ANOMALÍAS DEL TRACTO ANOMALÍAS DEL TRACTO GENITAL FEMENINO.GENITAL FEMENINO.

Dra. Marlene Gallardo B.Dra. Marlene Gallardo B.

Prof. Asoc. Dr. Arnaldo Porcile J.Prof. Asoc. Dr. Arnaldo Porcile J.

Post Grado Post Grado DeptoDepto de Ginecología y Obstetricia.de Ginecología y Obstetricia.

Facultad de Medicina. Facultad de Medicina. Campus Campus Oriente.Oriente.

Universidad de Chile.Universidad de Chile.

DESARROLLO EMBRIONARIO

• La gónada se desarrolla de la cresta genital y de las células germinales primitivas

• 2 semanas: se reconoce como un engrosamiento del epitelio celómico y mesenquima subyacente en la cara interna del mesonefros.

• 3- 5° semana: Las células germinales aparecen en el saco vitelino y migran por el mesenterio del intestino posterior a la cresta genital.

• 6-7 semanas: Diferenciación testicular y primeros signos de especialización a las 10 semanas.

• Las células embrionarias primitivas que llegan a la gónada de la mujer se denominan Oogonias, cuando entra en la primera de sus divisiones meióticas se denomina Oocito (se identifica a las 8 semanas). Se observan los primeros folículos cercano a los 5 meses.

DESARROLLO DE GENITALES INTERNOS5° semana5° semana: el mesonefro es el riñón funcional y se : el mesonefro es el riñón funcional y se

abre por su parte posterior al seno urogenital abre por su parte posterior al seno urogenital (conductos de Wolff o mesonéfricos), y están en (conductos de Wolff o mesonéfricos), y están en desarrollo un segundo par de conductos, los de desarrollo un segundo par de conductos, los de Müller o paramesonéfricos.Müller o paramesonéfricos.

Estos se forman por invaginación del epitelio Estos se forman por invaginación del epitelio celómico que desciende lateral al conducto celómico que desciende lateral al conducto de Wolff.de Wolff.

6 semana6 semana: Se aproximan conductos de Müller a la : Se aproximan conductos de Müller a la línea medialínea media

7 semana7 semana: Llega al seno y se inicia fusión a nivel : Llega al seno y se inicia fusión a nivel de cresta inguinal.de cresta inguinal.

Tercer mesTercer mes: Luz uterina desde el fondo hasta : Luz uterina desde el fondo hasta vagina.vagina.

• El conducto de Müller tiene 3 partes– una superior, vertical y lateral al conducto de Woff– una segunda media y horizontal que cruza por delante hacia

la línea media al conducto de Wolff– una tercera inferior y vertical que se fusiona en la línea media

con la homóloga contralateral (termina en forma ciega en el tuberculo de Müller).

• De las 2 primeras se originan las trompas; de la inferior cuerpo y cuello uterino y tercio superior de la vagina. Del conducto de Müller se origina mucosa y pared muscular de estos órganos

• El resto de vagina se desarrolla de la placa vaginal, que nace de los bulbos senovaginales (dos evaginaciones del del seno urogenital). La placa vaginal adquiere una luz primero cercano al seno urogenital (cerca de los 5 meses)

DESARROLLO GENITALES EXTERNOS• 3 semana: A cada lado de la menbrana cloacal, se

forman dos elevaciones, los pliegues cloacales.• su porción alta se unen entre sí formando el tubérculo

genital, que dará origen al clítoris.• Su porción anterior los pliegues uretrales, corresponden

después a los labios menores, y en su porción posterior los pliegues anales.

• En el lado externo de los pliegues uretrales se originan dos sobrelevantamientos genitales, de los que se desarrollan los labios mayores.

• Las diferencias de sexo se reconocen aproximadamente a los dos meses

ORGANOS VESTIGIALES• La involución del conducto mesonéfrico en la mujer

da origen a los siguientes órganos vestigiales:• Epoóforo: ( Organo de Rosenmüller) conjunto de

túbulos paralelos que desembocan en un tubo común, paralelo a la trompa. Se encuentra en el mesoovario, entre la trompa y el hilio ovárico.

• Paraóforo: Pequeños tubos ciegos situados en el ligamento ancho, cercanos al Epoóforo

• Conducto de Gärtner: Continuación del conducto común del epoóforo, discontinuo, ubicado en cara lateral de útero y vagina.

• Hidátide de Morgagni: Pequeña formación quistica de origen Mülleriano, traslúcida, vecina a la fimbria, frecuentemente pediculada.

• Estos órganos vestigiales pueden desarrollar quistes a partir de ellos paraováricos o paratubarios, del ligamento ancho o paravaginales (quistes del conducto de Gartner). Son frecuentes y pueden complicarse al aumentar de tamaño con torsión o ruptura y pueden dar origen a neoplasias primarias mesonéfricas(muy raras).

Importancia de las anomalías del desarrollo del tracto genital:- Frecuente asociación con malformaciones urológicas

- Causa de dolores crónicos e infertilidad por obstrucciones

ANOMALIAS UTERO- VAGINALES

I. Disgenesia conducto de Müller

II. Trastorno de la fusión vertical de los cond. Müller

1. Tabique vaginal transverso

1.1 Obstruido

1.2 No obstruido

2. Agenesia o disgenesia cervical

III. Trastorno de la fusión lateral de los conductos de Müller

1.Asimétricos: trastorno con obstrucción de útero o vagina asociado con agenesia renal ipsilateral

1.1.Utero unicorne con esbozo o cuerno rudimentario no comunicante

1.2. Obstrucción unilateral de cavidad en útero doble

1.3. Obstrucción unilateral vaginal asociado a útero doble

2. Simétricos

2.1. Utero didelfo ( tabique vaginal completo, parcial, sin tabique)

2.2.Utero tabicado

Completo ( tabique vaginal completo, parcial , sin tabique)

Parcial ( tabique vag. completo, parcial,s/tabique)

2.3.Utero bicorne

Completo ( tabique vaginal completo, parcial, sin tabique)

Parcial ( tabique vaginal completo, parcial, sin tabique)

2.4.Cavidad uetrina en T ( dietilestilbestrol)

2.5.Utero unicorne

Con cuerno rudimentario

- Con cavidad endometrial comunicada o no

- Sin cavidad endometrial

Sin cuerno rudimentario

IV.Configuraciones inusuales de defectos de fusión vertical o lateral

CLASIFICACION DE LAS ANOMALIAS DE LOS CONDUCTOS DE MÜLLER

Buttram y Gibbons (1979)

1. Agenesia o hipoplasia de conductos de Müller

A. Vaginal

B. Cervical

C.Fundica

D. Anomalías fúndicas

E. Combinada

II.Utero unicorne

A.Con cuerno rudimentario

1.Con cavidad endometrial

a. Comunicante

b. No comunicante

2.Sin cavidad endometrial

B. Sin cuerno rudimentario

III. Utero Didelfo

IV. Utero Bicorne

A. Completo

B. Parcial

C. Arcuato

V. Utero Tabicado

A. Completo ( hasta el OCI)

B. Parcial

VI. Dietilestilbestrol

Importancia obstétrica de las malformaciones vaginales

• En general un tabique longitudinal completo no produce distocia porque se dilata en forma satisfactoria.

• La estrechez anular congénita es rara y en general se ablandan durante el embarazo y dilatan con el descenso de la presentación.

• Un tabique transverso a veces puede requerir la incisiones e cruz para permitir el parto.

Importancia obstétrica de las anormalidades del cuello uterino

• La atresia es incompatible con la concepción.• La estenosis cede habitualmente durante el trabajo

de parto.

Importancia obstétrica de la hipoplasia o agenesia uterina:

• Clase I de Buttram y Gibbons La agenésia de vagina hace casi imposible el embarazo. Los distintos tipos de tabiques pueden ser dilatados, desplazados o seccionados quirúrgicamente.

• Clase II a la V de Buttram y Gibbons. Genera dificultades obstétricas importantes. En general dan origen a un hemiútero que no se dilata ni hipertrofia en forma adecuada determinando aborto, embarazo ectópico, embarazo en un cuerno rudimentario, parto pretermino, RCIU, situación fetal anormal, disfunción uterina, ruptura del útero.

• Rendimiento reproductivo en útero unicorne (clase II): 14% de las anormalidades

• Un 90% de los úteros unicornes con cuerno rudimentario no tendrían comunicación.

• Pronóstico de embarazo malo. Aborto por menor tamaño uterino o implantación del cigoto en un cuerno rudimentario comunicado.

• El menor tamaño explicaría parto pretérmino, RCIU, presentación de nalga, trabajo de parto disfuncional y aumento de cesárea.

• La implantación en cuernos rudimentarios determina ruptura uterina generalmente antes de las 20 semanas y la hemorragia intraperitoneal puede ser masiva y fatal.

• Rendimiento reproductivo en mujeres con útero didelfo(clase III): en una serie se comunicó que todas se acompañaban de tabique vaginal longitudinal. Tendría un resultado global satisfactorio de embarazo de un 68%. Tasa de aborto de 30%, parto pretérmino 20%, RCIU 10%, presentación de nalgas 43%, cesárea 82%.

• Rendimiento reprodutivo en útero bicorne y tabicado (clase IV y V): Aborto en el 70% de los úteros bicornes y 88% de úteros tabicados, probablemente por implantación parcial o completa en el tabique en gran medida avascular. También aumento de parto pretérmino, presentación anormal y parto cesárea.

Diagnostico:

- Examen físico

- Ecografía(especificidad 98%, sensibilidad de 43%)

- Histeroscopía, histerografía sumado a laparoscopía permite el diagnostico de casi la totalidad de anomalias

-Evaluación urológica

- Evaluación auditiva ( 1/3delas anomalias del conducto de Muller se acompañañ de anomalias auditivas)

Tratamiento

• - Cerclaje: puede estar indicado en las mujeres con útero didelfo, útero unicorne o bicorne

• - Metroplastía: Es probable que mujeres con anormalidades tabicadas o bicornes y malos resultados reproductivos

• - Resección tabique

Bibliografía.Bibliografía.

•• Jonathan S. Jonathan S. BereckBereck. Ginecología de . Ginecología de NovakNovak. 12. 12aa eded..•• Http://escuela.Http://escuela.medmed..pucpuc.cl/publicaciones/anatomía .cl/publicaciones/anatomía

patológica.patológica.