ANOMALIAS DEL TRABAJO DE PARTO

JAEL TORO BERMÚDEZ

2015

Alteraciones Del Trabajo De Parto

GENERALIDADES

La contractilidad uterina normal se caracteriza por:

1. El tono (8 a 12 mmHg) es el equivalente a la presión del músculo uterino relajado. Son

patológicas:

a. La hipotonía (disminución del tono uterino)

b. La hipertonía (el aumento del tono uterino).

2. La intens idad (30 a 50 mmHg). Aumento de la presión intrauterina. Son patológicas:

a. La hipersistolia (aumento del la intensidad)

b. La hiposistolia (disminución de la intensidad).

3. La frecuenc ia (3 a 5 contracciones en 10 minutos). Son patológicas:

a. La taquisistolia (aumento de la frecuencia)

b. La bradisistolia (disminución de la frecuencia).

4. La duración (40 a 60 segundos),representa la duración de cada contracción.

•

DISTOCIA

Se puede definir la distocia como la consecuencia de varias anomalías que pueden presentarse en forma aislada o en combinación de tal manera que la interrelación entre las fuerzas agonistas y

antagonistas no permite la expulsión de un feto sin lesión.

El trabajo de parto disfuncional o distócico se puede presentar por:

1) Desproporción cefalopélvica.

2) Distocia cervical.

3) Alteraciones en la contractilidad uterina.

a) Distocias por disminución de la contractilidad uterina con triple gradiente descendente conservado.

b) Distocias por aumento de la contractilidad con triple gradiente descendente conservado.

c) Distocias por alteraciones del triple gradiente descendente.

4) Alteraciones en la presentación.

a) Presentaciones cefálicas deflexionadas.

b) Presentación de pelvis o podálica.

c) Presentación transversa.

DESPROPORCION CEFALOPELVICA

Se habla de desproporción cefalopélvica cuando hay una disparidad entre, el tamaño de la cabeza fetal y la pelvis materna. Este término, aunque muy usado resulta inadecuado y debe independizarse la estrechez pélvica de las distocias debidas al feto.

Excepto en casos de un feto excesivamente grande, de una hidrocefália o de una pélvis manifiestamente estrecha, cuando se trabaja principalmente con métodos clínicos, es imposible muchas veces definir si la responsabilidad de la distocia se debe a la pelvis materna o al tamaño o posición del feto y muy frecuentemente están combinados.

DISTOCIA CERVICAL

Se presenta cuando el cuello uterino no muestra cambios en su borramiento y dilatación a pesar de unas contracciónes uterinas bien coordinadas y progresivas, se puede deber a

• Fibrosis o endurecimiento cicatrizal provocados por desgarros de partos anteriores,

• Dilatacioens y curetajes previos

• Cauterizaciones

• Conizaciones o

• Infecciones crónicas.

• También puede deberse a un cuello rígido de origen congénito en el cual el embarazo no logra producir los cambios de reblandecimiento propios de la llamada maduración del cervix uterino.

DISTOCIAS DE LA CONTRACTILIDAD UTERINA

DISTOCIAS POR DISMINUCION DE LA CONTRACTILIDAD CON TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE CONSERVADO

1) Hipodinamia primaria. La Hipodinamia (hiposistolia o bradisistolia) primaria es aquella que se presenta desde el inicio del trabajo de parto.

Las causas. Son desconocidas, se asocian a:

Factor psicógeno, Distensión de los órganos vecinos (vejiga, recto), Procesos degenerativos del útero (miomatosis, adenomiosis) o Sobredistensión uterina (polihidramnios).

El tratamiento. Consiste en identificar y tratar el probable factor asociado. Sin embargo la mayoría de los casos responden a la infusión IV de oxitocina.

2) Hipodinamia secundaria. Se presenta después de un inicio adecuado del trabajo de parto con

posterior hipoactividad uterina.

Las causas. Se puede deber a cansancio muscular, por la presencia de un obstáculo por debajo del segmento, como:

• Masas,

• Rigidez del cérvix,

• Presentación fetal anormal, o

• Distocia de origen pélvico.

El tratamiento. Identificar la causa, y si no se encuentra un factor obstructivo, se recomienda el uso de oxitocina.

Dosis para Inducción

• Dosis Inicial de 2mu/min

•1000cc Solución Glucosada 5% + 5U de Oxitocina•15 gotas = 1ml = 5mu•Dosis Inicial = 6 gotas/min = 2mu•Dosis Máxima=60 gotas/min = 20mu

DISTOCIAS POR AUMENTO DE LA CONTRACTILIDAD CON TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE CONSERVADO

Puede ser ocasionada por hipersistolia o taquisistolia las cuales pueden llevar finalmente a un aumento del tono uterino (hipertonía), pues al disminuir el intervalo entre las contracciones no se alcanza a lograr la relajación de la fibra muscular uterina hasta el tono basal.

Los fenómenos hiperdinámicos pueden llevar a un trabajo de parto precipitado, con consecuencias como hipoxia fetal, lesiones del canal del parto, desprendimiento prematuro de la placenta y ruptura uterina.

1) Hiperdinamia primaria. Se presenta desde el inicio del trabajo de parto.

La causa. Se atribuye a excitabilidad aumentada de los centros nerviosos del útero o al aumento de la secreción de oxitocina.

.

2) Hiperdinamia secundaria. Se presenta cuando ya se ha establecido un trabajo de parto.

La causa. Generalmente es iatrogénica, por una inadecuada administración de oxitocina o puede ser debida a factores obstructivos.

3) Hiperdinamia hipertónica. Se presenta en los casos de taquisistolia, en donde al disminuir el intervalo entre las contracciones no se alcanza una adecuada relajación uterina

En las hiperdinamias, principalmente en la secundaria, se presenta el síndrome de BandlFrommelPinard; que consiste en:

• El anillo de contracción fisiológico del útero se encuentra cercano al ombligo (signo de Bandl),

• Estiramiento excesivo de los ligamentos redondos, que se palpan como dos cuerdas laterales tensas y engrosadas (signo de Frommel)

• Pérdida de sangre oscura por vagina en cantidad escasa (Signo de Pinard).

En general para el tratamiento de las hiperdinamias es fundamental tratar de determinar el factor etiológico y corregirlo, si la causa es por:

Administración de oxitocina, esta se debe suspender y se debe hidratar a la madre y colocarla en decúbito lateral izquierdo.

Si es necesario se deben utilizar drogas uteroinhibidoras

En los casos de inminencia de ruptura uterina o contractura se debe realizar cesárea.

DISTOCIA POR ALTERACION DEL TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE

• 1. GRADIENTE DESCENDENTE DE PROPAGACIÓN, es el primer componente de la onda contráctil. Se inicia en la región de los cuernos uterinos con predominio del derecho. La onda invade de arriba abajo todas las partes del útero y se considera que en unos 15 segundos la propagación es total, momento en que comienza a desaparecer la onda contráctil y el útero se relaja.

• 2. Todas las ondas originadas desde arriba hacia abajo llegan a su punto máximo o acmé al mismo tiempo, pero como tuvieron distintos orígenes en tiempo, se deduce que la duración de la fase de contracción es mayor en el fondo que en las zonas inferiores del útero. Esto constituye la segunda fase del triple gradiente, el GRADIENTE DESCENDENTE DE DURACIÓN.

• 3.Finalmente la intensidad de las contracciones en las partes mas altas del útero es mayor que en las partes inferiores, constituyendo la tercer fase del triple gradiente, el GRADIENTE DE INTENSIDAD. Esto puede ser producido por la disminución del espesor del miometrio y de la contracción de actina-miosina

DISTOCIA POR ALTERACION DEL TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE

1) Espasmos. Se registran ondas de contracción anormales que afectan la frecuencia e intensidad de las contracciones, la madre lo refiere como un dolor migratorio.

2) Ondas contráctiles con gradiente invertido. Si se presenta inversión del triple gradiente descendente (duración, sentido descendente de propagación e intensidad), la onda contráctil es incapaz de producir cambios cervicales.

3) Incoordinación uterina. En este caso la onda contráctil no se propaga a todo el útero; por el contrario permanece localizada en pequeñas áreas del miometrio:

a) De primer grado. La incoordinación de primer grado se origina por interferencia de los dos marcapasos uterinos. Ambos presentan diferente ritmo y trabajan en forma asincrónica, por lo tal no se origina una onda contráctil. El registro gráfico muestra contracciones de diferente intensidad y frecuencia en grupos de bigeminismos.

b) De segundo grado. Debido a la aparición de más de dos marcapasos que originan ondas contráctiles asincrónicas y de igual forma que el caso anterior son ondas que no se pueden propagar. Se le conoce como fibrilación uterina por la irregularidad del registro de las contracciones.

DISTOCIAS DE PRESENTACION

Las distocias de presentación pueden ser de tres formas:

Presentaciones cefálicas deflexionadas. (bregma, frente y cara)

Presentación de pelvis o podálica (completa e incompleta de nalgas)

Situación transversa.

PRESENTACION SINCIPUCIO/BREGMASu Frecuencia se estima en el 1% del número total de nacimientos. Es una variedad rara y casi siempre está asociada a fetos pequeños (prematuros gemelares), bradicéfalos y fetos con alteraciones de la columna cervical o madres con pelvis planas.

Pronóstico. El parto espontáneo es posible, aunque aumentan la duración del trabajo de parto y la utilización de fórceps.

El largo trabajo de parto, el desprendimiento laborioso, la distensión considerable del perine que predispone a desgarros y a lesiones vestibulares, así como la utilización de fórceps agravan la morbilidad materna y producen una mortalidad fetal elevada.

La conducta es expectante. Bajo vigilancia, la evolución espontánea ocurre en el 85% de los casos. Durante el periodo expulsivo una episiotomía amplia acorta este periodo con lo que se evita una distensión exagerada del perineo o desgarros complicados.

El agotamiento materno, el sufrimiento fetal y la falta de progresión exigen la aplicación de fórceps o la operación cesárea.

El empleo cada vez menos frecuente del fórceps y la ausencia cada vez mayor de obstetras experimentados en su manejo,

hacen que la operación cesárea sea el procedimiento de elección en estos casos.

PRESENTACION DE FRENTEPronóstico. Se considera la más desfavorable y peligrosa de todas las presentaciones y en la obstetricia actual no se justifica correr riesgos tan extremos para el feto y la madre.

• La ruptura precoz de las membranas es frecuente y esto trae como consecuencia el retardo de la dilatación cervical.

• El trabajo de parto prolongado y las intervenciones vaginales con fórceps, aumentan el riesgo de fístulas, rupturas uterinas

• . La mortalidad fetal es del 25% y la materna del 45%.

• Conducta. Una vez hecho el diagnóstico de presentación de frente se procederá a la cesárea, antes de que se presente el enclavamiento de la cabeza, lo cual dificulta la extracción del feto aún por cesárea.

• Cualquier maniobra de transformación hacia cara o vértice es ilusoria, ya que no es posible y la aplicación de fórceps trae consecuencias funestas.

PRESENTACION DE CARA

• Frecuencia. Se presenta en 1 por 360 partos y se asocia a

• Pelvis estrecha

• La multiparidad

• La presencia de tumores que desvían el eje uterino

• Los fetos grandes

• Las malformaciones cefálicas (anencefalia, meningocele)

• El bocio congénito que impide la flexión normal de la cabeza

• Los vicios de conformación de la columna que pueden originar lordosis

• Las circulares de cordón al cuello que se oponen a la flexión

• la placenta previa que reduce la capacidad de la pelvis normal y provoca una mala adaptación de la cabeza.

Pronóstico. La presentación de cara evoluciona en general espontáneamente, solo en un 15% se debe intervenir, siendo las indicaciones más frecuentes el sufrimiento fetal y el trabajo de parto prolongado.

La mortalidad neonatal está aumentada durante el trabajo de parto por lo prolongado de éste y n los días siguientes al parto, a cusa de la gran compresión que sufre la cabeza (hemorragias meníngeas) o del cuello bajo el pubis.

• Son frecuentes las escoriaciones de la cara que pueden infectarse, la broncoaspiración de líquido amniótico que origina bronconeumonía y conjuntivitis por el frotis de la cara con los parpados tumefactos sobre la vagina; la lactancia puede resultar difícil en los primeros días a causa de la tumefacción de los labios y de la lengua.

PRESENTACION PELVICAVan saliendo sucesivamente porciones mayores del feto, por lo tanto puede decirse que se efectúan tres expulsiones: la de las nalgas, la de los hombros y la de la cabeza, cada una de las cuales va precedida de movimientos propios de rotación interna.

Es importante recordar que si se hace tracción prematura posiblemente se ponga en extensión la cabeza y los brazos; y entonces el feto solo podrá salir mediante la ejecución de maniobras (Mauriceau, Wigand Martin) o con la aplicación de fórceps de Piper.

MAURICEAU

PINARD

BRACHT

ROJAS

El Pronóstico materno es bueno cuando la intervención la realiza un personal entrenado, el pronóstico fetal es malo, la mortalidad oscila ntre el 10 y el 25%. Esta es sin duda, la causa del progresivo abandono del parto vaginal.

Las principales causas de muerte fetal son asfixia y traumatismo craneal. El feto pequeño resiste mal la tracción podálica por lo cual está proscrita.

Predominan las lesiones de:

• Las extremidades: fracturas de fémur, húmero, clavícula, luxaciones y desprendimientos epifisiarios.

• Fracturas de la columna vertebral,

• Lesiones del hígado,

• Traumas craneoencefálicos

• Lesiones del plexo braquial (elongación, arrancamiento).

• La frecuencia actual de cesáreas en el parto en podálica oscila entre 15 y 20%. Sin embargo, algunos autores preconizan aumentar el número de cesáreas como medio para reducir casi a cero la mortalidad perinatal en el parto en podálica.

INDICACIONES DE CESÁREA EN LA PRESENTACIÓN DE PELVIS

• Si la pelvis es buena, el feto de tamaño normal,no existe patología asociada, el parto se inicia y avanza satisfactoriamente y si se cuenta con un operador muy calificado, el parto puede lograrse en el 90% de los casos. En caso contrario el parto vaginal debe abandonarse en las siguientes circunstancias:

• Feto grande.

• Primigestante añosa.

• Pelvis estrecha.

• Cesárea anterior.

• Sufrimiento fetal.

• Historia de infertilidad.

• Patología materna asociada. (diabetes,toxemia, etc).

Indicaciones de cesárea en la presentación de pelvis

•Prolapso del cordón con dilatación escasa.

• Isoinmunización Rh.

•Embarazo prolongado.

•Trabajo de parto prolongado.

•Prueba fallida de dilatación y descenso

PRESENTACION TRANSVERSAPronóstico. Es imposible la expulsión espontánea de un feto a término que se encuentra en situación transversa.

El pronóstico es gravísimo tanto para la madre como para el feto, pues fácilmente evoluciona hacia la muerte fetal, ruptura uterina y muerte materna.

La mortalidad materna en situación transversa no tratada es del 95% y la mortalidad fetal es del 100%.

Tratamiento. Cuando el diagnóstico se hace durante el embarazo, algunos autores consideran la posibilidad de una versión externa, que no siempre es exitosa. Si el diagnóstico se hace al comienzo del trabajo de parto o durante este, es una indicación de cesárea inmediata.

La versión interna tan en boga en otros tiempos, seguida de la gran extracción podálica, se reserva únicamente para el segundo gemelar en situación transversa

Maniobra de McRoberts

• Provocar una hiperflexión de las caderas de la gestante.

• Apertura del ángulo lumbosacro, con aplanamiento de la pelvis de unos 6°, facilitando el descenso del hombro posterior

Maniobra de Mazzanti

• Tracción suave hacia debajo de la cabeza con simultanea presión suprapúbica sobre el hombro anterior de forma oblicua en sentido postero-anterior del torax fetal

Maniobra de Rubin II – Woods

• Rotación manual de los hombros con mejor orientación en las dimensiones mayores de la pelvis, tratando de descabalgar el hombro anterior de la sínfisis púbica.

M a n io b ra d e Ja c q u e m ie r

• Extracción del hombro posterior (maniobra de Barnum). Disminución del diametro bisacromial en 2 cm y y perimetro axiloacromial en 2.5 cm. Fractura de clavícula y de húmero (< 5%).