HIPERTENSION ARTERIAL

¿Qué es HTA?

• Enfermedad controlable, de etiología múltiple, que disminuye la calidad y la expectativa de vida.

• Se relaciona en forma lineal y contínua con el riesgo cardiovascular.

PA m : VM X RpDEFINICION

Alteración hemodinámica resultado de la combinación de:

la elevación del volumen minuto,

de la resistencia periférica y

disminución de la complacencia arterial.

A su vez, el VM depende de:

• VM = VS x FC y la

• Rp= 8nL / πr4

• Muchos sostienen que el defecto primario sería un aumento del VM con Rp normal.

• Con el tiempo, el VM disminuye a valores basales, pero la TA se mantiene elevada por un aumento de la Rp.

• ESTE CAMBIO NO ES SECUENCIAL Y NO SE OBSERVA EN TODOS LOS PACIENTES.

¿CÓMO SE EXPLICA ESTO?

• Por qué aumenta 1º el VM?

Por hiperactivación del SN Simpático: aumenta el VS y FC. No hay muchos datos que apoyan este mecanismo inicial para luego aumentar la Rp.

Retención 1ª Na+ y agua renal: sería el mecanismo más consistente donde una falla en el mecanismo de natriuresis por presión originaría HTA.

• Autoregulación: al aumentar el flujo sanguíneo más allá de los tejidos, existe una vasconstricción funcional que disminuye el flujo, pero aumenta la Rp, que de persistir llevaría a cambios vasculares que perpetúan la Rp.

Factores de Riesgo• Tabaquismo

• Dislipidemia

• Diabetes Mellitus

• Edad mayor de 60 años

• Sexo masculino

• Mujeres posmenopáusicas

• Historia familiar de HTA (mujeres < 65años y varones < 55años)

DAÑO DE ORGANO BLANCO

CORAZON HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA ANGINA O IAM PREVIO REVASCULARIZACIÓN CORONARIA INSUFICIENCIA CARDÍACA

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL ACV AIT

ENFERMEDAD RENAL CRONICA

ARTERIOPATIA PERIFERICA

RETINOPATIA

Etiología

95% Primaria o Esencial

(con componente genético)

5% Secundaria

(Enfermedad renal, suprarrenal,

renovascular, fármacos)

La HTA tiene una alta prevalencia mundial(26%).

En alrededor del 90% de los HTA la enfermedad es de causa desconocida.

En Argentina 50% de los hipertensos desconocen su enfermedad.

54% de los pacientes HTA diagnosticados están tratados farmacologicamente y solo un 15% esta controlado.

¿Para que tratar la HTA?

Reducción de infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca , ictus y enfermedad renal

Guías Vigentes para el manejo de la HTA

• NICE (Reino Unido) - Ago, 2011

• ESC/ESH - Jul, 2013

• ACC/AHA - Nov 15, 2013

• Investigadores del JNC-8 - Dic 18, 2013

• ISH/ASH - Enero 2014

JNC 8Usando métodos rigurosos basados en la evidencia, los miembros del Eighth Joint

National Committee (JNC 8) desarrollaron recomendaciones para el tratamiento de la hipertensión arterial tratando de cumplir con las necesidades del usuario, especialmente

del médico que realiza atención primaria La revisión se limitó a estudios controlados y aleatorizados, por ser menos expuestos a sesgos.

• Recomienda una cifra meta : ajustar el tratamiento hasta alcanzar una cifra de presión arterial sistólica menor de 140 mm Hg y una presión diastólica menor de 90 mm Hg para todos los sujetos con hipertensión; la única excepción son los adultos mayores de 60 años, en quienes puede aceptarse una presión sistólica menor de 150 mm Hg.

• Estas recomendaciones están basadas en la evidencia, pero no son un sustituto para el juicio

• clínico, y las decisiones del manejo deben considerarse cuidadosamente, incorporando las

• características y circunstancias clínicas de cada paciente de forma individual.

JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427

MEDIDA CORRECTA DE LA PA EN CONSULTA

EquipoEsfingomanómetro de mercurioAneroide o automáticos cuya precisión haya sido validada

Condiciones de la mediciónReposo mínimo de 5 minutos

Posición sentada, con la espalda apoyada, sin cruzar las piernas y con ambos pies apoyados en el piso

Brazo descubierto (evitar compresión por la ropa) y apoyado a nivel del corazón No hablar durante la medición Evitar consumo de tabaco, infusiones y ejercicio físico 30 minutos antes de la medición y la

distensión vesical

Dos o más veces con intervalos no menores a 1 minuto. (promedio de ambas) (diferencias menores de 5 mmHg).

• Cuando dos mediciones difieren marcadamente (valores > 5 mmHg) o el paciente presenta arritmias deben realizarse mediciones adicionales (1 ó 2) y promediarlas.

En la visita inicial medir la PA en ambos brazos tomando como referencia el brazo de mayor valor. • En pacientes ancianos, diabéticos, sintomáticos o con otras condiciones que predisponen a la

hipotensión ortostática la evaluación debe incluir la medición de la PA de pie.• En niños y adolescentes también debe registrarse la PA en miembros inferiores.Medir la PA en todas las consultas.

MONITORIZACIÓN AMBULATORIA DE LA PRESIÓN ARTERIAL

• Sospecha de HTA de guardapolvo blanco

• Sospecha de HTA oculta

• Diagnóstico de HTA en pacientes con valores de PA limítrofes

• Variabilidad de los valores de PA en el consultorio en diferentes consultas

• Discrepancias entre las mediciones realizadas en el consultorio y en el

• domicilio

• Síntomas sugestivos de hipotensión arterial (en ancianos y diabéticos)

• Disfunción autonómica

• HTA paroxística

• Evaluación de la PA nocturna

• Progresión o no regresión del DOB a pesar de un aparente control de la PA

• Estudio de HTA refractaria

• En embarazadas con PA elevada en el consultorio

• EVALUACION DEL PACIENTE

• Anamnesis • La exploración física debe incluir una medida apropiada de

PA, con verificación en el brazo contralateral, 1. Exámen del fondo de ojo, 2. Cálculo del Índice de Masa Corporal (IMC), 3. Auscultación carotídea, abdominal y soplos femorales,

palpación de la glándula tiroidea, 4. Exámen completo de corazón y pulmones, 5. Exploración abdominal que incluya riñones, 6. Detección de masas y pulsaciones aórticas anormales,

palpación de pulsos y edemas en extremidades inferiores, 7. Valoración neurológica.

JNC 8

Comparando …

Acuerdan..

No acuerdan

PRONOSTICO SEGUN ESTRATIFICACION DE RIESGO (de ECV a los 10 años)

TA (mmHg)

Sistólica/diastólica

Grupo A (Sin FR ni DOB ni ECV)

Grupo B(Con 1 FR, sin DM ni DOB ni ECV)

Grupo CDBT y/o DOB y/o ECV con/sin FR

130-139 /85-89 Modificar estilo de vida.

Modificar estilo de vida

Modificar estilo de vida + fármaco

140-159/90-99 Modificar estilo de vida (hasta 12 meses)

Modificar estilo de vida (hasta 6 meses)

Modificar estilo de vida + fármaco

> 160 / > 100 Modificar estilo de vida + fármacos

Modificar estilo de vida + fármacos

Modificar estilo de vida + fármaco

Cuándo sospechar HTA secundaria?

• EDAD DE COMIENZO ( < 25 ó > 55 años)• COMIENZO BRUSCO ( HTA severa en

normotenso ó en hipertenso bien controlado)• SOPLO ABDOMINAL• HTA MALIGNA ACELERADA• IRA LUEGO DE ADMINISTRAR IECA• HTA CON ASIMETRIA RENAL• HTA RESISTENTE• HIPOKALEMIA

Causas de HTA Secundaria

Enfermedad renal Renovascular: 75% ateroesclerosis

25% displasia fibromuscular Drogas AINE, COX2 descongestivos, anorexígenos,

corticoides, anticonceptivos orales, cocaína, anfetaminas, suplementos

Feocromocitoma Hiperaldosteronismo Primario Sindrome de Cushing Apnea del sueño Coartación de aorta Patología tiroidea Hiperparatiroidismo Primario

• Las pruebas recomendadas antes de iniciar la terapia incluye:

• Un electrocardiograma• Análisis de orina, glucosa sanguínea , hematocrito,

potasio sérico, creatinina y calcio ; niveles lipídicos tras 9-12 horas de ayuno que incluya lipoproteínas de alta densidad, colesterol y triglicéridos.

• Pruebas opcionales son la  medida de excreción de albúmina urinaria o la  razón albúmina/creatinina.

• Pruebas más extensas para investigar causas  de HTA (secundaria) no están indicadas generalmente hasta que no se compruebe el control de la PA.

Beneficios del tratamiento

• REDUCCION DE RIESGO

• IAM ACV MORTALIDAD CV IC

• 20% 14%

• 40% 50%

• TRATAMIENTO

El objetivo la terapia antihipertensiva es la reducción de la morbilidad y mortalidad cardiovascular y renal. El enfoque primario debe ser conseguir el objetivo de PAS. Tratar la PAS y la PAD hasta un objetivo de menos de 140/90 mmHg está asociado con un descenso en complicaciones cardiovasculares. En hipertensos diabéticos o enfermedad renales objetivo de PA es < 130/80 mmHg.

• Se basa en 2 pilares: • MODIFICACIONES EN EL ESTILO DE VIDA• TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

tratamiento

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

• DIURETICOS• BETABLOQUEANTES• ANTAGONISTAS DEL SISTEMA RENINA

ANGIOTENSINA: IECA Y ANTAGONISTAS DE RECEPTORES AT1 DE ANGIOTENSINA II

• BLOQUEANTES CALCICOS• ALFA 1 BLOQUEANTES,AGONISTAS

ADRENERGICOS CENTRALES

Estudios….

Diuréticos

• “Resulta de muy poca utilidad indicar grandes dosis de

diuréticos por vía oral parareducir la presión arterial” Cranston 1963.

• “Los diuréticos son fundamentales para el tratamiento de

la hta y la insuficiecia cardíaca” Packer 1999.

Diuréticos • Los diuréticos son fármacos que estimulan la excreción renal de agua y electrólitos,

como consecuencia de su acción perturbadora sobre el transporte iónico a lo largo de la nefrona. Su objetivo fundamental es conseguir un balance negativo de agua, pero los diuréticos no actúan directamente sobre el agua, sino a través del sodio (diuréticos natriuréticos) o de la osmolaridad (diuréticos osmóticos).

50-55%

35-40%

5-8%

2-3%

Manejo Renal del Sodio

Túbulo Proximal: reabsorbe 50 – 55% carga filtrada Na+

Mec. Reabsorción Na

1. Intercambio Na / H

2. Cotransporte con:

Glucosa

Aa

Fosfatos

Otros solutos

%Eliminación Na+

15 – 25%

5 -10%

5%

Mecanismo de Acción

Actúan a nivel de la luz tubular.

Los diuréticos del asa se fijan a la proteína cotransportadora Na+-K+-2Cl– situada en la membrana luminal del segmento grueso de la rama ascendente del asa de Henle y la inhiben; en consecuencia impiden este importante transporte de iones.

Los diuréticos del asa inhiben también la reabsorción de Ca2+ y Mg2+ en la rama gruesa ascendente, con lo que incrementan su eliminación.

• FARMACOCINÉTICA

• Se absorben bien por vía oral: • la biodisponibilidad de la furosemida es del 50 % y la de la

bumetanida, del 90-95 %.• Inician su acción:

Por vía oral: a los 10-30 min y alcanzan el efecto máximo a los 20-40 min con una duración de 4-6 horas .

Por vía IV: el comienzo de la acción se aprecia en 2-5 min, pero esta ventaja es útil sólo en circunstancias muy

urgentes, como el edema agudo de pulmón.

Todos ellos se unen intensamente a las proteínas plasmásticas (> 95 %), por lo que son filtrados en el

glomérulo en escasa cantidad.

La eliminación de los diuréticos del asa es variable. Todos ellos son excretados parcialmente por orina en forma

activa.

Furosemida

• Derivada de las sulfonamidas• Vida ½: 1,5 hs• Diuresis inicia: 10 – 20 minutos ev• Máxima diuresis: 1 – 1,5 hs (vo)• Duración acción: 4-6 hs. Si se quiere diuresis

continua mas de una dosis, mañana y tarde (evitar nicturia), luego dar por la mañana.

• Venodilatación: a los 15 minutos (ev), reduce la precarga.

• En la IRA (TFG <20 ml/min aumentar las dosis, por que se excreta menos para alcanzar su nivel de acción.

• Dosis: 20 a 80 mg /día

Contraindicaciones:• Anuria• Hipersensibilidad a las sulfas.

Efectos Adversos

• Exacerban LES• Hipokalemia• Hipovolemia• Hiperuricemia• Hiperglucemia (caída posprandial K que aumenta R insulina)

• Ototoxicidad reversible (prevenir al infundir < m/min)

• Dislipemia (aumenta colesterol y TAG)

Bumetanida

• 70 veces mas potente que furosemida• 1mg bumetanida = 40 mg furosemida= 25 mg Hctz

• Inicio diuresis: 30 minutos• Máxima diuresis: 75 a 90 minutos• Duración total: 4 – 5 hs

• Dosis vo: 0,5 a 2 mg día• EA: menos ototóxica y mas nefrotóxica (resto

similar a furosemida, aunque se tienen menos datos)

Torsemida

• Dosis: 5 a 10 mg día

• EA: hipokalemia, hipergucemia, dlp.

• Inicia diuresis: 10 minutos

• Diuresis máxima: 60 minutos

• Duración diuresis: 6 – 8 hs.

Acido Etacrínico

• Unico diurético asa no sulfonamídico.

• Dosis: 25 a 50 mg• Categoría B embarazo (la furosemida es

categoría C)• Se deja para alérgicos a sulfas• Habitualmente no disponible.

DIURETICOS Tiazidas

• Los diuréticos tipo tiazida deberían ser usados como terapia inicial en la mayoría de los hipertensos, solos o en combinación con fármacos de las otras clases (IECAs, ARA II, BBs, BCC) que hayan demostrado ser beneficiosos en resultados de estudios controlados.

• Farmacodinamia: suprimen la resorción del cotransporte Na / Cl en túbulo distal

HIDROCLOROTIAZIDA 12.5 MG A 50MGCLORTALIDONA 12.5MG A 50MG

E.Adversos:hipok,hipoNa,hipoMg,hiperCa,hiperuricemia, hiperinsulinismo. Pasan Placenta con riesgo de Ictericia neonatal. Gota. Impotencia. N, mareos, letargo. Insuf Renal. Dlp.

Contraindicados I.Renal cl /cr menor a 30.

Diferencias de las tiazidas con diureticos del asa

• 1. duración acción mas prolongada

• 2. diferente sitio de acción

• 3. son de techo bajo, porque la máxima diuresis se alcanza con las dosis relativamente bajas.

• 4. menor diuresis en insuficiencia renal (cr > 2 mg/dl o TFG < 20 ml/min)

• 5. Efecto antiarrítmico de la indapamida (clase I y III).

Diuréticos Tiazídicos

Dosis (mg) Duración efecto (hs)

Hidroclorotiazida 12,5 – 25 6 – 12

Clortalidona 12,5 – 50 48 – 72

Indapamida 1,25 – 2,5 16 – 36

Metolazona 2,5 – 5 18 – 25

Bendrofluacida 1,25 – 2,5 6 - 12

Diuréticos Ahorradores de K+

• Disminuyen la incidencia de arrtimias graves ventriculares en la HTA e ICC.

Son por lo gral Ahorradores de Mg también.

Hay 3 drogas básicas:

1. Amiloride

2. Triamtireno

3. Espironolactona

Amiloride y Triamtireno

• Inhiben el intercambiador H y Na del túbulo distal y colector.

• De manera indirecta reducen la pérdida de K• Son diuréticos débiles, se usan junto a las

tiazidas

Ventajas:• Menor pérdida de Na y sin excesiva pérdida de

K y Mg• Acción independiente de la aldosterona• EA escasos: hiperkalemia y acidosis.

Dosis mg Duración efecto

Espironolactona 25 – 200 3 – 5 días

Amiloride 2,5 – 20 6-24 hs

Triamtireno 25 - 200 8-12 hs

Espironolactona

• Antagonista espironolactona

• Inhibe intercambio Na – K en túbulo distal

• Suprime la fibrosis endotelial y miocárdica• Mas potente que los otros ahorradores de K

• Dosis: 25 – 100 mg día.

• Metabolito hepático: canrenona (activo)• En EU se usa canrenonatopotásico ev para ICC)

• EA: hiperkalemia, antagoniza testosterona (impotencia y ginecomastia)

Farmacocinética

• Duración de acción : 2-3 dias• Pico plasmático: 1-3 hs (metabolito activo)

• Unión a Proteinas: 91% to 98%

• Metabolismo: multiples metabolitos, incluido canrenone (active)

• Vida media de eliminación: 78-84 minutos

• Excreción: Urinaria y fecal

Eplerenona

• Farmacodinamia : bloquea la unión de la aldosterona a los receptores de mineralocorticoides en el riñon ,corazon vasos sanguíneoas y SNC reduciendo asi la presión sanguínea.

• Recordar que la aldosterona incrementa la presión arterial por inducir la reabsorción de sodio.

• Farmacocinética:• Pico plasmático: 1 hs • Unión a Proteinas: mas de 50% alpha1-acid glycoproteinas • Metabolismo: via CYP3A4; metabolitos inactivos• Vida media de eliminación:4-6 hs • Excreción: Urinaria (63%- 5% sin cambios ) y fecal (32%)

Efectos adversos :

SNC : 23% LETARGIA CEFALEA CONFUSION ATAXIA FATIGA FIEBRE. Dermatológicos: Maculopapular, erupción cutánea eritematosa,urticaria hirsutis Endocrino y metabólico: Ginecomastia (9% ) dolor precordial (2%; ) serio hiperkalemia (2%), hiponatremia, deshidración, acidosis metabolica hiperchloremica, impotencia irregularidad mestrual, amenorrea, sangrado postmenopasia

Gastrointestinal: (29%) anorexia, náusea, diarrea, sangrado gástrico, úlcera, gastritis, vómitos

Hematológico: Agranulocitosis

Hepatico: Colestasis/toxicidad hepatocellular

Renal: Increased urea

Otros: reacción anafiláctica, cáncer de mama

IECA

Inhiben el paso de ang I angII a nivel sistémico (efecto antihipertensivo agudo) y tisular (efecto antiHTA a largo plazo y antiproliferativo del intersticio fibroso y miocitario)

Mejoran el filtrado glomerular y reducen las tasas de excreción de albúmina.

Enalapril (5 a 40 mg),lisinopril (5 a 40mg), ramipril (2.5 a 5mg).

E.Adversos: Tos, hipotensión (primeras dosis),cefalea, edema angioneurotico*,erupción cutánea, uremia.

SRAA

•

• Las células juxtaglomerulares en la pared de las arteriolas aferentes secretan renina dentro del lumen de la arteriola aferente y linfa renal .La modificación de los receptores en la arteriola aferente ,las terminales nerviosas simpáticas y la composición de fluido que llega a la mácula densa contribuye a la regulación de de secresión de renina

• Adapted from Davis JO, Am J Med 1973; 55:333.

• • • ©2006 UpToDate

IECA

espironolactona

BRA

Inhibidores Renina

• Enalapril • Farmacocinética

• Inicio acción : Oral: ~1 hs

• Duración: Oral: 12-24 hs

• Absorción: Oral: 55% to 75%

• Unión a Proteinas: 50% to 60%

• Metabolismo: Prodroga, por biotransformación hepática en enalaprilat

• Vida Media de eliminación:•   Enalapril: Adults: sanos : 2 h; ICCongestiva : 3.4-5.8 hs•   Enalaprilat: Infantes 6 semanas a 8 meses :6-10 hs; Adults: 35-38 hs

• Pico plasmático: Oral: Enalapril: 0.5-1.5 hs; Enalaprilat (activo): 3-4.5 hs

• Excreción: Urinaria (60% to 80%); algo por heces.

DosisHipertensión: Oral: dosis usual rango: 2,5-40 mg/día cada 24-12 hs

Efectos Adversos•   Cardiovascular: efecto ortostatico (1%), hipotensión (1% to 4%)•   SNC: cefalea (4% to 6%), mareos (5% to 12%), fatigua (3%)•   Dermatológico: Rash (1% to 2%)•   Endocrino & metabólico: Hiperkalemia (2% to 5%)•   Gastrointestinal: Diarrea (3% to 4%), náusea (2%), vómitos(1%), dolor

abdominal (2%)•   Genitourinario: Impotencia (1%)•   Hematológico: disminución hemoglobina •   Neuromuscular y osteoarticular: dolor torácico(3%), debilidad (1%)•   Renal: incremento de urea; deterioro función renal( estenosis de arteria

renal bilateral hipovolemia); aumento de creatinina transitoria.•   Respiratorio:tos (4% to 9%), infección vía aérea respiratoria (2% to 2%)

Contraindicaciones

• Hipersensibilidad al enalapril o enalaprilat; • Angioedema relacionado a tratmento previo con inhibitor

ACE; y pacientes con antecedentes idiopático o hereditario de angioedema

• Estenosis de la arteria renal bilateral• Embarazo :2nd and 3rd trimestre

Ramipril

DOSIS ADULTOS

• Hipertensión: Oral: 2.5-5 mg/día, hasta: 20 mg/día • Farmococinética• Inicio de acción : 1-2 hs

• Duración: 24 hs

• Absorción: buena absorción (50% to 60%)

• Distribución: Plasma: los niveles declinan de forma trifásica: 1 fase de distribución a compartimentos periféricos (vmedia 2-4 hs); 2nd eliminación aparente clearence de ramiprilat libre (vida media: 9-18 hs); 3er final equilibrio entre la union a los tejidos y su disociación .

• Metabolismo Hepatico forma activa ramiprilat

• Vida media de eliminación: Ramiprilat: Effective: 13-17 hs; Terminal: >50 hs

• Pico plasmático ~1 hour

• Excreción: Urinario (60%) y fecal (40%) como droga y metabolitos

• Efectos Adversos

• >10%: Respiratoria: TOS(7% to 12%)

• 1% to 10%:•   Cardiovascular: Hipotensión (11%), angina (3%), hipotensión postural (2%), síncope (2%)•  •  SNC: CEFALEA (1% to 5%), MAREOS(2% to 4%), fatigua (2%), vértigo (2%)

•   Endocrino y metabólico: Hiperkalemia (1% to 10%)

•   Gastrointestinal: Náusea/vómitos (1% to 2%)

•   Neuromuscular & osteoarticular: dolor precordial no cardíaco (1%)

•   Renal: Renal disfunción (1%), elevación de creatinina (1% to 2%), incremento de urea (<1% to 3%),puede ser transitoria.

ANTAGONISTA DEL RECEPTOR AGII

Losartán 25 a 100mg

Irbesartán 150 a 300mg

Telmisartán 20 a 80 mg

Candesartán 8 a 32 mg.

Eficacia similar a los IECAS.

Indicados en los ptes con indicación de IECA con efectos adversos como tos crónica y edema angioneurótico.

LOSARTAN

Farmacocinética

• Inicio de acción : 6 hs• Distribución: Vd: Losartan: 34 L; E-3174: 12 L; • No cruza BHE

• Unión a proteínas alta

• Metabolismo Hepático(14%) vía CYP2C9 / 3A4 metabolitos activos, E-3174 (40 veces mas potente que el losartan); efecto de primer paso extenso

• Vida media de eliminación: Losartán: 1.5-2 hs; E-3174: 6-9 hs

• Pico plasmático: Losartan: 1 hs E-3174: 3-4 hs

• Excreción: Urinaria (4% sin cambios, 6% metabolitos)•  

Losartan

Dosis adultos: Hipertensión: Oral: Inicio: 25-50 mg una vez por dia ; puede ser administrada una o dos por dia ,rango de dosis total 25-

100 mg•    25 mg es la dosis inicial en paciente tratados con diuréticos o con

depleción de volumen

• 50 mg por día oral en pacientes Nefrópatas con DBT tipo II e hipertensión: puede ser aumentado a 100 mg basado en la presión sanguínea

• No necesita ajuste en la Insuficiencia Renal

ADVERSE REACTIONS SIGNIFICANT

• >10%:

•   

• Cardiovascular: DOLOR PRECORDIAL (12% nefropatía DBT)•  SNC : Fatiga (3%) (14% nefropatía DBT)•  Endocrino & metabólico: Hipoglicemia (14% nefropatía DBT)•  Gastrointestinal: Diarrea (2% hipertensos y 15 nefropatÍa DBT)) •  Genitourinario: Infección urinari (13% nefropatia DBT )•  Hematológico: Anemia (14% nefropatía DBT)

•  Neuromuscular y osteoarticular: dolor lumbar(2%hipertensosy 12%nefropatía DBT), debilidad (14% nefropatía DBT),

•  Respiratorio: tos 3%a 11%

Irbesartan

• Inicio de acción : pico 1-2 hs

• Pico plasmático: 1.5-2 hs

• Duración: >24 hs

• Distribución: Vd: 53-93 L

• UPP: 90%

• MetabolismO: HepaticO, CYP2C9

• Biodisponibilidad : 60% to 80%

• Vida media de eliminación : 11-15 hs

• Excreción: Fecal (80%); urinaria (20%)

• Dosis:Hipertensión: Oral: 150 mg una vez por día puede llegar hasta 300 mg .• Salvo que el paciente presente severa depleción de volúmen no se debe ajustar a la función renal.Dosis 75 mg

• Efectos Adversos• >10%: • Endócrino & metabólico: Hiperkalemia (19%, Nefropatía DBT)

• 1% to 10%:•   Cardiovascular: Hipotensión ortostática (5%, Nefropatía DBT) SNC: Fatiga (4%), mareos (10%, Nefropatía DBT)•   Gastrointestinal: Diarrea (3%), dispepsia (2%)•   Respiratorio: Infección via aérea superior (9%), TOS (2.8%)

Telmisartán• Farmacocinética• Inicio de acción: 1-2 hs•  Pico : 0.5-1 hs

• Duración más de 24 hs

• UP: >99.5%

• Metabolismo: Hepático via conjugación hacia metabolitos inactivos

• Biodisponibilidad (dosis dependiente): 42% to 58%

• Vida media : 24 hs

• Excreción: Fecal (97%)•  •  Hipertensión: Oral: Inicial: 40 mg uma vez por dia , rango: 20-80 mg/día.

• Efectos Adversos• 1% to 10%:•   Cardiovascular: Hipertension (1%), dolor precordial(1%), edema periférico (1%)•   SNC: cefalea(1%), mareo (1%), dolor (1%), fatiga (1%)•   Gastrointestinal: Diarrea (3%), dispepsia (1%), náusea (1%), dolor abdominal (1%)•   Genitourinario: Infección urinaria(1%)•   Neuromuscular & osteoarticular: dolor lumbar(3%), mialgia (1%)•   Respiratorio: Infección via aérea superior (7%), sinusitis (3%), faringitis (1%), tos(2%)•   Miscelaneas: sindrome Flu-like (1%)

Beta Bloqueantes

La respuesta del sistema CV a las aminas simpáticomiméticas es mediada a través de su interacción con receptores específicos de membrana.

Se reconocen 2 tipos de receptores adrenérgicos alfa y beta

Los se clasifican en 1 y 2.

Estimulación beta 1 Estimulación beta 2Estimulación beta 1 Estimulación beta 2

Contractilidad miocárdica Contractilidad miocárdica Dilatación arteriolarDilatación arteriolar

De la descarga del nódulo sinusal De la descarga del nódulo sinusal Relajación músculo liso Relajación músculo liso

Velocidad de conducción A-V Velocidad de conducción A-V bronquialbronquial

Refractariedad del nódulo A-V.Refractariedad del nódulo A-V.

BETABLOQUEANTES

Actúan disminuyendo el gasto cardíaco,VM y frecuencia cardiacainhibe la secreción de renina y sistema simpaticomiméticoestimulan los producción de kininas,péptidos natriuréticos.

E.Adversos: • Bradicardia,• BAV• disminuye capacidad de ejercicio• insuficiencia cardiaca• broncoespasmo(no selectivos)• Hipertrigliceridemia• disminucion HDL• aumento resistencia a insulina• enmascaran los síntomas de hipoglucemia en Diabéticosdisminución del flujo renal y filtrado glomerular.

Los beta bloqueantes son las drogas más importantes y las más frecuentemente prescriptas

en las enfermedades cardiovasculares

• Demostraron ser efectivos como terapia de 1era línea en HTA Demostraron ser efectivos como terapia de 1era línea en HTA

reduciendo la incidencia de eventos coronarios y ACV como así reduciendo la incidencia de eventos coronarios y ACV como así

mismo la mortalidad.mismo la mortalidad.

• Tienen propiedades antiarrítmicas. Tienen propiedades antiarrítmicas.

• Reducen la isquemia miocárdica en pacientes con angor. Reducen la isquemia miocárdica en pacientes con angor.

• Se utilizan en ptes con IAM, reduciendo la mortalidad en 40 %Se utilizan en ptes con IAM, reduciendo la mortalidad en 40 % K Steinbach, Viena, Agosto 1998K Steinbach, Viena, Agosto 1998

Beta-bloqueante Propiedades Ejemplos

PrimeraGeneración

No selectivos1= 2

PropanololTimolol

SegundaGeneración

Cardioselectivos

1 / 2 > 10MetoprololAtenololBisoprolol

TerceraGeneración

No selectivoscon acciónvasodilatadora

CarvedilolBucindolol

1 selectivos

con acciónvasodilatadora

Nevibolol

CuartaGeneración

Bloqueanteinsuficienciacardíaca

Ninguno

Beta Bloqueantes

No selectivos (1 generación) No selectivos (3ª generación)

Nadolol carvedilol

Propanolol labetalol

Penbutolol carteolol

Pindolol bucindolol

Timolol

Selectivos beta 1 (2ª generación) Selectivos b1 (3ª generación)

Atenolol betaxolol

Acebutolol nebivolol

Bisoprolol celiprolol

Esmolol

metoprolol

Propanolol

• Interactúa con b1 y b2 con igual afinidad• Carece de actividad simpaticomimética intrínsica• No bloquea receptores alfa.

• Farmacocinética

• Muy lipofílico, se absorbe en forma casi completa por VO. La BO aumenta con los alimentos y con tratamientos prolongados.

• Primer paso hepático importante (sólo 25% llega a circulación sistémica).

• La extracción hepática es saturable ( % extraído disminuye al aumentar la dosis).

• Metabolito hepático (4 oH propanolol) con leve actividad beta bloqueante.

• UPP 90%.• Pasa BHE.

Beta bloqueantes no selectivos clásicos :1 ª generación

Fármaco Liposolubilidad

Absorción BO oral% Vida 1/2 UPP Estabiliza memebranas

Activ agonista intrínsica

Nadolol Baja 30 50 20-24 30 0 0

Penbutolol Alta 100 100 5 80-98 0 +

Pindolol Baja >95 100 3-4 40 + +++

Propanolol Alta <90 30 3-5 90 ++ 0

timolol Baja/mod 90 75 4 <10 0 0

Bloqueantes beta1 selectivos: 2ª generación

Fármaco liposolubilidad

Absorción% BO Vida ½ UPP Activ agonista intrinsica

Acebutolol Baja 90 20-60 3-4 25 +

Atenolol Baja 90 50 6-7 15 0

Bisoprolol Baja <90 80 9-12 30 0

Esmolol Baja NA Na 0,15 55 0

Metoprolol moderada 100 50 3-7 12 0

Bloq beta no selectivos 3ª generación

Fármaco liposolubilidad Absorción% BO Vida 1/2 UPP Activ simpaticomimetica intrinsica

Carteolol Baja 85 85 6 30 ++

Carvedilol Moderada >90 30 7-10 98 0

labetalol baja >90 33 3-4 50 +

Carvedilol

• Bloquea receptores b1, b2 y alfa 1 y múltiples efectos cardiovasculares adicionales.

• Vasodilatador• Antioxidante y antiproliferativo• Mejora la fx ventricular, la mortalidad y morbilidad

en ICC leve a grave• Reduce mortalidad en IAM• No se modifica dosis en Insuf. renal porque se

metaboliza en hígado por CYP.

ANTAGONISTAS CALCICOS

ANTAGONISTAS CALCICOS

HISTORIA 1962 - Haas y Hartefelder

VERAPAMILO (derivado de papaverina)

Efectos vasodilatadores coronarios

Efectos cronotrópicos e inotrópicos negativos

1967 - Fleckestein

el efecto se debía a inhibición del proceso de acoplamiento excitación-contracción por reducción de la entrada de Ca a través de los canales dependientes de voltaje

TIPOS DE CANALES PARA EL CALCIO

• Los relacionados con la membrana plasmática

(receptores de membrana)

• Los relacionados con el retículo sarcoplásmico

(intracelulares)

Los antagonistas cálcicos actúan sobre los receptores de membrana sobre todo el tipo L.

CONCENTRACION NORMAL DE CALCIO

INTRACELULAR: 10-7 M

EXTRACELULAR: 10-3 M

10.000 VECES MAS CALCIO EN EL EXTERIOR

Toda célula muscular reconoce el aumento de calcio

intracelular para la contracción y su disminución para la relajación

Células más primitivas

músculo liso vascular dependen del ingreso

corazón de embrión de Ca+2 extracelular

Células más especializadas

miocito dependen

cél muscular esquelética del Ca+2 aportado por el R-S

Estos fármacos pueden producir

vasodilatación a concentraciones que

apenas modifican la contractilidad

miocárdica, la frecuencia sinusal o la

conducción A-V.

Antagonistas cálcicos Antagonistas cálcicos dihidropiridínicosdihidropiridínicos

• Nifedipina Adalat(R)

• Amlodipina Amloc(R)

• Felodipina Plendil(R)

• Lacidipina Midotens(R)

• Lercadipina Lercadip(R)

Antagonistas Cálcicos

• Derivados de la benzotiazepina:

Diltiazem Hart(R) Acalix(R) Incoril(R)

• Derivados de la fenilalquilamina: Verapamilo; Isoptino(R)

Antagonistas cálcicos Antagonistas cálcicos IndicacionesIndicaciones

• Hipertensión arterial

• Cardiopatía isquemica

• Verapamilo y Diltiazem: Taquiarritmias ventriculares

• Los antagonistas cálcicos son drogas de elección en la angina por vasoespasmo

Antagonistas cálcicos Antagonistas cálcicos Efectos indeseablesEfectos indeseables

• Dihidropiridínicos: cefalea, rubor, edemas maleolares, palpitaciones, somnolencia

• Verapamilo y Diltiazen: bloqueo aurículo-ventricular, inotropismo negativo, constipación, edemas maleolares

Alfa Metil Dopa

• Antihipertensivo de acción central.• Ejerce su actividad a través de un metabolito

• Limitado por sus efectos adversos a HTA y embarazo

• Es alfa metil 3-4 dihidroxi l fenilalanina, análogo de la 3-4 dihidroxifenilalanina (DOPA).

• Es metabolizada por L-AAD en metildopamina y luego a alfa metil noradrenalina

• Esta se almacena en vesículas sustituyendo a la NA.• Al llegar el estímulo se libera alfa metil NA en lugar de NA.• A nivel del tallo cerebral actuaría presinápticamente sobre alfa 2

inhibiendo la liberación de NA.• A nivel periférico es tan vasoconstrictora como la NA.

Farmacocinética

• Absorbe por transportador de aa.

• Pico plasmático 2-3 hs

• Vida ½ : 2 hs (prolonga a 6 hs en IR)

• Se transporta al SNC activamente

• Excreta en orina conjugada con sulfato (50-70%) y fármaco original (25%).

• Efecto perdura 6-8 hs (probablemente relacionado con pasaje a SNC, almacenamiento en vesículas, etc)

Efectos adversos• Hipotensión arterial• Sedación transitoria• Disminución agudeza mental• Depresión• Sequedad bucal• Disminución libido• Parkinsonismo• Hiperprolactinemia• Bradicardia grave (en enfermedad nodo)

• IMPORTANTES:• Hepatotoxicidad (raro pero importante), reversible, se

desaconseja en hepatopatías.• Anemia Hemolítica: 20% de los que la usan por un año

tienen coombs +. Resuelve en 3 semanas, pero la coombs puede dar + por un año más luego de suspendida.

Más raros pero graves…

• Pancreatitis.• Fibrosis retroperitoneal• Leucopenia, trombocitopenia• Seudo LES• Erosiones cutaneas liquenoides• Miocarditis• Diarrea• Malabsorción

• DOSIS: 250 mg cada 8-12 hs.

URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA

• Se define como HTA Severa PA Sistólica 180 mmHg y/o PA Diastólica 110 mmHg, la cual puede presentarse en forma aislada o acompañando a distintas entidades con características fisiopatológicas y evolutivas propias.

• Emergencia Hipertensiva: situación clínica o subclínica que pone en riesgo inminente la vida del paciente, caracterizada por la presencia de daño agudo de órgano blanco, en la cual la elevación de la PA cumple un rol patogénico fundamental en la génesis y progresión del mismo, siendo imperativo el descenso de la misma dentro de la terapéutica del cuadro.

Se deben incluir las siguientes entidades:

a) Encefalopatía Hipertensiva.b) Hipertensión maligna-acelerada.c) Insuficiencia Cardíaca Izquierda Aguda (Edema Agudo de Pulmón Hipertensivo)d) Disección Aórtica Agudae) Infarto Agudo de Miocardio - Angina Inestablef) Preeclampsia Grave - Eclampsiag) Hipertensión Arterial Severa Intraoperatoria o Postoperatoria Inmediatah) Crisis Hiperadrenérgicas.Si bien las entidades citadas en los puntos g y h pueden presentarse sin lesión aguda de órgano blanco, se incluyen dentro de las Emergencias Hipertensivas en razón del riesgo que implican para la vida del paciente, el cual es atribuible fundamentalmente a la presencia de HTA.

Emergencias Clínicas Asociadas a HTA: situación clínica que pone en riesgo inminente la vida del paciente en las cuales la presencia de HTA constituye un fenómeno asociado con participación variable en la génesis y en la progresión del cuadro. No existe evidencia sobre el beneficio del tratamiento antihipertensivo.Incluye las siguientes entidades:1. Accidentes Cerebro Vasculares2. Insuficiencia Renal Aguda 3. Crisis Hipertiroideas asociadas a HTA

HTA Severa de Riesgo Indeterminado: grupo de situaciones en las cuales, debido a la probabilidad de evolución hacia un cuadro de Emergencia Hipertensiva o Emergencia Clínica asociada a Hipertensión Arterial, se requiere la realización de estudios diagnósticos especiales u observación clínica prolongada. Pueden presentarse como:

a) Pacientes que presentan HTA severa acompañada por signo-sintomatología sin relación definida con la elevación de la PA (cefalea gravativa intensa, vértigo, visión borrosa, vómitos, disnea, precordialgia atípica.)b) Pacientes con compromiso previo de órganos blanco que a juicio del médico actuante requiera de una observación especial (Ej.: pacientes con cardiopatía, aneurisma de aorta, tratamiento anticoagulante). IV. HTA Severa Aislada: pacientes que presentan HTA severa asintomática o con signo-sintomatología leve o inespecífica (inestabilidad, malestar general, mareos, etc.), sin evidencia de compromiso agudo de órgano blanco

TRATAMIENTOURGENCIA HIPERTENSIVA: permite su corrección en 24-

48 horas con un agente oral

EMERGENCIA HIPERTENSIVA:El objetivo en el tratamiento es reducir de inmediato(1 a 2horas), pero gradualmente la T.A. La meta del tratamiento es reducir en un 25% la T.A media o descender la T.A. diastólica hasta 100 o 110 mm Hg en un tiempo que comprende algunos minutos o varias horas en dependencia de la situación clínica. El medicamento debe ser individualizado en correspondencia a la complicación, el factor desencadenante si existe, utilizar preferentemente la vía parenteral intravenosa, evitando la vía intramuscular y oral porque no permiten el control efecto de robo tanto a nivel cerebral como coronario conduce hipotensión intensa y por una isquemia miocárdica, isquemia e infarto cerebral, extrasístoles e isquemia de la retina.

TRATAMIENTOAgente Dosis Inicio/duración

acción al suspender

Precauciones

Nitroprusiato de sodio( el medicamento debe estar cubierto de la luz)

0.25-1mg/kg/minuto IV infusión, Dosis máximo solo 10 minutos

Inmediatamente 2-3 minutos después de suspensión

Náusea, vómito, calambres musculares, intoxicación por tiocianatos, acidosis, cianuro, metahemoglobi-nemia.

Nitroglicerina 5-100 mg/kg/minuto intravenosa

2-5 minutos /5-10 minutos

Cefalea, metahemoglobinemia. taquicardia, vómito, flushing

Enalaprilato 0.625-1.25 mg cada 6 horas intravenosa

15-60 minutos /12-24 horas

Hipotensión, falla renal en pacientes con estenosis renal bilateral.

Labetalol 20-80 mg en bolo cada 5 minutos, infusión 2 mg/min.

5-10 minutos/2-6 horas

Broncoespasmo, bloqueo cardíaco, hipotensión arterial

Verapamilo 5-10 mg IV, puede seguirse bolo de 3-25 mg hora IV

1-3 minutos/30-60 minutos

Hipotensión arterial, bloqueo aurículoven-tricular