MODELO 1

MODELO DE SOLICITUD DE EXCUSA AL CARGO DE MIEMBRO DE MESA

SOLICITUD: Excusa de cargo de miembro de mesa

Señora Jefa ODPE Lima Centro:____________________________________________

Apellido Paterno: _______________________________________________________

Apellido Materno: ______________________________________________________

Nombres: ____________________________________________________________

DNI: _______________________ Grupo de Votación Nº: _______________ (Ver reverso del DNI)

Miembro de mesa de Sufragio Nº: ___________________

Cargo: Marque con un aspa (x) el cargo correspondiente

Presidente Primer Suplente

Secretario Segundo Suplente

Tercer Miembro Tercer Suplente

Solicito: Excusa al Cargo de de miembro de mesa por el siguiente motivo:

Marque con una (x) la causal por la que solicita la excusa:

Al amparo de lo establecido en los artículos 57º y 58 º de la Ley 26859 – Ley Orgánica

de Elecciones

Ser candidato a personero de una organización política inscrita en el registro pertinente

Ser Funcionario o empleado del organismo que conforma el Sistema Electoral Peruano

Ser autoridad política

Ser miembro del Consejo Municipal ( Alcalde o Regidor )

Ser ciudadano integrante de Comité Directivo de un partido político, organización o alianza inscrita en el JNE

Ser miembro activo de las FF.AA y PNP

Ser cónyuge o pariente dentro del segundo grado de consaguinidad o afinidad entre miembros de una misma mesa

Ser elector temporalmente ausente de la República

Por notório o grave impedimento físico o mental

Por necesidad de ausentarse del territorio de la República

Ser mayor de 70 años

________________________, ___de ________________del 2011 (Ciudad) (día) (mes)

________________________(Firma del Miembro de Mesa solicitante)

Nombre:_______________________________(Nombre/ Apellido Paterno/ Apellido Materno)

Adjunto:

Copia DNI

Credencial Original de Miembro de Mesa; y

El siguiente documento sustentatorio (*)

________________________________

(*) Adjuntar copia del documento sustentatorio correspondiente según causal invocada.

MODELO 2

MODELO DE SOLICITUD DE JUSTIFICACION DE INASISTENCIA AL

CARGO DE MIEMBRO DE MESA

SOLICITUD: Justificación de Inasistencia al

cargo de miembro de mesa

Señora Jefa ODPE Lima Centro:______________________________________________

Apellido Paterno: _______________________________________________________

Apellido Materno: ______________________________________________________

Nombres: ____________________________________________________________

DNI: _______________________ Grupo de Votación Nº: _______________ (Ver reverso del DNI)

Miembro de mesa de Sufragio Nº: ___________________

Cargo: Marque con un aspa (x) el cargo correspondiente

Presidente Primer Suplente

Secretario Segundo Suplente

Tercer Miembro Tercer Suplente

Solicito: Justificación de Inasistencia al cargo de miembro de mesa al amparo de lo establecido

en el artículo 253º de la ley 26859 – Ley Orgánica de Elecciones

________________________, ___de ________________del 2011 (Ciudad) (día) (mes)

________________________(Firma del Miembro de Mesa solicitante)

Nombre:_______________________________(Nombre/ Apellido Paterno/ Apellido Materno)

Adjunto:

Copia DNI

Credencial Original de Miembro de Mesa; y

Certificado médico original (Expedido por médico local)