ANÁLISIS DE LA FUNCIÓN VESTIBULAR MEDIANTE LA PRUEBA ...

ANÁLISIS DE LA FUNCIÓN VESTIBULAR

MEDIANTE LA PRUEBA CALÓRICA Y LOS

POTENCIALES EVOCADOS MIOGÉNICOS

VESTIBULARES: PATRONES DE

NORMALIDAD Y ESTUDIO COMPARATIVO.

TESIS DOCTORAL

Isabel Vaamonde Sánchez-Andrade

Curso académico 2010/2011

Directores: Prof. Dr. Torcuato Labella Caballero

Prof. Dra. Sofía Santos Pérez

Prof. Dr. Andrés Soto Varela

UNIVERSIDAD DE SANTIAGO DE COMPOSTELA FACULTAD DE MEDICINA

TORCUATO LABELLA CABALLERO , Catedrático en excedencia de la Universidad de Santiago de

Compostela,

CERTIFICA:

Que el trabajo que presenta para obtener el título de Doctor la Licenciada en Medicina y Cirugía, Dña.

Isabel Vaamonde Sánchez-Andrade, titulado “Análisis de la función vestibular mediante la prueba

calórica y los potenciales evocados miogénicos vestibulares: patrones de normalidad y estudio

comparativo” es original. En su confección se han seguido normas básicas de la investigación científica,

por lo que se considera apto para ser presentado como trabajo para obtener el Título de Doctor.

Santiago de Compostela, a cinco de octubre de 2010

Fdo. Prof. Doctor Torcuato Labella Caballero

SOFÍA MARÍA DE LA SOLEDAD SANTOS PÉREZ , Profesora Titular de la Universidad de

Santiago de Compostela,

CERTIFICA:

Que el trabajo realizado por la Licenciada en Medicina y Cirugía, Dña. Isabel Vaamonde Sánchez-

Andrade, titulado “Análisis de la función vestibular mediante la prueba calórica y los potenciales

evocados miogénicos vestibulares: patrones de normalidad y estudio comparativo” es original. En su

confección se han seguido normas básicas de la investigación científica, por lo que se considera apto para

ser presentado como trabajo para obtener el Título de Doctor.


Fdo. Prof. Doctora Sofía María de la Soledad Santos Pérez

ANDRÉS SOTO VARELA , Profesor Asociado de la Universidad de Santiago de Compostela,

CERTIFICA:

Que el trabajo realizado por la Licenciada en Medicina y Cirugía, Dña. Isabel Vaamonde Sánchez-

Andrade, titulado “Análisis de la función vestibular mediante la prueba calórica y los potenciales

evocados miogénicos vestibulares: patrones de normalidad y estudio comparativo” es original. En su

confección se han seguido normas básicas de la investigación científica, por lo que se considera apto para

ser presentado como trabajo para obtener el Título de Doctor.


Fdo. Prof. Doctor Andrés Soto Varela

AGRADECIMIENTOS

En primer lugar a mi Profesor D. Torcuato Labella Caballero que ha sido, sin duda

alguna, el “culpable” de que este trabajo vea la luz. Sin su estimable ayuda nunca habría

sido posible ya que ha puesto a mi disposición todas las facilidades técnicas y sus

conocimientos para llevarlo a cabo.

A los Doctores Sofía Santos Pérez y Andrés Soto Varela porque ellos han estado a mi

lado en todo el largo proceso de elaboración de esta Tesis Doctoral demostrando

paciencia infinita ante mis numerosos errores, corrigiéndolos una y otra vez sin

importarles las horas empleadas para ello.

A la Unidad de Epidemiología Clínica del Hospital Clínico Universitario de Santiago de

Compostela y en concreto a la Dra. Pilar Gayoso Diz ya que sin su importante ayuda no

lograría ordenar y dar sentido a una cantidad inabarcable de datos numéricos.

A todos mis compañeros del Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela,

particularmente a todo el Servicio de Otorrinolaringología, que me arroparon y guiaron

con su ejemplo en todo momento.

Por su puesto a todos los voluntarios que, de manera desinteresada, me prestaron su

tiempo para poder realizar este estudio. Sin ellos nada de esto hubiese sido posible.

LISTADO DE ABREVIATURAS

1. Ac: amplitud corregida.

2. Asimet: asimetría.

3. Asim ampl.: asimetría de la amplitud.

4. CAE: conducto auditivo externo.

5. Cl: click.

6. Cols. colaboradores.

7. CSH: conducto semicircular horizontal.

8. CSP: conducto semicircular posterior.

9. dB: decibelios.

10. DS: desviación estándar.

11. Dif. Lat.: diferencia de latencia.

12. DT: desviación típica.

13. ECM: esternocleidomastoideo.

14. Hz: herzio.

15. Lat.: latencia.

16. mseg: milisegundo.

17. N: número muestral.

18. Nº: número.

19. n23: onda negativa a 23 milisegundos.

20. n44: onda negativa a 44 milisegundos.

21. OD: oído derecho.

22. OI: oido izquierdo.

23. p13. onda positiva a 13 milisegundos.

24. p34: onda positiva a 34 milsegundos.

25. p95: percentil 95.

26. PC: paresia canalicular.

27. PD: preponderancia direccional.

28. PEATC: potenciales evocados auditivos del tronco cerebral.

29. RMS: Root Mean Square.

30. RVO: relejo vestibuloocular.

31. SNC: sistema nervioso central.

32. µV: microvoltio.

33. VAR: VEMP asymetry ratio.

34. VEMPs: potenciales evocados miogénicos vestibulares.

35. VFL: velocidad de fase lenta.

36. VNG: videonistagmografía.

37. VPPB: vértigo posicional paroxístico benigno.

38. TB: tone burst.

Índice

Índice

- 1 -

ÍNDICE

1.- INTRODUCCIÓN …………………………………………………………...…...13

1.1- Potenciales evocados miogénicos vestibulares (VEMPs), ¿qué son?.....................15

1.2.- Antecedentes históricos del registro de los VEMPs. ……………………………..17

1.3.- Bases anatómicas y fisiológicas de los VEMPs. ………………………………....19

1.3.1.- Anatomía macroscópica del laberinto membranoso. ………………………20

1.3.2.- Anatomía microscópica del laberinto membranoso. .....................................25

1.3.2.1.- Receptores otolíticos. ..............................................................................26

1.3.2.2.- Crestas ampulares. ...................................................................................27

1.3.2.3.- Tipos de células. ......................................................................................28

1.3.2.3.1.- Células de sostén. ...................................................................................................28

1.3.2.3.2.- Células ciliadas tipo I. ............................................................................................28

1.3.2.3.3.- Células ciliadas tipo II. ...........................................................................................29

1.3.2.3.4.- Células del saco endolinfático. ...............................................................................30

1.3.3.- El nervio vestibular. …………………………………………...…………...30

1.3.4.- El tracto vestibular. ……………………………………………………...…32

1.3.5.- Funcionamiento del utrículo y el sáculo. …………………………………..34

1.3.6.- El reflejo vestibuloocular (RVO). ……………………………….…………35

1.3.7.- Reflejo de los potenciales evocados miogénicos. ………………………….37

1.4.- Técnicas de registro de los VEMPs: ……………………………………………..38

1.4.1.- ¿Cómo se realiza la prueba? ………………………………………………..38

1.4.2.- Colocación de los electrodos…………………………………………….….42

1.4.3.- Diferentes estímulos sonoros: clicks vs tone burst. …………………….…..44

1.4.4.- Posición del paciente. ………………………………………………………46

Índice

- 2 -

1.4.5.- Estimulación monoaural vs binaural. …………………………..………….50

1.4.6.- Curvas de registro de los VEMPs ………………………………………....50

1.5.- Importancia clínica de los VEMPs. ………………….…………………………...53

1.6.- Correlación con otras pruebas vestibulares: ……………………………………...57

1.6.1.- Pruebas que estudian la función del laberinto posterior. …………………..57

1.6.1.1.- Prueba calórica. ……………………………………………………...57

1.6.1.1.1.- Parámetros de estudio …………………………………………………………..61

1.6.1.1.2.- Significado clínico de las anomalías que se pueden encontrar en la

realización de la prueba calórica. ……………………….…………………….………...…63

1.6.1.2.- Pruebas rotatorias. …………………………………………………...65

1.6.1.3.- Pruebas de la percepción de la horizontal y de la vertical subjetivas...69

2.- OBJETIVOS ………………………………………………………………………71

3.- MATERIAL Y MÉTODO ………………………………………………………. 74

3.1.- Material ………………………………………………..…………………………76

3.1.1.- Material humano. ………………………………………………...………...76

3.1.1.1.- Criterios de inclusión. ………………………………………………..77

3.1.1.2.- Criterios de exclusión. ……………………………………………….77

3.1.2.- Material instrumental. ……………………………………………………..77

3.1.2.1.- Audiómetro. …………………………………………………………77

3.1.2.2.- Videonistagmógrafo. ………………………………………………...79

3.1.2.3.- Aparataje de los VEMPs. ……………………………………………79

3.1.2.4.- Electrodos empleados para el registro de los VEMPs. ………………79

3.2.- Método. …………………………………………………………………………..79

Índice

- 3 -

3.2.1.- Realización de otoscopia. …………………………………………………..79

3.2.2.- Realización de audiometría tonal liminar. ………………………………….80

3.2.3.- Realización de la prueba calórica. ………………………………………….80

3.2.3.1.- Secuencia de realización de la prueba. ……………………………….80

3.2.3.2.- Respuesta y valores normales. ……………………………………….82

3.2.4.- Realización de los VEMPs. ………………………………………………..83

3.2.4.1.- Explicación de la técnica al paciente. ………….……………………83

3.2.4.2.- Preparación del paciente. …………………………………………….83

3.2.4.3.- Secuencia de la prueba. ……………………………………………....84

3.2.4.3.1.- Estimulación con click y paciente sentado. ………..……………………….…..84

3.2.4.3.2.- Estimulación con tone burst y paciente sentado. ……………………….………84

3.2.4.3.3.- Estimulación con click y paciente en decúbito supino. ……………………...…84

3.2.4.3.4.-Estimulación con tone burst y paciente en decúbito supino. ……………………85

3.2.4.4.- Parámetros analizados. ……………………………………………….85

3.2.5.- Manejo informático de los datos y estudio estadístico. ……………….…....85

3.2.5.1.- Obtención de los datos. ………………………………………………85

3.2.5.1.1.- Pruebas calóricas. ………………………………………………………………86

3.2.5.1.2.- VEMPs. ………………………………………...………………………………86

3.2.5.2.- Manejo de los datos. ……………………………………………….....86

3.2.5.3.- Análisis estadístico. ……………………………………………….….86

4.- RESULTADOS ……………………………………………………………………88

4.1.- Potenciales miogénicos vestibulares evocados. ………………………………….90

4.1.1.- Estadística descriptiva de los VEMPs. …………………………………...90

4.1.1.1.- Ausencia de los VEMPs. ……………………………………….…. 90

4.1.1.1.1.- Ausencia de los VEMPs según el oído. …………………………………..…….90

Índice

- 4 -

4.1.1.1.2.- Ausencia de los VEMPs según el tipo de estímulo acústico. ……………....…..91

4.1.1.1.3.- Ausencia de los VEMPs según la intensidad. ……………………………….…92

4.1.1.1.4.- Ausencia de los VEMPs según la posición del paciente. ………………………92

4.1.1.2.- VEMPs a 99 dB, con click, sentado. …………………………….…...94

4.1.1.3.- VEMP a 90 dB, con click, sentado. ……………………………….….95

4.1.1.4.- VEMPs a 80 dB, con click, sentado. …………………………………96

4.1.1.5.-VEMPs a 99 dB, con tone burst, sentado. …………………………….97

4.1.1.6.- VEMPs a 90 dB, con tone burst, sentado. ……………………………98

4.1.1.7.- VEMPs a 80 dB, con tone burst, sentado. ……………………………99

4.1.1.8.- VEMPs a 99 dB, con click, acostado. ………………………………100

4.1.1.9.- VEMPs a 99 dB, con tone burst, acostado. …………………………101

4.1.2.- Comparación de los resultados según la intensidad del estímulo y según el tipo

de estímulo acústico para cada oído. ……………………………………………….102

4.1.2.1.- Estimulación con click. ……………………………………………..103

4.1.2.1.1.- Latencia de la onda p1. ……………………………………………..……..….103

4.1.2.1.2.- Latencia de la onda n1. .....................................................................................105

4.1.2.1.3.- Amplitud corregida. …………………………….……………………..…..….107

4.1.2.1.4.- Diferencia de latencia interaural. ……………………………….…….…..…..109

4.1.2.1.5.- Asimetría de la amplitud. ……………………………………………….….…110

4.1.2.2.- Estimulación con tone burst. ………………………………….…….110

4.1.2.2.1.- Latencia de la onda p1. …………………………….……………………...….111

4.1.2.2.2.- Latencia de la onda n1. .....................................................................................113

4.1.2.2.3.- Amplitud corregida. ……………………………………………...…...………115

4.1.2.2.4.- Diferencia de latencia interaural. ………………………………..………...….117

4.1.2.2.5.- Asimetría de la amplitud. ……………………………………….…………….117

Índice

- 5 -

4.1.3.- Comparación de los resultados según la posición del paciente y según el tipo

de estímulo acústico para cada oído. …………………………………………....….118

4.1.3.1.- Latencia de la onda p1. …………………………………………..….118

4.1.3.1.1.- Comparación de la latencia de la onda p1 con click a 99 dB y sentado con la

latencia de la onda p1 con click 99 dB y acostado. ………………………………….…..118

4.1.3.1.2.- Comparación de la latencia de la onda p1 con tone burst a 99 dB y sentado con la

latencia de la onda p1 con tone burts a 99 dB y acostado. .................................................120

4.1.3.1.3.- Comparación de la latencia de la onda p1 con click a 99 dB y sentado con la

latencia de la onda p1 con tone burst a 99 dB y sentado. .............................................. ....121

4.1.3.1.4.- Comparación de la latencia de la onda p1 con click a 99 dB y acostado con la

latencia de la onda p1 con tone burst a 99 dB y acostado. .................................................122

4.1.3.2.- Latencia de la onda n1.........................................................................123

4.1.3.2.1.- Comparación de la latencia de la onda n1 con click a 99 dB y sentado con la

latencia de la onda n1 con click a 99 dB y acostado. ………………………………...…..123

4.1.3.2.2.- Comparación de la latencia de la onda n1 con tone burst a 99 dB y sentado con la

latencia de la onda n1 con tone burst a 99 dB y acostado. ……………………………….125

4.1.3.2.3.- Comparación de la latencia de la onda n1 con click a 99 dB y sentado con la

latencia de la onda n1 con tone burst a 99 dB y sentado. ……………………..………….126

4.1.3.2.4.- Comparación de la latencia de la onda n1 con click a 99 dB y acostado con la

latencia de la onda n1 con tone burst a 99 dB y acostado. ……………………………….127

4.1.3.3.- Amplitud corregida. ………………………………………………...…….128

4.1.3.3.1.- Comparación de la amplitud corregida con click a 99 dB y sentado con la

amplitud corregida con click a 99 dB y acostado……………………………..………….128

4.1.3.3.2.- Comparación de la amplitud corregida con tone burst a 99 dB y sentado con la

amplitud corregida con tone burst a 99 dB y acostado. ………………………………….130

4.1.3.3.3.- Comparación de la amplitud corregida con click a 99 dB y sentado con la

amplitud corregida con tone burst a 99 dB y sentado. …………………………..…..…..131

Índice

- 6 -

4.1.3.3.4.- Comparación de la amplitud corregida con click a 99 dB y acostado con la

amplitud corregida con tone burst a 99 dB y acostado. ………………………….…...….132

4.1.3.4.- Diferencia de latencia interaural. ………………………………..……….....133

4.1.3.4.1.- Comparación de la diferencia de latencia interaural con click a 99 dB y sentado

con la diferencia de latencia interaural con click a 99 dB y acostado…………….………133

4.1.3.4.2.- Comparación de la diferencia de latencia interaural con tone burst a 99 dB y

sentado con la diferencia de latencia interaural con tone burst a 99 dB y acostado…...…134

4.1.3.4.3.- Comparación de la diferencia de latencia interaural con click a 99 dB y sentado

con la diferencia de latencia interaural con tone burst a 99 db y sentado……..…………135

4.1.3.4.4.- Comparación de la diferencia de latencia interaural con click a 99 dB y acostado

con la diferencia de latencia interaural con tone burst a 99 dB y acostado………………136

4.1.3.5.- Asimetría de la amplitud…………………………………………….136

4.1.3.5.1.- Comparación de la asimetría de la amplitud con click a 99 dB y sentado con la

asimetría de la amplitud con click a 99 dB y acostado…………………………………...136

4.1.3.5.2.- Comparación de la asimetría de la amplitud con tone burst a 99 dB y sentado con

la asimetría de la amplitud con tone burst a 99 dB y acostado…………………………...137

4.1.3.5.3.- comparación de la asimetría de la amplitud con click a 99 dB y sentado con la

asimetría de la amplitud con tone burst a 99 dB y sentado…………………………….…138

4.1.3.5.4.- Comparación de la asimetría de la amplitud con click a 99 dB y acostado con la

asimetría de la amplitud con tone burst a 99 dB y acostado……………………………...138

4.1.4.- Influencia del sexo en los resultados de los VEMPs………………………...139

4.1.4.1.- Latencia de la onda p1……………………………………………….140

4.1.4.1.1.- Estimulación con click a 99 dB, posición sentada…………………………….140

4.1.4.1.2.- Estimulación con click a 99 dB, posición acostada……………………...……141

4.1.4.1.3.- Estimulación con tone burst a 99 dB, posición sentada…………………...…..142

4.1.4.1.4.- Estimulación con tone burst a 99 dB, posición acostada………………….…..143

4.1.4.2.- Latencia de la onda n1.........................................................................144

Índice

- 7 -


4.1.4.2.2.- Estimulación con click a 99 dB, posición acostada……………………...……145

4.1.4.2.3.- Estimulación con tone burst a 99 dB, posición sentada……………………….146

4.1.4.2.4.- Estimulación con tone burst a 99 dB, posición acostada…………………...…147

4.1.4.3.- Amplitud corregida. …………………………………...……………148


4.1.4.3.2.- Estimulación con click a 99 dB, posición acostada………………………..….150

4.1.4.3.3.- Estimulación con tone burst a 99 dB, posición sentada……………………….151

4.1.4.3.4.- Estimulación con tone burst a 99 dB, posición acostada…………………...…152

4.1.4.4.- Diferencia de latencia interaural…………………………………….153


4.1.4.4.2.- Estimulación con click a 99 dB, posición acostada. ………………………….153

4.1.4.4.3.- Estimulación con tone burst a 99 dB, posición sentada. ………………..…….154

4.1.4.4.4.- Estimulación con tone burst a 99 dB, posición acostada. …………………….154

4.1.4.5.- Asimetría de la amplitud. …………………………………………...155


4.1.4.5.2.- Estimulación con click a 99 dB, posición acostada. ………………………….155

4.1.4.5.3.- Estimulación con tone burst a 99 dB, posición sentada. ……………………...156

4.1.4.5.4.- Estimulación con tone burst a 99 dB, posición acostada. …………………….157

4.1.5.- Influencia de la edad en los resultados de los VEMPs……………………..…….157

4.1.5.1.- Click 99 dB, sentado. …………………………………………...…………….158

4.1.5.1.1.- Latencia p1, n1 y amplitud corregida. ………………………………………..158

4.1.5.1.2.- Diferencia de latencia interaural y asimetría de la amplitud. …………..…….159

4.1.5.2.- Click 99 dB, acostado………………………………………………..159

4.1.5.2.1.- Latencia p1, n1 y amplitud corregida. …………………………………….….159

Índice

- 8 -

4.1.5.2.2.- Diferencia de latencia interaural y asimetría de la amplitud. ……………..….160

4.1.5.3.- Tone burst 99 dB sentado. ………………………………………….….…….161

4.1.5.3.1.- Latencia p1, n1 y amplitud corregida. ………………………….…………….161

4.1.5.3.2.- Diferencia de latencia interaural y asimetría de la amplitud. ………..……….162

4.1.5.4.- Tone burst 99 dB acostado. ………………………………………………….163

4.1.5.4.1.- Latencia p1, n1 y amplitud corregida. …………………………………….….163

4.1.5.4.2.- Diferencia de latencia interaural y asimetría de la amplitud………………….164

4.1.6.- Límites de normalidad de los VEMPS. …………………………………………….165

4.1.6.1.- Latencia de la onda p1. ……………………………………………………….165

4.1.6.1.1.- Estimulación con click a 99 dB, ambas posiciones. ………………………….165

4.1.6.1.2.- Estimulación con tone burst a 99 dB, ambas posiciones. …………………….166

4.1.6.2.- Latencia de la onda n1. …………………………........................................….166



4.1.6.3.- Amplitud corregida. ………………………………………….………….…….167



4.1.6.4.- Diferencia de latencia interaural. …………………………………………...168



4.1.6.5.- Asimetría de la amplitud. …………………………………………………….169



4.2.- Pruebas calóricas…………………………………………………………………..………….170

4.2.1.- Estadística descriptiva de las pruebas calóricas. ………………………………….170

Índice

- 9 -

4.2.1.1.- Hipofunción calculada en base a la velocidad de fase lenta. ………….171

4.2.1.2.- Hipofunción calculada en base al número de nistagmus. ……………...172

4.2.1.3.- Preponderancia calculada en base a la velocidad de fase lenta. ……...173

4.2.1.4.- Preponderancia calculada en base al número de nistagmus. ………….174

4.2.1.5.- Reflectividad calculada en base a la velocidad de fase lenta……..…175

4.2.1.6.- Reflectividad calculada en base al número de nistagmus. …………….176

4.2.2.- Influencia del sexo en los resultados de las pruebas calóricas. ……………..….179

4.2.2.1.- Reflectividad calculada en base a la velocidad de fase lenta. …….…..179




4.2.2.5.- Preponderancia calculada en base a la velocidad de fase lenta. ……...182


4.2.3.- Límites de normalidad de las pruebas calóricas. ………………………………….183

4.2.3.1.- Reflectividad calculada en base a la velocidad de fase lenta. ……..….183




4.2.3.5.- Preponderancia calculada en base a la velocidad de fase lenta. ..…….185


4.3.- Estudio comparativo entre los VEMPs y las pruebas calóricas. ………………..….186

4.3.1.- Comparación entre la reflectividad calculada en base a la VFL y la amplitud

corregida. ……………………………………………………………………………………….….186

4.3.1.1.- Comparación entre la reflectividad calculada en base a la VFL y la

amplitud corregida con click a 99 dB, posición sentada. ………………………....186

Índice

- 10 -

4.3.1.2.- Comparación entre la reflectividad calculada en base a la VFL y la

amplitud corregida con tone burst a 99 dB, posición sentada. …………….…….187

4.3.2.- Comparación entre la reflectividad calculada en base al número de nistagmus y

la amplitud corregida. ………………………………………………………………………...….187

4.3.2.1.- Comparación entre la reflectividad calculada en base al número de

nistagmus y la amplitud corregida con click a 99 dB, posición sentada. …….187

4.3.2.2.- Comparación entre la reflectividad calculada en base al número de

nistagmus y la amplitud corregida con tone burst a 99 dB, posición sentada. ..188

4.3.3.- Comparación entre la hipofunción calculada en base a la VFL y la asimetría de

la amplitud. ……………………………………………………………………………………..….189

4.3.3.1.- Comparación entre la hipofunción calculada en base a la VFL y la

asimetría de la amplitud con click a 99 dB, posición sentada. …………………..189

4.3.3.2.- Comparación entre la hipofunción calculada en base a la VFL y la

asimetría de la amplitud con tone burst a 99 dB, posición sentada…….……..190

4.3.4.- Comparación entre la hipofunción calculada en base al número de nistagmus y

la asimetría de la amplitud. ……………………………………………………………………..191

4.3.4.1.- Comparación entre la hipofunción calculada en base al número de

nistagmus y la asimetría de la amplitud con click a 99 dB, posición sentada...191

4.3.4.2.- Comparación entre la hipofunción calculada en base al número de

nistagmus y la asimetría de la amplitud con tone burst a 99 dB,

posición sentada. ……………………………………………………………...192

4.3.5.- Comparación entre la preponderancia calculada en base a la VFL y la asimetría

de la amplitud. ……………………………………………………………………...193

4.3.5.1.- Comparación entre la preponderancia calculada en base a la VFL y la

asimetría de la amplitud con click a 99 dB, posición sentada………………..193

Índice

- 11 -

4.3.5.2.- Comparación entre la preponderancia calculada en base a la VFL y la

asimetría de la amplitud con tone burst a 99 dB, posición sentada. ………....194

4.3.6.- Comparación entre la preponderancia calculada en base al número de

nistagmus y la asimetría de la amplitud……………………………..……….……..194

4.3.6.1.- Comparación entre la preponderancia calculada en

base al número de nistagmus y la asimetría de la amplitud con

click a 99 dB, posición sentada………………………………………………195

4.3.6.2.- Comparación entre la preponderancia calculada en

base al número de nistagmus y la asimetría de la amplitud con

tone burst a 99 dB, posición sentada. …………………………………..……195

4.4. Resumen práctico de los resultados. …………………………………………..…197

5.- DISCUSIÓN……………………………………………..……………………..…200

5.1.- Ausencia de los VEMPs. ……………………………………………….…….…203

5.1.1.- Ausencia de los VEMPs según el oído estimulado. ………………..…….…203

5.1.2.- Ausencia de los VEMPs según el tipo de estímulo sonoro. ……………...…204

5.1.3.- Ausencia de los VEMPs según la posición del paciente. ………………...…205

5.1.4.- Ausencia de los VEMPs según la intensidad del estímulo sonoro. …………206

5.2.- Influencia de la intensidad del estímulo en los resultados de los VEMPs. …….209

5.2.1.- Latencias de p1 y n1. ……………………………..…………………………209

5.2.2.- Amplitud corregida. ……………………………..……………….…………213

5.2.3.- Diferencia de latencia interaural y asimetría de la amplitud. …………….…215

5.3.- Influencia de la posición en los resultados de los VEMPs. ………...……...……215

5.3.1.- Latencias de p1 y n1. ………...………………………………………...……216

5.3.2.- Amplitud corregida. …………………………………………....……...……217

5.3.3.- Diferencia de latencia interaural y asimetría de la amplitud. ………...…..…218

Índice

- 12 -

5.4.- Influencia del tipo de estímulo sonoro en los resultados de los VEMPs………..220

5.4.1.- Latencias de p1 y n1. ………...…….......................................................……220

5.4.2.- Amplitud corregida. ………...……........................................................……223

5.4.3.- Diferencia de latencia interaural y asimetría de la amplitud. . ………......…224

5.5.- Influencia del sexo en los resultados de los VEMPs. . ………..................…...…226

5.6.- Influencia de la edad en los resultados de los VEMPs. ………..................…..…227

5.7.- Límites de normalidad de los VEMPs. ………………………...................…..…229

5.7.1.- Latencias de p1 y n1. ………………………………………................…..…230

5.7.2.- Diferencia de latencia interaural amplitudes. ………...........................…..…232

5.8.- Correlación entre los resultados de los potenciales evocados miogénicos

vestibulares y la prueba calórica bitérmica. ………………………...................…..…235

5.9.- Nuestra propuesta de realización de los VEMPs………………………..............238

6.- CONCLUSIONES………………………...................................................…...…239

7.- BIBLIOGRAFÍA …………………………………………...…...................…..…243

1. Introducción

Introducción

- 15 -

1. INTRODUCCIÓN

1.1. POTENCIALES EVOCADOS MIOGÉNICOS VESTIBULARES, ¿QUÉ

SON?

Los potenciales evocados miogénicos vestibulares (VEMPs, vestibular evoked

myogenic potencial) son una de las herramientas clínicas de las que disponemos en la

actualidad para la evaluación de la función vestibular.

Se trata del registro electromiográfico del potencial de latencia corta que se genera ante

estímulos acústicos. Se registran a través de electrodos situados en la piel sobre el

músculo esternocleidomastoideo, durante la contracción tónica del mismo.

Están generados por un reflejo muscular que va a depender de la integridad funcional de

la mácula sacular, del nervio vestibular inferior, de los núcleos vestibulares del tronco

cerebral, de las vías vestíbulo-espinales y de la placa neuromuscular. Una lesión en

cualquiera de estas estructuras va a dar como resultado una alteración de estos

potenciales. De aquí la importancia clínica de esta prueba; así se han registrado

variaciones en las amplitudes, latencias y umbrales en los VEMPs en distintos tipos de

patologías vestibulares centrales o periféricas. En este último grupo de patologías ha

adquirido importancia, dado que brinda la posibilidad de ir más allá de la tradicional

evaluación parcial de la función laberíntica del conducto semicircular horizontal con

pruebas calóricas y rotatorias. Permite estudiar la función otolítica de una forma sencilla

y no invasiva.

Los VEMPs constituyen un método de diagnóstico complementario, sensible a una

disfunción de una de las cinco regiones sensoriales de cada laberinto, que es

reproducible y cuantitativo.

Introducción

- 16 -

La sensibilidad del sistema vestibular a la estimulación acústica está bien establecida.

En vertebrados inferiores, como algunos anfibios y peces, el sáculo sigue siendo un

órgano auditivo (1, 2). Aunque la cóclea ha reemplazado al sáculo como órgano

primario de audición en los mamíferos, este órgano sigue teniendo una leve respuesta

ante los estímulos sonoros. Esto es así por dos razones fundamentalmente. En primer

lugar, el sáculo es el órgano terminal vestibular más sensible al sonido (3, 4),

posiblemente porque se encuentra próximo a la platina del estribo en el vestíbulo (5), en

una posición ideal para recibir todo el impacto de un estímulo sonoro fuerte sobre la

membrana timpánica. En segundo lugar, la mayoría de las neuronas en el nervio

vestibular sensibles a los clicks que responden a las inclinaciones (6, 7) se originan en la

mácula sacular (8) y se proyectan a los núcleos vestibulares lateral y descendente, como

también a otras estructuras (9, 10). El VEMP mide la función vestibular a través de lo

que parece ser un reflejo disináptico vestíbulo-cólico, que se origina en el sáculo y se

transmite por el fascículo vestíbulo-espinal medial homolateral a las neuronas motoras

para el esternocleidomastoideo (figura 1).

La determinación de los potenciales miogénicos vestibulares evocados es una de las

pruebas (junto con la horizontal subjetiva) con la que contamos en la actualidad para el

estudio del sáculo y del nervio vestibular inferior. Hasta ahora en la práctica clínica,

sólo disponíamos de pruebas que nos daban información sobre el estado de los

conductos semicirculares horizontales y el nervio vestibular superior, como es el caso

de las pruebas calóricas y rotatorias. Esto tiene importancia porque el sáculo (así como

el utrículo) es sensible a los movimientos de aceleración lineal que se producen en

acciones cotidianas como caminar, correr o bajar escaleras, mientras que los conductos

semicirculares anteriores o superiores, posteriores y horizontales lo son a estímulos de

movimiento de aceleración angular.

Introducción

- 17 -

1.2. ANTECEDENTES HISTÓRICOS DEL REGISTRO DE LOS VEMPs

Las reacciones vestibulares en respuesta a estímulos sonoros fueron descritos por Tullio

en 1929 (12). Bickford, en el año 1958, recogió respuestas de latencia corta en el inion

estimulando con clicks; en este momento se pensó en un origen cortical (13).

La evidencia fisiológica indirecta de respuesta vestibular humana a estímulos sonoros

fue comunicada por este mismo autor en el año 1964 (14), cuando describió un

potencial miogénico de corta latencia, registrado debajo del inion en respuesta a un

estímulo sonoro de click de alta frecuencia, mostrando que la respuesta era registrada

por un electromiograma de los músculos del cuello y que la amplitud de la respuesta era

dependiente de la amplitud del estímulo y de la actividad tónica del electromiograma.

Figura 1: Esquema anatómico de la vía vestíbulo-espinal. Tomado del Atlas de Anatomía Humana Sobotta, tomo I, pág 397 (11).

Introducción

- 18 -

Las respuestas de corta latencia en el inion se alteraban por variaciones en la tensión

muscular cervical, por lo que dedujeron su naturaleza miogénica. Estudiando pacientes

con lesiones vestibulares/cocleares se dedujo el origen vestibular en lugar de coclear.

Estas respuestas no se aplicaron en ese momento al estudio clínico por ser

inconsistentes.

Además, Townsend y Cody en 1971 (15) y Colebatch y Halmagyi en 1992 (16)

confirmaron el origen sacular de la respuesta obtenida sobre el músculo ECM. Se

observó que la respuesta era registrada sólo durante la actividad voluntaria máxima

sostenida del músculo y que era independiente de la hipoacusia neurosensorial (mientras

que estaba abolida en una vestibulopatía); por tanto, lo que más tarde se denominaría

potencial vestibular miogénico evocado (PVME) debía originarse en el órgano

vestibular y no en la cóclea. Ondas bifásicas miogénicas, de corta latencia, eran

inducidas en el músculo esternocleidomastoideo por sonidos intensos que desaparecían

en caso de neurectomía vestibular, pero se obtenían en casos de sordera total. Se

desarrolló así la sistemática para obtener el potencial miogénico evocado por clikcs,

situando electrodos de superficie en la musculatura cervical en lugar de en el inion

(17, 18, 19). En 1994, Colebatch y cols. (17) reexaminaron las respuestas del inion

pero, en este caso, colocando los electrodos sobre el ECM. Confirmaron la presencia de

una respuesta de latencia corta ante estímulos acústicos con clicks de alta intensidad y

su dependencia del nivel de contracción muscular. Esta respuesta consistía en un primer

pico positivo (p13 ó p1) en el ECM homolateral seguido de sucesivos picos negativos y

positivos (n23, p34, n44). Los autores diferenciaron los componentes que creyeron ser

específicamente de dependencia vestibular (p13 y n23) y también documentaron que se

trataba de una respuesta unilateral.

Introducción

- 19 -

Recientemente, se han encontrado respuestas miogénicas similares en otros grupos

musculares que no son los músculos cervicales como por ejemplo en el masetero (20).

En particular, las respuestas recogidas alrededor de los músculos oculares han

demostrado que el potencial de latencia corta puede también obtenerse sobre la

musculatura extraocular como parte del RVO (21, 22). Esto se debe a estimulación del

núcleo y del nervio vestibular, con posible transmisión de la señal a través del fascículo

longitudinal medio, hasta el núcleo y nervio oculomotor y la musculatura extraocular.

En el músculo masetero (20), trapecio (23) y esplenio (24), las respuestas que se

recogen son bilaterales y no unilaterales como en el ECM.

En el músculo masetero, los componentes de dependencia vestibular han sido

claramente diferenciados de los componentes de dependencia coclear (25).

También podemos obtener respuestas ante la estimulación con clicks de los músculos

tríceps (26) y sóleo (27), pero en estos casos tienen propiedades diferentes al VEMP

obtenido en el ECM: dependen del nivel de contracción muscular únicamente si estos

músculos están involucrados en el control postural.

1.3. BASES ANATÓMICAS Y FISIOLÓGICAS DE LOS VEMPs

El sistema vestibular es un sistema filogenéticamente antiguo, cuya importancia en la

supervivencia de los individuos viene reflejada por las similitudes que presenta en todas

las clases de vertebrados. Por su origen y por su funcionamiento tiene una gran relación

con la cóclea y el sistema de la línea lateral de los peces.

La parte posterior del laberinto membranoso es el llamado aparato vestibular, que está

formado por una serie de receptores especializados que proporcionan información sobre

Introducción

- 20 -

la posición y los movimientos de la cabeza y el cuerpo. El sistema está organizado para

que los receptores sean especialmente sensibles no sólo a un tipo determinado de

movimiento (aceleración lineal o angular), sino también al movimiento realizado en un

determinado eje del espacio.

Esta información es enviada a unos centros localizados en el tronco encefálico y en el

cerebelo, donde se integran la información visual y somatosensitiva, para desencadenar

reflejos que permiten modificar la posición corporal, el tono muscular y la posición de

los ojos. El funcionamiento de este complejo sistema es rápido, preciso y, en la mayoría

de las ocasiones, subconsciente. En circunstancias poco habituales o de

sobreestimulación del sistema, se produce una sensación consciente y aparece el

vértigo.

1.3.1. Anatomía macroscópica del laberinto membranoso

En el interior del hueso temporal de cada lado existe un conjunto de conductos con una

dilatación en uno de sus extremos, en los que hay unos receptores epiteliales de origen

ectodérmico. En su interior se encuentra la endolinfa. Entre la pared de estos conductos

y el laberinto óseo se encuentra la perilinfa y una serie de formaciones fibrosas que dan

estabilidad al conjunto. La orientación y la conexión neural de sus estructuras permiten

un funcionamiento coordinado de ambos lados.

Cada uno de los laberintos está formado por los tres conductos semicirculares, el

utrículo, el sáculo y el acueducto endolinfático. En su interior se alojan cinco receptores

vestibulares: la mácula utricular o lapillus, la mácula sacular o sagitta y las crestas

ampulares de cada conducto semicircular. El conducto endolinfático no tiene receptores,

Introducción

- 21 -

pero es una parte muy importante en el funcionamiento de sistema, ya que interviene en

la regulación de la circulación de la endolinfa.

El utrículo es una ampolla situada en la fosita elíptica del laberinto óseo. En su parte

posterior se abren la crus comune, la extremidad no ampular del conducto semicircular

horizontal, la extremidad ampular del conducto semicircular posterior y la rama

utricular del conducto endolinfático. La unión de la rama utricular del conducto

endolinfático con el utrículo tiene forma de hendidura y su borde posterior forma la

válvula de Bast. En su parte anterior se abren las ampollas de los conductos

semicirculares horizontal y superior.

En su pared inferior se encuentra la mácula utricular o lapillus, situada por lo tanto en

posición horizontal.

El sáculo, de menores dimensiones que el utrículo, se relaciona con la fosita hemisférica

del laberinto óseo. De su parte anterior sale la rama sacular del acueducto vestibular. En

su parte posterior se abre el ductus reuniens de Hensen, que lo comunica con la cóclea.

En su pared interna, en posición vertical, se encuentra la mácula sacular o sagitta.

Los conductos semicirculares son tres estructuras situadas a cada lado de la línea media.

Por su situación se habla de conducto semicircular horizontal o externo, conducto

semicircular superior y conducto semicircular posterior.

Introducción

- 22 -

Tienen forma de semicircunferencia de unos 15 a 20 mm de longitud, siendo el más

largo el posterior y el más corto el horizontal. Su diámetro también es diferente; el de

Figura 2: Imagen anatómica del laberintto óseo derecho. Tomado del Atlas de Anatomía Humana F. Netter, 4ª edición, pág. 95 (28)

Figura 3: Esquema anatómico del laberintto óseo y membranoso. Tomado del Atlas de Anatomía Humana F. Netter, 4ª edición, pág. 96 (29)

Introducción

- 23 -

mayor calibre es el horizontal, pero todos ellos están en cierto modo aplastados en el

sentido de su orientación espacial, de modo que el calibre vertical del conducto

semicircular horizontal es menor que el calibre horizontal. Clásicamente se admite que

su calibre es la cuarta parte del calibre del conducto semicircular óseo correspondiente.

Los conductos semicirculares se abren por ambos extremos al utrículo. En todos ellos

hay una extremidad ampular (crus ampulare), donde el conducto se dilata y forma una

ampolla en la que se sitúa la cresta ampular (que es el órgano receptor), y un extremo no

ampular (crus simplex).

Hay tres ampollas pero al utrículo sólo se abren otros dos orificios: la crus simplex del

conducto semicircular horizontal y la crus comune, formado por la unión de los

extremos no ampulares del conducto semicircular superior y del conducto semicircular

posterior. Las cresta ampulares se encuentran situadas en el suelo de la ampolla

correspondiente, perpendiculares a la luz del conducto obliterando completamente la

cavidad (figuras 2 y 3).

La orientación de los conductos semicirculares forma un sistema ortogonal (figura 4).

El conducto semicircular horizontal forma un ángulo de 30º con el plano de Fancfort

(plano que pasa por el punto orbitario inferior y por el auditivo superior) y es paralelo al

conducto semicircular horizontal del otro lado. En la posición normal de la cabeza,

mirando al suelo un poco por delante de los pies, ambos conductos adoptan una

posición horizontal, paralela al suelo, aunque hay constancia en cuanto a esto, ya que

algunos consideran que estarían en el plano horizontal y que la curvatura que sufren

hacia arriba en su porción no angular da la falsa sensación de que se sitúan 30º hacia

arriba.

El conducto semicircular superior forma un ángulo de 37º con el plano sagital, abierto

hacia delante, y se puede considerar paralelo al conducto semicircular posterior del otro

Introducción

- 24 -

lado. El conducto semicircular posterior forma un ángulo de 53º abierto hacia atrás con

respecto al plano sagital y es casi paralelo al conducto semicircular superior

contralateral.

El conducto endolinfático, formado por la unión de dos pequeños conductos

provenientes del utrículo y del sáculo, es una estructura filiforme que finaliza en el saco

endolinfático, que se sitúa en la fosita ungueal de la cara cerebelosa del peñasco. No

posee órganos receptores pero tiene gran importancia en la circulación de la endolinfa.

Figura 4: Representación gráfica de la orientación anatómica de los condctos semicirculares. Tomado del Tratado de Otorrinolaringología y cirugía de Cabeza y Cuello, tomo II, pág. 881 (30).

Introducción

- 25 -

1.3.2. Anatomía microscópica del laberinto membranoso

El laberinto membranoso está formado por unas finas estructuras, muy tenues, alojadas

en el laberinto óseo, al que se unen por un fino entramado. La capa interna la forman

células aplanadas o cuboideas bajas apoyadas en una membrana basal, que en las zonas

de los receptores vestibulares sufren grandes modificaciones. Las partes no

especializadas tienen dos tipos de células: a) las células claras, que son similares a las de

otros muchos epitelios no secretores y b) las células oscuras, menos abundantes, que

presentan microvellosidades y vesículas de endocitosis y que intervienen en la

regulación de la composición iónica de la endolinfa. Por fuera hay una capa intermedia

de tejido conectivo vascular. La capa más externa la forma un tejido conectivo vascular

más denso, a veces recubierto por células perilinfáticas planas, que en algunas áreas se

confunde con el endostio del laberinto.

En los receptores vestibulares la capa epitelial interna es muy diferente a la descrita

anteriormente. En todos ellos se encuentran las células ciliadas tipo I y tipo II (31),

verdaderas responsables de la transducción mecanoeléctrica, y las células de soporte. En

total hay unas 7.600 células ciliadas en cada una de las crestas ampulares, de las que

4.500 están en la periferia y 3.100 en la parte central (32). En la periferia el 50% de las

células son tipo I, mientras que en el centro éstas alcanzan el 70% (32). Las máculas del

utrículo (lapillus) y del sáculo (sagitta) presentan un eje, la estriola, marcado por una

pequeña depresión, en el caso del utrículo, y una pequeña eminencia en el sáculo. La

mácula del utrículo contiene una media de 33.100 células ciliadas (2.300 en la estriola)

y la del sáculo 18.800 (1.600 en la estriola) (33).

Introducción

- 26 -

1.3.2.1. Receptores otolíticos.

Se caracterizan porque, apoyados sobre el epitelio de las máculas del utrículo y del

sáculo, presentan una membrana otoconial u otolítica en la que se sitúan las otoconias u

otolitos. La membrana otolítica está formada por un entramado gelatinoso de

mucopolisacáridos y glicoproteínas en la que penetran los cilios de las células

receptoras. Consta de dos componentes, uno superficial más denso en el que están

inmersos los otolitos, y otro profundo o reticular, con numerosos huecos,

particularmente a nivel de la estriola (34). La porción marginal es más densa que la

medial, próxima al epitelio sensorial. Sobre esta membrana se sitúan las otoconias, que

son cristales de carbonato de calcio de tamaño muy variable y con forma generalmente

prismática (35).

Los cristales más grandes se sitúan en la periferia. En la zona de la estriola son más

pequeños y la capa que forman es más delgada (36). La membrana otolítica está anclada

a la mácula por unos finos filamentos que llegan hasta las células de sostén. En la parte

central de la mácula sacular los otolitos forman una eminencia lineal, la estriola, que

sigue el eje mayor de la mácula con una forma de “S” itálica (figura 5). En la parte

central de la mácula utricular los otolitos delimitan la estriola, formando una pequeña

depresión lineal en forma de “C”. La disposición de las máculas es especular con

respecto a las del otro lado. Dada la situación de las máculas del utrículo y el sáculo y la

forma no rectilínea de la estriola, su estimulación por cualquier movimiento es

compleja, por lo que, tomadas junto con las del otro lado, las máculas permiten una

representación en todo momento de los movimientos del cuerpo y de su posición.

Introducción

- 27 -

1.3.2.2. Crestas ampulares

Se sitúan sobre el suelo de las ampollas de los conductos semicirculares. En esta zona,

la capa intermedia conjuntiva se engrosa mucho, y sobre ella se coloca la membrana

basal y el epitelio vestibular. Los cilios de las células del epitelio vestibular se

encuentran inmersas en la cúpula, una estructura formada por mucopolisacáridos. Esto

hace que la cúpula no flote aunque la cabeza adopte determinadas posiciones, y evita

con ello la aparición de un nistagmo persistente en estas posiciones. La cúpula se ancla

en las células de sostén por un lado y en la pared de la ampolla por el otro, con canales

ultramicroscópicos en los que se introducen los cilios de las células neurosensoriales

(38). El resultado es una barrera que ocluye completamente la ampolla (39) e impide la

circulación de endolinfa (aunque un movimiento lo bastante violento puede atravesar la

zona de adherencia de la cúpula a las paredes sin destruirla). Al estar parcialmente fija,

los movimientos de la endolinfa hacen que la cúpula se desplace más en la base que en

el vértice, transformando la aceleración angular en velocidad angular. Su

funcionamiento se asemeja al de un péndulo amortiguado (40).

Figura 5: Orientación de las máculas del utrículo y el sáculo en el lado derecho. Obtenido del Tratado de Otorrinolaringología y cirugía de Cabeza y Cuello, tomo II, pág. 882 (37).

Introducción

- 28 -

Los extremos de la cresta, junto a la ampolla, tienen un epitelio cúbico. Esta área, por su

forma, se denomina planum semilunatum, y está orientada en sentido perpendicular a la

cresta. La parte basal tiene un área de epitelio intermediario, de células claras, que luego

son sustituidas por células oscuras. El planum semilunatum, el epitelio intermediario y

las células oscuras seguramente intervienen en la secreción y reabsorción de la

endolinfa (41).

1.3.2.3. Tipos de células

El epitelio de las máculas y las crestas ampulares tiene tres tipos celulares, que se

describen a continuación muy brevemente.

1.3.2.3.1. Células de sostén

Son alargadas, con el núcleo en posición basal y en su superficie presenta

microvellosidades. En su parte apical tiene un núcleo electrón-denso, la placa

cuticular (42). Existen uniones de tipo ocluyente entre este tipo de células y las

células ciliadas tipo I. Este tipo de uniones dan estabilidad al conjunto y evitan

que la endolinfa penetre hacia la parte basal del epitelio.

1.3.2.3.2. Células ciliadas tipo I

Tienen una morfología piriforme, con el núcleo en posición basal y rodeado de

mitocondrias y un cuello (figura 6). En la parte apical se encuentra la placa

cuticular, menos desarrollada que en las células de sostén. En el extremo

presenta entre 60-100 microvellosidades especializadas, dispuestas

hexagonalmente, que se denominan estereocilios, y un cilio verdadero más largo

llamado quinocilio, aunque es inmóvil.

Introducción

- 29 -

La longitud de los estereocilios aumenta progresivamente, de manera que son

más largos los próximos al quinocilio. El número de estereocilios es ligeramente

mayor en las células tipo I que en las tipo II, a la vez que también es mayor el

diámetro (43), lo cual podría condicionar una mayor velocidad de respuesta de

las células tipo I con respecto a las tipo II.

1.3.2.3.3. Células ciliadas tipo II

Son las más antiguas filogenéticamente, similares a las de la línea lateral de los

peces. Su forma es cilíndrica, con un núcleo en posición central. A la parte basal

llegan numerosas terminaciones tanto aferentes como eferentes, en forma de

botón (44,45).

Figura 6: Esquema representativo de las células ciliadas tipo I y las tipo II. Ttomado del Tratado de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, tomo II, página 883 (104).

Introducción

- 30 -

1.3.2.3.4. Células del saco endolinfático

En el saco endolinfático hay dos tipos de células epiteliales cilíndricas. Uno lo

constituyen las células claras con largas microvellosidades en su parte apical y el

otro lo forman las células oscuras, que presentan numerosos repliegues de la

membrana plasmática en su parte más basal.

1.3.3. El nervio vestibular

Las neuronas vestibulares primarias son neuronas bipolares cuyos somas se encuentran

en el ganglio de Scarpa. De aquí salen terminaciones mielínicas que constituyen los

nervios vestibulares superior e inferior. Su terminación dendrítica llega a los receptores

vestibulares y la axonal se dirige hacia el tronco del encéfalo para constituir el tracto

vestibular.

El nervio vestibular superior inerva las crestas del conducto semicircular horizontal, del

conducto semicircular superior y la mácula del utrículo.

El nervio vestibular inferior inerva la mácula del sáculo y, por medio de un filete

nervioso independiente que pasa por el foramen de Morgagni, situado en la pared

posterior del conducto auditivo interno, la cresta del conducto semicircular posterior

(figura 7).

El registro de los VEMPs es sensible a las alteraciones que afectan a esta rama

vestibular inferior, que es el lugar de origen de la mayoría de los schwanomas (46, 47,

48, 49, 50).

Además, existen pequeñas ramas tendidas entre el nervio vestibular superior y el

inferior, como la anastomosis de Voit, que corre desde el primero a la parte

Introducción

- 31 -

anterosuperior del sáculo, y la anastomosis de Oort, tendida entre el nervio vestibular

inferior y el nervio coclear, que conduce fibras cocleares eferentes. Finalmente, hay

también anastomosis entre el nervio intermediario y el nervio vestibular que

posiblemente lleven inervación parasimpática al laberinto posterior.

A nivel de la bifurcación, en el fondo del conducto auditivo interno, el nervio vestibular

presenta un imperceptible engrosamiento constituido por los somas de la primera

neurona de la vía vestibular, que dan lugar al ganglio de Scarpa. Éste tiene forma de

reloj de arena, con una porción anterosuperior y otra posteroinferior unidas por un

istmo.

El tronco del nervio vestibular discurre durante unos 8mm por en conducto auditivo

interno, donde se sitúa por encima y por detrás del nervio coclear y por debajo y detrás

del nervio facial.

Figura 7: Nervio vestibular humano con sus ramas y receptores en el extremo de las mismas. NVS: nervio vestibular superior, NVI: nervio vestibular inferior, SAC: sáculo, UTR: utrículo, CSP: conducto semicircular posterior, CSH: conducto semicircular horizontal, CSA: conducto semicircular anterior. Tomado del Tratado de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, tomo II, página 887 (51)

Introducción

- 32 -

1.3.4. El tracto vestibular

Cada una de las fibras del nervio vestibular se divide poco después de entrar en el

tronco del encéfalo en una rama ascendente y otra descendente, que constituyen el

llamado tracto vestibular.

En este tracto las fibras se ordenan en parte de acuerdo a su grosor, situándose las ramas

más gruesas medialmente respecto de las más finas, así como en función del receptor de

origen, de manera que la proyección más ventral es la formada por las aferencias de las

crestas superior y horizontal (52). Tanto las ramas secundarias ascendentes como

descendentes emiten ramas terciarias que se dirigen medialmente a los distintos núcleos

vestibulares.

Cada una de las fibras del nervio vestibular humano, al igual que ocurre en otros

mamíferos, emite numerosas ramas terciarias que inervan neuronas de los núcleos

vestibulares.

El grosor de las fibras del nervio vestibular marca también las características de las

colaterales. Así, las fibras gruesas dan colaterales más cortas y numerosas, que terminan

en botones sinápticos sobre los somas neuronales. Por el contrario, las colaterales de las

fibras finas son más largas y tortuosas a la vez que menores en número, presentando

muchos botones de paso con contactos axodendríticos.

Si tenemos en cuenta las características fisiológicas de las fibras vestibulares primarias,

son necesarios estímulos intensos para que las fibras gruesas entren en acción, pero una

vez que alcanzan el dintel de excitabilidad, pequeños incrementos de estímulo sobre el

umbral dan lugar a respuestas intensas. Por el contrario, las fibras finas, que son

aproximadamente el 60% del total, tienen una actividad espontánea continua, con un

Introducción

- 33 -

bajo umbral de excitabilidad, sin que estímulos supraliminares por intensos que sean

aumenten apenas la magnitud de la respuesta (53, 54).

Por todo lo anterior, las fibras finas, que como se ha dicho presenta colaterales con

numerosos botones de paso, están descargando de manera continua sobre neuronas

pequeñas cuya actividad más probable es el mantenimiento del tono. En el otro extremo,

las fibras gruesas están equipadas para producir descargas de intensidad muy variable

sobre neuronas cinéticas grandes, dando lugar a reflejos cuya finalidad es el

mantenimiento del equilibrio y la posición de la mirada (55).

Sobre las neuronas de los núcleos vestibulares convergen impulsos de diferentes

formaciones del sistema nervioso central, como el cerebelo, formación reticular, médula

espinal… En consecuencia, la actividad de las neuronas se ve modulada por impulsos

de diversas procedencias.

En reposo, el nervio vestibular tiene una actividad de unos 50 potenciales de acción por

segundo y es igual en los dos lados. Puesto que los núcleos vestibulares tienen

conexiones inhibidoras con los núcleos contralaterales, cuando la actividad es igual en

los dos lados esta actividad es cancelada.

Cuando la cabeza gira, la actividad aumenta en un lado y disminuye en el otro, y este

desequilibrio se percibe subjetivamente como un giro de la cabeza y produce

movimientos compensatorios de los ojos.

Los conductos semicirculares intervienen en el reflejo vestibuloocular (RVO). Este

reflejo sirve para mantener la mirada estable sobre el mismo punto. Cuando los

conductos semicirculares detectan un giro de la cabeza, los núcleos vestibulares envían

señales a los núcleos que controlan el movimiento de los ojos, de manera que los ojos

giran en sentido contrario a la cabeza, para compensar el movimiento y seguir

manteniendo estable la imagen en la fóvea.

Introducción

- 34 -

El nistagmo es un movimiento en sacudida de los ojos, que se puede producir por la

estimulación de los conductos semicirculares del laberinto. Consiste en un movimiento

lento de seguimiento, alternándose con movimientos rápidos de recuperación en la

dirección contraria.

Puede tener un origen vestibular periférico, por anomalía en la frecuencia de descarga

de ambos núcleos vestibulares y también un origen cortical: cuando la cabeza está

inmóvil y se desplaza el campo visual, éste es el nistagmo optokinético.

En sujetos normales y en la práctica clínica, el nistagmo se puede provocar empleando

diversos estímulos (rotatorios, calóricos, galvánicos…). Por ejemplo, la introducción de

agua fría o caliente en el conducto auditivo externo también produce nistagmo porque

produce corrientes de convección en los conductos semicirculares. Este nistagmo es

normal y se utiliza para verificar si el laberinto posterior funciona correctamente.

En reposo, los núcleos vestibulares de ambos lados tienen la misma actividad y se

compensan. Si uno está lesionado, en ese lado disminuye la actividad y se produce el

mismo efecto que si la cabeza estuviese girando. Entonces se produce sensación

subjetiva de giro estando en reposo (vértigo) y nistagmos de reposo; en este caso la fase

rápida de recuperación del nistagmo se dirige hacia el lado sano.

1.3.5. Funcionamiento del utrículo y el sáculo

Las estructuras del aparato vestibular que intervienen en los reflejos tónicos son el

utrículo y el sáculo. Son los que detectan la posición estática de la cabeza en relación

con la vertical (los conductos semicirculares detectan únicamente movimientos de giro,

pero no la posición estática) e informan de los desplazamientos lineales (sin

aceleraciones angulares).

Introducción

- 35 -

Como ya se ha mencionado, el utrículo y el sáculo son bolsas de membrana llenas de

endolinfa, que tienen una zona de la pared tapizada de un epitelio de células ciliadas.

Estas células ciliadas están cubiertas de una gelatina, sobre la cual están depositadas las

otoconias. Cuando la cabeza se inclina con respecto a la vertical, estas otoconias tienden

a deslizarse hacia un lado por su peso y, al hacerlo, inclinan a los estereocilios hacia un

lado.

Cuando los estereocilios se inclinan en la dirección del quinocilio, la célula ciliada se

despolariza. Esto se debe a que los estereocilios están conectados con los estereocilios

vecinos por filamentos y estos filamentos se unen a los canales de potasio de la

membrana. Cuando los estereocilios se doblan hacia el quinocilio los filamentos se

ponen en tensión y la tensión abre los canales de potasio. Como la concentración de

potasio en la endolinfa es muy alta, el potasio entra en la célula y la despolariza. Si los

estereocilios se inclinan en la dirección contraria, la célula se hiperpolariza. De esta

manera el utrículo y el sáculo detectan si la cabeza está inclinada.

1.3.6. El reflejo vestibuloocular (RVO)

Entre las estructuras anatómicas que se relacionan con el RVO encontramos el núcleo

vestibular, el núcleo y el nervio abducens, el fascículo longitudinal medial, el núcleo y

el III par craneal y las áreas anteriores del cerebelo (56, 57). Las lesiones que afecten al

tronco del encéfalo van a repercutir en el RVO y esto se verá reflejado en la evaluación

nistagmográfica. En numerosas actividades de la vida diaria del hombre y de la mayoría

de los animales, el individuo intenta estabilizar su mirada en un objeto fijo mientras él

mismo está en movimiento, o bien seguir con los ojos un objeto en movimiento

mientras él se encuentra inmóvil. En ambas condiciones dos sistemas contribuyen a

Introducción

- 36 -

asegurar la estabilidad de la mirada, respectivamente el RVO y el sistema de

seguimiento lento.

El RVO tiene como objetivo estabilizar la mirada en un objeto del espacio mientras la

cabeza o el conjunto del cuerpo se desplazan. Es el resultado de la activación por los

conductos semicirculares de un arco con tres neuronas que incluyen las aferencias

vestibulares primarias, las neuronas vestibulares secundarias y las motoneuronas que

inervan los músculos extraoculares (figura 8).

Dicho reflejo consiste en generar movimientos oculares compensatorios de los

desplazamientos de la cabeza, los cuales se producen en el plano del conducto excitado

y son idealmente equivalentes en velocidad, pero de dirección opuesta a la rotación de

la cabeza. Esta acción es efectuada junto con los mecanismos de seguimiento visual,

pero puede ser realizada en su ausencia; de ahí la denominación de reflejo. Estos

movimientos disminuyen el deslizamiento de la imagen en la retina y la estabilización

de la fóvea. Es un reflejo que opera en bucle abierto. Los movimientos oculares

compensadores no son regulados por los receptores laberínticos que los generan. Se

trata de un arco reflejo que funciona push-pull y permite al sistema vestibular actuar en

los músculos oculomotores por un mecanismo de cuatro vías. El objetivo de este

sistema recíproco es mejorar la sensibilidad. Para ello el mecanismo se basa en la

existencia de una actividad tónica de reposo en las aferencias vestibulares. Es posible

codificar una estimulación aumentando la actividad de base o una inhibición

disminuyendo dicha actividad. De este modo, cada receptor ampular activa

simultáneamente una vía excitadora para los músculos agonistas y una vía inhibidora

para los músculos antagonistas. Simultáneamente, el receptor acoplado contralateral no

facilita sus propias vías agonistas, desinhibe sus vías antagonistas y refuerza la acción

Introducción

- 37 -

precedente. Un argumento a favor de este tipo de funcionamiento se da durante la

estimulación homóloga contralateral. Esta última bloquea la respuesta específica.

1.3.7. Reflejo de los potenciales evocados miogénicos vestibulares

Por el contrario, el itinerario que sigue el reflejo de los VEMPs difiere de manera

significativa con respecto al RVO. Se organiza caudalmente desde el núcleo vestibular y

pasa a través de las porciones cervicales de la médula espinal.

Desde aquí, este reflejo podría seguir uno o dos caminos. El músculo

esternocleidomastoideo (ECM) está inervado principalmente por el nervio espinal (XI

par craneal) (59). Asumiendo que el reflejo viaja a través de este par craneal, hay

interconexiones que se pueden producir entre el tracto vestíbulo-espinal descendente y

las áreas motoras asociadas con el núcleo del XI par craneal (60). El núcleo motor de

este par craneal se extiende desde la médula, a través de sus astas anteriores, hasta la

parte más caudal de los segmentos cervicales quinto y sexto (61). Los axones que salen

del núcleo del XI par emergen en la parte lateral de la médula espinal como el segmento

Figura 8: Representación de los circuitos nerviosos del RVO, se representa el arco de tres neuronas. Tomado de la Enciclopedia Médico-Quirúrgica, tomo II, E-20-198-A-10. (58).

Introducción

- 38 -

espinal del XI par. Más tarde, el segmento espinal del nervio atraviesa el foramen

magnum saliendo del cráneo a través del foramen yugular para dirigirse hacia el

músculo ECM y luego hacia los músculos trapecios (61, 62).

Un itinerario alternativo es el que incluye las interconexiones entre los tractos vestíbulo-

espinales laterales y las astas anteriores de varias raíces motoras espinales. Este trayecto

podría explicar cómo los VEMPs también pueden obtenerse en otros músculos como,

por ejemplo, en el sóleo (27). En esta hipótesis alternativa, las fibras eferentes incluirían

a las raíces ventrales cervicales (C1-C4). Las raíces cervicales inervan la musculatura a

lo largo de la columna cervical pero envían ramas hacia los músculos ECM y trapecio.

De todos modos, estas ramas no juegan un papel importante en la génesis de VEMPs en

el ECM.

1.4. TÉCNICAS DE REGISTRO DE LOS VEMPs

1.4.1. ¿Cómo se realiza la prueba?

La técnica de realización de los VEMPs es sencilla, rápida y fácilmente reproducible en

lugar y persona si se siguen unas pautas básicas y se dispone del equipo necesario para

ello.

Antes de comenzar la prueba es necesario realizar una otoscopia para descartar

cualquier patología en el conducto auditivo externo o bien una perforación timpánica.

Debe realizarse también una audiometría tonal liminar a los pacientes, ya que los

VEMPs están presentes en hipoacusias neurosensoriales, pero no si existe una

Introducción

- 39 -

hipoacusia de conducción. Se ha comunicado que la respuesta disminuye o está abolida

si esta hipoacusia de transmisión tiene un gap superior o igual a 8,75 dB (63).

Para la realización de la prueba es necesario un software que nos permita obtener

respuestas evocadas. Por norma general, cualquier equipo empleado en el registro de los

Potenciales Evocados Auditivos del Tronco Cerebral (PEATC) nos será útil para

registrar los VEMPs. (figura 9).

Se precisan también cinco electrodos de superficie que se colocarán de manera

estratégica sobre la piel del paciente (cuya disposición se detallará más adelante) y un

generador de sonido capaz de reproducir los estímulos sonoros a las frecuencias e

intensidades deseadas (figura 10).

Figura 9: Equipo propio empleado para el registro de los potenciales evocados (fotografía propia).

Introducción

- 40 -

Figura 10: La flecha amarilla señala el generador de sonido.

Ha de explicársele al paciente en qué consiste la prueba y qué es lo que tiene que hacer

antes del inicio de la misma. Así se evitarán repeticiones inútiles debidas a una mala

praxis por parte de nuestro paciente.

Para que el registro sea adecuado se debe mantener una buena contracción del músculo

ECM durante todo el tiempo que dure la prueba. Para ello, en nuestro equipo, el

paciente dispone de un dispositivo luminoso que le informa si la contracción cervical

que está ejerciendo es la correcta o si, por el contrario, necesita modificarla. Este

dispositivo tiene dos pilotos luminosos, uno verde y otro naranja; el paciente lo va

sujetar con su mano a la vez que contrae el ECM de cada lado y así puede observar por

sí mismo y en todo momento si se enciende la luz verde o la naranja. En el primer caso

(luz verde) le estaría indicando al paciente que la contracción muscular cervical que está

ejerciendo es suficiente y no necesita moverse de esa postura; en el segundo supuesto

(luz naranja) le indica que es necesario modificar su tensión en el ECM para alcanzar la

Introducción

- 41 -

óptima (figura 11). En nuestra pantalla de ordenador existe también un indicador, en

este caso numérico, que nos informa de los registros rechazados (equivalentes a cada

una de las veces que se enciende la luz naranja) y aquellos que son aceptados

(equivalentes al encendido de la luz verde).

Figura 11: Dispositivo luminoso que permite al paciente saber si la contracción del ECM es la óptima.

Para la recepción del estímulo sonoro hay varios sistemas que se pueden emplear como

son los auriculares externos y las sondas intraconducto. En nuestra experiencia creemos

que se debe evitar el uso de los auriculares puesto que pequeñas modificaciones o

desplazamientos en su colocación o durante la realización de la prueba pueden originar

variaciones de intensidad sonora y repercutir en el registro de los VEMPs. Por su parte,

las sondas intraconducto se adaptan mejor al CAE de cada paciente y ello permite un

margen menor de error. En la figura 12 se observa el modo de colocación de las

mismas; es importante que las sondas se las coloquemos nosotros al paciente para

asegurarnos de que están correctamente introducidas en el conducto auditivo externo.

Introducción

- 42 -

Figura. 12: Colocación correcta de la sonda intraconducto.

La duración estimada de la prueba, si el paciente colabora adecuadamente, es

aproximadamente de cinco minutos, incluyendo la preparación y colocación de los

electrodos. Es conveniente repetir el registro dos veces para asegurarnos de la

consistencia de sus resultados. Hain, y cols. en un estudio realizado en el año 2007 (64)

nos dice que “en general la realización de los VEMPs es fácil y rápida, ya que se trata

de un potencial fuerte y sólo se requiere de aproximadamente un minuto de

estimulación para la obtención de 100 barridos”.

1.4.2. Colocación de los electrodos

El número necesario de electrodos que emplearemos es de cinco:

• Un electrodo de tierra.

Introducción

- 43 -

• Dos electrodos activos.

• Dos electrodos de referencia.

Cuando revisamos la bibliografía sobre este punto vemos que existen diferencias en la

colocación de los mismos (figuras 13a y 13b) entre los distintos autores. Así para la

ubicación del electrodo de tierra la mayoría de autores están de acuerdo en colocarlo en

la frente; sin embargo, en un estudio de Boleas-Aguirre y cols. de 2007 (65) y en otro de

González-García y cols. también de 2007 (66) proponen colocarlo en la región superior

del esternón y en el brazo derecho respectivamente. En cuanto a la ubicación de los

electrodos activos, casi todos los autores parecen estar de acuerdo en que el mejor lugar

para detectar el potencial es el tercio medio del ECM (64, 67, 68). La unión esterno-

clavicular es, para la mayoría de los autores, el lugar idóneo donde colocar el electrodo

de referencia de cada lado; en cambio, otros prefieren la región superior del esternón

(69).

Introducción

- 44 -

Figuras 13a y 13b: Colocación de los electrodos de superficie: electrodo de tierra en la frente, electrodos activos en el tercio medio del ECM y electrodos de referencia en la unión esterno-clavicular en cada caso. 1.4.3. Diferentes estímulos sonoros: click vs tone burst

La selección del tipo de estímulo a utilizar es una de las cuestiones más controvertidas y

existe cierta discrepancia sobre la elección del más adecuado para el registro de los

VEMPs. Distintos autores han empleado tanto la estimulación sonora mediante clicks

como con tone burst, obteniendo resultados válidos en ambas circunstancias.

El click es una señal sonora que se separa durante un pequeño intervalo del nivel de

reposo (línea de base) y luego retorna al mismo. La intensidad de este estímulo sonoro

puede ser variable, empleándose habitualmente entre 80 y 100 dB, y 1 milisegundo de

duración en cada determinación. Mientras dura el pulso, el nivel es constante. Cuanto

Introducción

- 45 -

más corto sea el pulso más extenso será el espectro, es decir que la energía sonora se

reparte en un rango más amplio de frecuencias (figura 14).

Figura 14: Representación gráfica de un click de 1 ms de duración.

Por su parte, el tone burst consiste en un tono puro (senoidal) limitado a un pequeño

número de ciclos. Podría definirse como una senoide que es la forma de onda periódica

más pura, contiene una sola línea espectral (es decir, una sola frecuencia) y viene

definida por su latencia y su amplitud. Tiene más especificidad tonal que un click,

aunque no contiene sólo una línea espectral de la frecuencia del tono puro, sino que se

extiende tanto más cuantos menos ciclos dure el tone burst. A mayor número de ciclos

mayor es la especificidad tonal, es decir, su espectro es más concentrado alrededor de

dicha frecuencia pero también más largo es el estímulo. Por el contrario a menor

número de ciclos corresponde una menor duración pero con un espectro más extendido,

es decir que contiene energía en otras frecuencias diferentes de la que corresponde a los

ciclos senoidales.

Hay pocos estudios que comparen los resultados obtenidos con distinta estimulación.

Sin embargo el estudio realizado por Wu H. y cols. en el año 2007 (70) concluye que el

registro de los VEMPs presenta diferencias estadísticamente significativas según

empleemos estimulación con clicks o con tone burst. Recomienda el uso de los

segundos para la clínica diaria, puesto que existen muchas variaciones tanto en las

Introducción

- 46 -

latencias como en las amplitudes en los distintos registros y entre diversos laboratorios

donde se estudien cuando empleamos el click como estímulo sonoro; el uso de los tone

burst muestra unos resultados más consistentes, fiables y reproducibles, según estos

autores. En este estudio también se analiza si existen diferencias significativas en las

latencias, amplitudes y VAR (VEMP asymetry ratio) al emplear clicks o tone burst: el

VAR no se ve modificado por el estímulo sonoro que se emplee, pero en cuanto a la

latencia de las ondas p13 y n23 y la amplitud p13-n23 se demuestra que son

significativamente mayores en los registro realizados con tone burst en comparación

con los clicks (71, 72, 73).

El click es un estímulo sonoro más fácil de reproducir y simétrico; sin embargo, el uso

de tone burst requiere de una intensidad absoluta menor para obtener el registro, lo cual

constituye una ventaja importante cuando disponemos de un equipo que no tiene

capacidad de producir un estímulo intenso.

La intensidad del estímulo sonoro empleado (tanto si hablamos de clicks como de tone

burst) puede ser variable y este punto es parte del análisis que se pretende realizar en

este trabajo y que se detallará más adelante: conocer la intensidad más adecuada del

estímulo sonoro para obtener una respuesta óptima. La frecuencia también puede

variarse así como la duración y el número de estímulos.

1.4.4. Posición del paciente

Este punto es una de las cuestiones a analizar en este trabajo y para ello se verá más

adelante la comparación de los resultados obtenidos en el registro de los VEMPs con

diferentes posiciones del paciente.

Introducción

- 47 -

Es necesaria una contracción óptima del músculo ECM para la obtención de un

potencial evocado miogénico vestibular y, por ello, los distintos autores en sus trabajos

a este respecto han probado varias posiciones del paciente con el objetivo de evaluar

cuál de ellas es la más adecuada para obtener una mejor contracción de la musculatura

cervical. La mayoría de los estudios recomiendan que el paciente se encuentre en

posición de sedestación girando el mentón al lado contrario al oído estimulado tensando

así la musculatura cervical (figura 15), (47, 74, 75).

Fiura 15: Técnica de los VEMPs con el paciente en sedestación y contracción del ECM girando el mentón al lado contrario al del oído estimulado.

Otros realizan el registro con el paciente en decúbito supino. Para conseguir una buena

contracción el paciente trata de levantar la cabeza con ayuda de la musculatura cervical

anterior y manteniéndola sin girarla (figura 16), (64, 69).

Introducción

- 48 -

Figura 16: Técnica de los VEMPs con el paciente en decúbito supino y cabeza levantada sin girarla.

Otros autores recogen en sus trabajo una posición diferente: paciente en decúbito supino

trata de levantar la cabeza y girarla al lado contrario al estimulado con la ayuda de la

musculatura cervical anterior (figura 17) (64, 69).

Figura 17: Técnica de los VEMPs con el paciente en decúbito supino y girando cabeza al lado opuesto al oído estimulado en cada caso.

Introducción

- 49 -

Por último existen trabajos en los que el paciente se encuentra en decúbito supino y trata

de levantar la cabeza (sin girarla) y el tronco para lograr la contracción de la

musculatura cervical (figura 18), (17).

Figura 18: Técnica de los VEMPs donde el paciente levanta cabeza y tronco para contraer la musculatura cervical.

En todas estas posiciones el paciente está ejerciendo una contracción de la musculatura

cervical que se recoge con los electrodos activos de superficie localizados en el tercio

medio del músculo ECM de cada lado y que se verá reflejado gráficamente en nuestro

registro.

Lo ideal sería unificar la mejor posición del paciente para que todos los registros se

realizasen de igual forma y evitar diferencias en los resultados (puesto que es probable

que el distinto grado de contracción muscular que se ejerce en las distintas posiciones

interfiera en los resultados de nuestros registros, punto que se tratará de esclarecer más

adelante en este trabajo) derivados de este hecho fácilmente superable a priori.

Introducción

- 50 -

1.4.5. Estimulación monoaural vs binaural

Teóricamente se podría utilizar la estimulación binaural (es decir, aplicar el estímulo

sonoro en ambos oídos a la vez) para la obtención de los VEMPs ya que se trata de una

respuesta refleja fundamentalmente homolateral. Esto tiene algunas ventajas, como la

reducción considerable del número de repeticiones que debemos realizarle a cada

paciente y la consiguiente reducción del tiempo que emplearemos en la prueba.

Sin embargo esta respuesta no es 100% homolateral, sino que hay artefactos de la

misma que pueden viajar a través de la línea media, lo cual reduciría de manera

importante el valor del registro binaural. Esto se debe a que reduciría las posibilidades

de una correcta localización de la lesión y por eso se desaconseja su uso, prefiriendo la

estimulación monoaural.

1.4.6. Curvas de registro de los VEMPs

Como ya se ha mencionado en apartados anteriores el VEMP estudia el reflejo

vestibulocervical, que es un reflejo muscular que se desencadena tras una estimulación

acústica. Está basado en la relación que existe entre el sistema cocleovestibular y la

musculatura cervical anterior, en concreto el músculo esternocleidomastoideo.

En el registro obtenido es posible analizar dos componentes:

• Un potencial precoz (p13-n23) cuya denominación indica las latencias en

milisegundos de aparición. Depende de la integridad del nervio vestibular y del

laberinto posterior, es, por lo tanto, independiente de la vía auditiva

convencional y está generado por descargas sincrónicas de unidades motoras

(potencial vestibular miogénico evocado).

Introducción

- 51 -

• Un potencial tardío (p34-n44), inconstante y dependiente de la integridad

coclear.

Las principales características a analizar del VEMP son la latencia de aparición de las

ondas (mostrada en milisegundos), la morfología de la onda y su amplitud (medida en

microvoltios). Existen estudios (aunque escasos) que muestran que mientras puede

existir una variación de los parámetros en edades avanzadas, no se observan diferencias

significativas en relación con el sexo. Este punto es uno de los objetivos a estudiar en

este trabajo.

Las latencias en sujetos normales permanecen estables de forma interindividual, con una

máxima de 13 ms para p13 y 23 ms para n23; la patología en este parámetro vendrá

marcada sobre todo por la desaparición de estas constantes así como por la aparición

tardía en algunas patologías.

Sin embargo, la amplitud del potencial, medida pico a pico entre p13-n23, o diferencia

entre el punto más negativo y más positivo de la onda, muestra una gran variabilidad

(60-300 microvoltios), ya que depende tanto de la intensidad del estímulo aplicado

como del grado de contracción del músculo ECM.

La importancia del análisis de los registros vendrá marcada por la comparación entre

ambos oídos.

En una curva normal del registro de VEMPs (figura 19) podemos observar una primera

curva con un pico positivo que aparece alrededor de los 13 milisegundos (p13) seguida

de un pico negativo alrededor de los 23 milisegundos (n23). Es importante recalcar que

no se comparan los valores absolutos de la amplitud de las ondas, sino los valores

corregidos que se calculan en base a la siguiente fórmula donde RMS (Root Mean

Square) indica el valor eficaz de la señal eléctrica y se utiliza para evitar la influencia

Introducción

- 52 -

que la contracción tónica muscular ejerce sobre la amplitud del potencial (a mayor

contracción mayor será la amplitud) (72). Cuando el paciente gira el cuello hacia uno de

los dos lados no lo hace con la misma fuerza, siempre ejerce una contracción mayor

hacia uno de los dos lados, por eso es necesario hacer esta corrección en la amplitud.

Los parámetros de latencias y de amplitud corregida son independientes para cada oído,

mientras que la diferencia de latencia interaural (resta entre las latencias de p1 de ambos

oídos) y la asimetría de la amplitud hacen referencia a la comparación de ambos oídos

amplitud absoluta

Amplitud corregida = -------------------------------------------

RMS

Para el cálculo de la asimetría entre los dos oídos empleamos la siguiente fórmula:

amplitud derecha - amplitud izquierda

Asimetría = -------------------------------------------------------------- x 100

amplitud derecha + amplitud izquierda

Introducción

- 53 -

Fig. 19: Registro (propio) normal de los VEMPs realizado con tone burst; a la izquierda se representa la curva correspondiente al oído izquierdo y a la derecha el oído derecho.

1.5. IMPORTANCIA CLÍNICA DE LOS VEMPs

Existen tres razones fundamentales por las que los VEMPs son importantes en la

evaluación del sistema vestibular de un paciente. La primera es que se sabe que los

VEMPs son el resultado de la estimulación del sáculo y del nervio vestibular inferior

que, como ya se ha mencionado antes en esta introducción, son estructuras no evaluadas

por otras pruebas vestibulares tradicionales.

Introducción

- 54 -

Hay cada vez más evidencias científicas de que los VEMPs recogidos sobre el músculo

esternocleidomastoideo pueden sufrir alteraciones en sus registros debido a procesos

patológicos que afecten a los órganos vestibulares terminales, en particular al sáculo

(47, 74, 76). Así, por ejemplo, encontramos registros anómalos en casos de enfermedad

de Menière (77-79), de vestibulopatía periférica (78), de neuronitis vestibular (80-82),

en el síndrome de dehiscencia del conducto semicircular superior (83-85), en la pérdida

idiopática de la función vestibular bilateral (86), en la ototoxicidad (87) y en

malformaciones congénitas del laberinto (88). Sin embargo, existen otros estudios que

demuestran que los VEMPs no se alteran en las hipoacusias neurosensoriales (14, 16).

La segunda razón de la importancia de esta prueba vestibular se ha expuesto, en parte,

ya previamente. La vía anatómica responsable de conducir el reflejo de los VEMPs

difiere de la que sigue el RVO, en el cual intervienen los conductos semicirculares del

oído interno. Esta vía se estudia por otras técnicas de diagnóstico vestibular diferentes a

la de los VEMPs y, hasta ahora, eran las de elección en la evaluación habitual de

pacientes con alteraciones vestibulares. Sin embargo, estas pruebas diagnósticas no

evalúan la vía responsable de estimulación del sáculo y nervio vestibular inferior y, por

tanto, no nos informan sobre posibles alteraciones en este trayecto.

Una tercera razón de la importancia clínica de los VEMPs es que nos puede ayudar a

comprender mejor los procesos patológicos que atañen al sistema vestíbulo-espinal. El

sistema vestíbulo-espinal lateral proporciona el tono a los músculos extensores y

antigravitatorios del cuello. Su parte medial ayuda a orquestar los movimientos finos del

ojo, la cabeza y el cuello. La opinión más prevalente parece ser que los VEMPs nos

muestran el reflejo vestíbulo-cólico, que se trata de un reflejo rápido que va a hacer

cambiar el tono muscular (flexor o extensor, dependiendo del grupo muscular al que nos

estemos refiriendo en cada ocasión) con el objeto de estabilizar la cabeza tras un

Introducción

- 55 -

movimiento inesperado de la misma (17, 24, 89). Otros autores han sugerido que los

VEMPs están relacionados con el reflejo de retirada (60, 90).

Si bien el papel exacto que juega este reflejo es desconocido, distintas teorías y la

creciente experiencia clínica nos sugieren que los VEMPs deben ser sensibles a lesiones

que afecten al sáculo, al nervio vestibular inferior y a las vías vestíbulo espinales

descendentes. Parece cierto que tanto las neuropatías como las miopatías periféricas

afectan a los músculos cervicales, por lo que también provocan resultados anormales de

los VEMPs.

Murofushi y cols., 2001 (91), recogen en sus estudios que los VEMPs están abolidos o

muy disminuidos en el 77% de los tests realizados a pacientes con neurinomas del

acústico y en el 25% de los tests realizados a pacientes con esclerosis múltiple. También

observaron que el 8% de los pacientes con neurinoma del acústico mostraron una

prolongación de la latencia del primer pico positivo del registro de los VEMPs (p13);

todos los pacientes con esclerosis múltiple presentaban esta prolongación de p13. Este

grupo de autores concluye que los VEMPs son especialmente sensibles a las lesiones

que afectan a los tractos vestíbulo-espinales descendentes.

De manera similar, Itoh y cols., 2001 (74) compararon la realización de los VEMPs con

la respuesta cerebral ante el estímulo auditivo en un grupo de pacientes con lesiones en

la fosa craneal posterior y encontraron que los VEMPs son sensibles a las lesiones

medulares y del tronco cerebral.

Takegoshi y Murofushi, 2000 (92) estudiaron el registro de los VEMPs en casos de

degeneración espinocerebral. Todos sus pacientes evaluados que padecían ataxia

olivopontocerebelar y atrofia córtico-cerebelar mostraron, sin embargo, unos VEMPs

normales, excepto dos pacientes con enfermedad de Machado-Joseph en los que se

advirtieron registros anormales de VEMPs y respuestas calóricas reducidas o ausentes.

Introducción

- 56 -

Estos resultados podrían hacernos pensar que los VEMPs no se alteran en los trastornos

del cerebelo con excepción de los casos de enfermedad de Machado-Joseph.

En el caso de pacientes con neuronitis vestibular el uso de los VEMPs permite

distinguir la afectación del nervio vestibular superior y del inferior. Proporciona

información pronóstica sobre la posibilidad de que el paciente padezca, en el futuro, un

vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) por afectación del CSP (que es el tipo

más frecuente y que lo padecerán hasta uno de cada tres pacientes con neuronitis

vestibular), puesto que la inervación del CSP corre a cargo de nervio vestibular inferior;

así unos VEMPs ausentes en un paciente con neuronitis vestibular descarta la

posibilidad de que pueda llegar a presentar un VPPB del CSP.

En el caso de la enfermedad de Menière, se ha demostrado que el hidrops endolinfático

induce disfunción sacular en el 54% de los casos y que esta disfunción sacular se

correlaciona con la profundidad de la hipoacusia media en frecuencias de 250-1.000 Hz

(77): la hipoacusia de percepción con pérdida media de 60 dB en las frecuencia de 250-

1.000 Hz o superior suele asociarse a arreflexia sacular. Dicha correlación no se ha

observado entre la hipoacusia a frecuencias más altas de 4.000-8.000 y la alteración de

la ampolla del conducto semicircular horizontal apreciada por las pruebas térmicas.

Se ha observado que en los pacientes que padecen enfermedad de Menière y son

tratados mediante inyecciones intratimpánicas de gentamicina, los potenciales precoces

inducidos por los clicks sonoros de fuerte intensidad desaparecen en el 100% de los

casos, mientras que la función del CSH apreciada por las pruebas calóricas podía

permanecer normal durante varios meses después del tratamiento.

Se ha explorado también a un número elevado de pacientes con neurinoma del acústico

antes y después de la intervención. Esta lesión tumoral benigna suele producir

disfunción del nervio vestibular inferior, verificando así la noción clásicamente

Introducción

- 57 -

admitida de que procede del nervio sacular. La estimulación mediante clicks parece ser

más sensible que el estímulo mediante tone burst; es frecuente que no se observen ondas

precoces cuando la prueba se practica con los estímulos clicks, mientras que sí se

obtienen con los tone burst (93).

En el postoperatorio de una resección de neurinoma, se ha demostrado que estos

potenciales precoces quedan definitivamente abolidos, lo que permite excluir la

posibilidad de que exista compensación central de este reflejo sáculo-espinal.

Cuando existe oscilopsia sensación de balanceo, en pacientes con normalidad en las

pruebas que exploran el CSH, los VEMPs pueden estar alterados. Este hallazgo podría

indicar una transtorno otolítico como causa de la sintomatología

Como resumen, podríamos decir que los VEMPs permiten estudiar el funcionamiento

de los receptores saculares y de las vías sáculo-espinales. Presenta un doble interés:

diagnóstico y pronóstico.

1.6. CORRELACIÓN CON OTRAS PRUEBAS VESTIBULARES

1.6.1. PRUEBAS QUE ESTUDIAN LA FUNCIÓN DEL LABERINTO POSTERIOR:

1.6.1.1. Prueba calórica

Puesta en práctica por primera vez en 1906 por Bárány, esta prueba permite apreciar la

excitabilidad de las ampollas de los conductos semicirculares horizontales. Permite la

exploración individualizada de cada laberinto y siguen siendo una de las exploraciones

clave en el estudio del funcionamiento del laberinto posterior. Además, es posible

Introducción

- 58 -

cuantificar la respuesta (a diferencia de otras como la prueba de Halmagyi o el test de

agitación cefálica).

Es una técnica que aporta mucha información respecto a la localización de la lesión si la

hubiera. Su objetivo es la estimulación del CSH de cada lado a diferentes temperaturas,

lo cual genera una respuesta nistágmica en direcciones contrarias que nos van a permitir

determinar la actividad refleja desde cada oído, así como su integración en el sistema

nervioso central. Nosotros nos referiremos a la prueba calórica unilateral, alternativa,

con agua, si bien hemos de mencionar la existencia de otras técnicas fundamentadas en

la utilización de aire, irrigación simultánea de ambos oídos, temperaturas extremas de

estimulación, etc. Todas éstas se consideran válidas, no obstante la información que

aportan es diferente, lo cual debe ser tenido en cuenta a la hora de comparar los

resultados (Bartual, 1998) (94).

En las pruebas unilaterales se irriga cada oído con agua fría (30 ºC) o agua caliente (44

ºC) durante 40 segundos, aunque también se puede estimular con aire, se registra la

respuesta hasta el segundo 160 después del inicio de la estimulación.

Habitualmente, los estímulos con agua caliente se hacen antes que con agua fría. La

estimulación fría inhibe la ampolla del conducto semicircular horizontal, mientras que la

estimulación caliente la activa. Como resultado, se produce un nistagmo ocular que bate

hacia el lado opuesto a la estimulación fría y hacia el lado de la estimulación caliente.

Esta prueba permite apreciar el funcionamiento del reflejo vestibuloocular horizontal en

las bandas de frecuencia muy amplias. La frecuencia del nistagmo o la velocidad de la

fase lenta del nistagmo se miden mediante videonistagmografía o electronistagmografía

Introducción

- 59 -

con el paciente en decúbito supino y con la cabeza levantada 30º; de este modo se

verticalizan los conductos semicirculares horizontales (figuras 20a y 20b).

Los valores se representan en un gráfico: el diagrama de Freyss (figura 21), aunque

también existen otros tipos de representación gráfica como, por ejemplo, la mariposa de

Claussen. Este gráfico permite visualizar de forma instantánea la existencia de

hipovalencia vestibular (asimetría de excitabilidad entre las ampollas de los conductos

semicirculares derecho e izquierdo, cuantificada en porcentaje) o de preponderancia

direccional (sentido predominante de la fase rápida del nistagmo). La preponderancia

direccional, al contrario que la hipovalencia, no posee valor localizador. Puede dirigirse

hacia el oído sano o hacia el oído enfermo.

La reflectividad es otro parámetro importante a tener en cuenta; es el valor absoluto de

la respuesta de cada oído; se calcula como la suma de la velocidad de la fase lenta de los

30 segundos de máxima respuesta, tras la estimulación con calor y con frío.

En las pruebas calóricas bilaterales los dos oídos se irrigan simultáneamente. En una

persona sana, esta estimulación no produce nistagmo, pero en la persona enferma se

observa un nistagmo ocular horizontal. El sentido de la fase rápida inducida por la

estimulación fría indica el lado hipovalente. Esta prueba es más sensible que la

unilateral, pero también más difícil de realizar técnicamente puesto que la irrigación de

ambos oídos debe ser simétrica. Además, no nos informa del grado de daño del oído

(arreflexia o hiperreflexia). En nuestro estudio se realiza la prueba calórica unilateral.

Entre las limitaciones más importantes que tiene esta prueba están las perforaciones

timpánicas. En estos casos, aunque es factible la estimulación con aire, no se pueden

comparar las respuestas en oído perforado frente a otro con tímpano íntegro.

Introducción

- 60 -

Figura 20a: Prueba calórica con paciente en decúbito supino y cabeza elevada a 30º de la horizontal (fotografía propia).

Figura 20b: Detalle de las gafas de videonistagmografía de la prueba calórica (fotografía propia).

Algunos medicamentos, como es el caso de los sedantes del SNC, modifican las

respuestas. Por este motivo dicha medicación debe suspenderse unos días antes de la

exploración.

Introducción

- 61 -

Figura 21: Registro (diagrama de Freyss y cumulograma) de una prueba calórica normal (registro propio).

1.6.1.1.1. Parámetros de estudio.

La velocidad de fase lenta es el más fiel exponente de la actividad de RVO. Por

medio de ella definimos los valores relativos de la paresia canalicular, la

preponderancia direccional y la reflectividad vestibular. Pero la respuesta

calórica posee un ritmo que se define por la frecuencia, cuya génesis es central y

modula la respuesta periférica. Se considera de gran utilidad llevar a cabo un

análisis preciso de la frecuencia de la respuesta calórica en cada irrigación

simultáneo al de la velocidad de la fase lenta (VFL). Esto nos da una medida del

nivel de vigilancia del paciente y permite precisar las respuestas moduladas por

una desinhibición central que se manifiestan por una hiperreflexia. Ésta es más

Introducción

- 62 -

correctamente definida por un aumento de la frecuencia de la respuesta que por

un aumento de la VFL.

La paresia canalicular, o valor en que difiere la respuesta tras la estimulación en

cada oído, se obtiene por medio de la fórmula de Jongkees (95), que

multiplicada por 100, nos permite dar un valor porcentual:

La preponderancia direccional es un modo particular de cuantificar el

predominio de la respuesta ocular en uno u otro sentido. Éste es un parámetro

difícil de entender clásicamente si utilizamos valores relativos en porcentajes. La

preponderancia absoluta (en º/s) es más lógica, pues si consideramos que la

preponderancia genera una predominancia de respuesta y la respuesta es en º/s,

lo normal es que este valor se dé así. Por otro lado, la utilización de valores

absolutos elimina el efecto del factor térmico habitualmente en las irrigaciones

calóricas. Se obtiene a partir de la siguiente fórmula (también de Jongkees):

PD = ---------------------------------------------- x 100

PC = --------------------------------------------- x 100

(OD 44+OD 30) – (OI 44+OI 30)

OD 44+OD 30 + OI 44+OI 30

(OD 30+ OI 44) – (OD 44+OI 30)

OD 44+OD 30+OI 44+OI 30

Introducción

- 63 -

La reflectividad hace referencia a la respuesta obtenida con la estimulación de

ambos oídos o de cada oído individualmente. Depende característicamente de

los parámetros de irrigación (volumen, flujo y temperatura), lo cual hace que

este valor sea tan solo útil para definir las respuestas hipométricas bilaterales y

alerta acerca de la necesidad de utilizar agua helada para estimular el RVO.

1.6.1.1.2. Significado clínico de las anomalías que se pueden encontrar en la

realización de la prueba calórica.

A. Paresia canalicular. Probablemente uno de los hallazgos más buscados y

reconocidos que se define cuando la diferencia de respuesta entre ambos oídos

con las dos estimulaciones (fría y caliente) es superior al 25% para nuestro

laboratorio (cada laboratorio debe calcular sus propios datos. Definimos el lado

hiporrefléxico con el valor de diferencia relativa en porcentaje encontrado

B. Arreflexia vestibular. Término utilizado en el caso de una paresia canalicular

de 100% en la que, al estimular el oído con agua helada no hay respuesta

nistágmica. Indicaría una lesión destructiva completa.

C. Preponderancia direccional. Hace referencia a la mayor intensidad de

respuesta en una dirección y la definimos en función del nistagmo dominante,

siempre que su valor supere los 2º/s. Desde el punto de vista de su fisiopatología

podemos considerar dos posibilidades en cuanto a la existencia de un nistagmo

espontáneo o no. En el primer caso la preponderancia direccional es una

representación del sesgo que en la estimulación calórica provoca la existencia de

una dirección de respuesta favorecida. En la segunda eventualidad (ausencia de

Introducción

- 64 -

nistagmo espontáneo) debemos descartar que sea debido a un error técnico o por

mala colaboración del paciente (bajo nivel de alerta en determinadas

estimulaciones). Puede ser secundaria a una lesión periférica (nervio o laberinto)

o central y no tiene valor localizador.

D. Paresia canalicular bilateral. Se define la “paresia canalicular bilateral”

cuando después de la estimulación con 250 ml de agua durante 40 segundos, a

30º C y 44º C, la respuesta obtenida en cada oído, registrada con un equipo de

electronistagmografía es menor a 8º/s (96).

Indica la existencia de una lesión periférica (nervio o laberinto) bilateral, una

vez que se descarte la ingesta de medicación depresora central, falta de atención,

defectuosa estimulación y siempre que el estudio oculomotor (sacadas,

seguimiento, optokinético y nistagmus evocado por la mirada) sea normal. Se

debe confirmar este diagnóstico con un estudio rotatorio para precisar la

coincidencia del hallazgo y la situación de compensación vestibular.

E. Supresión visual anómala del nistagmo calórico. En todo sujeto normal, en

todos aquellos con patología vestibular periférica y en algunos con lesión

central, el nistagmo calórico disminuye e incluso desaparece con la fijación

visual. La ausencia de esta supresión es un signo importante de disfunción en el

circuito de interacción visuo-vestibular, por tanto, debe ser explorado dicho

fenómeno en todos lo pacientes en al menos dos pruebas (diferente oído,

diferente dirección del nistagmus), pero preferentemente en todas y en el mismo

momento, antes de la culminación de la respuesta. Es de origen central

Introducción

- 65 -

(cerebelo), debiendo descartarse la ingesta de medicación con efecto depresor

central o una función visual defectuosa.

F. Inversión y perversión del nistagmo calórico. La primera se define cuando el

nistagmo posee una dirección opuesta a la esperada y la segunda cuando domina

el componente vertical en el reflejo.

1.6.1.2. Pruebas rotatorias

El registro de los movimientos oculares inducidos por los movimientos horizontales de

la cabeza y del cuerpo permite acceder a información sobre las propiedades dinámicas

del reflejo vestíbulo-ocular horizontal. En la práctica, el paciente se sienta en un sillón

que gira alrededor de un eje vertical. La cabeza del paciente se inclina 30º hacia delante

(figuras 22a y 22b), de forma que los conductos semicirculares horizontales se sitúen en

el plano horizontal y los movimientos oculares se registran mediante

videonistagmografía o electronistagmografía. A diferencia de las pruebas calóricas, esta

prueba cinética no explora cada laberinto por separado, sino que aprecia la respuesta del

par conducto semicircular horizontal derecho y conducto semicircular horizontal

izquierdo.

Introducción

- 66 -

Figura 22a: Colocación correcta del paciente en el sillón rotatorio durante una prueba rotatoria (fotografía propia)

Introducción

- 67 -

Durante el estímulo rotatorio, el paciente está acomodado en un sillón controlado por un

ordenador y simultaneado con un registro de la respuesta oculovestibular mediante

videonistagmografía o electronistagmografía. Como ya se ha mencionado previamente,

habitualmente, el paciente permanece sentado con la cabeza inclinada 30º hacia delante

para la exploración del conducto semicircular horizontal. Aunque todos los conductos

semicirculares pueden ser objeto del estudio, la mayor parte de los autores se centran en

Figura 22b: Detalle de la prueba rotatoria (fotografía propia).

Introducción

- 68 -

el estudio del conducto semicircular horizontal, ya que es técnicamente compleja la

estimulación selectiva de los conductos semicirculares verticales.

Durante la prueba rotatoria, la cúpula es desplazada un par de veces en sentidos

contrarios. Al iniciar la rotación, se desencadena un nistagmo per-rotatorio, cuya fase

rápida bate en el mismo sentido de la rotación, que puede durar unos 30 segundos y que

cesa una vez alcanzada la velocidad angular final. En caso de que la rotación con una

velocidad angular uniforme dure más de 40 ó 50 segundos, el nistagmo puede invertirse

(nistagmo per-rotatorio II) y, si el estímulo rotatorio perdura, el nistagmo vuelve a batir

en la misma dirección que la rotación (nistagmo per-rotatorio III).

Tras la detención brusca, aparece un nistagmo de dirección inversa al giro previo, el

nistagmo pos-rotatorio que puede llegar a durar de 30 a 40 segundos, lo que la cúpula

tarde en volver a su posición de reposo. También en este caso, el nistagmo puede

atravesar distintas fases, según la cual la dirección del nistagmo pos-rotatorio se invierte

para volver de nuevo a su posición inicial (pos-rotatorio II y III).

En una prueba trapezoidal clásica, independientemente de todas sus variantes, hay tres

fases: aceleración angular, velocidad angular constante y deceleración progresiva. De

este modo, en la primera fase se objetivará un nistagmo per-rotatorio, en la segunda ese

mismo nistagmo se va agotando y en la última se evidencia un nistagmo pos-rotatorio.

Actualmente existen múltiples protocolos de estimulación rotatoria que se basan en los

principios anteriormente comentados. Los protocolos más ampliamente utilizados son

los de la prueba impulsiva y la prueba sinusoidal armónica.

En la prueba impulsiva se realiza una aceleración brusca de 0 a 100º/s. Cuando se llega

a la aceleración máxima se mantiene la velocidad durante un minuto y luego se

desacelera rápidamente. Tras este estímulo, aparece un nistagmo, cuya fase lenta declina

Introducción

- 69 -

con el tiempo que mantenemos constante la velocidad del estímulo rotatorio. El tiempo

en segundos en que la respuesta se reduce en un 37% es la constante de tiempo.

En la prueba sinusoidal armónica se realiza un estímulo complejo y variado. Se produce

una oscilación sinusoidal en eje vertical utilizando frecuencias armónicas con velocidad

máxima de 50º/s.

Las mayores desventajas que tienen estas pruebas rotatorias son el tamaño y el precio de

estos dispositivos, que en muchas ocasiones imposibilitan la práctica habitual por falta

de espacio. Los motores más fácilmente disponibles rara vez supera la velocidad de 1

Hz, debido a las limitaciones intrínsecas del motor y de la fijación cefálica a esas

aceleraciones.

Con respecto a la prueba calórica, el estímulo rotatorio es más fisiológico, pero no

permite la estimulación individual de cada laberinto.

1.6.1.3. Pruebas de la percepción de la horizontal y de la vertical subjetivas.

Se piensa que es una prueba que estudia la función utricular porque los mecanismos de

giro ocular parecen gobernados por el utrículo.

Para su realización el paciente se sienta en la oscuridad frente a una barra luminosa de

50-100 cm de longitud, desviada de la vertical u horizontal y se le indica que la sitúe en

la posición en la que a él le parezca que se encuentra completamente vertical u

horizontal. El sujeto normal es capaz de situar la barra con un error de +/- 1º (97); si

existe una disfunción otolítica posiciona la barra entre 3-10º inclinada hacia el lado

afecto (98). Otros autores encuentran mejores resultados con la barra en horizontal que

en vertical (99).

Introducción

- 70 -

La visión inclinada de la barra se correlaciona y parece que es consecuencia del grado

de torsión ocular, si bien el mecanismo de torsión ocular es especulativo. Se considera

como una muy buena valoración del grado de hipofunción aguda y de su recuperación: a

mayor desviación, mayor lesión. Vuelve a la normalidad, se recupere o no el laberinto

(semejante al nistagmo espontáneo).

La desviación hacia el lado de la lesión sería consecuencia de una lesión a nivel del

órgano-terminal, el nervio vestibular o núcleo vestibular homolateral; la desviación

contralateral de una lesión superior al núcleo vestibular del lado opuesto a la desviación

(100).

2. Objetivos

Objetivos

- 73 -

OBJETIVOS

• PRIMERO: establecer parámetros de normalidad propios de potenciales evocados

miogénicos vestibulares.

• SEGUNDO: evaluar la influencia de la edad y el sexo en los parámetros de los

potenciales evocados miogénicos vestibulares.

• TERCERO: comprobar si la posición del paciente durante la realización de los

potenciales evocados miogénicos vestibulares influye alguno de los parámetros

registrados.

• CUARTO: comprobar la influencia del tipo de estímulo sonoro (click y tone burst)

en los parámetros de registro de los potenciales evocados miogénicos vestibulares

(latencia y amplitud de las ondas).

• QUINTO: comparar los resultados de las pruebas calóricas y de los potenciales

evocados miogénicos vestibulares en sujetos normales.

3. Material y Método

Material y Método

- 76 -

3. MATERIAL Y MÉTODO

3.1. MATERIAL

3.1.1. Material humano:

El número de individuos es de 60 (30 varones y 30 mujeres). Se distribuyen

homogéneamente en los siguientes grupos de edad:

• Mayores o iguales a 20 hasta los 30 años: cinco varones y cinco mujeres.

• Mayores de 30 hasta los 40 años: cinco varones y cinco mujeres.




• Mayores de 70 años: cinco varones y cinco mujeres.

En la tabla número 1 se muestra la distribución de las edades según el sexo,

demostrando que todos los grupos son comparables en edad y sexo.

VARIABLE N MEDIA DESVIAC STANDAR

MÍN MÁX

VARONES 30 50,13 18,146 20 81 MUJERES 30 50,60 17,982 26 83

TOTAL 60 50,37 2,312 20 83 Tabla 1: Distribución de las edades de la muestra según el sexo. N= número, Mín= mínimo, Máx= máximo.

Material y Método

- 77 -

3.1.1.1. Criterios de inclusión:

- Participación voluntaria en el estudio previa explicación de las técnicas a realizar y

asegurándonos que se ha comprendido perfectamente por parte del paciente en qué

consiste el estudio y las pruebas a realizar.

- Hombres y mujeres mayores o iguales a 20 años que no refieran historia de patología

vestibular.

3.1.1.2. Criterios de exclusión:

- Hipoacusia de transmisión en uno o ambos oídos.

- Anomalías anatómicas del CAE o pabellones auriculares que impidan la realización de

las pruebas del estudio.

- Patología ocular que impida el registro videonistográfico.

- Perforación de una o ambas membranas timpánicas.

- Patología de la columna cervical que impida al paciente el giro cervical.

- Ausencia de uno o ambos músculos esternocleidomastoideos.

- Antecedente de cirugía en alguno de los dos oídos.

3.1.2 Material instrumental.

3.1.2.1. Audiómetro:

Cabina sonoamortiguada y audiómetro modelo AUDIOTEST.340 con auriculares

propios para este equipo (figuras 23 y 24).

Material y Método

- 78 -

Fig. 23: Cabina sonoamortiguada empleada para la audiometría (fotografía propia).

Fig. 24: Audiómetro empleado en las audiometrías (fotografía propia).

Material y Método

- 79 -

3.1.2.2. Videonistagmógrafo.

Se empleó un equipo de VNG de dos canales modelo VIDEONYSTAGMOGRAPHIE

VEONYS IMV Biodigital.

3.1.2.3. Equipo de los VEMPs (figuras 9-11).

Se empleó un equipo de registro de potenciales evocados miogénicos vestibulares

modelo Intelligent Hearing Systems SmartEP 3.96 USBez.

3.1.2.4. Electrodos empleados para el registro de los VEMPs.

Modelo Ambu Neuroline 720, propios para este equipo.

3.2. MÉTODO

3.2.1. Realización de la otoscopia

Lo primero que se les realizó a todos los pacientes fue una otoscopia bilateral mediante

visión microscópica para excluir anomalías del CAE, posibles procesos infecciosos,

tumorales o de cualquier índole, que pudieran afectar a la realización del estudio así

como para comprobar la integridad de las membranas timpánicas o realizar limpieza de

cerumen en los casos que lo precisaran.

Material y Método

- 80 -

3.2.2. Realización de audiometría tonal liminar

Se determinó el umbral audiométrico por vía aérea y ósea para las frecuencias 500,

1000, 2000, 3000, 4000, 6000 y 8000 Hz. Se excluyeron aquellos con hipoacusias de

transmisión con gap mayor a 5 dB.

3.2.3. Realización de la prueba calórica

Se les realizó a todos los pacientes del estudio.

El tipo de estimulación calórica empleada se basa en la metodología descrita por

Fitzgerald y Hallpike en 1942 (101).

3.2.3.1. Secuencia de realización de la prueba.

Antes de comenzar con la estimulación se procede a la calibración del

videonistagmógrafo. Para ello colocamos al paciente en sedestación con las gafas de

videonistagmografía (figura 25) dejando libre su ojo izquierdo frente a una barra

horizontal (figura 26) que posee un piloto luminoso rojo central que comenzará a

moverse entre los dos extremos de la barra; el paciente debe seguirlo con movimientos

exclusivamente oculares evitando los movimientos cefálicos (se puede realizar fijación

cefálica a la silla si fuese necesario) y así quedará registrado su movimiento pupilar.

A continuación se ocluye el ojo que quedaba al aire y se coloca al paciente en una

camilla en decúbito supino con la cabeza elevada sobre la horizontal formando un

ángulo de 30º (posición de Hallpike). El primer oído en ser estimulado es el izquierdo

con agua a 44º C, y luego el contrario con idéntica temperatura, para posteriormente

pasar al primer oído con agua a 30º C, terminando con el contrario a dicha temperatura.

Material y Método

- 81 -

Figura 25: Gafas empleadas para VNG (fotografía propia).

Durante toda la prueba tenemos visión del ojo derecho del paciente en una pantalla de

televisión y en nuestra pantalla de ordenador para poder corregir la apertura y cierre

palpebral y ver el nistagmo del mismo en todo momento.

En cada estimulación empleamos 50 ml de agua que se calienta previamente a la

temperatura deseada. La irrigación se realiza mediante una sonda fina que se introduce

en el CAE y que va conectada a una jeringuilla de 60 ml para bombear el agua dentro

del CAE. El tiempo que se emplea para la irrigación es de 40 segundos dejando entre

cada una de ellas un mínimo de cinco minutos. Se mantiene el registro durante 120

segundos tras finalizar la irrigación (en total, 160 segundos). Es conveniente que

durante este tiempo el paciente esté realizando alguna actividad mental que permita

evitar el fenómeno de supresión central de la respuesta, recomendando una sustracción

matemática no compleja o una conversación con la persona que está llevando a cabo la

Material y Método

- 82 -

prueba. Es preciso ser insistentes con el paciente en cuanto a la posición ocular óptima

para el análisis y que permanezca con los ojos abiertos.

Figura 26: Barra luminosa empleada para la calibración de la VNG (fotografía propia).

3.2.3.2. Respuesta y valores normales.

Los parámetros analizados son los siguientes:

• Hipofunción vestibular, en base a la velocidad de fase lenta.

• Hipofunción vestibular, en base a la frecuencia del nistagmus.

• Preponderancia direccional, en base a la velocidad de fase lenta.

• Preponderancia direccional, en base a la frecuencia del nistagmus.

• Reflectividad de cada oído, en base a la velocidad de fase lenta.

• Reflectividad de cada oído en base a la frecuencia del nistagmus.

Material y Método

- 83 -

Los valores de normalidad que hemos considerado son:

• Reflectividad absoluta: 8-80º/s.

• Paresia canalicular <= 25%.

• Preponderancia direccional <= 30%.

3.2.4. Realización de los VEMPs.

3.2.4.1. Explicación de la técnica al paciente.

Es importante que antes de comenzar la realización de la prueba se le explique al

paciente de manera detallada en qué consiste ésta y cómo debe realizarla correctamente,

así, en el transcurso de la misma, podemos ahorrar tiempo corrigiendo la posición de

nuestro paciente. Es importante recalcarle que debe mantener una tensión cervical

adecuada en todo momento y para ello es necesario que mantenga en su mano el

dispositivo luminoso que le informa sobre la correcta contracción en el ECM.

3.2.4.2. Preparación del paciente.

Antes de colocar los electrodos es necesario hacer una limpieza exhaustiva de la piel

con una crema abrasiva para que la adhesión de los mismos sea óptima y no haya

problemas en este punto. Una mala adhesión del electrodo a la piel nos puede llevar a

una alteración o incluso a una ausencia de potencial miogénico, y esto provocaría una

interpretación errónea de los resultados.

Como se ha mencionado con anterioridad, colocamos el electrodo de tierra en la parte

media de la frente del paciente (a nivel de la glabela), los electrodos activos en el tercio

medio de cada ECM y los de referencia en cada una de las uniones esternoclaviculares.

Material y Método

- 84 -

Se realizará la prueba en dos posiciones, con el fin de poder comparar los resultados

obtenidos en cada una de ellas: 1) paciente en sedestación y girando la cabeza al lado

contrario del oído que estamos estimulando, 2) paciente en decúbito supino y

levantando la cabeza al frente (sin girarla).

3.2.4.3. Secuencia de la prueba.

Hemos seguido una misma secuencia para realización de la prueba en cuanto al tipo de

estímulo acústico empleado, su frecuencia y la posición del paciente y que se detalla a

continuación.

3.2.4.3.1. Estimulación con click y paciente sentado.

Con el paciente en sedestación, hombros fijos y sin moverlos, se selecciona el

click como estímulo acústico y comenzando siempre por el oído derecho (por

tanto cabeza girada a la izquierda) realizamos los VEMPs a 99, 90 y 80 dB (por

este orden) en ambos oídos; promediamos 150 registros en cada oído y para cada

intensidad. Cada estimulación se repite hasta en dos ocasiones para asegurar la

reproductibilidad de la prueba.

3.2.4.3.2. Estimulación con tone burst y paciente sentado.

Con el paciente en la misma posición, cambiamos nuestra selección de estímulo

acústico a tone burst y repetimos la misma secuencia anterior en ambos oídos y en

el mismo orden previo a 99, 90 y 80 dB. De nuevo repetimos en dos ocasiones

cada estimulación.

3.2.4.3.3. Estimulación con click y paciente en decúbito supino.

A continuación pedimos al paciente que se tumbe en la camilla en decúbito supino

y con la cabecera totalmente en horizontal, seleccionamos clicks a 99 dB y

Material y Método

- 85 -

pedimos al paciente que mantenga la cabeza levantada sin girarla y sin despegar

los hombros de la camilla mientras tiene en la mano el indicador de contracción

muscular. Comenzamos por el oído derecho y promediamos 100 registros (50

menos que en sedestación porque la mayoría de los pacientes no aguantan la

tensión muscular cervical el tiempo necesario para los 150 registros). Se repite dos

veces cada estimulación.

3.2.4.3.4. Estimulación con tone burst y paciente en decúbito supino.

Por último se selecciona el tone burst de nuevo como estímulo acústico y se

realiza la prueba en la misma posición que en el apartado anterior comenzando

siempre por el oído derecho y empleando una frecuencia de 99 dB, registramos

100 pasos y repetimos dos veces la estimulación.

3.2.4.4. Parámetros analizados

• Latencia de la onda p1 ó p13 (en milisegundos).

• Latencia de la onda n1 ó n23 (en milisegundos).

• Amplitud pico a pico corregida (en microvoltios).

• Diferencia de latencia interaural (en milisegundos).

• Asimetría de la amplitud (valor porcentual).

3.2.5. Manejo informático de los datos y estudio estadístico.

3.2.5.1. Obtención de los datos:

Material y Método

- 86 -

3.2.5.1.1. Pruebas calóricas:

Se revisaron los nistagmus manualmente. Los valores de la hipofunción vestibular

(en base tanto a la velocidad de fase lenta como a la frecuencia de nistagmus), la

preponderancia direccional (en base tanto a la velocidad de fase lenta como a la

frecuencia de nistagmus) y la reflectividad de cada oído en base a la frecuencia del

nistagmus los aporta directamente el software.

La reflectividad en base a la velocidad de fase lenta se calcula manualmente

sumando el valor de la velocidad de fase lenta, en números absolutos, de las dos

estimulaciones de cada oído.

3.2.5.1.2. VEMPs:

En este caso los valores de todos los parámetros que vamos a analizar los ofrece el

software.

3.2.5.2. Manejo de los datos:

Se pasan todos los datos a una hoja de cálculo de Microsoft Excel versión 2003. Se

verifica la calidad de la información recogida en la misma, en relación a los registros en

papel.

3.2.5.3. Análisis estadístico:

Para la descripción de las variables cuantitativas se empleó la media o mediana como

medidas de centralización con la desviación estándar (DS) rango intercuartílico como

Material y Método

- 87 -

medida de dispersión. Para la descripción de las variables cualitativas se utilizaron la

frecuencia y porcentaje.

Se testó la hipótesis de distribución normal, en el caso de variables cuantitativas,

mediante la prueba de Shapiro-Wilks.

En el análisis de la influencia del género sobre los parámetros de los VEMPs y de las

pruebas calóricas se empleó la U de Mann-Whitney. Para analizar la influencia de la

edad sobre los valores de los VEMPs, se categorizó la edad en seis estratos y se utilizó

la prueba de Krhuskall-Wallis para datos no apareados.

Para analizar la asociación de variables cuantitativas de VEMPs y pruebas calóricas, en

función de los niveles definidos por el tipo (click o tone burst) e intensidad del estímulo

(99, 90 ó 80 dB) se utilizó el test no paramétrico de Friedman para datos pareados. La

prueba no paramétrica de Wilcoxon para datos pareados se empleó para estudiar la

asociación de variables cuantitativas de VEMPs y pruebas calóricas según la posición

(acostado vs sentado) del paciente durante la realización de la prueba.

Para comparar la distribución de variables cualitativas se utilizó la prueba Chi cuadrado

o la prueba exacta de Fisher.

La asociación entre VEMPs y pruebas calóricas, para cada oído y tipo de estímulo, se

analizó mediante el coeficiente de correlación de Spearman.

En todos los contrastes de hipótesis se consideró significativa una p<= 0,05.

Se utilizó para el análisis el programa SPSS en su versión 18.0.

4. Resultados

Resultados

- 90 -

4. RESULTADOS

4.1. POTENCIALES MIOGÉNICOS VESTIBULARES EVOCADOS.

Los parámetros más importantes que debemos analizar en el estudio de los potenciales

miogénicos son la presencia o ausencia de respuesta (ausencia de VEMP), las latencias

de las ondas p1 y n1, la amplitud corregida, la diferencia de latencia interaural y la

asimetría de la amplitud entre los dos oídos.

4.1.1. Estadística descriptiva de los VEMPs.

4.1.1.1. Ausencia de los VEMPs.

Durante la realización de la prueba de los VEMPs nos encontramos con una serie de

casos en los que no se obtuvo potencial, bien en uno de los dos oídos, bien en ambos.

La circunstancia de que exista ausencia de registro en uno de los dos oídos implica que,

en ese análisis, no se puedan calcular ni la diferencia de latencia ni la asimetría de la

amplitud, por lo que se considerará ausente todo el registro.

Más adelante veremos de manera individualizada, y por partes, donde se produjeron

estas ausencias de registros y si fueron significativas. Para ello se empleó, en todos los

casos, el test estadístico Chi-cuadrado.

4.1.1.1.1. Ausencia de VEMPs según el oído estimulado.

Para calcular el número de ausencias de VEMPs según el oído estimulado hay que

hacerlo sobre un total de 120 oídos. Teniendo en cuenta que se repitió la prueba en ocho

Resultados

- 91 -

ocasiones (una para cada condición del estudio) obtenemos un total de 960 registros;

480 se realizaron en el oído derecho y los otros 480 en el oído izquierdo.

En la tabla 2 se muestra el número total de ausencias de VEMPs en el oído derecho y en

el izquierdo y su valor porcentual.

OÍDO PRESENTES AUSENTES

Dcho. 405 75 (15,6%)

Izqdo. 420 60 (12,5%)

No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los dos oídos con la

prueba de Chi-cuadrado, p= 0,16.

4.1.1.1.2. Ausencia de VEMPs según el tipo de estímulo acústico.

En esta ocasión el total de ausencias se calculará en base a 480 registros (60 sujetos y

ocho condiciones para cada uno). De estos, 240 se realizaron empleando click y los

otros 240 utilizando tone burst.

La tabla 3 muestra el total de ausencias con click y con tone burst.

ESTÍMULO PRESENTES AUSENTES

Click 172 68 (28,3%)

Tone burst 173 67 (29,7%)

Tampoco se encuentran diferencias estadísticamente significativas entre los dos tipos de

estímulos con el estadístico Chi-cuadrado, p= 0,91.

Tabla 2: Total de registros ausentes de VEMPs según el oído estimulado.

Tabla 3: Total de registros ausentes de VEMPs según el tipo de estímulo acústico.

Resultados

- 92 -

4.1.1.1.3. Ausencia de VEMPs según la intensidad.

En el cálculo de los registros ausentes de VEMPs según la intensidad hemos

considerado únicamente aquellos que se realizaron en posición sentada, que es donde se

empleó toda la batería de intensidades (99, 90 y 80 dB).

Por lo tanto, el total de registros aquí es de 360 (60 sujetos y seis condiciones para cada

uno, tras haber eliminado las dos condiciones en posición acostada).

Para cada intensidad se realizaron 120 registros.

La tabla 4 muestra el porcentaje de ausencias según la intensidad.

INTENSIDAD PRESENTES AUSENTES

99 dB 107 13 (10,8%)

90 dB 78 42 (35%)

80 dB 64 56 (53,3%)

En el análisis estadístico obtenemos un valor de p<0,001; estadísticamente significativo.

A medida que desciende la intensidad del estímulo existe un aumento significativo del

número de registros ausentes.

4.1.1.1.4. Ausencia de VEMPs según la posición del paciente.

Como ya hemos visto en el apartado de Material y método, la prueba se realizó en

posición sentada en seis ocasiones y acostada en dos debido a que, en la primera

situación, se emplearon tres intensidades diferentes y en la segunda sólo una intensidad

(99 dB).

Tabla 4: Total de registros ausentes de VEMPs según la intensidad del estímulo.

Resultados

- 93 -

Es por ello que para calcular aquí el porcentaje de ausencias en posición sentada se haga

sobre 360 registros (60 sujetos y seis condiciones para cada uno), mientras que en la

posición acostada se haga sobre 120 registros (60 sujetos y dos condiciones para cada

uno).

Teniendo esto en cuenta, se calcula el porcentaje de ausencias para cada posición. Tabla

5.

POSICIÓN PRESENTES AUSENTES

Sentado 347 13 (3,6%)

Acostado 96 24 (20%)

De nuevo encontramos diferencias estadísticamente significativas, p<0,001.

En posición acostada se produce un número significativamente mayor de ausencias de

registros que en la posición sentada.

En los siguientes apartados se muestran las tablas correspondientes a cada una de las

condiciones de la prueba de los VEMPs y los valores que toman los parámetros que

estamos analizando (latencias, amplitud corregida, diferencia interaural de latencia y

asimetría de la amplitud).

En cada tabla se ofrecen los datos del número de registros después de restar aquellos en

los que no se obtuvo respuesta (N), la media, la desviación estándar (desv. estándar),

mínimo (mín.), máximo (máx.), percentil 25 (p25), percentil 50 o mediana (p50) y

percentil 75 (p75).

Tabla 5: Total de registros ausentes de VEMPs según la posición del paciente.

Resultados

- 94 -

Para las latencias y la amplitud corregida se diferencia entre oído derecho e izquierdo,

dando sus valores en tablas independientes.

La diferencia interaural de latencia y la asimetría de la amplitud son parámetros que

hacen referencia a ambos oídos, comparándolos entre sí dentro de un mismo sujeto; por

eso tienen una tabla única.

4.1.1.2. VEMPs a 99 dB, con click, sentado.

Tabla 6: Oído derecho

VARIABLE N MEDIA DESV

STANDAR MÍN MÁX P25

P50 (mediana)

P75

LATENCIA P1

57 11,6070 1,49282 9,40 17,20 10,50 11,40 12,30

LATENCIA N1

57 18,5123 2,45765 13,6 25,8 16,80 18,60 19,70

AMPL CORREG

57 9,8865 8,37948 0,55 57,25 5,00 8,20 11,77

Tabla 6: Estadística descriptiva de las diferentes variables para la condición click, 99 dB, sentado,en oído derecho. Tabla 7: Oído izquierdo



P50 (mediana)

P75

LATENCIA P1

58 11,8621 1,83349 9,40 18,20 10,55 11,20 12,80

LATENCIA N1

58 18,5897 2,63244 13,20 26,00 16,75 18,50 20,25

AMPL CORREG

58 9,8521 7,50247 1,35 32,67 3,8225 8,18 13,14

Tabla 7: Estadística descriptiva de las diferentes variables para la condición click, 99 dB, sentado, en oído izquierdo.

Resultados

- 95 -

Tabla 8: Diferencia interaural de latencia y asimetría de la amplitud para los dos oídos



P50 (mediana)

P75

DIF. LATENCIA

56 1,23 1,42741 0 8,00 0,40 0,80 1,75

ASIM. AMPLITUD

56 27,29 19,15968 0,51 74,20 11,08 24,20 41,58

Tabla 8: Estadística descriptiva de las diferentes variables para la condición click, 99 dB, sentado (ambos oídos).

4.1.1.3. VEMPs a 90 dB, con click, sentado.




P50 (mediana)

P75

LATENCIA P1

48 11,8708 1,65773 9,00 16,60 10,50 11,60 12,80

LATENCIA N1

48 18,2000 2,78446 12,6 25,60 15,85 18,00 19,95

AMPL CORREG

48 5,3979 3,93556 0,50 23,97 3,07 4,31 7,00

Tabla 9: Estadística descriptiva de las diferentes variables para la condición click, 90 dB, sentado, en oído derecho.

Tabla 10: Oído izquierdo



P50 (mediana)

P75

LATENCIA P1

53 11,9887 2,06189 7,20 18,00 10,70 11,60 13,10

LATENCIA N1

53 17,73 2,85080 11,40 24,40 15,60 17,20 19,70

AMPL CORREG

53 5,1028 3,84293 0,76 15,88 2,29 4,05 5,98

Tabla 10: Estadística descriptiva de las diferentes variables para la condición click, 90 dB, sentado, en oído izquierdo.

Resultados

- 96 -

Tabla 11: Diferencia de latencia y asimetría de la amplitud para los dos oídos



P50 (mediana)

P75

DIF. LATENCIA

45 1,4978 1,20425 0 4,40 0,60 1,20 2,1

ASIM. AMPLITUD

45 33,5167 20,02340 1,44 68,61 16,89 31,40 52,7


4.1.1.4. VEMPs a 80 dB, con click, sentado

Tabla 12 : Oído derecho



P50 (mediana)

P75

LATENCIA P1

43 12,9524 2,41451 9,40 18,20 10,90 12,60 14,50

LATENCIA N1

43 17,860 2,7525 13,6 25,2 15,80 17,80 19,60

AMPL CORREG

43 3,1084 1,49396 0,88 6,93 2,04 2,84 4,06

Tabla 12: Estadística descriptiva de las diferentes variables para la condición click, 80 dB, sentado en oído derecho.




P50 (mediana)

P75

LATENCIA P1

45 12,951 2,1680 8,6 18,4 11,50 13,00 14,30

LATENCIA N1

45 17,40 3,4698 1,8 23,6 15,90 18,00 19,30

AMPL CORREG

45 3,6776 2,09715 0,10 8,28 1,97 3,28 5,37

Tabla 13: Estadística descriptiva de las diferentes variables para la condición click, 80 dB, sentado en oído izquierdo.

Resultados

- 97 -

Tabla 14: Diferencia de latencia y asimetría de la amplitud para los dos oídos



P50 (mediana)

P75

DIF. LATENCIA

38 1,929 1,5283 0 7,7 0,60 2,00 2,85

ASIM. AMPLITUD

38 28,2016 20,08706 2,44 99,20 15,39 21,97 34,42


4.1.1.5. VEMPs a 99 dB, con tone burst, sentado




P50 (mediana)

P75

LATENCIA P1

58 14,0632 1,61385 11 19,40 13 13,60 15

LATENCIA N1

58 21,0862 2,53982 13,8 28,20 19,35 21,60 22,80

AMPL CORREG

58 13,2547 10,09388 1,01 63,66 6,41 11,52 17,79

Tabla 15: Estadística descriptiva de las diferentes variables para la condición tone burst, 99 dB, sentado, en oído derecho.




P50 (mediana)

P75

LATENCIA P1

54 13,9370 1,45360 10,80 20 13 13,60 14,60

LATENCIA N1

54 20,8111 2,71833 12,80 26,20 19,15 21 22,50

AMPL CORREG

54 12,8967 7,95552 1,05 31,84 7,10 11,38 18,24

Tabla 16: Estadística descriptiva de las diferentes variables para la condición tone burst, 99 dB, sentado, en oído izquierdo.

Resultados

- 98 -




P50 (mediana)

P75

DIF. LATENCIA

53 1,1283 1,30213 0 6,80 0,2 0,6 1,8

ASIM. AMPLITUD

53 28,8353 20,21655 0,39 91,16 13,53 24,46 43,43

Tabla 17: Estadística descriptiva de las diferentes variables para la condición tone burst, 99 dB, sentado (ambos oídos).





P50 (mediana)

P75

LATENCIA P1

48 13,4875 1,85284 10 17,60 12,25 13,40 14,80

LATENCIA N1

48 19,6167 2,85473 14 26,40 17,50 19,30 21,75

AMPL CORREG

48 5,9638 3,93561 0,41 22,33 3,11 5,67 7,18





P50 (mediana)

P75

LATENCIA P1

49 13,6286 1,87439 9,60 18,20 12,70 13,60 14,50

LATENCIA N1

49 19,6989 2,76582 14 25,20 17,40 20,20 21,70

AMPL CORREG

49 6,1669 7,46550 1,16 34,73 2,24 3,79 6,61


Resultados

- 99 -




P50 (mediana)

P75

DIF. LATENCIA

43 1,3581 1,14022 0 3,40 0,40 0,80 2,60

ASIM. AMPLITUD

43 30,8835 21,29397 1,25 83,22 14,24 27,68 41,11

Tabla 20: Estadística descriptiva de las diferentes variables para la condición tone burst, 90 dB, sentado (ambos oídos).





P50 (mediana)

P75

LATENCIA P1

46 13,5913 2,32243 8 17,40 11,40 13,80 15,45

LATENCIA N1

46 18,9000 3,41728 13,4 30,60 16,40 18,60 21,05

AMPL CORREG

46 4,2054 4,65805 1,02 30,40 2,40 3,13 4,41





P50 (mediana)

P75

LATENCIA P1

50 13,2360 2,50898 7,20 19,40 11,75 13,10 14,80

LATENCIA N1

50 18,5320 3,15132 13,40 27,80 16,20 17,90 20,60

AMPL CORREG

50 3,9810 4,52618 0,93 31,92 2,06 2,91 4,20


Resultados

- 100 -

Tabla 23: Diferencia de latencia interaural y asimetría de la amplitud para los dos oídos



P50 (mediana)

P75

DIF. LATENCIA

42 1,5095 1,26275 0 5 0,40 1,20 2,40

ASIM. AMPLITUD

42 26,1348 19,07313 1,68 70,92 7,20 22,50 44,57

Tabla 23: Estadística descriptiva de las diferentes variables para la condición tone burst, 80 dB, sentado (ambos oídos.

4.1.1.8. VEMPs a 99 dB, con click, acostado




P50 (mediana)

P75

LATENCIA P1

53 11,6415 1,68357 7,80 18,60 10,80 11,20 12

LATENCIA N1

53 17,9962 2,59244 13,6 25,60 16,40 17,80 19,70

AMPL CORREG

53 8,3030 6,21621 0,42 34,96 4,09 6,84 10,20

Tabla 24: Estadística descriptiva de las diferentes variables para la condición click, 99 dB, acostado, en oído derecho.



STANDAR MÍN MÁX P25 P50

(mediana) P75

LATENCIA P1

55 11,3273 2,30823 8,60 17,60 10,60 11 12,6

LATENCIA N1

55 18,1309 2,40408 14,20 23,20 16,40 18,00 19,8

AMPL CORREG

55 7,6642 4,16130 1,54 19,51 4,83 6,91 9,84

Tabla 25: Estadística descriptiva de las diferentes variables para la condición click, 99 dB, acostado, en oído izquierdo.

Resultados

- 101 -




P50 (mediana)

P75

DIF. LATENCIA

51 1,2471 1,05572 0 4,20 0,40 1 2

ASIM. AMPLITUD

51 29,2561 19,91096 2,63 84,34 14,43 27,64 41,66

Tabla 26: Estadística descriptiva de las diferentes variables para la condición click, 99 dB, acostado (ambos oídos).

4.1.1.9. VEMPs a 99 dB, con tone burst, acostado.




P50 (mediana)

P75

LATENCIA P1

52 13,4077 1,0697 10 15,40 12,80 13,40 14,15

LATENCIA N1

52 20,0500 2,24984 15,4 25,40 18,40 20 21,40

AMPL CORREG

52 8,8787 5,55142 1,29 30,37 5,21 8,39 11,58

Tabla 27: Estadística descriptiva de las diferentes variables para la condición tone burst, 99 dB, acostado, en oído derecho.




P50 (mediana)

P75

LATENCIA P1

56 13,6714 1,49298 10,60 19,60 12,80 13,50 14,50

LATENCIA N1

56 20,1855 2,63730 15 26,60 18,40 20 22

AMPL CORREG

56 9,9827 6,79084 1,44 30,99 5,17 7,98 13,47

Tabla 28: Estadística descriptiva de las diferentes variables para la condición tone burst, 99 dB, acostado, en oído izquierdo.

Resultados

- 102 -




P50 (mediana)

P75

DIF. LATENCIA

50 1,0440 0,80335 0 3 0,40 0,90 1,60

ASIM. AMPLITUD

50 27,7342 19,01710 1 80,55 13,25 24,51 39,22

Tabla 29: Estadística descriptiva de las diferentes variables para la condición tone burst, 99 dB, acostado (ambos oídos).

4.1.2. Comparación de los resultados según la intensidad del estímulo y según el

tipo de estímulo acústico para cada oído

Para analizar la influencia de la intensidad del estímulo acústico vamos a hacerlo

comparando aquellas condiciones en las que se realizó la prueba a los pacientes

empleando toda la gama de intensidades, es decir, en posición sentada (debemos

recordar que en posición acostada sólo se utilizó el estímulo a 99 dB).

Para ello, primero lo haremos con las condiciones en las que se empleó el click como

estímulo acústico y seguidamente en las que se empleó el tone burst.

Los resultados se muestran de manera independiente para cada oído, excepto en las

variables diferencia interaural de latencia y asimetría de la amplitud que, como ya se ha

comentado, nos dan información de ambos oídos.

Resultados

- 103 -

4.1.2.1. Estimulación con click

4.1.2.1.1. Latencia de la onda p1

A) Oído derecho:

INTENSIDAD N MEDIA DESV


P50 (mediana)

P75

99 dB 33 11,6909 1,67637 9,40 17,20 10,40 11,40 12,50

90 dB 33 12,1273 1,73984 9,40 16,60 10,90 11,80 13,40

80 dB 33 13,0303 2,27218 9,60 17,80 11,40 12,80 14,60

Tabla 30: Variación de la latencia de p1 con click, según las distintas intensidades, en el oído derecho.

En la tabla número 30 se muestran los valores que toma la latencia de la onda p1 a

medida que varía la intensidad del estímulo acústico (click en este caso) en el oído

derecho.

Se aplicó el test de Friedman para analizar la significación estadística, con el resultado

de p= 0,007.

Este resultado nos indica que existen diferencias estadísticamente significativas en los

valores que toma la latencia de p1 dependiendo de la intensidad a la que se aplique el

estímulo sonoro.

Existe una tendencia a aumentar la latencia de p1 a medida que disminuye la intensidad

con la que aplicamos el click.

Resultados

- 104 -

B) Oído izquierdo:



P50 (mediana)

P75

99 dB 36 11,6125 1,67789 9,40 17,40 10,40 11 12,35 90 dB 36 11,9875 1,56818 9,40 15,80 10,85 11,70 12,95

80 dB 36 13,1250 2,24140 9,60 17,80 11,80 12,80 14,70 Tabla 31: Variación de la latencia de p1 con click, según las distintas intensidades, en el oído izquierdo.

Aplicando el test de Friedman encontramos un valor de p= 0,075, no estadísticamente

significativo.

En la figura 27 se muestra la oscilación de la latencia de p1 con respecto a la intensidad

del click en ambos oídos; a medida que desciende la intensidad del estímulo aumenta la

99-OD 90-OD 90-OD 99-OI 90-OI 80-OI

5,0

7,5

10,0

12,5

15,0

17,5

20,0 Figura 27: Diagrama de caja para la latencia de p1 en ambos oídos (amarillo para el derecho y rojo para el izquierdo) en todas las intensidades del click. OD= oído derecho, OI= oído izquierdo.

Resultados

- 105 -

latencia de la onda p1 en ambos oídos (aunque sólo de manera significativa en el oído

derecho).

4.1.2.1.2. Latencia de la onda n1.

A) Oído derecho:

En este apartado se analizan los valores que toma la latencia de la onda n1 en cada oído

al estimular con click con las diferentes intensidades que se emplearon en el estudio.

Al igual que en el apartado anterior, se compararán los resultados con el test de

Friedman para ver si existen diferencias estadísticamente significativas en los valores

obtenidos y de qué modo varían.



P50 (mediana)

P75

99 dB 34 18,4294 2,49903 14,20 25,80 16,80 18,40 19,45

90 dB 34 18,1059 2,55378 13,80 25,60 16,10 18 19,40

80 dB 34 17,700 2,41470 13,60 24,20 15,95 17,80 19,60 Tabla 32: Variación de la latencia de n1 con click, según las distintas intensidades, en el oído derecho.

La tabla 32 recoge los valores que toman las variables para la latencia de n1 en el oído

derecho; en la comparación estadística con el test de Friedman no se hallaron

diferencias significativas (p= 0,764).

Resultados

- 106 -

B) Oído izquierdo:

INTENSIDAD N MEDIA DESV STANDAR

MÍN MÁX P25 P50 (mediana)

P75

99 dB 40 18,4050 2,89562 13,20 26 16,25 18,10 20,20 90 dB 40 17,8800 2,71626 13,80 24,40 15,65 17,70 19,60 80 dB 40 17,410 3,6020 12,80 23,60 16 17,90 19,65

Tabla 33: Variación de la latencia de n1 con click, según las distintas intensidades, en el oído izquierdo.

Al igual que ocurre en el oído derecho, en el izquierdo tampoco se encontraron

diferencias estadísticamente significativas (p= 0,128) utilizando el test de Friedman.

Estos datos se recogen en la tabla 33.

99-OD 90-OD 80-OD 99-OI 90-OI 80-OI

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

Figura 28: Diagrama de caja para la latencia de n1 en ambos oídos (amarillo para el derecho y rojo para el izquierdo) en todas las intensidades del click. OD= oído derecho, OI= oído izquierdo.

Resultados

- 107 -

Tanto en el oído derecho como en el izquierdo no existen diferencias estadísticamente

significativas entre los valores que toma la latencia de n1 a las intensidades de 99, 90 y

80 dB, aunque se pueda observar (figura 28) una disminución de la latencia media de n1

a medida que desciende la intensidad del click en ambos oído.

4.1.2.1.3. Amplitud corregida

A) Oído derecho:



P50 (mediana)

P75

99 dB 34 11,1962 10,33524 0,55 57,25 5,2050 8,0950 15,7125

90 dB 34 5,2647 3,17546 0,50 13,23 2,6825 4,3900 7,5500

80 dB 34 3,1238 1,34153 0,88 6,15 2,2850 2,9650 4,0850

Tabla 34: Valores de la amplitud corregida según las diferentes intensidades del click sonoro en el oído derecho.

Aplicando el test de Friedman para el análisis estadístico, encontramos diferencias

estadísticamente significativas (p<0,001) entre los valores medios que toma esta

variable según la intensidad del estímulo que apliquemos en cada ocasión.

A medida que desciende la intensidad lo hace también la amplitud corregida (tabla 34).

Resultados

- 108 -

B) Oído izquierdo:



P50 (mediana)

P75

99 dB 40 10,3430 7,54865 1,35 30,54 3,6400 9,1550 14,1950

90 dB 40 5,2575 4,13437 0,76 15,88 2,1750 4,1550 6,1175

80 dB 40 3,6620 2,16479 0,10 8,28 1,9600 3,1150 5,4850

Tabla 35: Valores de la amplitud corregida según las diferentes intensidades del click, en el oído izquierdo.

Se encuentran, de nuevo, diferencias estadísticamente significativas, al analizar los

valores de la amplitud corregida en el oído izquierdo con el test de Friedman (p<0,001).

Al disminuir la intensidad desciende la amplitud corregida del oído izquierdo del mismo

modo que ocurría en el derecho (tabla 35).

99-OD 90-OD 80-OD 99-OI 90-OI 80-OI

0,00

10,00

20,00

30,00

40,00

50,00

60,00 Figura 29: Diagrama de caja para la amplitud corregida (amarillo para el derecho y rojo para el izquierdo) en todas las intensidades del click. OD= oído derecho, OI= oído izquierdo.

Resultados

- 109 -

En la figura 29 observamos, mediante un diagrama de cajas, la tendencia de la amplitud

corregida a disminuir a medida que lo hace también la intensidad del estímulo sonoro

click en ambos oídos.

4.1.2.1.4. Diferencia de latencia interaural

Éste es un parámetro que compara las latencias de ambos oídos para cada intensidad; se

analizan sólo los resultados con VEMPs presentes en ambos oídos y en cada condición

para poder hacer la comparación.



P50 (mediana)

P75

99 dB 30 0,9800 0,77433 0 3,20 0,40 0,80 1,40

90 dB 30 1,4733 1,11353 0 4,40 0,60 1,20 2,05

80 dB 30 1,936 1,6317 0 7,60 0,60 2,00 3,05

Tabla 36: Valores que toma la diferencia de latencia según las distintas intensidades en el estudio con click.

En la tabla número 36 se muestran los valores que toma la diferencia de latencia

interaural según las diferentes intensidades que se emplearon en el estudio.

Aplicando el test de Friedman para la comparación estadística obtenemos un valor de

p= 0,058, que no es estadísticamente significativo pero se encuentra en el límite.

Resultados

- 110 -

La tendencia de la diferencia interaural de latencia es a aumentar a medida que

disminuye la intensidad. Parece que ante estímulos más débiles aumentan las

diferencias en las latencias.

4.1.2.1.5. Asimetría de la amplitud

Nos ocurre aquí lo mismo que para las diferencias interaurales de latencia: al ser un

parámetro que compara amplitudes de ambos oídos, analizaremos aquellos casos en los

que el registro estuvo presente en los dos oídos a la vez para una misma condición.



P50 (mediana)

P75

99 dB 29 28,7062 20,96650 0,51 74,20 8,32 26,31 42,23

90 dB 29 34,7607 20,08682 1,44 68,61 17,71 33,20 57,38

80 dB 29 29,4334 20,62425 4,51 99,20 16,31 21,97 38,14

Tabla 37: Valores que toma la asimetría de la amplitud según las distintas intensidades en el estudio con click.

El análisis estadístico (test de Friedman) no muestra significación estadística en los

valores que toma la asimetría de la amplitud según las distintas intensidades (p= 0,519)

4.1.2.2. Estimulación con tone burst

Resultados

- 111 -

Pasaremos ahora a ver los mismos resultados que en el apartado 4.1.2.1, pero

cambiando el estímulo acústico a tone burst.

4.1.2.2.1. Latencia de la onda p1

A) Oído derecho:



P50 (mediana)

P75

99 dB 36 14 1,36570 11 18 13,20 13,80 14,80

90 dB 36 13,7167 1,95104 10 17,60 12,45 13,50 15,10

80 dB 36 13,8833 2,42340 8 17,40 11,50 14,30 15,75

Tabla 38: Valores que toma la latencia de la onda p1 según las distintas intensidades en el estudio con tone burst en el oído derecho.

No se encontraron diferencias estadísticamente significativas con el test de Friedman

(p= 0,453).

Las variaciones de la intensidad no parecen influir en la latencia de la onda p1 cuando

utilizamos el tone burst como estímulo sonoro (tabla 38).

C) Oído izquierdo:



P50 (mediana)

P75

99 dB 39 14,0308 1,37843 12,20 20 13 13,60 14,80

90 dB 39 13,8359 1,63827 10,60 18,20 12,80 13,80 14,60

80 dB 39 13,1231 2,62282 7,20 19,40 11,20 13,20 14,60

Tabla 39: Valores que toma la latencia de la onda p1 según las distintas intensidades en el estudio con tone burst en el oído izquierdo.

Resultados

- 112 -

Se encontraron diferencias estadísticamente significativas con valor de p= 0,037 (test de

Friedman) en los valores de la latencia de p1 según la intensidad que apliquemos (tabla

39): al disminuir la intensidad del tone burst en el oído izquierdo desciende también la

latencia de la onda p1.

En la figura 30 vemos las latencias de p1 en ambos oídos y para cada intensidad que se

aplicó en la prueba de VEMPs.

99-OD 90-OD 80-OD 99-OI 90-OI 80-OI

6,00

8,00

10,00

12,00

14,00

16,00

18,00

20,00 Figura 30: Diagrama de caja para la latencia de la onda p1 (amarillo para el derecho y rojo para el izquierdo) en todas las intensidades del tone burst. OD= oído derecho, OI= oído izquierdo.

Resultados

- 113 -

4.1.2.2.2. Latencia de la onda n1

A) Oído derecho:



P50 (mediana)

P75

99 dB 39 20,9077 2,64609 14,60 26,20 19 21 22,40

90 dB 39 19,4974 2,53143 14,40 24.40 17,40 19,60 21,60

80 dB 39 18,1846 30,07156 13,40 27,80 16,20 17,80 19,60

Tabla 40: Valores que toma la latencia de la onda n1 según las distintas intensidades en el estudio con tone burst en el oído derecho.

Con el test de Friedeman se obtiene un valor de p<0,001, estadísticamente significativo.

A medida que la intensidad del tone burst es menor, la onda n1 aparece antes.

B) Oído izquierdo:

De manera similar a lo que ocurre en el oído derecho, en el izquierdo las diferencias en

las latencia de la onda n1 según la intensidad son estadísticamente significativas

aplicando el test de Friedman (p<0,001).

En la tabla 41 se recogen los datos referentes a la latencia de n1 con tone burst del oído

izquierdo y cómo varía según la intensidad del estímulo acústico.

Resultados

- 114 -



P50 (mediana)

P75

99 dB 37 21,1838 2,20171 16,80 25,60 19,30 21,60 22,60

90 dB 37 19,8541 2,80739 14,40 26,40 17,90 19,60 21,80

80 dB 37 19,1838 3,50630 13,40 30,60 16,50 18,80 21,20

Tabla 41: Valores que toma la latencia de la onda n1 según las distintas intensidades en el estudio con tone burst en el oído izquierdo.

La figura 31 muestra la variación de las latencias de n1 con respecto a la intensidad,

confrontando ambos oídos en el diagrama de cajas.

Se puede observar la tendencia de la latencia a disminuir a medida que lo hace también

la intensidad; esto es así en ambos oídos.

99-OD 90-OD 80-OD 99-OI 90-OI 80-OI

15,00

20,00

25,00

30,00

23 23

50

41

28

Figura 31: Diagrama de caja para la latencia de la onda n1 (amarillo para el derecho y rojo para el izquierdo) en todas las intensidades del tone burst. OD= oído derecho, OI= oído izquierdo.

Resultados

- 115 -

4.1.2.2.3. Amplitud corregida

A) Oído derecho:



P50 (mediana)

P75

99 dB 37 15,1432 11,42205 1,47 63,66 8,2350 12,9500 18,7600

90 dB 37 5,8641 4,10782 0,41 22,33 3,0350 5,5000 7,0550

80 dB 37 3,6159 2,59701 1,02 16,89 2,4550 3,0500 4,3650

Tabla 42: Valores que toma amplitud corregida según las distintas intensidades en el estudio con tone burst en el oído derecho.

En la tabla 42 recogemos los valores de las distintas variables para la amplitud corregida

en el oído derecho.

Analizando estos resultados con el test de Friedman, vemos diferencias estadísticamente

significativas en los valores medios de este parámetro con un valor de p<0,001.

B) Oído izquierdo:



P50 (mediana)

P75

99 dB 39 13,1090 8,32565 1,05 31,84 6,0400 11,5400 18,2800

90 dB 39 5,1941 5,91093 1,16 34,73 2,1600 3,4600 5,3100

80 dB 39 3,1538 1,77001 0,93 9,10 2,1000 2,8300 3,7500

Tabla 43: Valores que toma amplitud corregida según las distintas intensidades, en el estudio con tone burst en el oído izquierdo.

Resultados

- 116 -

Del mismo modo que para el oído derecho, el test de Friedman muestra diferencias

significativas en los valores medios de la amplitud corregida en el oído izquierdo,

(p<0,001).

En la figura 32 observamos los dos oídos en el diagrama de cajas y se ve la tendencia

que sigue la amplitud corregida con respecto a la intensidad: la amplitud se hace menor

si disminuimos la intensidad del tone burst en los dos oídos.

Dicho de otro modo: el potencial es más pequeño si la intensidad del estímulo es menor.

99-OD 90-OD 80-OD 99-OI 90-OI 80-OI

0,00

10,00

20,00

30,00

40,00

50,00

60,00

70,00 Figura 32: Diagrama de caja para la amplitud corregida (amarillo para el derecho y rojo para el izquierdo) en todas las intensidades del tone burst. OD= oído derecho, OI= oído izquierdo.

Resultados

- 117 -

4.1.2.2.4. Diferencia de latencia interaural



P50 (mediana)

P75

99 dB 29 1,1310 1,36725 0 6,80 0,3000 0,6000 1,5000

90 dB 29 1,2621 1,14406 0 3,40 0,3000 0,8000 2,4000

80 dB 29 1,5034 1,27124 0 5,00 0,4000 1,2000 2,3000

Tabla 44: Valores que toma la diferencia de latencia según las distintas intensidades en el estudio con tone burst.

En el estudio estadístico para la comparación se utilizó el test de Friedman y la p toma

un valor igual a 0,570, por lo que no existen diferencias estadísticamente significativas

entre los valores que recibe la diferencia interaural de latencia según la intensidad del

tone burst.

4.1.2.2.5. Asimetría de la amplitud



P50 (mediana)

P75

99 dB 29 31,8728 23,17196 1,03 91,16 11,69 26,06 50

90 dB 29 33,5528 22,53812 1,92 83,22 14,63 26,57 52,43

80 dB 29 22,3383 18,30549 1,68 61,23 4,87 17,95 37

Tabla 45: Valores que toma la asimetría de la amplitud según las distintas intensidades, en el estudio con tone burst

No se encuentran diferencias estadísticamente significativas en los valores de la

asimetría de la amplitud según la intensidad cuando el estímulo acústico es el tone burst

(p= 0,261 en el test de Friedman).

Resultados

- 118 -

4.1.3. Comparación de los resultados según la posición del paciente y según el tipo

de estímulo acústico para cada oído.

En este aparatado vamos a comparar los resultados de las ondas p1, n1 y amplitud

corregida según la posición del paciente al realizar la prueba y en cada oído por

separado para ver si existen diferencias significativas.

También veremos si hay diferencias en la diferencia de latencia interaural y en la

asimetría de la amplitud de los dos oídos al comparar diferentes estímulos sonoros y

diferentes posiciones del paciente.

Todas estas comparaciones las haremos siempre a la intensidad fija de 99 dB.

4.1.3.1. Latencia de la onda p1

4.1.3.1.1. Comparación de la latencia de la onda p1 con click a 99 dB y sentado

con la latencia de la onda p1 con click a 99 dB y acostado.

A) Oído derecho:

En la tabla número 46 observamos los valores que toma la latencia de la onda p1 en

estas dos condiciones para el oído derecho.

Aplicando el test de Wilcoxon para el análisis estadístico vemos que no se encuentran

diferencias estadísticamente significativas entre ambas, p= 0,970.

La posición en la que se realice la prueba con click a la máxima intensidad no influye en

la latencia de la onda p1.

Resultados

- 119 -

CONDICIÓN N MEDIA DESV


P50 (mediana)

P75

SENTADO 57 11,6070 1,49282 9,40 17,20 10,50 11,40 12,30

ACOSTADO 53 11,6415 1,68357 7,80 18,60 10,80 11,20 12

Tabla 46: Latencia de la onda p1 en el oído derecho estimulando con click a 99 dB, en las dos posiciones del estudio.

Vemos que el número (N) de pacientes no tiene porque ser el mismo, puesto que

pudieron existir diferencias en el total de registros ausentes entre estas dos condiciones,

como ya se expuso en apartados previos.

B) Oído izquierdo:

Realizamos el mismo análisis pero ahora en el oído izquierdo.

Al igual que en el caso anterior, no se encontraron diferencias en los valores de la

latencia de la onda p1 según la posición del paciente (p= 0,346) cuando aplicamos el

test de Wilcoxon para el análisis estadístico.

En la tabla 47 se recogen estos datos.



P50 (mediana)

P75

SENTADO 58 11,8621 1,83349 9,40 18,20 10,55 11,20 12,80

ACOSTADO 55 11,3273 2,30823 7,60 17,60 10,60 11 12,60

Tabla 47: Latencia de la onda p1 en el oído izquierdo estimulando con click a 99 dB, en las dos posiciones del estudio.

Resultados

- 120 -

4.1.3.1.2. Comparación de la latencia de la onda p1 con tone burst a 99 dB y

sentado con la latencia de la onda p1 con tone burst a 99 dB y acostado.

En este apartado veremos si existen diferencia en la latencia de la onda p1 en las dos

posiciones del estudio y para cada oído pero ahora cambiando el estímulo sonoro a tone

burst.

A) Oído derecho:



P50 (mediana)

P75

SENTADO 58 14,0632 1,61385 11 19,40 13 13,60 15

ACOSTADO 52 13,4077 1,06197 10 15,40 12,80 13,40 14,15

Tabla 48: Latencia de la onda p1 en el oído derecho estimulando con tone burst a 99 dB, en las dos posiciones del estudio.

El test de Wilcoxon revela que hay diferencias estadísticamente significativas entre los

valores que toma la latencia de la onda p1 en las posiciones sentado y acostado cuando

estimulamos el oído derecho con tone burst a la máxima intensidad (p= 0,004).

B) Oído izquierdo:



P50 (mediana)

P75

SENTADO 54 13,9370 1,45360 10,80 20 13 13,60 14,60

ACOSTADO 56 13,6714 1,49298 10,60 19,60 12,80 13,50 14,50

Tabla 49: Latencia de la onda p1 en el oído izquierdo estimulando con tone burst a 99 dB, en las dos posiciones del estudio.

Resultados

- 121 -

En el análisis estadístico, la p toma el valor de 0,121 (test de Wilcoxon) por lo que no

consideramos que existan diferencias significativas entre las posiciones sentado y

acostado para la latencia de la onda p1 al utilizar tone burst en el oído izquierdo.

4.1.3.1.3.- Comparación de la latencia de la onda p1 con click a 99 dB y sentado

con la latencia de la onda p1 con tone burst a 99 dB y sentado.

Veremos si hay diferencias entre los valores que toma la latencia de la onda p1, en cada

oído, al cambiar el tipo de estímulo acústico y respetando el resto de condiciones del

estudio.

A) Oído derecho:

ESTÍMULO N MEDIA DESV


P50 (mediana)

P75

CLICK 57 11,6070 1,49282 9,40 17,20 10,50 11,40 12,30

TONE BURST

58 14,0632 1,61385 11 19,40 13 13,60 15

Tabla 50: Latencia de la onda p1 según el tipo de estímulo acústico con el paciente sentado a la máxima intensidad, en el oído derecho.

El análisis estadístico (test de Wilcoxon) de estos datos muestra un valor de p<0,001;

por lo tanto existen diferencias estadísticamente significativas entre los valores medios

que alcanza la latencia de la onda p1 según empleemos el click o el tone burst: la

latencia es mayor para tone burst.

Resultados

- 122 -

B) Oído izquierdo:



P50 (mediana)

P75

CLICK 58 11,8621 1,83349 9,40 18,20 10,55 11,20 12,80

TONE BURST

54 13,9370 1,45360 10,80 20 13 13,60 14,60

Tabla 51: Latencia de la onda p1 según el tipo de estímulo acústico con el paciente sentado a la máxima intensidad, en el oído izquierdo.

De nuevo encontramos diferencias significativas entre click y tone burst con un valor de

p<0,001 en el test de Wilcoxon: la latencia es también mayor para registros en los que

se utiliza como estímulo el tone burst.

4.1.3.1.4.- Comparación de la latencia de la onda p1 con click a 99 dB y

acostado con la latencia de la onda p1 con tone burst a 99 dB y acostado.

En este apartado analizaremos si hay diferencias significativas en los valores de la

latencia de la onda p1 entre click y tone burst ahora en posición acostada, siempre a la

máxima intensidad y para ambos oídos por separado.

A) Oído derecho:



P50 (mediana)

P75

CLICK 53 11,6415 1,68357 7,80 18,60 10,80 11,20 12

TONE BURST

52 13,4077 1,06197 10 15,40 12,80 13,40 14,15

Tabla 52: Latencia de la onda p1 según el tipo de estímulo acústico con el paciente acostado, a la máxima intensidad, en el oído derecho.

Resultados

- 123 -

Para la posición acostada, en el oído derecho, también encontramos diferencias

significativas en el test de Wilcoxon, (p<0,001).

La latencia media de la onda p1, con paciente acostado, en el oído derecho, es

significativamente mayor con tone burst respecto al click (tabla 52).

B) Oído izquierdo:

Tabla 53: Latencia de la onda p1 según el tipo de estímulo acústico con el paciente acostado a la máxima intensidad, en el oído izquierdo.

En el oído izquierdo, al igual que en el derecho, las diferencias entre los valores de la

latencia de la onda p1 con click y con tone burst (paciente acostado, intensidad 99 dB)

son significativas. La p alcanza un valor < 0,001 (test de Wilcoxon).

Con tone burst la onda p1 se retrasa con respecto al click, como se puede observar en la

tabla 53.

4.1.3.2. Latencia de la onda n1

4.1.3.2.1. Comparación de la latencia de n1 con click a 99 dB y sentado con la

latencia de n1 con click a 99 dB y acostado.



P50 (mediana)

P75

CLICK 55 11,3273 2,30823 0,60 17,60 10,60 11 12,60

TONE BURST

56 13,6714 1,49298 10,60 19,60 12,80 13,50 14,50

Resultados

- 124 -

A) Oído derecho:

En el análisis estadístico que se realizó con el test de Wilcoxon no se encontraron

diferencias significativas (p= 0,158).

La posición del paciente no influye en la latencia de la onda n1 en estas condiciones del

estudio.



P50 (mediana)

P75

SENTADO 57 18,5123 2,45765 13,60 25,80 16,80 18,60 19,70

ACOSTADO 53 17,9962 2,59244 13,60 25,60 16,40 17,80 19,70

Tabla 54: Latencia de la onda n1 en el oído derecho estimulando con click a 99dB en las dos posiciones del estudio.

B) Oído izquierdo:

En el oído izquierdo los datos de la latencia de la onda n1 se recogen en la tabla número

55 y, en este caso al igual que ocurre con el oído derecho, tampoco encontramos

diferencias estadísticamente significativas con el test de Wilcoxon (p= 0,130).

La latencia de la onda n1 aquí tampoco se ve influenciada por la posición que adopte el

paciente.



P50 (mediana)

P75

SENTADO 58 18,5897 2,63244 13,20 26 16,75 18,50 20,25

ACOSTADO 55 18,1309 2,40408 14,20 23,20 16,40 18 19,80

Tabla 55: Latencia de la onda n1 en el oído izquierdo estimulando con click a 99 dB, en las dos posiciones del estudio.

Resultados

- 125 -

4.1.3.2.2. Comparación de la latencia de n1 con tone burst a 99 dB y sentado con

la latencia de n1 con tone burst a 99 dB y acostado.

A) Oído derecho:



P50 (mediana)

P75

SENTADO 58 21,0862 2,53982 13,80 28,20 19,35 21,60 22,80

ACOSTADO 52 20,0500 2,24984 15,40 25,40 18,40 20 21,40

Tabla 56: Latencia de la onda n1 en el oído derecho estimulando con tone burst a 99 dB, en las dos posiciones del estudio.

El test de Wilcoxon revela diferencias estadísticamente significativas para los valores de

las latencias n1 según la posición, (p= 0,001). Tabla 56.

B) Oído izquierdo:



P50 (mediana)

P75

SENTADO 54 20,8111 2,71833 12,80 26,20 19,15 21 22,50

ACOSTADO 56 20,1855 2,63730 15 26,60 18,40 20 22

Tabla 57: Latencia de la onda n1 en el oído izquierdo estimulando con tone burst a 99 dB, en las dos posiciones del estudio.

Cuando hacemos el análisis estadístico por medio del test de Wilcoxon para los datos

contenidos en la tabla 57, la p toma el valor de 0,005, estadísticamente significativa.

Resultados

- 126 -

Podemos decir que, cuando el estímulo acústico es el tone burst y la intensidad sonora

es la máxima (99dB), la posición del paciente durante el registro de los VEMPs influye

de manera estadísticamente significativa para los valores de la latencia n1 tanto en el

oído derecho como en el izquierdo (menor latencia en posición acostada).

4.1.3.2.3.- Comparación de la latencia de n1 con click a 99 dB y sentado con la

latencia de n1 con tone burst a 99 dB y sentado.

A) Oído derecho:



P50 (mediana)

P75

CLICK 57 18,5123 2,45765 13,60 25,80 16,80 18,60 19,70

TONE BURST

58 21,0806 2,53982 13,80 28,20 19,35 21,60 22,80

Tabla 58: Latencia de la onda n1 según el tipo de estímulo acústico con el paciente sentado, a la máxima intensidad, en el oído derecho.

Se encuentran diferencias estadísticamente significativas entre click y tone burst en los

valores de la latencia de la onda n1 cuando se realiza el registro de los VEMPs con el

paciente sentado y a la máxima intensidad.

En el análisis estadístico con el test de Wilcoxon se encuentra un valor de p < 0,001.

Resultados

- 127 -

B) Oído izquierdo:



P50 (mediana)

P75

CLICK 58 18,5897 2,63244 13,20 26 16,75 18,50 20,25

TONE BURST

54 20,8111 2,71833 12,80 26,20 19,15 21 22,50

Tabla 59: Latencia de la onda n1 según el tipo de estímulo acústico con el paciente sentado, a la máxima intensidad, en el oído izquierdo.

Las diferencias entre click y tone burst en el oído izquierdo son también significativas

(p < 0,001, test de Wilcoxon). Tabla 59.

4.1.3.2.4.- Comparación de la latencia de n1 con click a 99 dB y acostado con la

latencia de n1 con tone burst a 99 dB y acostado.

A) Oído derecho:



P50 (mediana)

P75

CLICK 53 17,9962 2,59244 13,60 25,60 16,40 17,80 19,70

TONE BURST

52 20,0500 2,24984 15,40 25,40 18,40 20 21,40

Tabla 60: Latencia de la onda n1 según el tipo de estímulo acústico con el paciente acostado, a la máxima intensidad, en el oído derecho.

Resultados

- 128 -

El análisis estadístico, test de Wilcoxon, muestra diferencias significativas en los

valores de la latencia de la onda n1 entre los dos tipos de estímulo acústico con un valor

de p <0,001. Tabla 60.

B) Oído izquierdo:



P50 (mediana)

P75

CLICK 55 18,1309 2,40408 14,20 23,20 16,40 18 19,80 TONE BURST

56 20,1855 2,63730 15 26,60 18,40 20 22

Tabla 61: Latencia de la onda n1 según el tipo de estímulo acústico con el paciente acostado, a la máxima intensidad, en el oído izquierdo.

El valor de p es menor de 0,001 (test de Wilcoxon), por lo que existen diferencias

estadísticamente significativas en los valores que toma la latencia de la onda n1 entre

click y tone burst en oído izquierdo, al igual que vimos para el oído derecho.

La tabla 61 recoge estos datos.

4.1.3.3. Amplitud corregida

4.1.3.3.1. Comparación de la amplitud corregida con click a 99 dB y sentado con

la amplitud corregida con click a 99 dB y acostado.

A) Oído derecho:

Resultados

- 129 -



P50 (mediana)

P75

SENTADO 57 9,8865 8,37948 0,55 57,25 5 8,20 11,7750

ACOSTADO 53 8,3030 6,21621 0,42 34,96 4,0950 6,84 10,2050

Tabla 62: Amplitud corregida para el oído derecho con click a 99 dB, en las dos posiciones del estudio.

En el análisis estadístico (test de Wilcoxon) el valor de p es igual a 0,028, por lo que

existen diferencias significativas en la amplitud corregida del oído derecho según la

posición del paciente para estas condiciones.

B) Oído izquierdo:



P50 (mediana)

P75

SENTADO 58 9,8521 7,50247 1,35 32,67 3,8225 8,1800 13,1450

ACOSTADO 55 7,6642 4,16130 1,54 19,51 4,8300 6,9100 9,8400

Tabla 63: Amplitud corregida para el oído derecho con click a 99 dB en las dos posiciones del estudio.

Al igual que en el apartado anterior, la tabla número 63 nos muestra los mismos datos

de la amplitud corregida pero en el oído izquierdo.

En este caso también existen diferencias significativas en los valores de la amplitud

según la posición al hacer el análisis estadístico con el test de Wilcoxon (p= 0,038).

Resultados

- 130 -

4.1.3.3.2. Comparación de la amplitud corregida con tone burst a 99 dB y sentado con la

amplitud corregida con tone burst a 99 dB y acostado.

A) Oído derecho:



P50 (mediana)

P75

SENTADO 58 13,2547 10,09388 1,01 63,66 6,4100 11,5250 17,7925

ACOSTADO 52 8,8787 5,55142 1,29 30,37 5,2125 8,3950 11,5825

Tabla 64: Amplitud corregida para el oído derecho con tone burst a 99 dB, en las dos posiciones del estudio.

Cambiando el estímulo acústico a tone burst, de nuevo se encuentran diferencias

estadísticamente significativas en los valores de la amplitud corregida para el oído

derecho según la posición que adopte el paciente.

El test de Wilcoxon lo demuestra con p < 0,001.

B) Oído izquierdo:



P50 (mediana)

P75

SENTADO 54 12,8967 7,95552 1,05 31,84 7,1050 11,3850 18,2425

ACOSTADO 56 9,9827 6,79084 1,44 30,99 5,1700 7,9850 13,4700

Tabla 65: Amplitud corregida para el oído izquierdo con tone burst a 99 dB, en las dos posiciones del estudio.

Volviendo a analizar estadísticamente, mediante el test de Wilcoxon, los valores que

toma la amplitud corregida en las mismas condiciones que en el caso anterior pero ahora

Resultados

- 131 -

para el oído izquierdo (tabla 65), observamos que también existen diferencias

significativas, p= 0,001.

Los valores de la amplitud corregida de ambos oídos se ven influenciados por la

posición del paciente, tanto para click como para tone burst, a la máxima intensidad del

estímulo.

4.1.3.3.3. Comparación de la amplitud corregida con click a 99 dB y sentado con

la amplitud corregida con tone burst a 99 dB y sentado.

A) Oído derecho:



P50 (mediana)

P75

CLICK 57 9,8865 8,37948 0,55 57,25 5 8,20 11,77 TONE BURST

58 13,2547 10,09388 1,01 63,66 6,41 11,52 17,79

Tabla 66: Amplitud corregida para posición sentada, ambos estímulos acústicos, oído derecho.

Con el test de Wilcoxon se obtiene un valor de p= 0,006, estadísticamente significativo

en el oído derecho.

B) Oído izquierdo:



P50 (mediana)

P75

CLICK 58 9,8521 7,50247 1,35 32,67 3,82 8,18 13,14

TONE BURST

54 12,8967 7,95552 1,05 31,84 7,10 11,38 18,24

Tabla 67: Amplitud corregida para posición sentada, ambos estímulos acústicos, oído izquierdo.

Resultados

- 132 -

Al igual que en oído derecho, aquí también existen diferencias significativas entre los

dos estímulos sonoros (p= 0,016, test de Wilcoxon).

4.1.3.3.4. Comparación de la amplitud corregida con click a 99 dB y acostado con

la amplitud corregida con tone burst a 99 dB y acostado.

A) Oído derecho:



P50 (mediana)

P75

CLICK 53 8,3030 6,21621 0,42 34,96 4,09 6,84 10,20

TONE BURST

52 8,8787 5,55142 1,29 30,37 5,2125 8,3950 11,58

Tabla 68: Amplitud corregida para posición acostada, ambos estímulos acústicos, oído derecho.

La tabla 68 muestra los principales valores para la amplitud corregida tanto para tone

burst como para click en la realización de la prueba con paciente acostado en el oído

derecho.

Analizando estadísticamente estos resultados mediante el test de Wilcoxon no

encontramos diferencias significativas, ya que la p toma el valor de 0,085.

Resultados

- 133 -

B) Oído izquierdo:



P50 (mediana)

P75

CLICK 55 7,6642 4,1130 1,54 19,51 4,83 6,91 9,84 TONE BURST

56 9,9827 6,79084 1,44 30,99 5,17 7,98 13,47

Tabla 69: Amplitud corregida para posición acostada, ambos estímulos acústicos, oído izquierdo.

Tampoco encontramos diferencias significativas con el test de Wilcoxon (p= 0,065)

para los valores de la amplitud corregida con click y tone burst en oído izquierdo con el

paciente acostado.

Estos valores los podemos observar en la tabla 69.

La amplitud corregida (en ambos oídos) no depende del tipo de estímulo acústico que se

emplee cuando la prueba de VEMPs se realiza a 99 dB de intensidad sonora y con el

paciente acostado.

4.1.3.4. Diferencia de latencia interaural

4.1.3.4.1. Comparación de la diferencia de latencia interaural con click a 99 dB y

sentado con la diferencia de latencia interaural con click a 99 dB y acostado.



P50 (mediana)

P75

SENTADO 56 1,2321 1,42741 0 8 0,40 0,80 1,75

ACOSTADO 51 1,2471 1,05572 0 4,20 0,40 1 2

Tabla 70: Diferencia de latencia interaural para click a 99 dB según la posición

Resultados

- 134 -

En el análisis estadístico el valor de p es igual a 0.571, superior a 0,05, por lo que no

existen diferencias significativas estadísticamente para los valores que toma la

diferencia de latencia con click a 99 dB según la posición que adopte el paciente (tabla

70).

4.1.3.4.2. Comparación de la diferencia de latencia interaural con tone burst a 99

dB y sentado con la diferencia de latencia interaural con tone burst a 99 dB y

acostado.

En la tabla número 71 se muestran los resultados de la diferencia de latencia interaural

para las mismas condiciones que en el apartado anterior, pero modificando el tipo de

estímulo sonoro que empleamos. Ahora nos referimos a tone burst.



P50 (mediana)

P75

SENTADO 53 1,1283 1,30213 0 6,80 0,20 0,60 1,80

ACOSTADO 50 1,0440 0,80335 0 3 0,40 0,90 1,60

Tabla 71: Diferencia de latencia interaural para tone burst a 99 dB, según la posición.

Analizando estadísticamente los valores de la tabla número 63 con el test de Wilcoxon,

obtenemos una p de 0,540, no estadísticamente significativa.

Resultados

- 135 -

Tanto en el para click como para tone burst no existen diferencias significativas en los

valores que toman las diferencias de latencia interaurales según sea la posición del

paciente en el momento de realizar la prueba de los VEMPs.


sentado con la diferencia de latencia interaural con tone burst a 99 dB y sentado.

En este apartado vamos a analizar si para las mismas condiciones de intensidad (99 dB)

y de posición del paciente (sentado), existen diferencias significativas en los valores que

toma la diferencia de latencia interaural según el estímulo acústico que empleemos en

cada ocasión (click o tone burst).

La tabla número 72 muestra estos datos.

Como podemos observar son datos que ya hemos presentado en otras tablas anteriores,

pero que ahora agrupamos de esta manera para poder hacer la comparación.



P50 (mediana)

P75

CLICK 56 1,2321 1,42741 0 8 0,40 0,80 1,75

TONE BURST

53 1,12 1,30213 0 6,80 0,20 0,60 1,80

Tabla 72: Diferencia de latencia interaural con paciente en posición sentada, para click y tone burst..

El análisis estadístico no muestra diferencias estadísticamente significativas según el

estímulo sonoro empleado con el paciente sentado y para la máxima intensidad (p=

0,644).

Resultados

- 136 -


acostado con la diferencia de latencia interaural con tone burst a 99 dB y acostado.

Al igual que ocurre en el caso anterior se trata de valores que ya se han mostrado

previamente en otras tablas pero en comparaciones diferentes.

Tabla 73: Diferencia de latencia interaural con paciente en posición acostada para click y tone burst..

El análisis estadístico realizado con el test de Wilcoxon no muestra diferencias

estadísticamente significativas para la diferencia de latencia interaural con paciente

acostado y variando el estímulo acústico (p= 0,437).

La posición que adopta el paciente no influye en los valores de la diferencia de latencia

interaural.

4.1.3.5. Asimetría de la amplitud.

4.1.3.5.1. Comparación de la asimetría de la amplitud con click a 99 dB y sentado

con la asimetría de la amplitud con click a 99 dB y acostado.



P50 (mediana)

P75

CLICK 51 1,2471 1,05572 0 4,20 0,40 1 2

TONE BURST

50 1,0440 0,80335 0 3 0,40 0,90 1,60

Resultados

- 137 -

POSICIÓN N MEDIA DESV


P50 (mediana)

P75

SENTADO 56 27,2902 19,15968 0,51 74,20 11,0875 24,20 41,58

ACOSTADO 51 29,2561 19,91096 2,63 84,34 14,43 27,64 41,66

Tabla 74: Asimetría de la amplitud para estimulación con click en las dos posiciones del estudio.

En el análisis estadístico (test de Wilcoxon) no se demuestra que existan diferencias

significativas en estos valores según sea la posición del paciente (p= 0,806). Tabla 74.

4.1.3.5.2. Comparación de la asimetría de la amplitud con tone burst a 99 dB y

sentado con la asimetría de la amplitud con tone burst a 99 dB y acostado.

En este apartado vamos a analizar si existen diferencias estadísticamente significativas

en los valores de la asimetría de la amplitud según sea la posición del paciente,

estimulando ahora con tone burst a la máxima intensidad en vez de utilizar click como

en el apartado anterior.

POSICIÓN N MEDIA DESV


P50 (mediana)

P75

SENTADO 53 28,8353 20,21655 0,39 91,16 13,53 24,46 43,43

ACOSTADO 50 27,7342 19,01710 1 80,55 13,25 24,51 39,22

Tabla 75: Asimetría de la amplitud para estimulación con tone burst en las dos posiciones del estudio Al analizar estadísticamente estos resultados mediante el test de Wilcoxon, la p toma el

valor de 0,926 (no estadísticamente significativa), por lo que tampoco aquí se

Resultados

- 138 -

encuentran diferencias en el valor que toma la asimetría de la amplitud según la

posición en la que se realice la prueba.

4.1.3.5.3. Comparación de la asimetría de la amplitud con click a 99 dB y sentado

con la asimetría de la amplitud con tone burst a 99 dB y sentado.



P50 (mediana)

P75

CLICK 56 27,2902 19,15968 0,51 74,20 11,08 24,20 41,58

TONE BURST

53 28,8353 20,21655 0,39 91,16 13,53 24,46 43,43

Tabla 76: Asimetría de la amplitud para paciente sentado según el tipo de estímulo acústico empleado. La p toma el valor de 0,647 en el análisis realizado con el test de Wilcoxon.

No hay diferencias estadísticamente significativas en los valores de la asimetría de la

amplitud según el tipo de estímulo acústico que empleemos, cuando realizamos la

prueba con el paciente sentado y a la máxima intensidad.

4.1.3.5.4. Comparación de la asimetría de la amplitud con click a 99 dB y

acostado con la asimetría de la amplitud con tone burst a 99 dB y acostado.

Resultados

- 139 -

La tabla número 77 nos muestra los valores para la asimetría de la amplitud en otra de

las condiciones que queremos comparar: paciente en posición decúbito supino para los

dos tipos de estímulo acústico que se utilizaron en el registro de los VEMPs.

Al igual que en todos los casos anteriores se analizó la significación estadística

mediante el test de Wilcoxon y se obtuvo un valor de p= 0,718, no estadísticamente

significativo.



P50 (mediana)

P75

CLICK 51 29,2561 19,91096 2,63 84,34 14,43 27,64 41,66

TONE BURST

50 27,7342 19,01710 1 80,55 13,25 24,51 39,22

Tabla 77: Asimetría de la amplitud para paciente acostado según el tipo de estímulo acústico empleado.

A la vista de los resultados obtenidos sobre las comparaciones de la asimetría de la

amplitud, vemos que no existen diferencias significativas en este parámetro al variar el

tipo de estímulo acústico o la posición del paciente para el registro del potencial

miogénico.

4.1.4. Influencia del sexo en los resultados de los VEMPs.

En este apartado vamos a analizar si el sexo influye en los resultados de las variables

analizadas en la prueba de los VEMPs.

Resultados

- 140 -

Lo haremos de manera independiente en cada oído, para todas las condiciones del

estudio que se realizaron a 99 dB (a la máxima intensidad) y analizando los valores

medios de cada variable.

4.1.4.1 Latencia de la onda p1

4.1.4.1.1. Estimulación con click a 99 dB, posición sentada.

A) Oído derecho:

Tabla 78: Media de la latencia p1 en varones y mujeres en el oído derecho SEXO N MEDIA +/- DS

VARÓN 29 11,68 +/- 1,58

MUJER 28 11,52 +/- 1,41

Se aplicó el test estadístico U Mann-Whitney para analizar la significación estadística;

el valor de p fue de 0,804, no estadísticamente significativo.

B) Oído izquierdo:

Tabla 79: Media de la latencia p1 en varones y mujeres en el oído izquierdo

Resultados

- 141 -

SEXO N MEDIA +/- DS

VARÓN 29 12,03 +/- 1,90

MUJER 29 11,69 +/- 1,77

Aplicando el test U Mann-Whitney obtenemos un valor de p=0,440, no estadísticamente

significativo.

4.1.4.1.2. Estimulación con click a 99 dB, posición acostada.

A) Oído derecho:

Tabla 80: Media de la latencia p1 en varones y mujeres en el oído derecho

SEXO N MEDIA +/- DS

VARÓN 28 11,35 +/- 0,92

MUJER 25 11,96 +/- 2,23

Con el test U Mann-Whitney encontramos un valor de p= 0,526, no estadísticamente

significativo.

B) Oído izquierdo:

Resultados

- 142 -

Tabla 81: media de la latencia p1 en varones y mujeres en el oído izquierdo

SEXO N MEDIA +/- DS

VARÓN 29 11,07 +/- 2,66

MUJER 26 11,61 +/- 1,84

De nuevo, con el test U Mann-Whitney no se encuentran diferencias significativas (p=

0,716).

4.1.4.1.3. Estimulación con tone burst a 99 dB, posición sentada.

A) Oído derecho:

Tabla 82: Media de la latencia p1 en varones y mujeres en el oído derecho

SEXO N MEDIA +/- DS

VARÓN 29 14,12 +/- 1,53

MUJER 29 14,00 +/- 1,71

El test U Mann-Whitney no muestra diferencias estadísticamente significativas entre

sexos (p= 0,549).

B) oído izquierdo:

Resultados

- 143 -

Tabla 83: media de la latencia p1 en varones y mujeres en el oído izquierdo

SEXO N MEDIA +/- DS

VARÓN 28 14,23 +/- 1,46

MUJER 26 13,62 +/- 1,40

El valor de p fue igual a 0,058 (U Mann-Whitney), no estadísticamente significativo

pero es un valor de p en el límite de la significación estadística.

4.1.4.1.4. Estimulación con tone burst a 99 dB, posición acostada.

A) Oído derecho:

Tabla 84: media de la latencia p1 en varones y mujeres en el oído derecho

SEXO N MEDIA +/- DS

VARÓN 26 13,58 +/- 0,75

MUJER 26 13,24 +/- 1,29

No se encontraron diferencias estadísticamente significativas con el test U Mann-

Whitney (p= 0,233)

B) Oído izquierdo:

Resultados

- 144 -

Tabla 85: Media de la latencia p1 en varones y mujeres en el oído izquierdo

SEXO N MEDIA +/- DS

VARÓN 28 13,92 +/- 1,62

MUJER 28 13,42 +/- 1,32

De nuevo no hay diferencias significativas en el test U Mann-Whitney (p= 0,320).

El sexo no influye en los valores medios de la latencia de la onda p1 en ninguna de las

condiciones analizadas.

4.1.4.2. Latencia de la onda n1


A) Oído derecho:

Tabla 86: Media de la latencia n1 en varones y mujeres en el oído derecho

SEXO N MEDIA +/- DS

VARÓN 29 18,84 +/- 2,53

MUJER 28 18,16 +/- 2,36

Resultados

- 145 -

No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el test U Mann-

Whitney, con un valor de p= 0,448.

B) Oído izquierdo:

Tabla 87: Media de la latencia n1 en varones y mujeres en el oído izquierdo

SEXO N MEDIA +/- DS

VARÓN 29 19,17 +/- 2,79

MUJER 29 18,01 +/- 2,35

La p toma el valor de 0.096 (test U Mann-Whitney), no significativo.


A) Oído derecho:


SEXO N MEDIA +/- DS

VARÓN 28 17,91 +/- 2,35

MUJER 25 18,09 +/- 2,87

Resultados

- 146 -

No existen diferencias estadísticamente significativas tal y como lo demuestra el test U

Mann-Whitney con un valor de p= 0,886.

B) Oído izquierdo:


SEXO N MEDIA +/- DS

VARÓN 29 18,57 +/- 2,41

MUJER 26 17,64 +/- 2,33

Los datos reflejados en la tabla 89 para la media de la latencia de la onda n1 en las

condiciones que estamos analizando en este apartado, no muestran significación

estadística (p= 0,131 para el test U Mann-Whitney).


A) Oído derecho:


SEXO N MEDIA +/- DS

VARÓN 29 21,36 +/- 2,57

MUJER 29 20,81 +/- 2,51

Resultados

- 147 -

El test U Mann-Whitney no muestra diferencias estadísticamente significativas entre

sexos (p= 0,528).

B) Oído izquierdo:


SEXO N MEDIA +/- DS

VARÓN 28 21,24 +/- 2,51

MUJER 26 20,35 +/- 2,89

Tampoco se encuentran diferencias estadísticamente significativas en este caso al

aplicar el test U Mann-Whitney (p= 0,401).


A) Oído derecho:


SEXO N MEDIA +/- DS

VARÓN 26 20,58 +/- 2,09

MUJER 26 19,51 +/- 2,31

Resultados

- 148 -

El test U Mann-Whitney, empleado aquí para el análisis estadístico, no muestra

diferencias significativas en los valores que toma la latencia de la onda n1 en estas

condiciones y según el sexo (p= 0,078).

B) Oído izquierdo:


SEXO N MEDIA +/- DS

VARÓN 28 20,94 +/- 2,66

MUJER 28 19,40 +/- 2,40

El test U Mann-Whitney no muestra diferentas estadísticamente significativas, aunque

el valor de p se encuentra en el límite para ser significativo, p= 0,054.

No existen diferencias por sexos en los valores medios de la latencia de la onda n1 en

las condiciones estudiadas.

4.1.4.3. Amplitud corregida


A) Oído derecho:

Resultados

- 149 -

Tabla 94: Media de la amplitud corregida en varones y mujeres en el oído derecho

SEXO N MEDIA +/- DS

VARÓN 29 10,78 +/- 9,83

MUJER 28 8,95 +/- 6,60

No existen diferencias estadísticamente significativas entre ambos sexos, tal y como lo

demuestra el test U Mann Whitney con un valor de p = 0,342.

B) Oído izquierdo:

Tabla 95: Media de la amplitud corregida en varones y mujeres en el oído izquierdo

SEXO N MEDIA +/- DS

VARÓN 29 10,23 +/- 8,38

MUJER 29 9,47 +/- 6,63

De nuevo no existen diferencias significativas entre sexos en los valores que toma la

amplitud corregida (U Mann-Whitney, p= 0,950).

Resultados

- 150 -


A) Oído derecho:


SEXO N MEDIA +/- DS

VARÓN 28 8,78 +/- 7,42

MUJER 25 7,77 +/- 4,59

El test U Mann-Whitney nos da un valor de p= 0,957, no estadísticamente significativo.

B) Oído izquierdo:


SEXO N MEDIA +/- DS

VARÓN 29 7,56 +/- 3,49

MUJER 26 7,78 +/- 4,86

El test estadístico U Mann-Whitney no muestra diferencias significativas en los valores

que se obtienen en varones con respecto a los que se obtienen en mujeres (p= 0,601).

Resultados

- 151 -


A) oído derecho:


SEXO N MEDIA +/- DS

VARÓN 29 14,95 +/- 12,20

MUJER 29 11,56 +/- 7,25

No existen diferencias estadísticamente significativas (test U Mann-Whitney, p= 0,455)

para los valores que toma la amplitud corregida entre varones y mujeres cuando

estimulamos el oído derecho con tone burst a 99 dB en posición sentada.

B) Oído izquierdo:


SEXO N MEDIA +/- DS

VARÓN 28 11,67 +/- 5,64

MUJER 26 14,21 +/- 9,80

Resultados

- 152 -

El análisis estadístico de nuevo se realiza mediante el test U Mann-Whitney; el valor de

p que obtenemos es de 0,539, no estadísticamente significativo.

4.1.4.3.4. Estimulación con tone burst a 99 dB, posición acostada

A) oído derecho:


SEXO N MEDIA +/- DS

VARÓN 26 9,08 +/- 5,30

MUJER 26 8,67 +/- 5,88

De nuevo no encontramos diferencias estadísticamente significativas entre los dos sexos

en el test U Mann-Whitney (p= 0,621).

B) Oído izquierdo:


SEXO N MEDIA +/- DS

VARÓN 28 11,43 +/- 7,81

MUJER 28 8,53 +/- 5,34

Resultados

- 153 -

Tampoco existen diferencias significativas en el test U Mann-Whitney, ya que el valor

de p aquí es de 0,164.

4.1.4.4. Diferencia de latencia interaural.


Tabla 102: Media de la diferencia de latencia interaural en varones y mujeres

SEXO N MEDIA +/- DS

VARÓN 28 1,25 +/- 1,03

MUJER 28 1,21 +/- 1,75

No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre la diferencia

interaural de latencia en varones y en mujeres (U Mann-Whitney, p= 0,147).



SEXO N MEDIA +/- DS

VARÓN 28 1,36 +/- 1,03

MUJER 23 1,11 +/- 1,08

Resultados

- 154 -

Al igual que en posición sentada, no se evidencian diferencias significativas en estos

valores atendiendo al sexo del paciente (test U Mann-Whitney, p= 0,262).



SEXO N MEDIA +/- DS

VARÓN 27 1,01 +/- 1,42

MUJER 26 1,25 +/- 1,18

Al igual que ocurría con el click, tampoco se encuentran diferencias significativas con el

test U Mann-Whitney, donde p tiene un valor de 0,286.



SEXO N MEDIA +/- DS

VARÓN 25 1,07 +/- 0,81

MUJER 25 1,02 +/- 0,80

Resultados

- 155 -

Tampoco existen diferencias significativas según el sexo, valor de p= 0,977 (test U

Mann-Whitney).

Para las condiciones estudiadas de diferencia de latencia interaural no existen

diferencias significativas entre sexos.



Tabla 106: Media de la asimetría de la amplitud en varones y mujeres

SEXO N MEDIA +/- DS

VARÓN 28 26,96 +/- 20,47

MUJER 28 27,61 +/- 18,12

El test U Mann-Whitney no muestra diferencias estadísticamente significativas, p=

0,658.


Resultados

- 156 -


SEXO N MEDIA +/- DS

VARÓN 28 31,23 +/- 21,00

MUJER 23 26,86 +/- 18,67

Tampoco vemos diferencias significativas entre sexos en el test U Mann-Whitney, p=

0,472.



SEXO N MEDIA +/- DS

VARÓN 27 23,73 +/- 16,00

MUJER 26 34,13 +/- 22,94

El test U Mann-Whitney ofrece un valor de p= 0,091, no estadísticamente significativo.

Resultados

- 157 -



SEXO N MEDIA +/- DS

VARÓN 25 22,48 +/- 15,89

MUJER 25 32,98 +/- 20,69

Al igual que en todos los apartados anteriores no encontramos diferencias significativas

por sexos en la asimetría de la amplitud en estas condiciones (test U Mann-Whitney, p=

0,070).

A la vista de los resultados que hemos expuesto en el apartado 4.1.4 podemos decir que

el sexo no influye en los resultados de los parámetros que obtenemos en los VEMPs.

4.1.5. Influencia de la edad en los resultados de los VEMPs.

En este apartado se estudiará si los resultados que obtenemos en la prueba de los

VEMPs varían con la edad.

Como en casos anteriores lo haremos para cada variable y en todas las condiciones con

la máxima intensidad.

Para ello se exponen a continuación una serie de tablas donde se expresa el valor de p al

lado de cada variable para su condición correspondiente.

Resultados

- 158 -

Para el estudio estadístico se empleó la prueba no paramétrica de Chi-cuadrado para

evaluar medianas.

4.1.5.1. Click 99 dB, sentado.

4.1.5.1.1. Latencias p1, n1 y amplitud corregida.

A) Oído derecho:

Tabla 110: Valores de p para la latencia p1 y n1 y amplitud corregida en click a 99 dB, sentado, en oído derecho

VARIABLE p

Latencia p1 0,640

Latencia n1 0,716

Amplitud correg. 0,953

B) Oído izquierdo:

Tabla 111: Valores de p para la latencia p1 y n1 y amplitud corregida para click a 99 dB, sentado, en oído izquierdo

VARIABLE p

Latencia p1 0,618

Latencia n1 0,922


Resultados

- 159 -

4.1.5.1.2. Diferencia de latencia interaural y asimetría de la amplitud

Tabla 112: Valores de p para la diferencia de latencia interaural y asimetría de la amplitud en click a 99 dB, sentado

VARIABLE p

Diferencia de latencia 0,378

Asimetría amplitud 0,491

4.1.5.2. Click 99 dB, acostado.

4.1.5.2.1. Latencia p1, n1 y amplitud corregida.

A) Oído derecho:

Tabla 113: Valores de p para la latencia p1 y n1 y amplitud corregida en click 99 dB, acostado, oído derecho

VARIABLE p

Latencia p1 0,562

Latencia n1 0,313


Resultados

- 160 -

B) Oído izquierdo:

Tabla 114: Valores de p para la latencia p1 y n1 y amplitud corregida en click 99 dB, acostado, oído izquierdo

VARIABLE p

Latencia p1 0,719

Latencia n1 0,982



Tabla 115: Valores de p para la diferencia de latencia interaural y asimetría de la amplitud en click 99 dB, acostado

VARIABLE p


Asimetría amplitud 0.660

No existen diferencias estadísticamente significativas para las variables evaluadas de los

VEMPs en la estimulación con click en cualquiera de las dos posiciones del estudio a la

intesidad máxima.

Resultados

- 161 -

4.1.5.3. Tone burst 99 dB, sentado.

4.1.5.3.1. Latencias p1, n1 y amplitud corregida.

A) Oído derecho:

Tabla 116: Valores de p para la latencia p1 y n1 y amplitud corregida en tone burst 99 dB, sentado, oído derecho

VARIABLE p

Latencia p1 0,280

Latencia n1 0,114


B) Oído izquierdo:

Tabla 117: Valores de p para la latencia p1 y n1 y amplitud corregida en tone burst 99 dB, sentado, oído izquierdo

VARIABLE p

Latencia p1 0.463

Latencia n1 0,024


Resultados

- 162 -

En la latencia de la onda n1 hay diferencias estadísticamente significativas, como

podemos ver en la tabla 117.

La figura 33 representa gráficamente cómo varían estos tres parámetros con la edad.

Apreciamos como la latencia de la onda n1 aumenta con la edad.


Figura 33: Representación gráfica de la evolución de las latencias p1 y n1 y la amplitud corregida con la edad en el oído izquierdo con tone burst y sentado.

Lat. p1

Lat. n1

Amp. Correg.

Resultados

- 163 -

Tabla 118: Valores de p para la diferencia de latencia interaural y asimetría de la amplitud en tone burst 99 dB, sentado

VARIABLE p


Asimetría amplitud 0.839

4.1.5.4. Tone burst 99 dB, acostado.

4.1.5.4.1. Latencia p1, n1 y amplitud corregida.

A) Oído derecho:

Tabla 119: Valores de p para la latencia p1 y n1 y amplitud corregida en tone burst 99 dB, acostado, oído derecho

VARIABLE p

Latencia p1 0,105

Latencia n1 0,528


B) Oído izquierdo:

Resultados

- 164 -

Tabla 120: Valores de p para la latencia p1 y n1 y amplitud corregida en tone burst 99 dB, acostado, oído izquierdo

VARIABLE p

Latencia p1 0,380

Latencia n1 0,807



Tabla 121: Valores de p para la diferencia de latencia interaural y asimetría de la amplitud en tone burst 99 dB, acostado

VARIABLE p


Asimetría amplitud 0,848

No existen diferencias estadísticamente significativas para las variables evaluadas de los

VEMPs en la estimulación con tone burst, excepto para la latencia de la onda n1 para el

oído izquierdo en posición sentada.

Resultados

- 165 -

4.1.6. Límites de normalidad de los VEMPs.

En este apartado vamos a ver los percentiles (p) 5, 10, 25, 50, 75, 90 y 95 para los

valores medios de los principales parámetros de los potenciales miogénicos (latencia de

la onda p1, latencia de la onda n1, amplitud corregida, diferencia interaural de latencia y

asimetría de la amplitud).

En las tablas que veremos a continuación se muestran, por separado, los percentiles para

cada oído, (en aquellos parámetros que lo permiten) y en todas las condiciones del

estudio para posición y tipo de estímulo acústico, pero siempre considerando la

intensidad a 99 dB.

Proponemos el percentil 95 como punto de corte de normalidad para aquellas variables

que sólo pueden estar alteradas por exceso (diferencia de latencia, asimetría de la

amplitud, preponderancia e hipofunción) y el intervalo comprendido entre el percentil 5

y el percentil 95 para las variables que pueden estar alteradas tanto por exceso como por

defecto (latencia, amplitud y reflectividad).

4.1.6.1. Latencia de la onda p1.

4.1.6.1.1. Estimulación con click a 99 dB, ambas posiciones.

CLICK 99 dB

OÍDO P5 P10 P25 P50 P75 P90 P95

OD 9,78 9,96 10,50 11,40 12,30 13,64 14,28 SENTADO

OI 10 10,20 10,55 11,20 12,80 14,62 15,69

OD 9,74 10,20 10,80 11,20 12 13,80 15,24 ACOSTADO

OI 7,28 9,72 10,60 11 12,60 13,80 14,96

Tabla 122: Percentiles para la latencia de la onda p1 para click a 99 dB en ambas posiciones y para cada oído.

Resultados

- 166 -

4.1.6.1.2. Estimulación con tone burst a 99 dB, ambas posiciones.

TONE BURST 99 dB

OÍDO P5 P10 P25 P50 P75 P90 P95

OD 11,18 12,60 13 13,60 15 16,40 17,46 SENTADO

OI 12,35 12,60 13 13,60 14,60 15,40 16,40

OD 10,98 12,26 12,80 13,40 14,15 14,60 14,94 ACOSTADO

OI 11,31 11,80 12,80 13,50 14,50 15,66 16,40

Tabla 123 Percentiles para la latencia de la onda p1 para tone burst a 99 dB en ambas posiciones y para cada oído.

4.1.6.2. Latencia de la onda n1.


CLICK 99 dB

OÍDO P5 P10 P25 P50 P75 P90 P95

OD 14,38 15 16,80 18,60 19,70 21,68 22,60 SENTADO

OI 14,39 15,34 16,75 18,50 20,25 22,06 22,87

OD 14,34 15 16,40 17,80 19,70 21,72 23,66 ACOSTADO

OI 14,36 14,92 16,40 18 19,80 21,96 22,84

Tabla 124: Percentiles para la latencia de la onda n1 para click a 99 dB en ambas posiciones y para cada oído.

Resultados

- 167 -


TONE BURST 99 dB

OÍDO P5 P10 P25 P50 P75 P90 P95

OD 16,99 17,38 19,35 21,60 22,80 23,84 25,60 SENTADO

OI 14,90 17,30 19,15 21 22,50 24,20 25,20

OD 16,06 17,12 18,40 20 21,40 22,82 24,67 ACOSTADO

OI 15,40 16,36 18,40 20 22 23,76 24,68

Tabla 125: Percentiles para la latencia de la onda n1 para tone burst a 99 dB en ambas posiciones y para cada oído.

4.1.6.3. Amplitud corregida.


CLICK 99 dB

OÍDO P5 P10 P25 P50 P75 P90 P95

OD 1,74 3,09 5 8,20 11,77 16,37 22,57 SENTADO

OI 2,13 2,36 3,82 8,18 13,14 21,46 28,48

OD 1,75 2,82 4,09 6,84 10,20 14,93 21,05 ACOSTADO

OI 2,28 2,89 4,83 6,91 9,84 13,80 16,73

Tabla 126: Percentiles para la amplitud corregida con click a 99 dB en ambas posiciones y para cada oído..

Resultados

- 168 -


TONE BURST 99 dB

OÍDO P5 P10 P25 P50 P75 P90 P95

OD 2,75 3,89 6,41 11,52 17,79 24,06 30,02 SENTADO

OI 1,85 3,27 7,10 11,38 18,24 25,22 31,16

OD 1,74 2,60 5,21 8,39 11,58 14,92 21,64 ACOSTADO

OI 2,19 3,04 5,17 7,98 13,47 20,37 25,02

Tabla 127: Percentiles para la amplitud corregida con tone burst a 99 dB en ambas posiciones y para cada oído.

4.1.6.4. Diferencia de latencia interaural.


CLICK 99 dB

P5 P10 P25 P50 P75 P90 P95

SENTADO 0 0 0,40 0,80 1,75 3,20 4,32

ACOSTADO 0,10 0,20 0,40 1 2 3,16 3,48

Tabla 128: Percentiles para diferencia de latencia con click, 99 dB, ambas posiciones.

4.1.6.4.2. Estimulación con tone burst a 99 dB, ambas posiciones

Resultados

- 169 -

Tabla 129: Percentiles para la diferencia interaural de latencia con tone burst, 99 dB, ambas posiciones.



CLICK 99 dB

P5 P10 P25 P50 P75 P90 P95

SENTADO 3,51 4,58 11,08 24,20 41,58 60,97 64,39

ACOSTADO 3,55 4,91 14,43 27,64 41,66 61,73 69,88

Tabla 130: Percentiles para la asimetría de la amplitud con click a 99 dB, ambas posiciones.


TONE BURST 99 dB

P5 P10 P25 P50 P75 P90 P95

SENTADO 1,68 6,22 13,53 24,46 43,43 56,59 65,45

ACOSTADO 4,22 5,53 13,25 24,51 39,22 55,65 68,66

Tabla 131: Percentiles para la asimetría de la amplitud con tone burst a 99 dB, ambas posiciones

TONE BURST 99 dB

P5 P10 P25 P50 P75 P90 P95

SENTADO 0 0,08 0,20 0,60 1,80 2,92 3,78

ACOSTADO 0 0 0,40 0.90 1,60 2,18 2,69

Resultados

- 170 -

4.2. PRUEBAS CALÓRICAS

Los parámetros de la prueba calórica que más nos van a interesar son la reflectividad

calculada en base al número de nistagmus (reflect. N) y en base a la velocidad de fase

lenta (reflect. VFL), la hipofunción y la preponderancia, calculadas ambas también en

base al número de nistagmus (hipof. N y prep. N) y a la velocidad de fase lenta (hipof.

VFL y prep. VFL).

4.2.1. Estadística descriptiva de las pruebas calóricas

La tabla número 132 muestra, de manera descriptiva, los valores de los parámetros

principales que analizaremos en el estudio de la prueba calórica. Para la reflectividad se

expresan los datos para el oído derecho y para el oído izquierdo.

PARÁMETRO N MEDIA DESV STANDAR MÍN MÁX P25 P50

(mediana) P75

HIPOF. VFL 60 10,8167 9,35639 0 41 4 8 14,75

HIPOF. N 60 9,8667 10,42888 0 58 3 6,50 12,75

PREP. VFL 60 13,6949 10,56712 0 47 6 10,50 19,75

PREP. N 60 10,3898 8,78874 1 54 4,25 8 14,75

REFL. VFL OD 60 18,867 9,8658 4,4 51,6 11,65 17,35 24,87

REFL. VFL OI 60 19,602 9,6827 3,9 59,4 12,75 19,10 25,55

REFL. N OD 60 86,6833 28,69979 22 164 67 86 104,25

REFL. N OI 60 91,4833 29,8320 34 181 69 88,50 106,50 Tabla 132: Estadística descriptiva de los principales parámetros de la prueba calórica. OD= oído derecho, OI= oído izquierdo.

Resultados

- 171 -

4.2.1.1. Hipofunción calculada en base a la velocidad de fase lenta

En la figura 34 se muestra el histograma correspondiente al parámetro hipofunción

calculada en base a la velocidad de fase lenta.

Como ya vimos en la tabla número 132, el valor medio es de 10,8167, con una

desviación estándar de 9,35639.

El número total de pacientes que realizaron la prueba calórica fue de 60 y aquí no hubo

ninguna ausencia ni valor perdido; por eso vemos que para todos los parámetros la N es

siempre igual a 60.

0,00 10,00 20,00 30,00 40,00 50,00

0

2

4

6

8

10

12

14

Frequ en cy

HIPOFUNCIÓN VFL

Figura 34: Histograma para la hipofunción calculada en base a la velocidad de fase lenta.

F R E C U E N C I A

Resultados

- 172 -

4.2.1.2. Hipofunción calculada en base al número de nistagmus

La figura 35 muestra el histograma con los datos correspondientes a la hipofunción del

nistagmus.

El valor medio es de 9,8667 y la desviación estándar es de 10,42888.

0,00 10,00 20,00 30,00 40,00 50,00 60,00

0

5

10

15

20

25

Frequ en cy

HIPOFUNCIÓN NISTAGMUS

Figura 35: Histograma para la hipofunción calculada en base al número de nistagmus.

F R E C U E N C I A

Resultados

- 173 -

4.2.1.3. Preponderancia calculada en base a la velocidad de fase lenta

Para la preponderancia calculada en base a la velocidad de fase lenta la media toma el

valor de 13,6949 y la desviación estándar es de 10,56712 (figura 36).

0,00 10,00 20,00 30,00 40,00 50,00

0

5

10

15

20

Frequ en cy

F R E C U E N C I A

Figura 36: Histograma para la preponderancia calculada en base a la velocidad de fase lenta.

PREPONDERANCIA VFL

Resultados

- 174 -

4.2.1.4. Preponderancia calculada en base al número de nistagmus

La figura 37 ofrece la distribución de los valores que toma la preponderancia calculada

en base al número de nistagmus en nuestra muestra.

La media es de 10,3898 con una desviación estándar de 8,78874.

0,00 10,00 20,00 30,00 40,00 50,00 60,00

0

5

10

15

20

Frequ en cy

PREPONDERANCIA NISTAGMUS

F R E C U E N C I A

Figura 37: Histograma para la preponderancia calculada en base al número de nistagmus.

Resultados

- 175 -

4.2.1.5. Reflectividad calculada en base a la velocidad de fase lenta

A) Oído derecho:

La figura 38 ofrece la distribución de los valores que toma la reflectividad calculada en

base a la velocidad de fase lenta para el oído derecho en nuestra muestra.


10,0 20,0 30,0 40, 50,0

REFLECTIVIDAD VFL

0

2

4

6

8

10

12

Frequ ency

F R E C U E N C I A

Figura 38: Histograma para la reflectividad calculada en base a la velocidad de fase lenta para el oído derecho

Resultados

- 176 -

B ) Oído izquierdo:

El histograma representado en la figura 39 ofrece la distribución de los valores que toma

la reflectividad calculada en base a la velocidad de fase lenta para el oído izquierdo en

nuestra muestra.


4.2.1.6. Reflectividad calculada en base al número de nistagmus

A) Oído derecho:

0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0

0,0

2,5

5,0

7,5

10,0

12,5

Frequ ency

REFLECTIVIDAD VFL

Figura 39: Histograma para la reflectividad calculada en base a la velocidad de fase lenta para el oído izquierdo.

F R E C U E N C I A

Resultados

- 177 -


base al número de nistagmus en el oído derecho en nuestra muestra.


50,00 100,00 150,00

REFLECTIVIDAD NISTAGMUS

0

5

10

15

20

Frequ ency

Figura 40: Histograma para la reflectividad calculada en base al número de nistagmus en el oído derecho.

F R E C U E N C I A

Resultados

- 178 -

B) Oído izquierdo:


base al número de nistagmus en el oído izquierdo en nuestra muestra.


50,00 100,00 150,00

0

2

4

6

8

10

12

Frequ ency

F R E C U E N C I A

REFLECTIVIDAD NISTAGMUS

Figura 41: Histograma para la reflectividad calculada en base al número de nistagmus en el oído izquierdo.

Resultados

- 179 -

4.2.2. Influencia del sexo en los resultados de las pruebas calóricas.

En este apartado veremos si hay diferencias en los resultados de reflectividades,

preponderancias e hipofunciones de la prueba calórica entre varones y mujeres.

Para las reflectividad de VFL y del nistagmo haremos distinción entre oído derecho e

izquierdo.

El número de pacientes (N) en cada comparación siempre es de 60 puesto que, como ya

se ha mencionado anteriormente, en la prueba calórica no hubo ningún dato perdido.


A) Oído derecho:

SEXO N MEDIA DESV STANDAR

MÍN MÁX

VARÓN 60 17,60 11,06 4,4 51,6 MUJER 60 20,13 8,50 4,6 40,1

Tabla 133: Valores de la reflectividad de VFL para ambos sexos en oído derecho.

Se aplicó el test U Mann-Whitney para el análisis estadístico y se obtuvo un valor de p=

0,137, no estadísticamente significativo.

B) Oído izquierdo:

Resultados

- 180 -


MÍN MÁX

VARÓN 60 18,72 10,24 3,9 59,4 MUJER 60 20,48 9,17 4,6 43,3

Tabla 134: Valores de la reflectividad de VFL para ambos sexos en oído izquierdo.

Con el test U Mann-Whitney comprobamos que no existen diferencias estadísticamente

significativas entre sexos (p= 0,304).


A) Oído derecho:


MÍN MÁX

VARÓN 60 82,60 30,58 22 164 MUJER 60 90,76 26,56 48 152

Tabla 135: Valores de la reflectividad del nistagmus para ambos sexos en oído derecho. Se demuestra que no existen diferencias estadísticamente significativas ya que el valor

de p es de 0,333 (test U Mann-Whitney).

B) oído izquierdo:


MÍN MÁX

VARÓN 60 89,23 30,84 34 171 MUJER 60 93,73 29,12 45 181

Tabla 136: Valores de la reflectividad del nistagmus para ambos sexos en oído izquierdo.

Resultados

- 181 -

De nuevo no se encuentran diferencias estadísticamente significativas entre sexos para

estos valores, el valor de p es de 0,348 en el test U Mann-Whitney.



MÍN MÁX

VARÓN 60 11,16 9,21 0 41 MUJER 60 10,33 9,73 0 37

Tabla 137: Valores de la hipofunción de VFL para ambos sexos.

Aplicando el test U Mann-Whitney para el análisis estadístico no encontramos

diferencias estadísticamente significativas (p= 0,510).



MÍN MÁX

VARÓN 60 10,50 11,34 0 58 MUJER 60 9,13 9,63 1 40

Tabla 138: Valores de la hipofunción del nistagmus para ambos sexos.

De nuevo no se encuentran diferencias estadísticamente significativas entre sexos (test

U Mann-Whitney, p= 0,599).

Resultados

- 182 -



MÍN MÁX

VARÓN 60 13,93 11,11 0 40 MUJER 60 13,20 11,50 0 47

Tabla 139: Valores de la preponderancia de VFL para ambos sexos.

Como en casos anteriores en que se compararon los resultados entre sexos con el test U

Mann-Whitney, tampoco se encuentran diferencias estadísticamente significativas (p=

0.976).


Tabla 140: Valores de la preponderancia del nistagmus para ambos sexos.

Como en casos anteriores, aquí tampoco hallamos diferencias que sean estadísticamente

significativas para ambos sexos (p= 0,744), de nuevo se empleó el test U Mann-

Whitney.


MÍN MÁX

VARÓN 60 10,26 9,91 1 54 MUJER 60 10,36 7,54 1 29

Resultados

- 183 -

4.2.3. Límites de normalidad de las pruebas calóricas.

En este apartado veremos los valores de los percentiles 5, 10, 25, 50, 75, 90 y 95 para la

reflectividad de VFL (oído derecho e izquierdo), reflectividad del nistagmus (oído

derecho e izquierdo), hipofunción de VFL, hipofunción del nistagmus, preponderancia

de VFL y preponderancia del nistagmus.

Al igual que para la prueba de los VEMPs proponemos como punto de corte el percentil

95.


A) Oído derecho:

REFLECT. VFL P5 P10 P25 P50 P75 P90 P95

VARÓN 5,39 6,97 8,92 15,15 23,50 29,03 48,96

MUJER 5,04 8,41 14,40 20,05 25 33,81 38,50

Tabla 141: Valores percentiles para la reflectividad VFL en oído derecho en ambos sexos.

B) Oído izquierdo:

REFLECT. VFL P5 P10 P25 P50 P75 P90 P95

VARÓN 5,11 8,90 11,47 18,15 23,62 28,48 42,62

MUJER 5,86 7,33 13,15 19,80 27,37 32,81 38,18

Tabla 142: Valores percentiles para la reflectividad VFL en oído izquierdo en ambos sexos.

Resultados

- 184 -


A) Oído derecho:

REFLECT. N P5 P10 P25 P50 P75 P90 P95

VARÓN 22 38,60 66,50 82,50 102,75 118,20 150,80

MUJER 51,85 58 66,25 91,50 107,50 134,60 142,65

Tabla 143: Valores percentiles para la reflectividad del nistagmus en oído derecho en ambos sexos.

B) Oído izquierdo:

REFLECT. N P5 P10 P25 P50 P75 P90 P95

VARÓN 45,55 58,30 66,75 86 104 141,20 169,35

MUJER 47,20 60,20 74,25 92 112,75 130 159

Tabla 144: Valores percentiles para la reflectividad del nistagmus en oído izquierdo en ambos sexos.


HIPOFUNC. VFL P5 P10 P25 P50 P75 P90 P95

VARÓN 0 1,10 5,75 9,50 14,25 25,40 34,40

MUJER 0 0,10 3 7 16,25 29,10 34,80

Tabla 145: Valores percentiles para la hipofunción de VFL en ambos sexos.

Resultados

- 185 -


HIPOFUNC. N P5 P10 P25 P50 P75 P90 P95

VARÓN 0,55 1 2 8 14,25 22,80 39,85

MUJER 1 2 3 5,50 11,25 28,90 35,60

Tabla 146: Valores percentiles para la hipofunción del nistagmus en ambos sexos.


PREPOND. VFL P5 P10 P25 P50 P75 P90 P95

VARÓN 1,10 2,10 5 9,50 21 31,90 37,25

MUJER 1,10 4 6 11,50 17,25 25,70 40,95

Tabla 147: Valores percentiles para la preponderancia de VFL en ambos sexos.


PREPOND. N P5 P10 P25 P50 P75 P90 P95

VARÓN 1 2,10 4,75 8 12,25 18 37,50

MUJER 1 1 4 8,50 16,25 21 25,70

Tabla 148.: Valores percentiles para la preponderancia del nistagmus en ambos sexos.

Resultados

- 186 -

4.3. ESTUDIO COMPARATIVO ENTRE LOS VEMPS Y LAS

PRUEBAS CALÓRICAS

En este apartado vamos a comparar parámetros de los VEMPs con otros de las pruebas

calóricas, para ver si existe concordancia entre ellas, es decir, si ambas pruebas son

complementarias y una de ellas puede suplir a la otra y viceversa.

Para ello vamos a comparar las reflectividades de las pruebas calóricas con las

amplitudes corregidas de los VEMPs, las hipofunciones de las calóricas con las

asimetrías de amplitud de los VEMPs y también las preponderancias de las calóricas

con las asimetrías de amplitud de los VEMPs.

En cuanto a los parámetros de los VEMPs, la comparación se hará tanto para click como

para tone burst, pero siempre en la posición sentada y a su máxima intensidad (99 dB).

4.3.1. Comparación entre la reflectividad calculada en base a la VFL y la amplitud

corregida.

4.3.1.1. Comparación entre la reflectividad calculada en base a la VFL y la

amplitud corregida con click a 99 dB, posición sentada.

A) Oído derecho:

Se aplicó el Coeficiente de Correlación de Spearman para comparar ambas

pruebas en el oído derecho; se obtuvo un valor de p de 0,314, no estadísticamente

significativo.

Resultados

- 187 -

B) Oído izquierdo:

Para la misma comparación, pero en el oído izquierdo, también se empleó el

Coeficiente de Correlación de Spearman con un valor de p igual a 0,469, no

estadísticamente significativo.

4.3.1.2. Comparación entre la reflectividad calculada en base a la VFL y la

amplitud corregida con tone burst a 99 dB, posición sentada.

A) Oído derecho:

De igual modo que ocurría con el click, tampoco existe significación estadística

entre la reflectividad VFL y la amplitud corregida con tone burst para el oído

derecho.

El valor de p al aplicar el Coeficiente de Correlación de Spearman es de 0,203.

B) Oído izquierdo:

Para la comparación en el oído izquierdo la p toma el valor de 0,100 (Coeficiente

de Correlación de Spearman), no estadísticamente significativo.

4.3.2. Comparación entre la reflectividad calculada en base al número de

nistagmus y la amplitud corregida.

4.3.2.1. Comparación entre la reflectividad calculada en base al número de

nistagmus y la amplitud corregida con click a 99 dB, posición sentada.

Resultados

- 188 -

A) Oído derecho:

Seguimos empleando el Coeficiente de Correlación de Spearman para la

comparación de estos dos parámetros; el valor de p fue de 0,343, no


B) Oído izquierdo:

Para el oído izquierdo obtenemos una p de 0,607 al aplicar el Coeficiente de

Correlación de Spearman, tampoco estadísticamente significativo.

4.3.2.2. Comparación entre la reflectividad calculada en base al número de

nistagmus y la amplitud corregida con tone burst a 99 dB, posición sentada.

A) Oído derecho:

Al hacer la comparación con la amplitud corregida estimulando con tone burst

el oído derecho (Coeficiente de Correlación de Spearman) se obtiene un valor

de p= 0,840, sin significación estadística.

B) Oído izquierdo:

Para el oído izquierdo en estas mismas condiciones, tampoco encontramos

significación estadística puesto que la p toma el valor de 0,071 en el

Coeficiente de Correlación de Spearman.

Resultados

- 189 -

4.3.3. Comparación entre la hipofunción calculada en base al VFL y la asimetría

de la amplitud

4.3.3.1. Comparación entre la hipofunción calculada en base a la VFL y la

asimetría de la amplitud con click a 99 dB, posición sentada.

La figura 42 corresponde a una gráfica de concordancia, en este caso entre la

hipofunción calculada en base a laVFL de las pruebas calóricas y la asimetría de la

amplitud con click a 99 dB con paciente sentado.

Los valores negativos en el eje de las “x” indican predominio del oído derecho

sobre el izquierdo en la asimetría de la amplitud y en el eje de la “y” el valor

negativo de los resultados tiene el mismo significado, predominio del oído

-75,00 -50,00 -25,00 0,00 25,00 50,00 75,00

ASIMETRÍA AMPLITUD

-40,00

-20,00

0,00

20,00

40,00

IPOX

H I P O F U N C I Ó N

Figura 42: Asimetría de la amplitud (click, 99 dB, sentado) de los VEMPs en relación con la hipofunción VFL de las pruebas calóricas.

Resultados

- 190 -

derecho sobre el izquierdo en la hipofunción VFL de la prueba calórica. Por su

parte, los valores positivos indican predominio del oído izquierdo sobre el derecho

tanto para la asimetría de la amplitud como para la hipofunción VFL.

Se utilizó el Coeficiente de Correlación de Spearman y se obtuvo un valor de p=

0,674, no estadísticamente significativo lo que nos indica que no existe

concordancia entre ambos parámetros.

4.3.3.2. Comparación entre la hipofunción calculada en base a la VFL y la

asimetría de la amplitud con tone burst a 99 dB, posición sentada.

De nuevo vemos que no existe significación estadística entre ambos parámetros

(Coeficiente de Correlación de Spearman, p= 0,641). Figura 43.

-100,00 -50,00 0,00 50,00 100,00

ASIMETRÍA AMPLITUD

-40,00

-20,00

0,00

20,00

40,00

HIPOX


Figura 43: Asimetría de la amplitud (tone burst, 99 dB, sentado) de los VEMPs en relación con la hipofunción VFL de las pruebas calóricas.

Resultados

- 191 -

4.3.4. Comparación entre la hipofunción calculada en base al número de

nistagmus y la asimetría de la amplitud

4.3.4.1. Comparación entre la hipofunción calculada en base al número de

nistagmus y la asimetría de la amplitud con click a 99 dB, posición sentada.

Se analizó la significación estadística con el Coeficiente de Correlación de

Spearman y no se halló concordancia (p= 0,500).

-75,00 -50,00 -25,00 0,00 25,00 50,00 75,00

ASIMETRÍA AMPLITUD

-60,00

-40,00

-20,00

0,00

20,00

40,00

60,00

HIPOY

Figura 44: Asimetría de la amplitud (click, 99 dB, sentado) de los VEMPs en relación con la hipofunción del nistagmus de las pruebas calóricas.


Resultados

- 192 -

4.3.4.2. Comparación entre la hipofunción calculada en base al número de

nistagmus y la asimetría de la amplitud con tone burst a 99 dB, posición

sentada.

De nuevo el Coeficiente de Correlación de Spearman no muestra significación

estadística, p= 0,455.

-100,00 -50,00 0,00 50,00 100,00

-60,00

-40,00

-20,00

0,00

20,00

40,00

60,00

HIPOY


Figura 45: Asimetría de la amplitud (tone burst, 99 dB, sentado) de los VEMPs en relación con la hipofunción del nistagmus de las pruebas calóricas.

ASIMETRÍA AMPLITUD

Resultados

- 193 -

4.3.5. Comparación entre la preponderancia calculada en base a la VFL y la

asimetría de la amplitud

4.3.5.1. Comparación entre preponderancia calculada en base a la VFL y la

asimetría de la amplitud con click a 99 dB, posición sentada.

El Coeficiente de Correlación de Spearman muestra un valor de p igual a 0,350,

no estadísticamente significativo.

-75,00 -50,00 -25,00 0,00 25,00 50,00 75,00

-40,00

-20,00

0,00

20,00

40,00

PREPX

P R E P O N D E R A N C I A

Figura 46: Asimetría de la amplitud (click, 99 dB, sentado) de los VEMPs en relación con la preponderancia VFL de las pruebas calóricas.

ASIMETRÍA AMPLITUD

Resultados

- 194 -

4.3.5.2. Comparación entre la preponderancia calculada en base a la VFL y la

asimetría de la amplitud con tone burst a 99 dB, posición sentada.

El Coeficiente de Correlación de Spearman muestra un valor de p= 0,475, no


4.3.6. Comparación entre la preponderancia calculada en base al número de

nistagmus y la asimetría de la amplitud

-100,00 -50,00 0,00 50,00 100,00

-40,00

-20,00

0,00

20,00

40,00

PREPX

Figura 47: Asimetría de la amplitud (tone burst, 99 dB, sentado) de los VEMPs en relación con la preponderancia VFL de las pruebas calóricas.


ASIMETRÍA AMPLITUD

Resultados

- 195 -

4.3.6.1. Comparación entre preponderancia calculada en base al número de

nistagmus y la asimetría de la amplitud con click a 99 dB, posición sentada.

Con el Coeficiente de Correlación de Spearman no se halló significación

estadística (p= 0,912).

4.3.6.2. Comparación entre preponderancia calculada en base al número de

nistagmus y la asimetría de la amplitud con tone burst a 99 dB, posición

sentada.

-75,00 -50,00 -25,00 0,00 25,00 50,00 75,00

ASIMETRÍA AMPLITUD

-60,00

-40,00

-20,00

0,00

20,00

40,00

60,00

PREPY


Figura 48: Asimetría de la amplitud (click, 99 dB, sentado) de los VEMPs en relación con la preponderancia del nistagmus de las pruebas calóricas.

Resultados

- 196 -

Observamos, en la figura 49, la concordancia existente entre la preponderancia

calculada en base al número de nistagmus de la prueba calórica con la

asimetría de la amplitud empleando tone burst como estímulo sonoro, a la

máxima intensidad y con el paciente sentado.

El Coeficiente de Correlación de Spearman sí muestra aquí significación

estadística con un valor de p= 0,039.

-100,00 -50,00 0,00 50,00 100,00

ASIMETRÍA AMPLITUD

-60,00

-40,00

-20,00

0,00

20,00

40,00

60,00

PREPY


Figura 49: Asimetría de la amplitud (tone burst, 99 dB, sentado) de los VEMPs en relación con la preponderancia del nistagmus de las pruebas calóricas.

Resultados

- 197 -

4.4. RESUMEN PRÁCTICO DE LOS RESULTADOS

Los datos que hemos obtenido en nuestro estudio nos han servido para confeccionar los

parámetros de normalidad de los VEMPs para nuestro laboratorio.

Aunque, naturalmente, estos se reflejan en las conclusiones, los exponemos aquí de

manera resumida.

- El sexo no modifica los resultados de los VEMPs.

- La edad no modifica los resultados de los VEMPs.

- La latencia de la onda p1 con click y paciente sentado a 99 dB es de 11,60 +/-

1,49 mseg. para el oído derecho y de 11,86 +/- 1,83 mseg. para el izquierdo.

- La latencia de la onda n1 con click a 99 dB y paciente sentado a 99 dB es de

18,51 +/- 2,45 mseg. para el oído derecho y de 18,58 +/- 2,63 mseg. para el oído

izquierdo.

- La amplitud corregida con click y paciente sentado a 99 dB es de 9,88 +/- 8,37

microvoltios para el oído derecho y de 9,85 +/- 7,50 microvoltios para el

izquierdo.

- La diferencia de latencia con click a 99 dB y con el paciente en posición sentada

es de 1,23 +/- 1,42 mseg.

- La asimetría de la amplitud con click a 99 dB y con el paciente en posición

sentada es de 27,29 +/- 19,15 %.

- La latencia de la onda p1 con tone burst y paciente sentado a 99 dB es de 14,06

+/- 1,61 mseg. para el oído derecho y de 13,93 +/- 1,45 mseg. para el izquierdo.

- La latencia de la onda n1 con tone burst a 99 dB y paciente sentado a 99 dB es

de 21,08 +/- 2,53 mseg. para el oído derecho y de 20,81 +/- 2,71 mseg. para el

oído izquierdo.

Resultados

- 198 -

- La amplitud corregida con tone burst y paciente sentado a 99 dB es de 13,25 +/-

10,09 microvoltios para el oído derecho y de 12,89 +/- 7,95 microvoltios para el

izquierdo.

- La diferencia de latencia con tone burst a 99 dB y con el paciente en posición

sentada es de 1,12 +/- 1,30 mseg.

- La asimetría de la amplitud con tone burst a 99 dB y con el paciente en posición

sentada es de 28,83 +/- 20,21 %.

- La latencia de la onda p1 con click y paciente acostado a 99 dB es de 11,64 +/-

1,68 mseg. para el oído derecho y de 11,32 +/- 2,30 mseg. para el izquierdo.

- La latencia de la onda n1 con click a 99 dB y paciente acostado a 99 dB es de

17,99 +/- 2,59 mseg. para el oído derecho y de 18,13 +/- 2,40 mseg. para el oído

izquierdo.

- La amplitud corregida con click y paciente acostado a 99 dB es de 8,30 +/- 6,21

microvoltios para el oído derecho y de 7,66 +/- 4,16 microvoltios para el

izquierdo.

- La diferencia de latencia con click a 99 dB y con el paciente en posición

acostada es de 1,24 +/- 1,05 mseg.

- La asimetría de la amplitud con click a 99 dB y con el paciente en posición

sentada es de 29,25 +/- 19,91 %.

- La latencia de la onda p1 con tone burst y paciente acostado a 99 dB es de 13,40

+/- 1,06 mseg. para el oído derecho y de 13,67 +/- 1,49 mseg. para el izquierdo.

- La latencia de la onda n1 con tone burst a 99 dB y paciente acostado a 99 dB es

de 20,05 +/- 2,24 mseg. para el oído derecho y de 20,18 +/- 2,63 mseg. para el

oído izquierdo.

Resultados

- 199 -

- La amplitud corregida con tone burst y paciente acostado a 99 dB es de 8,87 +/-

5,55 microvoltios para el oído derecho y de 9,98 +/- 6,79 microvoltios para el

izquierdo.

- La diferencia de latencia con tone burst a 99 dB y con el paciente en posición

acostada es de 1,04 +/- 0,80 mseg.

- La asimetría de la amplitud con tone burst a 99 dB y con el paciente en posición

sentada es de 27,73 +/- 19,01 %.

- Según hemos comprobado la posición sentada resulta más favorable que la de

decúbito supino para el registro de los VEMPs.

- En cuanto a las ausencias de los VEMPs existe un 53,3% y un 35% de registros

ausentes con intensidades de 80 y 90 dB respectivamente. Estos porcentajes de

ausencias fueron significativamente mayores que a 99 dB (sólo el 10,8% de

ausencias). Para la posición acostada el porcentaje de registros ausentes fue del

20%, también significativamente mayor que en posición sentada (3,6% de

ausencias). Tanto en el tipo de estímulo acústico (click o tone burst) como en el

oído estimulado (derecho o izquierdo) no se obtuvieron diferencias significativas

desde el punto de vista estadístico.

- No hemos encontrado correlación entre la prueba de los VEMPs y la prueba

calórica bitérmica.

5. Discusión

Discusión

- 202 -

5. DISCUSIÓN

Los potenciales evocados miogénicos vestibulares comenzaron a utilizarse en la clínica

en 1992, como una prueba para el estudio de la función vestibular. Desde entonces, las

referencias a esta técnica en la literatura médica se han incrementado de modo

exponencial, por grupos de investigación de países de diferentes lugares (Australia,

Japón, Taiwán, Europa y Estados Unidos). Esta repercusión viene dada por el hecho de

que los VEMPs permiten explorar una parte hasta ahora difícil de analizar del sistema

vestibular: el sáculo y el nervio vestibular inferior; incluso hay autores que aseguran que

es la única prueba fiable para el estudio funcional de estas estructuras (50, 102-104).

Sin embargo, no existe consenso sobre la metodología que debe emplearse para su

realización ni se establecieron valores de referencia claros sobre los resultados, que nos

permitan determinar si una prueba es normal o patológica. Así, cada laboratorio en

particular realiza la prueba bajo unas condiciones diferentes en cuanto a posición del

paciente como en lo que se refiere a la intensidad y al tipo de estímulo sonoro,

ignorando en ocasiones si los resultados obtenidos en una determinada condición son

equiparables a los de otras condiciones de realización de la prueba; no está determinado

por tanto, si los resultados son comparables o no entre los distintos laboratorios.

Debido a esto consideramos necesario estandarizar los pasos a seguir para la obtención

de los VEMPs, de modo que resulten fiables y reproducibles. Es preciso también definir

valores de referencia para los distintos parámetros obtenidos en la prueba en las

distintas condiciones en que se hace. Esto tiene una gran importancia ya que nos

permitirá poder comparar resultados entre diferentes laboratorios.

Por su parte, la prueba calórica bitérmica se viene empleando desde hace décadas en la

clínica para el estudio de la función vestibular y aunque estudia una parte diferente (el

Discusión

- 203 -

conducto semicircular horizontal y el nervio vestibular superior), existen potenciales

similitudes en el valor diagnóstico de ambas pruebas y por ello resulta interesante

compararlas en sujetos sanos y evaluar si existen o no correlaciones entre sus

resultados.

5.1 AUSENCIA DE LOS VEMPs

Un primer aspecto que debe analizarse es el hecho de que en varios de los registros

realizados a algunos de los 60 pacientes de nuestro estudio no se registraron potenciales

miogénicos.

Estudiando más detalladamente dónde se produjeron estas ausencias observamos que se

trataba fundamentalmente de la posición acostada y a la menor intensidad del estímulo

sonoro (80 dB), siendo significativas las diferencias en estas dos condiciones.

También se obtuvieron más ausencias con clicks y en el oído derecho, aunque sin

diferencias estadísticamente significativas.

El hecho de que no aparezcan VEMPs a intensidades bajas y en posiciones de registro

“incómodas” para el paciente no indica necesariamente que se trate de un estudio

patológico.

5.1.1. Ausencia de los VEMPs según el oído estimulado.

Como se acaba de mencionar, no se obtuvieron diferencias significativas entre el oído

derecho y el izquierdo a la hora de encontrar ausencias de registros (tabla 2).

En esto coincidimos con muchos otros autores (66, 71, 102, 105) que tampoco

encuentran diferencias entre oídos (no sólo en cuanto a registros ausentes, sino también

en los resultados de los distintos parámetros evaluados).

Discusión

- 204 -

Debido a este hecho aquellos parámetros que comparan ambos oídos, como la

diferencia de latencia y la asimetría de la amplitud, van a ser determinantes para

descartar una patología unilateral que afecte a la vía del reflejo vestíbulo-cervical (66).

OÍDO PRESENTES AUSENTES

Dcho. 405 75 (15,6%)

Izqdo. 420 60 (12,5%)

Tabla 2: Número de registros de VEMPs ausentes según el oído estimulado.

5.1.2. Ausencia de los VEMPs según el tipo de estímulo sonoro.

En nuestro estudio no hemos encontrado diferencias significativas en la ausencia de

registros empleando clicks o tone burst obteniendo prácticamente igual número de

estímulos ausentes con tone burst y clicks (sólo un caso más en este último). Tabla 3.

Revisando la literatura sobre este aspecto nos encontramos con resultados variables.

Cheng y cols., en un trabajo publicado en el año 2003 (106) estudian el porcentaje de

ausencias de VEMPs en 58 sujetos sanos empleando clicks y tone burst encuentrando

un 2% de ausencias para clicks y un 12% de registros ausentes con tone burst, siendo

estadísticamente significativas estas diferencias.

López Escámez y cols., en 2009 (71), comparan los resultados de los VEMPs obtenidos

con clicks y con tone burst sobre una población sana, hallando un 17% de ausencias con

los clicks frente al 2% con tone burst.

Discusión

- 205 -

Estos resultados hacen que todavía no haya consenso entre el uso de click o tone burst y

que encontremos autores que prefieran el uso de los primeros frente a los segundos (65,

66, 106) y viceversa (64, 70, 71, 73, 107-109). Como ya hemos dicho, en base a

nuestros resultados de presencia o ausencia de VEMPs en función el estímulo sonoro

empleado, no podemos mostrar predilección por uno u otro.

ESTÍMULO PRESENTES AUSENTES

Click 172 68 (28,3%)

Tone burst 173 67 (29,7%)

Tabla 3: Número de registros de VEMPs ausentes, según el tipo de estímulo acústico empleado.

5.1.3. Ausencia de los VEMPs según la posición del paciente

En posición acostada encontramos un 20% de VEMPs ausentes y tan sólo el 3,6% en la

posición sentada, diferencia que es estadísticamente significativa (debemos recordar que

el cálculo se hace en base a un total de 120 registros acostados y de 360 sentados, como

se explica en el apartado 4.1.1.1.4 de los resultados).Tabla 5.

POSICIÓN PRESENTES AUSENTES

Sentado 347 13 (3,6%)

Acostado 96 24 (20%)

Tabla 5: Número de registros de VEMPs ausentes, según la posición del paciente.

Discusión

- 206 -

En la literatura no hemos encontrado trabajos que comparen los resultados de los

VEMPs obtenidos en ambas posiciones en el momento de la realización de la prueba.

Sin embargo, Young y cols. (69), publican un trabajo en 2006 empleando tone burst a

500 Hz de frecuencia y 95 dB de intensidad con el paciente en decúbito supino. En él

afirman, curiosamente, que el método de rotación cefálica disminuye el número de

falsos negativos con respecto al método de elevación de la cabeza desde la posición de

decúbito supino, puesto que se mantiene una contracción constante del ECM.

Recomiendan este método de registro para pacientes ancianos, niños muy pequeños o

adultos enfermos que no son capaces de mantener la cabeza elevada sobre la horizontal

el tiempo necesario para el registro del potencial.

En nuestro estudio la posición sentada demostró obtener un número menor de ausencias

en los registros, incluso con intensidades menores (debemos recordar que en esta

posición se realizaron los registros a 99, 90 y 80 dB, mientras que con el paciente

acostado sólo se empleó la máxima intensidad).

5.1.4. Ausencia de los VEMPs según la intensidad del estímulo sonoro.

Como se puede apreciar en la tabla 4 de resultados, encontramos un aumento de la

ausencia de VEMPs de manera significativa en nuestros registros a medida que

desciende la intensidad del estímulo sonoro que aplicamos para obtención del potencial

miogénico.

Discusión

- 207 -

INTENSIDAD PRESENTES AUSENTES

99 dB 107 13 (10,8%)

90 dB 78 42 (35%)

80 dB 64 56 (53,3%)

Tabla 4: Número de registros de VEMPs ausentes, según la intensidad del estímulo sonoro.

Resultados similares son los publicados por Wang y Young en el año 2004 (110). En

dicha publicación realizan un estudio con diferentes intensidades para el registro de

VEMPs y obtienen un 100% de respuestas a 105 dB, un 62% a 85 dB y un 42% con 75

dB.

Era, por tanto, esperable que el número de registros ausentes en nuestra serie aumentase

también al reducir la intensidad del estímulo. Por ello, la máxima estimulación

empleada (99 dB) parece ser la más apropiada para el estudio de los VEMPs en la

clínica, salvo en aquellas situaciones en las que sea importante determinar el umbral de

aparición de los mismos, como es por ejemplo, el diagnóstico de la dehiscencia del

conducto semicircular superior.

A modo de ejemplo, en las figuras 50 y 51, se muestran dos registros propios de

VEMPs de un mismo sujeto. En la primera se realiza el estudio con el paciente sentado,

aplicando tone burst a 99 dB; vemos como se registran perfectamente los potenciales

miogénicos en los dos oídos. En la figura 51 (perteneciente al mismo paciente) el

registro se obtiene en las mismas condiciones que en el caso anterior pero variando

únicamente la intensidad del estímulo, ahora es de 80 dB en vez e 99 dB; se aprecia que

sólo obtenemos potencial en el oído izquierdo (trazado azul).

Discusión

- 208 -

Figura 50: Registro propio de VEMPs realizado con tone burst a 99 dB y con el paciente sentado.


Discusión

- 209 -

5.2 INFLUENCIA DE LA INTENSIDAD DEL ESTÍMULO EN LOS

RESULTADOS DE LOS VEMPs.

La intensidad es una de las variables que más pueden influir en los resultados que

obtengamos de los registros de los VEMPs.

Cada laboratorio emplea una intensidad diferente de estímulo acústico, lo que conlleva a

la obtención de resultados diversos y muchas veces artefactados por este hecho.

Por eso nos parece importante analizar la influencia de esta variable sobre los

resultados, para estandarizarlos para los distintos parámetros del estudio y en las

diferentes condiciones en las que se realizaron los potenciales.

Sólo se estudiaron los cambios con la intensidad en posición sentada, puesto que es en

la que se realizó la prueba en toda la gama de intensidades (99, 90 y 80 dB).

Con el sujeto acostado, la repetición del registro a las tres intensidades y con los dos

tipos diferentes de estímulo sonoro (por tanto, seis registros para cada oído) reduciría la

fiabilidad de los resultados, por el cansancio muscular que supone en los pacientes.

5.2.1. Latencias de p1 y n1

Cuando analizamos la influencia de la intensidad sobre las latencias de las ondas p1 y

n1 tanto para click como para tone burst observamos un comportamiento paradójico y,

en ocasiones, contradictorio.

• Onda p1con estímulo click. En ambos oídos se observa un aumento de la

latencia al disminuir la intensidad. Este dato ha resultado ser estadísticamente

significativo sólo en el oído derecho, no mostrando significación el izquierdo.

Discusión

- 210 -

• Onda p1 con estímulo tone burst. El comportamiento en este caso fue totalmente

diferente: disminuye la latencia al descender la intensidad, aunque de manera

significativa sólo en el oído izquierdo. En el oído derecho también desciende

con la intensidad, pero no de manera significativa (figuras 27 y 30).

99-OD 90-OD 80-OD 99-OI 90-OI 80-OI

6,00

8,00

10,00

12,00

14,00

16,00

18,00

20,00

99-OD 90-OD 90-OD 99-OI 90-OI 80-OI

5,0

7,5

10,0

12,5

15,0

17,5

20,0Figura 27: Diagrama de caja para la latencia de p1 en ambos oídos (amarillo para el derecho y rojo para el izquierdo) en todas las intensidades, con estímulo de click. OD= oído derecho, OI= oído izquierdo.

Figura 30: Diagrama de caja para la latencia de la onda p1 (amarillo para el derecho y rojo para el izquierdo) en todas las intensidades, con estímulo de tone burst. OD= oído derecho, OI= oído izquierdo.

Discusión

- 211 -

• Onda n1 con estímulo click. Vemos que no se modifica (en ninguno de los dos

oídos) con las variaciones de intensidad; por su parte, con tone burst sufre un

descenso significativo en ambos oídos al caer la intensidad (figuras 28 y 31).

99-OD 90-OD 80-OD 99-OI 90-OI 80-OI

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

Figura 28: Diagrama de caja para la latencia de n1 en ambos oídos (amarillo para el derecho y rojo para el izquierdo) en todas las intensidades, con estímulo de click. OD= oído derecho, OI= oído izquierdo.

Discusión

- 212 -

La variabilidad que encintramos en el comportamiento de la latencia en función de la

intensidad de estimulación resulta difícil de explicar desde el punto de vista fisiológico.

Cierto es que también en la literatura hay disparidad de opiniones. Muchos autores

afirman que la intensidad no influye en las latencias (66, 72, 102, 110), mientras que

otros observaron su aumento al disminuir la intensidad (17, 77, 107).

De ahí que, al menos en base a nuestros propios resultados, no podemos afirmar con

rotundidad que la intensidad de la estimulación influya de forma sustancial en la

latencia de las ondas p1 y n1.

99-OD 90-OD 80-OD 99-OI 90-OI 80-OI

15,00

20,00

25,00

30,00

23 23

50

41

28

Figura 31: Diagrama de caja para la latencia de la onda n1 (amarillo para el derecho y rojo para el izquierdo) en todas las intensidades, con estímulo de tone burst. OD= oído derecho, OI= oído izquierdo.

Discusión

- 213 -

5.2.2. Amplitud corregida

En cuanto a la amplitud corregida, los resultados que obtuvimos son claros: descenso

significativo de la amplitud con la disminución de la intensidad, tanto para estímulo con

click como para tone burst y en ambos oídos. Parece evidente que el “tamaño” del

potencial miogénico disminuye a medida que la intensidad decrece, como cabía esperar.

Este hecho lo recogen también otros autores en sus publicaciones (66, 72, 102, 110,

111).

En las figuras 52 y 53 podemos ver dos registros de VEMPs pertenecientes a un mismo

sujeto. El primero se realizó con click, en posición sentada y a 99 dB mientras que el

segundo se obtuvo en las mismas condiciones pero a 80 dB. Claramente apreciamos el

descenso de la amplitud corregida de los potenciales de ambos oídos con el descenso de

la intensidad que aplicamos al estímulo sonoro. En el primer caso las amplitudes

corregidas son de 13,23 microvoltios para el oído derecho y de 12,29 microvoltios para

el oído izquierdo, mientras que en el registro realizado a 80 dB las amplitudes

corregidas descienden a 2,40 microvoltios para el oído derecho y a 1,73 microvoltios

para el izquierdo.

Discusión

- 214 -

Figura 52: Registro propio de VEMPs realizado con click a 99 dB y con el paciente sentado

Figura 53: Registro propio de VEMPs realizado con click a 80 dB y con el paciente sentado

Discusión

- 215 -

5.2.3. Diferencia de latencia interaural y asimetría de la amplitud

Estos dos parámetros son los más importantes a la hora de ver si existen alteraciones

patológicas en los registros, pues comparan un oído con el otro en un mismo individuo.

Parece lógico pensar que no se modifiquen con los cambios de intensidad, puesto que la

variación que potencialmente podría producirse lo haría en los dos oídos por igual; por

lo tanto, era esperable no obtener cambios en estos parámetros con las variaciones en la

intensidad, tanto para estímulo con click como con tone burst, como así ha sido.

No se han encontrado datos en la revisión bibliográfica sobre la variación de la

diferencia interaural de latencia de la onda p1 con respecto a la intensidad. En cuanto a

la no variación en la asimetría de la amplitud, nuestros resultados coinciden por los

publicados por Colebatch en 1994 y de Murofushi en 1999 (17, 107).

5.3. INFLUENCIA DE LA POSICIÓN EN LOS RESULTADOS DE

LOS VEMPs.

La posición en la que se realiza la prueba de los VEMPs resulta un factor importante

que se debe analizar por la influencia que puede tener sobre las respuestas obtenidas.

Las distintas posiciones que adopta el paciente para el registro del potencial miogénico

van encaminadas a conseguir una buena contracción muscular cervical que permita

registrar tal potencial.

Debido a esto, son varias las posiciones que se describen en la literatura, dependiendo

del autor que realice la prueba. Sin embargo, como ya hemos comentado previamente,

es necesario conocer si esto repercute en los resultados que obtenemos según la posición

del paciente.

Discusión

- 216 -

En nuestro estudio se compararon el giro cefálico en sedestación con la elevación de la

cabeza desde la horizontalidad con el paciente en decúbito supino para saber si existen

diferencias en los parámetros analizados entre ambas posiciones.

Como en la posición acostada sólo se empleó la máxima intensidad (99 dB), por razones

que ya se han mencionado con anterioridad, las comparaciones con la posición sentada

se hicieron solamente, por tanto, a la intensidad de 99 dB.

5.3.1. Latencias de p1 y n1.

Se compararon la posición sentada y acostada, tanto para estímulo con click como con

tone burst, de manera independiente.

En cuanto a las latencias de p1 y n1 tras estímulo con click, no se encontraron

diferencias entre las dos posiciones.

Para los registros tras estímulo con tone burst, las latencias en posición sentada son

significativamente mayores que en decúbito supino (excepto en el oído izquierdo para la

latencia de p1, en la que no se encontraron diferencias significativas), como podemos

observar en las tablas 149 y 150.

CONDICIÓN OÍDO p

Dcho. 0,970 Click 99 sentado-Click 99 acostado

Izqdo. 0,346

Dcho. 0,004 TB 99 sentado-TB 99 acostado

Izqdo. 0,121

Tabla 149: Valores de p para la latencia de p1 entre la posición sentada y acostada (click y tone burst, ambos oídos a 99 dB).

Discusión

- 217 -

CONDICIÓN OÍDO p


Izqdo. 0,130

Dcho. 0,001 TB 99 sentado-TB 99 acostado

Izqdo. 0,005

A la vista de estos resultados, podemos afirmar que la posición del paciente sólo influye

en las latencias de las ondas p1 y n1 cuando se emplea el tone burst como estímulo

sonoro.

No se han encontrado otros trabajos que comparen la influencia de la posición en las

latencias de las ondas p1 y n1.


En este caso, tanto tras estimulación con click como con tone burst y en ambos oídos,

obtuvimos mayor amplitud corregida en la posición sentada (tabla 151) que en decúbito

supino. Esto podría deberse a que la posición sentada, al ser más descansada para el

sujeto, permite mantener una contracción más estable del músculo; por su parte, en

decúbito con la cabeza incorporada, el esfuerzo que debe realizar la persona es mayor y

obliga a continuas correcciones para mantener el tono muscular. Esta irregularidad del

tono muscular condicionaría un mayor valor del denominador de la fórmula empleada

para obtener la amplitud corregida y, consecuentemente, un menor valor numérico de

esta amplitud.

Tabla 150: Valores de p para la latencia de n1 entre la posición sentada y acostada (click y tone burst, ambos oídos a 99 dB).

Discusión

- 218 -

CONDICIÓN OÍDO p


Izqdo. 0,038

Dcho. <0,001 TB 99 sentado-TB 99 acostado

Izqdo. 0,001

Hemos observado, por tanto, que la posición en la que realicemos el registro de los

VEMPs va a influir en estos tres parámetros (fundamentalmente en la amplitud

corregida, en la que lo hace tanto para estimulación con click como con tone burst) y

esto ha de tenerse en cuenta a la hora de realizar la prueba si queremos que nuestros

resultados sean comparables con los de otros laboratorios.

Tampoco hemos encontrado trabajos en la literatura que evalúen la influencia de la

posición sobre la amplitud corregida.

5.3.3. Diferencia de latencia interaural y asimetría de la amplitud

Como vimos en los resultados (apartados 4.1.3.4.1, 4.1.3.4.2, 4.1.3.5.1 y 4.1.3.5.2),

estos parámetros no se ven influenciados por la posición que adopte el paciente durante

el registro del potencial (tablas 152 y 153). Esto es esperable, ya que la posición actúa

sobre los registros de los dos oídos y, por ello, no debería modificar los parámetros que

comparan uno con otro.

Tabla 151: Valores de p para la amplitud corregida entre la posición sentada y acostada (click y tone burst, ambos oídos a 99 dB).

Discusión

- 219 -

CONDICIÓN p

Click 99 sentado-Click 99 acostado 0,571

TB 99 sentado-TB 99 acostado 0,540

CONDICIÓN p

Click 99 sentado-Click 99 acostado 0.806

TB 99 sentado-TB 99 acostado 0,926

Aunque tampoco hemos encontrado trabajos que estudien cómo influye la posición del

paciente sobre la diferencia interaural de latencia ni sobre la asimetría de la amplitud,

sin embargo existen preferencias por una u otra posición según el autor que realice la

prueba.

Así Colebatch, Wang y Young y Hain (17, 64, 110) emplean la posición de decúbito

supino, argumentando que así obtienen una buena contracción cervical y del músculo

esternocleidomastoideo a la hora de registrar el potencial miogénico.

Por su parte Matsuzaki, Ochi y Honaker y Samy (47, 75, 76) prefieren realizar la prueba

con el paciente en posición sentada.

Tabla 152: Valores de p para la diferencia interaural de latencia entre la posición sentada y acostada (click y tone burst a 99 dB).

Tabla 153: Valores de p para la asimetría de la amplitud entre la posición sentada y acostada (click y tone burst a 99 dB).

Discusión

- 220 -

5.4. INFLUENCIA DEL TIPO DE ESTÍMULO SONORO EN LOS

RESULTADOS DE LOS VEMPs.

Para poder ver si existen diferencias significativas entre los registros obtenidos tras

estimulación con click y con tone burst, se compararon los resultados de los principales

parámetros de los VEMPs obtenidos con estos dos estímulos sonoros tanto en la

posición sentada como acostada, pero sólo para la máxima intensidad de estimulación,

tal y como se expone en el apartado 4.1.3 de resultados.


En ambas posiciones del estudio, a 99 dB, las latencias tras estimulación con tone burst

resultaron significativamente mayores que con click para ambos oídos (tablas 154 y

155).

CONDICIÓN OÍDO p

Dcho. <0.001 Click 99 sentado-TB 99 sentado

Izqdo. <0,001

Dcho. <0.001 Click 99 acostado-TB 99 acostado

Izqdo. <0.001

Tabla 154: Valores de p para la latencia de p1 entre los estímulos sonoros click y tone burst (sentado y acostado, ambos oídos a 99 dB).

Discusión

- 221 -

CONDICIÓN OÍDO p

Dcho. <0.001 Click 99 sentado-TB 99 sentado

Izqdo. <0,001

Dcho. <0.001 Click 99 acostado-TB 99 acostado

Izqdo. <0.001

Tanto para la latencia de p1 como la latencia de la onda n1 apreciamos que claramente

existe una diferencia significativa (p<0,001) en todas las condiciones y para ambos

oídos (menor latencia con click que con tone burst).

Existen diversos trabajos en la literatura (70-73, 106) que comparan los resultados

obtenidos con click en relación con los obtenidos con tone burst y que encuentran una

mayor latencia con los segundos, al igual que en nuestros resultados. Así, por ejemplo

Cheng y cols. (2003) (106) obtienen mayor latencia al estimular con tone burst que al

emplear click en un estudio realizado sobre 58 sujetos a los que aplicaron ambos

estímulos sonoros para ver las diferencias entre ellos.

La onda p1 recibe también el nombre de onda p13 porque aparece alrededor de los 13

mseg. Pero esta afirmación sólo sería válida para registros obtenidos tras la estimulación

con tone burst.

En las figuras 54 y 55 se muestran como ejemplo dos registros de un mismo paciente

obtenidos con click a 99 dB y posición sentada y con tone burst a 99 dB también en la

posición de sedestación respectivamente. Claramente observamos el aumento de las

latencias en ambos oídos tanto de la onda p1 como de la onda n1 cuando el registro se

obtiene con tone burst.

Tabla 155: Valores de p para la latencia de n1 entre los estímulos sonoros click y tone burst (sentado y acostado, ambos oídos a 99 dB).

Discusión

- 222 -

Figura 54: Registro propio de VEMPs realizado con click a 99 dB y con el paciente sentado.


Discusión

- 223 -


En el caso de la amplitud corregida podemos observar un hecho llamativo: mientras que

para la posición acostada no existen diferencias significativas en cuanto al tipo de

estímulo sonoro empleado, en la posición sentada se obtiene una mayor amplitud con

tone burst en ambos oídos (tabla 156).

CONDICIÓN OÍDO p

Dcho. 0,006 Click 99 sentado-TB 99 sentado

Izqdo. 0,016

Dcho. 0,085 Click 99 acostado-TB 99 acostado

Izqdo. 0,065

Los mismos estudios que encuentran mayor latencia de p1 y n1 con tone burst que con

click obtienen también mayor amplitud con tone burst (70-73, 106). Así, Rosengren y

cols. (2010) (73) hacen una revisión sobre el pasado, presente y futuro de los VEMPs

donde muestran que la amplitud de los registros que se obtienen con tone burst es mayor

que estimulando con click.

Sin embargo, en estos trabajos no se evalúa la influencia de la posición y, o bien

realizan el registro del potencial miogénico con el paciente en decúbito supino, o bien

recogen la señal con el paciente sentado.

Tabla 156: Valores de p para la amplitud corregida entre los estímulos sonoros click y tone burst (sentado y acostado, ambos oídos a 99 dB).

Discusión

- 224 -

López Escámez y cols. y Akin y cols. (71, 72) realizan la prueba de los VEMPs con los

pacientes en posición sentada. Obtienen resultados coincidentes con los nuestros, con

una mayor amplitud del potencial empleando tone burst.

Por su parte, Wu y cols. y Rosengren y cols. (70, 73), obtienen sus registros de VEMPs

con el paciente en decúbito supino; en este caso también observan una mayor amplitud

(emplean, sin embargo, amplitudes absolutas, no corregidas) significativa con tone burst

como estímulo sonoro frente al click. En nuestro trabajo, la amplitud corregida fue

mayor con tone burst que con click en la posición acostada, pero estas diferencias no

fueron significativas desde el punto de vista estadístico.

Fijándonos en los resultados obtenidos de las latencias y de la amplitud corregida para

ambos estímulos acústicos, vemos que, en la mayor parte de los casos, hay diferencias

significativas según el estímulo empleado. Por tanto, el tipo de estímulo sonoro, es un

dato que debe estar consignado de manera clara y concisa en un registro de VEMPs,

puesto que los resultados difieren de manera importante entre ambos.

5.4.3. Diferencia de latencia interaural y asimetría de la amplitud.

No hemos hallado diferencias en estos dos parámetros según el tipo de estímulo sonoro

que empleamos, ni para la posición sentada ni para la acostada (tablas 157 y 158).

Discusión

- 225 -

CONDICIÓN p

Click 99 sentado-TB 99 sentado 0,644

Click 99 acostado-TB 99 acostado 0,437

CONDICIÓN p

Click 99 sentado-TB 99 sentado 0,647

Click 99 acostado-TB 99 acostado 0,718

No hemos encontrado trabajos que muestren diferencias de la asimetría de la amplitud

según el tipo de estímulo sonoro empleado en el registro del potencial.

Con respecto a la diferencia de latencia, sólo encontramos el ya mencionado trabajo de

Cheng y cols., publicado en 2003 (106), que obtiene mayor diferencia de latencia

empleando click que utilizando tone burst.

Tabla 157: Valores de p para la diferencia interaural de latencia entre los estímulos sonoros click y tone burst (sentado y acostado a 99 dB).

Tabla 158: Valores de p para la asimetría de la amplitud entre los estímulos sonoros click y tone burst (sentado y acostado a 99 dB).

Discusión

- 226 -

5.5. INFLUENCIA DEL SEXO EN LOS RESULTADOS DE LOS

VEMPs.

En nuestro estudio, el sexo no influyó en ninguno de los parámetros analizados, para

ninguna de las condiciones (intensidad, posición o tipo de estímulo sonoro) ni para

ninguno de los dos oídos.

Esto nos ha permitido hacer el análisis de los datos de manera global, sin tener en

cuenta el sexo.

En la revisión bibliográfica acerca de este punto observamos que no en todos los

estudios se evalúa si existen o no diferencias entre sexos. Hay trabajos en los que no se

hallaron diferencias en los resultados obtenidos entre varones y mujeres (66, 102) pero,

cabe destacar, sin embargo, dos trabajos en los que el sexo supuso diferencias en los

resultados que se obtuvieron.

Lilian Felipe y cols. en 2008 (105) publicaron un estudio para la evaluación de las

respuestas de los VEMPs en individuos normales. Está realizado con tone burst a 118

dB de intensidad y con los pacientes en decúbito supino. Valoran a un total de 30

sujetos sanos (13 varones y 17 mujeres). No encuentrando diferencias significativas

según sexo en cuanto a la latencia de p1 o de n1, pero sí observan un aumento

significativo de la amplitud en los varones, hallazgo que achaca a una mayor

contracción del músculo esternocleidomastoideo.

Por su parte, el ya citado trabajo de López Escámez y cols. de 2009 (71) estudia a un

total de 185 sujetos sin patología vestibular (105 mujeres y 80 varones), tanto con click

como con tone burst, en posición sentada. No obtienen diferencias en cuanto a las

Discusión

- 227 -

amplitudes, pero sí un retraso significativo de las latencias de las ondas p1 y n1 en

mujeres, con respecto a los varones, cuando emplea click como estímulo sonoro (no

hallaron estas diferencias al emplear el tone burst).

5.6. INFLUENCIA DE LA EDAD EN LOS RESULTADOS DE LOS

VEMPs.

Es importante conocer si los resultados se ven influenciados por la edad para poder

aplicar la prueba a individuos de todas las edades y, en el caso de no ser así, ver de qué

manera influye la edad y tenerlo en cuenta a la hora de la interpretación de los

resultados.

En nuestro estudio la edad fue, en todos los casos, superior a 20 años (rango 20-83

años). Se ha excluido a los menores de esta edad por la dificultad, sobre todo en niños

pequeños, para soportar toda la batería de exploraciones (la realización de las ocho

condiciones completas de los VEMPs, junto con la prueba calórica, así como la

otoscopia y la audiometría previas, suponía en tiempo más de 2 horas para cada sujeto).

Como se puede observar en el apartado 4.1.5 de resultados, en nuestro estudio la edad

no resulta un factor que influya en los resultados de los parámetros evaluados en los

VEMPs.

Sólo la latencia de la onda n1 cuando se emplea como estímulo un tone burst a 99 dB,

con el paciente en posición sentada y para el oído izquierdo, sufrió un retraso

significativo (p= 0,024) con el aumento de la edad (figura 33).

Discusión

- 228 -

Independientemente de este hecho aislado, ningún otro parámetro, en ninguna condición

y para ninguno de los dos oídos, se mostró influenciado por la edad. Por ello

concluimos que los potenciales evocados miogénicos vestibulares no se ven

modificados por la edad del sujeto en personas mayores de 20 años.

Sobre la influencia de la edad en los VEMPs, no existe acuerdo en la literatura.

En el año 2007, González-García y cols. (66), publicaron un trabajo en el que se hacía

una valoración de los potenciales vestibulares analizados en sujetos sanos y por tramos

de edad; estaba realizado con click a 100 y 85 dB de intensidad y con los pacientes en

decúbito supino. Este estudio sólo mostraba diferencias de latencia y amplitud en

menores de 11 años obteniendo mayores amplitudes y menores latencias en este grupo

de edad. En mayores de esta edad no se encontraron diferencias.

Latencia p1 Latencia n1 Amplitud corregida

Figura 33: Variación de las latencias de p1 y n1 y de la amplitud corregida con la edad para la condición tone burst a 99 dB, sentado y en oído izquierdo.

Discusión

- 229 -

López Escámez, en 2009 (71), no encontró diferencias en las latencias ni en las

amplitudes según la edad, tanto para click como para tone burst.

Otros autores (64, 108, 112) obtuvieron un aumento de las latencias y una disminución

de la amplitud con el aumento de la edad en sus respectivos estudios.

Colebatch y cols., 1994 (113), en un trabajo realizado con click, comunicaron, sin

embargo, un descenso de la latencia con el aumento de la edad.

En nuestro estudio se está analizando la amplitud corregida y no el valor absoluto de la

amplitud. Precisamente, al corregirla en relación con el nivel de contracción del

músculo evitamos los cambios relacionados con la edad, puesto que pensamos que el

grado de contracción muscular es probablemente lo que varíe con la edad.

5.7. LÍMITES DE NORMALIDAD DE LOS VEMPs.

Proponer unos límites de normalidad propios para nuestro estudio es uno de los

objetivos de este trabajo. Esto nos permitirá, ante los VEMPs realizados a un individuo

concreto, decidir si se trata de un registro normal o patológico. Como en todos los

registros biológicos, es importante que cada centro establezca sus propios límites de

normalidad, ya que las circunstancias de realización de la prueba no son completamente

reproducibles entre distintos centros.

Para establecer el límite de normalidad de nuestros registros hemos propuesto el

percentil 95 o el intervalo percentil 5 a percentil 95 dependiendo de la variable que se

trate tal y como se explica en el apartado 4.1.6 de los resultados.

Discusión

- 230 -

Se han calculado estos percentiles para todos los parámetros de los VEMPs que estamos

analizando y en todas las condiciones en las que la prueba se realizó a 99 dB, puesto que

nos parece la intensidad más idónea para la realización del registro del potencial.


En las tablas 159 y 160 se recoge el percentil 95 de las latencias de p1 y n1

respectivamente en las distintas condiciones en las que se realizaron los registros.

CONDICIÓN OÍDO p5-p95

Dcho. 9,78-14,28 Click 99 dB sentado

Izqdo. 10-15,69

Dcho. 9,74-15,24 Click 99 dB acostado

Izqdo. 7,28-14,96

Dcho. 11,18-17,46 Tone burst 99 dB sentado

Izqdo. 12,35-16,40

Dcho. 10,98-14,94 Tone burst 99 dB acostado

Izqdo. 11,31-16,40

Tabla 159: Valores del percentil 5 y 95 para la latencia de la onda p1 con click y tone burst en las condiciones a 99 dB (sentado y acostado, ambos oídos, a 99 dB).

Discusión

- 231 -

CONDICIÓN OÍDO p5-p95


Izqdo. 14,39-22,87


Izqdo. 14,36-22,84

Dcho. 16,99-25,60 Tone burst 99 dB sentado

Izqdo. 14,90-25,20

Dcho. 16,06-24,67 Tone burst 99 dB acostado

Izqdo. 15,40-24,68

Comparando nuestros resultados con los de otros autores (tablas 161 y 162) de la

literatura, encontramos valores muy similares tanto en aquellos trabajos que emplean

click como en los que utilizan el tone burst como estímulo acústico. Para nuestros

resultados hemos expresado en estas tablas tanto los resultados en la posición sentada

como acostada, siempre a 99 dB y se han tomado del oído derecho.

Cabe destacar que el resto de autores que se citan en las tablas previamente

mencionadas (17, 18, 70, 102, 106, 114, 115) realizaron estudios con muestras

significativamente menores a la nuestra y con rangos más estrechos de edad en la

mayoría de los casos.

Tabla 160: Valores del percentil 5 y 95 para la latencia de la onda n1 con click y tone burst en las condiciones a 99 dB (sentado y acostado, ambos oídos).

Discusión

- 232 -

AUTOR N EDAD LAT. P1 LAT. N1

Colebatch, 1994 (17) 10 29-63 13,3 +/-1,5 22,6+/-2,4

Chong Lee Lim, 1995 (18) 10 30-58 12 +/-1,45 20,7 +/-2,07

Cheng, 2003 (106) 29 17-43 11,45+/-0,28 19,17+/-0,36

Su, 2004 (114) 19 21-40 11,47+/-0,32 19,05+/-0,39

Pérez Guillén, 2005 (102) 40 0 a >60 12,28+/-0,99 20,8+/-2,1

Vaamonde, 2010. Sentado 57 20 a >70 11,6+/-1,49 18,51+/-2,45

Vaamonde, 2010. Acostado 53 20 a >70 11,64+/-1,68 17,99+-2,59

AUTOR N EDAD LAT. P1 LAT. N1

Wu y Young, 2002 (115) 10 24-35 14,90+/-0,5 20,13+/-0,12

Cheng, 2003 (106) 29 17-43 12,49+/-0,26 19,79+/-0,33

Wu, 2007 (70) 22 17-30 14,83+/-0,17 22,54+/-0,27

Vaamonde, 2010. Sentado 58 20 a >70 14,06+/-1,61 21,08+-2,53

Vaamonde, 2010. Acostado 52 20 a >70 13,40+-1,06 20,05+/-2,24

5.7.2. Diferencia de latencia interaural y amplitudes

Las tablas 163-165 muestran los percentiles 95 obtenidos en nuestro estudio para la

diferencia de latencia, amplitud corregida y asimetría de la amplitud en todas las

condiciones del estudio, siempre a 99 dB de intensidad

Tabla 161: Valores medios y DS para las latencias de las ondas p1 y n1 empleando click como estímulo sonoro en diferentes estudios.

Tabla 162: Valores medios y DS para las latencias de las ondas p1 y n1 empleando tone burst como estímulo sonoro en diferentes estudios.

Discusión

- 233 -

CONDICIÓN OÍDO p5- p95


Izqdo. 2,13-28,48


Izqdo. 2,28-16,73 Dcho. 2,75-30,02

TB 99 dB sentado Izqdo. 1,85-31,16 Dcho. 1,74-21,64

TB 99 dB acostado Izqdo. 2,19-25,02

CONDICIÓN p95

Click 99 dB sentado 64,39

Click 99 dB acostado 69,88

TB 99 dB sentado 65,45

TB 99 dB acostado 68,66

No hemos encontrado estudios que muestren valores de referencia para la diferencia de

latencia.

CONDICIÓN p95

Click 99 dB sentado 4,32

Click 99 dB acostado 3,48

TB 99 dB sentado 3,78

TB 99 dB acostado 2,69

Tabla 165: Valores del percentil 95 para la asimetría de la amplitud en las diferentes condiciones del estudio a 99 dB.

Tabla 164: Valores del percentil 5 y 95 para la amplitud corregida en las diferentes condiciones del estudio a 99 dB (ambos oídos).

Tabla 163: Valores del percentil 95 para la diferencia de latencia en las diferentes condiciones del estudio a 99 dB.

Discusión

- 234 -

En nuestros resultados llama la atención que sea normal una diferencia relativamente

alta de latencia entre los dos oídos (3 y 4 mseg. en los registros realizados con el sujeto

sentado). Posiblemente esta gran variabilidad en sujetos normales es lo que determina

su poco uso en la clínica y la escasez de publicaciones en la que se menciona.

La amplitud es un parámetro con una gran variabilidad entre sujetos; por eso no resulta

muy útil como medida de comparación interindividual, pero sí intraindividual (102,

116) (comparando la amplitud entre los VEMPs de uno y otro oído).

Como ya se ha visto, hemos empleado la amplitud corregida por RMS (Root Mean

Square) para evitar el efecto que ejerce la contracción muscular sobre este parámetro,

puesto que a mayor contracción muscular hay mayor amplitud (112).

Sin embargo, como ya se ha dicho, el parámetro más interesante para comparar sujetos,

desde nuestro punto de vista, es la asimetría de la amplitud, ya que nos proporciona

información sobre la diferencia de amplitud entre los dos oídos.

Éste es uno de los parámetros más importantes para poder calificar una prueba de

normal o de patológica.

Como vemos en la tabla 165 obtenemos unos valores de p95 alrededor de 65-66 % para

la asimetría de la amplitud, que son elevados si los comparamos con las publicaciones

de otros autores:

• Pérez Guillén y cols., 2005 (102) y Hain y cols., 2006 (64), proponen valores de

normalidad para la asimetría de la amplitud del 31 y del 33 % respectivamente.

• González-García y cols., 2007 (66) encuentran una diferencia media del 10%

entre ambos oídos, sin embargo aceptan como normal hasta un 30% admitiendo

dos desviaciones estándar de la media.

Discusión

- 235 -

• Otros autores (72, 77, 23) obtienen valores que oscilan entre el 34-47,4 %.

En nuestros resultados, la asimetría de la amplitud alcanza valores más elevados con

respecto a estos otros estudios llegando a cifras que oscilan entre el 64-69 % según la

condición a la que nos refiramos. No creemos que el tamaño muestral sea responsable

de estas diferencias, puesto que se trata de una muestra lo suficientemente amplia.

Que existan unos límites tan amplios en la asimetría de la amplitud nos permite asegurar

con mayor certeza que aquel registro que resulte patológico lo sea realmente y no se

trate de un falso positivo.

Como acabamos de mencionar, los límites de la asimetría de la amplitud varían según

sea la condición en la que se realiza la prueba; en concreto, en la posición acostada es

donde la asimetría es mayor, lo que nos lleva a pensar que existe una mayor variabilidad

con el sujeto en esta posición frente a sentado.

5.8. CORRELACIÓN ENTRE LOS RESULTADOS DE LOS

POTENCIALES EVOCADOS MIOGÉNICOS VESTIBULARES Y

LA PRUEBA CALÓRICA BITÉRMICA.

Tal y como vimos en el apartado 4.3 de los resultados, sólo hemos encontrado una

correlación débil (p=0,039) entre la preponderancia calculada en base al número de

nistagmus y la asimetría de la amplitud con tone burst a 99 dB y en posición sentada

(figura 49). No hemos hallado correlación entre ninguno de los otros parámetros

comparados.

Discusión

- 236 -

Por ello, no podemos afirmar que exista correlación entre ambas pruebas (potenciales

evocados miogénicos vestibulares y prueba calórica bitérmica). Esto era esperable, ya

que aunque ambas son pruebas que estudian funcionalmente el laberinto posterior,

exploran partes anatómicamente diferenciadas del mismo (el conducto semicircular

horizontal y el nervio vestibular superior, las pruebas calóricas; el sáculo y el nervio

vestibular inferior, los VEMPs). Por tanto, una prueba no sustituye a la otra; al

contrario, la realización de ambas aporta información complementaria que nos permite

conocer de forma más completa el estado del laberinto posterior en un individuo y en un

momento concretos.

-100,00 -50,00 0,00 50,00 100,00

ASIMETRÍA AMPLITUD

-60,00

-40,00

-20,00

0,00

20,00

40,00

60,00

PREPY


Figura 49: Asimetría de la amplitud (tone burst, 99 dB, sentado) de los VEMPs en relación con la Preponderancia calculada en base al número de nistagmus de las pruebas calóricas.

Discusión

- 237 -

En la literatura no hemos encontrado trabajos que comparen ambas técnicas como lo

hicimos en este estudio, pero sí existen publicaciones que aconsejan el empleo conjunto

de ambas pruebas para obtener mejores resultados diagnósticos como los que se citan a

continuación:

• Zapala y Brey, 2004 (112) realizan un estudio retrospectivo con 62 pacientes

para evaluar el desempeño de la prueba de los VEMPs con relación al

diagnóstico clínico y al rendimiento de otras pruebas vestibulares. Emplearon

tone burst a 250 Hz. Obtuvieron resultados iguales para la sensibilidad y

especificidad diagnósticas entre los VEMPs y la prueba calórica. La

combinación de ambas mejoró la sensibilidad individual de cada una, pero la

tasa de falsos positivos con VEMPs afectó a su especificidad.

• Chang y cols., 2007 (117) estudian a 20 pacientes en edades pediátricas con

vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB). Encuentran que la combinación

de VEMPs y calóricas aumenta hasta el 70 % la sensibilidad individual de

ambas pruebas. Debido a estos resultados recomiendan el uso conjunto de ambas

pruebas para el estudio de VPPB en niños.

• Akkuzu y cols, 2006 (118) realizan un estudio similar con 62 participantes

(adultos), 17 controles, 25 diagnosticados de VPPB y 20 con enfermedad de

Ménière. A todos se les realizaron pruebas calóricas y VEMPs. Los resultados

obtenidos apuntan a que el empleo conjunto de ambas pruebas permite un mejor

diagnóstico de alteraciones vestibulares en pacientes con VPPB y con

enfermedad de Menière que el empleo de cada una individualmente.

Discusión

- 238 -

5.9. NUESTRA PROPUESTA DE REALIZACIÓN DE LOS VEMPs.

Basándonos en nuestros resultados y dado que no existe una propuesta en la literatura,

consideramos importante establecer unas pautas de realización de los VEMPs que

establezcan las condiciones “ideales” de realización de la prueba, tanto en relación a la

intensidad, posición y tipo de estímulo acústico.

1. Paciente sentado: obtenemos un menor número de ausencias de registros de los

VEMPs y es una posición mucho más cómoda para el paciente, sobre todo en

sujetos con problemas en la columna cervical o pacientes ancianos; además

existe menos variabilidad en la asimetría de la amplitud cuando el paciente está

sentado. En nuestro estudio observamos que la posición en decúbito supino le

supone un esfuerzo extra al paciente con respecto a la sentada, que les resultó

más confortable y sencilla de realizar.

2. Intensidad 99 dB: a medida que descendemos la intensidad se dejan de

registran un número cada vez mayor de potenciales; sólo debería realizarse a

intensidades menores cuando exista interés en obtener el umbral de registro en

un paciente concreto (por ejemplo en el caso de la dehiscencia del conducto

semicircular superior).

3. La elección del tipo de estímulo acústico debe ser a criterio de la persona que

realiza la prueba y dependiendo del equipo con el que cuente. Ambos estímulos

(click y tone burst) resultaron adecuados para la obtención de respuestas, pero ha

de tenerse en cuenta las variaciones que producen cada estímulo sobre los

resultados y que se han detallado de manera minuciosa en este trabajo.

6. Conclusiones

Conclusiones

- 241 -

6. CONCLUSIONES

1. El sexo no influye en los resultados obtenidos en nuestro estudio para la prueba

de los VEMPs ni para la prueba calórica bitérmica.

2. La edad no es un factor que influya en los resultados de la prueba de los VEMPs

en nuestro estudio para mayores de 20 años.

3. En sujetos normales, se produce un aumento significativo del número de

registros ausentes de VEMPs en cuanto la intensidad de estimulación decrece.

4. Para la posición de decúbito supino se produce un número significativamente

mayor de ausencias de registros de VEMPs entre los sujetos sanos.

5. La amplitud corregida del registro de VEMPs es significativamente mayor con

el paciente sentado, tanto para clicks como para tone burst, a la misma

intensidad de estimulación.

6. Los parámetros de los VEMPs que comparan ambos oídos (diferencia de

latencia y asimetría de la amplitud) no se ven influenciados ni por el tipo de

estímulo acústico que empleemos ni por la posición en la que realicemos la

prueba.

7. La posición sentada es más favorable que la de decúbito supino para la

obtención de VEMPs, por resultar más cómoda al paciente y porque el número

de ausencias de los registros es menor.

8. Para la obtención de registros de VEMPs de manera fiable se propone una

intensidad del estímulo sonoro no inferior a 99 dB y la posición de sedestación.

9. No hemos encontrado correlación sustancial entre la prueba de los VEMPs y la

prueba calórica bitérmica, lo que hace complementarias y no sustituibles entre sí

a estas dos técnicas diagnósticas.

Conclusiones

- 242 -

10. No podemos comparar resultados de VEMPs entre distintos laboratorios que se

hayan obtenido en diferentes condiciones de registro ya que existen diferencias

importantes según sean éstas; por ello, sería conveniente establecer un protocolo

común de realización de esta prueba.

7. Bibliografía

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