansiedad en un 37%, síntomas somáticos en un 51%, y disfunción social enun 43%, frente a trastornos afectivos que se evidencian en un 21%(4) de los cuidadores.

Con base en el conocimiento actual de las consecuencias de la depresión en el fun-cionamiento social del individuo y conociendo de antemano que las cifras de depre-sión que en el país prevalecen son de un 8 %(7), la consideramos como una enfermedadpotencialmente destructiva, tanto en el ámbito individual como social.

La sensación de sobrecarga es un síndrome que consiste en un profundo desgasteemocional y físico, que experimenta la persona que convive y cuida a un enfermocrónico incurable como lo es el enfermo de demencia.(8)(9)(10)(11)(12)(13)

Por estas razones el presente estudio se propuso encontrar una asociación entre lasensación de sobrecarga y la depresión en el cuidador del paciente demente, debidoa que tanto la sobrecarga como la depresión son fenómenos modificables con unaintervención adecuada. Siendo así la búsqueda de un manejo integral del paciente condemencia y su entorno social, la propuesta generadora del mismo, se encamina aencontrar las variables de riesgo o más influyentes en la problemática actual de mane-jo de este grupo poblacional.

64


Se incluyó de forma intencionada a 70 cuidadores informales de pacientes con demen-cia atendidos en consulta externa en el período de diciembre 2004 - marzo del 2005,siempre y cuando sean los cuidadores principales y no cuenten con cuidados profe-sionales en casa.

Se excluyó a todos aquellos cuidadores que no fueran principales, que presentarondiagnóstico de depresión previo a asumir el rol de cuidador, que consumían sustanciasdepresoras del SNC y que contaban con ayuda profesional en casa.

Se acudió a consulta externa de los servicios mencionados y previo consentimientoinformado escrito, se aplicó una encuesta sociodemográfica al cuidador principal decada paciente con diagnóstico de demencia. Se aplicó además la escala de depresiónde Yesavage(14), escala de sobrecarga en cuidadores de Zarit(15) y el índice de Barthel(16)

para la valoración del grado de incapacidad funcional, modificadas con palabras deuso común para fácil comprensión del encuestado.

La selección tanto del grupo de estudio como de él de control se realizó posterior a laaplicación de la escala de depresión de Yesavage, considerándose como grupo de estu-dio los individuos que presentaron cualquier nivel de depresión, mientras que los queno presentaron depresión conformaron el grupo control.

Posteriormente se realizó el análisis estadístico de las variables en estudio estable-ciendo sus proporciones, grado de asociación con la razon de momios (O.R.) y comoprueba de significancia el CHI 2 y test exacto de Fisher. En el caso de las variables con-trol se realizó un análisis estratificado y se usó las mismas medidas de asociación y sig-nificancia mencionadas para las variables principales.

RESULTADOS

En la tabla 1 se muestra las características generales de la población estudiada, dequienes 73% fueron mujeres y 27% hombres, con una media de edad de 51 años; 71%casados, 60% desempleados, 59% con instrucción media, 87% conviven con elpaciente, 54% hijos/as de los mismos, 56% reciben algún tipo de ayuda, 71% dedica-ban 12 o más horas al día para el cuidado del paciente, por un período de 5- 10 añosen el 60% de casos.

Se encontró que un 85 % presentó sobrecarga, siendo intensa en el 69% de casos. Un20% de los casos presentó depresión intensa.

Respecto de los pacientes: 50% se encontraba en la fase media de la enfermedad; 50%de los casos con incapacidad leve para las actividades de la vida diaria.

TABLA 1.- Caracteristicas de la poblacion estudiada

65

VARIABLES Categorías Frecuencia PorcentajeSexo

Estado civil

f m casado/a divorciado/a

51 19 50 3

72,9% 27,1% 71,4% 4,3%

En respuesta al problema del estudio se encontró que la sobrecarga sí es un factor deriesgo para la aparición de depresión en los cuidadores informales de pacientes condemencia (OR = 29, p: < 0.000) (tabla 2), representando además un riesgo 11 veces másalto si el nivel de sobrecarga es intenso (Chi2: 302.08, p = 0.0000).

TABLA 2.- Asociacion entre sobrecarga y depresion en cuidadores informales de pacientescon demencia

66

Nivel de instrucción

Empleo

Vive con paciente

Relación de parentesco conel paciente

Recibe ayuda

Fase de la enfermedad(demencia)

Sobrecarga

Período de cuidado

Tiempo diario de cuidado

Grados de depresión

Grados de sobrecarga

Grados de incapacidad(barthel) o nivel dedependencia

separado/a soltero/a unido/a viudo/a basico medio superior con empleo sin empleo sino esposo/a familiar hermano/a hijo/a ninguna si no avanzada inicial media sino11-20 años 1-5 años 6-10 años menor 1 año mas de 12 horas/día menos de 12 horas/díaintensa moderada no depresion intensa leve sin sobrecarga total grave moderada leve

6 7 1 3

19 41 10 28 42 61 9

16 12 3

38 1

39 31 11 24 35 60 10 2

42 8

18 50 20 14 21 35 48 12 10 5

13 17 35

8,6% 10,0% 1,4% 4,3%

27,1% 58,6% 14,3% 40,0% 60,0% 87,1% 12,9% 22,9% 17,1% 4,3%

54,3% 1,4%

55,7% 44,3% 15,7% 34,3% 50,0% 85,7% 14,3% 2,9%

60,0% 11,4% 25,7% 71,4% 28,6% 20,0% 30,0% 50,0% 68,6% 17,1% 14,3% 7,1%

18,6% 24,3% 50,0%

SOBRECARGA DEPRESION SI DEPRESION NO O.R. pCON SOBRECARGA

SIN SOBRECARGA

Total

3558,3%

00,0%

35

2541,7%

10100,0%

35

29.2 0.000

En la tabla 3 se muestra el análisis de otras variables dentro del perfil sociodemográ-fico del cuidador. Se encontró que llevar una relación de parentesco cercana con elpaciente, vivir con el paciente, dedicar a su cuidado 12 o más horas al día, mayor edaddel cuidador y mayor tiempo de cuidado, así como un grado de incapacidad de mod-erado a grave del paciente, representan, al igual que la sensación de sobrecarga, fac-tores de riesgo independientes para que el cuidador desarrolle depresión.

TABLA 3.- factores de riesgo para depresion en cuidadores de pacientes con demencia

67

SOBRECARGA DEPRESION SI DEPRESION NO O.R. pEDAD(media)(D.E)SEXOMUJERES

HOMBRES

ESTADO CIVIL

OCUPACIÓNEMPLEO SI

EMPLEO NO

NIVEL DE INSTRUCCIÓN

BÁSICO

MEDIO

SUPERIOR

RELACIÓN DE PARENTESCO CON PACIENTEESPOSO/A,HIJO/A,HERMANO/A

OTRO FAMILIAR,AMIGO,NINGUNATIEMPO DE CUIDADO EN AÑOS MediaD.E.MedianaModo

CON PAREJA

SIN PAREJA

5714.9

2956.9%631.6%

2752.9%842%

1035.7%2559.5%

1368.4%1946.3%330%

3256.1%

323%

3.68 3.5322

4512.9

2243.1%1368.4%

2447%1157%

1864.3%1740,5%

631.6%2253.7%770%

2543.8%

1076%

2.342.910

2.85

1.55

0.37

4.27

< 0.001*

0.059

0,4

0.05

0.03*

0.02*

Por medio del análisis estratificado de variables control encontramos otros factoresque, de presentarse junto con sobrecarga, incrementan el riesgo de depresión en loscuidadores: el sexo femenino del cuidador (OR 18.5, P= 0.001), nivel de instrucciónbásico (OR 7.3, p = 0.003) y medio (OR 22.8, p = 0.003) , no recibir ayuda de uncuidador secundario (OR 28.9, p= 0.004), contar con un empleo fijo (OR 13.6, p= 0.02), tener pareja (OR 28.3, p = 0.005) , período de cuidado de 1 a 5 años (OR 13.7, p =0.04) y, que el paciente presente un grado leve de dependencia en las actividadesdiarias (OR 13.7, P = 0.02)

DISCUSIÓN

Los valores encontrados de sobrecarga 85% fueron más altos que los esperados y vistosen otros estudios (17)(18)(19)(20)(21)(22), que reportan niveles de sobrecarga hasta en un 72%de la población estudiada. Esto se debe quizás a que en nuestro medio es notoria lafalta de apoyo social para estos pacientes. La gran sobrecarga económica que repre-sentan estos casos para cada una de sus familias y la falta de opciones de apoyo, infor-mación y/o capacitación para su cuidado, definitivamente marcan estas diferencias.

68

CARGA HORARIAMÁS de 12 horas/día

MENOS de 12 horas/día

RECIBE AYUDA SI

NO

VIVE CON PACIENTESI

NO

FASE DE LA ENFERMEDAD

INICIAL

MEDIA

AVANZADA

GRADO DE DEPENDENCIA PARA LAS ACTIVIDADES DIARIAS

TOTAL

GRAVE

MODERADA

LEVE

3468%15%

1641%1961.3%

3557.4%00%

625%2365.7%654.5%

360%969.2%1164.7%1234.3%

1632%1995%

2359%1238.7%

2642.6%9100%

1875%1234.3%545.5%

240%430.8%635.3%2365.7%

40.3 0.000*

0.09

0.001*

0.02*

0.03*

0.43

12.1

0.17

4.31

3.51

La edad media de los cuidadores es alta: la mayoría sobrepasa los 50 años (estudioactual y otros)(23)(24)(25)(26), lo cual nos indica que son personas de edad avanzada las queestán sobrellevando las tareas de cuidar a un enfermo tan complejo como es eldemente. Por lo que es relevante destacar que la mayor parte de los enfermos sonadultos mayores cuidados por personas de edad similar, a menos que se involucrenadicionalmente miembros familiares de generaciones recientes (56% en el presenteestudio), o servicios asistenciales socio comunitarios, aspecto que en este estudio no secontempló.

Es importante mencionar que el análisis de los resultados arrojó factores codependi-entes de la sobrecarga que producen depresión, como son: el sexo femenino delcuidador, el tener empleo además del rol de cuidador, la falta de redes de apoyo intra-familiar como en el caso de cuidadores sin pareja (solteros, separados, divorciados oviudos), un nivel de instrucción básico y medio, períodos de cuidado de 1 a 5 años, asícomo la falta de un cuidador secundario. Todas estas variables presentaban una fuerterelación causal de depresión, siempre que estaban asociados con la condición desobrecarga.

Tener una relación cercana de parentesco con el paciente, vivir con el paciente, dedicara su cuidado más de 12 horas al día, así como un grado de incapacidad de moderadoa grave, constituyen, al igual que la sensación de sobrecarga, factores de riesgo paraque el cuidador desarrolle depresión.

Por los resultados demostrados en este estudio y otros similares resulta imprescindiblediseñar e implementar programas institucionales (27) para la detección e intervenciónde la sobrecarga psicofísica en los cuidadores primarios de enfermos de demenciacomo son: incluir el seguimiento al cuidador como parte de la consulta en el caso delpaciente con demencia, a nivel institucional (hospitales psiquiátricos y generales),crear un espacio para la orientación y apoyo de los cuidadores y a mayor escala un cen-tro de atención geriátrica, para el cuidado de pacientes ancianos con enfermedadesconcomitantes en especial demencia.

69


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71

73

FACTORES PRONÓSTICOS ASOCIADOS A LA RECURRENCIALOCORREGIONAL EN PACIENTES SOMETIDOS

A INTERVENCION QUIRÚRGICA POR CÁNCER DE MAMAEN EL HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARÍN

Martha Bucheli P., Tania Romero Q.

2005

RESUMEN

Objetivo. Determinar la asociación de los factores clínicos y los referentes al tumor pa-ra la presentación de recidivas locorregional, en pacientes sometidos a intervenciónquirúrgica por cáncer de mama en el hospital Carlos Andrade Marín.

Material y método. Estudio retrospectivo, analítico de casos y controles que incluyó apacientes sometidos a intervención quirúrgica por cáncer de mama, con diagnósticohistopatológico de cáncer de mama que hayan sido estudiados y tratados en el hospi-tal, que deben presentar un seguimiento de la enfermedad.

Resultados. Un total de 208 pacientes fueron evaluados en el estudio. 52 pacientespresentaron recidiva locorregional, que fueron comparados con 156 controles. Laedad promedio de las pacientes fue de 51.9 + 11.8 años. El promedio de seguimientode las pacientes fue de 69.5 meses (DE 55.2) con un mínimo de 2 y máximo de 297 me-ses. Al distribuir a la población por el tamaño tumoral, se encontró que el 16.3% eranT1, el 70.7% eran T2, y un 13% que corresponde a T3.

Los factores pronósticos para recurrencia locorregional significativos fueron tamañotumoral (T3 p= 0.001), grado histológico (1 p= 0.003) y ganglios linfáticos positivos (0p =0.004).

Conclusión. La presencia de factores referentes al tumor como tamaño tumoral (T3),grado histológico, compromiso ganglionar (ganglios negativos o mayores a 10), cons-tituyen factores pronósticos para la aparición de recidiva locorregional.

PALABRAS CLAVECáncer de mama, recurrencia locorregional, factores pronósticos.

ABSTRACT

Objective: To determinate the association between the clinical factors and the charac-teristic of the tumor for the presentation of locorregional breast cancer recurrence af-ter surgery in Carlos Andrade Marin hospital.

Material and methods. It was carried out a retrospective, analytic study of cases andcontrols that included patients with surgery for breast cancer, with histopathologicdiagnosis, who had been studied and treated in the hospital, and presented a follow-up of the disease.

Results. Were included a total of 208 patients, 52 patients presented locorregional re-

currence, which were compared with 156 controls. The average age was 51.9 + 11.8years. El average follow-up was 69.5 months (DE 55.2) with a minimum of 2 and a ma-ximum of 297 months. We found that 16.3% of the tumors were T1, 70.7% for T2, and13% for T3.

The significal prognostic factors for locorregional recurrence were tumor size (T3 p=0.001), histological grade (p= 0.003) and lymphatic positive nodes (p =0.004).

Conclusion. Larger tumor size, high histological grade, node status (negative node orgreater than 10), had been found to be a prognostic factors for locorregional recu-rrence among patients with breast cancer.

KEY WORDSBreast cancer, locoregional recurrence, prognostic factors

INTRODUCCIÓN

El cáncer de mama es el cáncer más frecuente en las mujeres a nivel mundial, y se con-sidera que de cada tres mujeres una sufrirá de cáncer en los Estados Unidos. Hace tansolo dos décadas el cáncer de mama no era considerado un problema de salud públi-ca importante en Latinoamérica y en el Caribe. Sin embargo, la mortalidad ha aumen-tado durante al menos 40 años en la mayoría de los países de estas regiones.

Según el Registro Nacional de Tumores en el Ecuador, el cáncer de mama se ubica enla quinta posición en la población general en el período 2000-2002, y en el primero enla población femenina con una incidencia de 26.8 casos por 100 mil habitantes. Cabedestacar que la incidencia de este tumor ha ido aumentando en países en vías en de-sarrollo, lo que desde el punto de vista de salud pública se puede explicar, en parte,por un aumento en la capacidad diagnóstica y de los programas de screening mamo-gráfico.

En el hospital Carlos Andrade Marín en la ciudad de Quito, existe abundante casuísti-ca referente a la presencia de cáncer de Mama. Durante más de 20 años los casos hansido diagnosticados y tratados con los métodos estándares internacionales. Sin embar-go, de aquello no existen estudios que procesen dicha información para obtener datosreferentes a sobrevida, efectividad de tratamiento o recidiva en forma actualizada.

La presencia de factores pronósticos afectan a la recurrencia locorregional de la enfer-medad neoplásica, y por ende, debe establecerse en nuestra realidad si tales factorestienen asociación de manera similar a lo reportado en la literatura internacional, loque proporcionará una fuente inestimable para evaluaciones tanto en el hospital, co-mo para la comunidad médica en general. Con dichos factores se delimitaría un gru-po de pacientes que tendría mayor riesgo para la recidiva y por ende un aumento desu mortalidad. Identificándolo se planificaría mejor un tratamiento adyuvante y se be-neficiaria a este grupo de personas.


El diseño del estudio fue analítico de casos y controles. Para la selección de los pacien-tes se tomó en cuenta aquellos sometidos a intervención quirúrgica por cáncer de ma-

74

ma, con diagnóstico histopatológico de cáncer de mama que hayan sido estudiados ytratados en el hospital, que deben presentar un seguimiento de la enfermedad, exclu-yendo los pacientes que no presenten un diagnóstico histopatológico de cáncer de ma-ma y pacientes que presenten recidiva a distancia de cáncer de mama.

Se estudió a 208 pacientes de los cuales 52 correspondieron a los casos (pacientes conrecidiva locorrregional) y 156 a los controles debido a que se realizó una relación de1:3 entre casos y controles. Se procedió con esta relación 1:3 por el número de casosexistentes y, así aumentar la potencia del estudio.

Para el análisis de la significación estadística se utilizó el OR y el chi-cuadrado, y en ca-so necesario se utilizó el test de Fisher o correción de yates para estudiar la asociaciónde variables cualitativas. Además se manejó la regresión logística para el análisis mul-tivariante. El nivel de significación fue del 95% utilizando el programa de Epi-Info2002.

RESULTADOS

Un total de 208 pacientes fueron evaluados en el estudio. 52 pacientes presentaron re-cidiva locorregional de acuerdo a los criterios previamente establecidos, los que fue-ron comparados con 156 controles. En cuanto a la aparición de recidiva el 50% de ca-sos presentó esta en un período de 26 meses, y a 6 años el 88% había presentado re-cidiva local (Ver gráfico 1)

GRÁFICO 1.- Período libre de enfermedad

La edad promedio de las pacientes fue de 51.9 + 11.8 años, con un intervalo compren-dido entre 26 y 89 años de edad, 95 pacientes fueron premenopaúsicas (45.6%) y 113posmenopáusicas (54.4%). La distribución por edad al diagnóstico se ilustra en el grá-fico 2.

GRÁFICO 2.- Distribución por edad

Elaboración: Autores

75

PERIODO LIBRE DE ENFERMEDAD

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

1 12 23 34 45 56 67

MESES

PO

RC

EN

TA

JE D

E P

AC

IEN

TE

S

0

20

40

60

80

NUMERO DEPACIENTES

20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 >70

S1

AÑOS

DISTRIBUCIÓN POR EDAD AL DIAGNOSTICO

PERÍODO LIBRE DE ENFERMEDAD

DISTRIBUCIÓN POR EDAD AL DIAGNÓSTICO

MESES

NÚMERO DEPACIENTES

POR

CEN

TAJE

DE

PAC

IEN

TES

AÑOS

El promedio de seguimiento de las pacientes fue de 69.5 meses (DE 55.2) con un míni-mo de 2 y máximo de 297 meses. Al distribuir a la población por el tamaño tumoral,se encontró que 34 casos (16.3%) eran menores de dos cm., 147 (70.7%) eran de 2 a 5cm., y 27 (13%) presentaban tumores mayores de 5 cm. (Ver gráfico 3)

GRAFICO 3.- Tamaño tumoral en la población a estudio


Los tipos histológicos se reflejan en el gráfico 4.

GRÁFICO 4.- .Tipo Histológico


En cuanto a la edad no existe diferencia significativa con medias de 51.01 y 52.19 pa-ra casos y controles respectivamente, (p=0.53). El índice de Karnofsky si presenta sig-nificancia (p= 0.0001) porque se observa que conforme va disminuyendo el índice, au-menta los casos de recurrencia locorregional. La relación entre recurrencia locorregio-nal, factores clínicos, tratamiento, factores relacionados con el tumor de casos y con-troles se resumen en las tablas 1, 2 y 3.

TABLA 1.- Variables Clínicas:


La edad mayor a 50 años y el estado hormonal, no presentan diferencias significativasentre los grupos de estudio.

76

Variable Casos ControlesOR IC P

(+) % (–) % (+) % (–) %Edad > 50Posmenopáusicas

2528

4853.8

2724

5246.2

7785

4954.5

7971

5145.5

0.950.97

0.48 – 1.860.1 – 1.92

10.93

TABLA 2.- Tratamiento

HT: hormonoterapia RT: radioterapia QT quimioterapiaElaboración: Autores

Los esquemas de tratamiento efectivos para disminuir el riesgo de presentar recurren-cia locorregional corresponden al uso de radioterapia y hormonoterapia. Al compararel tipo de cirugía conservadora realizada, la cuadrantectomía es un factor protectorcontra la recidiva de cáncer de mama.

TABLA 3.- Variables relacionadas al tumor

77


(+) % (–) % (+) % (–) %

TerapéuticaRTQTHTHTRTQTHT + RTHT + QTQT + RTHT+ QT+ RT

CirugíaconservadoraCuadrantecto-

mía (+),tumorectomía

(-)

Tipo deCirugía

Esquemas detratamiento

25381724

1524

118

19

2

4873333.87.7

28.83.87.7

26.815.4

36.5

11

27143550483750484144

33

16

522767

96.292.371.296.292.373.284.6

63.5

89

113105879

111222103943

66

29

7267565.77

7.714.16.425

27.5

42.3

45

435169

147145144134146117113

90

36

283344

94.393

92.385.993.675

72.5

57.7

55

0.351.320.390.651.104.860.241.220.800.48

0.79

0.16

0.18 – 0.710.62 - 2.820.19- 0.780.09 – 3.410.28 – 3.98

1.95 – 12.250.04 – 1.130.31 – 4.490.35 – 1.820.19 – 1.16

0.39 – 1.57

0.02 – 0.80

0.0220.54

0.0060.450.54

0.00020.0790.480.700.11

0.56

0.02


(+) % (–) % (+) % (–) %

TAMAÑOTUMORAL

TIPOHISTO-LÓGICO

GRADOHISTO-LÓGICO*

RECEPTO-RESHORMO-NALES*

T1T2T3

Ca. ductalin situCa. DuctalinfiltranteCa. LobularinvasivoGrado 1

Grado 2Grado 3

Estrogéni-cosP r o g e s t á -genos

434145

41

2

1

215

13

4

7765279.6

78.8

3.8

3.7

7819.5

59

50

48183847

11

50

26

622

9

4

233573

90.4

21.2

96.2

96.3

2281.5

41

50

30113137

116

6

19

6511

58

28

19728.34.5

74.3

3.8

20

6811.5

72.5

68.3

12643

143149

40

150

76

3084

22

13

8128

91.795.5

25.7

96.2

80

3288.5

27.5

31.7

0.350.724.052.26

1.29

1

0.15

1.621.74

0.55

0.46

0.10-1.120.35-1.48

1.63-10.120.59 - 8.45

0.57-2.94

0.13-5.74

0.01-1.18

0.54-5.010.47-6.21

0.18-1.63

0.08-2.70

0.0830.42

0.00130.15

0.64

0.63

0.003

0.480.25

0.34

0.27

* Los datos que se encuentran en estas variables no corresponden al total de los pacientes en estudio, debidoa que no todos contenían la información requerida.


Cabe destacar que la variable de niveles séricos de antígenos neoplásicos no se evaluó,debido a que no se encontró dichos valores en la base de datos.

Como se puede observar en las tablas, los factores pronósticos para recurrencia loco-rregional significativos fueron tamaño tumoral, grado histológico y ganglios linfáticospositivos.

Para poder evaluar la relación entre variables pronósticas y construir un modelo quepermita predecir quienes tienen un mayor riesgo de recurrencia locorregional de cán-cer de mama, se realizó un modelo de regresión logística.

TABLA 4.- Modelo de Regresión Logística A


Inicialmente, las variables pronósticas que fueron significativas fueron introducidas eneste modelo (ganglios positivos y tamaño tumoral). La edad y los receptores hormo-nales a pesar de no ser estadísticamente significativos fueron incluidas debido a su im-portancia estadística en otros estudios.

Así, en la tabla 4 observamos que, la edad menor a 50 años y el tamaño tumoral ma-yor a 5cm son factores de riesgo para recurrencia.

78

GAN-GLIOSLINFATI-COS *

BORDES QUIRUGICOSCOMPROMETIDOSMULTIFOCALIDAD COMEDOCARCINOMAGANGLIOS POSITIVOS

INVASION NeuralLinfáticaVascular

G a n g l i o spositivos 0G a n g l i o spositivos 1-3G a n g l i o spositivos 4-9G a n g l i o spositivos >10

11

11

6

11

5

11

28073

28.2

28.2

15.4

28.2

9.6

1.91.9

71.80

13.55.8

28

28

33

28

47

515111524549

71.8

71.8

84.6

71.8

90.4

98.198.128.210086.594.2

77

32

18

12

12

58

626

1313

55.4

23

13

7.7

3.25.1

44.63.88.38.3

62

107

121

127

144

15114877

150143143

44.6

77

87

92.3

96.894.955.496.291.791.7

0.32

1.31

1.22

4.16

1.28

0.590.363.16

01.710.67

0.14 – 0.73

0.55 – 3.13

0.40 – 3.62

1.52 – 11.40

0.37 – 4.18

0.03-5.410.02-2.971.38-7.38

0-2.810.64-4.5

0.18-2.46

0.0048

0.64

0.89

0.0031

0.42

0.530.29

0.0040.170.660.09

Variable

Ganglios Positivos (>10)

Tamaño tumoral (T3)

CONSTANT

2,79

3,68

*

1,11

1,56

*

7,04

8,64

*

0,0289

0,0027

0,0000

OR 95% LC P

79

TABLA 5.- Modelo de Regresión Logística B


TABLA 6.- Modelo de Regresión Logística C


Las variables con menos significancia (edad< 50 años y receptores hormonales) fueronsecuencialmente removidas del modelo. Los modelos obtenidos con una p < de 0.05son descritos en las tablas 5 y 6, que indican que a mayor número de ganglios y tama-ño tumoral, mayor es el riesgo de recurrencia locorregional de cáncer de mama.

DISCUSIÓN

Los factores pronósticos para recurrencia locorregional reportados en la literatura3-4-5,incluyen: edad del paciente, tipo histológico, grado histológico, tamaño tumoral, re-ceptores hormonales, ganglios axilares; pero en nuestro estudio encontramos que delos factores reportados, solamente el mayor tamaño tumoral, nódulos linfáticos posi-tivos y grado histológico elevado, proporcionan mayor riesgo de recurrencia locorre-gional de cáncer de mama.

Otros estudios reportan6 como factores pronósticos a la invasión vascular, linfática yneural, multifocalidad, expresión del Her2-neu y niveles elevados de p53. Sin embar-go, debido a que nuestro estudio es retrospectivo, los datos sobre estos factores no es-tán disponibles, porque algunos no se los realizó (cabe mencionar que la introducciónde técnicas de diagnóstico molecular son recientes en el hospital) o el número de ca-sos era insuficiente para realizar conclusiones significativas (sucedió en el caso de mul-tifocalidad e invasiones tanto vascular como linfática.).

El análisis del tamaño tumoral en relación a la presencia de recurrencia, mostró quelas pacientes con tumores de más de 5cm tienen 4 veces más riesgo de desarrollar re-cidiva, en comparación con las de menor tamaño tumoral; por lo tanto, es un factorde riesgo como lo reporta Fischer et al. y otros estudios7.

Variable

Edad <50

Ganglios positivos

R. Estrogénicos (+)

Tamaño tumoral (T3 )

CONSTANT

2,28

1,02

0,61

8,28

*

0,61

0,94

0,18

0,91

*

8,47

1,11

2,04

74,8

*

0,216

0,564

0,432

0,059

0,005

OR 95% I.C. P

Variable

Ganglios negativos

Tamaño tumoral (T3)

CONSTANT

0,29

3,55

*

0,14

1,49

*

0,63

8,42

*

0,0016

0,0040

0,0000

OR 95% I.C. P

El carcinoma ductal infiltrante y el lobulillar infiltrante puros o en combinación conotros tipos histológicos, son los tipos más comunes de cáncer de mama8. Nuestro estu-dio demuestra que el carcinoma ductal infiltrante es el más común (75%) seguido delcarcinoma ductal in situ (6%). Esto último puede estar dado por el aumento del diag-nóstico precoz con el screening mamográfico.

La afectación ganglionar y el número de ganglios positivos son los factores pronósti-cos más claros 9-10 empeorando el pronóstico a medida que aumenta la adenopatía,marcando diferencias pronósticas por consenso entre los grupos formados por ningúnganglio afectado, de 1 a 3 ganglios, de 4 a 9 y más de 10 ganglios afectos11. Así, nues-tro estudio apoya esta información puesto que al presentar ningún ganglio afectadoel OR es igual a 0.32 (IC 95% 0.14 – 0.73), siendo un factor protector para la recurren-cia, y un número de ganglios mayor a 10 representa un riesgo de 4.16 veces más deadquirir recidiva locorregional. La presente muestra concordancia con lo referido a ni-vel internacional.

Aunque en la mayoría de estudios la presencia de receptores estrogénicos es un fac-tor favorable para evitar la recurrencia, aumentar el período libre de enfermedad yser un factor predictivo de la respuesta a la terapia hormonal12-13-14, nosotros no obtu-vimos datos que ratifiquen esta afirmación, que puede ser explicado por la informa-ción incompleta de algunas pacientes en este estudio. El tiempo de seguimiento no estotal en la mayoría de casos, una de las causas que se argumentan en el servicio es laalta presencia de pacientes de provincia que suelen abandonar el seguimiento.

En el manejo del cáncer de mama, especialmente de los estadios I y II, el tratamien-to quirúrgico se divide en conservador y radical. El porcentaje de recidiva es menoren aquellas pacientes que se les realiza mastectomía radical15-16-17 pero el tiempo desobrevida y el tiempo libre de enfermedad, es igual si comparamos las pacientes so-metidas a estos dos tipos de técnicas quirúrgicas. Los resultados de nuestro trabajomuestran que no hay diferencia significativa entre tratamiento conservador y radi-cal. Sin embargo, sí encontramos que la cuadrantectomía es mejor que la tumorec-tomía para disminuir el riesgo de recidiva locorregional. (p= 0.02. OR= 0.16, IC 95%0.02-0.80).

La radioterapia y la hormonoterapia son tratamientos complementarios a la cirugía.Las probabilidades de recidiva local son mayores en las pacientes no irradiadas18-19.Igualmente la hormonoterapia con tamoxifeno durante 1, 2 o 5 años reduce la tasa derecidiva durante los 10 años siguientes en 21, 29 y 47% respectivamente. En nuestroestudio se puede apreciar que tanto la radioterapia y la hormonoterapia son factoresque protegen la aparición de recidiva (OR=0.35, IC 95% 0.18-0.71, p=0.022 y OR=0.39con IC 95% 0.19-0.78, p= 0.0064, respectivamente). No así la quimioterapia (p=0.54).

Usando la regresión logística, el modelo multivarial indica que una edad menor a 50años, presencia de ganglios positivos, receptores estrogénicos positivos y el tamaño tu-moral T3, en conjunto incrementan la probabilidad de recurrencia locorregional (p =0.005), a pesar de que las variables individualmente no lo son.

En el modelo la relación con receptores positivos es un punto controversial del estu-dio por cuanto la presencia de los mismos constituye un factor protector. (Tabla 12).

Al eliminar las variables edad y receptores estrogénicos (tabla 14), reflejó que las pa-cientes con tamaño tumoral T3 (p= 0.0027) y ganglios linfáticos positivos (especial-mente mayor a 10, p= 0.02), tienen un mayor riesgo de presentar recidiva locorregio-nal.

80

CONCLUSIONES

La presencia de factores referentes al tumor como tamaño tumoral (T3), grado histo-lógico, compromiso ganglionar (ganglios negativos o mayores a 10), constituyen fac-tores pronósticos independientes para la aparición de recidiva locorregional en el cán-cer de mama, en pacientes atendidas en el Hospital Carlos Andrade Marín.

Los factores clínicos: índice de Karnofsky (porcentaje elevado), tipo de cirugía realiza-da (cuadrantectomía), hormonoterapia y radioterapia, constituyen factores protecto-res para la aparición de recidiva locorregional de cáncer de mama en pacientes aten-didas en el Hospital Carlos Andrade Marín. Los factores pronósticos interdependientespara la aparición de recidiva locorregional son: tamaño tumoral (T3) y ganglios positi-vos (>10)

Se recomienda realizar otros estudios de esta índole para poder definir, como país, elcomportamiento del cáncer de mama y de esta manera tener un panorama completode nuestra población.

81


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82

83

ADMINISTRACIÓN ORAL DE GLUCOSA AL 30% PARALA PREVENCION DE DOLOR EN PROCEDIMEINTOSHOSPITALARIOS (VENOPUNCTURA) EN NEONATOS

HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS, QUITO

Yazmina Vélez Espinosa1

2005

RESUMEN

Objetivos: Determinar que la glucosa administrada oralmente es un método analgési-co para procedimientos hospitalarios menores (Venopunctura) en neonatos. Para ellose usará una escala validada para medir dolor en niños pre - verbales.

Métodos: Un ensayo Clínico Controlado Ciego fue realizado en el Servicio de Neona-tología Hospital Enrique Garcés, en 96 neonatos a quienes se les realizó venopunctu-ra “propósitos clínicos”, 46 neonatos recibieron glucosa oral al 30% 1ml y 46 neona-tos recibieron placebo oral “agua estéril” 1ml. Los síntomas asociados con dolor fue-ron medidos con una escala validada para medir dolor en niños pre-verbales: “Escalade Susan Givens”.

Resultados: El promedio de dolor en el Grupo control fue de 8,75/20 vs. Un promediode dolor de 3,08/20 en el grupo de estudio, con una p: < 0,05, se encontró una anal-gesia con un RR de 4,20. Con respecto al dolor por genero no se encontraron diferen-cias estadísticamente significativas, al igual que por tipo de parto (p:< 0,05), no se pu-do medir el dolor de acuerdo a la etnia por que los grupos no fueron comparables.

Conclusiones: El uso de glucosa oral al 30% 1ml es un método eficaz para prevenir eldolor por venopuncturas en neonatos a término. No existe diferencia en la percepciónde dolor entre hombres y mujeres, ni tampoco entre tipo de parto.

PALABRAS CLAVEDolor, neonatos, glucosa oral.

SUMARY

Objectives: To determine whether intra oral administration of glucose 30% is an anal-gesic method for minor hospitalary procedures (venepuncture) in newborns, it isgoing to be used a validated scale for pain in pre-verbal children.

Methods: Randomized, Controlled, Blind Trial, was made in the Enrique Graces Hospi-tal at Neonatological Service, 96 newborns undergoing venepunctures for clinical pur-poses, 46 newborns received intra oral glucose 30% 1ml and 46 newborns received in-tra oral placebo “sterile water” 1ml. Symptoms associated with pain at venepuncturewere measured with the Susan Givens scale for pain in pre-verbal children.

Results: Mean of pain in the control group was 8,75/20 vs. mean of pain for studygroup of 3,08/20, with p: < 0,05, there were a RR: 4,2 for analgesia en glucose group.There were no differences about pain between male and female groups, the same

happened with kind of delivery with p< 0,05 , it was not possible to measure pain ac-cording with ethnic group because there were no matching.

Conclusions: Intra oral glucose 30% 1ml is effective reducing symptoms associatedwith pain from venepuncture in newborns. There was no significative difference ingenre about pain perception, the same for kind of delivery.

KEY WORDSPain, newborn, glucose, intra oral, venepuncture.

INTRODUCCIÓN

El dolor en el recién nacido no ha sido motivo de preocupación de clínicos e investiga-dores durante mucho tiempo por conceptos erróneos 1,3,6,17,19, como: que las estructurasanatómicas para recibir, transmitir e interpretar el dolor no eran consideradas funciona-les2,3,4,5,6,7,9,16, la observación del niño prematuro que muestra pobre reacción, era inter-pretada como percepción reducida del dolor 6,21, la falta de memoria del estímulo dolo-roso6,16,19,30, y la renuncia a utilizar analgésicos por los posibles efectos adversos.

Contrariamente a estos conceptos erróneos, la Asociación Americana de Pediatria dic-ta los siguientes principios:

1. Los componentes de los sistemas Neuroanatómicos y Neuroendocrinos están lo su-ficientemente desarrollados para permitir la transmisión de estímulos dolorosos.

2. La exposición prolongada o a dolor severo, puede incrementar la morbilidad neo-natal.

3. Los niños que han experimentado dolor durante el periodo neonatal responden di-ferente a eventos dolorosos subsecuentes.

4. No es fácil dar confort a un recién nacido que tiene dolor.5. La ausencia de respuestas conductuales incluyendo llanto y movimientos no son ne-

cesariamente un indicador de ausencia de dolor.

Los conocimientos actuales sobre el desarrollo neurofisiológico permiten afirmar queel neonato padece de dolor, con un umbral más bajo en el niño prematuro, estos pre-sentan un estado de *hipersensibilidad*, contrariamente al concepto de *Insensibili-dad*. A esta edad el dolor se percibe de forma más difusa, duradera e intensa2,3,4,6,7,

18, 19,21, su sistema de analgesia se encuentra poco desarrollado, porque las interneuro-nas encargadas de producir liberación de opioides endógenos se desarrollan en las pri-meras semanas posnatales39.

El dolor en el recién nacido es capaz de desencadenar una importante respuesta de es-trés que se evidencia como aumento de Frecuencia Cardíaca, Aumento de la PresiónArterial, aumento de Presión Intracraneal, disminución de saturación de oxígeno, y au-mento de cortisol plasmático. Su control de forma adecuada ha demostrado ser degran importancia en la evolución de niños afectos de enfermedades gra-ves2,3,6,7,8,9,12,16,19,27,29, ya que se si el dolor es mantenido aumenta considerablemente lamorbilidad. El dolor experimentado precozmente en la vida puede alterar la respues-ta afectiva y de comportamiento durante procesos dolorosos posteriores14,16, 19,24, seproduce una activación del Nmetil-D-aspartato (NMDA) que puede producir excitoto-xicidad, causando muerte neuronal en el cerebro inmaduro o alteración en el desarro-llo de las sinapsis neuronales39, hay tambien aumento de la concentración de Factorde Crecimiento Neuronal liberado frente a la injuria, el cual sería responsable de la hi-perinervación9, 15.

84

Existen diferentes tipos de escalas descritas para la valoración del dolor en neonatos.Para este estudio utilizaremos la escala de Susan Givens Bell descrita en el Children'sHospital in St. Petersburg. 15

Para el manejo del dolor numerosos estudios han demostrado que la administraciónoral de soluciones azucaradas (Glucosa oral 30%)1,3,4,14,18,19,20,21,23,25 reduce los signos dedolor durante procedimientos dolorosos menores. Su mecanismo de acción parece es-tar relacionado con la liberación de endorfinas y con un mecanismo pre absortivo re-lacionado con el sabor dulce17.

Esta solución de glucosa ha sido comparada con cremas anestésicas como EMLA, oAmetocaina, y se ha encontrando que no existen diferencias estadísticamente signifi-cativas en relación a su eficacia y además presentó ventajas sobre ellas, como son: cos-tos; disponibilidad en los hospitales y además no produce reacciones adversas comorash cutáneo o Methemoglobulinemia (con el uso repetido de EMLA). Su efecto anes-tésico puede ser aprovechado en diferentes procedimientos dolorosos como son veno-punctura, punción de talón, inmunizaciones, venoclísis, punción lumbar, incluso comoterapia coadyuvante en la circuncisión, catéter arterial, puesto que esta sustancia nodepende de su capacidad de absorción por la piel, para este estudio se administró glu-cosa oral al 30% 1ml, de acuerdo a lo que sugieren estudios previos1.

Aparte de estos métodos anestésicos existen otros mecanismos para prevenir el dolor,como son las Medidas de Confort (Tacto “Caricias”,Hablar,Succión no nutritiva),que pueden tener su efecto aditivo con las soluciones zucaradas 1,2,3,18,19,20,21,22,23,24,26,

27,28,29,31,32,33,34,35

Con base en estos datos decidimos determinar la eficacia de la glucosa como métodopara prevenir el dolor en neonatos sometidos a procedimientos hospitalarios meno-res.

MÉTODOS

Un estudio clínico controlado ciego fue realizado en el Servicio de Neonatología delhospital Enrique Garcés durante el mes de febrero 2005. (figura 1) Se evaluaron a 240 ni-ños, quienes después de la selección por los criterios de inclusión y exclusión, se eva-luaron a 96 niños, de los cuales 48 neonatos recibieron glucosa oral al 30% (1ml),mientras que el grupo control conformado por 48 neonatos recibieron placebo oral(agua estéril) 1ml.

85

240 Neonatos Elegibles

96 Neonatos analizados eneste estudio

Placebo Oral(Agua esteril)

1 ml

Glucosa Oral 30%1 ml

140 Neonatos no incluidospor criterios de exclusión 4 neonatos fueron

excluidos (padresno firmaron elconcentimiento

informado)

Los criterios para la elección de los neonatos fueron: Edad Gestacional (capurro 37 -41semanas), con peso adecuado para la edad (2500gr- 3500gr), edad postnatal >1 ho-ra y < 24 horas, RN sin patología de base ni factores de riesgo prenatales. Se excluye-ron aquellos que presentaron, sufrimiento fetal, APGAR < 7, neonatos sometidos aventilación mecánica, síntomas neurológicos, suplemento de oxígeno, bajo trata-miento para infección, neonatos que hayan recibido 24 horas previas sedación o anal-gesia.

PROCEDIMIENTOS DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN Recolección de la muestra: 1ml de Glucosa Oral 30% o Agua estéril fue administradocon una jeringa en la boca de los infantes 2 minutos previos a la realización de la ve-nopunción.

Luego de una correcta limpieza de la zona se realizó una punción en el plexo venososuperficial del dorso de la mano, con una aguja N° 25 - 5/8. Los datos de respuesta alestimulo doloroso se reportaron en la Escala de Susan Givens (Tabla 1) para valorar eldolor en niños pre- verbales.

La monitorización de los signos fisiológicos se realizó con un monitor “CRITICARE”. Seutilizó el programa epi 2002. Para realizar otra base de datos donde estuvieron sololos pacientes estudiados y posteriormente se efectuó el cálculo estadístico correspon-diente.

TABLA 1.- ESCALA DE SUSAN GIVENS

• Se considera no dolor un valor igual o menor a 5

86

Signos Conductules

Duerme 1 hr antes

Expresión FacialdolorActividad Motora

Tono global

Consuelo

LlantoSignos FisiológicosFC

TA sistólica

FR cualidades

No

MarcadoConstanteAgitaciónincesante

HipertónicoHipotónicoNinguno

después 2´VigorosoPuntaje 2Aumento

>20%Aumento >10mmHg

ApneaTaquipnea

Duermeentre 5 a 10

MenosMacado

Moderado

Moderado

Después de1´

Quejido1

10 – 20 %

10 mmHg

Pausas deapnea

Calmado

Normal

Normal

Normal

Menos 1´

No llora0

Normal

Normal

Normal

Puntaje 2 1 0

RESULTADOS

Se formaron 2 grupos con las siguientes características:

Entre el grupo de estudio vs. grupo control no se encontraron diferencias estadística-mente significativas en relación al peso, edad gestacional, apgar, sexo; por lo tanto,fueron grupos similares.

DOLOR ENTRE GRUPO GLUCOSA VS. GRUPO PLACEBO

En el grupo de estudio un 12,5% de los pacientes tuvieron dolor, en comparación conun 75,19% de pacientes con dolor en el grupo control.

Al evaluar la escala de dolor se encontró un promedio de 3,08 /20 para el grupo estu-dio vs. 8,75/20 para el grupo control.

ANALGESIA ENTRE LOS GRUPOS ESTUDIO VS. CONTROLRR: 4,20 p: 0,000

87

Edad Gestacional

Sexo Varones %Mujeres %Peso

Apgar 1´Apgar 5´Parto Cefalo/VaginalParto Cesárea

Etnia Mestizo: 87,5% Indígena: 8,33% Afroam: 4,1%

Gluc.Oral 30%(n=48)

39,27 DE= 0,98

58,3% (28)41,6% (20)

3100 gr DE :309,192

8,39 DE: 0,69 DE:0

81,25% (39)18,75% (9)

39,47 DE = 0,82

56,25% (27)43,75 % (21)2997 gr DE:

253,7028,14 DE:0,658,97 DE: 0,14

75% (36)25% (12)

25%

SINO

GLUCOSA

PLACEBO

79%

21%

13%

87%

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

DOLOR

GLUCOSAPLACEBO

GLUCOSA

PLACEBO

GLUCOSAPLACEBO

SINO

10

3842

6

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

ANALGESIA

Con respecto a la analgesia entre el grupo de estudio vs grupo control se encontró unadiferencia estadísticamente significativa, con una p: < 0,05 y un RR de 4,20 (IC 2,39 – 7,37).Frecuencias de Dolor deacuerdo a la escala de Susan Givens:

En el análisis global con el score de Susan Givens, el promedio de dolor en el grupo deestudio es de 3/20 en comparación a 8/20 en el grupo control con una p: < 0,05 lo quedemuestra una diferencia estadísticamente significativa.

No se evidencia estadísticamente significativa en la percepción del dolor de acuerdoal género.

El test de Susan Givens al evaluar el dolor de acuerdo a su grado (Leve, moderado, se-vero) en los 2 grupos mostró los siguientes resultados:

El promedio de Frecuencia Cardíaca del grupo estudio fue de 132,37lpm (DE: 17,14) vs.130,25 lpm (DE: 18,2) en el grupo control; no hubo diferencia estadísticamente signi-ficativa.

El promedio de Presión Arterial del grupo de estudio fue 69,10 mmHg (DE:10,47) vs65,12 mmHg (DE: 10,09) en el grupo control. No hubo diferencia estadísticamente sig-nificativa.

Al analizar la Saturación de Oxigeno nos encontramos con una variación en compara-ción a los datos de la bibliografía, encontramos una saturación de 92,27% en el gru-

88

FRECUENCIA DE DOLOR

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47

ESC

ALA

DE

SUSA

N G

IVEN

S

PLACEBO

GLUCOSA

No dolorLeve

ModeradoSevero

Glucosa

Placebo0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Graduacio del Dolor entre los Grupos

GlucosaPlacebo

po de estudio vs. 94,04% en el grupo control; con una p: 0,0042 estableciendo una di-ferencia estadísticamente significativa

Evaluar el dolor en neonatos puede ser complejo, y algunos datos conductuales son demucha ayuda; por ejemplo, la expresión facial de dolor. En este estudio la glucosa de-mostró ser efectiva para prevenir la expresión facial de dolor con un promedio de 22,9% de pacientes que presentaron Expresión Facial de dolor en el grupo de estudio, encomparación con 66,66% de pacientes en el grupo control, con una p: <0,05 y un RRde 2,31 (IC 1,51 – 3,55).

De igual manera sucedió con el llanto: 12,5% de los pacientes del grupo estudio pre-sentó llanto, en comparación con 43,75% en el grupo que recibió placebo, con un p:<0.05, la glucosa es 1,56 veces mas efectiva que el placebo para prevenir el llanto.(RR:1,56 con un IC: 1,19 – 2,04).

El tipo de parto no presentó resultados determinantes, con un RR 0,93 con un rangode 0,75 - 1,15.

En vista de que en este estudio los grupos étnicos fueron estadísticamente diferentes,etnia mestiza 87,5%, indígena 8,33%, afro-americano 4,16% no se pudo determinarque papel juega la etnia en la percepción del dolor.

No se encontraron reacciones adversas en los neonatos después de la administraciónoral de glucosa, incluso varias horas después de la administración de la glucosa.

DISCUSIÓN

El dolor por cualquiera que sea la causa es un problema incluso de salud publica, de-bido a las consecuencias que este produce, como es el aumento en la morbilidad delos niños a corto o largo plazo, siendo un problema económico, puesto que el costopara el manejo de un paciente con dolor es alto.

En el estudio realizado donde se evaluó la glucosa oral al 30% para prevenir el dolorpor Venopuntura, se demostró que esta es 4,20 veces mas beneficiosa con un Interva-lo de Confianza de 2,39 a 7,37.

A diferencia de otros estudios, el resultado de la escala de dolor fue de 3 para el gru-po estudio, siendo 2 puntos mas bajo de lo que demuestra la bibliografia1,19, 20,21.

De igual manera sucedió con datos individuales dentro de la escala, por ejemplo, fre-cuencia cardiaca y presión arterial, los cuales no presentaron diferencias estadística-mente significativas, con respecto a la saturación de oxigeno, se encontró una diferen-cia pero contrario a lo que dicta la bibliografía (disminución en la saturación), la va-riación en este estudio fue de mayor saturación en aquellos niños que presentaron do-lor; esto se podría explicar puesto que, la mayoría de los niños presentaron Taquipneay llanto vigoroso, lo que explicaría el aumento de la saturación arterial, en otras pu-blicaciones, los niños estudiados eran prematuros, posquirúrgicos o ingresados en laUCIN (Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales).

Con respecto al mecanismo de acción de la glucosa oral, se han realizado investigacio-nes para determinar que tipo de endorfina es la que se libera. Taddio y Cols realiza-ron un estudio 29 en el que se determinaron los valores de beta endorfina plasmáti-

89

ca, previos y posteriores a la administración oral de glucosa y se demostró que no exis-ten cambios en la concentración plasmática de dicho opióide después de la ingesta deglucosa. Sin embargo, no se puede descartar que su efecto este mediado por otra sus-tancia que actúe con un mecanismo similar, a nivel central.

CONCLUSIONES

La administración oral de glucosa al 30% es un método eficaz para prevenir el dolorpor venopunctura en neonatos atendidos en el Servicio de Neonatología del hospitalEnrique Garcés, encontrándose en este estudio una probabilidad de analgesia de 4 ve-ces al utilizar glucosa que placebo. (RR:4,20 con un rango entre 2,39 a 7,37).

La venopuntura es un procedimiento menor con grado de estimulación dolorosa queva de leve a moderado, que puede ser fácilmente manejado con glucosa oral al 30%.

No fue un factor de riesgo para percibir en mayor grado el dolor, el tipo de parto niel género.

RECOMENDACIONES

Es muy importante que el personal de salud se actualice con respecto a los nuevos co-nocimientos en relación al desarrollo neurobiológico.

Planteamos la necesidad de incluir este método de analgesia en aquellos servicios endonde se atienden pacientes neonatales.

Sería útil realizar un estudio donde se incluyan varios hospitales, con una poblaciónmayor, para poder determinar que impacto tiene el género, tipo de parto, la etnia enla percepción del dolor y que resultados obtenemos de este método en esas áreas.

Sería necesario estudiar qué efecto tiene este método frente a otros grupos etarios co-mo sería en niños mayores de 1 mes, que es el grupo de mayor edad en el que se haestudiado la glucosa.

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VALIDACIÓN DE LA ESCALA DE ANSIEDAD DE BECKEN SU CORRELACIÓN CON LOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

DEL CIE-10, EN PACIENTES CON ENFERMEDAD DE PARKINSONQUE ACUDIERON AL HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARÍN

DESDE NOVIEMBRE DE 2004 HASTA ENERO DE 2005

Paola Marissa Lastra Andrade

2005

RESUMEN

La enfermedad de Parkinson (EP) es un trastorno neurodegenerativo que afecta a tresesferas importantes: motora, autonómica y neuropsiquiátrica. A nivel de la última oca-siona: depresión, ansiedad, demencia y psicosis. La ansiedad tiene una prevalencia másalta en pacientes con EP que en la población general; para su valoración, existen en laactualidad muchas pruebas clínicas, sin embargo, la escala de ansiedad de Beck (EAB)ha demostrado tener adecuadas cualidades psicométricas por lo que su empleo en lapoblación general está recomendado.

El presente constituyó un estudio transversal y analítico de evaluación de pruebasdiagnósticas, que tuvo como objetivo realizar una correlación entre la EAB y los crite-rios diagnósticos de la Clasificación internacional de los trastornos mentales y del com-portamiento (CIE-10) para ansiedad. Para esto se estudiaron 77 pacientes con EP, diag-nosticados según los criterios de la United kingdom Parkinson’s disease brain bank cli-nical criteria (UKPDSBB), que acudieron a la consulta externa del Servicio de Neurolo-gía del hospital Carlos Andrade Marín (HCAM), a partir del mes de noviembre de 2004hasta el mes de enero de 2005, que fueron seleccionados de manera aleatoria simple(consecutiva). Se excluyeron aquellos pacientes que se rehusaron a ser parte del estu-dio o poseían alguna discapacidad grave.

La ansiedad fue cuantificada de acuerdo a la EAB y luego se administró los criteriosdiagnósticos para ansiedad del CIE-10. Se encontró un 50,6% de ansiedad. Además, laescala mostró una alta capacidad discriminativa. Los puntos de corte en la EAB fueron:para realizar detección 15 y para diagnóstico 25. Los cortes para establecer niveles deansiedad en pacientes con EP, se agruparon de la siguiente manera: leve (0 a 9), mo-derado (10 a 14), grave (15 a 25) y severo (>25).

Nuestros hallazgos sugieren que la EAB se correlaciona adecuadamente con los crite-rios diagnósticos del CIE-10 y su empleo en otros pacientes con EP, es recomendableaplicando los puntos de corte encontrados. Sin embargo se requieren otros estudios,en poblaciones más grandes y comparativos con otras escalas de ansiedad para confir-mar, reforzar y extrapolar los hallazgos reportados.

El estudio además analizó, los factores que influyen tanto en el diagnóstico de ansie-dad, así como en la severidad de la misma. Así, en el primero, se encontró que el se-xo, el grado de deterioro cognitivo, constituyen factores de riesgo y los años de em-pleo de l-dopa, son un factor de protección. En cuanto a la severidad de la sintomato-logía ansiosa, los factores que contribuyen a aumentar el problema son: el sexo feme-nino, los años de enfermedad, el compromiso en las actividades de la vida diaria y los

* (Doctora en medicina y cirugía. Pontificia Universidad Católica del Ecuador.

años de empleo de l-dopa. Pero este último en una relación inversamente proporcio-nal. Estos datos nos sugieren, que la ansiedad en pacientes con EP, es un fenómenomultifactorial, en el cual el sexo femenino y el grado de alteración cognitiva, influyenparcialmente. Sin embargo, existen además otros elementos que deben ser estudiadosmás a profundidad, tal es el caso de la influencia de la l-dopa, debido a que nuestroshallazgos, son distintos con respecto a los reportados en otros estudios y únicamentese pueden explicar por el tamaño muestral empleado.

PALABRAS CLAVEEP, ansiedad, EAB, CIE-10.

ABSTRACT

Parkinson’s disease (PD) is a neurodegenerative disorder, which affects three impor-tant spheres: motor, autonomic and neuropsychiatry. It causes depression, anxiety, de-mentia and psychosis, in the last sphere. Clinically significant anxiety syndromes arecommon problems in PD, with prevalence rates higher than general population. In ad-dition, anxiety can be evaluated with several scales. The employ of Beck anxiety inven-tory (BAI) is recommended because it has excellent psychometric properties. The pur-pose of this study was to examine the correlation between BAI and International clas-sification of Disease 10 criterion (ICD-10 criterion) for anxiety in patients with PD. Se-venty seven cases, with diagnosis of PD according to United Kingdom Parkinson’s di-sease brain bank clinical criteria (UKPDSBB), were evaluated. The muestral size was re-collected randomly and consecutively since November 2004 to January 2005 at theHCAM (Hospital Carlos Andrade Marín). Patients with dementia [Short portable men-tal status questionnaire of Pfeiffer (SPMSQ) more than 5] or other incapability wereexcluded. The patients were assessed with BAI and ICD-10 criterion. Fifty percent ofpatients had anxiety disorders. The inventory showed high discriminatory capability.The cut-offs were 15 for screening and 25 for diagnosis. The anxiety levels in patientswith PD according to BAI were: mild (0 to 9), moderate (10 to 14), grave (15 to 25) andsevere (more than 25). These findings suggest that there is a strong relationship bet-ween BAI and ICD-10 criterion. The inventory can be applied to other PD patients,with the cut-offs founded. However, other studies are required to reinforce these fin-dings. The study also examined causes of anxiety disorders in PD. We found that gen-der and punctuation SPMSQ were risk factors for the development of anxiety, but the-se explained only 16% of the diagnosis of anxiety in PD. Whereas, cumulative dura-tion of l-dopa exposure was a protection factor. Severity anxiety was correlated togender (female), duration of illness and activities of diary days. Additionally, the du-ration of l-dopa exposure affects the severity of anxiety but in inverse sense to otherreports. Data suggest us that anxiety disorders in PD have different causes, in ourstudy: female gender and cognitive compromise. These results are similar to the fin-dings of other studies. Even though, there are other factors that have influence in thediagnosis and severity of anxiety such as: fluctuations motors of PD and biochemicaland genetical basis. They must be studied deeply. Finally, the impact of l-dopa requi-res more attention, the information that we obtained is contradictory to other stu-dies. The muestral size employed was small and could explain such differences.

INTRODUCCIÓNLa enfermedad de Parkinson (EP) fue reconocida y descrita inicialmente en Inglaterrapor el Doctor James Parkinson, a quien debe su nombre, en su monografía: “An Essay

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on the Shaking Palsy” (London, Whittingham and Rowland, 1817)1,2, en la cual, la de-finió con movimientos tremóricos involuntarios, con fuerza muscular disminuida, enpartes que no están en acción aunque se les brinde apoyo, con propensión a inclinarel tronco hacia delante y a pasar de un ritmo de marcha a uno de carrera, sin que seencuentren alterados los sentidos o el intelecto.3,4,5

Hoy en día, la EP se define como un desorden neurodegenerativo, crónico, progresi-vo, propio de edades medias o avanzadas de la vida, caracterizado por una combina-ción variable de signos cardinales: temblor, rigidez, bradicinesia y una alteración ca-racterística de la marcha y de la postura.6,7,8,9

Se presenta: (1) con una alteración anatómica bien definida, caracterizada por la de-generación de las neuronas dopaminérgicas, de la pars compacta, de la sustancia ni-gra pigmentada y el locus coeruleus mesensefálicos, así como la aparición de cuerposde Lewy en los ganglios basales, el tronco encefálico, la médula espinal y los gangliossimpáticos; (2) un patrón patológico bioquímico específico, el déficit de dopamina enlas terminaciones nigroestriatales, que ocasiona el predominio de la actividad inhibi-dora a nivel talámico, debido a un aumento de la actividad de la “vía indirecta”;11 y,(3) sin una etiología claramente identificada.12,13

Se presenta en edades medias o avanzadas de la vida, entre los 40 y 70 años de edad14,tiene una incidencia de 10,9 por 100.000 habitantes en la población general y 49,7 por100.000 en personas mayores de 50 años. La prevalencia es de 3 casos por 1000 en el to-tal de la población, pero tiene un incremento exponencial de acuerdo a la edad, de es-ta manera: 1/1000 entre los 50-59 años, hasta 31/1000 entre los 80-89 años. La sobrevi-da media, desde que se inician los síntomas es de 8,8 años. Pero puede ser mayor en mu-jeres, pacientes con inicio más tardío de la sintomatología así como pacientes con tem-blor de reposo, en quienes predomina el cuadro tremórico sobre la rigidez y acinesia.15

Además de las alteraciones motoras antes expuestas el EP es responsable de causar al-teraciones neuropsiquiátricas: depresión del 11% al 60%,16 demencia del 20% al44%,17 psicosis del 15% al 40%18 y ansiedad del 5,3% al 40%.19,20,21,22,23,24,25 La ansie-dad, en términos generales, ha sido descrita como un sentimiento de aprensión cau-sado por la anticipación a una sensación de peligro, que puede ser externo o interno,es considerada como una respuesta normal del diario vivir, puesto que es un signo dealerta ante un peligro inminente y que permite tomar medidas necesarias para hacerfrente a una amenaza. En este sentido, tiene un valor adaptativo a situaciones estre-santes. En términos psiquiátricos, la ansiedad patológica o primaria, es una respuestainapropiada a un estímulo concreto, en base a la intensidad o duración del factor pre-cipitante.26,27,28

La prevalencia de esta última en pacientes con EP es significativamente más alta, com-parada con individuos sin EP de la misma edad y sexo, en los cuales se han reportadode un 7,3% al 15%.29,30

Se han propuesto tres posibles explicaciones para fundamentar este hallazgo: (1) laansiedad surge como una respuesta psicológica a la EP y la repercusión de esta en lafunción de cada individuo31; (2) puede ser consecuencia de la medicación empleada enel tratamiento; y, (3) la ansiedad en pacientes con EP puede surgir como consecuenciade cambios neuroquímicos32. Estos aspectos se desarrollan a continuación y considera-mos que no son mutuamente excluyentes sino complementarios.

1. La ansiedad en pacientes con EP podría considerarse como una reacción psicológi-ca al estrés de la misma. Los pacientes con esta enfermedad tienen niveles de estrés

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más altos que el resto de la población, quizás por el temor a ser apreciados porotras personas negativamente33; y, por otro lado, las descargas emocionales, asocia-das con experiencias cotidianas o dificultades específicas relacionadas a la EP, pue-den provocar o intensificar los síntomas o las fluctuaciones motoras.34

Junto a esto, los enfermos con EP tienen asociado, algún grado de alteración cog-nitiva. Este déficit incluye: perturbación en la función ejecutiva, problemas de aten-ción, dificultad en el procesamiento de nueva información, bradifrenia (enlenteci-miento psíquico) y alteración de la memoria. Los mismos que conducen a una dis-minución en la capacidad para cumplir ciertas tareas y de este modo generan an-siedad en estos pacientes. Los desórdenes de ansiedad pueden preceder, acompa-ñar o seguir a estos cambios cognitivos, lo que además induce confusión al momen-to de abordarlos.35

2. Con respecto a la medicación antiparkinsoniana y su papel en el desarrollo de an-siedad, existe controversia. Incluso, en lo que se refiere a la l-dopa, se ha reporta-do que no existe influencia de la misma con respecto a tiempo de uso y dosis en eldesarrollo de ansiedad. Sin embargo, varios estudios han encontrado cierto efecto,en especial en la generación de los ataques de pánico y añaden que este es dosisdependiente36. No se ha encontrado relación con el uso de los otros fármacos em-pleados.

3. Los cambios neuroquímicos, a los que nos hemos referido, implican alteraciones enlos circuitos de serotonina, dopamina, ácido g-amino butírico (GABA) y norepinefri-na; los mismos que estarían relacionados con la patogénesis de la ansiedad en EP.El déficit dopaminérgico per se o combinado con déficit de serotonina y norepine-frina pueden ocasionar el desarrollo de ansiedad. La dopamina inhibe la tasa de dis-paros provenientes del locus coeruleus, la pérdida de tal inhibición en la EP se harelacionado con el desarrollo de ansiedad.37

Recientemente, a la patogénesis de la ansiedad en la EP, se ha ligado un polimorfismofuncional en la región promotora del gen transportador de serotonina. En estudiosgenéticos, se ha encontrado que pacientes con EP, que llevan el alelo corto del trans-portador de serotonina, tienen niveles significativamente más altos en las escalas deansiedad, que aquellos que no llevan este alelo. De esta forma, se sugiere un defectogenético, en el desarrollo de ansiedad en EP.38

Otro de los factores vinculados a la génesis de la ansiedad en la EP, particularmente delos ataques de pánico, es la alteración en el sistema noradrenérgico, que se origina enel locus coeruleus, donde existe una disminución de la cantidad y la sensibilidad de losreceptores !2-adrenérgicos. Por otra parte, se ha detectado sitios ligadores de yohim-bina (bloqueador de los autorreceptores !2-adrenérgicos) en las plaquetas de pacien-tes sin tratamiento; y su administración en esos enfermos ocasiona ataques de pánico;además, se incrementa la vulnerabilidad al desarrollo de síntomas somáticos. Sin em-bargo se requieren más estudios concluyentes.39,40

Por otro lado, los pacientes con EP poseen mayor sintomatología autonómica que lapoblación en general, lo cual puede estar significativamente asociado con el desarro-llo ansiedad.

La ansiedad en la EP tiene importantes implicaciones: (i) contribuye a deteriorar la ca-lidad de vida del paciente, puede ocasionar un deterioro en la sintomatología parkin-soniana e influye alterando el patrón normal de sueño;41,42 los dos primeros elemen-tos mencionados, conllevan una mayor carga para el cuidador y la internación de es-

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tos enfermos en casas de reposo. (ii) Afecta la motivación así como la rehabilitacióndel paciente con EP. (iii) Finalmente, en su coparticipación con otras enfermedades, ta-les como depresión, junto con la cual puede constituirse en un subtipo de desordenneuropsiquiátrico, con la que se ha reportado una prevalencia del 38%;43,44,45 y, en me-nor grado con la psicosis (prevalencia 4,3%).

Entre los tipos de desórdenes de ansiedad que presentan los pacientes con EP están:desorden de ansiedad generalizada, ataques de pánico, fobia social, agorafobia, de-sórdenes obsesivo-compulsivos y desórdenes de ansiedad no especificados.47,48

El presente trabajo, se centró en la ansiedad generalizada, puesto que es el segundodesorden neuropsiquiátrico más frecuente, en pacientes con EP y la información reco-lectada hasta el momento, sugiere que los desórdenes de ansiedad, deben ser consi-derados en la evaluación médica, así como el tratamiento de estos pacientes.

Por otro lado, los obstáculos que la enfermedad per se impone, nos obliga a emplearherramientas diagnósticas y psicométricas viables, y el estudio de la validez de las mis-mas es un tema de trascendental importancia.

Una prueba psicométrica, en este caso, la EAB determina una puntuación, un nivel deansiedad. La EAB fue desarrollada por este autor en 1.988, teniendo como primer ob-jetivo, poseer un instrumento capaz de discriminar de manera fiable entre ansiedad ydepresión,49 debido a que existe una estrecha relación entre estas patologías psiquiá-tricas, así: algunos síntomas y signos para definir ansiedad y depresión son comparti-dos; como fue mencionado anteriormente, existe altos rangos de comorbilidad entreellas; y, por último existe una probable base biológica y genética común.50

La EAB fue construida poniendo énfasis en la inclusión de ítems que valoren única-mente ansiedad y no depresión. Está basado en los cuestionarios Situacional AnxietyChecklist (SAC), The Physician’s Desk Reference Checklist (PDR) y The Anxiety Checklist(ACL).51

A pesar de que constituye una herramienta relativamente nueva, la EAB se encuentradentro de las seis escalas más utilizadas para cuantificar la ansiedad.52

Las investigaciones realizadas, con respecto a sus propiedades psicométricas, en dife-rentes grupos etáreos y en diferentes ambientes, han demostrado que la EAB tiene:(1) alta fiabilidad, la misma que está reflejada por índices alfa de Cronbach entre 0,90a 0,94; (2) validez adecuada, aunque esta depende de la escala con la cual se correla-ciona; y, (3) una efectividad óptima, reflejada por rangos de sensibilidad, especifici-dad, Valor predictivo positivo (VPP) y Valor predictivo negativo (VPN) adecuados.53

A nivel estructural, consta de 21 ítems que describen diversos síntomas de ansiedad.Catorce de los cuales, abordan síntomas somáticos y siete, aspectos subjetivos de an-siedad y pánico así como cognitivos. Cada ítem se puntúa de 0 a 3, correspondiendola puntuación 0 a “nunca, en absoluto”; 1 a “levemente, no me molesta mucho”; 2 a“moderadamente, fue muy desagradable pero podía soportarlo”; y, 3 a “severamen-te, casi no podía soportarlo”. La puntuación total es la suma de las de todos los ítemsy va desde 0 a 63, si en alguna ocasión se eligen 2 respuestas, se considera únicamen-te la de mayor puntuación. Los síntomas hacen referencia a la última semana y al mo-mento actual. Finalmente, la EAB ha demostrado utilidad en diferentes grupos pobla-cionales, incluso en personas de edad avanzada, muestra con la cual se trabajó en es-te estudio.

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En la práctica clínica interesa conocer, si una puntuación se correlaciona con el diag-nóstico de ansiedad según los criterios diagnósticos establecidos, los del CIE-10, que eneste caso se constituyeron en el “patrón de oro”. Dicho cuestionamiento, se convirtióen el tema de este trabajo de investigación, de esta forma, podemos valorar la capa-cidad discriminatoria de la EAB, en términos sensibilidad, especificidad, valores predic-tivos y cocientes de probabilidad frente a los criterios del CIE-10.

Hasta el momento, no se han encontrado estudios que contemplen la valoración delas herramientas antes mencionadas, en pacientes con Parkinson, por lo cual el obje-tivo central de este trabajo, fue establecer esta correlación, es decir, ¿un determinadonivel de ansiedad se correlaciona con el diagnóstico de la misma? Un juicio a priori,parecería indicar que, especialmente, niveles altos de ansiedad deben correlacionarsecon ese diagnóstico, y lo opuesto parecería también evidente.

Entre los dos cuestionarios, existen parámetros semejantes, lo cual parecería sustentarel motivo de esta hipotética correlación, sin embargo, hay diferencias importantes, tales el caso de la duración de la sintomatología ansiosa: la última semana en la EAB, pe-ro seis meses según el CIE-10, en el cual es el primer criterio diagnóstico.

A partir de este último aspecto, y a pesar de que no constituyó un objetivo de este es-tudio, es interesante cuestionar la repercusión diagnóstica y terapéutica, puesto quemuchos pacientes que no han sido diagnosticados de ansiedad según los criterios, pue-den puntuar cierto nivel en la EAB. Si este el caso, el diagnóstico de estos pacientes asícomo la terapéutica es incierta.


El presente trabajo de investigación fue un estudio transversal, analítico de evalua-ción de pruebas diagnósticas, cuyo objetivo central fue establecer, si existe una co-rrelación entre los niveles de ansiedad, cuantificados según la EAB y el diagnósticode ansiedad, determinado por los criterios del CIE-10, que se toma como patrón deoro; en pacientes con EP que acuden al HCAM. De esta manera, conocer la utilidadde la EAB reflejada en términos de sensibilidad, especificidad, VPP, VPN y cocientesde probabilidad. Al mismo tiempo y como objetivo secundario se analizó la influen-cia de aspectos como: la edad, el sexo, los años de enfermedad, los años en trata-miento con l-dopa, la dosis de l-dopa, el estadío de la enfermedad según H&Y(Hoehn and Yahr Staging), el compromiso de las actividades de la vida diaria segúnS&E (Schwab and England), el compromiso motor de acuerdo a la UPDRSm (Escalaunificada para evaluación de la enfermedad de Parkinson –sección motora-) y elcompromiso cognitivo con las puntuaciones del SPMSQ de Pfeiffer; en la puntuaciónde un nivel de ansiedad según la EAB y en el diagnóstico de ansiedad según los cri-terios del CIE-10.

Se recogió un total de 77 pacientes con diagnóstico de EP, según los criterios UKPDS-BB que son los más estrictos, aplicados por un neurólogo especialista en trastornos delmovimiento, que acudieron a la consulta externa del Servicio de Neurología delHCAM, en la ciudad de Quito, a partir del mes de noviembre de 2004, que aceptaronser parte del estudio mediante la firma del formulario de consentimiento informado,los cuales fueron seleccionados de manera aleatoria consecutiva. La muestra fue cal-culada en base a tablas preestablecidas. Se excluyeron aquellos pacientes tuvieron dis-capacidad grave. Se excluyeron a aquellos que se negaron a ser parte del estudio, erananalfabetos o poseían una discapacidad grave como: ceguera; amputación de miem-

100

bro; secuelas de una enfermedad cerebrovascular; demencia, la misma que se deter-minó con la aplicación del SPMSQ (puntuación mayor o igual a 6).

Las variables medidas fueron: (i) Dependientes: diagnóstico de ansiedad, según los cri-terios del CIE-10 y nivel de ansiedad de acuerdo a la EAB; (ii) independientes: la edad,el sexo, los años de enfermedad, los años en tratamiento con l-dopa, la dosis de l-do-pa, el estadío de la enfermedad según H&Y, el compromiso de las actividades de la vi-da diaria según S&E, y el compromiso motor de acuerdo a la UPDRSm.

La información de las variables dependientes, así como de algunas independientes conexcepción de: estadío de la enfermedad según H&Y, compromiso de las actividades dela vida diaria según S&E, y compromiso motor de acuerdo a la UPDRSm; fue recolecta-da por el investigador mediante una entrevista semiestructurada. La información deestas tres últimas, fue obtenida por un neurólogo especialista en el tema, mediante laaplicación de las escalas respectivas, lo cual constituyó en una ventaja para evitar la in-troducción de sesgos metodológicos.

El diagnóstico de ansiedad fue realizado con la administración de los criterios del CIE-10, que valoraron los 4 elementos. Se excluyó la aplicación del ítem B3 “temblor o sa-cudidas” debido a que es un signo cardinal en el diagnóstico de la EP. Se hizo el diag-nóstico de ansiedad cuando los pacientes cumplían todos los criterios generales. Lue-go, se determinó el nivel ansiedad, el mismo que fue cuantificado de acuerdo a la EAB,la cual valoró 20 ítems en lugar de 21, debido a la exclusión del parámetro 12 “manostemblorosas,” por la razón mencionada.

La información recolectada se procesó en el programa SPSS (SPSS, versión 10.0.5, SPSSInc.) y STATA (STATA, versión 8.0). En primera instancia, se realizó una descripción de-mográfica de los pacientes involucrados, para lo cual se aplicaron frecuencias simples,medidas de tendencia central.

Luego de ello, se graficó la curva ROC (Receiver operating characteristics) de la EAB;con la cual, se obtuvo los valores de sensibilidad, especificidad, valores predictivos ycocientes de probabilidad, para cada punto de corte de la escala; a partir de los cua-les se analizó la correlación, entre los niveles de ansiedad alcanzados según la EAB ylos criterios diagnósticos CIE-10 para ansiedad. Así, se determinó valores limítrofes, pa-ra considerar niveles de ansiedad en pacientes con EP y puntos de corte para detec-ción así como para diagnóstico de ansiedad. Además, se obtuvo el área bajo la curvapara determinar el grado de discriminación de la EAB. La fiabilidad de la escala fuemedida con el coeficiente _ de Cronbach.

Posteriormente, para analizar la influencia de las variables independientes sobre eldiagnóstico de ansiedad según el CIE-10, se realizó un modelo de regresión logísticacon la recodificación de la variable sexo(1=masculino; 2=femenino). Así se determinóel Odds Ratio (OR) de cada variable. Se empleó el valor de R2, para determinar la in-fluencia del modelo, sobre el diagnóstico de ansiedad.

Finalmente, se realizó un modelo de regresión lineal para analizar la influencia de lasvariables independientes sobre las puntuaciones en la EAB, aplicando la misma reco-dificación para la variable sexo, por la misma razón que en el modelo anterior. Se apli-có R2 para la medir la influencia del modelo sobre la puntuación en la EAB.

101

RESULTADOS

El estudio registró un total de 77 pacientes con diagnóstico de EP (50 hombres y 27mujeres), quienes presentaron una media + DE de: 68,5 + 10,9 años de edad; 1,53 +1,52 puntos en el SPMSQ; 5,7 + 4,46 de años con EP; 4,4 + 4,5 de años de tratamientocon l-dopa, 63 pacientes estaban recibiendo este fármaco, sin embargo un alto por-centaje lo había recibido entre 0 y 2 años; y, una dosis de 679,0 + 478,08 mg/día de l-dopa. La mayoría, 32 pacientes (41,6%), estuvieron en un estadío 3 de la enfermedadsegún H&Y. El porcentaje de compromiso de las actividades de la vida diaria segúnS&E, alcanzó 70,78 + 13,84%. El grado afectación motora de acuerdo a la UPDRSm, enestos pacientes, fue de 42,5 + 12,05 puntos.

A partir de los criterios diagnósticos para ansiedad según el CIE-10, se encontró queaproximadamente la mitad, 39 pacientes (50,6%), cumplieron con ellos, es decir tuvie-ron diagnóstico de ansiedad. La severidad de ansiedad según la EAB fue de 15,81 +10,95 puntos, los valores alcanzados estuvieron entre 0 y 50. Dentro de cada ítem, laspuntuaciones más frecuentes estuvieron entre 0 y 1, únicamente en el ítem 10 (nervio-sismo) la puntuación más frecuente fue 2. La fiabilidad de la escala, medida con el coe-ficiente _ de Cronbach fue de 0,89.

El gráfico de la curva ROC (Gráfico No. 1), de los diferentes puntajes alcanzados con laEAB, frente a los criterios CIE-10 encontró que entre 0 y 9 la sensibilidad es de 1, sinembargo los valores de especificidad en estos puntos fueron muy bajos, se obtiene unvalor de 1 a partir de 26; y, el puntaje crítico más alto y hacia la izquierda de la curva,es decir donde la sensibilidad y la especificidad alcanzan valores adecuados, 0,77 y 0,84respectivamente, fue de 15. El área calculada bajo la curva resultó de 0,88.

F: Estudio de campo HCAM (Nov/04-Ene/05)

Niveles de ansiedad según la EAB en pacientes con EP

102

Curva ROC de la EAB - CIE-10

F: Estudio de campo HCAM (Nov/04-Ene/05)

1 - Especificidad

1,00,75,50,250,00

Sen

sibi

lidad

1,00

,75

,50

,25

0,00

26

10

15

n = 150 Promedio ± DE RangosNivel

LeveModerado

GraveSevero

Puntuaciones de lapoblación general

0-78-15

16-25>25

Puntuaciones a partir de lacurva ROC

0-910-1415-25>25

A partir de los valores obtenidos en la curva ROC, se encontró puntuaciones para deter-minar niveles de ansiedad según la EAB(Tabla No. ), en pacientes con EP, estos fueron:de 0 a 9, leve sintomatología ansiosa; de 10 a 14, moderada; de 15 a 25 grave sintoma-tología ansiosa; y, mayores o iguales a 26, severa sintomatología ansiosa, las cuales va-riaron con respecto a las puntuaciones establecidas para la población general sobre to-do en los niveles leve (0 a 7) y moderado (8 a 16) . La mayoría, 27 pacientes (35,1%), seencontraban en el nivel grave de ansiedad y únicamente 9 (11%) en el severo.

Del análisis de la relación de las variables independientes: edad, sexo, años con EP,años de tratamiento con l-dopa, dosis de l-dopa, estadío de la enfermedad según H&Y,actividades de la vida diaria según S&E, compromiso motor de acuerdo a la UPDRSm yla puntuación del SPMSQ con respecto a la EAB, aplicando el modelo de regresión li-neal, se encontró que el sexo de los pacientes (p=0,07) tiene influencia en la puntua-ción de la escala; el hecho de ser mujer aumenta cinco puntos el total de la escala (Ta-bla No.).

Los años de tratamiento con l-dopa (p<0,05) y las actividades de la vida diaria (p<0,05),influyen en la puntuación de la escala de una manera inversamente proporcional. Losaños de enfermedad (p=0,06) lo hacen de una manera directa. Con las variables res-tantes no se encontraron relaciones significativas. Por otro lado, el modelo explica úni-camente el 20% de los factores que influyen en las puntuaciones en la EAB (R2=0,20).

El impacto de las variables independientes mencionadas, sobre el diagnóstico de an-siedad según el CIE-10, fue analizado con un modelo de regresión logística, pero aligual que el modelo de regresión lineal, este modelo explicó un porcentaje muy bajoen todos los diagnósticos de ansiedad (R2=0,16). Las variables que tuvieron significan-cia estadística fueron: el sexo, ser mujer constituye un factor de riesgo para ansiedaden la EP (p=0,07; OR=2,94); años de tratamiento con l-dopa, para el cual, tener másaños fue un factor de protección (p<0,05; OR=0,62); y, con la puntuación del SPMSQ,puntuaciones altas, son un factor de riesgo para desarrollar ansiedad en pacientes conEP (p<0,05; OR=1,52), (Tabla No. 7). A pesar de que el modelo de regresión logísticaexplica únicamente el 16% del diagnóstico de ansiedad en la muestra de pacientes es-tudiada, al ser aplicado en nuestro estudio, se encontró un 71% de aciertos en el ca-so de los que no tenían ansiedad y un 69% en el caso de los tuvieron diagnóstico deansiedad, para el total de la muestra estudiada el modelo tuvo un acierto de 70% (Ta-bla No. 8).

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FactorModelo de regresión lineal para la severidad de la ansiedad de acuerdo a la EAB†

Coeficiente Error estándarConstanteEdad (años)Sexo (1=masculino; 2=femenino)Años de enfermedadAños con l-dopaDosis l-dopa (mg/día)Estadío de la enfermedad según H&YActividades de la vida diaria según S&EAfectación motora UPDRSmPfeiffer

† R2 = 0,20NS = no significativoF: Estudio de campo HCAM (Nov/04-Ene/05

57,40-0,07-4,981,46-1,950,001,52-0,41-0,210,01

24,100,132,710,770,800,000,400,190,220,90

p0,02NS

0,070,060,02NSNS

0,04NSNS

DISCUSIÓN

A partir de los resultados obtenidos, observamos que, en términos de sensibilidad, es-pecificidad, valores predictivos y cocientes de probabilidad, la EAB guarda correlacióncon el diagnóstico de ansiedad según el CIE-10. Esta correlación se ve reflejada en elárea bajo la curva ROC, la cual fue de 0,88; dicho valor revela que la capacidad discri-minativa de la escala en pacientes con EP es elevada.

La EAB es una de las herramientas psicométricas más utilizadas, tanto para realizar de-tección de desórdenes de ansiedad, así como también para la cuantificación de la se-veridad de la sintomatología ansiosa en la población general.54 Enfocándonos hacia ladetección, se encontró que, para una puntuación mayor o igual a 15, los valores desensibilidad, especificidad son altos (0,77 y 0,84 respectivamente) y la probabilidad deque la prueba sea positiva en una persona que tiene realmente diagnóstico de ansie-dad, es adecuada (cociente de probabilidad positivo=4,87). Adicionalmente, se encon-tró que para esta puntuación la exactitud predictiva de la prueba fue también alta(VPP=0,83 y VPN=0,78). Dado que la capacidad de detección de una escala, está enfunción de la alta sensibilidad y especificidad para un punto de corte establecido, seencuentra a esta puntuación ("15) como la ideal para ser empleada en la detección deansiedad en pacientes con EP.

En esta puntuación (+15) se encontraron 23% de resultados falsos negativos, es decir,

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FactorModelo de regresión logística para el diagnóstico de ansiedad de acuerdo al CIE-10†

Coeficiente Error estándarConstanteEdad (años)Sexo (1=masculino; 2=femenino)Años de enfermedadAños con l-dopaDosis l-dopa (mg/día)Estadío de la enfermedad según H&YActividades de la vida diaria según S&EAfectación motora UPDRSmPfeiffer

† R2= 0.16a Odds RatioNS = no significativoF: Estudio de campo HCAM (Nov/04-Ene/05)

5,45-0,01-1,100,34-0,480,000,1

-0,06-0,020,42

5,270,030,610,220,230,000,930,040,050,20

p ORa

0,30NS

0,07NS

0,04NSNSNSNS

0,04

--

0,34-

0,62----

1,52

Diagnóstico CIE-10Observados en el estudio

Aplicación del modelo de regresión logística a los pacientes con EP†

Esperados según el modeloNO SI

NOSITotal

† Probabilidad aplicada = 0,5F: Estudio de campo HCAM (Nov/04-Ene/05)

271239

112738

Acierto para el modelo

71 %69 %70 %

pacientes que tuvieron diagnóstico de ansiedad, pero con este punto de corte de laEAB no fueron detectados, dicho hallazgo nos lleva a considerar, que probablementela severidad de la sintomatología ansiosa en estos pacientes no fue tan relevante. Es-te último aspecto, podría influir en el deterioro de la sintomatología parkinsoniana,ya que si estos pacientes no reciben tratamiento, el impacto del fenómeno ansioso so-bre la EP puede ser mayor, debido a que dicha patología psiquiátrica en la EP, condu-ce al empeoramiento de los síntomas motores,55 así como también al deterioro en lacalidad de vida del paciente parkinsoniano.56

Por otro lado, para el mismo punto de corte, se encontró un 16% de falsos positivos,es decir, pacientes que a pesar de que tuvieron una puntuación mayor o igual a 15 enla EAB, no tuvieron diagnóstico de ansiedad según el CIE-10, dicha observación ponede manifiesto dos explicaciones tentativas no mutuamente excluyentes.

En primer lugar, estos pacientes pueden tener una sintomatología ansiosa importan-te, pero no cumplen todos los criterios diagnósticos para ansiedad según el CIE-10, tales el caso del primer criterio, correspondiente a la duración de la sintomatología an-siosa, la cual está establecida de 6 meses por lo menos. Según estudios realizados, porRickels K57 y Bienvenu OJ,58 la severidad de la sintomatología ansiosa no depende desu duración, la cual es considerada uno de los criterios más importantes y discutidospara el diagnóstico de ansiedad.

Desde esta perspectiva, y en vista de la gran rigidez de los criterios, se hace cuestiona-ble un diagnóstico negativo de ansiedad en estos pacientes; y, además, sugiere la ne-cesidad de contemplar un diagnóstico adicional, para otorgar a estos enfermos; unaopción sería considerar un rasgo o temperamento ansioso,59 entidad que mereceríaatención especial en cuanto a su correcta definición y manejo.

En segundo lugar, se debe considerar un aspecto muy importante, particular de los pa-cientes con EP, que puede influir en la severidad de las puntuaciones alcanzadas en laEAB; y, por otro lado, podría explicar por qué algunos pacientes con altas puntuacio-nes en la EAB no tuvieron diagnóstico de ansiedad según el CIE-10, este es el caso delfenómeno de la somatización.

En un estudio realizado por Bridget et al,60 se comparó, pacientes de atención prima-ria conocidos como somatizadores, con respecto a aquellos pacientes con sintomato-logía psiquiátrica sin somatización; y se encontró con que 55% de los somatizadores ysolamente un 33% del otro grupo, tuvieron un diagnóstico de ansiedad generalizada(diagnóstico psiquiátrico según el DSM-III).

Esta observación nos lleva a pensar, que en pacientes con EP puede ocurrir la siguien-te situación: confundir síntomas típicos de la enfermedad como síntomas de somatiza-ción; que incluso pueden ocurrir con mayor frecuencia, debido a la cantidad de sínto-mas somáticos que en estos enfermos se pueden atribuir a una patología psiquiátrica.

En pacientes con EP, existen tres factores importantes que contribuyen al desarrollo dela sintomatología autonómica, independientemente de la ansiedad, los mismos que sehallan presentes en la muestra estudiada. Así: en primer lugar, la edad produce alte-raciones en la función autonómica; en segundo lugar, la EP como tal, que ocasionacambios degenerativos en el sistema nervioso autónomo (se ha reportado la presen-cia de cuerpos de Lewy, a nivel del hipotálamo, cadena de ganglios simpáticos y ple-xos mientéricos); y, por último, la medicación empleada en tratamiento de la EP, pue-de ser la responsable de ocasionar disautonomía.61

105

En la EAB, de los catorce ítems que valoran los síntomas somáticos, doce podrían rela-cionarse con alteraciones causadas ya sea por la edad, la enfermedad como tal, la me-dicación empleada en el tratamiento de la EP o bien por un desorden de ansiedad pro-piamente. De estos doce, ocho corresponden a sintomatología autonómica y cuatro asignos característicos de la EP. (Tabla No. 9)

TABLA NO. 9.- Alteraciones autonómicas presentes en la EAB que pueden ser interpretadascomo parte de la sintomatología parkinsoniana

Dichas complicaciones autonómicas pueden ser agrupadas en cuatro categorías: (i) al-teraciones gastrointestinales y de la deglución, (ii) hipotensión ortostática, (iii) altera-ciones en la termorregulación y, (iv) alteraciones genitourinarias.62

Además, existen signos característicos de la EP que pueden ser confundidos con algu-nos ítems dentro de la EAB así: la rigidez, signo cardinal de la EP, con la “incapacidadpara relajarse” (ítem 4); la inestabilidad durante la marcha, que se presenta en espe-cial en fases avanzadas de la EP, con la “inestabilidad postural” (ítem 8); y, finalmenteel temblor de reposo, que es también un signo cardinal de la EP, con “tembloroso”(ítem 13) y con “manos temblorosas” (ítem 12) el cual fue excluido.Otro hallazgo im-portante fue, que a partir de la puntuación 25 la especificidad de la EAB es 1, por lotanto se consideró esta puntuación como diagnóstica, es decir que al aplicar la EAB apacientes con EP, aquellos con una puntuación mayor o igual a 26 tienen diagnósticode ansiedad. Este mismo punto de corte, debe ser aplicado en investigaciones para se-leccionar pacientes con EP y ansiedad. Adicionalmente, se apreció que la sensibilidaden este punto es muy baja (0,23), sin embargo para el objetivo diagnóstico e investi-gativo, lo que interesa es que dentro de estos no se encuentran falsos positivos. Ade-más, para este punto de corte la exactitud predictiva positiva fue de 1 es decir que to-dos los que tienen puntuación mayor o igual a 26 en la EAB tienen diagnóstico de an-siedad.

Con respecto a la segunda utilidad de la EAB, la cuantificación de la severidad de sin-tomatología ansiosa, se encontró que las puntuaciones que determinaron niveles deansiedad en pacientes con EP, de acuerdo a los valores de sensibilidad, especificidad yvalores predictivos, fueron 10, 15 y 26. De esta forma, al aplicar la EAB, en pacientes conEP, se debe tomar como: nivel leve de sintomatología ansiosa, desde 0 hasta 9; nivel mo-derado de sintomatología ansiosa, desde 10 hasta 15; nivel grave de sintomatología an-siosa, desde 16 hasta 25; y, nivel severo de sintomatología ansiosa mayor o igual a 26;a partir de esta puntuación la EAB se convierte en una herramienta diagnóstica.

Por otro lado, de los 77 pacientes estudiados, aproximadamente la mitad 50,6%, cum-plieron los criterios diagnósticos para ansiedad según el CIE-10, lo cual nos indica, quela prevalencia de desórdenes de ansiedad en pacientes con EP, en nuestro estudio, re-

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Ítems en la EAB EPÍtem 1: Adormecimiento y hormigueoÍtem 2: AcaloramientosÍtem 6: Mareo o sensación de la cabeza vacíaÍtem 11: Sensación de nudo en la gargantaÍtem 18: Indigestión o sensación de malestaren el abdomenÍtem 19: DesmayosÍtem 20: Ponerse rojoÍtem 21: Sudoración

+Alteraciones en la termorregulación

Efecto adverso de la medicaciónDisfagia

Problemas gastrointestinales

++

Alteraciones en la termorregulación

sultó ser más elevada con respecto a la población general, en la cual se ha reportadoentre 5 % a 10%;63 así como también, con respecto a pacientes ancianos sin EP en loscuales se describe una prevalencia de 7,3% a 15%.64 Nuestras cifras de prevalencia sonincluso mayores que las reportadas en otros pacientes con EP 5,3% a 40%.65 Se anali-zaron dos factores que pueden contribuir al incremento de la prevalencia de ansiedaden nuestros pacientes. En primer lugar, en esta investigación, se aplicó los criteriosdiagnósticos para ansiedad del CIE-10, en los estudios publicados, se emplean los cri-terios DSM-III o DSM-IV, así Menza et al,66 reporta una prevalencia de 29% de ansie-dad según los criterios DSM-III-R, en un estudio realizado en 42 pacientes con EP(edad, estadío de la enfermedad según H&Y y dosis de l-dopa semejantes a las denuestros pacientes). En otro estudio, realizado por Stein et al,67 se encontró una pre-valencia de 38% de desórdenes de ansiedad aplicando los criterios del DSM-III-R, a unamuestra de 24 pacientes. Estos hallazgos conducen a plantearnos la posibilidad de quelos criterios diagnósticos CIE-10 podrían tener una mayor sensibilidad.

Como un elemento que refuerza lo planteado, es importante mencionar que un estudioreciente de casos y controles realizado por Nuti et al,68 en 90 pacientes con EP y 90 con-troles sanos equiparados por edad y sexo, de características demográficas semejantes anuestros pacientes, aplicando los criterios diagnósticos DSM-IV, no se encontró diferen-cias significativas entre los dos grupos, en la prevalencia de ansiedad generalizada.

Otro factor, es el perfil socio-económico, instructivo y cultural bajo de los pacientesque acuden al HCAM. Los desórdenes de ansiedad son más frecuentes en poblacionescon estas características, sin embargo, no se ha demostrado que constituyen predicto-res significantes para ansiedad.69 Este último punto, limita la aplicación de nuestros re-sultados a los pacientes que comparten las mismas características socio-culturales.

Adicionalmente, la media + DE alcanzada en la EAB por estos pacientes fue de 18,81+ 10,95; el cual es superior al reportado por Shulman et al,70 de 7,9 + 6,6 en 99 pacien-tes con EP (con medias de: edad, años de enfermedad, dosis de l-dopa y estadío de laenfermedad H&Y semejantes a nuestra muestra; actividades de la vida diaria segúnS&E mayor; y, compromiso motor de la UPDRS menor).

La heteroaplicación de la EAB fue un factor que probablemente también influyó, enel promedio alcanzado, ya que la información aportada durante la entrevista incluyóuna explicación adicional de los ítems valorados, de este modo, muchos de los pará-metros de la EAB que quizás no hubieran sido comprendidos con claridad por los pa-cientes, hubieran tenido puntuaciones más bajas al momento de la auto-aplicación dela EAB, por desconocimiento y no porque el síntoma o signo hubiese estado ausente;otro factor es el nivel sociocultural ya explicado anteriormente; y, por último el tercerelemento que pudo haber contribuido, fue el de la somatización.

Además, el nivel sociocultural de los pacientes estudiados, pudo ser otro factor impor-tante, ya que pudo dificultar la discriminación de la sintomatología parkinsoniana y laansiosa. De esta manera, las puntuaciones altas en la EAB, pudieron ser consecuenciade una apreciación poco clara de la sintomatología por parte de los pacientes.

En este estudio, según el modelo de regresión logística, no se encontró ninguna rela-ción significativa entre la cronicidad de la EP reflejada en los años de enfermedad, elestadío de la enfermedad, el compromiso en las actividades de la vida diaria y el com-promiso motor. Hallazgos similares han sido reportados por Stein et al71 y Menza et al.72

Sin embargo, a partir del modelo de regresión lineal, realizado para las puntuacionesde la EAB, se encontró que de las cuatro variables mencionadas, solamente los años

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de EP y el compromiso en las actividades de la vida diaria, influyen en la severidad delas puntuaciones alcanzadas con la EAB. Así: la disminución de un punto en las activi-dades de la vida diaria, genera un aumento de 0,41 en la puntuación de la EAB(p<0,05); y, con cada año de enfermedad, la puntuación en la escala aumenta 1,46(p=0,06).

Desde el punto de vista del tratamiento como factor influyente dentro de los proble-mas de ansiedad, en particular la l-dopa; en este estudio se encontró que los años conl-dopa, influyen tanto en el diagnóstico de ansiedad, así como en la puntuación en laEAB. Sin embargo, para el primer caso, se encontró que los años de empleo de l-dopa,constituyen un factor de protección para el diagnóstico de ansiedad (p<0,05); y, parael segundo caso por cada año de uso de l-dopa, la puntuación en la EAB disminuye en1,95 (p<0,05). No se encontró ninguna relación significativa con la dosis de l-dopa em-pleada en ese momento.

Este último hallazgo es muy particular, debido a que los efectos colaterales agudosneuropsiquiátricos de la l-dopa son numerosos y el uso de este fármaco a largo plazo,ha sido asociado, con el desarrollo de fluctuaciones motoras,73 las cuales están relacio-nadas con la ansiedad, así se ha reportado que los pacientes con EP, alcanzan puntua-ciones más altas en las escalas de ansiedad durante los períodos off y los períodos oncon disquinesias que en los períodos on sin disquinesias.74

Nosotros no encontramos una explicación viable a este resultado, pero los reportesmencionados, en otros estudios con respecto a la l-dopa, nos conducen a pensar quenuestro hallazgo fue producto del tamaño muestral empleado y hace recomendablellevar a cabo estudios con muestras superiores, que nos proporcionen datos más con-cluyentes.

Con respecto al sexo, en la población femenina, existe una prevalencia más elevada deansiedad, la cual está atribuida a un factor genético no completamente explicado y alas variaciones hormonales durante el ciclo menstrual.75 En nuestro estudio, se encon-tró que en pacientes con EP, el sexo también influye, tanto en el diagnóstico de ansie-dad cuanto en la severidad de la misma.

Las puntuaciones alcanzadas en el SPMSQ, también afectan al diagnóstico de ansiedaden estos pacientes. Según los resultados hallados en esta investigación, el grado decompromiso cognitivo sin llegar a la demencia, constituye un factor de riesgo para te-ner ansiedad. Esto podría estar explicado, debido a que las alteraciones en la memo-ria generan mayor preocupación y discapacidad en estos pacientes.76

Por último, es importante señalar que los coeficientes bajos para los modelos de regre-sión realizados, pudo estar dada por tres probables explicaciones: (1) el tamaño mues-tral empleado; (2) existen variables no medidas, que quizás tienen un peso mayor so-bre el diagnóstico y la severidad de la ansiedad, como por ejemplo las variaciones mo-toras en la EP y el temor de los pacientes a ser apreciados por otras personas negativa-mente; y (3) la patología ansiosa, tiene un sustrato neurofisiológicos común con la EP,así: (i) el déficit dopaminérgico, que puede encontrarse no solamente en el estriado si-no también en áreas mesolímbicas y mesocorticales del cerebro; (ii) las alteraciones no-radrenérgicas; y (iii) la relación con otros neurotransmisores, como la serotonina, conla cual se ha reportado un polimorfismo funcional en la región promotora del gentransportador de serotonina, la cual se encuentra relacionada a la ansiedad.77

Con respecto a la estructura, la EAB en estos pacientes, demostró una alta consisten-cia interna (# de Cronbach = 0,89), la misma que es semejante a la reportada en otros

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estudios; así, Steer et al,78 reportan un alpha de Cronbach entre 0,92 y 0,94; y, Kaba-koff et al,79 en un estudio realizado para pacientes de tercera edad, obtuvo un coefi-ciente de 0,9. Estos valores indican que la EAB, en diferentes grupos poblacionales eincluso en pacientes con EP, posee propiedades psicométricas adecuadas.


La EAB se correlaciona adecuadamente con los criterios diagnósticos para ansiedadCIE-10, en pacientes con EP, lo cual está reflejado en la alta capacidad discriminativa dela escala. La EAB puede ser empleada en pacientes con EP, como una herramienta diag-nóstica así como de screening con diferentes puntos de corte (26 y 15 respectivamen-te), los cuales varían con los establecidos para la población general. Para evaluar la se-veridad de la sintomatología ansiosa de acuerdo a la EAB en pacientes con EP, los ni-veles encontrados fueron: leve 0 a 9; moderado, de 10 a 15; grave, desde 16 hasta 25;y, severo, mayor o igual a 26; puntuación a partir de la cual la EAB se convierte en unaherramienta diagnóstica. Estos cortes, difieren con respecto a los establecidos para lapoblación general, en especial en los niveles bajos. Por lo tanto se recomienda la apli-cación de estas puntuaciones en estos enfermos. La aplicación de la EAB en pacientescon EP puede tener desventajas, debido a la cantidad de signos parkinsonianos quepueden ser atribuidos a un cuadro ansioso o bien síntomas ansiosos que pueden serpasar inadvertidos, al ser apreciados como parte de cuadro de la EP. La aplicación de laescala mediante una entrevista dirigida semiestructurada, constituye una metodologíaque bien puede disminuir el problema, aunque esto ameritaría estudios complemen-tarios. Por otro lado, se recomienda investigaciones posteriores y comparativas conotras escalas de ansiedad. La prevalencia de desórdenes de ansiedad en pacientes conEP en los pacientes que acuden al HCAM es superior a la encontrada en el resto de lapoblación así como en otros pacientes con EP. La elevada prevalencia de ansiedad, eneste estudio pudo ser debido a que los criterios diagnósticos CIE-10 tienen una sensibi-lidad mayor y también al nivel socioeconómico de nuestros pacientes. Se requieren es-tudios concluyentes a este respecto. A diferencia de otros, el presente estudio, no en-contró que la cronicidad de la enfermedad reflejada en la duración de la misma, esta-dío de la enfermedad, nivel de afectación en las actividades de la vida diaria y compro-miso motor, influyen en la prevalencia de ansiedad en pacientes con EP. El sexo feme-nino y el grado de deterioro cognitivo constituyen factores de riesgo para desarrollaransiedad. Y, por otro lado influyen de manera negativa en la severidad de la sintoma-tología ansiosa. La severidad de la sintomatología ansiosa, en pacientes con esta enfer-medad, está relacionada a los años de enfermedad y el compromiso en las actividadesde la vida diaria.

Existen factores adicionales no medidos en este estudio, que podrían afectar al desa-rrollo de ansiedad, como por ejemplo, las variaciones motoras de la EP, el temor de lospacientes a ser apreciados negativamente por otras personas y el sustrato neurofisio-lógico que la ansiedad y la EP tienen en común. El papel de la l-dopa, en los desórde-nes de ansiedad en pacientes con Parkinson, es un punto que merece una investiga-ción a profundidad. Nuestros resultados con respecto a este fármaco, pudieron ser acausa del tamaño muestral empleado y difieren con los encontrados en otros estudios,por lo tanto este es un tema que debe ser discutido en base a otros hallazgos científi-cos. La consistencia interna de la EAB es adecuada en pacientes con EP, lo cual hace re-comendable su aplicación en esta población.

109


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112

113

Pesántez O. Marco J.

2005

“PRESENCIA DE IDEACIÓN SUICIDA EN ADOLESCENTESENTRE 13 A 17 AÑOS Y SU RELACIÓN AL BAJO

RENDIMIENTO ESCOLAR EN EL CENTRO EDUCATIVO‘JOHN NEPER’ EN MAYO-JUNIO DE 2005”

RESUMEN

La ideación suicida esta presente en un 3.3% de la población general1. El adolescenteestá más expuesto a presentar estas ideas suicidas2, pero no han sido asociadas direc-tamente a bajo rendimiento escolar3.

En la presente investigación analizamos si existe asociación entre la ideación suicida yel bajo rendimiento escolar, tomando en cuenta en este último también una Autoeva-luación del bajo rendimiento según la percepción del alumno en cuanto al ambienteescolar y su propio desempeño académico.

Se realizó la recolección de datos a través de diferentes encuestas validadas al idiomaespañol, y otras realizadas por el autor a partir de las variables planteadas para estainvestigación.

Para eso se realizó un estudio descriptivo de corte transversal en el Centro Educativo“John Neper” de Quito Ecuador, un centro particular, a todos los alumnos de novenoy décimo de básica, y primero de bachillerato entre los 13 a 17 años en mayo-junio del2005. Se buscó asociación entre ideación suicida y bajo rendimiento escolar realizan-do OR, y Chi cuadrado para la comparación de proporciones de las otras variables.

Se encontró que existe una asociación fuerte entre el bajo rendimiento escolar cuan-titativo y la ideación suicida. Otras variables que tienen una asociación fuerte en esteorden son la sensación de pérdida del presente Año Lectivo, la Poca Importancia quese le da a obtener buenas notas, el no sentir gusto por ir a clases y el gusto ocasionalpor ir a clases.

Otras asociaciones que no tienen una asociación fuerte con la ideación suicida son: lapérdida de año escolar anterior, el tiempo de la pérdida del año escolar relacionadocon haber perdido el año anterior y la sensación negativa (sentirse mal) por obtenermalas notas.

Las relaciones de importancia estadística con la Ideación Suicida son: La Depresión Se-vera y la Disfunción Familiar Severa.

PALABRAS CLAVESuicidio, Ideación Suicida, Bajo Rendimiento Escolar, Malas Notas.

ABSTRACT

Suicidal ideation is present in a 3.3 % of the general population1, the adolescent is

more exposed to present these suicidal ideas2. Nevertheless they hanethey have notbeen associated directly to a Low Scholar Performance3.

In the present research we analize if we find association between Suicidal Ideationand Low Scholar Performance, making an Autoevaluation about the Scholar Perfor-mance, that include the perception of each student have about the Scholar Enviro-ment and the own Academical Work.

It was made a data collection through different surveys with validation into the spa-nish, and anotherones made for the authors based in the variable that was choosedfor this investigation.

For that we made a cross sectional study in “Jhon Neper” High School in Quito Ecua-dor, a private center, to every student from Ninth and Tenth Grade, and First fromHigh School between 13 – 17 years old in May – June 2005. We search asociation bet-ween Suicidial Ideation and Low Scholar Performance calculating OR, and Chi square,makin Yates and Fisher corrections we could be necessary, to check relations with con-trol variable.

We found a strong asociation between Low Scholar Performance and Suicidial Idea-tion, other varialbles that have strong asociation was the Felt to Lose the Present Scho-lar Year, consider No important to get Good Grades; and about the feelling to go in-to classes, there is an impotant asociation in tha students that Don’t Like to go, or li-ke to go into clases Sometimes.

Other asociation, but don’t have strong asociation with Suicidial Ideation are: Loosethe last Scholar Period, and it related with time, no more than one year ago, and thenegative feel (Feelling bad) to get Bad Grades.

The relations with stadistical importance with Suicidial Ideation are: Heavy Depressionand Heavy Familiar Disfunction.

KEY WORDSSuicide, Suicidial Ideation, Less Scholar Performance, Bad Grades.

NTRODUCCIÓN

Históricamente el suicidio ha tenido una connotación negativa importante. Con el desa-rrollo de la Bioética y los derechos del ser humano a decidir sobre su propia vida, y contemas tan controversiales en debate como la eutanasia y el aborto, el suicidio empezó aser contemplado como una opción por ramas no médicas, en especial la Antropología(que la mira incluso como una respuesta definitiva a todos los problemas), y empezó adejar de ser vista como una patología, aunque hasta hoy lo siga siendo. Desde un pun-to de vista post modernista contemporáneo no tendría sentido prevenir el suicidio, yaque es una decisión precisamente individual, como muchas otras más. La pregunta quevendría en este momento al caso sería: ¿Por qué es importante prevenir el suicidio?

La medicina familiar plantea ver la salud desde la integralidad desde el individuo bio–p-sico–social, teniendo obviamente la familia un papel trascendental en el individuo, y te-niendo el individuo un papel trascendental dentro de la familia. Al tomar algún miem-bro de la familia una decisión tan radical, la salud de este núcleo puede verse afectadadirectamente, quedando en riesgo los elementos más susceptibles de la misma.

114

Y es precisamente por este ámbito social-familiar por lo que es importante prevenir elsuicidio, ya que son los miembros del círculo íntimo del suicida quienes sufren las con-secuencias de la elección del tal, más allá de discutir por la salud de un individuo, espreservar la salud de un número indeterminado de personas que pueden verse afec-tadas por tal situación, y esto puede verse reflejado en la importancia de anteceden-tes de suicidios familiares, o antecedentes cercanos al círculo íntimo del individuo co-mo un factor de riesgo para cometer suicidio.

Cuánto más citar lo anterior en el caso de los adolescentes, quienes están al cuidadodel círculo familiar, y quienes al realizar un acto suicida pueden generar gran impactonegativo en ese círculo social-familiar.

En los medios de comunicación escritos, especialmente amarillistas, que circulan enQuito-Ecuador, se encuentra frecuentemente una asociación empírica entre Suicidio yFracaso Escolar; sin embargo, no existe evidencia científica que así pueda ratificar esaobservación de manera concluyente4, aunque no es una observación que deba ser de-sechada, es necesaria estudiarla para plantear una prevención estratégica, especial-mente al grupo de adolescentes quienes son los más sensibles a padecer cualquier ti-po de conductas suicidas5.

El presente estudio tiene como objetivo el buscar asociación entre el bajo rendimien-to escolar y la ideación suicida en adolescentes.

El suicidio ha triplicado, y en algunas regiones del globo terrestre, ha quintuplicado suincidencia en estas dos últimas décadas6.

En un estudio realizado en México con una muestra representativa de estudiantes delDistrito Federal se encontró que en la semana previa a la encuesta 47% de los estudian-tes habían notificado al menos un síntoma de ideación suicida; 17% pensó en quitarsela vida, y 10% presentó todos los indicadores de ideación suicida. En cuanto al desem-peño escolar, se observó que 35% de las adolescentes informaron que tenían un de-sempeño regular, y el 8.7% habían interrumpido sus estudios por seis o más meses. Esimportante destacar que 11.8% de las adolescentes de la muestra presentó todos lossíntomas de ideación suicida de 1 a 7 días, y en una de cada 100 estuvieron presentescasi toda la semana (1.3% de síntomas persistentes). Entre quienes notificaron tener undesempeño escolar de regular a malo el puntaje de ideación suicida fue mayor7.

TABLA 1.- CARACTERÍSTICAS FRECUENTES DE UN SUICIDA.

115

Sexo masculino.Mayor entre los 17-23 años.

El perfil de personalidad: • Emotivos con poca estabilidad emocional. • Inseguros. • Aprensivos angustiados. • Tensos frustrados y agobiados.

En lo escolar con las siguientes características:• Cursar secundaria.• Lo cual implica a la edad como factor de riesgo ya que la secundaria se cursa entre

los 12 y 17 años de edad.• Obtener calificaciones bajas muy a menudo.

La ideación suicida puede pasar completamente inadvertida, hasta el momento enque el individuo realice un intento suicida, o hasta que realmente llegue a consumarel mismo. Se estima que el 3.3% de la población general tiene ideación suicida en es-te momento5. Al ser el suicidio un acto inesperado se plantea la interrogante: ¿ quépodemos hacer para evitarlo? ¿Y en quiénes?

Acertadamente, y en vista del incremento de tasas de suicidio , la OMS ha planteadoun sistema de prevención lanzando en 1999 el programa SUPRE, una iniciativa mun-dial para la prevención del suicidio dirigidos a grupos específicos sociales y profesio-nales particularmente, esto obviamente incluye prevención a adolescentes desde elmedio escolar por sus educadores6.


Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal en el Centro Educativo “John Ne-per” de la ciudad de Quito, cuyo universo fue el grupo de jóvenes de 13 a 17 años queestudiaban en el noveno, décimo de básica, y primero de bachillerato entre mayo-ju-nio de 2005.

La población estudiada fue el universo de estudiantes de noveno y décimo de básica,y primero de bachillerato del Centro Educativo “John Neper” ubicado en el Municipiode Quito, con un universo de 50 alumnos.

116

• Percibir como malo su desempeño escolar entre regular y malo.• Haber interrumpido sus estudios seis o más meses en el ciclo escolar anterior. • Haber tenido que trabajar en el ciclo escolar anterior.

Entre los conflictos que más inciden se encuentran: • Los conflictos escolares (dados por la inadaptación y las dificultades de relación por

falta de comunicación). • Familiares. • Matrimoniales.

Predominio del estado civil soltero:• (O personas solitarias, sin compañía, con reducción del círculo de amistades, poco

relacionadas y agobiadas por problemas que no le encuentran solución; adolescen-te o joven suicida se siente desesperanzado, inseguro, apático y rechazado, por loque se aísla).

Los antecedentes patológicos personales de relevancia para el intento suicida son: • Intentos suicidas previos .• Antecedentes patológicos familiares de intento suicida.

Los síntomas psicopatológicos presentes son: • Ansiedad.• Hipotimia.• Insomnio.• Irritabilidad.

Los métodos mas utilizados para el intento son: • Intoxicación por psicofármacos.• Ingestión de sustancias tóxicas.

Se calculó una muestra de 50 personas con respecto a la población general, con un3.3% de presentación de ideación suicida en la misma, con un puntaje Z de 1.96 co-rrespondiente al 95 de confianza y una precisión de 5. Al ser esta muestra igual al nu-mero del universo del lugar de estudio, la encuesta se aplicará a todos sus miembros,según los siguientes criterios de Inclusión y exclusión:

TABLA 2.- Criterios de inclusión

TABLA 3.- Criterios de exclusión

La recolección de datos se realizó en tres tiempos:

La primera fue una encuesta autoaplicada que incluía:

1. Consentimiento Informado.2. Encuesta de Datos de Filiación y Criterios de Exclusión.3. Encuesta de Redes de Apoyo Social.4. Encuesta AUDIT III.5. Encuesta de Depresión de Beck (BDI).

La segunda parte fue una encuesta heteroaplicada, recogida en entrevistas individua-les, que incluía:

1. Encuesta de Ideación Suicida de Beck (SSI).2. Promedio Cuantitativo del alumno recogida de la base de datos del Colegio

La tercera parte, y final, fue una encuesta autoaplicada para autoevaluación del ren-dimiento y para evaluar algunos parámetros de la familia, y constaba de:

• Apgar familiar modificado• Orden de nacimiento.• Clasificación Demográfica de la familia.• Autoevaluación de Rendimiento Escolar

117

n = 150

1. Personas que se encuentren en el noveno y décimo de básica, y pri-mero de bachillerato del Centro Educativo “John Neper”.

2. Adolescentes entre 13 y 17 años del Centro Educativo “John Neper”.3. Personas que admitan llenar el cuestionario posterior a leer el con-

sentimiento informado.

n = 1501. Menores de 13 años.2. Mayores de 17 años. 3. Intentos de suicidios previos.4. Consumo de sustancias psicotrópicas.5. Alumnos que se retiren del Centro Educativo mientras se realice la in-

vestigación.6. Alumnos que sean expulsados del Centro Educativo mientras se reali-

ce la investigación.

Se trabajó en el aula de clase, de manera grupal con todos los alumnos del curso, conla presencia del autor y bajo la supervisión del Departamento de Orientación y Bienes-tar Estudiantil en las encuestas autoaplicadas. En el SSI, que es necesario llenar de ma-nera hetero aplicada, se realizó una entrevista individual en un lugar distinto al aulade clase que dio privacidad y estímulo confianza al alumno para responder las pregun-tas de la misma.

Las encuestas que se realizaron para evaluar las variables de control tomadas en cuen-ta en este estudio, fueron:

1. AUDIT III para el abuso de alcohol, muy relacionado con conductas suicidas5.2. El BDI para realizar el screening de Depresión, que obviamente tiene una relación

fuerte con el suicidio5.3. Otros factores que se tuvieron en cuenta, son el sexo y la edad8, ya que es distinto

evaluar un caso de una mujer de 13, que el de un hombre de 17.4. La religión, que está incluido como dato de filiación en la presente investigación9.5. El APGAR familiar para la función familiar.6. Red de Apoyo Social para incluir otras organizaciones sociales que podrían dar res-

paldo al individuo, estos actúan de manera más compleja10, y sin limitar solamenteal ámbito familiar la protección del individuo en el funcionalismo estructural11.

7. La calificación cuantitativa se tomó de la base de datos del Colegio para llenar eldato Nota, que ayudó a clasificar si existe o no bajo rendimiento escolar. A esto seañadió la Autoevaluación de Rendimiento, que incluye la percepción del estudian-te con respecto al ambiente escolar y su propio desempeño escolar.

8. Se decidió excluir a todas las personas que usen sustancias psicotrópicas ilegales, pa-ra limitar la investigación hacia el bajo rendimiento escolar en asociación con idea-ción suicida, y no tener que expandir la misma hacia el abuso de sustancias psico-trópicas, aunque se sabe que esto puede relacionar ambas variables bajo estudio12.

El análisis de datos lo realizó solamente el autor (para guardar confidencialidad). Uti-lizó el programa de análisis estadísticos epidemiológico EPI-DAT. Los datos recolecta-dos fueron ingresados en una base de datos en EXCE. Se realizó la limpieza de las ba-ses de datos para revisar inconsistencias, valores fuera de rango y otros errores de di-gitación o de recolección de datos.

El análisis básico consistió en construcción de Frecuencia simple de las variables y aná-lisis univariado y bivariado. Se aplicó pruebas estadísticas como Chi cuadrado, paracomparación de proporciones, a fin de establecer significancia estadística, la correc-ción de Fisher y de Yates cuando fue necesario, y OR para determinar la asociación.

ASPECTOS ÉTICOSComo los códigos de Nuremberg y Helsinki indican, se empleará una hoja de consen-timiento informado. Este es un estudio que no expone a ningún riesgo a los partici-pantes, y la confidencialidad de los datos se realizará asignándole un número a cadapersona. De esta manera, al procesar y presentar los resultados del estudio, sus nom-bres no serán revelados, con la excepción de aquellos alumnos que tengan francaideación suicida, en cuyo caso se remitirá al Departamento de Orientación Vocacionalpara realizar la prevención necesaria para la persona. Esta excepcionalidad se incluiráen el consentimiento informado.

118

RESULTADOS

Se trabajó con 42 (84%) alumnos. 8 (16%) alumnos cumplieron los criterios de exclu-sión, 2 tuvieron 12 años o menos, 2 tenían intentos de suicidio previos, 1 utilizaba sus-tancias psicotrópicas, 1 rechazó llenar el consentimiento informado, 1 fue expulsado,y 1 más se retiró.

De los 42 alumnos, que representan el 100% estudiado, se encontró ideación suicidaen 9 alumnos, que representan el 21.43%.

9 alumnos (21.43%) se encontraban en Adolescencia Temprana de los cuales 3 presen-taban ideación suicida (33.33%), y 33 alumnos (78.57%) en la Adolescencia Media, delos cuales 6 presentaban Ideación Suicida (66.67%).

Existieron 20 alumnos de sexo masculino (47.62%), de los cuales 4 presentaron idea-ción suicida (44.44%) y 22 alumnas de sexo femenino (52.38%) de las cuales 5 presen-taron ideación suicida (55.56%).

En cuanto a la religión, cabe recordar, que es tomada solamente como un dato de fi-liación. Encontramos:

CUADRO 1.- Religiones del universo de estudio

En “otras religiones” se encontró que de los cinco individuos 2 eran testigos de Jeho-vá, 1 era mormón, 1 cristiano, y 1 que no determina su religión. A continuación pode-mos ver los resultados de este grupo con relación a la ausencia o presencia de idea-ción suicida.

119

FIG. 1.- PORCENTAJE POR MOTIVOS DE EXCLUSIÓN

24%

24%13%

13%

13%

13%

Menor de 12

Intento de Suicidio Previo

Droga

Retirado

Expulsado

Rechazo ConsentimientoInformado

Religión Número PorcentajeCatólicoEvangélicoAgnósticoAteoOtra

251002542

59.52%23.81%0.00%4.76%

11.90%100.00%

CUADRO 2.- Comparativo por religión en presencia o ausencia de suicidio

Con respecto a la existencia de redes de apoyo, se pudo determinar que casi la totali-dad de alumnos contaban con una estructura social de apoyo, 41 alumnos (97.62%)contaban con una Red de Apoyo Social de los cuales 9 presentaban Ideación Suicida,es decir el 100% de quienes tenían este patrón , y solamente 1 no contaba con la mis-ma (2.38%).

Con respecto a la calidad de la Red de Apoyo cabe recalcar que era la percepción sub-jetiva del evaluado la que nos importaba, encontramos:

CUADRO 3.- calidad de redes de apoyo del universo de estudio

CUADRO 4.- comparativo por calidad de las redes de apoyo en presenciao ausencia de suicidio

De los datos anteriores llama la atención que tan sólo 1 alumno sienta que su Red deApoyo es mala, y ese mismo alumno no presente ideación suicida, cuando lo que se es-peraba es que las personas con una Red de Apoyo de mala calidad presente ideaciónsuicida, cabe recalcar que el 55.56% de los pacientes con ideación suicida tiene unared de apoyo buena.

En cuanto al tipo de red de apoyo se tuvo que incluir dos variables dobles, la una esla variable familia amigos, y la otra es la variable familia iglesia, en las cuales los alum-nos de estos determinados casos no disciernen diferencia entre lo uno y lo otro, y pi-dieron incluir las dos en una sola variable el momento de realizar la encuesta, ya que,para estos individuos lo uno es parte de lo otro.

120

Religión # AlumnosIdeación suicida No ideación suicida

Porcentaje # De alumnos PorcentajeCatólicoEvangélicoAgnósticoAteoOtro

800109

88.89%0.00%0.00%

11.11%0.00%

100.00%

189024

33

54.55%27.27%0.00%6.06%

12.12%100%

Calidad # AlumnosIdeación suicida No ideación suicida

Porcentaje # Alumnos PorcentajeBuenaRegularMala

5409

55.56%44.44%0.00%

100.00%

2391

33

69.70%27.27%3.03%

100.00%

Religión Número PorcentajeBuenaRegularMala

28131

42

66.67%30.95%2.38%100%

CUADRO 5.- tipo de red de apoyo del universo de estudio

CUADRO 6.- comparativo por tipo de red de apoyo en presencia o ausencia de suicidio

De los cuadros anteriores resalta que ninguno de los alumnos considera al Colegio co-mo una Red de Apoyo Social, a pesar de que la iglesia no es vistas por si sola como redde apoyo, sí es vista de tal manera junto a la familia en alumnos sin ideación suicida;otra de las situaciones que resalta es que ninguno de los alumnos que presentaronideación suicida ve a la familia como ente exclusivo de red de apoyo, pero si junto alos amigos.

El 88.10%, es decir, 37 alumnos presentaron consumo no abusivo o no consumo de al-cohol, de los cuales 8 (88.89%) presentaron ideación suicida, y el 11.90%, es decir, 5alumnos presentaron consumo abusivo de alcohol de los cuales 1 (11.11%) presentóIdeación Suicida, ningún alumno presentó Dependencia al Alcohol.

En cuanto a la presentación de Depresión según la Escala de Depresión de Beck pode-mos anotar que 25 alumnos (59.52%) no presentaban depresión, de los cuales 4(44.44%) presentaron ideación suicida; 10 alumnos (23.81%) presentaban depresiónleve, de los cuales 2 (22.22%) presentaron ideación suicida; 5 alumnos (11.90%) pre-sentaban depresión moderada de los cuales 1 (11.11%) presentaba ideación suicida; y2 alumnos (4.76%) presentaban depresión grave, de los cuales los 2 (22.22%) presen-taron ideación suicida.

En cuanto a Función Familiar encontramos:

121

Tipo # AlumnosIdeación suicida No ideación suicida

Porcentaje # De alumnos PorcentajeFamiliaAmigosParejaIglesiaColegioFamilia AmigosFamilia IglesiaOtros

031005009

0.00%33.33%11.11%0.00%0.00%

55.56%0.00%0.00%

100.00%

137200821

33

39.39%21.21%6.06%0.00%0.00%

24.24%6.06%3.03%

100.00%

Tipo Alumnos PorcentajeFamiliaAmigosParejaIglesiaColegioFamilia AmigosFamilia IglesiaOtros

1310200

1421

42

30.95%23.81%4.76%0.00%0.00%33.33%4.76%2.38%100%

CUADRO 7.- Función familiar según apgar del universo de estudio

CUADRO 8.- Comparativo por tipo de disfunción familiar, según apgar en presencia o ausen-cia de suicidio

Cabe resaltar que loas alumnos que presentan Ideación Suicida no tienen una buenafunción familiar, y lo que no presentan Ideación Suicida no tienen gran número de dis-funciones moderada a severa.

En cuanto a la familia por su clasificación demográfica encontramos:

CUADRO 9.- Tipo de familia según clasificación demografica del universo de estudio

122

Apgar familiar Numero PorcentajeBuena Función FamiliarDisfunción Familiar LeveDisfunción Familiar ModeradaDisfunción Familiar SeveraTOTAL

141477

42

33.33%33.33%16.67%16.67%

100.00%

Clasificacion demográfica de la familia Numero PorcentajeExtensaNuclear Con parientes próximosNuclear Sin parientes próximosNuclear NumerosaNuclear AmpliadaBi nuclearMonoparentalPersonas Sin FamiliaEquivalentes Familiares

853

1421900

42

19.05%11.90%7.14%

33.33%4.76%2.38%

21.43%0.00%0.00%

Apgar familiar # AlumnosIdeación suicida No ideación suicida

Porcentaje # Alumnos PorcentajeBuena Función FamiliarDisfunción Familiar LeveDisfunción Familiar ModeradaDisfunción Familiar Severa

11349

11.11%11.11%33.33%44.44%

100.00%

131343

33

39.39%39.39%12.12%9.09%

100.00%

CUADRO 10.- Comparativo por tipo de familia según clasificacion demográficaen presencia o ausencia de suicidio

En el cuadro anterior resalta que la mayoría de casos de ideación suicida se encuentrandentro de la familia nuclear numerosa, y que dentro del grupo de estudio no existió nin-gún alumno que no tenga familia o que viva en un equivalente familiar. Ninguno de losindividuos de familias monoparentales o binuclear presentaron ideación suicida.

Los alumnos –los primeros de sus hermanos– eran 13 que representaban el 30.95% deltotal, de los cuales 2 (22.22%) presentaban ideación suicida; los que se encontrabandentro de cualquier puesto intermedio, sin importar si fuesen segundos o séptimos,simplemente que hubiese un hermano mayor y uno menor, fueron 15 que represen-tan el 35.71%, de los cuales 3 (33.33%) presentaban ideación suicida; y los que eranúltimos en sus hogares fueron 14 que representan el 33.33% de los cuales 4 (44.44%)tenían Ideación Suicida.

Se encontró que en 6 alumnos (14.29%) existía emigración de alguno de los padres,en el que se encontró 1 alumnos con ideación suicida (11.11%); y que en 36 de ellos(85.71%) no existía emigración de ninguno de ellos, en los cuales se encontró ideaciónsuicida en 8 de ellos (88.89%).

En cuanto a las variables de asociación, se encontró que en 6 alumnos (14.29%) exis-tía Bajo Rendimiento Escolar, en 3 de ellos (33.33%) existía ideación suicida; y que en36 de ellos (85.71%) no existía esta condición, encontrando ideación suicida en 6 deellos (66.67%).

Se encontró que 11 alumnos (26.19%) que habían presentado en ocasiones anterioresdeserción escolar o no promoción del Año escolar, de los cuales 3 (33.33%) presenta-ban actualmente ideación suicida; y 31 alumnos (73.81%) que no habían perdido al-gún año escolar, de los cuales 6 (66.67%) presentaban ideación suicida.

A los alumnos que habían pedido algún año anterior se les preguntó el tiempo haceque habían perdido, 3 respondieron el año pasado (27.27%), en el cual 1 (33.33%) te-nía actualmente ideación suicida, y 8 hace más de dos años (72.73%), en el cual 2(66.67%) tenía actualmente ideación suicida.

A la mayoría de los alumnos les importaba obtener buenas notas, a 40 alumnos les im-portaba mucho (95.24%) en el cual 8 (88.89%) presentaban ideación suicida; y sola-mente a 2 les importaba poco (4.76%), en el cual 1 (11.11%) presentaba ideación sui-cida. A ninguno no le importaba nada obtener buenas notas.

123

# AlumnosIdeación suicida

Clasificacion demográfica familiaNo ideación suicida

Porcentaje # Alumnos PorcentajeExtensaNuclear Con parientes próximosNuclear Sin parientes próximosNuclear NumerosaNuclear AmpliadaBi nuclearMonoparentalPersonas Sin FamiliaEquivalentes Familiares

1115100009

11.11%11.11%11.11%55.56%11.11%0.00%0.00%0.00%0.00%

100.00%

742911900

33

21.21%12.12%6.06%

27.27%3.03%3.03%

27.27%0.00%0.00%

100.00%

Todos los 42 alumnos (100%) creen tener capacidad para obtener mejores notas de lasque tienen, en el cual los nueve, obviamente, del grupo de ideación suicida estaríanpresentes.

A 28 alumnos (66.67%) les gusta ir al Colegio, en el cual 4 (44.44%) presentan idea-ción suicida; a 6 alumnos (14.29%) les gusta a veces ir al colegio, en el cual 2 (22.22%)presentan ideación suicida; y a 8 de ellos (19.05%) definitivamente no les gusta ir aclases, en el cual 3 (33.33%) presentan ideación suicida.

Para 40 alumnos (95.24%) significa Éxito el obtener buenas notas, en este grupo estánincluidos los 9 (100.00%) alumnos que presentan ideación suicida. Para ningún alum-no significa fracaso el obtener buenas notas, y a 2 alumnos (4.76%) respondieron “Meda Igual”, cabe destacar que de los que respondieron de esta última manera los dosanteriormente habían tenido pérdida de año, y no tienen ideación suicida.

Con respecto a la Sensación negativa por obtener malas notas, es sobre todo la sensa-ción subjetiva del alumno de sentirse mal por obtener las mismas. 36 alumnos(85.71%) se sintieron mal de obtener malas notas, de los cuales 8 (88.89%) presenta-ron ideación suicida; y de los 6 (14.29%) que no se sentían mal por obtener malas no-tas, solamente 1 (11.11%) presentó ideación suicida.

Al igual que el anterior, esta intenta captar la sensación subjetiva de cada alumno, pe-ro con respecto a perder el año, para 6 alumnos (85.71%) lo peor que les podría pa-sar es perder el año, entre ellos los 9 (100.00%) con ideación suicida. Cuando para 6(14.29%) no es así lo peor perder el año escolar, de estos últimos son los alumnos queanteriormente habían presentado pérdida de año.

Este es similar a los dos anteriores, a pesar de tener buen rendimiento académico lapercepción del inminente fracaso podría ser un motivante de la ideación suicida, pa-ra 12 alumnos (28.57%) estaban al borde de perder el presente año lectivo, de loscuales 5 (55.56%) presentaban ideación suicida; mientras que para 30 (71.43%) no es-taban cercanos a perder el año escolar, de los cuales 4 (44.44%) presentaban ideaciónsuicida.


Existe una asociación fuerte entre el bajo rendimiento escolar cuantitativo y la idea-ción suicida (OR = 5), es decir, que el obtener malas notas predispone a padecer idea-ción suicida en los adolescentes del grupo escolar, y dentro del ambiente escolar po-dría darse la prevención necesaria para evitar que esas ideas se vuelvan crónicas, difí-ciles de controlar, y que lleven a provocar un intento, o el suicidio.

Otras variables que tienen una asociación fuerte son las siguientes en este orden:

La Sensación de Pérdida del Presente Año Lectivo (OR = 4.64),, esta resalta , ya que noes necesario tener malas notas para sentir que puedo perder el año, pueden haber di-versas circunstancias estresantes que provoquen esa sensación dentro del individuoadolescente, posiblemente la presión familiar, la presión que los pares ejercen, entreotras; y esta podría ser motivo de estudio para poder conocer desde donde nace esamotivación, que posiblemente tiene razones concretas, como el tener notas que esténllevando a la pérdida de año; o motivos distintos a los escolares, como los ya enuncia-dos, que al conocerlos nos podrían ayudar a realizar la prevención específica.

124

La poca importancia que se le da a obtener buenas notas (OR = 4) es un factor impor-tante, ya que se podría pensar que el dar mucha importancia a obtener buenas notassería un factor predisponente para la ideación suicida; sin embargo el dar poca impor-tancia es un factor asociado fuertemente con la presencia de ideación suicida, posible-mente porque podría existir una relación entre esta variable, y el obtener malas cali-ficaciones.

No sentir gusto por ir a clases (OR = 2.7) y el gusto ocasional por ir a clases (OR = 2.07),al igual que la anterior posiblemente tenga relación con obtener bajas calificaciones,pero también podría ser consecuencia del padecer ideación suicida.

Cabe destacar con esto último, que no se puede discernir que fue primero la IdeaciónSuicida o las variables; es decir, aunque existe una clara asociación entre Ideación Sui-cida y el resto de variables, no se puede diferenciar si empezó primero la Ideación Sui-cida, o el resto de variables que tienen asociación, incluso las variables que tienen re-lación, por lo que se podría investigar más con respecto a este tema.

Otras asociaciones que son importantes, pero no como una asociación fuerte con re-lación a la ideación suicida son:

La pérdida de algún año escolar anterior (OR = 1.56), especialmente el tiempo de lapérdida del año escolar relacionado con haber perdido el año anterior (OR = 1.50) yno más de dos años escolares anteriores, de hecho el haber perdido algún año escolarhace más de dos años actúa como factor protector de Ideación Suicida. Al contrario elhaber tenido un reciente fracaso escolar podría ser un factor estresor para que la Idea-ción Suicida se presente de manera más intensa posiblemente, que si tuviese malas ca-lificaciones y no hubiera perdido el año.

La sensación negativa (sentirse mal) por obtener malas notas (OR = 1.42), esta podríaestar relacionado con la sensación de pérdida del presente año lectivo.

El apreciar ir a clases (OR = 0.30) y el dar importancia a obtener buenas notas (OR =0.25) esta asociado a protección de ideación Suicida podrían actuar de factor protector.

Las relaciones de importancia estadística con la Ideación Suicida son:

La depresión severa (Fisher p= 0.028), relacionado obviamente con conductas suicidas,la depresión, y especialmente en sus forma severa dentro del ambiente escolar, podríaser el inicio del proceso continuo desde la Ideación Suicida, hasta el Suicidio.

La disfunción familiar severa (Fisher p= 0.028) puede, en cambio, estar relacionadocon la depresión severa, incluso se recomienda realizar un estudio con mayor profun-didad de la disfunción familiar y la ideación suicida incluyendo abuso sexual y violen-cia doméstica, ya que la consecuencia de tener un hogar disfuncional podrían ser lasmalas notas y de ideación suicida, más que la ideación suicida motivante de la disfun-ción familiar.

Otras relaciones importantes, pero no significativas son:

La Religión. Hay ciertas religiones que podrían actuar como factor protector, en esteestudio la Religión evangélica no presentó casos de ideación suicida, cabe resaltar quela muestra es pequeña y solo fue tomado como dato de filiación a la Religión, y no co-mo una variable de análisis, sin embargo se expone lo antes enunciado, ya que la reli-gión católica, como dato de filiación, está relacionada con presentar ideación suicida.

125

El tipo de Red de Apoyo, que podrían no dar un sustento adecuado y facilitarían lapresentación de ideación suicida, o viceversa; por ejemplo, la ausencia de la familia co-mo red de apoyo social podría ser un motivante e importante para la presentación delas conductas suicidas. Se necesita investigar mejor estos temas en específico para po-der concluir certeramente.

Con estos datos se debería llevar a cabo la prevención a nivel escolar tomando encuenta:

1. Las bajas calificaciones sí están asociadas a ideación suicida. En lugar de causar cas-tigo verbal a las personas que tengan malas notas, se debería incentivarlas a obte-ner mejores notas, o encontrar causas externas, o no escolares que podrían estar in-fluenciando su bajo rendimiento.

2. Se debería monitorear permanentemente, a través del departamento de Orienta-ción y Bienestar Estudiantil (DOBE) la percepción que el alumno tiene de su propiorendimiento escolar, especialmente si siente que va a perder el presente año lecti-vo; identificar los alumnos que se sienten mal por obtener malas notas, haciendoun círculo de protección con estos alumnos para evitar la ideación suicida, y ayu-dándoles a obtener tranquilidad cuando obtengan malas notas, y motivando a ob-tener mejores notas; se debe monitorear depresión, ya que la depresión está rela-cionada con ideación suicida, y monitorear además la función familiar subjetiva deladolescente, no de toda la familia; es decir, cómo se siente el adolescente en la fa-milia, y no como los padres sienten a la familia, e intervenir adecuadamente, parasolucionar esos estresores sociales que no solo podrían ser la causa de su ideaciónsuicida, sino también de su bajo rendimiento escolar.

3. Se debe motivar a los alumnos que dan poca importancia a obtener buenas notaspara que se preocupen más con respecto a su rendimiento escolar; lo mismo se de-bería hacer con los alumnos que no sientan gusto por ir a clases, o que sientan gus-to a veces por ir a clases.

4. Se debe proteger a los alumnos que han perdido algún año escolar anterior, en es-pecial a los que recientemente han perdido, porque el ambiente escolar puede serpercibido como un estresor, aunque este no sea así.

Hay que recordar que la OMS ha propuesto a nivel mundial una prevención de con-ductas suicidas, desde las distintas instituciones, incluyendo el Colegio. Dentro de lasinstituciones educativas de nuestro país podría estar la solución para disminuir las ta-sas de suicidio en adolescentes, e inclusive en la futura población adulta como la revi-sión bibliográfica expone.

Se recomienda hacer un estudio más profundo acerca del mismo tema usando:

1. Un mayor número poblacional.2. Mayor rango de edades o diferentes grupos etáreos.3. Utilizar mayor número de variables de control, por ejemplo los factores psico socia-

les expuestos en el marco teórico de la presente, ya que las conductas suicidas tie-nen varios de estos factores relacionados, y muchos de los mismos no se han estu-diado a profundidad en nuestro medio, por ejemplo Ideación Suicida y Abuso Se-xual, o conductas suicidas y homosexualidad.

4. Utilizar la variable religión como variable determinante y no solamente como datode filiación.

5. Investigar profundamente la relación de las Redes de Apoyo, y su papel de soportepara los adolescentes.

6. Investigar el papel de la familia en la presentación de conductas suicidas, o el pa-pel de prevención de las mismas durante la adolescencia.

126

BIBLIOGRAFIA

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127

EVALUACIÓN DE LA EFICACIA DEL ALOE VERA 40% VS.VALERATO BETAMETASONA 0.05% EN EL TRATAMIENTO

DE LA PSORIASIS VULGAR, EN LOS PACIENTES DELA FUNDACIÓN ECUATORIANA DE PSORIASIS EN QUITO,

EN EL AÑO 2004

129

Lozada Santana Lorena Alexandra

2005

RESUMEN

La psoriasis es una enfermedad que afecta al proceso de renovación de la piel. Las célu-las se forman demasiado rápido formando escamas blancas sobre manchas rojizas, espe-cialmente en el cuero cabelludo, codos, rodillas. La causa específica se desconoce, perose cree que consiste en una alteración inmunológica. Los ataques individuales pueden seragravados por estrés, infecciones, fármacos, traumatismos, factores psicógenos. El diag-nóstico suele hacerse sólo con examinar las lesiones si hay eritema, descamación e infil-tración. El tratamiento está determinado por el PASI (P = Psoriasis, A = Área, S = Severi-dad, I = Intensidad). Si tienen un valor menor a 10 se puede controlar con tratamientotópico y cuando este es mayor a 10 se requiere tratamientos sistémicos y combinados.

Objetivo. Determinar la eficacia del aloe vera 40% versus el Valerato de Betametaso-na 0.05% en el tratamiento de la psoriasis vulgar con PASI menor a 10 para lo cual, serealizó un ensayo clínico, prospectivo, longitudinal, ciego, controlado aleatoriamenteen pacientes de la Fundación Ecuatoriana de Psoriasis (FEPSO) en Quito en el año 2004.

Materiales y Métodos. Los 50 pacientes fueron seleccionados con los siguientes crite-rios: pacientes con psoriasis vulgar PASI < 10, mayores de 18 años, de ambos sexos yque acepten voluntariamente estar en el estudio. Se les realizó la evaluación clínica yse administró a un grupo de pacientes el tratamiento de Aloe vera 40% y a otro el Va-lerato de Betametasona 0.05% por 4 semanas por 3 y 2 veces al día, respectivamente.El desenlace se determinó por medio del PASI valorándose esta escala al inicio, duran-te y al final del tratamiento.

Resultados. Promedio de 52.22 años del género masculino. La causa aparente de apa-rición de la psoriasis fue el estrés en un 62%, mientras que el 36% presentó algún fa-miliar con antecedentes de psoriasis. La respuesta en relación al PASI en ambos trata-mientos con aloe vera fue de 2.724 a 1 (p = 0.046) y con el valerato de betametasonafue de 4 a 1.544 (p = 0.05). Se encontró relación entre PASI y el estrés una p < 0.0362.La intensidad disminuyó con ambos tratamientos.

Conclusión: En psoriasis leves (con PASI menor a 3) el tratamiento de mantenimientopuede ser con emolientes.

PALABRAS CLAVEPsoriasis vulgar, valerato de betametasona, aloe vera

INTRODUCCIÓN

La psoriasis es una dermatosis inflamatoria, crónica, recidivante, de etiología descono-

cida, modulada por el sistema inmune, que se caracteriza por placas eritematodesca-mativas, infiltradas, secundarias a una queratinopoyesis acelerada, con tendencia apresentar remisiones y exacerbaciones.

El paciente con psoriasis debe ser evaluado minuciosamente. Al momento existe unsistema propuesto por T. Fredriksson y U. Pettersson en Suecia en 1978 que es el PASI(Psoriasis Area Severety Index), que nos permite valorar la extensión e intensidad delas lesiones. Este sistema todavía es utilizado en la mayoría de los estudios terapéuti-cos actuales, en donde un valor mayor a 10 sugiere un tratamiento sistémico (medica-ción oral) y un valor menor a 10 indica que el paciente puede utilizar tratamientos tó-picos, (80%), entre estos los más utilizados son los emolientes, alquitrán de hulla, de-rivados de la vitamina D y el corticoide tópico, pero este último fármaco al ser usadode forma indiscriminada por los pacientes puede producir efectos adversos, y como lapsoriasis es una patología crónica su utilización es a largo plazo, convirtiéndose en te-rapias emocionalmente costosas en la mayoría de los enfermos. Por eso es importan-te buscar nuevas alternativas que cumplan con su objetivo final: el producir una me-joría o si es posible remisión de las placas de psoriasis. El aloe vera por su elevada acep-tación cultural dentro de la medicina tradicional y de fácil adquisición, puede consti-tuirse como alternativa en el tratamiento de la psoriasis vulgar con PASI < 10 ademáses barata, no posee efectos adversos y compararla con el valerato de betametasona al0.05%, un producto probado desde hace muchos años como alternativa para la pso-riasis. En nuestro país, a través de la Fundación Ecuatoriana de la Psoriasis (FEPSO), queagrupa un buen número de pacientes con esta patología, está dedicada a brindar apo-yo psicosocial y educación a sus pacientes y familiares, además ha realizado algunosestudios buscando una mejor terapéutica.


Se realizó un ensayo clínico, prospectivo, longitudinal, ciego para los pacientes, el mis-mo que se llevó a efecto en la Fundación Ecuatoriana de Psoriasis (FEPSO) de la ciudadde Quito, con el propósito de Evaluar la eficacia del ALOE VERA 40% vs el Valerato deBetametasona 0.05% en el tratamiento de la psoriasis vulgar.

Para este estudio se incluyeron pacientes de la FEPSO que tengan PASI < 10, y que nohayan recibido tratamiento con corticoides por lo menos 1 mes antes del estudio o quesean pacientes nuevos. Se tomaron en cuenta los siguientes criterios:

CRITERIOS DE INCLUSIÓN• Paciente con psoriasis vulgar y PASI < 10• Que los pacientes acepten voluntariamente estar en el estudio• Mayores de 18 años de ambos sexos• Pacientes se muestra colaboradores para aplicar tratamiento tópico

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN• Patología concomitante como: lupus eritematoso, procesos alérgicos, dermatitis se-

borreica, eccema atópico, neoplasias, eczema contacto, tiña linfoma cutáneo, piti-riasis rosada, pitiriasis versicolor.

• Pacientes que no proporcionen información• Pacientes con hipersensibilidad al tratamiento.

Para el cálculo de la muestra se asignó un error alfa de 5% (1.96) y un error beta de20% (1.282); se utiliza el RR = 2 de la prueba piloto con una proporción de curación

130

de la Betametasona del 40%. El tamaño para cada grupo obtenido es de un total de50 pacientes. La asignación fue aleatoria; (mediante el programa PEPI) ciego.

El procedimiento de recolección de la información se realizó por medio de la utiliza-ción de la hoja de evaluación y control de psoriasis del Servicio de Dermatología delHCAM.

Y se utilizó como diagnóstico el examen físico que se realizó a cada uno de los pacien-tes para verificar el PASI < 10 (se observó las lesiones), para la intervención terapéuti-ca los enfermos fueron divididos en 2 grupos. En el grupo de estudio conformado por25 personas, se entregó 1 tubo de crema de aloe vera 40% de 70 g y se les indicó quese debían aplicar 3 veces al día por cinco días consecutivos (15 aplicaciones totales porsemana), durante cuatro semanas.

Mientras que el grupo control conformado por 25 personas recibieron un tubo de 70gde Valerato de Betametasona 0.05% en crema, y se les indicó que se administrarán 2aplicaciones en el día por 4 semanas que fue la duración de los dos tratamientos.

El seguimiento de los grupos de estudio y de control del tratamiento estuvo a cargode la investigadora, además se llevó un registro semanal del cumplimiento del trata-miento y del control de su lesión. Los pacientes que no cumplieron con el plan tera-péutico fueron excluidos del estudio.

La evaluación del desenlace de la psoriasis se hizo objetivamente mediante el PASI (P= Psoriasis, A = Área, S = Severidad, I = Intensidad). Se obtuvo calculando la extensióny multiplicando por la intensidad (eritema, infiltración y descamación). El rango máxi-mo de extensión es sobre 6 y de intensidad de 12 en cada área. El PASI total tiene unrango máximo de 70.

PASI 0 – 10 = LEVE PASI 10 – 20 = MODERADAPASI 20 – 40 = GRAVEPASI MÁS DE 40 = MUY GRAVE

CONSIDERACIONES ÉTICASPrevio al tratamiento tópico se presentó a cada paciente la hoja de consentimiento in-formado y una vez emitida su aprobación, se procedió con el estudio.

ANÁLISIS ESTADÍSTICOEn el plan de análisis se correlacionó los resultados obtenidos de la muestra, con la fo-tografía obtenida previamente de cada caso. Además se realizó un análisis descriptivode psoriasis antes del tratamiento de acuerdo a las características demográficas: edad,sexo, estado civil, instrucción, ocupación; y las características de la psoriasis: causa apa-rente de aparición, antecedentes patológicos personales y familiares, tratamientosprevios administrados a los pacientes.

Para el procesamiento de los datos se utilizó el programa EPI - INFO, SPSS 11.5.

Se procedió con:Análisis univarial: Promedio, porcentaje, varianza y desviación estándar.Análisis bivarial: Pruebas de significancia: Diferencia de promedios, diferencia de por-centajes, intervalos de confianza, Test de Wilcoxon. De la variable independiente concada una de las variables dependientes.

131

RESULTADOS

De los pacientes que acuden a la FEPSO, se tomó una muestra de 50 personas con pso-riasis vulgar con PASI < 10 los mismos que cumplieron con todos los criterios de inclusión.

Los datos fueron recolectados en base a las hojas de evaluación de la Psoriasis delHCAM.

ANÁLISIS DESCRIPTIVO

CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICASLa distribución por sexo de los 50 pacientes estudiados, se puede apreciar en el Gráfi-co # 1.

GRAFICO 1.- Frecuencia de genero del total de pacientes

Fuente: Hoja de evaluación de y control de psoriasis del Servicio de Dermatología del HCAMElaborado por la autora

La edad promedio de los pacientes fue de 52,22 años, con una edad mínima de 24años y un máximo de 78 años, con una desviación estándar de 15,082, una medianade 52 años, una moda de 52 años y una varianza de 227,481. La edad promedio enhombres fue de 51,94 años y la edad promedio en mujeres fue de 55,14 años.

Respecto al estado civil: casados (78%), solteros (14%), viudos (4%), unión libre y di-vorciados con (2%).

La instrucción de los pacientes se aprecia en el gráfico # 2.

GRAFICO 2.- Grado de instrucción del total de los pacientes


132

ESTUDIO DE LA EFICACIA DEL ALOE VERA VS BETAMETASONAEN LA PSORIASIS CON PASI < 10 QUITO - 2004

28%

72%

Femenino Masculino

36%30% 34%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Primaria Secundaria Universitaria

ESTUDIO DE LA EFICACIA DEL ALOE VERA VS BETAMETASONA ENLA PSORIASIS CON PASI < 10 QUITO - 2004

Del total de pacientes, el 70 % se encontraban trabajando (activos) al momento de lainvestigación, mientras que el 30% eran jubilados. Entre las principales ocupacionesestán: profesores, costureras, comerciantes y contadores, entre otros. En relación a laprocedencia de los pacientes 44 de ellos eran de la provincia del Pichincha mientrasque los 6 restantes eran de las provincias de Imbabura, Cotopaxi y Chimborazo.

CARACTERÍSTICAS DE LA PSORIASISFueron consultados los pacientes sobre causas aparentes de aparición de su psoriasis,encontrándose que el estrés ocupa el primer lugar con un porcentaje del 62%, segui-do del clima con un 8%, traumatismo y trabajo con 4% cada uno. El resto de causastuvieron menores porcentajes.

Se encontró que el 64% de pacientes tenían antecedentes patológicos personales, dediferente tipo como se aprecia en el gráfico # 3, mientras que el 36% no tenía.

GRAFICO 3.- Antecedentes patologicos personales


En cuanto a los antecedentes patológicos familiares, 13 personas tenían referencia de al-gún familiar con psoriasis. En el siguiente gráfico # 4 se presenta en forma porcentual.

GRAFICO 4.- Antecedentes patologicos familiares


133

18

2

1

22

1

1

1

1

3

0 5 10 15 20 25

No APP

Artritis

Ca próstata

Cirugía

Diabetes

Escoliosis

Gastritis

Hepatitis

HTA

ESTUDIO DE LA EFICACIA DEL ALOE VERA VS BETAMETASONA ENPSORIASIS CON PASI < 10 QUITO - 2004

El promedio de edad de inicio de psoriasis se encontró en los 39,76 años la edad míni-ma fue de 6 y la edad máxima fue de 78 años, con una desviación estándar de 16,56,una mediana de 39 años, una moda de 33 años; mientras que el tiempo promedio deevolución de está enfermedad fue de 150,08 meses, el tiempo mínimo fue de 1 mes yel tiempo máximo fue de 540 meses, una desviación estándar de 133,943, una media-na de 108 meses, una moda de 48 meses y una varianza de 17940,851.

Con respecto a la administración de tratamientos el 92% de los pacientes, ya utiliza-ban medicación previa. En el gráfico # 5 observamos qué tipo de tratamiento recibie-ron.

GRAFICO 5.- Tratamientos administrados previamente a los pacientes


CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES SEGÚN EL ESQUEMA DE TRATAMIENTO

GRUPO VALERATO DE BETAMETASONA

Un total de 25 pacientes recibieron Betametasona. En este grupo de pacientes se en-contró un promedio de edad de 54,84 años, con una desviación estándar de 14,499,una mediana de 52 años, una moda de 76 años, una varianza de 210,223 años, con unmínimo de 24 años y un máximo de 77 años.

Para fines de análisis y de acuerdo a la edad de presentación de la psoriasis (tipo 1 y ti-po 2) se dividió a este grupo de pacientes en aquellos que eran menores de 40 años yde 40 o más años; 21 pacientes (84%) tenían más de 40 años, los restantes menos. El se-xo masculino predominó en este grupo en un 72%; en cuanto al estado civil el 84% es-taban casados. El nivel de instrucción primaria se encontró en el 36% de los pacientesy el número de personas que trabajaban (activos) fue de 18 (72%). Respecto a la causaaparente de aparición de la psoriasis fue el estrés en el 60%; tenían antecedentes dealgún familiar con ésta enfermedad 4 pacientes (16%), mientras que el 64% tenían ci-rugías como antecedentes patológicos personales de importancia. Ver gráfico # 6.

134

4

1

4

30

6

3

1 1

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Sin Tto

Ac. Salicilic

o

Corticoide oral

Emoliente

Etretinato

Metotrexate

Pasta Zinc

ESTUDIO DE LA EFICACIA DEL ALOE VERA VS BETAMETASONA EN LA PSORIASISCON PASI < 10 QUITO - 2004

GRÁFICO 6.- Antecedentes patológicos personales grupo Valerato Betametasona


El promedio de edad de inicio de esta patología fue a los 40,76 años, con una desvia-ción estándar de 16,912, una mediana de 45 años, una moda de 33 años, una varian-za de 286,023 años con un mínimo de 6 años y un máximo de 72 años. El tiempo deevolución de la misma fue de 168 meses, con una desviación estándar de 143,457, unamediana de 120 meses, una moda de 60 meses, una varianza de 20580, un mínimo de12 meses y un máximo de 72 meses. Los pacientes que recibieron tratamientos previosfue del 96%. En el siguiente gráfico # 7 se puede observar el tipo de tratamiento quese administró frecuentemente en este grupo de pacientes.

GRAFICO 7.- Tratamientos administrados previamente a los pacientes grupo Betametasona


135

9

1

11

1

1

1

1

0 2 4 6 8 10 12

No APP

Artritis

Cirugía

Diabetes

Escoliosis

Hepatitis

HTA

ESTUDIO DE LA EFICACIA DEL ALOE VERA VS BETAMETASONA EN LAPSORIASIS CON PASI < 10 QUITO - 2004

1

4

15

31 1

0

5

10

15

20

25

Sin Tto Corticoide oral Corticoide tópico Emoliente Metotrexato Pasta Zinc


ESTUDIO DE LA EFICACIA DEL ALOE VERA VS BETAMETASONA EN LAPSORIASIS CON PASI <10 QUITO - 2004

GRUPO ALOE VERAEn el grupo de aloe vera conformado también por 25 pacientes, se observó un prome-dio de edad de 49,60 años, con una desviación estándar de 15,489, una mediana de 52años, una moda de 31 años, una varianza de 239,917 años, un mínimo de 25 años y unmáximo de 78 años, siendo mayores de 40 años 16 pacientes (64%). Igualmente el se-xo masculino predominó en este grupo (72%), y según su estado civil un 72% estabancasados. La instrucción primaria y universitaria se encontró en un 36% en cada uno delos dos grados de instrucción, y 17 pacientes (68%) trabajaban (activos).La causa aparente de aparición de psoriasis en este grupo fue el estrés en el 64% se-guido de traumatismos en el 8%. En referencia a los antecedentes de algún familiarcon está patología se observó en 9 pacientes (36%), mientras que el 64% de estos en-fermos refieren como antecedentes patológicos personales de importancia las ciru-gías. Ver gráfico # 8

GRAFICO 8.- Antecedentes patológicos personales grupo aloe vera


En cuanto al promedio de edad de inicio de la enfermedad fue de 38,76 años, con unadesviación estándar de 16,491, una mediana de 35 años, una moda de 23 años, unavarianza de 271,940, con un mínimo de 18 años y un máximo de 78 años; con un tiem-po de evolución de 132,16 meses, con una desviación estándar de 124,017, una media-na de 96 años, una moda de 240 años, una varianza de 15380,223 con un mínimo de1 mes y un máximo de 468 meses, algunos pacientes de este grupo recibieron trata-mientos previos que corresponde al 88%. A continuación se presentan en el gráfico #9 los tratamientos frecuentemente utilizados por este grupo de pacientes.

136

9

1

1

11

1

2

0 2 4 6 8 10 12

No APP

Artritis

Ca próstata

Cirugía

Gastritis

HTA

ESTUDIO DE LA EFICACIA DEL ALOE VERA VS BETAMETASO

EN LA PSORIASIS CON PASI < 10 QUITO - 2004

GRAFICO 9.- Tratamientos administrados previamente a los pacientes grupo aloe vera


Al comparar los dos grupos de pacientes por las variables antes mencionadas, no seobservaron diferencias estadísticamente significativas, lo que denota la compatibili-dad entre los dos grupos.

ANÁLISIS MULTIVARIALComo se había mencionado anteriormente, el PASI permite valorar la extensión e in-tensidad de las lesiones en psoriasis. También se había comentado que el puntaje má-ximo que valora es de 70 puntos, se constituyéndose en un método de valoración te-rapéutico así; si el PASI es menor o mayor a 10 puntos sugiere que tipo de tratamien-to utilizar en los pacientes. Un PASI menor a 10 puntos implica un tratamiento tópicoy mayor a 10 puntos, tratamiento sistémico. Con estos antecedentes se procedió a ad-ministrar por igual a los pacientes la medicación en forma tópica a un grupo de pa-cientes como se mencionó, se administró aloe vera y betametasona a otro. Cada gru-po fue valorado el PASI en diferentes momentos. Antes del tratamiento a la 1ª, 2ª, 3ª,4ª y 5ª semanas del mismo, luego se compararon los valores promedios del PASI y suvarianza entre quienes recibieron aloe vera y quienes recibieron valerato betametaso-na. En la siguiente tabla observamos el promedio, varianza, en la primera semana y laúltima semana de tratamiento en relación con el PASI. Posteriormente se procedió arealizar una diferencia de promedios medida a través de la p.

TABLA 10.- Relación de la semana primera y final con el PASI

Fuente: Hoja de evaluación y control de psoriasis del Servicio de Dermatología del HCAMElaborado por la autora

137

3

1 1

14

3 3

0

5

10

15

20

25

Sin Tto Ac.Salicilico Corticoide oral Corticoide tópico Emoliente Etretinato


Religión Pasi Betametasona Pasi Aloe Vera

Semanas de TratamientoPrimera SemanaSemana final

41,544

Promedio Varianza p7,8671,602 0,05

41,544

Promedio Varianza p7,8671,602 0,05

En esta tabla se comparan los valores de PASI al inicio y al final del tratamiento entrelos que recibieron aloe vera y el PASI al inicio y final del tratamiento, entre los que re-cibieron Betametasona. Observamos que el PASI con tratamiento aloe vera disminuyede 2,724 a 1 (p = 0,046) que es una diferencia estadísticamente significativa mientrasque en el tratamiento con Betametasona no encontraron diferencias significativas a lareducción del PASI de 4 a 1,544 (p = 0,05). A continuación en la tabla # 11. observamosla relación de los tratamientos aloe vera vs. Betametasona y su relación con el PASI.Cabe recordar que se llevó a cabo 6 mediciones del PASI: al inicio, cuatro intermediosy al final del estudio. En la tabla # 11 se puede observar la diferencia de promedios dePASI, alcanzados entre los dos tratamientos, en cada uno de los momentos en los quese llevó a cabo la medicación.

TABLA 11.- Análisis Multivarial entre los tratamientos y el PASI


No se observan diferencias significativas en el PASI entre los tratamientos de Aloe Ve-ra vs. Betametasona en las distintas semanas de tratamiento. Esta inexistencia de dife-rencias significativas, se pensó que podía deberse a la influencia de alguna variablepor lo que nos preguntamos.

OTRAS VARIABLES PUDIERAN MODIFICAR EL PASI?Ante esta posibilidad se estudió la relación aloe vera, Betametasona y PASI según di-versas variables.

RELACIÓN ALOE VERA Y BETAMETASONA SEGÚN EL SEXO DE LOS PACIENTESSe compararon los promedio de PASI entre aloe vera y Betametasona, tanto en elgrupo de varones como en el grupo de mujeres, con los siguientes resultados:

TABLA 12.- Análisis Multivarial entre género y el PASI


138

PASI Promedio Aloe Vera Pasi Aloe Vera

PASI inicialPASI global unoPASI global primeraPASI global segundoPASI global terceroPASI global final

2,7242,7002,1681,6361,3041,000

4,0003,9363,0562,4962,0441,544

p entre aloe -betametasona

0,1710,1740.103

0,20140,2250,109

PASI Entre Aloe Vera y Betametasona

COMPARACIÓN ENVARONES (p)

COMPARACIÓN ENMUJERES (p)

PASI inicialPASI global unoPASI global primeraPASI global segundoPASI global terceroPASI global final

0.200.200.220.240.380.32

0.130.160.1290.130.190.13

No se encontró diferencias significativas entre las semanas de los tratamientos, el gé-nero de los pacientes y el PASI.

RELACIÓN ENTRE EL PASI SEGÚN TRATAMIENTO CON ALOE VERA Y BETAMETASONADE ACUERDO A LA EDAD DE INICIO DE LA PSORIASISEn el siguiente cuadro se observa la relación entre la edad de inicio de la psoriasis ti-po 1, es decir en pacientes menos de 40 años y los tratamientos administrados en 14pacientes para el grupo de Aloe Vera y 11 pacientes para el grupo Betametasona. VerTabla # 13

TABLA 13.- Relación de la psoriasis tipo 1 con los tratamientos administrados


No encontramos diferencias estadísticamente significativas por tanto no hay aparen-temente relación con la edad de inicio de la psoriasis.

RELACIÓN ENTRE EL PASI Y LAS ZONAS EXPUESTASSe considera como zonas con más frecuencia y permanencia expuestas a la cabeza ymiembros superiores, con un total de 11 pacientes en el grupo Aloe y 13 pacientes en elgrupo Betametasona. Los resultados de la comparación se aprecian en la siguiente tabla.

TABLA 14.- Relación de las lesiones en las zonas expuestas con los tratamientosadministrados


Como vemos la p es mayor de 0,05 por lo que no es significativa y nos indica que nohay diferencias en el promedio del PASI de las zonas expuestas con los tratamientos.

RELACIÓN ENTRE EL PASI Y LA PROCEDENCIA DE LOS PACIENTESEn cuanto a la procedencia de los pacientes se tomó en cuenta solo los pacientes queprovienen de la Provincia de Pichincha y específicamente de Quito, y se les relacionó

139

Administración deAloe Vera en menores de

40 años

Administración deBETAMETASONA enmenores de 40 años

PASI INICIALPASI FINAL

Promedio2,5791,057

Varianza2,5731,461

Promedio 3,3451,582

Varianza 2,9451,460

Media deSignificación p

p0,2600,290

Tratamiento con Aloe Vera

Tratamiento conBETAMETASONA


Promedio2,5640,873

Varianza4,1030,914

Promedio 2,5690,977

Varianza 1,0060,507


p0,9320,76

con los pacientes que venían de otras provincias; el grupo de Aloe estuvo conforma-do por 23 personas y el grupo de Betametasona por 21 personas. Ver tabla # 15.

Tabla 15.- Relación entre el tratamiento con Aloe Vera y Betametasona según la procedenciade los pacientes

Fuente: Hoja de evaluación y control de psoriasis del Servicio de Dermatología del HCAMElaborado por: autora

Como se ve en la tabla anterior no hay un valor de p significativo (p > 0.05), por lo queno hay diferencia entre la atención de los pacientes del resto del país con los de la pro-vincia de Pichincha.

RELACION ENTRE EL PASI Y LA ACTIVIDAD OCUPACIONAL DE LOS PACIENTESCon respecto a la actividad ocupacional que realizan los pacientes se encontraban ac-tivos 15 personas para el grupo de Aloe y 18 personas para el grupo de Betametaso-na. Ver tabla # 16

Tabla 16.- Relación entre la eficacia del tratamiento con Aloe Vera vs. Betametasona en pa-cientes activos

Fuente: Hoja de evaluación y control de psoriasis del Servicio de Dermatología del HCAMElaborado por: autora

En la tabla anterior no hay diferencia significativa (p > 0.05) entre ser activo (estar tra-bajando) o ser jubilado en los grupos de estudio en relación con el PASI.

RELACIÓN ENTRE EL PASI Y EL NIVEL DE INSTRUCCION DE LOS PACIENTESDe acuerdo al grado de instrucción se tomó en cuenta solo la primaria con 9 pacien-tes para cada uno de los grupos. Ver tabla # 17, bajo el supuesto que a menor instruc-ción menores autocuidados tendrían, por tanto se vería actuar en igualdad de condi-ciones a los dos tratamientos.

140

Grupo Aloe Vera Grupo BETAMETASONA


Promedio 2,8041,052

Varianza 3,2011,244

Promedio 4,0761,457

Varianza 8,4751,617


p0,190,26



Promedio 2,2871,013

Varianza 1,5301,020

Promedio 4,1281,694

Varianza 9,0821,931


p0,130,12

Tabla 17.- Relación del nivel de instrucción con los tratamientos administrados


Estos valores nos indican que no hay diferencias significativas (p > 0.05).

RELACION ENTRE EL PASI Y EL ESTRÉS DE LOS PACIENTESFinalmente se realiza el análisis con la variable estrés contando con 16 pacientes paracada uno de los grupos de tratamientos que manifiestan estar sometidos a estrés. Vertabla # 18

Tabla 18.- Relación del estrés con los tratamientos administrados


En esta tabla encontramos una p significativa (p < 0.0362) que explicaría que en el PA-SI final el Aloe funciona mejor que la Betametasona controlando la variable estrés.

ANÁLISIS DE LA INTENSIDAD EN EL PASIComo se había descrito antes el PASI valora la extensión por la intensidad, así, está úl-tima está conformado por: el eritema, la infiltración, y la descamación. Se utilizo parael análisis una prueba no paramétrica (Test de Wilcoxon) así, este test nos permite versi la disminución del valor de cada variable fue real o producto del azar cuando secomparan escalas de puntajes. En las tablas que siguen se observa los valores que es-tán conformando la intensidad del PASI.

VALORACIÓN DEL ERITEMAEl eritema denota el color de la lesión y se caracteriza por un color rojo fuerte y vivo(denominado a menudo “rosa salmón”). El eritema se evalúa en una escala de 0-4. Setoma en cuenta como zonas expuestas a miembros superiores y zonas no expuestas amiembros inferiores.

GRUPO BETAMETASONAEl eritema en las zonas expuestas disminuyó de 2 a 0 en algunos casos y de 2 a 1 enotros se encontró una p < 0,05 (p Wilcoxon)

141



Promedio 2,1110,867

Varianza 1,5110,820

Promedio 4,4781,811

Varianza 10,2642,846


p0,180,15



Promedio 2,4880,963

Varianza 3,1510,982

Promedio 4,7311,894

Varianza 10,7

1,934


p0,13

0,0362

GRUPO ALOE VERAEl eritema en las zonas expuestas fue de 2 y disminuyó a 1 o 0, con una p >0,05 (p Wil-coxon), mientras que en las zonas no expuestas fue de 2 o 1 que disminuyó a 1 o 0,con una p < 0,05 (p Wilcoxon).

VALORACIÓN DE LA INFILTRACIÓNLa infiltración es el engrosamiento epidérmico que ocasiona la elevación de las lesio-nes sobre la piel vecina, palpándose con facilidad. La infiltración se valora de 0 a 4.

GRUPO BETAMETASONALa infiltración en zonas expuestas disminuyó de 2 a 1 en la mayor parte de los casos yse encontró una p < 0,05 (p Wilcoxon). En la zonas no expuestas diminuyeron de 2 o3 a 1 con una p > 0,05 (p Wilcoxon).

GRUPO ALOE VERALa infiltración disminuyó en la mayoría de casos de 2 o 1 a 0 en las zonas expuestascon una p < 0,05 ( p Wilcoxon) y la disminución de 2 a 1 en las zonas no expuestas conuna p > 0,05 (p Wilcoxon).G

VALORACIÓN DE LA DESCAMACIÓNLa descamación de las lesiones de psoriasis, a veces no es evidente por lo que suele in-ducirse mediante un ligero rascado que permite eliminar las escamas psoriásicas. Ladescamación se valora de 0-4.

GRUPO BETAMETASONALa descamación en las zonas expuestas disminuyó de 2 a 0 en la mayor parte de casoscon una p < 0,05 (p Wilcoxon).

GRUPO ALOE VERALa descamación en las zonas expuestas en la mayoría de casos paso de 1 a 0 con unap de 0,05 (p Wilcoxon). Y en las zonas no expuestas fue de 2 o 1 a 0 con una p < 0,05 (p de Wilcoxon).

DISCUSIÓNEl estudio realizado es un ensayo clínico cuyo objetivo fue evaluar la eficacia del Aloevera 40% vs valerato vetametasona 0.05%, en el tratamiento de la psoriasis vulgar en50 pacientes que presentan esta patología en la Fundación Ecuatoriana de Psoriasis enQuito en el año 2004.

FACTORES RELACIONADOS CON LOS PACIENTES DE PSORIASISEn los resultados se encontró: En relación a la edad, el promedio es 52,22 años. Estevalor se encuentra dentro de los rangos de la epidemiología mundial. En nuestro es-tudio se encontró predominio del género masculino sobre el femenino. Este dato di-fiere con la bibliografía, entendiéndose que es igual en ambos sexos.

Se observó que el 70% de los pacientes presentaban un trabajo estable, el 78% erancasados, y solo el 36% tenía instrucción primaria.

Con respecto a la causa aparente de la psoriasis se encontró que el 62% presentó es-trés, considerado por los pacientes como un factor importante desencadenante y agra-vante de la psoriasis. El 36% refirió tener algún familiar con antecedentes de está pa-tología, con lo que es coherente la base genética en el origen de está enfermedad, ba-sado en la observación de la incidencia familiar.

142

TRATAMIENTOSEn relación a la terapéutica utilizada, más de la mitad de los pacientes tenían antece-dentes de haber recibido previamente tratamientos tópicos. Entre estos se encontra-ban los corticoides que son considerados el estándar de oro en la remisión de las pla-cas de psoriasis. Estos habían tenido respuesta variable en las lesiones en este grupode pacientes, también se observó que combinaban su tratamiento con el uso frecuen-te de emolientes. El uso de corticoides tópicos si bien es beneficioso puede llevar a ta-quifilaxia, es decir, el paciente requiere cada vez de más medicación, por lo que se de-be utilizar adecuadamente. Los emolientes son una medida adecuada que se debe fo-mentar, no como terapéutica (para procesos inflamatorios), pero si en el cuidado omantenimiento de la piel sana.

Respecto a la respuesta del tratamiento en relación al PASI (P = Psoriasis, A = Área, S= Severidad, I = Intensidad), ambos grupos recibieron las cremas por cuatro semanas yse valoró esta escala al inicio, durante y al final del tratamiento, en este estudio se ob-servó que el PASI con aloe vera disminuye de 2,724 a 1 (p = 0,046), lo cual indicaría quela simple utilización de este tratamiento como emoliente hace que disminuya la inten-sidad (eritema, infiltración y descamación) de las lesiones (PASI < 5), mientras que conel Valerato de Betametasona no se encontró diferencias significativas a la reduccióndel PASI de 4 a 1,544 (p = 0,05). Esto se correlaciona porque el restablecimiento de lacapa córnea inducida por el aloe vera o cualquier otro humectante tiene un efecto re-gulador de queratinización, a tal punto que con sorpresa vemos que mejoró más queel Valerato de Betametasona y que se puede sustentar en la recuperación de la capacornea, al formar una capa oleosa con lo que se evita la pérdida de agua transepidér-mica, los corneocitos se hinchan y se cierran las fisuras. Además los corticoides alteranla capa córnea y aumentan la permeabilidad por lo que no serían recomendables enel mantenimiento y solo se debería utilizar en una inflamación franca. Este estudio nosdeja pensar que los corticoides alteraron la función de barrera al inducir atrofia del es-trato córneo; además se debe tomar en cuenta el vehículo utilizado en esta investiga-ción fue el valerato de betametasona 0.05% en crema el mismo que en su composi-ción contiene más del 50% de agua, y si sabemos que el estrato córneo es lipofílico ha-ce que el agua y las moléculas polares tengan mayor dificultad para pasar.

En relación al aloe vera nosotros usamos una concentración del 40% con PASI de bajaintensidad. No hay estudios locales, ni regionales. Se han realizado investigacionesacerca de esta planta en varios países, pero en Pakistán es el único estudio hecho so-bre el Manejo de la psoriasis con extracto de aloe vera 0,5% en una crema hidrofílica.Como resultados encontraron que las lesiones con aloe vera habían curado mucho másque en el grupo placebo.

Al valorar la intensidad de las lesiones de psoriasis se observó que hubo una disminu-ción en primer lugar de la descamación seguido por la infiltración y el eritema con laadministración de los dos tratamientos, lo que se explicaría con lo anteriormente des-crito. También es importante tomar en cuenta como una reflexión, la dificultad quegenera el PASI al convertirse en un método subjetivo en el momento de valoración dela intensidad baja, lo que nos llevaría a generar limitaciones en la medición de las le-siones de psoriasis lo que llevaría a buscar otros métodos mas objetivos.

En cuanto si existe relación entre el valerato de betametasona y el aloe vera no se en-cuentran estudios clínicos a nivel mundial que comparen estos tratamientos para lapsoriasis por lo que se decidió realizar este trabajo de investigación para poder brin-dar una alternativa terapéutica para esta patología en Psoriasis leve.

143

CONCLUSIÓN Y RECOMENDACIONES

• En psoriasis leves (con PASI menor a 3) el tratamiento de mantenimiento puede sercon emolientes.

• El aloe vera una alternativa natural se recomienda en pacientes que tengan psoria-sis leves (PASI menor a 3).

• Se debe realizar ajustes a la observación en la escala del PASI porque genera limi-taciones en la hora de evaluar las lesiones con intensidad baja.

144

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METRONIDAZOL VERSUS CEFAZOLINA COMO PROFILAXISANTIBIÓTICA PARA DISMINUIR EL RIESGO DE INFECCIÓN DEL

SITIO QUIRÚRGICO DE LA CESÁREA DE EMBARAZOS CONTRABAJO DE PARTO ACTIVO Y RUPTURA DE MEMBRANAS,

EN EL HOSPITAL GINECO-OBSTÉTRICO ISIDRO AYORA (HGOIA)

Márquez R Cynthia2005

RESUMEN

La infección del sitio quirúrgico después del parto por cesárea de las mujeres con tra-bajo de parto activo y ruptura de membranas por más de 6 horas es del 85%, cuandono se utiliza profilaxis antibiótica. (3) A pesar de la administración de un antimicrobia-no, tan pronto como se realiza el pinzamiento del cordón umbilical, seguida de dosdosis más, el riesgo de infección persiste en un 5 a 7%.

Diseño del estudio. Ensayo clínico controlado para comparar el efecto de la profilaxisantibiótica con metronidazol intravenoso, con la administración intravenosa de cefa-zolina sobre la incidencia de infección de la herida quirúrgica de la cesárea de emba-razos con trabajo de parto activo y ruptura de membranas.

Metodología. Mujeres embarazadas (n = 75), con trabajo de parto activo y ruptura demembranas, que terminaron su embarazo por cesárea, fueron distribuidas de maneraaleatoria en dos grupos. Grupo estudio (n = 37), recibieron 3 dosis de metronidazol(500mg IV c/8h) y grupo control (n = 38), recibieron 3 dosis de cefazolina (1g IV c/8h),después del pinzamiento del cordón umbilical.

Resultados. De las 37 pacientes asignadas al grupo con metronidazol 1 paciente(2,7%) desarrolló infección de la herida quirúrgica, en comparación con 3 pacientes(7,8%) de las 38 pacientes asignadas al grupo con cefazolina RR = 0.34 (IC 95% 0.037a 3.144), diferencia estadísticamente no significativa (p = > 0.05).

Se identificaron otras complicaciones postoperatorias: hematoma subaponeurótico enel grupo del metronidazol (1 paciente), y endometritis (2 pacientes); una en cada gru-po, las mismas que, sumadas a la infección de la herida quirúrgica, dan una tasa decomplicaciones en el grupo de la cefazolina del 10,5% y en el grupo del metronidazoldel 8,1%. RR = 0,733 (95% IC 0,184 – 3,208).

La incidencia de morbilidad infecciosa en los grupos estudiados fue de 2 pacientes(5,4%) en el grupo del metronidazol y 4 pacientes (10,5%) en el de la cefazolina. RR= 0,513 (95% IC 0,100 – 2,636).

Conclusión. La administración de 500 mg de metronidazol por vía intravenosa, poste-rior al pinzamiento del cordón umbilical en tres dosis, redujo el porcentaje de infec-ción de la herida quirúrgica de la cesárea de los embarazos con trabajo de parto acti-vo y ruptura de membranas, siendo éste menor en comparación con la cefazolina; sinembargo, debido a la diferencia no significativa, no se demostró que el metronidazolsea más eficaz que la cefazolina para reducir el riesgo de infección de la herida qui-rúrgica.

* Castro Altuna Antonio Alexander, egresado de la Facultad de Medicina de la PUCE.** Espín Álvarez Juan Carlos, egresado de la Facultad de Medicina de la PUCE.

PALABRAS CLAVESProfilaxis antibiótica con metronidazol y cefazolina, infección de la herida quirúrgicade la cesárea, trabajo de parto activo, ruptura de membranas.

La infección del sitio quirúrgico después del parto por cesárea de las mujeres con tra-bajo de parto activo y ruptura de membranas por más de 6 horas es del 85% cuandono se utiliza profilaxis antibiótica. (3) A pesar de la administración de un antimicrobia-no, tan pronto como se realiza el pinzamiento del cordón umbilical, seguida de dosdosis más, el riesgo de infección persiste en un 5 a 7%. (4) El porcentaje de infeccióndel sitio quirúrgico depende en gran parte del grado de contaminación bacteriana, deltiempo quirúrgico y de factores locales y sistémicos propios del huésped.

Por lo general los microorganismos que invaden el sitio de implantación de la placen-ta y las incisiones, posterior a las cirugías obstétricas, son los de la flora bacteriana deltracto genital, que son consideradas de virulencia relativamente baja y que durante elpostoperatorio, debido a la presencia de hematomas y tejidos desvitalizados, se pue-den transformar en patógenos y generar infección. De los cultivos del líquido amnió-tico obtenido en cesáreas efectuadas a mujeres en trabajo de parto con ruptura demembranas, se identificaron microorganismos aerobios y anaerobios en el 63%, anae-robios solos en el 30% y aerobios solos en el 7%. (3) Estas observaciones permiten des-tacar el origen polimicrobiano de las infecciones del tracto genital relacionadas con elparto, en especial por cesárea.

La ruptura de membranas complica el 5 a 10% de todos los embarazos, un 80% ocu-rre en pacientes de término con más de 37 semanas de edad gestacional y un 20% enpacientes pretérmino. (6) Esta ruptura del saco amniótico, asociado al trabajo de par-to y a las manipulaciones relacionadas, hace que el líquido amniótico, e incluso el úte-ro, antes estériles, se contaminen con bacterias anaerobias. (3)

Las infecciones del sitio quirúrgico son la causa más frecuente de morbilidad postope-ratoria, prolongan la estancia hospitalaria e incrementa los costos de la hospitaliza-ción. (4) Afortunadamente, la frecuencia de estas infecciones, que pueden presentar-se en el postoperatorio temprano o tardío, ha disminuido por el uso de antibióticosprofilácticos (7), los mismos que en el caso de la cesárea son administrados después delpinzamiento del cordón umbilical, con el fin de evitar el paso de antibióticos al neo-nato, ya que pueden enmascarar signos de sepsis neonatal.

Protocolos cortos de antibiótico profilaxis han sido utilizados, con el fin de reducir sig-nificativamente el riesgo de infección del sitio quirúrgico de la cesárea; sin embargo,aún existe controversia sobre qué esquema antibiótico es el más adecuado para cum-plir con el objetivo de disminuir la infección.


Ensayo clínico controlado, realizado en el HGOIA durante el periodo de marzo a juliodel 2005, cuyo objetivo fue comparar el efecto de la profilaxis antibiótica con metro-nidazol intravenoso, con la administración intravenosa de cefazolina sobre la inciden-cia de infección de la herida quirúrgica de la cesárea de embarazos con trabajo de par-to activo y ruptura de membranas, en pacientes ingresadas en el HGOIA.

Al mismo tiempo se analizaron factores de riesgo propios de cada paciente, que incre-menten el porcentaje de infección de la herida quirúrgica de la cesárea como: horas

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de ruptura de membranas, número de tactos realizados, días de hospitalización, índi-ce de masa corporal, hemoglobina y glucosa.

La población objetivo de estudio fue calculada con el programa Calculek, asignandoun error alfa del 5% (significancia p<0.05) y un error beta del 20% (poder 80), estu-diándose una proporción de infección del sitio quirúrgico de la cesárea del 40% parael grupo control vs. una proporción del 10% para el grupo de estudio.

Las pacientes se distribuyeron aleatoriamente en los grupos de estudio mediante unatabla de randomización en bloques generada por computadora. Se excluyeron aque-llas pacientes con reacción alérgica conocida a los antimicrobianos utilizados comoprofilaxis, a aquellas con presencia de infección diagnosticada al momento del ingre-so y aquellas pacientes que recibieron antibióticos durante el trabajo de parto.

La recolección de la información se realizó mediante tablas hechas por el investigador,previa la solicitud de consentimiento informado.

El antibiótico fue administrado posterior al pinzamiento del cordón umbilical; metro-nidazol 500mg IV cada 8 horas, 3 dosis en el grupo de estudio, y cefazolina 1g IV ca-da 8 horas, 3 dosis en el grupo control. Se realizó el seguimiento de las pacientes me-diante visita hospitalaria mientras estuvieron hospitalizadas y por vía telefónica des-pués del alta. El diagnóstico de infección del sitio quirúrgico fue realizado por médi-cos gineco-obstetras, especialistas o postgradistas, tomando en cuenta los criteriosdiagnósticos del CDC.

El análisis de los datos fue procesado en el programa Med Calc. Se realizó un análisisunivarial y bivarial, con descripción de las características demográficas basales de laspacientes, aplicando frecuencias simples y medidas de tendencia central, graficándo-se cada variable en box plot, con en el programa SPSS (SPSS; Versión 10,05; SPSS Inc.).Posteriormente se aplicó T de Student para diferencia entre medias. Se realizó pies ybarras comparativas del análisis bivarial.

RESULTADOS

El estudio registró un total de 77 pacientes con diagnóstico de embarazo con trabajode parto activo y ruptura de membranas que terminaron en cesárea, de las cuales 38fueron randomizadas para recibir cefazolina y 37 para el metronidazol. No hubo dife-rencias significativas entre las características demográficas de cada grupo, demostrán-dose que fueron homogéneos y comparables.

En el grupo de la cefazolina se estudiaron 20 nulíparas y en el metronidazol 19 (P =0,88); multíparas se estudiaron 18 en cada grupo (P = 0,88)

La media de la edad materna, en el grupo de la cefazolina fue de 23,5 con una des-viación estándar (DE) de ± 6,1 años y en el grupo del metronidazol de 26,1 ± 7,3 años(P = 0,1).

La mediana de la edad gestacional para el grupo de la cefazolina fue de 40 ± 1,9 se-manas y para el metronidazol de 39,5 ± 1,6 semanas (P = 0,59).

En el grupo de la cefazolina la media de la glicemia fue de 76,8 ± 13,3 mg/dl y en elgrupo del metronidazol de 76,4 ± 23,9 mg/dl (P = 0,952).

149

La media de la hemoglobina en el grupo de cefazolina fue de 12,4 ± 1,9 g/dl y en elmetronidazol de 12,3 ± 1,8 g/dl (P = 0,797).

El índice de masa corporal tuvo una media en el grupo de la cefazolina de 22,4 ± 1,7y en el grupo del metronidazol de 22,5 ± 2,0 (P = 0,832).

Con la variable tiempo de ruptura de membranas la media para el grupo de la cefa-zolina fue de 140,9 minutos (2,3 horas) y en el grupo el metronidazol de 180,5 minu-tos (3 horas) (P = 0,319).

La mediana de días de hospitalización en la cefazolina fue de 4 ± 0,7 días y en el me-tronidazol de 4 ± 1,9 días (P = 0,441).

La mediana del número de tactos fue de 3 ± 1,5 en el grupo de la cefazolina y de 3 ±2,3 en el metronidazol (P = 0,187).

La Tabla 1 muestra las características demográficas de cada grupo.

Con respecto al porcentaje de infección de la herida quirúrgica en cada grupo estudia-do, se encontró un 2,7% (1 paciente) de infección en el grupo del metronidazol y un7,8% (3 pacientes) en el grupo de la cefazolina; con un Riesgo Relativo (RR) de 0,342(95% CI, 0,037 – 3,144) (Tabla No. 2); siendo éste no significativo, es decir que el usodel metronidazol como profilaxis antibiótica no reduce el riesgo de infección de la he-rida quirúrgica, en comparación a la cefazolina.

Además de la infección de la herida quirúrgica, otras complicaciones postoperatoriasfueron identificadas: hematoma subaponeurótico en el grupo del metronidazol (1 pa-ciente), y endometritis (2 pacientes), una en cada grupo. Estos últimos, sumados a lainfección de la herida quirúrgica dan un porcentaje de complicaciones en el grupo dela cefazolina del 10,5% y en el grupo del metronidazol del 8,1% (Tabla No 3).La incidencia de morbilidad infecciosa en los grupos estudiados fue de 2 pacientes(5,4%) en el grupo del metronidazol y 4 pacientes (10,5%) en el de la cefazolina. RR= 0,513 (95% IC 0,100 – 2,636) (Tabla No 4)

Tabla 1.- Características Demográficas Basales

F: Estudio de Campo HGOIA (Marzo-Julio/05)

150

Metronidazol n: 37 Cefazolina n: 38

ItemEdad (años)Edad gestacional(semanas)Glicemia (mg/dl)Hemoglobina(g/dl)Indice de masacorporalTiempo de rupturamembranas (min)Tiempo dehospitalización(dia)# de Tactos

Promedio/D.E26,1 ± 7,3

39,5 ± 1,676,4 ± 23,912,3 ± 1,8

22,5 ± 2,0

252,5 ± 196,9

4 ± 0,7 3 ± 1,5

Promedio/D.E23,5 ± 6,1

40 ± 1,976,8 ± 13,1312,4 ± 1,3

22,4 ± 1,7

210,9 ± 161,8

4 ± 1,93 ± 2,3

Significancia

(t student)P< 0,1

P< 0,59P< 0,952P< 0,797

P< 0,832

P< 0,319

P< 0,441P< 0,187

F: Estudio de Campo HGOIA (Marzo-Julio/05)

Tabla 2.- Infección de la herida quirúrgica en los grupos antibióticos estudiados

RR = 0,342 (95% CI, 0,037 – 3,144)F: Estudio de Campo HGOIA (Marzo-Julio/05)

Tabla 3.- Complicaciones postoperatorias en los grupos antibióticos estudiados

RR = 0,733 95% IC 0,184 - 3,208F: Estudio de Campo HGOIA (Marzo-Julio/05)

Tabla 4.- Incidencia de morbilidad infecciosa en los grupos estudiados

RR = 0,513 (95% IC 0,100 – 2,636)F: Estudio de Campo HGOIA (Marzo-Julio/05)

DISCUSIÓN:

El uso de antibiótico profilaxis perioperatoria, como complemento a las técnicas deasepsia y antisepsia, es una práctica bien establecida, que ha demostrado reducir la in-cidencia de infecciones postoperatorias de la herida quirúrgica. (25) Las cefalosporinas

151


ItemNulíparasMultiparas

Proporción1918

Proporción2018

Significancia

P< 0,88P< 0,88


No infecciónInfección

361 (2,7%)

353 (7,8%)


EndometritisHematomasubaponeuróticoInfección de la herida QxTotal

1

1138,1%

1

3410,5%


EndometritisInfección de la herida QxTotal

1125,4%

13410,5%

de primera generación, como la cefazolina, son los antibióticos tradicionales utiliza-dos como profilaxis para la cesárea; sin embargo, debido a la etiología polimicrobia-na de las infecciones gineco – obstétricas, se han recomendado antibióticos de mayorespectro. (26) En este estudio se propuso el uso del metronidazol como profilaxis an-tibiótica tomando en cuenta las bacterias de la flora bacteriana vaginal, responsablesde la mayoría de las infecciones postoperatorias de los embarazos con trabajo de par-to activo y ruptura de membranas.

La operación cesárea después de trabajo de parto activo con ruptura de membranas,se considera como una herida quirúrgica limpia contaminada, ya que la cavidad uteri-na está expuesta a la flora bacteriana vaginal a través de la exploración genital a re-petición y a la contaminación ascendente después de la ruptura de membranas.

Norman y cols. sugirieron la combinación de 1 g de cefazolina asociado a 500 mg demetronidazol como profilaxis antibiótica para procedimientos quirúrgicos que involu-cren organismos anaerobios (13), profilaxis que se puso en práctica en el estudio rea-lizado en la Universidad de Tennessee (25), en el cual se demostró una reducción sig-nificativa en el numero de infecciones post-operatorias con la profilaxis combinada encomparación con cefazolina sola.

La frecuencia de infección del sitio quirúrgico después del parto por cesárea de las mu-jeres con trabajo de parto activo y ruptura de membranas por más de 6 horas es del85%, sin profilaxis antibiótica. (3) La administración de un antimicrobiano después delpinzamiento del cordón umbilical, seguido de dos dosis más, reduce el riesgo de infec-ción a un 5 a 7%, (4) incidencia similar a la obtenida en este estudio, en ambos gru-pos antibióticos estudiados metronidazol 2,7% y cefazolina 7,8%, sin embargo, a pe-sar de esta diferencia, la incidencia de infección de la herida quirúrgica no fue estadís-ticamente significativa.

La tasa de infección de la herida quirúrgica encontrada en cada grupo estudiado fuesimilar a la reportada en otros estudios, (2) (25) lo cual indica que el metronidazol,puede ser un antibiótico eficaz para reducir el riesgo de infección de herida quirúrgi-ca en pacientes sometidas a trabajo de parto activo y cesárea. La eficacia del metroni-dazol como profilaxis en este tipo de pacientes se debe demostrar comparándolo conplacebo pero no se consideró apropiado, ni ético dicho estudio ya que la eficacia de laantibiótico profilaxis ha sido demostrada extensamente y sería difícil obtener consen-timiento informado e institucional para dicho estudio.

El metronidazol debido a su mecanismo de acción, bajo peso molecular, y unión bajaa las proteínas, prácticamente no induce resistencia bacteriana, lo cual contribuye almanejo antibiótico del paciente si éste presenta algún tipo de infección posterior a laprofilaxis. Por su bajo costo y pocas reacciones adversas el metronidazol podría cons-tituir un sustituto ideal en hospitales de bajos recursos.

Se ha demostrado que el metronidazol es excretado en la leche materna y alcanza pe-queñas concentraciones en el plasma del lactante, por lo que la WHO recomienda lasuspensión de la lactancia durante un período de 12 horas, especialmente en niñosprematuros, pese a que no se han reportado efectos adversos significativos en los neo-natos expuestos al fármaco. En el HGOIA el lactante es entregado a su madre pasadaslas 12 horas de la cesárea, por lo que en este estudio los niños no fueron expuestos almetronidazol.

Se han identificado varios factores que incrementan la posibilidad de infección de laherida quirúrgica (1) (2), dentro de los cuales se ha demostrado una asociación positi-

152

va con la obesidad y la diabetes mellitus; sin embargo, factores de riesgo como el tiem-po de ruptura de membranas, tiempo de hospitalización, número de tactos, anemia,no han sido estadísticamente significativos para considerarlos como factores de ries-go. (1) En el presente estudio no se observó una relación significativa entre estas va-riables y la infección de herida quirúrgica.

153


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155

157

EXPRESIÓN CLÍNICA E INMUNOLÓGICA DELSÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDICO EN 56 PACIENTES

ECUATORIANOS

Mariana Noboa1

2005

RESUMEN

Objetivos. Analizar la expresión clínica e inmunológica del Síndrome Antifosfolipídico(SAF) en pacientes ecuatorianos, y determinar si hay asociación con anticuerpos anti-fosfolípidos (AAF) específicos.

Justificación. El SAF es una enfermedad multisistémica, poco difundida, con conse-cuencias irreversibles e incapacitantes.

Métodos. Es un estudio descriptivo de prevalencia, retrospectivo y transversal, realiza-do durante octubre del 2004 a mayo del 2005. Se incluyen 56 pacientes, con diagnós-tico de SAF, según los criterios de Sapporo.

Resultados. De los 56 pacientes, 52 fueron mujeres (93%) y 4 hombres (7%), con unarelación de 13:1. El promedio de edad fue 36.4 ± 11.29 años. El tiempo entre el iniciode los síntomas y el diagnóstico fue 5.85 años (0-28). La edad de inicio de los síntomasfue 30 años, inició en edad adulta en 89.5%. SAF primario en 79% y secundario en21%, 75% secundario a lupus eritematoso sistémico. El número de gestas 6.18 ± 3.24.La manifestación más común, abortos (48%), en promedio 5.42 abortos (1-13), partos prematuros (35.7%), artralgias y recién nacidos de bajo peso (33.9%, cada uno), pér-didas fetales (30.4%), livedo reticularis (28.6%), migraña (26.8%), desprendimientoplacentario (23.2%), artritis (17.9%), enfermedad cerebrovascular (16%), y tromboci-topenia (12.5%). No hubo diferencias relacionadas con género, ni con edad de iniciodel SAF. En SAF secundario se presentaron más episodios de artritis, trombocitopenia,leucopenia y anemia hemolítica. Se asociaron los abortos, pérdidas fetales y livedo re-ticularis, con anticuerpos anticardiolipina tipo IgG, trombosis venosa con anticoagu-lante lúpico y recién nacidos de bajo peso con anticuerpos antinucleares.

Conclusión. El SAF es un trastorno multisistémico, que afecta principalmente a muje-res jóvenes, presentando, sobretodo, varias alteraciones obstétricas y episodios trom-bóticos, que se asocian a la presencia de AAF específicos.

Palabras clave: Síndrome antifosfolipídico, anticuerpos antifosfolípidos, trombosis, al-teraciones obstétricas.

1 Médico general, Pontificia Universidad Católica del Ecuador, Quito-Ecuador

CLINICAL AND IMMUNOLOGICAL EXPRESSION OF ANTIPHOSPHOLIPID SYN-DROME IN 56 ECUADORIAN PATIENTS.

ABSTRACT

Objectives. To analyzes the clinical expression and the laboratory findings of antip-hospholipid syndrome (APS), in Ecuadorian patients, to determine the association withthe specific antiphospholipid antibodies Justification. The APS is a multisystemic disea-se, unknown, with a lot of irreversible and disability consequences.

Methods. This is a descriptive study of prevalence, retrospectively and trasversal, it hasrealized from October/2004 to May/2005. We chose the patients with a diagnosis ofSAF, according to Sapporo’ criteria. We describe the manifestations of 56 patients, inclinical and immunologic aspects,

Results. Of the 56 patients, 52 are women (93%) and 4 men (7%), with a relation of13:1. The average of the age was 36.4 ± 11.29 years. The disease onset was 30 years,;the APS began in adult age, in 89.5%. Primary APS in 79% and secondary APS in 21%,75% was secondary to LES. The number of pregnancies was, in average 6.18 ± 3.24. Themost common symptom was the early fetal loss (48%), with 5.42 pregnancy loss (1- 13),premature birth (35.7%) arthralgias, and newborn with low weight (33.9% for each),late fetal loss (30.4%), livedo reticularis (28.6%), migraine (26.8%), abruptio placentae(23.2%), arthritis (17.9%), ictus (16%) and thrombocytopenia (12.5%). We did not finddifferences between sex, disease onset and specific clinical manifestations. The patientswith secondary APS had more episodes of arthritis, thrombocytopenia, leukopenia andhemolytic anemia. We find association between early pregnancy loss, late fetal loss andlivedo reticularis, with IgG anticardiolipin antibodies, and venous thrombosis with lu-pic anticoagulant, and newborn with loss weight with antinuclear antibodies.

Conclusion. The APS is a multisystemic disease, that affects, mainly, young women,and produce obstetrics alterations, and thrombotic episodes, venous and arterial, andthey are associating with specific antiphospholipid antibodies.

KEY WORDSantiphospholipid syndrome, antiphospholipid antibodies, thrombosis and obstetricsalterations.

INTRODUCCIÓNEl síndrome antifosfolipídico (SAF) es un estado de hipercoagulabilidad adquirido deorigen autoinmune que presenta una variedad de manifestaciones clínicas, multisisté-micas, que incluyen trombosis venosa o arterial y abortos a repetición1, además detrombocitopenia2, entre otros, en asociación con titulaciones medias o altas de anti-cuerpos antifosfolípidos (AAF). El término “síndrome antifosfolipídico” fue dadopor primera vez a la asociación clínica entre anticuerpos antifosfolípidos y el síndromede hipercoagulabilidad3. descrito originalmente por Hughes, en una editorial publica-da en la revista British Medical Journal en 19834.

Los anticuerpos antifosfolípidos (AAF) son autoanticuerpos que exhiben un rango am-plio de objetivos específicos y afinidad por éstos, todos reconocen una variedad decombinaciones de fosfolípidos, fosfolípidos ligados a proteínas o ambos5.

158

El síndrome antifosfolipídico puede ser primario, idiopático, en ausencia de cualquierenfermedad sistémica, y secundario, a enfermedades de origen autoinmune, princi-palmente lupus eritematoso sistémico (LES), dermatomiositis, enfermedad mixta deltejido conjuntivo, vasculitis, enfermedad de Behcet, síndrome de Sjögren, anemia he-molítica autoinmune, púrpura trombótica trombocitopénica, tiroiditis de Hashimoto,miastenia gravis, entre las principales6.

Además, lupus inducido por fármacos, como quinidina, fenotiacinas e hidralazina. En-fermedades infecciosas como mononucleosis, lepra, tuberculosis, sífilis, ricketssiosis, SI-DA, y hepatitis C7. En enfermedades neoplásicas como: mieloma múltiple, enfermedadde Hodgkin y otros linfomas, carcinomas (colon, cérvix y próstata).

En otras enfermedades como aterosclerosis, mielofibrosis, diabetes mellitus, linfedemacongénito, condromalacia, enfermedad de von Willebrand y síndrome de Guillain-Barré8.

MÉTODOSSe analizaron los datos de 56 pacientes, tanto clínicos como inmunológicos, atendidosen el Hospital Monte Sinaí (Cuenca), y Reumaceb (Quito), desde el año 1997 hasta el2005.

Este es un estudio descriptivo de prevalencia retrospectivo y transversal, realizado du-rante el período comprendido entre octubre del 2004 a mayo del 2005.

Se eligieron los pacientes con diagnóstico de síndrome antifosfolipídico, según los cri-terios de Sapporo (Japón-1999)9.

La enfermedad autoinmune subyacente ha sido definida como:

• Lupus eritematoso sistémico (LES), según los criterios del American College of Rheu-matology (ACR)

• Artritis reumatoidea, según los criterios de ACR.• Síndrome de Sjögren primario, según los criterios de la European Study Group cri-

teria.

La presencia de anticuerpos anticardiolipina (aCL) tipo IgG e IgM se determinaron me-diante enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) dependiente de •2 glucoproteínaI. La actividad de anticoagulante lúpico (AL) se determinó mediante las pruebas decoagulación, acorde a los parámetros de International Society of Trombosis and He-mostasis10.

Los anticuerpos antinucleares (ANA) se determinaron mediante inmunofluorescenciadirecta, los anti-dsDNA se determinaron mediante ELISA y técnicas de precipitación.Los anticuerpos anti Ro/SSA, La/SSB mediante inmunoelectroforesis. El factor reuma-toide detectado por el test con látex de Rose-Waaler.

ANÁLISIS ESTADÍSTICOSe determinó la frecuencia de cada manifestación clínica como variables cualitativas,promedio, y desviación estándar (DS), de variables cuantitativas. Los test de chi-cua-drado y Fisher, se usaron para determinar la asociación entre variables cualitativas. Unvalor de p<0.05 se consideró como estadísticamente significativo.

159

RESULTADOSSe incluyó 56 pacientes, de los cuales 52 fueron mujeres (92.9%) y 4 hombres (7.1%),con una relación entre mujeres/hombres de 13:1. Encontramos 47 pacientes de etniamestiza (84%), 7 de etnia blanca (12.5%), 2 indígenas (3.6%). El promedio de la edadfue de 36.4 ± 11.29 años (rango entre 14 a 75 años).

El grupo sanguíneo fue ORh+ en 34 pacientes (60.7%), ARh+ en 16 (28.6%), BRh+ yORh- en un paciente (1.8%, cada uno) y desconocido en 4 pacientes (7%). El tiempotranscurrido entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico de SAF fue de 5.85 años ±7.4 (rango entre 0 y 28 años).

La edad de inicio de los síntomas fue de 29.8 años ± 10.7 (rango entre 11-65 años), en50 pacientes el SAF comenzó en la edad adulta (89.3%), 4 en edad avanzada (7%) y 2pacientes en edad infantil (3.6%).

El SAF fue primario en 44 pacientes (78.6%) y secundario en 12 pacientes (21.4%), elSAF secundario se asoció con mayor frecuencia a LES 75% (9 de 12 pacientes).

Tabla 1.- SAF primario y secundario

Tabla 2.- Factores de riesgo asociados al Síndromeantifosfolipídico

MANIFESTACIONES CLÍNICASLas manifestaciones más comunes fueron: los abortos (48.2%), luego partos prematu-ros (35.7%), artralgias (33.9%), recién nacidos de bajo peso (33.9%), pérdidas fetales(30.4%), livedo reticularis (28.6%), migraña (26.8%), desprendimiento placentario(23.2%), artritis (17.9%), ECV (16%), trombocitopenia (12.5%), y recién nacidos conRCIU (10.7%).

160

Condición subyacente N° de pacientes

Síndrome antifosfolipídicoprimarioLupus eritematoso sistémico(LES)Enfermedad mixta del tejidoconectivo (LES y Síndrome deSjögren)Artritis reumatoidea

44 (78.6)

8 (14.3)

1 (1.8)

3 (5.3%)

Factor de riesgo N° Pacientes (%)

HTATabaquismoDislipidemiaAnticonceptivosTerapia dereemplazo hormonal

3 (5.4)3 (5.4)2 (3.6)4 (7)1 (1.8)

Trombosis

3 (100)1 (33.3)2 (100)00

RELACION ENTRE MANIFESTACIONES CLÍNICAS E INMUNOLÓGICASSe asociaron varias manifestaciones clínicas, que respondían a alteraciones en vasos deórganos o sistemas análogos, descritos en la tabla N° 3.

Tabla 3.- MANIFESTACIONES CLINICAS

De 9 pacientes con eventos trombóticos, 66.6% presentaron trombosis venosa, 33.3%trombosis arterial, ninguno presentó los 2 eventos, trombosis venosa y arterial.

Alteraciones obstétricas.- Este fue el hallazgo más significativo en nuestros pacientes,el número de gestas, fue en promedio 6.18 ± 3.24 gestas (rango 0 - 15). La alteraciónmás común fueron los abortos, 48% presentaron abortos, con un promedio de 5.42 ±3.73 abortos (rango 1-13), 31% pérdidas fetales, con un promedio de 1 ± 0.5 pérdidasfetales (rango 1-3), y 35.7% partos prematuros, con un promedio de 1 ± 0.56 partosprematuros (rango 1-3). Además desprendimiento placentario (23.2%), infarto placen-tario (1.8%), madurez placentaria no acorde a edad gestacional (3.5%), trombosis fe-

161

Manifestación No. (%) depacientes Manifestación No. (%) de

pacientes

Manifestaciones obstétricas

Manifestaciones neurológicas

Manifestaciones cutáneas

AbortosPérdidas fetales

Partos prematurosTrombosis fetal

Desprendimiento placentarioMadurez placentaria noconcuerda con la edad

gestacionalInfarto placentario

Hipertensión inducida por elembarazo

RN de bajo pesoRCIU

Tromboembolia pulmonarInfarto pulmonar

Hipertensión pulmonar

ArtralgiasArtritis

Necrosis ósea avascular

IAMValvulopatíasVegetaciones

Alteraciones renales(Trombosis vena renal)

Insuficiencia renalInsuficiencia adrenal

Manifestaciones pulmonares

Manifestaciones osteoarticulares

Manifestaciones cardíacas

Manifestaciones intraabdominales

27 (48.2)17 (30.4)20 (35.7)1 (1.8)

13 (23.2)

2 (3.6)

1 (1.8)

3 (5.4)

19 (33.9)6 (10.7)

2 (3.6)2 (3.6)

0

19 (33.9)10 (17.9)1 (1.8)

1 (1.8)2 (3.6)1 (1.8)

1 (1.8)

3 (5.4)0

Alteración de vasos sanguíneosInsuficiencia venosa superficial

Trombosis venosa profundaTrombosis arterial

Migraña

ECV

Convulsiones

Demencia multiinfarto

Corea

Livedo reticularisUlceras cutáneasManifestaciones oftálmicas

Neuropatía óptica

TrombocitopeniaLeucopenia

Anemia hemolíticaCID

Púrpura trombocitopénica

Trombosis vena portaManifestaciones gastrointestinales

Manifestaciones hematológicas

2 (3.6)6 (10.7)3 (5.4)

15 (26.8)

9 (16)

0

1 (1.8)

1 (1.8)

16 (28.6)1 (1.8)

1 (1.8)

7 (12.5)6 (10.7)

5 (9)1 (1.8)

0

1 (1.8)

tal (1.8%), hipertensión inducida por embarazo (5.4%), recién nacidos de bajo peso(34%), y recién nacidos con RCIU (6.5%).

Tabla 4.- Expresión inmunológica de 56 pacientes con Síndrome antifosfolipídico

SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDICO

Se encontró asociación entre abortos y la presencia de aCL tipo IgG (p 0,026). Igual-mente, asociación entre pérdidas fetales y aCL tipo IgG (p 0,0175). Asociación entreabortos con AL negativo (p 0, 008), y asociación entre recién nacidos de bajo peso conANA (p 0,0148).

Igualmente existe una asociación significativa entre livedo reticularis y aCL tipo IgG (p0,0086), entre artralgias y ANA (p 0,0175), artritis con ANA (p 0,014), artritis con fac-tor reumatoideo (p 0,011), trombocitopenia y ANA (p 0,0093), y trombosis venosa conAL (p 0,02).

162

Parámetro N° de pacientes (%)Alto 23 (41)

14 (25)6 (10.7)

13 (23.2)

MedioBajo

Negativo

Alto 14 (25)22 (39.3)6 (10.7)14 (25)

31 (55.4)25 (44.6)

MedioBajo

Negativo

Positivo

Alto 3 (5)5 (9)

014 (26)34 (60)

4 (7)4 (7)

1 (1.8)13 (23.2)34 (60.7)

9 (16)7 (12.5)7 (12.5)

02 (3.6)

7 (12.5)

MedioBajo

NegativoNo medido

AltoMedioBajo

NegativoNo medido

Anticuerpos antinucleares (ANA) +Anti DNA +

Anti RO/SS-A +Anti La/SS-b +

Anti ENAFactor reumatoideo +

Negativo

Anticuerpos anticardiolipina (aCL) tipo IgM

Anticoagulante lúpico (AL)

Anti •2 glucoproteína I tipo IgG

Anti •2 glucoproteína I tipo IgM

Se relacionaron varias manifestaciones clínicas como:

Artralgias y livedo reticularis (p 0,006)Artritis y anemia hemolítica (p 0,0025)Trombocitopenia y leucopenia (p 0,0012)Trombocitopenia y anemia hemolítica (p0,011)Anemia hemolítica y leucopenia (p 0,00019)

DIFERENCIAS ENTRE SAF PRIMARIO Y SECUNDARIOSe encontraron diferencias significativas, en la presentación del SAF primario con se-cundario, pues hay asociación entre SAF secundario y:• Artralgias (p 0,0014)• Artritis (p 0,000013)• Trombocitopenia (p 0,031)• Leucopenia (p 0,000028)• Anemia hemolítica (p 0,0002).

No se encontraron diferencias relacionadas con elgénero, ni con la edad de inicio de SAF.

DISCUSIÓNEste estudio se realizó para establecer las características clínicas del SAF y correlacio-narlo con la expresión inmunológica, donde contrario a la mayoría de estudios, encon-tramos una mayor proporción de pacientes con SAF primario (79%) que secundario,en nuestro estudio, el SAF secundario fue diagnosticado en 21% de pacientes, mien-tras que generalmente varía entre 53%11, 77.6%12 y 83.6%13. Los pacientes con SAFsecundario se asocian con mayor frecuencia a lupus eritematoso sistémico (LES) (75%),hallazgo que concuerda con la literatura. La afectación multisistémica, de amplio es-pectro, de este síndrome, ha determinado que no sea una enfermedad difundida. Es-to se refleja en el tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico,que es en promedio 5.85 ± 7.4 años, variando entre 0 años y 28 años. Parámetro queno ha sido definido en otros estudios. Otra característica propia, de nuestra poblaciónde estudio, ha sido el número de gestas, que es notablemente mayor que otras pobla-ciones. El promedio es 6.18 ± 3.24, y varía entre 0 y 15 gestas.

Cabe destacar que en nuestra población se identificaron factores de riesgo, asociadoscomo tabaquismo, dislipidemia e hipertensión arterial, que únicamente se encontra-ron en 13 pacientes (23%), comparado con 75% de pacientes en estudios reportados,que asocian estos factores sumados a embarazo o cirugías, con un incremento del ries-go de presentar eventos trombóticos, la HTA y el tabaquismo se asocian con trombo-sis arterial. Además, la combinación de varios factores de riesgo incrementa el núme-ro de eventos trombóticos arteriales, más comúnmente, que venosos14.

La prevalencia de las manifestaciones clínicas es diferente a la reportada en otros es-tudios, donde generalmente, la manifestación más común son los episodios trombóti-cos, sobretodo trombosis venosa profunda o tromboembolia pulmonar15, 16, sin embar-go, en nuestra población, lo más común han sido las manifestaciones obstétricas y en-tre ellas los abortos.

Las manifestaciones obstétricas, se han descrito en la tabla N°3, con una prevalenciageneral, 75.4% de pacientes, superior a lo reportado, 37.3%17 y 51.6%12.

163

Tabla 5.- Comparación de las manifestaciones clínicas, más frecuentes, con otrosestudios

Con respecto al desprendimiento placentario, hay varias consideraciones a tomarse.Este hallazgo va a repercutir directamente en el número de abortos, pérdidas fetalesy partos prematuros, además de su asociación con recién nacidos de bajo peso. El diag-nóstico se realizó en la mayoría mediante ecografía, y en 1 paciente por histopatolo-gía.

Enfermedad cerebrovascular (ECV) en 16 %, similar a lo reportado, 19.8%11 y18.3%11, tromboembolia pulmonar 3.5%, en relación a 19.8%11, insuficiencia veno-sa superficial 3.5%, menor, en comparación con 11.7% 11. Eventos trombóticos veno-sos, 12.3%, en comparación con 45.6%17, de los cuales, los más frecuentes fuerontrombosis venosa profunda 10.5% de pacientes, en comparación a 38.8%11. Eventosde trombosis arterial 5.3%, en comparación con 51.1%17 y 11.9%12; sin embargo, es-tas publicaciones incluyen ECV como trombosis arterial, que son 2 variables diferentesen nuestro estudio.

Otras manifestaciones poco comunes, consideradas como “menores”, en relación a cri-terios de diagnóstico de SAF, son trombocitopenia 12.5% (comparado con 29.6% 11 y29.8%12 ), livedo reticularis 28.6 % (se reporta 24.1%), valvulopatías 3.5% (14.3%),anemia hemolítica 8.8% (9.7%), úlceras cutáneas 1.8% (5.5%) e infarto agudo de mio-cardio 1.8 % (5.5%11).

Asimismo, manifestaciones poco frecuentes reportadas en varios estudios, con unaprevalencia entre 1 a 5%, en nuestro estudio también fueron bajas, como trombosisarterial de extremidades 3.5% (en comparación con 4.3%), demencia multiinfarto1.8% (2.5%). No encontramos casos de pacientes con insuficiencia suprarrenal, a pe-sar de que se ha descrito, como la primera manifestación clínica de SAF, en varios ca-sos, y su asociación, más frecuente, con AL y aCL tipo IgG18.

En relación a la expresión inmunológica, es similar a lo reportado, y se describe en latabla N°6.

Se detectaron ANA en 16%, que generalmente se encuentra en un 59.7% de pacien-tes durante la evolución de la enfermedad11y 68.6%12. AntidsDNA 12%, en relacióna 29.2%. Esta diferencia podría deberse a la mayor proporción, de pacientes con SAFsecundario, en la mayoría de estudios, que es inverso en nuestra población, conside-rando que en 37% y 65% de pacientes, estos anticuerpos no fueron medidos, paraANA y anti-dsDNA, respectivamente.

164

Manifestación Estudio

AbortosPartos prematurosPérdidas fetalesDesprendimientoplacentarioHipertensión inducida porel embarazo

48.2%35.7%30.4%23.2%

5.4%

Referencias

35.4%10.6%16.9%2%

9.5%11

Tabla 6.- Comparación de los marcadores inmunológicos con otros estudios

Se encontraron diferencias significativas en la expresión de la enfermedad en relacióna SAF secundario, sobretodo a LES, concordante con algunos estudios que reportanhallazgos similares17. Hay mayor prevalencia de artralgias, artritis, migraña, tromboci-topenia, leucopenia y anemia hemolítica, en pacientes con SAF secundario. Este ha-llazgo podría explicarse por la acción de anticuerpos anti-plaquetas y linfocitotóxi-cos11. Y se ha reportado que los abortos son más frecuentes, en pacientes con SAF pri-mario12, que concuerda con nuestros hallazgos; sin embargo, no fue una asociaciónsignificativa. La mayoría de enfermedades autoinmunes son más frecuentes en muje-res; en nuestro caso 52 mujeres y 4 hombres, con una proporción de 13:1, se mantie-ne 13:1 en SAF primario, y 11:1 en SAF secundario. En comparación con una relación9-10:1, sobretodo en SAF secundario a LES11, otro estudio reporta una relación 5:111o 3:113, con una relación 7:1 en SAF secundario y 3.5:1 en SAF primario11.

Esta relación tan predominante de las mujeres, podría ser secundaria a que la mayo-ría de pacientes fueron derivados por ginecólogos. No se encontró una asociación sig-nificativa entre género y manifestaciones clínicas específicas, como se ha descrito, de-bido al bajo número de hombres, en nuestra población de estudio. En mujeres se haencontrado mayor frecuencia de artritis y livedo reticularis, por la alta prevalencia deLES, en tanto que los hombres presentan episodios más frecuentes de IAM, epilepsiay trombosis arterial en extremidades11.

No hubo diferencias en las manifestaciones clínicas en relación a la edad de inicio delSAF, como se ha encontrado en otros estudios, esto podría explicarse porque en el89.5% de los pacientes, la clínica de SAF inició en la edad adulta (>15 a 50 años). Es-tas publicaciones refieren que el inicio en la infancia se relaciona con mayor númerode casos de corea y trombosis venosa yugular, y si el inicio es en edad avanzada, haymayor prevalencia de angina e ictus 11.

Se encontró asociaciones significativas entre títulos de anticuerpos, sobretodo AL yaCL, con manifestaciones clínicas específicas, en concordancia con otros estudios17.

Los abortos se asociaron con aCL tipo IgG, las pérdidas fetales con aCL tipo IgG, un ha-llazgo no esperado, fue la asociación entre abortos y AL negativo, pero si hubo aso-ciación entre recién nacidos de bajo peso y ANA.

De igual forma, se determinó asociación entre livedo reticularis y aCL tipo IgG, trom-bosis venosa con AL, artralgias, artritis y trombocitopenia con ANA, y artritis con fac-tor reumatoide.

No obstante, hay reportes de mayor asociación entre trombosis y trastornos obstétri-cos con AL, que con aCL13, lo cual no fue confirmado en este estudio.

A pesar de que el número de pacientes analizados es acorde al rango de la mayoríade estudios realizados 17, 12, 13 sería ideal, incrementando el número de pacientes,que comprenda mayor cantidad de hombres, derivados de varias especialidades, y conun diseño prospectivo, donde se pueda hacer un seguimiento, que correlacione la evo-

165

Manifestación Estudio

aCL IgG e IgMaCL solo del tipo IgGaCL solo Ig M

55.35%19.6%17.85%

Referencias

53.7%.28.4%11

lución de las manifestaciones clínicas específicas con las titulaciones de los marcadoresinmunológicos, para poder prevenir eventos trombóticos u obstétricos, con una profi-laxis adecuada; y conseguir determinar el pronóstico, además de establecer las carac-terísticas de morbilidad y mortalidad.

También sería muy útil completar este estudio, con un análisis del tratamiento, queayudaría a determinar las ventajas y falencias del manejo actual, previniendo así lascatastróficas e incapacitantes consecuencias de este síndrome.

En conclusión, este estudio ha identificado la expresión clínica e inmunológica de 56pacientes con SAF, de origen ecuatoriano, donde se han encontrado varias diferenciassignificativas, con una mayor proporción de SAF primario, y una alta prevalencia demanifestaciones obstétricas, por ser una población esencialmente femenina, con unaalta tasa de natalidad.

Sin embargo, se mantiene la amplia variedad de manifestaciones, característica delSAF. En relación a la expresión inmunológica, se encontraron asociaciones significati-vas similares a las descritas; sin embargo, este estudio, debería ser ampliado, sobreto-do, en cuanto a determinación rutinaria de anticuerpos anti •2 glucoproteína I, y suposterior consideración para incluirlo en los criterios de diagnóstico, como se ha pro-puesto en varios estudios19, 20, 21, 22, 23.

Los factores de riesgo no fueron significativos en cuanto al número, esto podría expli-carse por la edad, en general son pacientes jóvenes, sin hábitos nocivos, lo cual mejo-ra notablemente el pronóstico. Pero los pacientes con factores de riesgo, sobretododislipidemia e hipertensión arterial, incrementaron, notablemente, el riesgo de trom-bosis.El hallazgo más importante fue el tiempo que transcurre entre el inicio de los sínto-mas y el diagnóstico, que es, en promedio, 6 años, y varía entre 0 y 28 años, lo cualconfirma nuestra hipótesis de que este síndrome no es considerado como un diagnós-tico diferencial en la práctica médica cotidiana, por lo que debe difundirse.

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2.INSTITUTO DE SALUD PÚBLICA

DE LA FACULTAD DE MEDICINA PUCE

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INSTITUTO DE SALUD PUBLICA DE LAFACULTAD DE MEDICINA DE LA PUCE

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El Instituto de Salud Pública de la Facultad de Medicina de la PUCE, viene trabajandoen la formación de salubristas, actividades de investigación y prestación de serviciosdesde 1999, en que se firma el Primer Convenio de colaboración entre la PUCE y el Ins-tituto de Medicina Tropical de Amberes – Bélgica. En 2003 se firmó el segundo Conve-nio de colaboración entre la PUCE y el Instituto de Medicina Tropical Príncipe Leopol-do de Amberes – Bélgica, de cinco años de duración, luego de una evaluación externarealizada por expertos de la Universidad de Granada – España y de la Universidad deArgentina.

DOCENCIA

Se han graduado cuatro promociones, y se espera que en febrero de 2006, se gradúenlos estudiantes de la quinta promoción, mientras que los estudiantes de la sexta pro-moción se encuentran en su segundo año. Para 2006 se ha presentado al CONESUP, lapropuesta de la séptima promoción. Debido al cambio en la modalidad de estudios depresencial a semi presencial, se solicitó una asesoría de docentes de la Facultad de Me-dicina de la PUCE con experiencia en evaluación.

Han participado en total 56 estudiantes. El 70% es ecuatoriano. Existen estudiantes deBolivia, Brasil y Bélgica. Cerca del 90% de los egresados se han graduado, y en el se-guimiento realizado se destaca su incorporación como conferencistas, tutores meto-dológicos, miembros del equipo del ISP o para la realización de proyectos, de segui-miento científico, investigación o capacitación. Se ha constatado una mejoría sustan-cial de su estatus profesional. Algunos/as desempeñan cargos directivos en el sectorpúblico y privado.

En diversos momentos los miembros del ISP han participado en cursos, principalmen-te en calidad de docentes invitados. Entre los más destacados están: Hospital Voz An-des, CARE, IESS, Plan Internacional, Jornadas por la Salud y la Vida, Conferencia Mun-dial de Salud en la India, y Congreso de ALAMES, en Perú. René Buitrón presentó enseptiembre de 2005 la suficiencia investigadora para el Doctorado en Epidemiología yBioestadística en la Universidad del País Vasco

VISITA A UN SISTEMA DE SALUD

Un aspecto importante de destacar es que cada año la promoción que termina sus ac-tividades académicas viaja a observar el sistema de salud de otro país, en el que se hanreportado avances importantes o innovaciones dignas de ser analizadas. Los sistemasde salud visitados fueron: Cuba, Costa Rica, Chile y Brasil.

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Estas visitas las efectúan los estudiantes en compañía de algunos profesores del ISP, de-biendo tanto en el país de visita como a su regreso a nuestro país, presentar ante lasautoridades locales un informe de su observación. En todas las visitas los estudiantesde la PUCE han sido elogiados por su análisis crítico del sistema visitado.

INVESTIGACIÓN

Desde 2003 el ISP es parte de la Red Latinoamericana y del Caribe de Investigación enServicios y Sistemas de Salud, como socio fundador, habiendo sido los anfitriones de latercera reunión de la Red, llevada a cabo en noviembre de 2005.

Existen alrededor de 35 investigaciones acción y operativas realizadas por los estudian-tes del ISP que se han graduado y que son sus temas de tesis. Otros estudios adiciona-les de los estudiantes son los relacionados con análisis vertical, análisis operacional ypropuestas de mejoramiento de los sistemas de salud. Algunas de estas investigacio-nes han sido publicadas en el boletín APS y otras en el libro de análisis vertical.

Todos los miembros del equipo ha participado en varias investigaciones acción en lasinstituciones y provincias antes mencionadas, así como han colaborado con las tesis deestudiantes de pregrado de la Facultad de Medicina y de los posgrados de otras facul-tades de la PUCE, como Enfermería y Pedagogía.

VENTA DE SERVICIOS

El ISP ha ofrecido apoyo a diversas organizaciones:

Áreas de Salud del Ministerio de Salud Pública de las provincias: Carchi, Imbabura, Pi-chincha, Cañar, Esmeraldas, Manabí, Los Ríos, Pastaza, Napo y Sucumbios.

Otras instituciones con las que se ha colaborado han sido IESS, Municipio de Quito,Municipios de: Cotacachi, Pedro Moncayo, Rumiñahui, Azogues, Caluma, Lago Agrio,Cáscales, Gonzalo Pizarro, Santa Cruz, San Cristóbal, Ibarra. Hospital Militar, FundaciónColinas del Norte, San José Obrero y Tierra Nueva.

Desde agosto de 2005 se ejecutó el proyecto de mejoramiento de las condiciones devida de los habitantes que residen en poblaciones cercanas al paso del oleoducto, detres cantones de la Amazonia ecuatoriana, licitado por OCP, y que tuvo el reconoci-miento por parte de los Alcaldes de los estas poblaciones.

Se llevó a cabo el Proyecto de Salud de la Fundación ADSIS en Portoviejo, que consis-te en un estudio de aseguramiento a personas de escasos recursos que acuden al Cen-tro de la Iglesia.

Se inició un Proyecto de construcción de la Red de servicios de salud de la Arquidióce-sis de Quito. La Arquidiócesis, a través de las diferentes órdenes religiosas, cuenta convarios centros de salud y hospitales en la ciudad. El ISP impulsó la conformación de unaRed de atención médica.

El ISP presento una propuesta para la Organización Mundial de la Salud (OMS), parala creación de guías de enseñanza de Salud Pública mediante el ABP (Aprendizaje Ba-

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sado en Problemas), que le fue otorgada. Se han presentado los informes y se contócon el apoyo en el proceso de evaluación del trabajo de dos expertos argentinos. Hayel compromiso, por parte del financista, Alliance de la OMS, de financiar una segun-da fase del proyecto en 2006.

PRODUCTOS Y PUBLICACIONES

Todos los miembros del equipo han participado con artículos de investigación en pu-blicaciones nacionales y el ISP ha publicado sus propios textos, así:

Karen Pesse ha sido responsable de la publicación anual del Boletín de Atención Pri-maria en Salud, a partir del noveno número. Hoy se está preparando el número 12.

Edgar Rojas y Hugo Pereira han publicado un texto sobre análisis vertical.

René Buitrón ha elaborado un texto de bioestadística y uno de epidemiología

El equipo ISP ha trabajado en la elaboración de las Guías de Enseñanza de Salud Pú-blica

Además el ISP ha elaborado un link de búsqueda de información especializada paraSalud Pública de distribución gratuita denominado Búsqueda 11

RELACIÓN CON OTRAS INSTITUCIONES

Con múltiples instituciones se ha relacionado el ISP, sobre todo en el campo de saludy educación superior nacionales e internacionales. Entre las internacionales están laUnión Europea, Organización Mundial de la Salud, Cooperación Técnica Belga, Orga-nización Panamericana de la Salud, Cooperación Belga, Cooperación Alemana, Emba-jada de Francia, Universidades de Brasil, Argentina, Chile, Bolivia, Colombia, Perú, Mé-xico, Venezuela, Cuba y Costa Rica.

En educación, conjuntamente con la Universidad Central del Ecuador y la UniversidadSan Francisco, el ISP organizaron las Primeras Jornadas de Salud Pública.

PROYECTOS PENDIENTES

Enfermedades tropicales en colaboración con Canadá y Argentina; tuberculosis encooperación con Canadá; segunda fase del proyecto con OMS; segunda fase con OCP;colaboración con Dispensario Pablo Muñoz Vega.

Está pendiente además la aprobación por parte del CONESUP de la séptima promociónde la maestría en Salud Pública.

Dr. René Buitrón

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3.ANEXOS.

INVESTIGACIONES EN CURSO POR LOS ESTUDIANTESEGRESADOS DE LA FACULTAD DE MEDICINA HASTA

OCTUBRE DE 2005.

INVESTIGACIONES EN PREGRADO DENTRODE LAS ASIGNATURAS DEL CURRÍCULO.

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ESTUDIO DE RECOMENDACIÓN DE MEDICAMENTOS PORPARTE DE EXPENDEDORES DE FARMACIAS PARA NIÑOS CON

DIARREA AGUDA PARA JUNIO DE 2004 EN DOS SECTORES(“LA MAGDALENA” Y “SAN CARLOS”) DE LA CIUDAD

DE QUITO – ECUADOR.

Diego Romero, Ana Lucia Iturralde, Carlos Hurtado

El estudio tuvo como objetivo comparar las recomendaciones por parte de los expen-dedores de farmacias para niños con diarrea aguda, para lo cual se escogieron al azardos sectores de la ciudad de Quito: uno del sector Norte y otro del sector Sur. Para laanterior división se tomó como referencia la Av. Patria, luego e igualmente mediantesorteo de cada sector se tomó una muestra representativa de farmacias para realizaren ellas el estudio.

Los sectores sorteados fueron: “La Magdalena” (Sur) y “San Carlos” (Norte). El primersector con una población de ciento seis farmacias la muestra representativa fue de cin-cuenta farmacias; en el segundo sector con una población de ochenta y seis farmaciasse tomó una muestra de cuarenta y seis.

De acuerdo a los resultados obtenidos se pudo demostrar que en el sector de La Mag-dalena, el 24% de farmacias recomendaron fármacos antidiarréicos con medicamentospara disminuir la fiebre; el 20% recomendaron medicamentos antidiarréicos, para la fie-bre y rehidratación oral; y el 28% recomendaron solo antidiarréicos. En el sector de SanCarlos los resultados obtenidos fueron: que el 34% recomendaron antidiarreicos másmedicamentos para la fiebre; el 21% recomendaron antidiarréicos, medicamentos parala fiebre y para rehidratación oral, y ninguno recomendó antidiarreicos solamente.

ABSTRACT

The objective of this study was to compare the recommendations from the pharma-cies employees for children with acute diarrhea, for which had been chosen two sec-tions of Quito city, one from the north part and other from the south, for the abovementioned sectorization it was taken as reference Patria Avenue, and after in the sa-me way through raffle of each sector, it was taken as representative sample of thepharmacies in order to fulfill the study in them.

Once ruffled the sectors, “La Magdalena” (South) and “San Carlos” (North), the firstsector with a population of one hundred and six pharmacies the representative sam-ple was of fifty pharmacies, in the second sector with a population of eighty six phar-macies was taken a sample of forty six.

In accordance with the results obtained, it was demonstrated that in La Magdalenasector a 24% of the pharmacies recommended anti-diarrhea drugs in order to decrea-se the fever; 20% recommended anti-diarrhea drugs, to control the fever and oral re-hydrate and the 28% recommended only anti-diarrhea drugs. In San Carlos sector theresults obtained were that 34% recommended anti-diarrhea drugs and drugs for thefever; 21% recommended anti-diarrhea drugs, drugs for the fever and oral re-hydra-te but none of them recommended only anti-diarrhea drugs.

2005

PALABRAS CLAVEDiarrea aguda, sales de rehidratación oral, antidiarréicos.

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PROYECTO PERCEPCIÓN SOCIO CULTURAL DE LATUBERCULOSIS EN UNA COMUNIDAD INDÍGENA,

DE LA SIERRA ECUATORIANA, CON ALTA PREVALENCIADE TUBERCULOSIS

Pensar y trabajar en tuberculosis desde la representación social de los ciudadanos quela padecen es adelantarse a las secuelas irreparables que la enfermedad originaría:personas con invalidez crónica por secuelas pulmonares, disminución de la capacidadproductiva individual y comunitaria, detrimento de la calidad de vida y disminución dela esperanza de vida.

Esta ha sido la motivación que llevó a plantear a PAE - OPS el PROYECTO PERCEPCIÓNSOCIO CULTURAL DE LA TUBERCULOSIS EN UNA COMUNIDAD INDÍGENA, DE LA SIE-RRA ECUATORIANA, CON ALTA PREVALENCIA DE TUBERCULOSIS, por las profesorasDra. Natalia Romero, Dra. Mónica Valle y Dra.Yolanda Godoy.

Las metas que persigue esta propuesta son:

1. Posibilitar un conocimiento y acceso real de la percepción de la enfermedad, paraimplementar estrategias locales de información, educación y comunicación del pro-ceso salud – enfermedad de la Tb.

2. Identificar los factores de riesgo causales y los recursos terapéuticos de la Tb, enten-diéndolos en el proceso salud – enfermedad desde la cosmovisión indígena, para asíminimizar el riesgo de contagio.

3. Posibilitar la complementariedad entre las diferentes modalidades de práctica sani-taria.

El estudio planteado es de tipo cualitativo, a través de entrevistas a profundidad di-rigidas a los enfermos tratados, identificados como informantes claves y grupos foca-les conformados por hombres y mujeres, que realizan prácticas de medicina tradicio-nal y otros conformados por usuarios del sistema tradicional y sistema occidental desalud.

La información recolectada a través de estas técnicas se someterá a análisis, narrativo,estilístico e ideológico.

El área geográfica donde se desarrollará este trabajo es la provincia de Cotopaxi.

PROYECTO PERCEPCIÓN DE LA SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA EN MUJERESINDIGENAS DE UNA COMUNIDAD DE LA SIERRA ECUATORIANA Y SU

RELACION CON LOS SERVICIOS DE SALUD

"No podemos permitir que ninguna mujer muera por complicaciones del embarazo,ni que una joven tenga relaciones sexuales contra su voluntad y salga embarazada".Mariela Jara. IV Encuentro Continental de Mujeres Indígenas de las Américas.

El proyecto presentado a PAE – OPS: PERCEPCIÓN DE LA SALUD SEXUAL Y REPRODUC-

TIVA EN MUJERES INDÍGENAS DE UNA COMUNIDAD DE LA SIERRA ECUATORIANA YSU RELACIÓN CON LOS SERVICIOS DE SALUD, se basa en que el sistema de salud tra-dicionalmente ha visto a la mujer como un medio para lograr metas de otros progra-mas. Desde la perspectiva de la salud han sido vistas como enfermas o como madresembarazadas. Desde el punto de vista demográfico, la mujer es el medio para lograrla meta de disminuir la tasa de natalidad. Para los programas de lactancia materna, lamujer es el medio para lograr la protección del niño y su salud. Para los programas delSIDA, la mujer es el medio para proteger al niño y a su pareja. Todos estos programastienen otros objetivos que la mejor salud de la mujer.

Si se desea mejorar la salud reproductiva de la mujer es necesario tener un conceptoholístico de la mujer como individuo productivo y creativo con necesidades especialesy no sólo como madres.

Las metas esperadas son visualizar las particularidades de estos grupos poblacionales,con el fin de aportar a la consolidación de políticas sociales equitativas, justas y solida-rias, a través de

1. Posibilitar a través del conocimiento real de la percepción del rol sexual y reproduc-tivo de la mujer indígena, el acceso al sistema de salud existente, minimizando el im-pacto del deterioro en su salud y calidad de vida.

2. Aportar con conocimientos desde la cosmovisión de la mujer indígena para posibi-litar la complementariedad entre las diferentes modalidades de práctica sanitaria.

3. Promover la formación de recursos humanos propios en las comunidades indígenasy sensibilizar al personal de salud para que mejore la calidad de los servicios.

A semejanza del anterior proyecto, la metodología de este también es de tipo cuali-tativo. El área de trabajo es la provincia de Cotopaxi. Las responsables son las profe-soras: Dra. Yolanda Godoy, Dra. Mónica Valle y Dra. Natalia Romero.

Se ha propuesto que estos trabajos comiencen en enero 2006.

TUBERCULOSIS PULMONAR EN UNA COMUNIDAD INDÍGENA DE LA SIERRAECUATORIANA: GRAVEDAD Y NECESIDAD DE ATENCIÓN DE ESTE TIPO DE CO-

MUNIDADES.

El reporte de la primera parte del trabajo de tuberculosis (TbP) desarrollado en unacomunidad indígena de la sierra ecuatoriana se ha concluido. El tema propuesto parala presentación como artículo científico es: Tuberculosis pulmonar en una comunidadindígena de la sierra ecuatoriana: gravedad y necesidad de atención de este tipo decomunidades.

Se aplicó una historia clínica dirigida al conjunto de los habitantes de la comunidad,durante los años 2001, mediante visita casa a casa y en reuniones comunitarias; iden-tificación de las personas sintomáticas tosedoras y productoras de esputo. La recolec-ción de las muestras en número de dos o tres para cada paciente, se realizó duranteel año 2001, en cinco ocasiones. De los 607 habitantes se identificó 202 tosedores y deestos se obtuvo muestras en 92; el diagnóstico se realizó a través de baciloscopía. Laidentificación de los factores de riesgo asociados al hecho de ser tosedor y TbP positi-vo se realizó mediante Análisis de Correspondencias Múltiple de los posibles factores

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socioeconómicos y de antecedentes de enfermedad y modelos logísticos entre los re-sultados de estos análisis previos y las variables respuesta.

La descripción de las variables muestra que el 60% de los habitantes viven en casas ha-cinadas y no poseen gas para cocinar. Un 35% de individuos pertenecen a familias enlas que está presente la emigración. El 8,1 % de los habitantes tiene antecedentes di-rectos de tuberculosis o de sospecha de la misma. El hecho de ser tosedor de más dequince días se asocia claramente precisamente con la presencia de antecedentes de tu-berculosis y con el posible contagio exterior debido al hecho migratorio. Estos dos fac-tores, si bien se modifican al ser ajustados por sexo y edad, mantienen su efecto deforma equivalente bajo un punto de vista estadístico. La prevalencia de tuberculosisdetectada es del 6,7% IC95% = 4,8% - 8,6%. En el grupo de edad comprendido entre35-44 años los hombres sufren una tasa de positividad el doble que las mujeres, mien-tras que el mismo suceso pero de forma inversa se observa en el grupo de edad entre15 y 34 años.

Todas las personas diagnosticadas recibieron tratamiento completo a través de la es-trategia tratamiento acortado directamente observado (DOTS), los medicamentos fue-ron provistos por el Programa Nacional de Control de Tuberculosis del Ministerio deSalud Pública. En los exámenes de control post tratamiento se evidencia una tasa decuración del 100%.

En la recolección de la información participó un grupo de 10 estudiantes de la Facul-tad de Medicina de la PUCE. Con la comunidad, se ha conformado el Grupo de Vigi-lancia para el Control de la Tuberculosis, conformado por los líderes comunitarios, pro-veedores de servicios de salud formal y tradicional y enfermos ya curados.

Se ha encontrado una situación que se corresponde con patrones hartamente descri-tos pero muy pocas veces subsanados: comunidades marginadas por su cultura y po-breza. Estos informes de prevalencia si bien son aproximados, con dificultades de mé-todo en la obtención y análisis de datos, desgraciadamente no son más que una infra-valoración de una tasa real de tuberculosis pulmonar, con cifras no descritas en ningu-na referencia bibliográfica internacional.

Dra. Natalia Romero7 de noviembre de 2005

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FONDO UTERINO MAYOR DE 35 CM. COMO PREDICTORDE CESÁREA EN MUJERES PRIMIGESTAS QUE CURSAN

EMBARAZO A TÉRMINO

Dra. García Mónica*, Dr. Bassante Pablo*, Dr. Herrera Washington*

RESUMEN

El objetivo de este trabajo fue demostrar que el fondo uterino mayor de 35 cm. enmujeres primigestas que cursan un embarazo a término es un predictor de cesárea.

Mediante un estudio analítico de cohorte se determinó una muestra no probabilísticaintencionada de 100 pacientes primigestas ingresadas en varios hospitales materno-in-fantiles de la ciudad de Quito (Patronato San José Sur, Hospital Gineco-Obstétrico Isi-dro Ayora y Clínica de la Mujer) con labor inicial de parto, a quienes se midió la altu-ra del fondo uterino mediante la técnica de Belizán clasificándolas en dos grupos deigual número mediante la altura uterina: > 35cm. (grupo de estudio) y < de 35 cm.(grupo control).

El análisis realizado con la ayuda del programa Epi-Info reportó una mayor proporciónde cesáreas realizadas en el grupo de estudio (34%), en comparación con el grupocontrol (22%) con un riesgo relativo de 1.55. Sin embargo, no se encontró una dife-rencia significativa (p>0.05).

Concluimos en este estudio que la altura uterina mayor de 35 cm. no demostró ser unpredictor de cesárea, pero debería realizarse un estudio en una población de mayornúmero debido a la asociación reportada.

* Médicos de Primer Año del Postgrado de Ginecología y Obstetricia de la Pontificia Universidad Católica del Ecuador.

EL MANEJO ACTIVO EN EL TERCER PERÍODO DE LA LABOR DE PARTOES MÁS EFICAZ PARA DISMINUIR LA HEMORRAGIA POSTPARTO EN RELACIÓN

AL MANEJO EXPECTANTE EN PACIENTES DEL HOSPITAL PATRONATOSAN JOSÉ SUR

Edwin Vargas

RESUMEN

OBJETIVO: Demostrar que el manejo activo en el tercer periodo de la labor de partoes eficaz para disminuir la hemorragia postparto en pacientes del Patronato San JoséSur de (noviembre a diciembre de 2004).

MATERIALES Y MÉTODOS: Se realizó un estudio analítico, controlado y aleatorizadoen un total de 60 pacientes, a quienes se aplicó 50% de manejo activo de alumbra-miento y 50% de manejo fisiológico, y fue comparado con la hemorragia posparto

2005

PALABRAS CLAVE: Alumbramiento, manejo activo, manejo expectante, hemorragia postparto

* Residente de Ginecología y Obstetricia del Hospital Patronato San José Sur.

LA COLOCACIÓN DE VASELINA LOCAL MEJORA LA CICATRIZACIÓN DE LAS HE-RIDAS EN PACIENTES POSTCESÁREA

Dra. Mónica García, Dr. Washington Herrera (1)

RESUMEN

Entre los meses de marzo y junio de 2005 se realizó un estudio longitudinal de cohor-te con un grupo de 70 pacientes operadas de cesárea en el Hospital Patronato San Jo-sé Sur. A 35 se les colocó vaselina tópica en la herida al momento del alta hospitalariay se les indicó aplicársela dos veces diarias, luego se evaluó la cicatrización a los 8 díaspostcesárea, inmediatamente luego del retiro de puntos y a otras 35 pacientes se lesenvió a casa sin ninguna indicación específica.

Los resultados muestran que no existen diferencias estadísticamente significativas en-tre el grupo experimental y el grupo control en relación con el puntaje de cicatriza-ción analizado con la ayuda de un cirujano plástico, por lo que se concluye que la va-selina no mejoró la cicatrización de heridas en pacientes postcesárea en nuestras pa-cientes.

(1) R2 Postgrado Ginecología y Obstetricia P.U.C.E

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ANUARIO - Pontificia Universidad Católica del Ecuador · Depresi n en cuidadores informales De...

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