Anodinia versus dolor - UNAM
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Anodinia versus dolor
Alvaro Martínez González*
Abandonarse al dolor sin resistir,
suicidarse para s11straerse de él,
es abandonar el campo de batalla
sin haber luchado. Napoleón B.
El dolor es una experiencia común desde el
nacimiento hasta la muerte. A lo largo de la
historia de la humanidad, diversos intentos se
han hecho para tratar de explicar los mecanismos del dolor, y aun cuando el camino recorri
do es amplio, ¿cuánto queda por recorrer? Las sensaciones dolorosas son procesos neu
rofisiol6gicos que se desencadenan por la esti
mulación de receptores periféricos, y que una vez en el haz espinotalámico se proyectan en los
núcleos ventroposterolaterales hacia la corteza somatosensorial, integrándose allí las sensaciones dolorosas. Los estímulos capaces de desencadenar dolor son diversos: mecánicos, térmicos, eléctricos y químicos. Dentro de este últi
mo grupo el dolor se debe a la liberación de
sustancias álgicas tales como la 5-HT, histamina etcétera. Como se ve, se han despejado muchas
incógnitas, aunque faltan aún muchas por acla
rarse. ¿Por qué padecemos dolor? Podríamos con
siderarlo verdaderamente un enemigo o un ami
go, pues las consideraciones contradictorias al respecto son muchas. Por una parte, es irrefutable que en muchos casos representa una señal
de alerta para llamar nuestra atención, según Avicena, sobre que algo "contrario al curso de
la naturaleza está pasando". Verdaderamente cierta esta reflexión, pero pensemos en esos
dolores, por ejemplo, de la neurítis posherpéti-
*Médico Cirujano, U.NoA.M. Cursando el 3er. Semestre de la Maestr{a en Criminologfa en el Instituto Nacional de Ciencias Penales (INACIPE)
ca, o los que se presentan en una neoplasia en
estadio avanzado, ¿que beneficios puede reportarnos la presencia del dolor, como si con su
lenguaje nos recordara lo que ya desde el Anti
güo Testamento arrastra la humanidad: "Multi
plicaré en gran manera los dolores en tus partos,
con dolor darás a luz los hijos". Desde tiempos remotos los esfuerzos encami
nados a liberarse de tan temible compañero han sido numerosos, recurriéndose a los métodos más diversos, desde lo inadmisible hasta lo pro
piamente reflexivo, tales como los avances obtenidos en diversos campos de la Medicina como
la ne uro psicología, bioquímica, farmacología, anestesiología, bloqueos nerviosos y tantos otros esfuerzos todos ellos con una finalidad común: acabar con el dolor.
A continuación aparece una breve revisión
sobre los esfuerzos del hombre en este campo.
La historia de la anestesia, su origen y aplicación se pierden en la antigüedad. En la época prehistórica, el esqueleto descubierto en los
montes Zagros (Irak) de un hombre cuya edad prehistórica se calcula alrededor de 45000 años
(época Neanderthal) presenta indicios, según el
Instituto Americano Smithson, de una amputación del brazo derecho, Se trataría del primer
ejemplo de cirugía humana conocido; por desgracia se desconoce bajo qué circunstancias fue practicada la amputación, y mucho menos se sabe nada acerca de si se llegó a emplear un tipo
determinado de anestesia,
Los salvajes escitas usaban los vapores del
cáñamo para producir lil inconsciencia del
paciente mucho antes de la era cristiana, El hombre primitivo consideraba al dolor como a un demonio al que había que
espantar. Se tatuaba la piel para impedir
que el espíritu maligno entrara en su cuerpo. Con el mismo propósito se colocaba
arillos en la nariz y orejas, usaba talisma
nes, amuletos, garras de tigre y muchos otros objetos. Creía que los distintos ti-
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pos de dolor se debían a piedras, agujas y
fuegos introducidos en su cuerpo por los demonios o hechiceros, Se atribuía a las
arañas el tormento de la gota, a gusanos el
dolor de las muelas y a pájaros malignos
las álgias del cuello e intestinos, 1
La cirugía hindú, tal y como lo demuestran
las obras de los inminentes cirujanos Charaka
(siglo I d. C.),, y de una manera muy especial la
de Susruta (siglo V d.C.), utilizó gran número
de instrumentos, además empleaba como anes
tésicos los efectos narcóticos del beleño y del
cáñamo indio. Los egipcios, que practicaron ampliamente la
cirugía, con probabilidad usaron narcóticos de
varias clases,
Los asirios producían asfixia en los niños
mediante estrangulación (compresión de las
carótidas), para poder practicar la circunscisión, método ampliamente utilizado aun durante el
siglo XVII por los médicos italianos.
En China se usó el hashis (cannabis indica)
por sus propiedades analgésicas, aun cuando los chinos no se distinguen precisamente como há
biles cirujanos. En escritos que se remotan a la
dinastía Han (202 a.C.-22 d.C.), se describe
ampliamente la reducción de fracturas, y el tratamiento quirúrgico de las hemorroides. En
el año 190 de nuestra era, el cirujano J ua To
describe la utilización de líquidos anestésicos
antes de sus operaciones. Cabe recordar que para la cultura oriental, la
concepción que del dolor se tenía era y es muy diferente de la que se tiene en la cultura occi
dental. Tal hecho se demuestra cuando el cirujano De Hua To trató una herida que tenía en un
brazo el famoso general Kuan Yü, quien mostró
una total indiferencia al dolor, ya que -mien
tras se le cortaba la carne y se le raspaba el
hueso- éste continuó jugando al ajedrez. Cirugía precolombina: por lo menos las
dos culturas más conocidas, los aztecas en Méxi
co y los incas en Perú, practicaban una
medicina bastante evolucionada y en materia de
cirugía eran hábiles reductores de fracturas, que
inmovilizaban utilizando una especie de emplasto a base de raíces de sasalis (menzelio aspera), y de otras plantas que rodeaban de tablillas de
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madera, procuraban insensibilizar al enfermo a
lo largo de la operación "por medio - dice el
doctor L, Raffour- de plantas narcóticas em
briagadcnas y estupefacientes, con objeto de
tener una cierta insensibilidad al dolor'', proba
blemente se trataba de peyote, del que los azte
cas hadan un gran uso, La más antigua referencia escrita acerca de la
anestesia se cree que es la de San Hilario de
Poitiers (hacia el año 350) que en su obra de
Trinitate escribió: "El alma puede ser inducida
al sueño mediante drogas que vencen al dolor y
producen en la mente un olvido de la capacidad
de sentir, similar a la muerte."
Plinio, Dioscórides y Apuleyo, recomenda
ron la administración de raíz de mandrágora
(que contiene alcaloides de la belladona) antes
de las operaciones. El primer anestésico por inhalación fue el
óxido nitroso, descubierto en 1776 por Pries
tley, quien descubrió sus efectos en forma muy
detallada:
Una suave presión en todos los músculos acompañada de un agradable estremeci
miento, principalmente en el tórax y las
extremidades. La sensación de poder muscular se hacía más profundamente y por
último se cedía a una propensión a ejer
cerlo. Cuando la acción del gas aumenta
ba a su más alto grado, el agradable estre
mecimiento disminuía, y gradualmente
desaparecía la sensación de poder muscu
lar, por lo que la boquilla de inhalación se caía de mis labios entreabiertos.
Valerius Cordus preparó éter etílico en
1543, y pasaron tres siglos antes de que se usara
como agente anestésico. Como ya mencioné, fue
Priestley el descubridor del óxido nitroso en
1776, pero fue hasta 1799 en que Humphry
Davy afirmó que este gas tenía la capacidad de
suprimir el dolor, y sugirió su uso en las inter
venciones quirúrgicas.
En 1818 F arada y escribió un trabajo sobre
los efectos depresores del éter.
Hickman, en 1824, hizo varios operaciones
en animales, utilizando dióxido de carbono. En 1842 Crawford W. Long, de Jefferson
Georgia, administró el éter a un amigo mientras
le extirpaba un quiste sebáceo del cuello, el
paciente no manifestó el mínimo dolor; lamen
tablemente Long no publicó sus experiencias.
A pesar de lo excitante de todos estos descubrimientos, no fue sino hasta el 19 de diciembre
de 1884, en Hartford, Connecticut, cuando
Well, dentista de la localidad, presenció un es
pectáculo a base de cierto gas (óxido nitroso) a
cargo del químico Colton, que le atribuía pro
piedades hilarantes. En el curso del mismo, Well
advirtió que uno de los sujetos sometidos a la
experiencia se lesionó gravemente en una pier
na, sin dar la menor señal de que sintiera dolo
res físicos. Este hecho motivó profundamente a
Wells, que al día siguiente se hizo extraer una
pieza dental bajo los efectos del gas, mismo que
administró el propio Colton. Al desaparecer la
inducción del gas, Wells exclamó: ¡una nueva
era en la extracción dental! Con esto logró
gran fama y popularidad local por sus extraccio
nes indoloras.
En énero de 1845 Well fue al Hospital Gene
ral de Massachusetts, en Boston, para demostrar
los beneficios de su gas. Por desgracia la demos
tración falló, porque el paciente se despertó
demasiado pronto gritando de dolor. Wells
afrontó un injusto ridículo debido a que en
aquel entonces no se entendía que el gas es de
difícil administración sobre todo en pacientes
, '1esos; lo admirable es que Wells tuviese éxito
sin ningún aparato especial. No se dio cuenta del grado de anestesia más profundo que se
podía obtener con el óxido nitroso,
En 1846 se introdujo el éter en la anestesia,
relegando con esto a Wells y al óxido nitroso.
En extremo amargado, Wells se volvió loco y
acabó suicidándose. Sin embargo es de justicia
que es a él a quien corresponde el honor y el
mérito por haber comprendido la importancia
de la anestesia por el óxido nitroso.
William T.G. Morton, de Boston, dentista y
socio de Wells, interesado en la anestesia por el
óxido nitroso y ~onocedor además de los efec
tos anestésicos del éter, decide estudiar Medicina
en Harvard, sosteniéndose la carrera practi
cando la odontología. Consultando al profesor
de química Charles I. Jackson sus inquietudes
sobre la anestesia, aprende de él, que para que
dicho gas (éter) fuese útil debía ser empleado en su estado sulfúrico puro. Motivado con esto,
Morton ensaya consigo mismo diversos animales
de experimentación y finalmente el 30 de di
ciembre de 1845 extrajo un diente con todo
éxito.
Se inicia la gran carrera, Morton solicita per
miso para aplicar su experimento en una verda
dera operación, y es el doctor J. Collins Warren
quien le da la oportunidad ; la fecha fijada para
el gran día: el 16 de octubre de 1846, el lugar
es el Massachuset's Hospital de Boston, el pacien
te el señor Gilbert Abbott, portador de un
angioma cutáneo en el cuello. Dicho aconteci
miento despertó la curiosidad de muchos y, ya
todo dispuesto, el único faltante era el mismo
Morton. Ante la tardanza inexplicable, el doctor
Warren, uno de los mejores cirujanos de la loca
lidad, decide intervenir sin Morton, que llegando
en el último momento escucha las escépticas
palabras de Warren: "Bien señor, su paciente
está listo". Rodeado de un público escéptico y
hostíl, Morton empezó a trabajar tranquilamen
te ; a los pocos minutos de inhalar el éter el enfermo se quedó inconsciente. Morton levantó
la vista y dijo: "Doctor Warren, su paciente está
listo". La operación se llevó a cabo con todo
éxito y sin necesidad de emplear a los hombres
fuertes contratados para sujetar al paciente. _
El doctor Warren, una vez concluído su trabajo, exclamó: "señores, esto no es una farsa".
El doctor Henry J. Bigelow, eminente cirujano
que asistió a la demostración, advirtió:
"hoy he visto algo que dará la vuelta al mun
do". Es fácil imaginar el entusiasmo, con que se
recibió el descubrimiento de la anestesia, el
doctor Bigelow viendo la eficacia del producto y sobre todo su importancia en el campo de la
cirujía, lo publicó en el Boston Medica/ aru;J
Surgical Journal el 18 de noviembre de 1846. El ejemplo fue seguido rápidamente en toda
Europa. En Inglaterra, Liston realizó en diciem
bre de 1846. una amputación de pierna, apli
cando al enfermo una anestesia general; Jobert
en Francia y Pirogoff en Rusia siguieron su
ejemplo. Al año siguiente, sir J. Young Sim
pson, profesor de obstetricia en Edimburgo,
utilizó por vez primera el cloroformo, encon
trándose con una fuerte oposición por el uso de
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la anestesia especialmente en los partos, tal opo·
sicióh provenía básicamente de los círculos·
eclesiásticos. Simpson respondió a estos absur
dos ataques haciendo notar de que fue Dios el
primer cirujano y además el primer anestesiólo
go, citando para ello un pasaje bíblico: "Enton
ces el señor Dios echó sobre el hombre un
letargo, y el hombre se durmió. Le sacó una
costilla y creció carne desde dentro." (Gen.,
2.21).
Las ventajas sobre ambos productos anestési
cos, el cloroformo y el éter, provocaron en los
círculos científicos discusiones acaloradas, y co
mo con el cloroformo se habían reportado algunos accidentes mortales, se hizo obligatorio
realizar estudios más profundos sobre estas sustancias y sus mecanismos de acción. Flourens y Longuet los estudiaron sobre perros, mostrando
que estas drogas anestesiaban progresivamente
todos los centros cerebrales, que a un cierto estado terminan por provocar la muerte. Era
forzoso no solamente administrar dosis reduci
das, sino procurar disminuir el tiempo de admi
nistración el acto operatorio no podía sobrepa
sar un lapso de tiempo que, experimentalmente,
se fijó en una hora.
Creo oportuno a estas alturas del artículo
citar textualmente una carta dirigida a Morton
por el doctor Oliver Wendell Holmes, en la que
le propone el uso adecuado de unos términos
para el estado provocado por la administración del éter:
Boston, 21 de Noviembre de 1846
Estimado señor: Todo el mundo quiere poner manos en el
gran descubrimiento. Yo no haré más que sugerirle los nombres aplicables al estado producido y al agente productor.
Creo que al estado debería llamarse "anestesia", que significa insensibilidad, especialmente al tacto (en ese sentido usan la palabra Linnaeo
y Cullen). El adjetivo será "anestésico " o "estado anes
tésico".
Yo quisiera tener un nombre lo antes posible y consultaría a persona docta, como el presi-
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dente Everett o el doctor Bigelow, padre, antes
de fijar el término, que será repetido por las
lenguas de todas las razas civilizadas de la Humanidad. Puede usted mencionar estas palabras
qüe someto a su consideración; pero tal vez hay
otras más apropiadas y agradables,
Respetuosamente suyo.
O. W. Holmes
El trecho avanzado fue inmenso, pero los há
bitos no evolucionaron con la rrúsma velocidad.
Algunos cirujanos rehusaron la anestesia por
considerarla excesivamente peligrosa, otros la
usaron con marcado excepticismo. Se nos cuenta la siguiente anécdota de un cirujano Iyonés
de nombre Gensoul: cuando este cirujano se vio
ante un paciente inerte y sin conocimiento, conservó la rapidez habitual, pero perdió su
dinamismo. En cuanto la operación hubo terminado, exclamó: "La anestesia terrrúnará con la
cirugía, esto es la muerte del temperamento quirúrgico" . Pues el mismo Celso dice del ciru
jano: "los gritos no lo alteran, no debe apresu
rarse ni cortar menos de lo necesario, sino ac
tuar desoyendo los lamentos del paciente' '. Contrarios a las predicaciones de Gensoul, los
cirujanos apercibieron las bondades del produc
to y prestos iniciaron operaciones imaginables, pero jamás hasta el momento realizadas en pa
cientes vivos, sobre todo del abdomen, para la
extracción de quistes ováricos, que aun cuando
Mac Dowell en 1809 demostró que esto era
posible, los innumerables fracasos obligaron a abandonar dicha operación,
Lentamente, muchos cirujano las practicaron
durante este tiempo. En Londres, Spencer Wells
en 1855; Keith en Edinburgo en 1862;Kosbee
le en Estrasburgo en 1862; Péan en París en
1864, y muchos otros más; al misrrio tiempo se intentó la primera histerectomía, intervenciones
en el estómago, en los intestinos, etcétera. Sin
embargo el entusiasmo inicial se vio bruscamente frenado por continuar con una elevada mor
talidad de hasta un 70 por ciento, el éxito era
tan incierto que los enfermos rehusaban operarse. Los cirujanos se interrogaron sobre este fenó-
meno y no es sino gracias a hombres como O.W. Homes, Semmelwis, Pasteur, Lister y tantos otros cazadores de microbios, los que se encargaron de despejar la incógnita. Hoy en día es evidente la causa del fracaso de los cirujanos de
esa época: la mayor parte de estos médicos durante las operaciones introducían una cantidad inimaginable de gérmenes, con frecuencia los más nocivos. Las razones son diversas, recor
demos: el cirujano al entrar a la sala de operaciones no se cambia de vestimenta, permanece con chaqueta, cuello duro, las mangas almidonadas apenas remangadas; con frecuencia ante la carencia de instrumental adecuado, utilizaban las manos, manipulando las vísceras por un gran espacio de tiempo, lo peor era que no se lavaban las manos antes de intervenir; en otras
ocasiones no bien habían terminado una demostración o práctica en cadáveres y pasaban a la sala de operaciones; con todas estas razones,
resulta milagroso pensar que se reportaran éxitos. Al capítulo del método antiséptico sería digno dedicarle toda una revisión, de esa lucha
sorda en contra de enemigos que si bien aun no eran vistos del todo, los grandes hombres ya mencionados emprendieron una lucha callada y
solitaria. Qué decir de la anestesia en la actualidad, y
debido que son tantos los recursos con los que cuenta el anestesiólogo actual, solamente haré
breve mención de los más importantes: Dentro de la medicación preanestésica, se
cuenta con los:
Hipnóticos, -que incluyen barbitúricos como pentobarbital y secobarbital; los sedantes no barbitúricos, como el paraldehído, hidrato de cloral y glutetimida, aun cuando en la práctica actual son otros los productos que se utilizan.
Los antihistamínicos, como la hidroxicina. Tranquilizantes tales como fenotiacidas, bu
tirofenonas y benzodiacepinas. Opioides como la morfina, meperidina, fen
tanil y pentazocina. Antieméticos como el droperidol e hidroxici-
na.
Anticolinérgicos, por ejemplo la atropina y
la escopolamina.
Anestésicos generales, en _ primer lugar el
óxico nitroso, etileno, ciclopropano, éter, halotano, metoxiflurano, enfluorano, fluoroxeno e
isofluorano. Como se ve, son muchos los agentes anestési
cos con los que se cuentan en la actualidad, unos mejores que otros, otros más ya en desuso,
ya sea por su peligrosidad al manejo, como es el caso del ciclopropano, o por ser demasiado nocivos para el paciente o simplemente por ser desplazados por otros productos que demuestran tal o cual ventaja sobre los otros. En mi condición de médico general no tengo la autoridad para decidir cuáles son los mejores, solamente me limito a consignarlos.
Aunque merece todo un capítulo la historia de los bloqueos nerviosos, no podría dejar de mencionar los esfuerzos que en este campo se
han realizado como un intento más para combatir el dolor, sobre todo ese dolor refractario al tratamiento conservador o esos dolores crónicos que obligan al portador a peregrinar de médico en médico en busca de alivio.
Su origen se remonta a 1884, cuando Ko
ller instila una solución de cocaína en el ojo, comprobando así la anestesia obtenida. W. S. Halsted y R. J. Hall, basándose en este principio, realizan el primer bloqueo intraneural con cocaína en ese mismo año.
Cabe destacar la figura del doctor Gastón Labat, en cuanto a los métodos técnicos y químicos, los cuales quedaron plasmados en 1922 en su magistral obra: Anestesia Regional: Técnica y aplicaciones clínicas. Tal es el caso que aun a la fecha poco se ha podido aportar a los trabajos del doctor Labat.
Los nuevos compuestos químicos substitutos de la cocaína tales como la estovaína (clorhidrato de amilocaína), descubierto por Fournier en 1903 y la novocaína por ~inhorn en 1904, jugaron un papel importante en la historia de los bloqueos. Figuras fundamentales en este campo: el doctor E A, Rovestine, quien para 1936 en el Hospital Bellevue de Nueva York había desarrollado en el sentido estricto la primer clínica de bloqueos nerviosos.
El doctor Sousa Pereira, con sus observa
ciones sobre las denervaciones analgésicas y químicas del simpático cervicodorsal. Los doctores
F.A. Duncan Alexander y B.K. Lovell, quienes
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aportan sus experiencias utilizando control ra
diológico en las denervaciones ganglionares sim
páticas.
En México, destaca principalmente la figura
del maestro Vicente García Olivares, mismo que
en 1953 utiliza por vez primera, en el bloquee
simpático ganglionar cervical y lumbar, control
radiológico, iniciando así una lucha solitaria en
contra del dolor. En Guadalajara el doctor Ro
sendo López Macías experimenta las combina·
ciones del fenal con glicerina por vía subaracnoidea para combatir el dolor de causa oncoló
gica.
En 1962 el maestro García Olivera y el doc
tor Luis Pérez Tamayo aportan sus experien
cias sobre la interrupción prolongada del simpá· tico en padecimientos vasculares periféricos,
que en muchos casos con este procedimiento se llega a salvar al paciente de una inminente am
putación. Son numerosos los entusiastas que en
este campo incursionan y así en el mes de junio
de 1972 se forma la primer clínica del dolor en
México, en el Instituto Nacional de la Nutri
ción. En 197 4 el doctor Miguel Herrera Barroso,
sub-jefe del Departamento de Anestesiología
del Hospital General de México, se interesa en
los trab ajos del doctor López Macías en Guada
lajara y es hasta el año de 1976 cuando queda
integrada la clínica del dolor en dicho hospi
tal. En el mismo año, sólo que en la ciudad de Guadalajara, en el Hospital del Carmen, queda
integrada una nueva clínica del dolor. En 1978, en la ciudad de Mexicali otra más y en 1979 en
la ciudad de Guadalajara nace la Asociación
Mexicana para el Estudio y Tratamiento del
Solor (AMETD), y en una forma oficial se cons· tituye el 23 de noviembre de 1981.
En la ciudad de Querétaro en 1980 nace una nueva clínica del dolor en el Hospital General
"A" de la SSA. En la actualidad el maestro Vicente García
Olivera y el doctor Miguel Herrera Barroso tie
nen la función de asesores y promotores a nivel
nacional de la clínicas del dolor.
A pesar de lo antei-iormente expuesto, siguen
siendo muchos los escépticos que rechazan las
bondades ofrecidas por las clínicas del dolor.
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Para todos aquellos que aun ante la evidencia
continuan la negación, creo oportuno citar en
este momento aL escritor francés del siglo pasa
do Víctor Hugo, que en una de sus obras apunta
atinadamente, "Celui qui rit de l'inconnu est
sur la voie de devenir idiot". Quisiera concluir
con la cita del médico poeta Weir Mitchel:
Whatever triumphs still shall hold the mind,
Whatever gift shall yet enrich mankind,
Ah! here no hour shall strike though ali the
years, No hour as sweet, as when hope, doubt, and
fears,
Mid deepening stillness, watched one eager
brain,
With Godlike will, decree the Death of Pain.
Por muchos triunfos que consiga la mente, Por muchos dones que enriquezcan a la Huma
nidad,
No habrá, en el transcurso de los siglos, Una hora más dulce que aquella en la que la esperanza, la duda y el temor
·contemplaron, en medio de un proft¡.ndo silen
cio, a un cerebro audaz decretar,
con voluntad casi divina, la muerte del dolor.
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