Página 16 de 21 Versión Nº 04 Resoluoon de Dtreccion E¡ecubva N°31'6-2017-MIDIS/PNAEOW-DE

•Encaso que el 1ntegran1e del CAE no se desempeñe como Dtrector/a docente. madre o padre debera colocar ~esponsable designado· cabe precisar que el acta constituye la designacion formal del rot dentro del CAE respecevo • El Director/a o responsable de la IE debe consignar su finna y el sello de la institucion educativa (solo si tiene sello). •• Presidenta/e AMAPAFA o representante de las madres o padres de familia debe consignar su finna y sello (solo si tiene sello).

Nombres y apellidos:

Presidenta/e AMAPAFA o representante de las madres o padres de familia'°

Directoria de la IE usuaria' Nombres y apellidos: DNI:

Con la finalidad de formalizar la conformación del CAE, se pasa a ejecutar el tercer punto de la agenda. Habiendo sido leída el acta por cada uno de las y los integrantes del CAE, y suscritos y verificados los datos en los formatos de conformación del CAE; siendo las horas del mismo dia, firman en representación de los presentes el Director/a de la IE usuaria y el Presidente de AMAPAFA o representante de las madres y padres, en señal de conformidad.

Rol en CAE Nombre y Apellidos (completos) DNI Nº Cargo en la IEª Presidente/a: Sr. /Sra. Secretario/a: Sr. /Sra. El/La Vocal: Sr. /Sra. El/La Vocal: Sr. /Sra. El/La Vocal: Sr. /Sra.

Se inicia la sesión, dando a conocer el punto N°1 de la agenda, luego de lo cual se procede a la Elección de las y los integrantes del CAE, los cuales pueden ser voluntarios o elegidos por voto. Una vez identificado a los representantes, se declara conformado el CAE de la siguiente forma:

1. Difusión de la estrategia de cogestión y las fases que implica la gestión y vigilancia del Servicio Alimentario, asi como las funciones de las y los integrantes del CAE.

2. Elección de las y los integrantes del CAE de acuerdo a los lineamientos del PNAE Qali Warma

3. Suscripción de formatos de Conformación del CAE.

En el marco de la Norma Técnica para la Cogestión del Servicio Alimentario del Programa Nacional de Alimentación Escolar Qali Warma, y de acuerdo a los Procedimientos Generales para la Operatividad del Modelo de Cogestión para la Atención del Servicio Alimentario; siendo las del día del mes de del año 20_, en las instalaciones de la institución educativa I PRONOEI con código modular N° del nivel en la reunión de madres y padres de familia presidida por el Director/Directora o quien haga de sus veces en la Institución Educativa el/la Sr./Sra. con DNI • se inicia la presente sesión con los siguientes puntos de agenda:

En el distrito de------~ provincia y departamento de _

Q FORMATO Nº1: ACTA DE CONFORMACIÓN DEL COMITÉ DE PRT· 017- PNAEQW- O, Warma ALIMENTACIÓN ESCOLAR UOP-FOR- 0001

Versión N" 04 Págma 16 de 6

ANEXO Nº 1:

PRT-017-PNAEQW-UOP PROTOCOLO PARA LA CONFORMACIÓN Y ACTUALIZACIÓN DE LOS COMITÉS DE ALIMENTACIÓN ESCOLAR (CAE) DE LAS INSTITUCIÓNES EDUCATIVAS USUARIAS Da PROGRAMA NACIONAL DE ALIMENTACIÓN ESCOLAR QALI WARMA

l?ág1na 17 de 21 Versión Nº 04 ResolUCIOn de Direcoon Ejecubva ~2017-MIDISIPNAEQW-DE

11 Noona T écmca para la Coges bon del ServicK> Ahmenlano del Programa Nacional de Abmenlac1011 Escolar Qah Warma aprobada mediante Resolueen de Secretaria General Nº602-2014-MINEDU. o la norma que modifique o actualice 12 El Director o Directora debe consignar su firma y sello de la Institución educativa (solo si tiene sello).

LAJEL VOCAL 3 Nombre(s) y apellidos: DNI:

LAJEL VOCAL 2 DEL CAE Nombre(s) y apellidos: DNI:

LAJEL VOCAL 1 DEL CAE: ombre(s) y apellidos: NI.

SECRETARIAJO DEL CAE: Nombre(s) y apellidos: DNL

PRESIDENT AJE DEL CAE12 Nombre(s) y apellidos: DNI:

Las o los integrantes del Comité de Alimentación Escolar, suscribimos la presente Carta de Compromiso, declarando total conocimiento y compresión de las normas de creación y regulación del PNAE Qali Warma a nivel nacional, regional y local, comprometiéndonos a cumplir sus funciones y responsabilidades en atención de dichas normas.

modular Nº del nivel , para suscribir el presente y declarar que:

Cumpliremos estrictamente las funciones y responsabilidades establecidas para los Comité de Alimentación Escolar, de acuerdo a las normas y disposiciones del Ministerio de Educación11 y el Programa Nacional de Alimentación Escolar (PNAE Qali Warma), para el año escolar en la institución educativa pública • .", con la finalidad que nuestros niños y niñas usuarios del Programa ejerzan su derecho a una educación de calidad complementada con el servicio alimentario del PNAE Qali Warma.

Escolar - CAE de la Institución Educativa --------------- con código

Asunto: Carta de compromiso para el cumplimiento de las funciones y disposiciones establecidas para el Comité de Alimentación Escolar.

Conste por el presente documento, el compromiso de las y los integrantes de Comité de Alimentación

Presente.-

Señores Programa Nacional de Alimentación Escolar Qali Warma Ministerio de Desarrollo e lndusión Social Av. Nuggets 125 (Cuarto Piso) El Agustino - Lima

ANEXO Nº2:

.............. de, de 20 .

Q FORMATO Nº2: CARTA DE COMPROMISO DE LAS Y LOS INTEGRANTES PRT- 017- PNAEQW- _:-1 Y'~"!!'°. DEL COMITÉ DE ALIMENTACIÓN ESCOLAR UOP-FOR- 0001

Vers1011 N' 04 Página 2 de6

DNI:

PRT-017-PNAEQW.UOP PROTOCOLO PARA LA CONFORMACIÓN Y ACTUALIZACIÓN DE LOS COMITÉS DE ALIMENTACIÓN ESCOLAR (CAE) DE LAS INSTITUCIÓNES EDUCATIVAS USUARIAS DEL PROGRAMA NACIONAL DE ALIMENTACIÓN ESCOLAR QALI WARMA

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/ ,., ~11m•n1~,,.,. •l Espacio a ser rellenado por la Unidad TernlOnal. permite 1denbficar la vigencia del formato Nº3 "ficha de Datos /._.,.. o B O ., <". " Poner el rol que desempeña en el CAE. segun corresponda Presidentafe Secretanafo. Vocal 1 Vocal 2 o Vocal 3 {! ~\ ,s Colocar el numero que corresponda Visual (1). Auditrva o del Lengua1e (2) Intelectual o mental (3). discapacidades mu. lbples (4) Motora (5). ! dt , ad !!: 1n discapacidad (6) ~ i., P,,, ,,.. '' Para el llenado del presente formato. se enbende por lengua materna o pnmera lengua ·Es aquella lengua que una persona adquiere en su

' "'o~ i pnme,os años de wda como pa1e de su proceso de social,zactón en 81 marco de la vida fam,l,ar y bS ámbitos mas cercanos de relac,ones fJ ~,o,s ,~ soc,ales" Colocar el numero que corresponda Es~ol (1). Quechua (2). Almara (3). Harakbul (4). Awa1un(5} Ese EJa (6) Yine (7). Kakataibo

(8). Mats1genka (9). Jaqaru (10). Nomatsigenga (11) Yanesha (12). Cashinahua (13) Wall'l)ts (14). Secoya (15). Sharanahua (16) Muru1-mu1nan1 (17) Kandoz1-<:hapra (18). Kakinte (19), Matses (20) lk1tu (21) Shiwilu (22). Mad1¡a (23). Kukama kukamma (24). Ashamnka (25). Shawi (26) Sh1pibo-kon1bo (27) y otros (28) " En el marco de las Medidas de S1mpllfitaC1on Admm1stratrva DecrelO Leg,slatrvo Nº 1246. no se requiere ad1unrar una copa del DNI 11 El integrante del CAE que suscriba este b'mato debera firmarlo "El Director o Directora debe consignar su firma y sello de la lnstltuc16n educativa (solo si lo tiene).

Nombres y apellidos: DNI:

Directoria de la IE usuaria" Nombres y apellidos: DNI:

11DEL CAE

De conformidad con lo establecido en la Ley Nº29733- Ley de Protección de Datos Personales y su Reglamento, aprobado por OS Nº003-2013.JUS, declaro conocer los alcances de dichas normas y doy mi consentiniento en forma libre, expresa e lnequivoca, para el tratamiento de mis datos personales, los que han sido consignados en el presente formulario, los que son exactos y verdaderos. Declaro bajo Juramento, no tener antecedentes penales ni policiales.

DIRECCIÓN ACTUAL

CORREO ELECTRÓNICO

r=i t CARGO DENTRO DE LA INSTITUCI N EDUCATIVA

1 1 L N" TELÉFONO CELULAR

I Nº TElEFONO. DOMICILIO DNl11

1 1 ! 1 1 1 1 DIA MES ANO

LENGUA MATERNA,1

D DISCAPACIDADu

D SEXO ,~ FECHA DE NACIMIENTO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

DATOS PERSONALES

DEL CAE FICHA DE DATOS DEL 14

CODIGO CONDICION (Veñficación a inicio del año MODULAR NOMBRE DE LA I.E O EL PRONOEI escolar)13

DATOS DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA O PRONOEI Fecha:

Q FORMATO Nº3: FICHA DE DATOS DE LAS Y LOS INTEGRANTES DEL PRT· 017- PNAEQW- ~ liW!!!.!"o COMITÉ DE ALIMENTACIÓN ESCOLAR UOP-FOR- 0001

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/ ,., ~11m•n1~,,.,. •l Espacio a ser rellenado por la Unidad TernlOnal. permite 1denbficar la vigencia del formato Nº3 "ficha de Datos /._.,.. o B O ., <". " Poner el rol que desempeña en el CAE. segun corresponda Presidentafe Secretanafo. Vocal 1 Vocal 2 o Vocal 3 {! ~\ ,s Colocar el numero que corresponda Visual (1). Auditrva o del Lengua1e (2) Intelectual o mental (3). discapacidades mu. lbples (4) Motora (5). ! dt , ad !!: 1n discapacidad (6) ~ i., P,,, ,,.. '' Para el llenado del presente formato. se enbende por lengua materna o pnmera lengua ·Es aquella lengua que una persona adquiere en su

' "'o~ i pnme,os años de wda como pa1e de su proceso de social,zactón en 81 marco de la vida fam,l,ar y bS ámbitos mas cercanos de relac,ones fJ ~,o,s ,~ soc,ales" Colocar el numero que corresponda Es~ol (1). Quechua (2). Almara (3). Harakbul (4). Awa1un(5} Ese EJa (6) Yine (7). Kakataibo

(8). Mats1genka (9). Jaqaru (10). Nomatsigenga (11) Yanesha (12). Cashinahua (13) Wall'l)ts (14). Secoya (15). Sharanahua (16) Muru1-mu1nan1 (17) Kandoz1-<:hapra (18). Kakinte (19), Matses (20) lk1tu (21) Shiwilu (22). Mad1¡a (23). Kukama kukamma (24). Ashamnka (25). Shawi (26) Sh1pibo-kon1bo (27) y otros (28) " En el marco de las Medidas de S1mpllfitaC1on Admm1stratrva DecrelO Leg,slatrvo Nº 1246. no se requiere ad1unrar una copa del DNI 11 El integrante del CAE que suscriba este b'mato debera firmarlo "El Director o Directora debe consignar su firma y sello de la lnstltuc16n educativa (solo si lo tiene).

Nombres y apellidos: DNI:

Directoria de la IE usuaria" Nombres y apellidos: DNI:

11DEL CAE

De conformidad con lo establecido en la Ley Nº29733- Ley de Protección de Datos Personales y su Reglamento, aprobado por OS Nº003-2013.JUS, declaro conocer los alcances de dichas normas y doy mi consentiniento en forma libre, expresa e lnequivoca, para el tratamiento de mis datos personales, los que han sido consignados en el presente formulario, los que son exactos y verdaderos. Declaro bajo Juramento, no tener antecedentes penales ni policiales.

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1 1 L N" TELÉFONO CELULAR

I Nº TElEFONO. DOMICILIO DNl11

1 1 ! 1 1 1 1 DIA MES ANO

LENGUA MATERNA,1

D DISCAPACIDADu

D SEXO ,~ FECHA DE NACIMIENTO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

DATOS PERSONALES

DEL CAE FICHA DE DATOS DEL 14

CODIGO CONDICION (Veñficación a inicio del año MODULAR NOMBRE DE LA I.E O EL PRONOEI escolar)13

DATOS DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA O PRONOEI Fecha:

Q FORMATO Nº3: FICHA DE DATOS DE LAS Y LOS INTEGRANTES DEL PRT· 017- PNAEQW- ~ liW!!!.!"o COMITÉ DE ALIMENTACIÓN ESCOLAR UOP-FOR- 0001

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/ ,., ~11m•n1~,,.,. •l Espacio a ser rellenado por la Unidad TernlOnal. permite 1denbficar la vigencia del formato Nº3 "ficha de Datos /._.,.. o B O ., <". " Poner el rol que desempeña en el CAE. segun corresponda Presidentafe Secretanafo. Vocal 1 Vocal 2 o Vocal 3 {! ~\ ,s Colocar el numero que corresponda Visual (1). Auditrva o del Lengua1e (2) Intelectual o mental (3). discapacidades mu. lbples (4) Motora (5). ! dt , ad !!: 1n discapacidad (6) ~ i., P,,, ,,.. '' Para el llenado del presente formato. se enbende por lengua materna o pnmera lengua ·Es aquella lengua que una persona adquiere en su

' "'o~ i pnme,os años de wda como pa1e de su proceso de social,zactón en 81 marco de la vida fam,l,ar y bS ámbitos mas cercanos de relac,ones fJ ~,o,s ,~ soc,ales" Colocar el numero que corresponda Es~ol (1). Quechua (2). Almara (3). Harakbul (4). Awa1un(5} Ese EJa (6) Yine (7). Kakataibo

(8). Mats1genka (9). Jaqaru (10). Nomatsigenga (11) Yanesha (12). Cashinahua (13) Wall'l)ts (14). Secoya (15). Sharanahua (16) Muru1-mu1nan1 (17) Kandoz1-<:hapra (18). Kakinte (19), Matses (20) lk1tu (21) Shiwilu (22). Mad1¡a (23). Kukama kukamma (24). Ashamnka (25). Shawi (26) Sh1pibo-kon1bo (27) y otros (28) " En el marco de las Medidas de S1mpllfitaC1on Admm1stratrva DecrelO Leg,slatrvo Nº 1246. no se requiere ad1unrar una copa del DNI 11 El integrante del CAE que suscriba este b'mato debera firmarlo "El Director o Directora debe consignar su firma y sello de la lnstltuc16n educativa (solo si lo tiene).

Nombres y apellidos: DNI:

Directoria de la IE usuaria" Nombres y apellidos: DNI:

11DEL CAE

De conformidad con lo establecido en la Ley Nº29733- Ley de Protección de Datos Personales y su Reglamento, aprobado por OS Nº003-2013.JUS, declaro conocer los alcances de dichas normas y doy mi consentiniento en forma libre, expresa e lnequivoca, para el tratamiento de mis datos personales, los que han sido consignados en el presente formulario, los que son exactos y verdaderos. Declaro bajo Juramento, no tener antecedentes penales ni policiales.

DIRECCIÓN ACTUAL

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1 1 L N" TELÉFONO CELULAR

I Nº TElEFONO. DOMICILIO DNl11

1 1 ! 1 1 1 1 DIA MES ANO

LENGUA MATERNA,1

D DISCAPACIDADu

D SEXO ,~ FECHA DE NACIMIENTO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

DATOS PERSONALES

DEL CAE FICHA DE DATOS DEL 14

CODIGO CONDICION (Veñficación a inicio del año MODULAR NOMBRE DE LA I.E O EL PRONOEI escolar)13

DATOS DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA O PRONOEI Fecha:

Q FORMATO Nº3: FICHA DE DATOS DE LAS Y LOS INTEGRANTES DEL PRT· 017- PNAEQW- ~ liW!!!.!"o COMITÉ DE ALIMENTACIÓN ESCOLAR UOP-FOR- 0001

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PRT-017-PNAEQW-UOP PROTOCOLO PARA LA CONFORMACIÓN Y ACTUALIZACIÓN DE LOS COMITÉS DE ALIMENTACIÓN ESCOLAR (CAE) DE LAS INSTITUCIÓNES EDUCATIVAS USUARIAS DEL PROGRAMA NACIONAL DE ALIMENTACIÓN ESCOLAR QALI WARMA

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/ ,., ~11m•n1~,,.,. •l Espacio a ser rellenado por la Unidad TernlOnal. permite 1denbficar la vigencia del formato Nº3 "ficha de Datos /._.,.. o B O ., <". " Poner el rol que desempeña en el CAE. segun corresponda Presidentafe Secretanafo. Vocal 1 Vocal 2 o Vocal 3 {! ~\ ,s Colocar el numero que corresponda Visual (1). Auditrva o del Lengua1e (2) Intelectual o mental (3). discapacidades mu. lbples (4) Motora (5). ! dt , ad !!: 1n discapacidad (6) ~ i., P,,, ,,.. '' Para el llenado del presente formato. se enbende por lengua materna o pnmera lengua ·Es aquella lengua que una persona adquiere en su

' "'o~ i pnme,os años de wda como pa1e de su proceso de social,zactón en 81 marco de la vida fam,l,ar y bS ámbitos mas cercanos de relac,ones fJ ~,o,s ,~ soc,ales" Colocar el numero que corresponda Es~ol (1). Quechua (2). Almara (3). Harakbul (4). Awa1un(5} Ese EJa (6) Yine (7). Kakataibo

(8). Mats1genka (9). Jaqaru (10). Nomatsigenga (11) Yanesha (12). Cashinahua (13) Wall'l)ts (14). Secoya (15). Sharanahua (16) Muru1-mu1nan1 (17) Kandoz1-<:hapra (18). Kakinte (19), Matses (20) lk1tu (21) Shiwilu (22). Mad1¡a (23). Kukama kukamma (24). Ashamnka (25). Shawi (26) Sh1pibo-kon1bo (27) y otros (28) " En el marco de las Medidas de S1mpllfitaC1on Admm1stratrva DecrelO Leg,slatrvo Nº 1246. no se requiere ad1unrar una copa del DNI 11 El integrante del CAE que suscriba este b'mato debera firmarlo "El Director o Directora debe consignar su firma y sello de la lnstltuc16n educativa (solo si lo tiene).

Nombres y apellidos: DNI:

Directoria de la IE usuaria" Nombres y apellidos: DNI:

11DEL CAE

De conformidad con lo establecido en la Ley Nº29733- Ley de Protección de Datos Personales y su Reglamento, aprobado por OS Nº003-2013.JUS, declaro conocer los alcances de dichas normas y doy mi consentiniento en forma libre, expresa e lnequivoca, para el tratamiento de mis datos personales, los que han sido consignados en el presente formulario, los que son exactos y verdaderos. Declaro bajo Juramento, no tener antecedentes penales ni policiales.

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1 1 ! 1 1 1 1 DIA MES ANO

LENGUA MATERNA,1

D DISCAPACIDADu

D SEXO ,~ FECHA DE NACIMIENTO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

DATOS PERSONALES

DEL CAE FICHA DE DATOS DEL 14

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DATOS DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA O PRONOEI Fecha:

Q FORMATO Nº3: FICHA DE DATOS DE LAS Y LOS INTEGRANTES DEL PRT· 017- PNAEQW- ~ liW!!!.!"o COMITÉ DE ALIMENTACIÓN ESCOLAR UOP-FOR- 0001

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/ ,., ~11m•n1~,,.,. •l Espacio a ser rellenado por la Unidad TernlOnal. permite 1denbficar la vigencia del formato Nº3 "ficha de Datos /._.,.. o B O ., <". " Poner el rol que desempeña en el CAE. segun corresponda Presidentafe Secretanafo. Vocal 1 Vocal 2 o Vocal 3 {! ~\ ,s Colocar el numero que corresponda Visual (1). Auditrva o del Lengua1e (2) Intelectual o mental (3). discapacidades mu. lbples (4) Motora (5). ! dt , ad !!: 1n discapacidad (6) ~ i., P,,, ,,.. '' Para el llenado del presente formato. se enbende por lengua materna o pnmera lengua ·Es aquella lengua que una persona adquiere en su

' "'o~ i pnme,os años de wda como pa1e de su proceso de social,zactón en 81 marco de la vida fam,l,ar y bS ámbitos mas cercanos de relac,ones fJ ~,o,s ,~ soc,ales" Colocar el numero que corresponda Es~ol (1). Quechua (2). Almara (3). Harakbul (4). Awa1un(5} Ese EJa (6) Yine (7). Kakataibo

(8). Mats1genka (9). Jaqaru (10). Nomatsigenga (11) Yanesha (12). Cashinahua (13) Wall'l)ts (14). Secoya (15). Sharanahua (16) Muru1-mu1nan1 (17) Kandoz1-<:hapra (18). Kakinte (19), Matses (20) lk1tu (21) Shiwilu (22). Mad1¡a (23). Kukama kukamma (24). Ashamnka (25). Shawi (26) Sh1pibo-kon1bo (27) y otros (28) " En el marco de las Medidas de S1mpllfitaC1on Admm1stratrva DecrelO Leg,slatrvo Nº 1246. no se requiere ad1unrar una copa del DNI 11 El integrante del CAE que suscriba este b'mato debera firmarlo "El Director o Directora debe consignar su firma y sello de la lnstltuc16n educativa (solo si lo tiene).

Nombres y apellidos: DNI:

Directoria de la IE usuaria" Nombres y apellidos: DNI:

11DEL CAE

De conformidad con lo establecido en la Ley Nº29733- Ley de Protección de Datos Personales y su Reglamento, aprobado por OS Nº003-2013.JUS, declaro conocer los alcances de dichas normas y doy mi consentiniento en forma libre, expresa e lnequivoca, para el tratamiento de mis datos personales, los que han sido consignados en el presente formulario, los que son exactos y verdaderos. Declaro bajo Juramento, no tener antecedentes penales ni policiales.

DIRECCIÓN ACTUAL

CORREO ELECTRÓNICO

r=i t CARGO DENTRO DE LA INSTITUCI N EDUCATIVA

1 1 L N" TELÉFONO CELULAR

I Nº TElEFONO. DOMICILIO DNl11

1 1 ! 1 1 1 1 DIA MES ANO

LENGUA MATERNA,1

D DISCAPACIDADu

D SEXO ,~ FECHA DE NACIMIENTO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

DATOS PERSONALES

DEL CAE FICHA DE DATOS DEL 14

CODIGO CONDICION (Veñficación a inicio del año MODULAR NOMBRE DE LA I.E O EL PRONOEI escolar)13

DATOS DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA O PRONOEI Fecha:

Q FORMATO Nº3: FICHA DE DATOS DE LAS Y LOS INTEGRANTES DEL PRT· 017- PNAEQW- ~ liW!!!.!"o COMITÉ DE ALIMENTACIÓN ESCOLAR UOP-FOR- 0001

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ANEXO Nº3:

PRT-017-PNAEQW-UOP PROTOCOLO PARA LA CONFORMACIÓN Y ACTUALIZACIÓN DE LOS COMITÉS DE ALIMENTACIÓN ESCOLAR (CAE) DE LAS INSTITUCIÓNES EDUCATIVAS USUARIAS DEL PROGRAMA NACIONAL DE ALIMENTACIÓN ESCOLAR QALI WARMA