ANTIC PARADIGMA: 1a Impressió (sovint de manera inconscient).
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• 1a Impressió (sovint de manera inconscient).
• Anamnesi.
• Exploració física.
• + / - Exploracions complementàries.
• + / - Tractament inicial.
• Ingrès / derivació.
CIAP 2007 | Pediatric Assessment Triangle
ANTIC PARADIGMA:
6
CIAP 2009 | Alteració sobtada de la consciència. Actitud inicial a Urgències
ACTITUD INICIAL: Paradigma d’actuació
4
• TAP Triangle d’avaluació pediàtrica (PAT: “Pediatric Assesment Triangle”) : 1a Impressió o valoració inicial.
• Maneig inicial segons el regla dels ABCDEs (“Pediatric Primary Survey”).
• Desenvolupar una Impressió general per a guiar les prioritats del maneig.
• Tractar la dificultat respiratòria, el xoc i les causes
de disfunció del SNC tan aviat com siguin reconeguts.
• Anamnesi enfocada.
• Exploració física detallada i enfocada.
• + / - Exploracions complementàries.
• Revaluació constant mentre el pacient és a Urgències.
• Ingrés / transport / derivació.
• Diagnòstic i tractament definitiu, pronòstic.
FAMILIA
CAP HOSPITAL
VIA PÚBLICA / AMBULANCIA
NEN POTENCIALMENT GREU
La urgència mèdica, no es pot programar.
Es presenta a qualsevol hora del dia i en qualsevol lloc
CIAP 2010: Preparació per a les Emergències
CIAP 2012
Sessió interactiva-2
Urgències Pediàtriques CASOS CLÍNICS
Carles Luaces Cubells Cap de Servei d’Urgències Pediàtriques
Hospital de Sant Joan de Déu
Lluís R. Delgado Diego Cap de Servei de Pediatria
Hospital Comarcal de L’Alt penedès
CIAP 2012
OBJETIVOS
1. Mediante el TEP orientar un diagnóstico
fisiopatológico
2. Establecer las prioridades de manejo inicial
3. Describir los hallazgos clínicos, el diagnóstico y
el manejo de los casos clínicos presentados
CIAP 2012
Caso 1:
Un niño de 5 años es llevado al CS desde la
escuela por una crisis aguda de asma después
de jugar con un gato que un compañero había
llevado.
La profesora le ha administrado salbutamol
inhalado, según indicaciones previas de los
padres.
Cas clínic 1
CIAP 2012
Circulación
Color rosado
Respiración
Aleteo nasal,
tiraje intercostal y
supraclavicular
Apariencia
Alerta,
pero ansioso
Triángulo de Evaluación Pediátrico: ¿Qué información le aporta el TEP
acerca de este paciente?
Cas clínic 1
CIAP 2012
Cas clínic 1 Pregunta 1
¿Cuál es el diagnóstico fisiopatológico inicial?
1. Estable
2. Dificultad respiratoria
3. Disfunción neurológica
4. Fallo respiratorio
5. Shock compensado
6. Shock descompensado
7. Fallo cardiorrespiratorio
CIAP 2012
Triángulo de Evaluación Pediátrico:
Apariencia
Normal ?
Respiración
Anormal
Circulación
Normal
Dificultad Respiratoria
Cas clínic 1
CIAP 2012
Valoración inicial
Signos vitales: FC 130 lpm; FR 50 rpm; TA 120/80; Tª
axilar 36.6ºC; sat O2 89% sin oxígeno
A: no estridor ni sibilancias audibles.
B: taquipnea, pobre entrada de aire y disminución de los
ruidos respiratorios de forma generalizada
C: color normal, taquicardia, pulso fuerte y regular, no
sudoración
D: alerta pero ansioso, Glasgow 15
E: no signos de traumatismo, no rash
Cas clínic 1
CIAP 2012
Anamnesis dirigida
S: respiración superficial
A: alergia a los gatos
M: salbutamol y fluticasona
P: diagnosticado de asma persistente.
L: última comida hace 3 horas
E: exposición a gatos
Cas clínic 1
CIAP 2012
Impresión general
Dificultad / Fallo respiratorio:
Obstrucción de la vía respiratoria baja
Agudización del asma
¿Cuáles son sus prioridades de manejo
iniciales y cuándo cree que este
paciente debe ser remitido a urgencias?
Cas clínic 1
CIAP 2012
¿Cuáles son tus prioridades de manejo iniciales?
1. Historiar mejor al paciente – darle salbutamol – organizar traslado en ambulancia
2. Poner oxígeno – darle salbutamol – darle prednisona.
3. Darle salbutamol – darle prednisona- avisar a la familia para que venga
4. Darle salbutamol - indicar a la profesora que lo lleve en coche al hospital – avisar a la familia
5. Darle salbutamol - organizar traslado en ambulancia - avisar a la familia
Cas clínic 1 Pregunta 2
CIAP 2012
Prioridades Dificultad respiratoria /
broncoespasmo
A: posición cómoda, aspirar secreciones
B: O2 + administrar broncodilatadores
C: valorar vía si el cuadro es grave o empeora
Cas clínic 1
CIAP 2012
Manejo broncoespasmo en el consultorio
Monitorizar pulsioximetría / PEF
Administrar O2 si Sat O2 < 92% o tiene distress..
Administrar salbutamol MDI / nebulizado + corticoide oral.
Contactar con SEM para transportar a urgencias
Manejo broncoespasmo prehospitalario
Administrar O2 si Sat O2 < 92% o tiene distress.
Administrar salbutamol nebulizado /MDI + corticoide
Administrar adrenalina sc en pacientes con dificultad inspiratoria
Soporte ventilatorio si hay fallo respiratorio
Cas clínic 1
CIAP 2012
Manejo del broncoespasmo en Urgencias
Leve Beta-2 agonistas de acción rápida (MDI)
Los corticoides orales se iniciarán si se necesita más de una dosis.
Moderado Beta-2 (MDI /neb.). Se pueden dar 3 dosis en una hora.
Bromuro de Ipratropio (MDI / neb.): 2-3 dosis iniciales.
Corticoides orales.
Oxígeno si Sat O2 < 92% o tiene distress.
Tratamiento de base al alta.
Grave Beta-2 + Ipratropio en nebulización continua.
Vía IV: Corticoide sistémico + Sulfato de magnesio.
Considerar Heliox.
Considerar soporte ventilatorio
Cas clínic 1
CIAP 2012
Exámenes complementarios
Los estudios de función pulmonar son importantes: Pulsioximetría,
PEM (difícil de usar en < 5 años).
Gases arteriales (raro)
Las RX de tórax no se recomiendan de forma rutinaria: Considerar
realizarla si: fiebre elevada, crepitantes unilaterales ó mala
respuesta al tratamiento.
Diagnóstico diferencial IRA
Bronquiolitis
Neumonía
Aspiración de CE
Otras: IC congestiva, anafilaxia, cetoacidosis, ...
Cas clínic 1
CIAP 2012
Caso 2:
Niña de 2 meses de edad se presenta con
dificultad respiratoria grave
Vista en urgencias hace 24 horas y dada de alta
con diagnóstico de bronquiolitis. La dificultad
respiratoria ha ido en aumento
Cas clínic 2
CIAP 2012
Triángulo de Evaluación Pediátrico
Apariencia Letárgica , mirada
vidriosa, tono muscular
bajo
Circulación Pálida con cianosis perioral
Respiración Retracciones marcadas
esternales y subcostales
con respiración rápida y
superficial
Cas clínic 2
CIAP 2012
¿Cuál es el diagnóstico fisiopatológico inicial
1. Estable
2. Dificultad respiratoria
3. Disfunción neurológica
4. Fallo respiratorio
5. Shock compensado
6. Shock descompensado
7. Fallo cardiorespiratorio
Cas clínic 2 Pregunta 3
CIAP 2012
Triángulo de Evaluación Pediátrico:
Apariencia
Anormal
Respiración
Anormal
Circulación
Anormal
Fallo Cardio Respiratorio
Cas clínic 2
CIAP 2012
Valoración inicial
Signos vitales: FC 170 lpm; FR 68 rpm; TA 66/36; Tª
axilar 36.6ºC; sat O2 87% sin oxígeno
A: no estridor ni sibilancias audibles.
B: taquipnea, pobre entrada de aire y disminución de los
ruidos respiratorios de forma generalizada
C: pálida, taquicardia, pulso filiforme, cianosis labial.
D: letárgica, hipotónica, responde solo al dolor.
E: no signos de traumatismo, no rash
Cas clínic 2
CIAP 2012
¿Cuáles son tus prioridades de manejo iniciales?
1. Intubación ET - adrenalina SC – corticoide IM.
2. Ventimask 50% - adrenalina neb. + dexametasona –
UCIP.
3. Adrenalina neb. + dexametasona – Ventimask 35% -
RX urgente
4. Mascarilla de O2 con reservorio – ventilarle con ambú
– canalizar vía IV.
5. Canalizar vía IV – O2 con gafas nasales - salbutamol
con cámara.
Cas clínic 2 Pregunta 4
CIAP 2012
Prioridades de manejo: ABC
A-B: Soporte de oxigenación 100% y ventilación con bolsa. Preparar intubación ET.
C: Acceso vascular. Volumen.
Reevaluación luego de cada intervención.
Valorar salbutamol / adrenalina neb.
Cas clínic 2
CIAP 2012
Exámenes complementarios
Las RX de tórax no se recomiendan de forma rutinaria: Considerar
realizarla en casos graves ó con mala respuesta al tratamiento.
Analítica sanguínea, gases arteriales (raro)
Test virales: no de forma rutinaria (cohortes en ingresados)
Diagnóstico diferencial
Aspiración de Cuerpo Extraño
Fallo cardíaco: cardiopatías congénitas, miocarditis.
Malformación de las vías aéreas.
Infecciones de las vías respiratorias
Reacción anafiláctica
Cas clínic 2
CIAP 2012
Caso clínico 3
Lactante de 18 meses de edad que consulta por dificultad respiratoria de 3 días de evolución.
En el box se encuentra alerta, taquipneico con tiraje subcostal y normocoloreado.
Cas clínic 3
CIAP 2012
Triángulo de Evaluación Pediátrico
Apariencia Respiración
Circulación
Normal
Normal
Anormal
Impresión general
Cas clínic 3
CIAP 2012
Según el TEP…
¿Cuál es el estado fisiopatológico inicial?
ESTADO
1. Estable
2. Disfunción SNC
3. Dificultad respiratoria
4. Fallo respiratorio
5. Shock compensado
6. Shock descompensado
7. Fallo cardiopulmonar
Cas clínic 3 Pregunta 5
CIAP 2012
ABCDE
A: vía aérea permeable
B: taquipnea con tiraje subcostal
C: buena perfusión periférica
D: activo y reactivo
E: sin lesiones externas
Cas clínic 3
CIAP 2012
¿Cuáles son tus prioridades de manejo?
1. Realizar una anamnesis dirigida.
2. Realizar una rx de tórax para confirmar neumopatía.
3. Colocar al paciente semisentado y administrar
oxigeno.
4. Administrar oxígeno e iniciar salbutamol nebulizado.
5. Administrar oxigeno y realizar gasometría.
Cas clínic 3 Pregunta 6
CIAP 2012
Manejo inicial y constantes
P: 12 kg
Tº: 37.7º C
Fc: 140 x´
Ta: 95/60 mmHg (Pam 75)
Fr: 50 x´
SatHb c/FiO2 ambiental: 96%
ABCDE
Oxigenoterapia
Monitorización
Cas clínic 3
CIAP 2012
Anamnesis dirigida
Tos y dificultad respiratoria progresiva de 3 días de
evolución, tratada por su pediatra con salbutamol
inhalado sin mejoría.
Febrícula y rechazo de la ingesta.
No antecedentes personales o familiares de interés ni alergias conocidas.
Vacunas al día y desarrollo pondo-estatural correcto.
Cas clínic 3
CIAP 2012
Exploración física
Buen estado general.
Normohidratado y normocoloreado.
Respiratorio: Taquipnea con tiraje subcostal (50 x´), aceptable entrada de aire bilateral. Sibilantes aislados y subcrepitantes finos bibasales.
Cardíaco: Taquicardia (140 x´)
Abdominal: Hepatomegalia 2cm.
SNC: No meningismo ni signos de focalidad.
Cas clínic 3
CIAP 2012
¿Cuál será nuestra conducta inicial?
1. Analítica sanguínea y vía endovenosa.
2. Mantener oxigenoterapia y administrar salbutamol
inhalado.
3. Mantener oxigenoterapia y solicitar rx de tórax.
4. Todo lo anterior es correcto.
5. Nada es correcto.
Cas clínic 3 Pregunta 7
CIAP 2012
Administramos salbutamol inhalado
y tras 10 minutos,
reevaluamos al paciente ...
Cas clínic 3
CIAP 2012
Empeoramiento clínico
Regular estado general, algo hipoactivo y
somnoliento.
Respiratorio: Taquipnea con tiraje universal.
Correcta entrada de aire. Subcrepitantes finos
bibasales.
Cardíaco: Taquicardia. Pulsos centrales y periféricos
más débiles. Mala perfusión periférica con llenado
capilar 3-4”. Palidez cutánea intensa y frialdad de
extremidades.
Constantes: Fc 165 lpm. Fr 65 rpm. Ta 85/45mmHg.
SatHb FiO2 ambiental: 94%.
Cas clínic 3
CIAP 2012
Según el TEP…
¿Cuál es el estado fisiopatológico actual?
ESTADO
1. Estable
2. Disfunción SNC
3. Dificultad respiratoria
4. Fallo respiratorio
5. Shock compensado
6. Shock descompensado
7. Fallo cardiopulmonar
Cas clínic 3 Pregunta 8
CIAP 2012
Entonces…
¿Cuál será nuestra actitud?
1. Administrar salbutamol nebulizado e iniciar corticoides orales.
2. Mantener oxigenoterapia, colocar acceso venoso y solicitar radiografía de tórax.
3. Administrar adrenalina nebulizada.
4. Mantener oxigenoterapia, colocar acceso venoso y administrar una carga de volumen.
5. Todas son correctas.
Cas clínic 3 Pregunta 9
CIAP 2012
Tras la carga de volumen…
Mal estado general, obnubilado, hiporeactivo y pálido con cianosis peribucal, mayor taquipnea y tos productiva espumosa y hemoptóica.
Cas clínic 3
CIAP 2012
¿Qué prueba complementaria inicial ayudaría en
la orientación diagnóstica?
1. Rx de Tórax
2. ECG
3. Ecocardiograma
4. Analítica sanguínea
5. Ninguna, estamos de recortes
Cas clínic 3 Pregunta 10
CIAP 2012
Radiografía de tórax
Edema pulmonar
Cardiomegalia
Indice
Cardiotorácico
ICT = (D + I) / T
D + I
T
ICT 0,6
ICT normal
Neonatos: <0,60
<2 años: <0,55
>2 años: <0,50
F Cas clínic 3
CIAP 2012
La orientación diagnóstica actual será…
Fallo cardiopulmonar
de probable etiología cardíaca
Cas clínic 3
CIAP 2012
Insuficiencia cardíaca
Incapacidad del sistema cardiovascular para
transportar sangre para satisfacer los
requerimientos metabólicos del organismo
CARDIOMEGALIA
DISNEA
TAQUIPNEA
HEPATOMEGALIA
EDEMAS
Causa más frecuente de IC en la infancia: cardiopatía
congénita (suele debutar en el primer año de vida)
Cas clínic 3
CIAP 2012
Clínica
POR FALLO MIOCÁRDICO
Mala perfusión periférica
Taquicardia basal (> 150 en lactante y > 100
en niño mayor)
Ritmo de galope
Sudoración, frialdad
Pulsos débiles y rápidos
Oliguria
Falta de medro en lactantes
POR EDEMA PULMONAR
Disnea, ortopnea
Taquipnea
Tos
Sibilancias y crepitantes (en fases iniciales
sólo hay taquipnea y sibilantes; los crepitantes
implican un edema pulmonar importante)
Cianosis
Infecciones respiratorias frecuentes
POR CONGESTIÓN VENOSA Hepatomegalia
Edemas periféricos, ascitis, anasarca
Cas clínic 3
CIAP 2012
La actuación en Urgencias será ...
1. Colocaremos al paciente semisentado en reposo.
2. Administraremos antitérmico para la fiebre.
3. Mantendremos la oxigenoterapia para obtener una
SatHb > 95%.
4. Administraremos una dosis de furosemida endovenosa.
5. Todas son correctas.
Cas clínic 3 Pregunta 11
CIAP 2012
Estabilización inicial
Triángulo evaluación pediátrica
ABC
Oxigenoterapia: Cuidado en cardiopatías con plétora
pulmonar (el O2 es vasodilatador pulmonar y aumenta la
sobrecarga en cavidades izquierdas).
Postura
Monitorización
Temperatura
Sedación
Líquidos y electrolitos
Fármacos Cas clínic 3
CIAP 2012
Estabilización inicial
Sedación: Ambiente tranquilo y sin estímulos
• SULFATO DE MORFINA
• MIDAZOLAM
• LEVOMEPROMACINA
Líquidos y electrolitos:
Restricción: 70-80% de las NNBB, en fase aguda
y durante cortos periodos.
Corrección alteraciones hidroelectrolíticas.
Corrección de hipoglucemia.
Cas clínic 3
CIAP 2012
Estabilización inicial
Fármacos:
Diuréticos (Furosemida de elección en agudo)
Inotrópicos: Dopamina (1ª elección por su efecto
vasodilatador renal e inotrópico positivo),
Dobutamina, Digital.
Vasodilatadores: Captopril, nitroprusiato,
nitroglicerina, hidralazina.
Otros: Beta-bloqueantes, Neritide (experimental)
Cas clínic 3
CIAP 2012
Evolución del caso
Ingreso
Estudio etiológico:
ECG: normal
Ecocardiografía: hallazgos compatibles con
Miocarditis
Serología: positiva a Coxsackie B
Tratamiento:
Furosemida
Digoxina
Cas clínic 3
CIAP 2012
Comentarios
El TEP resulta una herramienta muy útil y dinámica sobre todo en pacientes críticos, anteponiendo el abordaje terapéutico al diagnóstico.
No todo distrés se debe a patología respiratoria exclusiva (cardiopatías, metabolopatías etc…)
Es fundamental valorar el tiempo de evolución, los síntomas acompañantes y la respuesta al tratamiento habitual (especialmente en lactantes).
Cas clínic 3
CIAP 2012
Un niño de 3 años, es traído a urgencias por su abuela,
que lo ha encontrado dormido en el suelo, con escasa
respuesta a estímulos y palidez cutánea. Como vive al
lado del hospital decide traerlo rápidamente sin esperar a
la ambulancia.
A su llegada a urgencias el niño está hipotónico, parece
dormido, no presenta alteración respiratoria y la
coloración de la piel es rosada.
Caso clínico 4
Cas clínic 4
CIAP 2012
1. Estable
2. Dificultad respiratoria
3. Disfunción neurológica
4. Fallo respiratorio
5. Shock compensado
6. Shock descompensado
7. Fallo cardiorrespiratorio
Apariencia Hipotonía,
no interacción
con medio
Respiración
Normal
Circulación
Normal
¿ Diagnóstico fisiopatológico?
Cas clínic 4 Pregunta 12
CIAP 2012
Constantes del paciente:
FC 90 FR 24 Saturación 99% TA 100/65 Peso 15Kg
Valoración del ABCDE: A: abierta
B: normal, no retracciones
C: buena perfusión, pulsos positivos
D: ojos cerrados, al estimular abre los ojos y vuelve a
quedar dormido. E: no signos de traumatismo, no hematomas ni otras
lesiones
Cas clínic 4
CIAP 2012
¿Cuales son las prioridades en el manejo
inicial de este niño?
1. Realizar una anamnesis detallada para investigar
posibles causas etiológicas y antecedentes de
traumatismo.
2. Administrar oxigenoterapia, monitorizar al paciente y
extraer una glucemia capilar.
3. Realizar analítica completa con toma de cultivos.
4. Administrar flumazenilo.
5. Ninguna de las anteriores
Cas clínic 4 Pregunta 13
CIAP 2012
ALTERACIÓN DE APARIENCIA
GLUCEMIA CAPILAR
Cas clínic 4
CIAP 2012
La glucemia capilar es de 10 mg/dl, y mantienes al
paciente monitorizado, con oxigenoterapia
¿Iniciarías alguna medida?
1. Reinterrogo por vómitos recientes, diarrea, ingesta de
fármacos, antecedentes de enfermedad metabólica
2. Repito determinación de glucemia, es un error
3. Canalizo vía periférica y administro glucosa ev en bolo
4. Inicio tolerancia oral con solución azucarada
5. Me desmayo yo
Cas clínic 4 Pregunta 14
CIAP 2012
TRATAMIENTO DE HIPOGLUCEMIA
Prioritario cuando alteración del nivel de conciencia:
0.5g- 1g/Kg de glucosa
• 5-10 ml/Kg de SG 10% en lactantes
• 2-4 ml/Kg de SG 25% en niños de 1-3 años
• 1-2 ml/Kg de SG 50% en mayores de 3 años
Los SINTOMAS…
Inespecíficos……….Coma
Cas clínic 4
CIAP 2012
1. Dejo que finalice la crisis de forma espontánea
2. Recoloco la vía aérea, oxigenoterapia,
monitorización, aportes de glucemia y preparo
medicación para tratamiento de la crisis.
3. El paciente sigue teniendo una alteración de la
apariencia, vuelvo a determinar la glucemia capilar
4. Inicio administración de diazepam 0.3mg/kg iv en
bolo
5. Todas las anteriores
Posteriormente, el paciente inicia clonías de las 4 extremidades,
rigidez generalizada con encajamiento mandibular, ruidos
obstructivos, trabajo respiratorio, desconexión del medio y mirada
perdida. ¿Cual es el la actuación a seguir?
Cas clínic 4 Pregunta 15
CIAP 2012
Apariencia Hipertonía
generalizada,
clonismos
Respiración Mandíbula encajada
con trabajo
respiratorio y ruidos
obstructivos
Circulación Normal
Trastorno convulsivo
Obstrucción de la vía aérea por la lengua y los tejidos blandos
¡Las convulsiones pueden producir fallo respiratorio!
NUNCA OLVIDAR la vía aérea.
Cas clínic 4
CIAP 2012
MANEJO
Coloque una cánula orofaríngea para abrir la vía aérea
si es posible.
Aspire secreciones la vía aérea.
Administre oxígeno al 100% mediante una mascarilla de
alto flujo.
Valorar la necesidad de ventilación con ambú.
Monitorización y Glucemia.
Canalice una vena.
Inicie tratamiento de la hipoglucemia.
Pare la convulsión: Administre diazepam 0. 3 mg/kg IV.
Cas clínic 4
CIAP 2012
Llega a urgencias el abuelo del niño, diabético en
tratamiento con hipoglucemiantes orales y nos
informa que faltan varios comprimidos de la caja…
Tras aportes de glucemia adecuados, cede la crisis y
el niño recupera el nivel de conciencia.
Cas clínic 4
CIAP 2012
INTOXICACIONES
Una pildora puede matar!
• Alcanfor (1 cucharilla de té)
• Antidepresivos tricíclicos
• Betabloqueantes
• Bloqueantes canales de calcio
• Metilsalicilato
• Setas
• Opioides
• Etilenglicol, metanol
• Clonidina
• Derivados de la quinina
• Hipoglucemiantes orales
Tratar el Paciente, No
el Veneno
Cas clínic 4
CIAP 2012
¿Cuándo sospechar una intoxicación?
1-5 años
Alteración AGUDA de conciencia, ataxia, síndromes
multiorgánicos o “extraños”
Convulsiones
Olores inusuales
Acidosis o alcalosis metabólica
Arritmias
Vómitos incoercibles
Cianosis
Introducción de f en el domicilio
Visita o vacaciones en casa ajena
Cas clínic 4
CIAP 2012
Preguntes?
Comentaris?
CIAP 2012
Resumen Prioridades
Estable: Tratamiento específico
Dificultad respiratoria:
Posición confortable.Monitorización
Aspiración / Oxígeno
Tratamiento específico
Exámenes complementarios
Fallo Respiratorio:
Colocar cabeza y abrir vía aérea. Monitorización
Oxigeno 100 %
Ventilación con bolsa
Retirar posible cuerpo extraño
Manejo avanzado de la vía aerea
Exámenes complementarios
CIAP 2012
Resumen Prioridades
Shock Compensado / Descompensado:
Monitorización, Oxígeno y Glucemia
Acceso vascular
Fluidoterapia
Inotropos
Tratamiento específico
Exámenes complementarios
Disfuncion del SNC:
Monitorizacion y Oxígeno
Glucemia
Evaluar posibles etiologías
Exámenes complementarios
Fallo cardiocirculatorio:
Iniciar RCP