Anestésicos generales

ANESTÉSICOS GENERALESJorge Páez BoteroDiana Ramírez CastañoFarmacologíaAbril 2015

Depresores del SNC

Índices terapéuticos bajos

Estado anestésico relativamente

similarFarmacocinéticaEfectos adversos

EdadFisiopatología

Sedantes

Agentes de bloqueo neuromuscular

GOODMAN y GILMAN, (2006) "Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica". Ed. McGraw-Hill Interamericana.

HistoriaCrawford Long

1842 Éter

William T.G. Morton

1846. 1ra demostración pública Boston.

Aceptación y revolución en la atención médica.

GOODMAN y GILMAN, (2006) "Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica". Ed. McGraw-Hill Interamericana.http://www.woodlibrarymuseum.org

Anestésico Ideal

Líquido a T ambiente.

Emite vapores con facilidad.

No tóxico para órganos vitales.

Anestesia sin diluir el O2 en el aire ambiente

a niveles hipóxicos.

No deteriora funciones respiratorias, ni

circulatorias.


CloroformoJames Simpson en 1847

Obstetra

Olor más agradable!

Siguiente anestésico de amplio uso.

Hepatotóxico

Depresor CV

Fallecimientos durante y POP

Se usó ampliamente en Gran Bretaña


Óxido Nitroso1844

Horace Wells (Dentista)

Exodoncia sin dolor.

1868

Edmond Andrews Chicago Admón conjunta con O2.


CiclopropanoAnálisis del propileno

U Wisconsin lo introdujo en la práctica.

Usado probablemente durante los siguientes 30 años.


TiopentalLundy en 1935

Barbitúrico de acción rápida

Único grandes dosis generaron depresión profunda de los sistemas nervioso, circulatorio y respiratorio.


Principios Generales

Llevar al mínimo el posible efecto directo nocivo y los efectos indirectos de los anestésicos y las técnicas en la especialidad.

Conservar la homeostasia fisiológica durante métodos quirúrgicos en que puede haber graves perdidas de sangre, isquemia tisular, reanudación del riego del tejido isquémico, desplazamiento de líquidos, exposición a un entorno frío y deficiencias de la coagulación.

Mejorar los resultados posoperatorios por la selección de técnicas que bloquean o corrigen componentes de la respuesta al estrés quirúrgico que puede originar secuelas a corto o largo plazo (Mangano et al., 1996; Balser et al., 1998).


Efectos Hemodinámicos

Disminución de la TA

Vasodilatación

Disminución de la función del miocardio, de barorreceptores y del tono simpático generalizado

Cuidado con el uso de ketamina y etomidato en pacientes politraumatizados porque ellos hacen que la disminución del volumen intravascular sea compensada por una descarga simpática intensa.


Efecto en vías respiratorias

Disminuyen o eliminan el impulso ventilatorio y los reflejos que conservan libre el transito por las vías respiratorias.

Pérdida del reflejo nauseoso y el estímulo para la tos.

Disminuye el tono el esfínter esofágico inferior.

Produce regurgitación activa y pasiva.

Agentes de bloqueo neuromuscular Favorecen la intubación.


HipotermiaBaja temperatura del ambiente, cavidades corporales al descubierto, soluciones intravenosas frías, alteración del control termorregulador y disminución del metabolismo.

Vasoconstricción termoreguladora para compensar la pérdida calórica.

Disminuye en un 30% el metabolismo.


Nauseas y EmesisEs por la acción del anestésico en la zona de quimiorreceptores (gatillo) y el centro del vómito en el tallo encefálico situación regulada por serotonina (5-hidroxitriptamina, 5-HT), histamina, acetilcolina y dopamina.


ACCIONES Y MECANISMOS

DE LOS ANESTESICOS GENERALES

El estado del anestésico

La anestesia general no sólo es un esrado de desaferentación, sino que la amnesia es un aspecto importante del estado del anestésico.

No todos los anestésicos locales producen el mismo grado de desaferentación. Barbitúricos buenos amnesicos pero malos analgésicos.

“Conjunto de cambios en los compoenentes del comportamiento o percepción”


El estado del anestésico

Amnesia

Inmovilidad en respuesta a la estimulación nocioceptiva

Atenuación de las reacciones autónomas a la estimulación nocioceptiva

Analgesia

Estado de inconciencia


Medición de la potencia

anestésicaSe miden al cuantificar la concentración de dicho fármaco que evita el movimiento en reacción a estímulos operatorios.

Anestésicos por inhalación MAC (concentración alveolar mínima) impide el movimiento en reacción a estimulación Qx en la mitad de los pacientes.

Ésta:Facilita valorar de manera continua las concentraciones alveolares por medición de la [anestésico] en la fase ventilatoria.

Permite contar con una correlaci´0pn directa de la [libre] del anestésico en su sitio p sitios de acción en SNC.

Punto final simple de medir.GOODMAN y GILMAN, (2006) "Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica". Ed. McGraw-Hill Interamericana.

Medición de la potencia

anestésicaCapacidad de responder a órdenes verbales (MAC despierto) y la capacidad para recordar.

La potencia de los anestésicos IV son más difíciles de medir ya que la concentración libre el fármaco en su sitio de acción no se puede conocer.

Es generalmente definida como la concentración libre en plasma que induce ausencia de respuesta a la incisión quirúrgica en el 50% de los pacientes.GOODMAN y GILMAN, (2006) "Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica". Ed. McGraw-Hill Interamericana.

Mecanismos de anestesia

Teoría unitaria de la anestesia: la anestesia es producida por una alteración de las propiedades físicas de las membranas celulares.

Basado en la regla Meyer – Overton: infería que la bicapa lipídica de la membrana celular era el blanco probable de la acción anestésica.

Se ha probado que los anestésicos por inhalación e IV tal vez sean enantioselectivos en si acción como anestésicos (etomidato, esteroides, isoflurano).


Mecanismos de anestesia

Un anestésico origina componentes diferentes del estado anestésico por medio de acciones en diferentes sitios anatómicos del sistema nervioso y que puede originar tales efectos al actuar en diferentes células y moléculas.

Los anestésicos diferentes originan componentes específicos de la anestesia, por medio de acciones en diferentes “efectores” moleculares.


Sitios anatómicos de la acción anestésicaPueden causar componentes específicos

del estado anestesico por medio de actuaciones en diferentes sitios del SNC.

Efectos sedantes del pentobarbital y el propofol (anestésicos GABAérgicos) son mediados por receptores de ácido aminobutírico γ tipo A (γ-aminobutyric acid A, GABAA) en el núcleo tuberomamilar. Deprimen la excitabilidad de las neuronas talámicas.


Sitios anatómicos de la acción anestésicaEfectos sedantes del anestésico IV

dexmedetomidina (agonista de receptores adrenérgicos α2) surgen por medio de acciones en el locus ceruleus.

Las acciones sedantes de algunos anestésicos comparten las vías neuronales que intervienen en el sueño endógeno.

Ambos deprimen la neurotransmisión en el hipocampo.


Mecanismos celulares de la

anestesiaLos anestésicos IV tienen efectos sustanciales en la función sináptica con un efecto profundo pero relativamente específico en la respuesta postsináptica al neurotransmisor liberado.

Actúan incrementando la neurotransmisión inhibidora.

Ketamina bloquea principalmente la neurotransmisión excitadora en la sinapsis glutamatérgica.


Acciones moleculares de los anestésicos

generalesLos canales de Cla por el ácido aminobutírico γ (receptores GABA A) son sensibles a concentraciones clínicas de una amplia gama de anestésicos generales aumentan la sensibilidad de los receptores canales de Cla por el ácido aminobutírico γ (receptores GABA A al GABA. Facilita la neurotransmisión inhibitoria y deprime la actividad del SN.

La capacidad el propofol y del etomidato para inhibir la respuesta a estímulos nocivos es mediada por un sitio específico en la subunidad β2.


Acciones moleculares de los anestésicos

generalesReceptores de glicina pueden intervenir para mediar la inhibición de la respuesta a estímulos nocivos. y acetilcolínicos nicotínicos.

La mayoría de los anestésicos generales intravenosos actúa de manera predominante a través de los receptores GABAA y tal vez mediante algunas interacciones con otros canales fónicos operados por ligando.


ANESTÉSICOS PARENTERALES

Principios FarmacocinéticosSon compuestos de moléculas pequeñas, hidrófobos, aromáticos o heterocíclicos sustituidos.

Rige sus características farmacocinéticas.

HIDROFOBICIDAD


Principios FarmacocinéticosDespués de su administración muestran partición preferencial por tejidos con gran circulación y lipofílicos del encéfalo y la ME originando anestesia en un solo ciclo circulatorio.

Después sus niveles en sangre disminuyen rápidamente, con lo que el fármaco se redistribuye fuera del SNC al volver a la sangre. Momento en el que se difunde a tejidos con una menor irrigación como el músculo y las vísceras y con menor rapidez al tejido adiposo menos irrigado pero altamente hidrófobo. GOODMAN y GILMAN, (2006) "Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica". Ed. McGraw-Hill Interamericana.

Las semividas son sensibles al entorno.


SUSTANCIAS PARENTERALES ESPECÍFICAS

BarbitúricosMecanismos de acción: deprimen en el sistema reticular activador; éstos en [clínicas] afectan más la función de las sinapsis nerviosas, suprimen la transmisión de neurotransmisores excitadores (acetilcolina) y aumentan la transmisión de neurotransmisores inhibidores (GABA). Interferencia con la liberación de transmisores presinápticos y la interacción estereoselectiva con los receptores posinápticos.

Morgan, G. Edward. Anestesiología Clínica. Ed. Manual Moderno. 4ª Edición. México, 2007.

Barbitúricos

Determina la potencia hipnótica y la actividad anticonvulsiva.

AnticonvulsivoFenobarbital


Barbitúricos

FarmacocinéticaAbsorción Distribución Biotransformaci

ónExcreción

IV

Redistribución liposolubles Captación

encefálica max en 30 seg.

Oxidación hepática de metabolitos hidrosolubles

inactivos.

Elevada unión a proteínas

disminuye la filtración

glomerular. Su alta

solubilidad en lípidos

incrementa la reabsorción

tubular renal.


BarbitúricosEfectos en sistemas orgánicos

Cardiovascular

Respiratorio

Cerebral Renal Hepático Inmunitario

Descenso de la PA

Aumento de la FC

Disminución de la

respuesta ventilatoria

a hipercapnia

e hipoxiaObstrucción

de la VASBronco y

lringo espasmo

(tiopental y metohexital

)

Constricción de los vasos

cerebrales, reducción del flujo

sanguíneo y de la presión

intracraneal pero

aumenta la Presión de Perfusión CerebralSedación

leve a pérdida de conciencia

Reducen el flujo

sanguíneo y la

velocidad de

filtración glomerul

ar en proporció

n a la disminución de la

PA.

Se reduce el flujo

sanguíneo.

Aumenta la

velocidad de

metabolismo de

algunos medicame

ntos.

Reacciones adversas anafilácticas raras. Tiopental produce

liberación de

histamina.


PropofolMecanismos de acción: facilitación de la neurotransmisión inhibidora mediada por GABA.


Propofol

Determina la potencia, inducción y recuperación.

No es hidrosoluble.Presentación solución acuosa al 1% (10mg/mL): emulsión de acetite de soya, glicerol y lecitina de huevo (yema).Dolor a la inyección.


Propofol


ónExcreción

IV

Elevada liposolubilidad, inicio de acción rápida, vida ½

de distrib inicial de 2-8min

rápido despertar

Metabolismo extrahepático.

Metabolitos incativos con

depuración renal.

Orina.


Propofol

Efectos en sistemas orgánicosCardiovascular Respiratorio Cerebral

Descenso de la PAAumento de la FC

Disminución de la precarga (raro)

Apena después de una dosis de inducción. Inhibe el esfuerzo

ventilatorio hipóxico Disminución de la

respuesta ventilatoria a hipercapnia e hipoxiaNo contraindicado en

asmáticos.

Constricción de los vasos cerebrales, reducción del flujo sanguíneo y de la

presión intracraneal, efectos antieméticos


EtomidatoMecanismos de acción: deprimen en el sistema reticular activador y simula los efectos inhibidores del GABA. Se une a la subunidad del receptor GABA tipo A, aumentando su afinidad por GABA. Efectos desinhibidores sobre partes del SNC que controlan la actividad motora extrapiramidal. Indidencia de mioclono de 30 a 60%.


EtomidatoAnillo imidazol proporciona hidrosolubilidad en sol. Ácidas y liposolubilidad con pH fisiológico.

Contiene imidazol carboxilado.Dolor a la inyección.


Etomidato


ónExcreción

IV

Elevada fijación a proteínas.

Inicio de acción muy rápida.

Redistribución causante de la disminución de

la [plasmática] a niveles de recup de conciencia.

Enzimas microsómicas hepáticas y esterasas

plasmáticas lo hidrolizan con

rapidez a metabolito inactivo.

Orina.


Etomidato

Efectos en sistemas orgánicosCardiovascular Respiratorio Cerebral Endocrino

Efectos mínimos. Ligera baja de PA

No suele producir apnea

Disminuye el metabolismo

basal cerebral, el flujo de sangre y

la presión intracraneana.

Náuseas y vómito más frecuentes. Hipnótico sedante.

Inhiben transitoriamente

las enzimas implicadas en la

síntesis de cortisol y

aldosterona. Supresión

corticosuprarrenal infusión

prolongada.


KetaminaMecanismos de acción: bloqueo de reflejos polisinápticos de la ME, inhibe efectos neurotransmisores excitatorios. Disocia de manera funcional al tálamo de la corteza límbica.


Ketamina

Análogo estructural de la fenciclidina (efectos psicomeméticos) efectos alucinógenos.


Ketamina


ónExcreción

IV[Plasmática]max de 10 a 15 min después de IM

Liposoluble, menor fijación a

proteínas, se ioniza a pH fisiológico

Hepática a varios metabolitos algunos con

actividad anestésica.

Inducción de enzimas hepáticas

lo que produce tolerancia en ptes que reciben dosis

múltiples. Eliminación 2hrs.

Orina.


Ketamina

Efectos en sistemas orgánicosCardiovascular Respiratorio Cerebral

Aumenta FCY PAM

Disminuye el impulso

ventilatorio. Broncodilatación.

Aumento de la salivación.

Aumenta el flujo sanguíneo cerebral, consumo de O2, presión

intracraneana.


POR INHALACIÓN

Gases y líquidos volátiles

Bajo margen de seguridad

Sustancias peligrosas en uso clínico

Efectos adversos

Inducción rápida de anestesia

Rápida recuperación luego de suspender

Farmacocinética Gases

Se distribuyen entre tejidos (o sangre y gas) Presión parcial del gas es igual en los dos tejidos (coeficiente de partición)

Concentración de anestésico en cada tejidos es diferente

Vigilancia equilibrio entre gas y paciente Presión parcial en el gas inspirado = a la presión parcial del volumen de ventilación pulmonar del gas (alveolar)

Medicamentos que no son muy solubles en sangre o en otros tejidos, el equilibrio se logra rápido

Si es mas soluble en un tejido como la grasa el equilibrio puede tardar horas

Velocidad de inducción anestésica Presión parcial cerebral sea igual a la MAC

Anestesia se logra después que la presión alveolar llega a la concentración mínima alveolar

Anestésicos altamente solubles en sangre Se puede aplicar presiones parciales inspiradas mas altas

Solubilidad sanguínea y tisular bajaRecuperación no importa de la administración anestésica

Solubilidad altaRecuperación depende de la administración del anestésico

DespertarPresión parcial alveolar alcanza MAC despierto

Presión parcial mas baja que la MAC

Halotano 2-bromo-2-cloro-1,1,1-trifluoroetano

Liquido volátil a temperatura ambiente

Compuesto fotosensible

FarmacocinéticaCoeficiente de partición relativamente alto

Inducción es lenta

Velocidad de recuperación depende de la administración

60-80% se elimina vía pulmonar (24h)

Resto se biotransforma (hígado)CP450

CYP

Acido trifluoroacetico

Aplicaciones clínicas

Primero de los anestésicos modernos (1956)

Sustancia potente (mantenimiento anestesia)

Anestesia (0.7-1%)

Uso en niños

Bajo costo

Efectos adversosCardiovascular

• Hipotensión • Desaparece después

de administración constante

• Depresión miocárdica directa

• Disminución gasto cardiaco

• Bradicardia o normocardia

• No cambios RVP• Cambios en flujo

renal, esplácnico y encefálico

• Bloquea vasoconstricción pulmonar

• Extrasístoles • Taquicardia ventricular

sostenida• Efecto sinérgico

receptores adrenérgicos a1 y b1

Aparato respiratorio

• Disminución ventilación alveolar

• Incremento presión CO2

• Depresión quimiorreceptores centrales y periféricos

• Broncodilatación (ultimo tto asma)

SN

• Dilatacion vascular cerebral

• Aumento PIC• Pct con

masas, edema cerebral, o hipertension intracraneana preexistente

• Reduce consumo metabolico de oxigeno

Musculo

• Relajacion musculo estriado

• Potencia acciones relajantes musculares

• Puede hipertermia maligna

• Relaja musculo uterino (manipulacion feto)

Riñon

• Pequeño volumen de orina concentrada

• No nefrotoxicidad

Higado y tubo

digestivo • Reduce

flujo esplacnico y hepatico

• Puede necrosis hepatica fulminante

• Puede hepatitis por halotano

Isoflurano Éter de difluorometilo de 1-cloro-2,2,2-trifluoroetilo


Farmacocinética Coeficiente de partición mas bajo

Inducción es relativamente rápida

99% se elimina por los pulmones

0,2% se metaboliza vía oxidativa CYP2E1

Aplicación clínica Anestésico mas utilizado a nivel mundial

Fase de mantenimiento de la anestesia (1-2%)

Olor penetrante

Inducción anestesia (3% en oxigeno)

Efectos adversos

Cardiovascular

• Hipotensión • Disminución RVP• Vasodilatador

coronario • Disminución

consumo O2 miocárdico


• Disminución ventilación alveolar

• Incremento presión CO2

• Broncodilatación• Irritante vías

respiratorias • Tos • Laringoespasmo

SN



masas, edema cerebral, o hipertensión intracraneana preexistente


Musculo


• Potencia acciones relajantes musculares despolarizantes y no despolarizantes


Riñon

• Reduce el flujo y la filtracion glomerular



Hígado y tubo

digestivo • Reduce flujo

esplacnico y hepatico a dosis elevadas

Enflurano Eter de difluorometilo de 2-cloro-1,1,2-trifluoroetilo

Liquido incoloro

Olor suave y dulce

Volatil

Aplicación clínica Fase de sostén (1,5-3%)

Inducción en menos de 10 min(4% en oxigeno)

Concentraciones disminuyen en combinación con opioides y NO

Efectos adversos

Cardiovascular

• Hipotension • Disminucion

RVP


• Disminucion ventilacion alveolar

• Incremento presion CO2

• Broncodilatacion

SN





• Puede originar actividad convulsiva electrica

Musculo


• Potencia acciones relajantes musculares no despolarizantes


Riñon

• Reduce el flujo y la filtracion glomerular



• Produce concentraciones pequeñas iones fluoruro

Higado y tubo digestivo

• Reduce flujo esplacnico y hepatico a dosis elevadas

Desfluorano Éter de difluorometil 1-fluoro-2,2,2-trifluorometilo


Requiere uso de vaporizador especial calentado

Vapor puro

Después se diluye con otros gases

Farmacocinética Coeficiente de partición bajo

No es muy soluble en grasa u otros tejidos

5 primeros min la concentración alveolar alcanza 80% de la concentración inspirada

Rápida inducción anestésica y cambios rápidos en su profundidad

Recuperación rápida (5-10 min)

99% se elimina vía pulmonar

0.1% se metaboliza vía oxidativa CPY hepática


Intervenciones a pacientes externos (rápido comienzo de su acción y recuperación)

Irritante vía respiratorioInducción con fármaco IV

Después desflurano (mantenimiento)

Sostén anestesia (6-8%)

Combinación opioides y NO

Efectos adversos

Cardiovascular

• Hipotension • Disminucion RVP• Incremento FC

durante induccion • Taquicardia

transitoria (SNS)


• Incremento FR• Disminucion

ventilacion alveolar

• Incremento presion CO2 (mayor a 1 MAC)

• Apnea (mayor a 1,5 MAC)

• Broncodilatacion• Irritante vias

respiratorias

SN






Musculo


• Potencia acciones relajantes musculares no despolarizantes y no despolarizantes


Riñon


Higado y tubo

digestivo • No

hepatotoxicidad

Sevoflurano Eter fluorometil 2,2,2-trifluoro-1 [trifluorometil]etilo

Liquido volátil incoloro

Farmacocinética Baja solubilidad inducción rápida anestésica

Cambios rápidos en la profundidad

Rápida recuperación

3% se biotransforma en el hígado CYP2E1 y hexafluoroisopropanol es el producto

Aplicación clínica Anestesia extrahospitalaria

Rápida recuperación

Adecuado para la inducción en niños (2-4%)

No irrita vías respiratorias

Efectos adversos

Cardiovascular

• Hipotension • Disminucion RVP


• Incremento FR• Disminucion ventilacion alveolar

• Incremento presion CO2

• Broncodilatacion (el mas eficaz)

SN






Musculo


• Potencia acciones relajantes musculares no despolarizantes y no despolarizantes


Riñon

• Potencial de nefrotoxicidad por compuesto A

Higado y tubo

digestivo • No

hepatotoxicidad

Oxido nitroso Monóxido de nitrógeno N2O

Gas incoloro

Farmacocinética Muy insoluble

Inducción rápida de anestesia

Rápida recuperación Uso O2 al 100%

Efecto de segundo gasRápida captación

Concentra anestésicos halogenados proporcionados de manera concomitante

Acelera inducción anestésica

99% eliminado por pulmones

No se biotransforma

No uso analgésico a largo plazo o como sedante en UCI


Escaso efecto anestésico

Analgesia significativa en bajas concentraciones (20%)

Produce sedación (30-80%)

Se utiliza al 50%Analgesia

Sedación

No se puede administrar mas de 80%, limita el suministro de O2

Combinación con otros anestésicos

Efectos adversos

Cardiovascular

• Efecto inotrópico negativo in vitro, no in vivo

• Aumento de FC, presión arterial y GC• Con otros

anestésicos • Lo contrario con

• Opioides


• Incremento FR• Disminución

ventilación alveolar

SN




Musculo

• No relajacion musculo estriado

• No potencia acciones relajantes

Riñon

• No nefrotoxico

Higado y tubo digestivo

• No hepatotoxicidad

Anestésicos auxiliares

• Se utilizan mas para sedacion que anestesia • Se suministran antes de la induccion• Ansiolisis• Amnesia• Sedacion

• Midazolam• Soluble en agua• Puede IV, VO, IM, o rectal• Sedacion niños pequeños • Dosis (0,01 a 0,07 mg/kg IV)efecto en 2 min y sedacion en 30 min

• Se metaboliza en el higado • Sedacion prolongada • Mantenimiento anestesia

• Diazepam• Lorazepam• Reduce flujo cerebral metabolismo• Disminuye PA • Deprimen respiracion

Benzodiazepinas

• Dexmedetomidina (precedex)• Sedacion breve en adultos en estado

critico • Uso en UCI• Sedacion y analgesia • Efectos adversos

• Hipotension • Bradicardia • Nauseas • Xerostomia

• Semeja al sueño natural• Recuperacion conciencia facilmente • Dosis: 1mcg/kg/peso en 10 min, goteo

0,2 a 0,7mcg/kg/h• Metabolismo hepatico• Semivida 6min a 2h

Agonistas adrenergicos a2

• Reducir el requerimiento del anestesico

• Minimizar cambios hemodinamicos producido por estimulos dolorosos

• AINES• Paracetamol • Opiodes

• Fentanilo• Sufentaminilo • Alfentanilo • Morfina

Analgesicos

• Despolarizantes• Succinilcolina• No despolarizantes

• Pancuronio • Relajar musculos

mandibulares, el cuello y de las vias respiratorias • Laringoscopia• Intubacion

Bloqueadores neuromusculares

Anestésicos generales

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