ANESTESIA TÓPICA Y DOLOR A LA PUNCIÓN E INYECCIÓN DE ...
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ANESTESIA TÓPICA Y DOLOR A LA PUNCIÓN E INYECCIÓN DE ANESTESIA INFILTRATIVA EN PACIENTES DE UNA CLÍNICA ESTOMATOLÓGICA UNIVERSITARIA HUANCAYO – 2017
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ANESTESIA TÓPICA Y DOLOR A LA PUNCIÓN E INYECCIÓN
DE ANESTESIA INFILTRATIVA EN PACIENTES DE UNA
CLÍNICA ESTOMATOLÓGICA UNIVERSITARIA HUANCAYO
– 2017
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UNIVERSIDAD PRIVADA DE HUANCAYO
“FRANKLIN ROOSEVELT”
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
Escuela Profesional de Estomatología
LÍNEA DE INVESTIGACIÓN: CLÍNICA Y PATOLOGÍA
ESTOMATOLÓGICA Y SISTEMA
TESIS PARA OPTAR EL TÍTULO PROFESIONAL DE:
CIRUJANO DENTISTA
Presentado por:
Bach. BALDEON ESPINOZA, David Gustavo Bach. MEZA GALVÁN, Juana Bibiana
HUANCAYO – PERÚ
MARZO 2019
ANESTESIA TÓPICA Y DOLOR A LA PUNCIÓN E INYECCIÓN DE
ANESTESIA INFILTRATIVA EN PACIENTES DE UNA CLÍNICA
ESTOMATOLÓGICA UNIVERSITARIA HUANCAYO – 2017
INFORME FINAL DE TESIS
3
ASESOR
Mg. CD. Cueva Buendía, Luis Alberto
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DEDICATORIA
A Dios por guiarnos y permitirnos
concluir la meta que nos
trazamos, a nuestras familias por
su apoyo incondicional, a
nuestros maestros por brindarnos
sus conocimientos y a nuestra
alma mater por acogernos en sus
aulas.
David y Juana
iv
5
AGRADECIMIENTOS
A Dios por su bendición en nuestro día a día y hacer que podamos superar los
obstáculos que se presentaron en el camino a nuestra meta.
Al Dr. Luis Cueva Buendía, nuestro asesor, por guiarnos en el desarrollo de este
proyecto de investigación. Gracias Doctor por su enseñanza, el tiempo dedicado;
y su gran apoyo en todo momento.
A todos los compañeros de la carrera que nos apoyaron con su participación en
el desarrollo del proyecto; asimismo agradecemos al Dr. Juan Buendía Suazo,
Dr. Jhon Rondinel Berna por habernos permitido tener acceso a la clínica
odontológica de la Universidad Franklin Roosevelt donde se desarrolló la
recolección de información de la tesis.
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ÍNDICE Pág.
TÍTULO i
CARATULA ii
ASESOR iii
DEDICATORIA iv
AGRADECIMIENTOS v
ÍNDICE vi
RESUMEN viii
INTRODUCCIÓN ix
CAPÍTULO I PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.1 Descripción del problema. 11
1.2 Formulación del problema. 13
1.2.1 Problema general. 13
1.3 Objetivo de la investigación. 13
1.3.1 Objetivo general. 13
1.3.2 Objetivos específicos. 14
1.4 Justificación de la investigación. 14
1.5 Limitación de la investigación. 15
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
2.1 Antecedentes. 16
2.1.1 Internacionales. 16
2.1.2 Nacionales. 21
2.1.3 Bases teóricas de la investigación. 23
2.1.4 Marco conceptual. 56
2.2 Hipótesis
2.3 Variables. 58
2.3.1 Tipos de variables. 58
CAPÍTULO III
METODOLOGÍA
3.1 Método de la investigación. 61
3.2 Tipo y nivel de investigación. 61
3.3 Diseño de la investigación. 62
3.4 Población de estudio. 62
3.5 Muestra. 62
3.6 Técnicas e instrumentos de recolección de datos. 64
3.7 Técnicas de procesamiento de la investigación 67
vi
7
CAPÍTULO IV
RESULTADOS
Resultados 68
CAPITULO V
DISCUSIÓN
Discusión 86
CAPÍTULO VI
CONCLUSIONES
Conclusiones 90
CAPÍTULO VII
RECOMENDACIONES
Recomendaciones 92
VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS. 94
IX. ANEXOS 101
vii
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RESUMEN
La inyección de anestésicos locales es un procedimiento común en
odontología y suele ser la única parte dolorosa de un procedimiento dental, hay
dos momentos en la aplicación de los anestésicos que generan distinto tipo de
dolor y son el momento de punción de la aguja y el segundo que es la inyección de
la sustancia anestésica que viene acompañada de la velocidad con la que se
aplique, para disminuir esta sensación de dolor se emplea la anestesia tópica de
epitelio y mucosas para impedir el dolor sobretodo en ese momento de la inyección.
En cuanto a su metodología fue una investigación aplicada, de nivel
experimental, de diseño cuasi- experimental. La muestra fue no probabilística
conformada por 46 pacientes adultos entre 18 años y 40 años voluntarios de
ambos sexos, que asistieron a la clínica estomatológica de la universidad privada
de Huancayo Franklin Roosevelt, sin patologías sistémicas,
El objetivo general fue: determinar la diferencia del efecto de la anestesia
tópica entre el dolor generado por la punción de la aguja y la inyección de
anestesia infiltrativa en la mucosa vestibular de caninos superiores, de pacientes
voluntarios de 18 a 40 años tipo ASA I, del componente curricular de
Anestesiología de la UPHFR en el semestre 2017-II.
Y en cuanto a los resultados, se encontró para el uso de torunda con
anestésico tópico, una media de 1,91 de dolor a la punción y de 3,84 a la
inyección; y para la aplicación del placebo una media 1,80 de dolor a la punción
y de 3,65 a la inyección. Por lo tanto, se llegó a la conclusión que existe diferencia significativa
entre el efecto de la anestesia tópica en el dolor generado por la punción de la
aguja y el dolor a la inyección de anestesia infiltrativa en la mucosa vestibular de
caninos superiores, de pacientes voluntarios de 18 a 40 años tipo ASA I, del
componente curricular de Anestesiología de la UPHFR en el semestre 2017-II.
Con un p-valor de 0,000 < 0.05 y un grado de significancia de 0,05.
Palabras claves: Anestésico local, anestesia infiltrativa, anestesia
supraperióstica, anestésicos tópicos, lidocaína, dolor
viii
9
INTRODUCCIÓN:
La anestesia tópica se utiliza principalmente para evitar que el paciente note
dolor cuando la aguja, con la solución anestésica, incida y penetre la mucosa oral.
Estos son usados para controlar el dolor, ejercen su acción localmente sobre los
tejidos blandos disfuncionales o dañados. Actúan también sobre nervios
periféricos, sobre la respuesta inflamatoria en sí misma o sobre neuronas
sensitivas atenuando su activación (13,14). La inserción de la aguja para la
inyección de anestésicos locales, provoca en los pacientes sensación de dolor,
ansiedad, e incomodidad (15), y se ha descrito como uno de los procedimientos
que más ansiedad genera en odontología (16).
Los anestésicos tópicos se usan rutinariamente en odontología, a pesar de
su amplia utilización los resultados en diferentes estudios son contradictorios.
Por esta razón el presente trabajo de investigación tuvo como problema general:
¿Existe diferencia en el efecto de la anestesia tópica entre el dolor generado por
la punción de la aguja y la inyección de anestesia infiltrativa en la mucosa
vestibular de caninos superiores, de pacientes voluntarios de 18 a 40 años tipo
ASA I, del componente curricular de Anestesiología de la UPHFR en el semestre
2017-II?
El objetivo general planteado fue: determinar la diferencia del efecto de la
anestesia tópica entre el dolor generado por la punción de la aguja y la inyección
de anestesia infiltrativa en la mucosa vestibular de caninos superiores, de
pacientes voluntarios de 18 a 40 años tipo ASA I, del componente curricular de
Anestesiología de la UPHFR en el semestre 2017-II.
. Respecto a su justificación, tuvo un enfoque práctico, metodológico, social
y teórico. Práctico porque se buscó aplicar los principios generales del tratamiento
de anestésicos tópicos, con objeto el disminuir la incomodidad de nuestros
pacientes que debido a una mala experiencia se mostraron reacios a futuros
tratamientos odontológicos. La justificación metodológica porque el trabajo
realizado fue un ensayo clínico realizado en humanos, cuyo diseño fue
experimental y complejo de realizar, demandó del consentimiento de las personas,
y supuso la aplicación precisa de los métodos, instrumentos y de la técnica para
ix
10
salvaguardar la integridad de los participantes del estudio; la justificación social
porque todo hecho como el trabajado se da en un contexto social determinado y
por último el valor teórico o científico está dado porque la información que se obtuvo
es fundamental para el conocimiento en la administración de anestesia local,
ampliamente utilizada en odontología.
El tipo de investigación, por su naturaleza, fue aplicativo; por el periodo de
secuencia del estudio, transversal prospectivo y según el nivel, experimental y el
diseño cuasi-experimental. El muestreo fue no probabilístico utilizando la fórmula
para comparación de dos grupos con variable numérica, y la muestra se conformó
por 46 pacientes voluntarios de 18 a 40 años tipo ASA I, del componente curricular
de Anestesiología de la UFR en el semestre 2017-II.
x
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CAPÍTULO I
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 1.1. Descripción del problema
Gran parte de los procedimientos odontológicos necesitan el bloqueo de nervios
por inyección de anestésicos locales para evitar el dolor en tratamientos de
enfermedades y/o patologías de la cavidad oral. La inyección de anestésicos
locales es uno de los procedimientos más comunes en odontología y a menudo es
la única parte dolorosa de un procedimiento dental (1).
El dolor producido aumenta el estrés del paciente, liberando
catecolaminas que pueden producir cambios cardiovasculares como: la frecuencia
cardiaca y la presión arterial. Se han utilizado diversas técnicas para mejorar los
efectos clínicos producidos por la infiltración de anestésicos locales (2), ya sean
métodos psicológicos, farmacológicos, físicos o químicos (3).
Entre las técnicas para disminuir el dolor por la inyección encontramos las
psicológicas (como las de distracción) (1) farmacológicas (como las que sugieren
asociar ansiolíticos al procedimiento); sin embargo, éstas son poco prácticas o
pueden estar contraindicadas (3). Entre las técnicas físicas se emplea el
calentamiento del anestésico hasta una temperatura cercana a la temperatura
corporal, para evitar el cambio brusco de temperatura al momento de inyección, lo
que puede producir dolor agudo, también se emplea la técnica de crioterapia de la
zona mucosa antes de la inyección (4,5).
Hay dos momentos en la aplicación de los anestésicos que generan
distinto tipo de dolor y son el momento de punción o inserción de la aguja y el
12
segundo momento es la inyección de la sustancia anestésica que viene
acompañada de la velocidad con la que se aplique y que es un papel muy
importante ya que el dolor es causado por el aumento de volumen en los tejidos,
el cual puede disminuir si la inyección es aplicada lentamente (6).
La lidocaína es uno de los anestésicos locales más comúnmente usados
debido al inicio rápido de acción, perfil de seguridad, bajo costo y amplia
disponibilidad, por ello se empleó dicho anestésico tanto tópico como
infiltrativa.(7,8)
La anestesia tópica de epitelio y mucosas es útil principalmente para
impedir el dolor de la inyección (9, 10). Binshtok y colaboradores describen en su
estudio publicado en la revista Nature, en Octubre del año 2007, que el principal
objetivo de la anestesia local tópica es el bloqueo de las señales en los
nociceptores para lograr prevenir el dolor (11).
La aplicación directa de soluciones acuosas de anestésicos locales
permite obtener la anestesia de las superficies corporales, en nuestro caso de la
mucosa oral. La anestesia tópica se utiliza principalmente para evitar que el
paciente note dolor cuando la aguja, con la solución anestésica, incida y penetre la
mucosa oral (12).
Por otro lado los anestésicos tópicos usados para controlar el dolor,
ejercen su acción localmente sobre los tejidos blandos disfuncionales o dañados.
Actúan también sobre nervios periféricos, sobre la respuesta inflamatoria en sí
misma o sobre neuronas sensitivas atenuando su activación (13,14). La inserción
de la aguja para la inyección de anestésicos locales, provoca en los pacientes
sensación de dolor, ansiedad, e incomodidad (15), y se ha descrito como uno de
los procedimientos que más ansiedad genera en odontología (16).
Los anestésicos tópicos se usan rutinariamente en odontología, a pesar
de su amplia utilización los resultados en diferentes estudios son contradictorios.
Su aplicación previa en la mucosa reduce el dolor a la inyección (17). En
casos contrarios no produce ningún efecto positivo comparado con placebos en la
reducción del dolor a la inyección (18).
Es por todo lo mencionado que como estudiantes de estomatología, nos
surgió inquietud en el presente trabajo, a partir de las prácticas de anestesia,
13
diseñadas para que los estudiantes experimenten personalmente la inserción,
inyección y acción de estos fármacos aplicados sobre la mucosa oral. Los
estudiantes aprenden el método de aplicación de la anestesia tópica y valoran su
efectividad para, en un futuro, utilizarla en sus propios pacientes. Por ello se planteó
hacer un estudio en la universidad privada de Huancayo, Franklin Roosevelt con
46 pacientes voluntarios, que se encontraran en espera de anestesia infiltrativa de
caninos superiores, pertenecientes al componente curricular de anestesiología
correspondiente al IV ciclo de Estomatología, durante el semestre académico
2017-II. El anestésico tópico utilizado fue la benzocaína al 20% de la marca
Deepak, sabor a cherry, producto manufacturado en Miami EEUU, con código de
lote BNZ 000401, y fecha de vencimiento 14-11-2019, y para el placebo se empleó
vaselina neutra a la cual se le agregó tinte vegetal con sabor a cherry. Y para la
anestesia infiltrativa se utilizó: Lidocaína al 2% con epinefrina 1:80.000.
Medicamento genérico del laboratorio New Stetic S.A. Fecha Vencimiento: Mayo
2020.
1.2 Formulación del problema
1.2.1 Problema general
¿Existe diferencia en el efecto de la anestesia tópica entre el dolor generado por
la punción de la aguja y la inyección de anestesia infiltrativa en la mucosa
vestibular de caninos superiores, de pacientes voluntarios de 18 a 40 años tipo
ASA I, del componente curricular de Anestesiología de la UPHFR en el semestre
2017-II?
1.3 Objetivos de la investigación
1.3.1 Objetivo general
Determinar la diferencia del efecto de la anestesia tópica entre el dolor generado
por la punción de la aguja y la inyección de anestesia infiltrativa en la mucosa
14
vestibular de caninos superiores, de pacientes voluntarios de 18 a 40 años tipo
ASA I, del componente curricular de Anestesiología de la UPHFR en el semestre
2017-II.
1.3.2 Objetivos específicos
1. Evaluar la línea base del dolor a través de la escala numérica de
calificación antes de la punción e inyección de la sustancia anestésica en
la mucosa vestibular de los caninos en los grupos experimental y control
de pacientes voluntarios de 18 a 40 años tipo ASA I, del componente
curricular de Anestesiología de la UFR en el semestre 2017-II.
2. Determinar la diferencia del efecto del placebo entre el dolor generado por
la punción de la aguja y la inyección de anestesia infiltrativa en la mucosa
vestibular de caninos superiores, de pacientes voluntarios de 18 a 40 años
tipo ASA I, del componente curricular de Anestesiología de la UPHFR en
el semestre 2017-II.
3. Determinar la diferencia del dolor entre la anestesia tópica y el placebo,
en la punción de la anestesia infiltrativa de la mucosa vestibular de
caninos superiores, de pacientes voluntarios de 18 a 40 años tipo ASA I,
del componente curricular de Anestesiología de la UPHFR en el semestre
2017-II.
4. Determinar la diferencia del dolor entre la anestesia tópica y el placebo,
en la inyección de la anestesia infiltrativa de la mucosa vestibular de
caninos superiores, de pacientes voluntarios de 18 a 40 años tipo ASA I,
del componente curricular de Anestesiología de la UPHFR en el semestre
2017-II.
1.4 Justificación de la investigación
La justificación práctica, del presente estudio radicó en la aplicación de
los principios generales del tratamiento de anestésicos tópicos pues se esperó
15
que los resultados del mismo nos brinden una alternativa más para disminuir la
incomodidad de nuestros pacientes que debido a una mala experiencia son
reacios a futuros tratamientos odontológicos.
La justificación metodológica estuvo presente desde la iniciación del
proyecto, puesto que el presente trabajo es un ensayo clínico realizado en
humanos, cuyo diseño fue experimental, y complejo de realizar ya que entre
otros aspectos requirió del consentimiento de las personas, y la aplicación
precisa de los métodos, instrumentos y de la técnica para salvaguardar la
integridad de los participantes del estudio, así como también la generación de
un instrumento de recolección de datos acorde con lo requerido.
La justificación social estuvo presente porque todo hecho como el
presente se da en un contexto social determinado y en esta corriente se
considera que la salud y sus elementos están condicionados por el contexto
histórico, por la realidad social y por la economía en última instancia, pero a la
vez, esta investigación procuró efectos en la mejora de la realidad social, cuando
los estudiantes demostraron una buena formación, y, posteriormente, puedan
ayudar a mejorar el control del dolor en los pacientes, trayendo consigo los
beneficios para la comunidad y la sociedad en general.
Y por último el valor teórico o científico estuvo dado porque la información
que se recolectó viene siendo fundamental para el conocimiento en la
administración de anestesia local, ampliamente utilizada en odontología, que
produce dolor en el sitio de inyección; el cual puede ocasionar temor en el
paciente que muchas veces persiste con esta mala experiencia.
1.5 Limitación de la investigación
La principal limitación fue obtener el consentimiento informado de los
pacientes para formar parte del experimento que es un ensayo clínico.
16
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
2.1 Antecedentes 2.1.1 Internacionales
Sin Yeon, et al. (2016)(19) En la investigación titulada: efecto de la anestesia
tópica en el dolor de la inserción e inyección de la aguja y la relación que tiene
con la ansiedad de pacientes en espera de cirugía apical: estudio clínico
aleatorio (Doble ciego) investigaron simultáneamente los efectos de la anestesia
tópica sobre la inserción de la aguja y el dolor de inyección en la mucosa labial
de los incisivos centrales superiores de los pacientes en espera de cirugía apical
y evaluaron la relación entre los puntajes de ansiedad y dolor del paciente.
La muestra estuvo conformada por 44 pacientes programados para la
cirugía apical del incisivo anterior o canino anterior fueron incluidos y todos
completaron el cuestionario de la escala de ansiedad dental modificada
(MDAS). Se aplicó una pieza de gasa de xilocaína (Astra Zeneca, Sodertalje,
Suecia) al lado derecho o izquierdo del vestíbulo labial debajo del incisivo
central de acuerdo con una asignación al azar y 1 pieza de gasa de agua se
aplicó al lado contralateral del vestíbulo labial. Cada pedazo de gasa
permaneció en su sitio durante 2 minutos. Se pidió a los sujetos que evaluaran
17
su dolor de acuerdo con la escala numérica de calificación inmediatamente
después de la inserción de la aguja y la inyección de la solución anestésica (19).
Los resultados arrojaron que la aplicación de anestésicos tópicos redujo
significativamente tanto el dolor relacionado con la inserción como el
relacionado con la inyección. El dolor por inyección fue significativamente mayor
que el dolor de inserción durante todo el experimento. La diferencia en las
puntuaciones de dolor entre el placebo y los grupos de anestésicos tópicos fue
significativamente mayor para el dolor de inserción que para el dolor por
inyección (19).
El grupo con mayores puntuaciones de MDAS mostraron puntuaciones
de dolor significativamente más altas, excepto el dolor de inserción informado
por el grupo de anestésicos tópicos, que no mostró una diferencia significativa
entre los grupos de puntuación MDAS (19).
Y las conclusiones a las que llegaron son que el anestésico tópico fue
altamente efectivo tanto para la inserción como para el dolor de inyección
durante la anestesia de infiltración en los incisivos centrales superiores. Los
pacientes muy ansiosos reportaron mayores puntuaciones de dolor; Sin
embargo, los anestésicos tópicos redujeron el efecto de la ansiedad en el
aumento del dolor (19).
Ruiz R. (2015) (20) en su tesis denominada: Comprobación y evaluación
del ATC 20%, comparado con la Benzocaina al 20%” para optar el título de
cirujano dentista. El objetivo de este estudio fue comparar y evaluar el efecto
analgésico del ATC 20% contra la Benzocaína al 20% como anestésicos tópicos
en pacientes del Posgrado de Ortodoncia de la Facultad de Odontología de la
Universidad Autónoma de Nuevo León. El estudio fue realizado en dos grupos
(Grupo 1 de 16 a 50 años y Grupo 2 de 10 a 14 años de edad), ambos
conformados por 30 sujetos (15 hombres y 15 mujeres) los cuales fueron
evaluados con los mismos anestésicos tópicos: Benzocaína al 20% y ATC 20%.
A los sujetos se les introdujo una aguja de 27G a 5mm de profundidad en
la mucosa y finalmente registrando el nivel de dolor percibido en una Escala
Visual Análoga junto con los valores de la frecuencia cardiaca y la saturación
de oxígeno en la sangre obtenidos con el uso de cada anestésico tópico. Aun
18
cuando ambos anestésicos demostraron disminuir la percepción del dolor, el
ATC 20% resultó tener un efecto mayor en los dos grupos, mientras que en el
ritmo cardiaco y la saturación de oxígeno en la sangre no se encontró una
diferencia significativa (20).
Wang Y, et al. (2014) (21). En el trabajo de investigación denominado:
Aguja óptima: diseño para una fuerza mínima de inserción y una longitud de bisel
presentaron una metodología para el diseño óptimo de la geometría de la aguja
para minimizar la fuerza de inserción y longitud de bisel basada en modelos
matemáticos de inclinación de borde de corte y ángulos de inclinación y la fuerza
de inserción. En braquiterapia, la aguja con menor fuerza de inserción
típicamente es más fácil de guiar y tiene menos deformación. En este estudio, la
aguja con punta de lanceta (denominada aguja de lanceta) se aplica para
demostrar la optimización basada en modelos para el diseño de agujas. Modelos
matemáticos para calcular el bisel y longitud, se presentan los ángulos de
inclinación y de inclinación para la aguja de lanceta. Un modelo de fuerza de
inserción de la aguja es desarrollado Para predecir la fuerza de inserción de la
aguja de lanceta.
El algoritmo genético se utiliza para optimizar la geometría de la aguja
para dos casos. Una es minimizar la fuerza de inserción de la aguja. Usando la
geometría de un comercial como la línea de base, la aguja optimizada tiene una
fuerza de inserción del 11% menor con la mismo Longitud del bisel. El otro caso
es minimizar la longitud del bisel bajo la misma fuerza de inserción de la aguja.
El diseño optimizado puede reducir la longitud del bisel en un 46%. Ambos
diseños optimizados de agujas fueron validados experimentalmente en pruebas
de inserción de agujas de hígado porcino ex vivo y demostró la metodología del
Basado en modelos Diseño óptimo de la aguja (21).
Cabo M, et al. (2011) (22) en el artículo denominado: La eficacia del uso
odontológico de la anestesia tópica previa a la punción anestésica infiltrativa.
Estudio doble ciego. Tuvieron como objetivos: Comprobar la efectividad de la
aplicación tópica de un gel de benzocaína en la reducción del dolor producido
por el pinchazo y la infiltración anestésica de la mucosa vestibular de caninos
19
superiores. Respecto a los materiales y métodos fue un estudio doble ciego,
que realizaron en 152 pacientes (80 hombres y 72 mujeres), que precisaban
anestesia en la mucosa vestibular de la zona canina. Valoraron el dolor del
paciente al pinchazo y a la infiltración, y la existencia de experiencias previas
dolorosas o no dolorosas al pinchazo e infiltración de la solución anestésica
(22).
Los resultados confirmaron la efectividad de la benzocaína para reducir
el dolor del pinchazo (p<0,005) y la efectividad de la benzocaína para reducir el
dolor en pacientes con experiencias previas dolorosas (p<0,005). La
benzocaína no disminuyó el dolor de la infiltración anestésica (p>0,005) (22).
Después de la discusión llegaron a la conclusión que la efectividad de los
anestésicos tópicos en la prevención del dolor al pinchazo al igual que en la
disminución de la percepción del dolor ante la existencia de experiencias previas
desagradables ha sido comprobada. Y que la infiltración anestésica tiene gran
variedad de variables que influyen en la sensación álgica, que no pueden ser
controladas por la sola aplicación del anestésico tópico (22).
Trullenque A. (2009) (23) en la tesis: Estudio comparativo de dos
anestésicos locales en cirugía bucal: bupivacaína y articaína. Tuvo como objetivo
comparar la eficacia y la seguridad de la bupivacaína y la articaína como
anestésicos locales para la extracción de terceros molares inferiores. Los
pacientes fueron anestesiados con el instrumental habitual para anestesia local,
se midió la tensión arterial con tensiómetro digital de muñeca y el pulso y
saturación de oxígeno se midió con el pulsioxímetro, la muestra fue a través del
muestreo no probabilístico de casos consecutivos, en total 35 pacientes ASA I y
ASA II, que acudían por extracción de terceros molares inferiores bilaterales a la
clínica y quirófanos de cirugía de la facultad de Odontología de la Universidad
Complutense de Madrid entre octubre del 2008 a Marzo del 2009 (23).
Llegó a la conclusión respecto a la eficacia de los anestésicos analizados,
tras la cirugía realizada con articaína, los pacientes refirieron menor dolor
posoperatorio a las 6 y 12 horas y la duración de la anestesia en los tejidos
blandos fue menor. No encontrándose diferencias estadísticamente
20
significativas entre los tiempos de latencia, necesidad de refuerzo ni la duración
de analgesia postoperatoria (23).
Ferres E. (2008) (24), en la tesis doctoral: Evaluación clínica comparativa
de la efectividad de dos anestésicos locales, aplicados tópicamente en la
mucosa oral, tuvo el objetivo de evaluar la efectividad de la anestesia tópica, en
diferentes presentaciones, en la mucosa oral. En cuanto a su metodología fue
un ensayo clínico, experimental controlado, a doble ciego. Se realizó dos
pruebas A y B utilizando los mismos anestésicos tópicos, pero diferentes
placebos. En la prueba A utilizó dos placebos (uno gel y otro líquido) sin sabor
ni olor, en cambio en la prueba B se ha utilizado dos placebos con color y sabor
parecido al de la anestesia tópica utilizada (24).
La muestra estuvo integrada por 183 alumnos de cuarto curso y 158 de
segundo curso de odontología, y el trabajo se realizó en la clínica odontológica
universitaria (CUO), las agujas empleadas fueron las de anestesia dental de
calibre 27G con diámetro externo de 0,41mm y diámetro interno de 0,20mm, la
longitud de 35mm. Para la evaluación del dolor utilizaron una serie de caras con
diferentes expresiones que van desde alegría, modificándose sucesivamente
hacia la tristeza hasta llegar al llanto. A cada una de las caras se les asigna un
número del 0 al 10 correspondiendo el 0 al no dolor y el 10 máximo dolor
imaginable. Y llegó a la conclusión que respecto a la efectividad de un anestésico
tópico tipo gel con un anestésico tópico tipo solución líquida, es más efectivo el
gel de benzocaína que el spray de lidocaína (24).
Virga C, et al. (2007) (25), en el estudio de eficacia clínica de dos
formulaciones de anestesia tópica. Para evaluar el gran temor a las agujas,
debido al dolor inducido por la punción, que sucede al anestesiar los tejidos
orales, considerando que una práctica comúnmente utilizada para prevenir tal
dolor es la aplicación de anestesia tópica en la zona tisular antes de la punción.
Se plantearon el objetivo de comparar la eficacia clínica de dos formulaciones
de anestésicos locales de uso tópico utilizados en la práctica odontológica.
Respecto a los materiales y métodos, fue un estudio comparativo, aleatorio. Se
incluyeron 318 pacientes, se formaron tres grupos de 106 pacientes cada uno.
Los medicamentos utilizados fueron: un anestésico tópico líquido (B-L) Muelita
21
de Laboratorio Cabuchi SA y un gel tópico usado que contiene benzocaína (B-
G) Muelita, como control se utilizará benzocaína MR conocidas, y como placebos
material inerte. En el primer grupo se evaluaron la efectividad de B-L y de B-G al
usarlas antes de la punción con agujas cortas calibre 25 o la instrumentación de
raspaje radicular (RR). En el segundo grupo, se comparó la efectividad
anestésica de B-L directamente con la de B-G al aplicar punciones de aguja (25).
Se administró un sistema no selectivo a los tejidos contra laterales
correspondientes. En el tercer grupo se evaluó la efectividad del B-L al usarlo
antes de la punción de aguja, usando agujas cortas de calibre 25 y 27 con o sin
infiltración concomitante de una solución de lidocaína al 2% que conteniendo
epinefrina 1:100.000. En cuanto a los resultados se tuvo en el primer y segundo
grupo se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre B-L y B-
G, B-G con el control y placebo, para la valoración del grado del dolor a la
punción y a la instrumentación de RR. En el tercer grupo no hubo significación
estadística. Llegaron a las conclusiones: que tanto la utilización del líquido como
el gel tópico de benzocaína, presentados por el Laboratorio Cabuchi S.A.,
resultaron efectivos para minimizar la sensibilidad al dolor presente en nuestra
práctica odontológica. Sin embargo, debemos tener en cuenta que el gel
presentó mayor eficacia (25).
2.1.2 Nacionales
Caldas V. (2015) (26), en la tesis Efecto de la alcalinización de la lidocaína
con adrenalina sobre el bloqueo del nervio dentario inferior para obtener el título
profesional de Cirujano Dentista en la facultad de odontología. Universidad
Mayor de San Marcos. Tuvo como objetivo determinar la influencia de la
alcalinización de lidocaína con adrenalina sobre el dolor, signos vitales y
periodos anestésicos posteriores al bloqueo del nervio dentario inferior.
Participaron 50 pacientes voluntarios, ASA I; a los que se les administró
aleatoriamente un cartucho de lidocaína 2% con adrenalina 1:80 000 alcalinizada
con bicarbonato de sodio y un cartucho de lidocaína 2% con adrenalina 1:80 000
22
no alcalinizada, con un intervalo de 7 días. Se evaluaron intensidad del dolor,
signos vitales y periodos anestésicos (inicio de acción y duración del efecto).
Se evidenció menor intensidad de dolor en el grupo de lidocaína
alcalinizada (EVA=15 mm) en comparación al grupo de lidocaína no alcalinizada
(EVA=19.5mm). Se demostró un tiempo de inicio de acción menor para el grupo
de lidocaína alcalinizada (1,4 minutos) en comparación al grupo de lidocaína no
alcalinizada (2,1 minutos). No se evidenciaron diferencias significativas entre los
grupos en relación a los signos vitales y duración del efecto (26).
Concluyendo que existe menor intensidad del dolor y un menor tiempo de
inicio de acción para la anestesia con lidocaína alcalinizada con bicarbonato de
sodio; sin alterar los signos vitales ni la duración del efecto anestésico (26).
Proaño D, Guillén M (2005) (27). En la investigación denominada:
Comparación de las técnicas anestésicas de bloqueo mandibular troncular
convencional directa y Gow-Gates en exodoncia de molares mandibulares.
Presentan una evaluación clínica para determinar si existen diferencias entre el
bloqueo mandibular producido por la técnica troncular convencional directa y la
técnica Gow-Gates en pacientes que necesitaron exodoncias mandibulares,
considerando como indicadores: dolor a la penetración e inyección anestésica,
tiempo de aparición de los primeros síntomas de anestesia, territorio anestesiado
a los 5, 10 y 15 minutos, penetración intravascular, anestesia del nervio Bucal
Largo y resultado anestésico.
Se observó a 57 pacientes sin contraindicación en el uso de anestésicos
en los que se empleó Lidocaína al 2% con Epinefrina 1:80,000 con la técnica
anestésica previamente seleccionada de forma aleatoria, atendidos en la clínica
de la Escuela de Estomatología de la Universidad Nacional de Trujillo. Los
resultados obtenidos muestran que no existen diferencias en cuanto al tiempo
de aparición de los síntomas anestésicos, al territorio anestesiado a los 5, 10 y
15 minutos ni a la penetración intravascular; pero si en cuanto al dolor a la
penetración e inyección anestésica, anestesia del nervio Bucal Largo y resultado
anestésico, estableciendo ventajas para la técnica Gow-Gates (27).
23
2.1.3 Bases teóricas de la investigación
2.1.3.1 Anestésicos locales
Definición
Los anestésicos locales son aquellas drogas que bloquean de forma
reversible la conducción de impulsos a través de los axones de los nervios
y de otras membranas excitables que utilizan canales de sodio como los medios
principales de generación del potencial de acción. Clínicamente los anestésicos
locales se utilizan para bloquear la sensación del dolor proveniente de
diversas partes del cuerpo, o los impulsos vasoconstrictores simpáticos (28).
A partir de las hojas de coca en 1860 Niemann aísla un alcaloide, la
cocaína, que es introducido como anestésico local en 1884 por Köller,
oftalmólogo, que también comprobó la acción vasoconstrictora e isquemiante
local de este fármaco. En 1905 la procaína es sintetizada por Einhorm, siendo
ésta el primer anestésico local cuya administración no resultaba ser peligrosa.
Se usó hasta que se descubre la lidocaína por Löfgren en 1943 22,24 y la
bupivacaína en 1957, sin embargo estudios recientes han descubierto la
cardiotoxicidad de la bupivacaína introduciéndose así sus derivados como
ropivacaína en 1996 y la levo - bupivacaína en 1999 (29).
Estructura química
Los anestésicos locales son bases débiles que tienen una estructura
química similar que consiste en un anillo aromático lipofílico, conectado con
una cadena intermedia a través de un éster o amida a un grupo ionizable,
la mayoría de las cuales son aminas terciarias. Estas se clasifican en
amidas o ésteres según el enlace (29, 30).
Debido a que las uniones de tipo éster tienen mayor tendencia a sufrir
hidrólisis que las uniones amida, tienen una menor duración de acción (28).
Clasificación
24
Los anestésicos locales se pueden clasificar desde diversos aspectos
(30):
- Según la estructura química se clasifican por el tipo de enlace en éster
(cocaína, tetracaína, procaína y benzocaína) o amida (lidocaína,
mepivacaina, bupivacaina, ropivacaina y articaina).
- Según la vía de administración los anestésicos locales pueden ser
tópicos en presentaciones de crema o aerosoles como la benzocaína; pero
en su mayoría son inyectables.
- Según el empleo clínico. Para fines terapéuticos como eliminar el dolor y con
fines diagnósticos (30)
2.1.3.2 Anestésicos locales en odontología
Los anestésicos locales por si solos producen vasodilatación, por lo
que se les asocian un vasoconstrictor para mejorar su actividad. Los aportes
del vasoconstrictor son prolongar la duración del efecto del anestésico local
impidiendo su absorción, disminuye los picos de concentración plasmática al
necesitar menor cantidad del anestésico local para lograr el mismo efecto,
disminuye el riesgo de toxicidad del anestésico local al reducir la cantidad,
incrementa la frecuencia del bloqueo de inducción pues permite un mayor
tiempo de interacción fármaco-receptor y disminuye el sangrado del
lecho quirúrgico al actuar sobre receptores adrenérgicos (28).
Para el uso odontológico generalmente se asocia un vasoconstrictor
al anestésico local, por lo que tendrá los siguientes componentes (28,30).
- Principio base: Anestésico local (éster o amida).
- Coadyuvante: Vasoconstrictor en diferentes concentraciones (adrenalina
o noradrenalina).
- Corrector de pH: Se le agrega HCl al anestésico local para estabilizar
el pH.
25
- Antioxidante: el agente es el Metabisulfito de sodio que evita la oxidación
del vasoconstrictor dentro de los cartuchos de anestesia.
- Preservante: el agente es el Metilparabeno para obtener un mayor tiempo
de conservación.
- Vehículo: Agua destilada (Csp).
Farmacocinética:
- Absorción: La absorción depende de diversos factores tales como la
dosis, sitio de inyección, el flujo sanguíneo del área, asociación con
vasoconstrictores y las propiedades del anestésico en sí. La liposolubilidad
de los anestésicos locales permite mayor potencia y duración del efecto
más prolongado. Además otro factor considerable es la unión a proteínas
plasmáticas, las cuales prolongan la duración de acción.
La aplicación de un anestésico local en un tejido vascularizado
permite una absorción rápida, y por tanto concentraciones más altas; si
están asociados a un vasoconstrictor reduce el flujo sanguíneo y con
ello reduce la absorción, reduciendo las concentraciones séricas máximas
hasta en un 30% lo cual disminuye los efectos tóxicos a nivel sistémico (28).
- Distribución: Debido a la administración del anestésico local
directamente en el órgano, los determinantes en la difusión del agente
son: características del fármaco, componentes del sitio de inyección y
técnicas de inyección (28).
- Metabolismo: Los anestésicos locales que pertenecen al grupo de las
amidas sufren metabolismo a nivel hepático excepto la Articaína que se
metaboliza a nivel plasmático; los del grupo éster se metabolizan a nivel
plasmático.
26
La biotransformación hepática está cargo de las isoenzimas del
citocromo P450 mediante hidroxilación y N-desalquilación (28)
A nivel plasmático, los ésteres sufren hidrólisis con gran rapidez en
la sangre por medio de la enzima butirilcolinesterasa y uno de los
principales metabolitos es el ácido para amino- benzoico que parece ser el
responsable de las reacciones alérgicas (28, 31).
- Excreción: Los anestésicos locales son eliminados a nivel renal, los
cuales se ven favorecidos mediante acidificación de la orina (28, 31).
Mecanismo de Acción
Los anestésicos locales bloquean en forma reversible la conducción del
impulso nervioso actuando sobre unos receptores específicos que están
situados en el interior de los canales de sodio, pues inhiben la excitación de
la membrana del nervio en las fibras mielínicas y amielínicas. Asimismo
aminoran la velocidad del proceso en la fase de despolarización y reducen el
flujo de entrada de iones de sodio, es decir, se reduce la permeabilidad con
respecto al sodio (disminución de la velocidad de la despolarización) por
tanto, el potencial de acción propagado no alcanza su valor de umbral lo
que determina una falla en las conducciones del impulso nervioso (30, 31).
Figura 1. Canales de sodio abierto y
bloqueado (30)
27
Buscando una mayor efectividad del AL se añaden habitualmente agentes
vasoconstrictores a las soluciones anestésicas (28, 30, 31).
El bloqueo neural progresa en el siguiente orden:
- Bloqueo simpático con vasodilatación sistémica y aumento de la
temperatura cutánea.
- Pérdida de la sensibilidad dolorosa y térmica.
- Pérdida de la propiocepción.
- Pérdida de la sensibilidad al tacto y la presión.
- Parálisis motora.
A concentraciones clínicas relevantes, algunos anestésicos locales
como la lidocaína, son capaces de inhibir también a los canales de calcio de
las neuronas ganglionares; esta acción puede contribuir significativamente al
logro de la anestesia espinal. Adicionalmente, también se ha comprobado la
existencia de cierta capacidad de generar bloqueo de los canales de calcio
dependientes de voltaje a nivel cardíaco, lo que podría ser parte del efecto
antiarrítmico de algunos agentes y podría explicar la acción depresora
cardíaca de los anestésicos locales (29).
Disociación del anestésico local
La síntesis de un anestésico local da como resultado la obtención de un
polvo que es inestable e insoluble en agua, situación que no permite su uso
por vía parenteral.
Para solucionar este problema debe reaccionar con un ácido fuerte
como es el ácido clorhídrico obteniéndose una sal que lleva el nombre del
anestésico; así se conocen los anestésicos para uso clínico como clorhidrato
de procaína, clorhidrato de lidocaína, clorhidrato de mepivacaína, etc. Estas
sales son bastantes solubles en agua y estables.
28
La disociación y difusión de la solución anestésica a través de la
membrana y la unión del catión en el sitio receptor son los dos factores
más importantes para lograr un buen efecto anestésico. Sin embargo los dos
primeros, son extremadamente importantes en la práctica clínica porque la
difusión de las moléculas de base va a depender del número en que ellas se
produzcan en el proceso de disociación.
Si la disociación de un anestésico se da en pH ácido como en
tejidos inflamados o infectados, la cantidad de base anestésica que se
produce es baja, por lo tanto es escasa la cantidad de base que puede
penetrar al interior de la membrana consiguiéndose un efecto anestésico de
mala calidad (32).
Importancia del pH
El pH de las soluciones anestésicas es distinto según se trate de una
solución con o sin vasoconstrictor. Si la solución anestésica carece de vaso
constrictor el pH es de 5.5 a 7. Cuando estas soluciones son infiltradas el
poder buffer o tampón de los tejidos les eleva el Ph. y lo deja en un valor
normal que corresponde a 7.4.
Todos los anestésicos locales de origen sintético tiene un efecto vaso
dilatador; esta condición les hace perder efectividad ya que rápidamente son
absorbidos a la circulación sanguínea disminuyendo el tiempo en que están
en contacto con el nervio y por lo tanto el tiempo anestésico disminuye.
Para contrarrestar este efecto la mayoría de las soluciones anestésicas
de uso odontológico se les adiciona un vaso constrictor como es la epinefrina
la que si no es usada en un periodo de tiempo relativamente corto sufre un
proceso de oxidación.
29
Esta oxidación puede ser retardada aumentando la vida útil del producto
con la adición de un anti oxidante como es el bisulfito de sodio el que es usado
a concentraciones de 0.05 % a 0.1%.
La adición de este anti oxidante provoca una nueva modificación del pH
el que nuevamente se acidifica a un nivel 4.2. El poder buffer de los tejidos se
encarga de nivelar el pH de la solución. Mientras esto sucede no se alcanza
la total efectividad del anestésico lo que se manifiesta por un mayor
periodo de latencia.
El tiempo que transcurre desde el momento de la infiltración hasta
que se empiece a sentir los primeros signos de la anestesia es lo que se
denomina Tiempo de Inducción y está condicionado por la distancia que
existe entre el nervio y la zona donde se ha depositado la solución anestésica
y por la pKa de cada fármaco (32).
ANESTÉSICO pKa Base RN Tiempo
de
LOCAL Inducción Mepivacaína 7.6 40 2’ – 4’
Etidocaína 7.7 33 2’ – 4’ Articaína 7.8 29 2’ – 4’
Lidocaína 7.9 25 2’ – 4’ Prilocaína 7.9 25 2’ – 4’
Bupivacaína 8.1 18 5’ – 8’
Procaína 9.1 2 14’ – 18’
Cuadro 1. Constante de disociación más tiempo de inducción de
los anestésicos locales (32).
Técnicas de aplicación del anestésico local
La administración del agente anestésico según la extensión de la zona
anestesiada puede ser anestesia regional o anestesia local; la primera
bloquea la zona que corresponde al territorio de inervación de un nervio o
de alguna rama importante, colateral o terminal; en la anestesia local la
30
acción del fármaco es a niveles totalmente periféricos, sobre las ramificaciones
terminales más pequeñas (33).
La anestesia regional
Está indicada para el bloqueo de los dientes y estructuras
inervadas, es la técnica de elección. El bloqueo nervioso se consigue
cuando la inyección del anestésico local se realiza lejos de las terminaciones
nerviosas, en una rama nerviosa importante o en un ganglio nervioso; el
efecto anestésico es muy superior a las técnicas infiltrativas (32,34). En la
práctica odontológica sólo se practican bloqueos de troncos nerviosos de la
segunda y sobre todo de la tercera rama del nervio trigémino.
La anestesia local o infiltrativa
Es la técnica donde el anestésico local se inyecta alrededor de las
terminaciones nerviosas o de aquellas fibras nerviosas terminales que no
son macroscópicamente identificables; de forma complementaria son
denominadas según el lugar de depósito y profundidad. Efectuada esta
maniobra se deposita el contenido del tubo en forma lenta. El tiempo de
infiltración no debe ser inferior a 40 a 60 segundos, con esto se evita que los
tejidos se engloben, y el dolor de la inyección se disminuye al máximo. Una
vez que se ha terminado la infiltración se retira la aguja y esta debe ser
tapada con el dispositivo que trae para este fin (32).
1. Mucosa, equivale aquí a la anestesia tópica, se emplea poca cantidad
de anestésico local de baja toxicidad a poca concentración.
2. Submucosa, es la anestesia más superficial que se puede conseguir
por punción e infiltración; hay tres variantes bien definidas: submucosa
superficial, paraapical supraperióstica y papilar. La anestesia
submucosa superficial consiste en la aplicación del anestésico local
justo por debajo de la mucosa, y se diferencia de la paraapical
supraperióstica porque ésta es más profunda; de todas formas, en
31
muchos casos son indistinguibles, sobre todo cuando se realizan en
zonas donde el espesor del tejido submucoso es reducido. La
anestesia paraapical supraperióstica es la técnica más empleada
en Odontología, y muchas veces se la denomina simple y
equívocamente "infiltrativa". El término de supraperióstica indica que el
depósito de la solución anestésica se hace entre la mucosa y el
periostio, mientras que el de paraapical hace mención al nivel que se
pretende conseguir.
3. Subperióstica, el anestésico local se deposita entre el periostio y la
cortical del maxilar, la distensión del periostio hace que sea una técnica
dolorosa y a la vez nada recomendable, ya que no representa
ninguna ventaja substancial respecto a la supraperióstica.
4. Intraósea, en este caso la inyección se hace en pleno espesor
de la medular del hueso maxilar; el principal problema de esta técnica
que la aguja atraviese la cortical externa. Presenta dos variantes: la
Íntradiploica, en la que el depósito de la solución anestésica tiene que
efectuarse a nivel apical y la intraseptal; donde la inyección se efectúa
en el hueso de la cresta alveolar o septo interdentario.
5. Intraligamentosa, la solución anestésica es inyectada en el espacio
periodontal.
6. Intrapulpar, es una técnica importante pero que requiere tener
la pulpa expuesta; consiste en inyectar, una mínima cantidad de
anestésico local dentro de la cámara pulpar o del conducto radicular.
32
Figura 2: Anestesia infiltrativa submucosa a los premolares
superiores (35).
2.1.3.3 La aguja para la aplicación de anestésicos locales
La aguja utilizada en odontología para inyectar una solución de anestesia
local permite que el anestésico local pase desde el cartucho hacia los tejidos
que rodean la punta (35).
Con las agujas dentales modernas el dolor producido al penetrar en la
mucosa oral es muy leve, si se utiliza una técnica adecuada para la
inserción de la aguja (36).
A lo largo de los años las agujas dentales se han hecho más fuertes,
flexibles, finas, estériles y, lo que es más importante, de un solo uso por
paciente e intervención. Reducen el riesgo de infección cruzada entre
pacientes (37).
La mayoría de agujas de odontología son de acero inoxidable, se trata
de agujas que están esterilizadas por el fabricante y son de un solo uso
(desechables) (35). Por razones higiénicas, en anestesia local sólo deben
utilizarse agujas desechables y debe de usarse una aguja nueva para cada
paciente (38).
Todas las agujas tienen en común los siguientes componentes: bisel, eje,
conector y extremo de penetración en el cartucho (Figura nº 3). El bisel define
la punta de la aguja. El eje es una pieza larga de metal tubular que discurre
desde la punta de la aguja, a través del conector, y que se continúa con la
pieza que penetra en el cartucho. El conector es una pieza de metal o de
plástico a través de la cual se acopla la aguja a la jeringa (35).
33
Figura nº 3. Componentes de una aguja dental de anestésico
local. Aguja larga (arriba) y aguja corta (debajo). (40)
En el momento de seleccionar una aguja es importante tener en cuenta
dos factores: el calibre y la longitud. El calibre (gauge) se refiere al diámetro
de la luz de la aguja: cuanto menor sea el número, mayor será el diámetro de
la luz (35).
Las agujas odontológicas están disponibles en dos longitudes: larga (32
mm) y corta (20 mm). Existe una codificación por colores en función de la
longitud de las agujas. Las agujas más utilizadas en odontología son las del
calibre 27G larga y las de 30G corta. (35).
La longitud de la aguja que se precisa viene dada por el lugar de
aplicación. En los bloqueos nerviosos generalmente están indicadas las agujas
largas. En la anestesia por infiltración deben utilizarse preferentemente agujas
cortas (38).
Respecto al diámetro, se ha considerado que las agujas finas producen
menor traumatismo tisular. Sin embargo, hay estudios que han demostrado que
los pacientes no son capaces de distinguir entre agujas de diferente diámetro
si no pueden verlas (38)
Lehtinen R.en 1983, realiza un estudio clínico sobre la fuerza necesaria
para la penetración y el dolor que producen las agujas dentales: aguja 30G -
69 mNewtons y aguja 27G – 139 mNewtons. En los resultados obtenidos la
diferencia en el dolor no es significativa. Como conclusión el autor aconseja la
aguja 30G en cualquier infiltración. (39) En un estudio similar Hamburg,
en 1972, había demostrado que los pacientes no distinguen, ni son incapaces
34
de diferenciar entre los calibres de las agujas de 23, 25, 27 y 30 G. cuando son
introducidas en la mucosa oral (40).
2.1.3.4 Anestesia Tópica
La primera anestesia local utilizada fue la anestesia tópica. En el año
1884, Karl Koller utilizó la cocaína como anestesia local tópica en la conjuntiva
ocular (41,42).
Los anestésicos tópicos son preparados con concentraciones altas de
anestésicos locales, pudiendo ser incluso diez veces superiores a las utilizadas
en los inyectables. Estas altas concentraciones favorecen la difusión del
anestésico en el epitelio para poder llegar a las terminaciones nerviosas (43,
44,45).
Los anestésicos locales se absorben a una velocidad diferente tras
su aplicación en las mucosas. Prácticamente todos los fármacos anestésicos
locales se absorben por vía mucosa. En la mucosa traqueal, la absorción
es casi tan rápida como la administración intravenosa. En la mucosa faríngea
la absorción es más lenta, y en la mucosa esofágica o vesical, la captación es
incluso más lenta que la que se produce por la faringe. (43, 45).
La absorción por vía tópica de los anestésicos locales es muy limitada,
los anestésicos tópicos convencionales son incapaces de atravesar la piel,
siempre que se encuentre íntegra, pero difunden a través de la piel erosionada
con heridas o quemaduras de sol, o bien de cualquier mucosa. Los preparados
farmacéuticos para tratar los eritemas solares suelen contener lidocaína,
benzocaína u otros anestésicos formulados en una pomada. Cuando se
aplican sobre la piel intacta, no proporcionan efecto anestésico, pero cuando
la piel está lesionada por el sol alivian el dolor. (43, 45).
Hoy en día se utilizan anestésicos locales tópicamente en la cavidad
bucal para producir anestesia superficial. Su efecto real puede ser
35
cuestionable, pero lo que se busca con estos anestésicos es preparar la
mucosa oral para aliviar el efecto doloroso de la punción (46).
Como norma, la anestesia tópica sólo es eficaz sobre tejidos
superficiales (2-3 mm). Los tejidos que quedan más profundos se anestesian
peor. Sin embargo, la anestesia superficial permite una penetración
atraumática de las mucosas con la aguja (39). Malamed, explica que la
penetración inicial, 2-3 mm de la aguja en la membrana mucosa, si se utiliza
un anestésico local tópico correctamente durante 1 minuto, es totalmente
indolora (43).
La anestesia tópica tiene otras utilidades como por ejemplo aliviar
temporalmente el dolor de aftas, ulceraciones, decúbitos por prótesis, gingivitis;
alivio pasajero del dolor dental; extracciones de restos radiculares a punto de
eliminarse o de dientes temporales a punto de exfoliación o bien para controlar
el reflejo nauseoso en la toma de impresiones o en la realización de
radiografías del sector posterior en pacientes con excesivo reflejo nauseoso
(46).
En octubre del año 2007, Kravitz, publicó en el “Journal of the American
Dental Association” (JADA) una revisión de las reacciones adversas a cinco
composiciones de anestésicos tópicos. Explica que las composiciones de
anestésicos tópicos, pueden ser una alternativa efectiva a la infiltración local
en algunos procedimientos mínimamente invasivos; sin embargo, existe
preocupación acerca de su seguridad porque siguen siendo fármacos cuyos
beneficios pueden no exceder a sus riesgos en los pacientes odontológicos
(47).
Actualmente, la aplicación de anestesia local superficial o tópica, en
diferentes presentaciones farmacológicas: crema, gel, pomada o solución
líquida en la mucosa oral, antes de la punción, en la zona donde entrará al
aguja y donde después se inyectará la solución anestésica, es una práctica
habitual de muchos profesionales de la odontología (43).
36
Se debe recordar que los anestésicos locales son fármacos que tienen
efectos sistémicos y aunque se apliquen tópicamente se puede
producir una sobredosis. Algunos anestésicos tópicos se comercializan en
pulverizadores a presión. Aunque no son más eficaces que otras variantes,
resulta difícil controlar la cantidad de anestésico expelido y confinarlo a la zona
de aplicación deseada. Los pulverizadores que no suministran dosis
cuantificadas no deberían utilizarse por vía intrabucal. (43).
El uso intraoral de anestesia tópica en forma de aerosol no se recomienda
porque es difícil controlar la cantidad aplicada. Es también difícil circunscribirla
en una zona concreta y existe la posibilidad de que se pueda inhalar en una
cantidad que produzca una reacción tóxica, especialmente si el paciente es
sensible a alguno de sus componentes (44).
Método de aplicación de la anestesia tópica
Los bastoncillos aplicadores o rollos de algodón (Figura nº 4) deben de formar
parte del instrumental necesario para la administración de anestésicos locales
(45).
Figura nº 4. Rollo de algodón utilizado para la aplicación de anestesia tópica (45).
Para aplicar la anestesia tópica es imprescindible secar y aislar
previamente la mucosa, mediante una gasa o un rollo de algodón. De esta
37
forma evitaremos que el agente anestésico se extienda a otras zonas y se
absorba (44,45).
Se debe aplicar el anestésico tópico mediante un rollo de algodón (tanto
para las soluciones líquidas como el gel o la crema). (44) Si se aplica el
agente tópico sin ningún soporte, puede suceder que el preparado se disperse
por la cavidad bucal y no se puede asegurar que actúe donde es requerido
(48).
Un problema potencial de los pulverizadores de anestesia tópica es la
dificultad para mantener estéril la boquilla del pulverizador. Éste es un
aspecto clave para elegir el sistema de anestésico tópico que se utilizará.
Actualmente, la mayoría de los pulverizadores de los anestésicos tópicos
vienen con boquillas aplicadoras desechables o bien se aplica el anestésico
mediante el rollo de algodón (45).
Sólo se debe aplicar una cantidad pequeña de anestésico tópico en el
bastoncillo o rollo de algodón para aplicarlo directamente en la zona de
punción. Con frecuencia se utilizan cantidades excesivas de anestésicos
tópicos sobre áreas extensas de partes blandas, con lo que se anestesian
áreas indeseablemente amplias, provocando un sabor desagradable y quizá
una absorción rápida hacia el sistema cardiovascular, dando lugar a
concentraciones plasmáticas elevadas de anestésico local y un mayor riesgo
de sobredosis (43,45).
El anestésico tópico debe de estar en contacto con la mucosa oral durante
2 minutos, para que sea efectivo (44).
La mayoría de estudios demuestran que el tiempo para que un
anestésico tópico alcance plenamente su eficacia, varía desde 30 segundos a
5 minutos (44). En cambio, Fukayama y colaboradores en el año 2002, afirman
que no hay ningún resultado efectivo en tiempos inferiores a 20 minutos de
aplicación del anestésico tópico (49).
38
Desde hace algunos años también se estudian nuevos sistemas que
pueden ser utilizados como vía de administración de otros fármacos para
tratamientos locales de la mucosa oral o sistémicos membranas bioadhesivas
y férulas acrílicas, ambos métodos son utilizados para fijar el fármaco en la
zona deseada (50).
Una ventaja adicional de la anestesia tópica es su acción germicida en el
lugar donde se realiza la inyección del anestésico local (50).
Anestésicos para la aplicación tópica
Está demostrado que algunos de los anestésicos locales más potentes
(prilocaína o mepivacaína) son bastante ineficaces al aplicarse tópicamente en
las mucosas. Para que resulten eficaces por vía tópica, deben aplicarse a
concentraciones que provocan irritación tisular local y aumentan el riesgo de
toxicidad sistémica (43).
Los fármacos anestésicos locales más utilizados actualmente por vía
tópica en odonto-estomatología son: la lidocaína 2%, 5% y 10%, la benzocaína
20%, el EMLA (Eutectic Mixture of local Anesthetics) y el clorohidrato de
tetracaína (43).
- Lidocaína: La lidocaína es el anestésico local clásico del grupo amida. Fue
desarrollada en 1943 e introducida en clínica en 1948, desde entonces ha sido
ampliamente utilizada como anestésico local. Se administra y es efectiva tanto
por vía parenteral como por vía tópica, es el fármaco más conocido y con
menos complicaciones generales. (43,51))La toxicidad de la lidocaína siempre
es por sobredosificación por su utilización en forma de nebulizador (lidocaína
10%) y por su gran facilidad de absorción por vía mucosa: transoral-
transfaríngea-traqueal (51).
La lidocaína está disponible en dos formulaciones para su uso tópico:
Lidocaína base y clorohidrato de lidocaína (43,51).
39
La lidocaína base es poco hidrosoluble y su indicación es sobre tejidos
ulcerados, erosionados o lacerados. Está disponible en aerosol
de 10mg/pulverizador con dosímetro, en pomada de 50 mg/ml, en parche
de 46,1mg/parche o en solución 25,50 mg/ml (43).
El clorhidrato de lidocaína es un preparado hidrosoluble a una
concentración del 2 %. Penetra en los tejidos de una forma más eficaz que la
formulación base, sin embargo, la absorción sistémica es mayor y aumenta el
riesgo de toxicidad. Está disponible en solución tópica bucal de 20 mg/ml y
en solución de 40 mg/ml (43).
Howitt y Lowell en 1972 realizaron un estudio controlado, a doble ciego,
con placebo, lidocaína 10% y lidocaína 5%, en niños (n=50) y demostraron
resultados significativos entre el placebo y la lidocaína en el momento de
punción. (52)
Bägesund y Tabrizi en marzo del año 2008, en Suiza, estudiaron dos
preparados de lidocaína para controlar el dolor a la inyección dental. (66)
Evaluaron la efectividad de la anestesia tópica en la mucosa oral
utilizando parches de lidocaína al 20% y lidocaína en gel al 5% que se aplicaron
en la zona de los premolares. La población estudiada fue de 31 pacientes
y la escala de valoración del dolor utilizada fue la escala visual analógica
(VAS). Concluyen que tanto los parches como el gel de lidocaína reducen el
dolor a la inyección de forma similar. (53)
- Benzocaína: La benzocaína es un anestésico local de tipo éster, poco
hidrosoluble que permanece en su lugar más tiempo, lo que le proporciona
una duración de acción larga. Está disponible en aerosol, en gel (que contiene
dosis variables desde 63, 75, 100, 150, 180 a 200 mg/ml), en parche de gel,
en pomada 161, 200 mg/ml o en solución de 2, 50, 200 mg/ml; 65 y 75 mg/ml
(Canadá) (43).
La mayoría de autores recomiendan el gel de benzocaína a una
concentración del 20%, ya que proporciona un inicio rápido de la anestesia y
40
una mayor duración que otros agentes, pero hay que tener en cuenta que este
fármaco es un anestésico tipo éster y tiene mayor incidencia de reacciones
alérgicas que los derivados amidas (54).
Martin et al. En 1994 realizan un estudio sobre la efectividad de la
anestesia tópica, utilizando gel de benzocaína al 20% con sabor a menta y un
placebo de sabor idéntico a la benzocaína. El total de participantes es de 33
hombres y 31 mujeres de edades comprendidas entre 18 y 40 años. Las agujas
utilizadas fueron de 25G, la escala de valoración del dolor la VAS (Visual
Analog Pain-intensity Scale) y la zona de punción la mucosa vestibular de la
zona mesial de los segundos premolares superiores. Se aplica cada preparado
con una torunda de algodón durante un tiempo de 3 minutos y se realiza la
punción en la mucosa oral, durante 3 segundos, sin llegar al periostio y sin
inyectar anestesia, luego se interroga al participante sobre el dolor. Repiten la
misma acción en el lado contra lateral y se vuelve a interrogar sobre el dolor.
El dentista no sabe el orden de los preparados que aplica para que el
anestésico y el placebo sean aplicados de la misma forma (54).
Martin et al. En su estudio no encuentran diferencias significativas entre
la efectividad de la benzocaína al 20% frente al placebo pero concluyen que
los métodos psicológicos que permiten mejorar la efectividad de la anestesia
tópica deberían ser utilizados siempre que sea posible (54)
Nusstein y Beck en el 2003 estudian la efectividad de la benzocaína al
20 % para reducir el dolor de la inyección en el bloqueo del nervio dentario
inferior y al infiltrar en el maxilar posterior y anterior. No se encuentran
diferencias significativas entre la utilización o la no utilización de anestesia
tópica para disminuir el dolor a la inyección en el bloqueo de nervio dentario
inferior ni en la anestesia por infiltración en la parte posterior del maxilar. En
cambio, sí reduce el dolor en la anestesia por infiltración del maxilar anterior
(55).
41
- Mezcla eutéctica de anestésicos locales: EMLA
EMLA o mezcla eutéctica de anestésicos locales: Combinación de
lidocaína al 2,5% y prilocaína al 2,5%. Es una emulsión en la que la fase oleosa
es una mezcla eutéctica de lidocaína y prilocaína en una proporción de 1:1 por
peso. Formulada como crema tópica, diseñada para proporcionar anestesia a
la piel intacta (otros anestésicos tópicos no tienen efecto clínico sobre la piel
intacta, sólo sobre la erosionada) (43).
EMLA se utiliza para disminuir el dolor de procedimientos como
venopunciones y otras introducciones de agujas. En principio se comercializó
para su uso en pediatría, pero ha ido ganando popularidad entre los adultos
con fobia a las agujas y en las personas que se someten a otros procedimientos
superficiales dolorosos (43).
Su principal inconveniente es que tarda en ser efectiva unos 60 minutos.
Este tiempo puede reducirse cuando se aplican energías eléctricas o físicas
como los ultrasonidos; en este último caso hay ensayos satisfactorios
empleando no la mezcla eutéctica de anestésicos locales (EMLA) sino una
solución acuosa de lidocaína al 2% (43).
Se ha utilizado con buenos resultados en la cavidad bucal; sin
embargo, no está diseñada para esta zona, ya que no contiene edulcorantes
y tiene sabor amargo (43).
- Clorohidrato de tetracaína
El clorohidrato de tetracaína es un anestésico local de tipo éster de larga
duración que se puede inyectar o aplicar por vía tópica. Es muy hidrosoluble,
se absorbe rapidamente a través de las mucosas. Su uso debe limitarse
a zonas pequeñas para evitar una absorción rápida. Cuando se necesita
anestesiar tópicamente áreas más amplias, es preferible utilizar agentes que
se absorban despacio o en menor cantidad (43).
42
No está comercializado en Europa, está disponible (Canadá) en aerosol
de 0,7 mg/pulverizador dosímetro. Hay que tener precaución debido al alto
potencial de toxicidad sistémica (43)
Por todo lo desarrollado sobre anestésicos locales y anestesia tópica, en
la presente investigación se tomará como protocolo de aplicación de anestesia
“infiltrativa”, específicamente la técnica paraperiapical supraperióstica, para
caninos superiores, por vestibular, según lo indicado por Malamed S. en su
Manual de Anestesia tópica, p. 159-169 (35), quien propone los siguientes pasos
a seguir para la aplicación de la inyección atraumática:
1. Utilizar una aguja afilada esterilizada
2. Comprobar el flujo de la solución anestésica
3. Determinar la necesidad de calentar el cartucho anestésico o la jeringa
4. Colocar al paciente en posición correcta
5. Secar el tejido
6. Aplicar antiséptico tópico
7a. Aplicar anestésico tópico
7b. Comunicarse con el paciente
8. Establecer un apoyo firme para la mano
9. Tensar el tejido
10. Mantener la jeringa fuera del campo de visión del paciente
11a. Insertar la aguja en la mucosa
11b. Vigilar al paciente y comunicarse con él
12. Inyectar varias gotas de la solución anestésica local
13. Avanzar la aguja lentamente hacia la diana
14. Depositar varias gotas del anestésico local antes de tocar el periostio
15. Aspirar
16a. Depositar despacio la solución anestésica
16b. Comunicarse con el paciente
17. Retirar la jeringa lentamente, enfundar la aguja y desecharla
18. Observar al paciente después de la inyección (35).
43
2.1.3.5 El dolor
El comité de Taxonomía de la Asociación Internacional para el Estudio
del Dolor (IASP), define el dolor como “Una experiencia sensorial y emocional
desagradable, asociada a una lesión hística real o potencial, o que se describe
como ocasionada por dicha lesión”. (36, 56).
El dolor es principalmente un mecanismo que sirve para proteger al
organismo; el dolor aparece siempre que ha sido lesionado cualquier tejido y
hace que el individuo reaccione eliminando o alejándose del estímulo doloroso
(57).
La mayoría de los pacientes, valoran a su odonto-estomatólogo por su
experiencia personal: La habilidad con la que se les controla el dolor y
la ansiedad mientras se les realiza el tratamiento; si no sienten dolor y están
tranquilos, consideran que es un profesional competente y cualificado (58).
Aspectos psicológicos del dolor
Existen muchos modelos para describir la psicología del dolor. Uno de
estos se basa en la noción de que la conducta producida por el dolor es
la única expresión de éste. El término “dolor” se refiere a una experiencia
puramente sensorial inducida por un estímulo nocivo. El dolor, a su vez, puede
causar sufrimiento, que es una respuesta emocional (36).
Tal sufrimiento da origen a algunos tipos de conducta, como la queja, la
expresión facial, los movimientos defensivos, etc., que reflejan la presencia
de la nocicepción. Es importante tener presente que lo que sabemos sobre la
calidad y cantidad del dolor experimentado por otra persona se basa
exclusivamente en su conducta. Dado que ésta conducta se deriva del
sufrimiento, que a su vez, puede estar influenciado por otros factores, como la
depresión y la ansiedad, la respuesta al dolor (conducta derivada del dolor) no
está correlacionada exclusivamente con la estimulación nociva (36).
La ansiedad es una sensación perturbadora, intensamente negativa y
fuertemente asociada con lo desconocido. La persona se siente “nerviosa” y
44
no sabe por qué. Cuando no se puede evitar una sensación desagradable, la
ansiedad se hace mecanismo de competición. En los tratamientos
odontológicos puede contribuir al sufrimiento tanto como los estímulos
dolorosos (36).
Para impedir el sufrimiento en una situación desagradable debida a un
dolor yatrógeno, no sólo es necesario reducir la estimulación nociva por medio
de un bloqueo anestésico local, sino que también es importante eliminar la
ansiedad innecesaria (36).
Esta ansiedad en el paciente dental está relacionada con la incertidumbre
de lo que le va a suceder, es importante tener un buen control de la ansiedad
del paciente durante el tratamiento. Se debe informar al paciente cuando se
espera que comiencen y terminen las situaciones dolorosas. Esta
información le permite la oportunidad de relajarse durante los períodos no
dolorosos del tratamiento (36).
Los pacientes suelen mencionar que preferirían cualquier otra cosa a la
inyección o “pinchazo”, es decir, que la acción de administrar un anestésico
local produce a menudo una gran ansiedad y se asocia a dolor en el receptor.
(14)
La ansiedad de los pacientes hacia la anestesia local no debe ser pasada
por alto, se puede disminuir la ansiedad del paciente con una simple
explicación del procedimiento de anestesia local. (2)
Neurofisiología del dolor
La neurofisiología del dolor es muy compleja y no es la simple transmisión
desde los receptores periféricos al cerebro (56).
Un individuo recibe impresiones desde el mundo exterior y del
interior del cuerpo por medio de terminaciones nerviosas sensitivas especiales
o receptores. Los receptores sensitivos pueden clasificarse en cinco tipos
básicos: mecanorreceptores (responden a una deformación mecánica),
45
termorreceptores (están relacionados con los cambios de temperatura; algunos
receptores responden al frío y otros al calor), nociceptores (funcionan
con cualquier estímulo que produzca un daño en el tejido), receptores
electromagnéticos (los conos y los bastones de los ojos son sensibles a los
cambios de la intensidad y la longitud de onda de la luz) y los
quimiorreceptores (responden a cambios químicos asociados con el gusto y el
olfato y a las concentraciones de oxígeno y dióxido de carbono en la sangre)
(59).
El sistema nervioso está compuesto básicamente por células
especializadas, cuya función es recibir estímulos sensitivos y transmitirlos a los
órganos efectores, musculares o glandulares (60).
Además el sistema nervioso de las especies superiores tiene la
capacidad de almacenar información sensitiva recibida durante las
experiencias pasadas y esta información, cuando es apropiado, se integra con
otros impulsos nerviosos y se canaliza hacia la vía eferente común (60).
El dolor se puede provocar con muchas clases de estímulos, los cuales
se clasifican en mecánicos, térmicos y químicos. Los receptores del dolor que
se encuentran en la piel y otros tejidos son terminaciones nerviosas libres
que están distribuidas por todo el cuerpo y la mayoría detectan el dolor (59).
En el lugar donde aparece la lesión (golpe, herida, pinchazo, fractura),
comienzan una serie de procesos, denominados nocicepción. La nocicepción
se puede dividir a su vez en cuatro procesos: transducción, transmisión,
modulación y percepción (56).
La transducción es el proceso por el cual una forma de energía (el
estímulo) es convertida en otra forma de energía (energía electromecánica del
impulso nervioso) (59).
Después de una lesión, los receptores transmiten información sensitiva a
la médula espinal a través de los nervios sensitivos de diámetros relativamente
pequeños (fibras A delta y C) cuyos cuerpos celulares están situados en los
46
ganglios de las raíces dorsales. Las fibras A delta se asocian con el dolor
agudo y bien localizado, mientras que las fibras C, se asocian con el dolor
sordo, quemante, de localización difusa. Las fibras C, también incluyen fibras
nerviosas simpáticas eferentes que aumentan la sensibilidad de los receptores
periféricos del dolor (56).
En la periferia, la liberación de prostaglandinas, serotonina, bradiquinina,
noradrenalina, iones hidrógeno, iones potasio y sustancia P (un péptido de 11
aminoácidos transmisor periférico del dolor), pueden aumentar la respuesta de
los receptores periféricos a los estímulos dolorosos (56).
La transducción está en relación con este proceso en el cual los estímulos
nocivos se traducen en actividad eléctrica en las terminaciones nerviosas
sensitivas. Al interferir farmacológicamente estos factores locales mediante la
utilización de inhibidores de las prostaglandinas (ácido acetilsalicílico, AINEs o
bloqueantes de las sustancia P (capsacina), pueden disminuir la transmisión
del dolor (56).
Durante la transmisión, el impulso receptor del dolor es transmitido
al asta dorsal de la médula espinal, donde se producen una serie de sinapsis
con todas las entradas sensoriales. En el asta dorsal de la médula espinal
se activan las interneuronas y se liberan múltiples transmisores incluyendo la
sustancia P (56).
En la modulación el impulso doloroso puede ser modulado
alternativamente, es decir que puede ser reducido en intensidad, inhibido
completamente o aumentado. La modulación se produce entre las
interneuronas, así como a través de las vías de inhibición descendentes
originadas en el tálamo y el tronco encefálico (56).
Los neurotransmisores como la noradrenalina, la serotonina, el ácido
gammaaminobutírico (GABA), la glicina y la encefalina, bloquean la liberación
de la sustancia P, glutamato y otros neurotransmisores y modulan la
transmisión ascendente de estímulos dolorosos. Las fibras descendentes
también hacen sinapsis en las interneuronas para inhibir o modular el estímulo
47
sensitivo relacionado con una lesión por medio de la liberación de
neuropéptidos (56,57).
Si no hay bloqueo, la recepción del dolor se transmite al cerebro a través
de las vías nerviosas clásicas espinotalámicas y espino reticulares. Diversas
áreas del cerebro pueden continuar la modulación o abolir la transmisión del
dolor (56).
La percepción es el resultado de la aplicación de la información
nociceptiva en el marco psicológico existente. Es la experiencia del dolor, de
carácter tanto emocional como sensitivo (56).
Todo lo anterior explica por qué es necesaria la integridad de las vías
neuroanatómicas desde la periferia hasta el sistema nervioso central. Es
conveniente destacar que estas vías están maduras y completamente
desarrolladas desde el nacimiento del ser humano (56).
Nociceptores y sus vías
Las señales de los incidentes nocivos (estímulos dañinos en los tejidos)
procedentes de los tejidos periféricos alcanzan el sistema nervioso central
(SNC) a través de delgadas fibras aferentes mielínicas (fibras A delta) o no
mielínicas (C). Los terminales periféricos de los nervios sensoriales se
caracterizan por su capacidad para actuar como transformadores de diferentes
tipos de energía en impulsos nerviosos. Estas estructuras se denominan
receptoras. Las que responden a estímulos nocivos se llaman nociceptoras y
constituyen los terminales de las fibras A delta o C. Otros receptores responden
a diferentes tipos de energía, tales como térmica y mecánica, a niveles no
dañinos, y transforman estos estímulos en modalidades sensoriales de calor,
frío y tacto. Los estímulos en modalidades sensoriales de calor, frío y tacto. Los
estímulos nocivos activan los nociceptores de algunas de las fibras A delta,
dando como resultado una sensación dolorosa aguda. La respuesta de estos
receptores nerviosos decrece con la estimulación continuada (“adaptación”)
(57,61).
48
Esta parte del sistema nervioso advierte al paciente de que alguna zona
del cuerpo está en peligro. Los nociceptores conectados a las fibras C dan
origen a una sensación desagradable mal localizada y difusa. Esta parte del
sistema nervioso no experimenta ningún tipo de adaptación y sirve, en
consecuencia, para informar al organismo de que debe proteger el tejido
dañado de tensiones ulteriores (36, 61).
Los impulsos nerviosos inducidos por estímulos nocivos alcanzan el asta
posterior de la médula espinal (excepto en los nervios craneanos, en los pares
craneales). Los impulsos nerviosos alcanzan el tálamo a través de diversas
vías (principalmente la espino-talámica) en la parte contralateral de la médula
espinal, y continúan hasta la corteza cerebral (36,60).
La mayor parte de los anestésicos locales actúan directamente sobre las
puertas de activación de los canales de sodio, dificultando su abertura y
reduciendo así la excitabilidad de la membrana y el impulso nervioso no es
capaz de atravesar la zona anestesiada (57, 62,63).
Vías del dolor desde los tejidos orales
Los nervios encargados de recoger la sensibilidad orofacial tienen
una compleja organización. Los nociceptores somáticos generales de la
cara envían señales del tronco cerebral a través de las fibras somáticas
generales de los nervios craneales V, VII, IX y X (64,65).
El nervio trigémino (V par craneal) es un nervio mixto compuesto por una
raíz sensitiva muy voluminosa y una raíz motora de menor calibre, que surgen
de la protuberancia en el tronco cerebral (66). La raíz sensitiva se prolonga con
el ganglio trigeminal de Gasser, con forma semilunar, situado en el cavum
trigeminal o cavidad de Meckel, en el fondo de la fosa craneal media. De este
ganglio se originan sus tres ramas: el nervio oftálmico (V1), el nervio maxilar
(V2) y el nervio mandibular (V3) (66,67).
V1: Nervio Oftálmico. Solo fibras sensitivas.
49
V2: Nervio Maxilar superior. Solo fibras sensitivas.
V3: Nervio Mandibular. Mixto, contiene tanto fibras sensitivas como
motoras.
Las sensaciones de dolor, temperatura, tacto y presión se propagan a lo
largo de axones cuyos cuerpos celulares se ubican en el ganglio semilunar
o sensitivo del trigémino (66-68).
Figura nº 5. Visión lateral del nervio trigémino
La primera rama, o rama oftálmica, inerva la frente y el cuero cabelludo
hasta el vértex, el párpado superior y el puente de la nariz hasta la punta. La
segunda división, rama maxilar, inerva la parte anterior de la sien, el párpado
inferior, el ala de la nariz, el labio superior y la parte superior de la mejilla. La
rama mandibular inerva la parte posterior de la sien, la mejilla inferior, el labio
inferior, la lengua y el mentón. (Figura nº 5) (36, 66, 67).
El nervio trigémino es el responsable de la sensibilidad de la cara, la
órbita, las fosas nasales y la cavidad oral. Además inerva la musculatura de la
masticación (68). Se trata de un nervio de interés esencial en la anestesia oral
(36, 64, 66).
50
Dolor al pinchazo, manifestación muy rápida de dolor, corresponde a la
activación de lo nociceptores conectados a la fibras A delta en las que la
velocidad de conducción es de 12 a 30 m/s (69)
Dolor a la inyección, que se manifiesta a modo de quemazón, es difusa y no
localizada, aparece a los 2 o 3 segundos después del estímulo, corresponde
a la activación de los nociceptores conectados a las fibras C, cuya velocidad
de conducción es de 0,5 a 2 m/s (69).
Valoración del dolor
La evaluación del dolor, considerado como el “quinto signo vital”,
es un elemento esencial para su tratamiento (56).
La búsqueda de métodos que permitan determinar con la mayor exactitud
el grado de dolor experimentado por los pacientes, constituye uno de los
objetivos de la algiología (70).
El dolor, como cualquier otro síntoma o signo clínico, debe evaluarse
adecuadamente. Su cuantificación debe realizarse mediante el uso de escalas,
de las cuales hay una gran variedad según los objetivos para los que
se utilizan (70).
El dolor es subjetivo; esto significa que nadie mejor que el propio paciente
sabe si le duele y cuánto le duele; por lo tanto siempre tenemos que contar con
el paciente al hacer la valoración del dolor. Pero al ser una sensación
emocional subjetiva y desagradable, resulta muy difícil su evaluación, ya que
no existe ningún signo objetivo que nos pueda medir con exactitud la
intensidad del dolor. La medición del dolor es una de las tareas más difíciles
con las que se encuentra tanto el clínico como el investigador (70).
En la cuantificación del dolor siempre hay que intentar utilizar escalas de
medida. Éstas nos permiten hacer una valoración inicial y comprobar el efecto
de los tratamientos administrados. No existe una escala perfecta, pero siempre
es necesario utilizarlas (70).
51
Los métodos de autoevaluación de dolor, donde el propio paciente
reconoce las diferentes representaciones gráficas y nos indica su grado de
dolor, son muy útiles (56).
La medición subjetiva es la forma más frecuentemente utilizada para
medir el dolor. El campo de medición del dolor puede ser dividido en tres
categorías:
1) Métodos unidimensionales: tratan el dolor como una dimensión única
o simple, y valoran exclusivamente su intensidad; 2) Métodos duales:
consideran dos dimensiones, la intensidad del dolor y la sensación de
incomodidad asociada; 3) Métodos multidimensionales: valoran aspectos
sensoriales y no sensoriales de la experiencia dolorosa incluyendo su
intensidad, cualidad y aspectos emocionales (70).
Dentro de la medición unidimensional destacamos los métodos respuesta-
dependientes que asumen que el sujeto puede cuantificar la sensación
evocada en una escala de dolor. Las respuestas comunes incluyen escalas de
categorías discretas, (Figura nº 3.4.) que pueden ser numéricas del 1 al 10,
visuales (dibujos de anatomía humana) o verbales (suave, moderado, severo);
o bien respuestas de dimensión continua como la escala visual analógica
(VAS) (70).
- Escala numérica: (0= Ausencia de Dolor, 10= Dolor de Máxima Intensidad)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0
- Escala Descriptiva Verbal: Elegir la categoría que más se ajuste a la intensidad actual del dolor.
Ausencia de Dolor Dolor Leve Dolor Moderado Dolor Intenso
52
- Escala Analógica Visual (VAS): Marcar con una X el lugar que corresponda a lo
largo de la línea.
Ausencia I-------------------------------------------------------------------------------I Dolor
de dolor Insoportable
La “Escala Numérica”, introducida en 1978, es una de las más comúnmente
empleadas. El paciente debe asignar al dolor un valor numérico entre dos
puntos extremos (0 a 10). Con este tipo de escala el dolor se considera un
concepto unidimensional simple y se mide sólo según su intensidad. La escala
es discreta, no continua, pero para realizar análisis estadísticos pueden
asumirse intervalos iguales entre categorías (70), Fig. 6
Figura nº 6. Escala numérica de valoración del dolor.
Las escalas visuales presentan dibujos de la anatomía humana para ayudar a
explicar el dolor y su localización. Existe una escala visual muy popular, la
escala de expresión facial: “The Wong-Baker Faces Pain Rating Scale” (Figura
nº 7) que es muy usada en la edad pediátrica (71,72).
Consiste en la representación de una serie de caras con diferentes expresiones
que van desde la alegría, modificándose sucesivamente hacía la tristeza hasta
llegar al llanto. A cada una de las caras se les asigna un número del 0 al
5 correspondiendo el 0 al no dolor y el 5 al máximo dolor imaginable (71,72).
Figura nº 7. Escala visual de rostros del dolor: The Wong-Baker Faces Pain Rating Scale.
53
En las escalas faciales del dolor, se muestran al paciente caras que expresan
diferentes intensidades de sufrimiento. Luego se pide que señale a cual de las
imágenes corresponde su dolor (56, 71, 72). Existen diferentes escales faciales
del dolor (Figura nº 8).
Figura nº 8. Escala facial del dolor
También se puede valora el dolor mediante una escala frutal, donde se solicita
al paciente que elija la fruta que mejor represente la intensidad (tamaño) de su
dolor, el paciente elige la fruta más grande si ha sufrido mucho dolor (56).
(Figura nº 9)
Figura 9. Escala frutal
La “Escala Descriptiva Simple” (EDS) o de valoración verbal, (Figura nº 1 0 )
fue descrita en 1948. Representa el abordaje más básico para medir el dolor,
y generalmente es útil para el investigador, debido a la facilidad de su
aplicación. También considera el dolor de un modo unidimensional. A cada
término se le asigna una puntuación entre 0: no dolor, y 4: dolor intenso, de
cara al tratamiento estadístico de los resultados y a la valoración práctica del
mismo. Aunque se emplea en numerosos ensayos clínicos sobre dolor, es
inespecífica, no muy sensible y no siempre reproducible (70).
54
Figura nº 10. Escala de valoración verbal del dolor.
La “Escala Visual Analógica” (VAS), (Figura nº 11) creada en 1976, es el
método de medición empleado con más frecuencia en muchos centros
de evaluación del dolor. Consiste en una línea de 10 cm que representa
el espectro continuo de la experiencia dolorosa. La línea puede ser vertical u
horizontal y termina en ángulo recto en sus extremos. Sólo en los extremos
aparecen descripciones, “no dolor” en un extremo y “el peor dolor imaginable”
en el otro, sin ninguna otra descripción a lo largo de la línea (70).
La “Escala Visual Analógica” (VAS) es un instrumento simple, sólido, sensible
y reproducible, siendo útil para reevaluar el dolor en el mismo paciente en
diferentes ocasiones. Según Price y colaboradores, su validez para la medición
del dolor experimental ha sido demostrada en numerosos estudios y su
fiabilidad también ha sido recientemente evaluada, encontrándose satisfactoria
(73).
No
dolor
El peor dolor
imaginable
Figura 11.: Escala visual analógica horizontal (VAS).
55
El Algocubos (Figura nº 12), es un método similar a la Escala Visual Analógica.
Se utiliza sobretodo en pacientes con edades comprendidas entre los 4-5
años (56).
Figura nº 12. Algocubos
Otro método de valoración del dolor muy utilizado en niños es el de localización del dolor
sobre un esquema corporal: se muestra al niño una imagen corporal y se le solicita que
realice un dibujo de sí mismo indicando el lugar donde siente el dolor, o simplemente,
que señale la localización del dolor en una figura corporal impresa (56). (Figura nº 13).
Figura nº 13. Localización del dolor sobre un esquema corporal.
56
Estos métodos de autoevaluación del dolor se utilizan para evaluar el dolor en
niños mayores de cinco años de edad porque tienen la capacidad de entender
las explicaciones y pueden reconocer las diferentes representaciones gráficas
de las escalas utilizadas (56).
2.1.3.6 Sistema de clasificación ASA (74)
Sistema de clasificación que utiliza la American Society of Anesthesiologists
(ASA) para estimar el riesgo que plantea la anestesia para los distintos estados del
paciente. Tratándose la presente investigación de un ensayo clínico, se ha
considerado trabajar con pacientes que correspondan a la clasificación ASA I, de
acuerdo a la sociedad americana de anestesiología (74).
Clasificación del estado físico otorgado por la sociedad americana de
anestesiología (ASA) para la evaluación de riesgo anestésico en pacientes
que se someterán a eventos quirúrgicos
2.1.4 Marco conceptual - Anestésico local. - Drogas que bloquean de forma reversible la conducción de
impulso a través de los axones de los nervios y de otras membranas excitables que
utilizan canales de sodio como los medios principales de generación del potencial
de acción (28).
57
- La anestesia local o infiltrativa. - Técnica donde el anestésico local se
inyecta alrededor de las terminaciones nerviosas o de aquellas fibras nerviosas
terminales que no son macroscópicamente identificables (32).
- La anestesia supraperióstica. - Es la técnica más empleada en Odontología, y
muchas veces se la denomina simple y equívocamente "infiltrativa". El término de
supraperióstica indica que el depósito de la solución anestésica se hace entre
la mucosa y el periostio (32).
- Anestésicos tópicos. - Preparados con concentraciones altas de anestésicos
locales, pudiendo ser incluso diez veces superiores a las utilizadas en los
inyectables que favorecen la difusión del anestésico en el epitelio para poder llegar
a las terminaciones nerviosas (43).
- Lidocaína. - Anestésico local del grupo amida, utilizada como anestésico local,
se administra y es efectiva tanto por vía parenteral como por vía tópica, es el
fármaco más conocido y con menos complicaciones generales. (43,51)
- El dolor. - Experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a una lesión
hística real o potencial, o que se describe como ocasionada por dicha lesión (36,
56).
- Escala Numérica del dolor.- El paciente debe asignar al dolor un valor numérico
entre dos puntos extremos (0 a 10). Con este tipo de escala el dolor se considera
un concepto unidimensional simple y se mide sólo según su intensidad. La escala
es discreta, no continua, pero para realizar análisis estadísticos pueden asumirse
intervalos iguales entre categorías (70).
- Sistema de clasificación ASA.- Sistema de clasificación que utiliza la American
Society of Anesthesiologists (ASA) para estimar el riesgo que plantea la anestesia
para los distintos estados del paciente (74).
58
2.2. Hipótesis
Ha: Existe diferencia significativa entre el efecto de la anestesia tópica en el dolor
a la punción e inyección de anestesia infiltrativa en la mucosa vestibular de caninos
superiores, de pacientes voluntarios de 18 a 40 años tipo ASA I, del componente
curricular de Anestesiología de la UPHFR en el semestre 2017-II.
2.3. Variables 2.3.1 Tipos de variables
Variables de la investigación Variable independiente
- Anestesia tópica Indicadores
- Aplicación de anestésico tópico
Variable dependiente
- Punción del anestésico local Indicador
- Dolor a la punción del anestésico local
- Inyección del anestésico local Indicador - Dolor a la inyección del anestésico local
59
Operacionalización de las variables
VARIABLES DEFINICION
CONCEPTUAL
DEFINICION
OPERACIONAL
INDICADORES ESCALA DE
MEDICIÓN
VARIABLE
INDEPENDIEN
TE
- Anestesia
tópica
Preparados con
concentraciones
altas de
anestésicos
locales, pudiendo
ser incluso diez
veces superiores
a las utilizadas en
los inyectables,
se absorben a
una velocidad
diferente tras su
aplicación en las
mucosas. (43,
44,45).
Efecto anestésico
en la mucosa
vestibular del
canino superior,
debido a la
aplicación de
anestésico tópico,
benzocaína al 20%
de uso odontológico
- Colocación de
torunda con
anestesia tópica
en la mucosa
vestibular del
canino superior
- Colocación de
torunda con
solución placebo
en la mucosa
vestibular del
canino superior
Nominal:
- Anestésico
tópico
- Placebo
VARIABLE
DEPENDIENTE
- Punción del
anestésico local
- Inyección del
anestésico local
Manifestación
muy rápida de
dolor,
corresponde a la
activación de lo
nociceptores
conectados a la
fibras A delta en
las que la
velocidad de
conducción es de
12 a 30 m/s
Dolor que se
manifiesta a
modo de
Manifestación de
dolor en el momento
de la penetración o
pinchazo de la aguja
en la mucosa
vestibular
Manifestación de
dolor en el momento
de ingreso del
Nivel de dolor referido por el paciente, de acuerdo a la Escala numérica del dolor
Nivel de dolor referido por el paciente, de acuerdo a la
DE RAZÓN:
- Dolor o no a
la punción en
un intervalo de
0 a 10.
- Dolor o no a
la inyección en
60
quemazón, es
difusa y no
localizada,
aparece a los 2 o
3 segundos
después del
estímulo,
corresponde a la
activación de los
nociceptores
conectados a las
fibras C, cuya
velocidad de
conducción es de
0,5 a 2 m/s (70)
anestésico con la
técnica infiltrativa
submucosa
Escala numérica del dolor
un intervalo de
0 a 10
COVARIABLES
- Anestésico
local
Drogas que
bloquean de
forma reversible
la conducción
de impulsos a
través de los
axones de los
nervios y de otras
membranas
excitables (28).
Colocación de la
lidocaína al 2% a
través de la técnica
supraperióstica en la
mucosa vestibular
de las piezas
dentarias 13 y 23
Respuesta del tejido mucoso a la infiltración del anestésico, generando isquemia de la mucosa al cabo de algunos segundos
NOMINAL
Colocación de
un cartucho de
anestésico
local
61
CAPÍTULO III
METODOLOGÍA
3.1 Método de la investigación
El método general propuesto fue el método científico que se llevó a cabo
bajo el esquema cuantitativo, y en cuanto a los métodos específicos se empleó el
método estadístico y el método hipotético deductivo, y por ser un trabajo
experimental (75,76), se formaron dos grupos: grupo control y experimental, para
evaluar el efecto de la variable independiente.
También se empleó el Método observacional (77). Específicamente la
observación estructurada porque se hizo uso de una ficha de observación que
contiene la escala numérica del dolor, con datos generales y con los momentos
precisos en los que se registró los síntomas que manifestaron los pacientes ante la
punción y la inyección del anestésico.
3.2 Tipo y nivel de investigación
Según su naturaleza la investigación fue de tipo aplicada, pues tomó en
cuenta un procedimiento que forma parte de un protocolo anestesia, que puede ser
mejorado de acuerdo a los resultados que se recolectaron; y por el nivel de
investigación fue experimental (78).
3.3 Diseño de la investigación
Se utilizó un diseño experimental (76), específicamente cuasiexperimental,
porque los grupos experimental y control fueron conformados para los fines de la
experimentación, pero no tuvimos el control completo de otros factores que
influenciaron en el efecto de la variable independiente.
Esquema
GE: O1 - X - O2
Dónde:
62
O1: Pre test
X: Tratamiento
O2: Post-test
3.4 Población de estudio
- Pacientes adultos entre 18 años y 40 años voluntarios de ambos sexos, que
asistieron a la clínica estomatológica de la universidad privada de Huancayo
Franklin Roosevelt, sin patologías sistémicas,
- Sin alergias conocidas a los anestésicos tópicos y locales.
- Sin problemas de ansiedad o antecedentes de pánico a la infiltración de
anestésicos locales.
- Pacientes nuevos o en tratamiento que requerían infiltración de anestesia
local en maxilar superior en zona de caninos. En el semestre 2017-II.
3.5 Muestra
- El diseño muestral fue no probabilístico y participaron pacientes adultos
entre 18 años y 40 años voluntarios de ambos sexos, que asisten a la clínica
estomatológica de la universidad privada de Huancayo Franklin Roosevelt,
sin patologías sistémicas,
- La muestra estuvo conformada por 46 pacientes, cifra similar a las utilizadas
en varios estudios encontrados en nuestros antecedentes. Hallado con la
fórmula para comparación de dos grupos con variable numérica.
Comparación de dos grupos basados en una variable numérica
Alfa (Máximo error tipo I) α = 0,050
1- α/2 = Nivel de Confianza a dos colas 1- α/2= 0,975
63
Z1-α/2 = Valor tipificado Z1-α/2 = 1,960
Beta (Máximo error tipo II) β = 0,050
1- β = Poder estadístico 1- β = 0,950
Z1- β = Valor tipificado Z1- β = 1,645
Varianza del grupo 1 s12 2,000
Varianza del grupo 2 s22 2,000
Diferencia propuesta d = 1,500
Tamaño de cada grupo n = 23,10
Criterios de inclusión de los pacientes:
- Pacientes adultos entre 18 años y 40 años.
- Sin patologías sistémicas.
- Sin alergias conocidas a los anestésicos tópicos y locales.
- Sin problemas de ansiedad o antecedentes de pánico a la infiltración de
anestésicos locales.
- Pacientes nuevos o en tratamiento que requieren infiltración de anestesia
local en maxilar superior en zona de caninos.
Criterios de exclusión de los pacientes:
- Pacientes menores de 18 años.
- Pacientes con problemas de alergia a los anestésicos tópicos y locales.
- Pacientes con problemas de náuseas.
- Pacientes con dolor o ulceraciones en la zona.
- Pacientes con traumatismos recientes de la zona.
- Pacientes en tratamiento con analgésicos psicotropos.
- Pacientes diabéticos y/o alguna otra enfermedad crónica
- Pacientes con hipertensión arterial
3.6 Técnicas e instrumentos de recolección de datos
- Técnica
La técnica fue la observación
64
- Instrumento
Ficha de observación:
Dicha ficha constó de: tres escalas de valoración numérica para el dolor
(Anexo 1), donde se registraron:
• Valor de dolor pretest
• Valor de dolor a la punción
• Valor de dolor a la inyección
El estudio se llevó a cabo por un único investigador y un ayudante. Pero bajo
estricta supervisión del docente asesor de la presente investigación: MG. CD. Luis
Alberto Cueva Buendía y de la psicóloga MG. Ps. Evelyn Jeannet Jesús Balbín,
perteneciente a la Facultad de Ciencias de la salud de la UPHFR, encargada de
colaborar con la parte psicológica del manejo de ansiedad, además del docente del
componente curricular de Anestesiología Mg. CD. Juan Buendía Suazo.
Se emplearon los siguientes materiales:
- El anestésico tópico utilizado fue la benzocaína al 20% “Topical anesthetic gel”
(laboratorio Deepak), sabor a cherry, producto manufacturado en Miami
EEUU, con código de lote BNZ 000401, y fecha de vencimiento 14-11-2019, y
para el placebo se empleó vaselina neutra
- Vaselina neutra a la cual se le agregó tinte vegetal con sabor a cherry, crema
empleada como placebo, por ser semejante en viscosidad y sabor a la
benzocaína al 20%.
- Torundas de algodón,
- Carpules de anestesia Lidocaína al 2% con epinefrina 1:80.000.
Medicamento genérico del laboratorio New Stetic S.A. Fecha Vencimiento:
Mayo 2020.
- Jeringa carpule,
- Aguja 30G (0,30x25),
- Reloj con segundero.
65
Es importante señalar que en este apartado se indica de manera ordenada
y secuencial los pasos a seguir en los procedimientos, solo y exclusivamente
en los pacientes que ya previamente fueron evaluados y seleccionados, y que
reunían los criterios únicamente de inclusión, que ya se indicaron, y que además
hubieran firmado el respectivo consentimiento informado.
La secuencia ordenada a seguir fue la siguiente:
1. Al paciente que reunía los criterios de inclusión se le entregaba la ficha de
consentimiento informado para que leyera y firmara si estaba de acuerdo
(Anexo 2)
2. Se recogieron los datos de filiación, edad, sexo, zona de aplicación (13 ó 23)
indicando el tipo de torunda A o B a colocar, y con los casilleros para indicar
la valoración de la ausencia o presencia de dolor a la inserción o punción y
a la inyección o introducción del anestésico.
3. Se estableció un grupo de 46 pacientes: a los cuales se aplicó una torunda
A que contenía Benzocaína al 20% “Topical anesthetic gel DEEPAK”
constituyendo el grupo experimental y al mismo grupo también aplicamos
una torunda B que contenía Vaselina neutra que fue el grupo control la
torunda B fue precisamente el placebo.
4. La aplicación de la torunda A o B se decidió al azar mediante una tabla de
números aleatorios.
5. La zona a aplicar fue la mucosa vestibular de las piezas 13 y 23, previamente
se secará con aire y se colocará la torunda A o la B.
6. Cada pedazo de torunda permaneció en su sitio durante 2 minutos;
7. A continuación la jeringa con la aguja se orientó con el bisel hacia el hueso,
se aproximó la aguja al tejido y se insertó siguiendo el eje del diente a una
profundidad del doble de la corona.
8. Se aplicó anestesia Lidocaína al 2% con epinefrina, solamente medio
cartucho en cada uno de los lados correspondientes a la zona vestibular de
las piezas dentales 13 y 23
9. Se pidió a los sujetos que evalúen su dolor de acuerdo con la escala
numérica de calificación antes del procedimiento e inmediatamente después
66
de la inserción de la aguja y la inyección de la solución anestésica, en cada
una de las zonas de punción correspondientes a las piezas 13 y 23.
Para todo este procedimiento se siguió lo indicado por Malamed S. (35),
respecto a colocación de anestésicos locales y anestesia tópica, en esta
investigación se tomó como protocolo de aplicación de anestesia “infiltrativa”,
específicamente la técnica parapical supraperióstica, para caninos superiores,
por vestibular, según, quien propone los siguientes pasos a seguir para la
aplicación de la inyección atraumática:
1. Utilizar una aguja afilada esterilizada
2. Comprobar el flujo de la solución anestésica
3. Determinar la necesidad de calentar el cartucho anestésico o la jeringa
4. Colocar al paciente en posición correcta
5. Secar el tejido
6. Aplicar antiséptico tópico
7a. Aplicar anestésico tópico
7b. Comunicarse con el paciente
8. Establecer un apoyo firme para la mano
9. Tensar el tejido
10. Mantener la jeringa fuera del campo de visión del paciente
11a. Insertar la aguja en la mucosa
11b. Vigilar al paciente y comunicarse con él
12. Inyectar varias gotas de la solución anestésica local
13. Avanzar la aguja lentamente hacia la diana
14. Depositar varias gotas del anestésico local antes de tocar el periostio
15. Aspirar
16a. Depositar despacio la solución anestésica
16b. Comunicarse con el paciente
17. Retirar la jeringa lentamente, enfundar la aguja y desecharla
18. Observar al paciente después de la inyección (35).
67
3.7 Técnicas de procesamiento de la investigación (datos para la
investigación).
El método estadístico empleado fue la prueba paramérica de T de Student para
muestras relacionadas, que midió las diferencias entre las variables dicotómicas
cualitativas, se realizaron estimaciones puntuales y con intervalos de confianza de
95 %. Se utilizaron histogramas y gráficos de error para la presentación de los
resultados.
68
CAPÍTULO IV
RESULTADOS
4.1. Resultados descriptivos
4.1.1. Resultados cruzados de pieza dentaria con tipo de torunda
A continuación se presenta los resultados estadísticos del cruce de pieza dentaria
y tipo de torunda del total de evaluados.
TABLA N°1
Frecuencia porcentual del variable pieza dentaria * tipo de torunda
Fuente. Elaboración propia de la ficha de recolección de datos - 2017
Anestesia
tópica Placebo
Recuento 23 23 46
% del total25.0% 25.0% 50.0%
Recuento 23 23 46
% del total
25.0% 25.0% 50.0%
Recuento 46 46 92
% del total 50.0% 50.0% 100.0%
Total
Pieza dentaria*Tipo de torunda tabulación cruzada
Tipo de torunda
Total
Pieza
dentaria
1.3 Canino
superior
derecho
2.3
Caninosuperi
or izquierdo
69
FIGURA N°1
Distribución porcentual del variable pieza dentaria * tipo de torunda
INTERPRETACIÓN: En la tabla y gráfico N° 1 se observa que hay una distribución
equitativa en cuanto a la cantidad de piezas evaluadas, y además que la aplicación
del anestésico tópico y el placebo se utilizó equitativamente también.
4.1.2 Resultados del dolor pretest
A continuación se presenta los resultados estadísticos del variable dolor pretest del
total de la evaluación.
TABLA N°2
Estadísticos del variable dolor pretest
Fuente. Elaboración propia de la ficha de recolección de datos - 2017
Fuente. Datos de la tabla Nº 1
70
FIGURA N°2
Histograma del variable dolor pre-test
INTERPRETACIÓN: En la tabla y gráfico N° 2 se observa 0,00 como promedio o
media del dolor base o pre-test con un error estándar de 0,00 encontrando así que
el 100% de la población presentó dicho promedio.
4.2. Resultado comparativo del objetivo general
Análisis de datos
1er paso.- Variable efecto de la anestesia tópica en el dolor a la punción es una
variable cuantitativa continua de Razón.
2do paso.- Variable efecto de la anestesia tópica en el dolor a la inyección es una
variable cuantitativa continua de Razón.
Por lo tanto para realizar el contraste de hipótesis conforme al objetivo de
comparación para las variables efecto de la anestesia tópica en el dolor a la punción
y dolor a la inyección, por tener este estudio variables cuantitativas, se utilizó la
prueba paramétrica T para muestras relacionadas.
Fuente. Datos de la tabla Nº 2
71
a) Prueba de hipótesis para la comparación entre la variable Anestesia tópica
en el dolor a la punción y la inyección
Prueba de hipótesis general. Planteamiento
H0: No existe diferencia significativa entre el efecto de la anestesia tópica en el
dolor a la punción e inyección de anestesia infiltrativa en la mucosa vestibular de
caninos superiores, de pacientes voluntarios de 18 a 40 años tipo ASA I, del
componente curricular de Anestesiología de la UPHFR en el semestre 2017-II.
Ha: Existe diferencia significativa entre el efecto de la anestesia tópica en el dolor
a la punción e inyección de anestesia infiltrativa en la mucosa vestibular de caninos
superiores, de pacientes voluntarios de 18 a 40 años tipo ASA I, del componente
curricular de Anestesiología de la UPHFR en el semestre 2017-II.
Calculo del estadístico prueba paramétrica: T de student para muestras
relacionadas
CUADRO N°1
TABLA N°3
Fuente. Elaboración propia de la ficha de recolección de datos – 2017
Inferior Superior
Par 1Observación 2 (Dolor a la inyección) -
Observación 1 (Dolor a la punción)1.93478 1.45147 .21401 1.50375 2.36582 9.041 45 .000
a. Tipo de torunda = Anestesia tópica
Prueba de muestras emparejadasa
Diferencias emparejadas
t glSig.
(bilateral)MediaDesviación
estándar
Media de
error
estándar
95% de intervalo de
confianza de la diferencia
Media NDesviación
estándar
Media de error
estándar
Observación 2 (Dolor a la inyección) 3.8478 46 1.88523 .27796
Observación 1 (Dolor a la punción) 1.9130 46 1.15135 .16976
Estadísticas de muestras emparejadasa
Par 1
a. Tipo de torunda = Anestesia tópica
72
FIGURA N°3
FIGURA N°4
Fuente. Datos de la tabla Nº 3
Fuente. Datos de la tabla Nº 3
73
FIGURA N° 5
FIGURA N° 6
Fuente. Datos de la tabla Nº 3
Fuente. Datos de la tabla Nº 3
74
Nivel de Significancia (alfa)
α = 0.05 es decir el 5%
Estadística de prueba
N= 46
P- valor= 0.000
Regla de decisión según el nivel de significancia:
Aceptar H0 si : p-valor ≥ 0.05
Rechazar H0 si : p-valor < 0.05
Decisión estadística
Se acepta la Hipótesis Ha siendo el p-valor menor que el nivel de significancia
(α=0.05)
Por lo tanto, se puede decir que existe diferencia significativa entre el efecto de la
anestesia tópica en el dolor a la punción e inyección de anestesia infiltrativa en la
mucosa vestibular de caninos superiores, de pacientes voluntarios de 18 a 40 años
tipo ASA I, del componente curricular de Anestesiología de la UPHFR en el
semestre 2017-II.
4.3. Resultados comparativos y contrastación de hipótesis de los objetivos
específicos
4.3.1. Efecto del placebo en el dolor a la punción y dolor a la inyección
75
Análisis de datos
1er paso.- Variable efecto del placebo en el dolor a la punción es una variable
cuantitativa continua de Razón.
2do paso.- Variable efecto del placebo en el dolor a la inyección es una variable
cuantitativa continua de Razón.
Por lo tanto para realizar el contraste de hipótesis conforme al objetivo de
comparación para las variables efecto del placebo en el dolor a la punción y dolor
a la inyección, por tener este estudio variables cuantitativas, se utilizó la prueba
paramétrica T para muestras relacionadas.
Prueba de hipótesis
a) Prueba de hipótesis para la comparación entre la variable placebo en el dolor
a la punción y la inyección
Prueba de hipótesis especifica N° 01. Planteamiento
H0: No existe diferencia significativa entre el efecto del placebo en el dolor a la
punción e inyección de anestesia infiltrativa en la mucosa vestibular de caninos
superiores, de pacientes voluntarios de 18 a 40 años tipo ASA I, del componente
curricular de Anestesiología de la UPHFR en el semestre 2017-II.
Ha: Existe diferencia significativa entre el efecto del placebo en el dolor a la punción
e inyección de anestesia infiltrativa en la mucosa vestibular de caninos superiores,
de pacientes voluntarios de 18 a 40 años tipo ASA I, del componente curricular de
Anestesiología de la UPHFR en el semestre 2017-II.
Calculo del estadístico prueba paramétrica: T de student para muestras
relacionadas
76
CUADRO N° 2
TABLA N° 4
Fuente. Elaboración propia de la ficha de recolección de datos – 2017
FIGURA N° 7
Inferior Superior
Par 1Observación 2 (Dolor a la inyección) -
Observación 1 (Dolor a la punción)1.84783 1.73804 .25626 1.33169 2.36396 7.211 45 .000
95% de intervalo de
confianza de la diferencia
a. Tipo de torunda = Placebo
Prueba de muestras emparejadasa
Diferencias emparejadas
t glSig.
(bilateral)MediaDesviación
estándar
Media de
error
estándar
Media NDesviación
estándar
Media de error
estándar
Observación 2 (Dolor a la inyección) 3.6522 46 1.98009 .29195
Observación 1 (Dolor a la punción) 1.8043 46 .95730 .14115
Par 1
a. Tipo de torunda = Placebo
Estadísticas de muestras emparejadasa
Fuente. Datos de la tabla Nº 4
77
FIGURA N° 8
FIGURA N° 9
Fuente. Datos de la tabla Nº 4
Fuente. Datos de la tabla Nº 4
78
FIGURA N° 10
Nivel de Significancia (alfa)
α = 0.05 es decir el 5%
Estadística de prueba
N= 46
P- valor= 0.000
Regla de decisión según el nivel de significancia:
Aceptar H0 si : p-valor ≥ 0.05
Rechazar H0 si : p-valor < 0.05
Fuente. Datos de la tabla Nº 4
79
Decisión estadística
Se acepta la Hipótesis Ha siendo el p-valor menor que el nivel de significancia
(α=0.05)
Por lo tanto, se puede decir que existe diferencia significativa entre el efecto del
placebo en el dolor a la punción e inyección de anestesia infiltrativa en la mucosa
vestibular de caninos superiores, de pacientes voluntarios de 18 a 40 años tipo
ASA I, del componente curricular de Anestesiología de la UPHFR en el semestre
2017-II.
4.3.2 Dolor a la punción según el tipo de torunda
Análisis de datos
1er paso.- Variable dolor a la punción es una variable cuantitativa continua de
Razón.
2do paso.- Variable tipo de torunda es una variable cualitativa dicotómica nominal
Por lo tanto para realizar el contraste de hipótesis conforme al objetivo de
comparación para la variable dolor a la punción según el tipo de torunda, por tener
este estudio variable cuantitativa, se utilizó la prueba paramétrica T para muestras
relacionadas.
Prueba de hipótesis
a) Prueba de hipótesis para la comparación entre la variable dolor a la punción
según el tipo de torunda.
Prueba de hipótesis especifico n°02. Planteamiento
H0: No existe diferencia significativa del dolor entre la anestesia tópica y el placebo,
en la punción de la anestesia infiltrativa de la mucosa vestibular de caninos
80
superiores, de pacientes voluntarios de 18 a 40 años tipo ASA I, del componente
curricular de Anestesiología de la UPHFR en el semestre 2017-II.
Ha: Existe diferencia significativa del dolor entre la anestesia tópica y el placebo,
en la punción de la anestesia infiltrativa de la mucosa vestibular de caninos
superiores, de pacientes voluntarios de 18 a 40 años tipo ASA I, del componente
curricular de Anestesiología de la UPHFR en el semestre 2017-II.
Calculo del estadístico prueba paramétrica: T de student para muestras
relacionadas
CUADRO N° 3
TABLA N° 5
Fuente. Elaboración propia de la ficha de recolección de datos – 2017
Inferior Superior
Se asumen varianzas iguales.773 .382 .492 90 .624 .10870 .22077 -.32990 .54730
No se asumen varianzas
iguales.492 87.099 .624 .10870 .22077 -.33010 .54749
Diferencia de
error
estándar
95% de intervalo de
confianza de la diferencia
Observación 1 (Dolor a
la punción)
Prueba de muestras independientes
Prueba de Levene de
calidad de varianzas prueba t para la igualdad de medias
F Sig. t gl
Sig.
(bilateral)
Diferencia de
medias
N MediaDesviación
estándar
Media de
error
estándar
Anestesia
tópica46 1.9130 1.15135 .16976
Placebo 46 1.8043 .95730 .14115
Estadísticas de grupo
Tipo de torunda
Observación 1 (Dolor a la punción)
81
FIGURA N° 11
Nivel de Significancia (alfa)
α = 0.05 es decir el 5%
Estadística de prueba
N= 46
P- valor= 0.624
Regla de decisión según el nivel de significancia:
Aceptar H0 si : p-valor ≥ 0.05
Rechazar H0 si : p-valor < 0.05
Fuente. Datos de la tabla Nº 5
82
Decisión estadística
Se acepta la Hipótesis H0 siendo el p-valor mayor que el nivel de significancia
(α=0.05)
Por lo tanto, se puede decir que no existe diferencia significativa del dolor entre la
anestesia tópica y el placebo, en la punción de la anestesia infiltrativa de la mucosa
vestibular de caninos superiores, de pacientes voluntarios de 18 a 40 años tipo
ASA I, del componente curricular de Anestesiología de la UPHFR en el semestre
2017-II.
4.2.1 Dolor a la inyección según el tipo de torunda
Análisis de datos
1er paso.- Variable dolor a la inyección es una variable cuantitativa continua de
Razón.
2do paso.- Variable tipo de torunda es una variable cualitativa dicotómica nominal
Por lo tanto para realizar el contraste de hipótesis conforme al objetivo de
comparación para la variable dolor a la inyección según el tipo de torunda, por tener
este estudio variable cuantitativa, se utilizó la prueba paramétrica T para muestras
relacionadas.
Prueba de hipótesis
a) Prueba de hipótesis para la comparación entre la variable dolor a la
inyección según el tipo de torunda.
Prueba de hipótesis especifico n°03. Planteamiento
83
H0: No existe diferencia significativa del dolor entre la anestesia tópica y el placebo,
en la inyección de la anestesia infiltrativa de la mucosa vestibular de caninos
superiores, de pacientes voluntarios de 18 a 40 años tipo ASA I, del componente
curricular de Anestesiología de la UPHFR en el semestre 2017-II.
Ha: Existe diferencia significativa del dolor entre la anestesia tópica y el placebo,
en la inyección de la anestesia infiltrativa de la mucosa vestibular de caninos
superiores, de pacientes voluntarios de 18 a 40 años tipo ASA I, del componente
curricular de Anestesiología de la UPHFR en el semestre 2017-II.
Calculo del estadístico prueba paramétrica: T de student para muestras
relacionadas
CUADRO N° 4
TABLA N° 6
Fuente. Elaboración propia de la ficha de recolección de datos – 2017
Inferior Superior
Se asumen varianzas iguales.200 .656 .485 90 .629 .19565 .40311 -.60520 .99650
No se asumen varianzas
iguales.485 89.784 .629 .19565 .40311 -.60522 .99653
gl
Sig.
(bilateral)
Diferencia de
medias
Diferencia de
error
estándar
95% de intervalo de
confianza de la diferencia
Observación 2 (Dolor a
la inyección)
Prueba de muestras independientes
Prueba de Levene de
calidad de varianzas prueba t para la igualdad de medias
F Sig. t
N Media
Desviación
estándar
Media de
error
estándar
Anestesia
tópica
46 3.8478 1.88523 .27796
Placebo 46 3.6522 1.98009 .29195
Estadísticas de grupo
Tipo de torunda
Observación 2 (Dolor a la inyección)
84
FIGURA N° 12
Nivel de Significancia (alfa)
α = 0.05 es decir el 5%
Estadística de prueba
N= 46
P- valor= 0.629
Regla de decisión según el nivel de significancia:
Aceptar H0 si : p-valor ≥ 0.05
Rechazar H0 si : p-valor < 0.05
Decisión estadística
Se acepta la Hipótesis H0 siendo el p-valor mayor que el nivel de significancia
(α=0.05)
Fuente. Datos de la tabla Nº 6
85
Por lo tanto se puede decir que no existe diferencia significativa del dolor entre la
anestesia tópica y el placebo, en la inyección de la anestesia infiltrativa de la
mucosa vestibular de caninos superiores, de pacientes voluntarios de 18 a 40 años
tipo ASA I, del componente curricular de Anestesiología de la UPHFR en el
semestre 2017-II.
86
CAPÍTULO V
DISCUSIÓN
Después del análisis de los resultados de las pruebas estadísticas realizadas
y de la interpretación de estos mismos, se presenta la siguiente discusión:
En primer lugar es importante comprender que los anestésicos tópicos, son
preparados de concentraciones altas de anestésicos locales, pudiendo ser
incluso diez veces superiores a las utilizadas en los inyectables que favorecen la
difusión del anestésico en el epitelio para poder llegar a las terminaciones
nerviosas (43).
Del mismo modo se debe entender que el dolor al pinchazo o conocido
también como dolor a la punción es la manifestación muy rápida del dolor, y que
corresponde a la activación de lo nociceptores conectados a la fibras A delta en
las que la velocidad de conducción es de 12 a 30 m/s (69), mientras que el dolor
a la inyección, es el que se manifiesta a modo de quemazón, es difuso y no
localizado, aparece a los 2 o 3 segundos después del estímulo, corresponde a la
activación de los nociceptores conectados a las fibras C, cuya velocidad de
conducción es de 0,5 a 2 m/s (69).
A continuación se presenta la discusión en relación al objetivo general que
fue: determinar la diferencia del efecto de la anestesia tópica entre el dolor
generado por la punción de la aguja y la inyección de anestesia infiltrativa en la
mucosa vestibular de caninos superiores, de pacientes voluntarios de 18 a 40 años
87
tipo ASA I, del componente curricular de Anestesiología de la UPHFR en el
semestre 2017-II. Encontrándose una media de 1,91 para el dolor a la punción y
una media de 3,84 para el dolor a la inyección, y luego de someter a la
contrastación de hipótesis se determinó que existe diferencia significativa entre el
efecto de la anestesia tópica en el dolor generado por la punción de la aguja y el
dolor a la inyección de anestesia infiltrativa en la mucosa vestibular de caninos
superiores, de pacientes voluntarios de 18 a 40 años tipo ASA I, del componente
curricular de Anestesiología de la UPHFR en el semestre 2017-II. Con un p-valor
de 0,000 < 0.05 y un grado de significancia de 0,05.
Estos resultado son similares a los hallados por Sin Yeon, et al. (2016)(19)
ya que en su estudio llegaron a las conclusiones que el anestésico tópico fue
altamente efectivo tanto para la inserción como para el dolor de inyección durante
la anestesia de infiltración en los incisivos centrales superiores. Los pacientes muy
ansiosos reportaron mayores puntuaciones de dolor; Sin embargo, los anestésicos
tópicos redujeron el efecto de la ansiedad en el aumento del dolor (19).
Ahora respecto a los objetivos específicos, tenemos la siguiente discusión, Se
debe tener en cuenta que la anestesia local o infiltrativa, es la técnica donde el
anestésico local se inyecta alrededor de las terminaciones nerviosas o de
aquellas fibras nerviosas terminales que no son macroscópicamente
identificables; de forma complementaria son denominadas según el lugar de
depósito y profundidad. Efectuada esta maniobra se deposita el contenido del
tubo en forma lenta. El tiempo de infiltración no debe ser inferior a 40 a 60
segundos, con esto se evita que los tejidos se engloben, y el dolor de la
inyección se disminuye al máximo. Una vez que se ha terminado la infiltración
se retira la aguja y esta debe ser tapada con el dispositivo que trae para este
fin (32).
El segundo objetivo específico fue determinar la diferencia del efecto del
placebo entre el dolor generado por la punción de la aguja y la inyección de
anestesia infiltrativa en la mucosa vestibular de caninos superiores, de pacientes
voluntarios de 18 a 40 años tipo ASA I, del componente curricular de Anestesiología
de la UPHFR en el semestre 2017-II, y en consecuencia se determinó que existe
88
diferencia significativa entre el efecto del placebo en el dolor a la punción (media
de 1,80) e inyección (media de 3,65) de anestesia infiltrativa en la mucosa
vestibular de caninos superiores, de pacientes voluntarios de 18 a 40 años tipo
ASA I, del componente curricular de Anestesiología de la UPHFR en el semestre
2017-II. Con un p-valor de 0,000 < 0.05 y un grado de significancia de 0,05.
Estos resultados difieren de los encontrados por Sin Yeon, et al. (2016)(19)
ya que manifiesta que, la diferencia en las puntuaciones de dolor entre el placebo
y los grupos de anestésicos tópicos fue significativamente mayor para el dolor de
inserción que para el dolor por inyección (19).
Respecto al tercer objetivo específico que fue determinar la diferencia del
dolor entre la anestesia tópica y el placebo, en la punción de la anestesia infiltrativa
de la mucosa vestibular de caninos superiores, de pacientes voluntarios de 18 a 40
años tipo ASA I, del componente curricular de Anestesiología de la UPHFR en el
semestre 2017-II, debemos considerar que los anestésicos tópicos son preparados
con concentraciones altas de anestésicos locales, pudiendo ser incluso diez veces
superiores a las utilizadas en los inyectables. Estas altas concentraciones
favorecen la difusión del anestésico en el epitelio para poder llegar a las
terminaciones nerviosas (43, 44,45). Y los resultados hallados indican que no existe
diferencia significativa del dolor entre la anestesia tópica (media de 1,91) y el
placebo (media 1,80), en la punción de la anestesia infiltrativa de la mucosa
vestibular de caninos superiores, de pacientes voluntarios de 18 a 40 años tipo
ASA I, del componente curricular de Anestesiología de la UPHFR en el semestre
2017-II. Con un p-valor de 0,624 ≥ 0.05 y un grado de significancia de 0,05.
Estos resultados son similares a los encontrados por Cabo M, et al. (2011)
(22) ya que en su estudio llegaron a la conclusión que la efectividad de los
anestésicos tópicos en la prevención del dolor al pinchazo al igual que en la
disminución de la percepción del dolor ante la existencia de experiencias previas
desagradables ha sido comprobada.
Asimismo Virga C, et al. (2007) (25) en su estudio menciona que tanto la
utilización del líquido como el gel tópico de benzocaína, presentados por el
89
Laboratorio Cabuchi S.A., resultaron efectivos para minimizar la sensibilidad al
dolor presente en nuestra práctica odontológica. Sin embargo, debemos tener en
cuenta que el gel presentó mayor eficacia (25).
Continuando con el cuarto objetivo específico, que fue determinar la diferencia
del dolor entre la anestesia tópica y el placebo, en la inyección de la anestesia
infiltrativa de la mucosa vestibular de caninos superiores, de pacientes voluntarios
de 18 a 40 años tipo ASA I, del componente curricular de Anestesiología de la
UPHFR en el semestre 2017-II. Se determinó que no existe diferencia significativa
del dolor entre la anestesia tópica (media de 3,84) y el placebo (media de 3,65), en
la inyección de la anestesia infiltrativa de la mucosa vestibular de caninos
superiores, de pacientes voluntarios de 18 a 40 años tipo ASA I, del componente
curricular de Anestesiología de la UPHFR en el semestre 2017-II. Con un p-valor
de 0,629 ≥ 0.05 y un grado de significancia de 0,05.
Estos resultados son similares a los encontrados por Cabo M, et al. (2011) (22)
ya que en su estudio llegaron a la conclusión que la infiltración anestésica tiene
gran variedad de variables que influyen en la sensación álgida, que no pueden ser
controladas por la sola aplicación del anestésico tópico (22).
90
CAPÍTULO VI
CONCLUSIONES
1. Se determinó que existe diferencia significativa entre el efecto de la
anestesia tópica en el dolor generado por la punción de la aguja (media de
1,91) y el dolor a la inyección (media de 3,84) de anestesia infiltrativa en la
mucosa vestibular de caninos superiores, de pacientes voluntarios de 18 a
40 años tipo ASA I, del componente curricular de Anestesiología de la
UPHFR en el semestre 2017-II. Con un p-valor de 0,000 < 0.05 y un grado
de significancia de 0,05.
2. Se evaluó la línea base del dolor a través de la escala numérica de
calificación antes de la punción e inyección de la sustancia anestésica en la
mucosa vestibular de los caninos en los grupos experimental y control
encontrándose el valor de 0 en ambos grupos, según la escala numérica del
dolor, en los pacientes voluntarios de 18 a 40 años tipo ASA I, del
componente curricular de Anestesiología de la UFR en el semestre 2017-II.
3. Se determinó que existe diferencia significativa entre el efecto del placebo
en el dolor a la punción (media de 1,80) e inyección (media de 3,65) de
anestesia infiltrativa en la mucosa vestibular de caninos superiores, de
pacientes voluntarios de 18 a 40 años tipo ASA I, del componente curricular
91
de Anestesiología de la UPHFR en el semestre 2017-II. Con un p-valor de
0,000 < 0.05 y un grado de significancia de 0,05.
4. Se determinó que no existe diferencia significativa del dolor entre la
anestesia tópica (media de 1,91) y el placebo (media 1,80), en la punción de
la anestesia infiltrativa de la mucosa vestibular de caninos superiores, de
pacientes voluntarios de 18 a 40 años tipo ASA I, del componente curricular
de Anestesiología de la UPHFR en el semestre 2017-II. Con un p-valor de
0,624 ≥ 0.05 y un grado de significancia de 0,05.
5. Se determinó que no existe diferencia significativa del dolor entre la
anestesia tópica (media de 3,84) y el placebo (media de 3,65), en la
inyección de la anestesia infiltrativa de la mucosa vestibular de caninos
superiores, de pacientes voluntarios de 18 a 40 años tipo ASA I, del
componente curricular de Anestesiología de la UPHFR en el semestre 2017-
II. Con un p-valor de 0,629 ≥ 0.05 y un grado de significancia de 0,05.
92
CAPÍTULO VII
RECOMENDACIONES
- Los resultados reflejan que el dolor es más intenso en el momento de la inyección
que en el momento de la punción, pero el hecho de haber encontrado valores de
3,84 y 3,65 que no pasan el 4 según la escala numérica del dolor, pueden
confirmar que la aplicación del anestésico tópico realmente contribuye en el control
del dolor, por lo que se recomienda su utilización tanto a los estudiantes de la
carrera de odontología como a los profesionales odontólogos.
- Se recomienda a los estudiantes de odontología que están en formación que es
importante la selección de pacientes que realicen para las prácticas de aplicación
de anestesia, en el componente curricular de anestesiología, puesto que si son
pacientes sanos y que van a ser únicamente tratados para el desarrollo de la
aplicación de las diferentes técnica anestesia, se ha encontrado que su línea base
de dolor ha sido de 0, lo cual ayuda en el manejo del dolor en dichos pacientes.
93
- Al haber encontrado que si existe diferencia significativa entre el dolor percibido
en el momento de la punción y de la inyección, y al ser más alto el dolor en el
segundo momento se recomienda utilizar todos los medios y técnicas para
contribuir a que dicha sensación ocasionada en los pacientes disminuya cada vez
más, por consecuencia la recomendación a los estudiantes y docentes sería que
se debe estar a la vanguardia de nuevos productos y técnicas que nos ayuden a
disminuir el dolor a un rango cada vez menor.
- De acuerdo a los resultados llama la atención que el dolor percibido entre la
aplicación del anestésico tópico y el placebo son muy similares, inclusive tanto
en la punción como en la inyección los valores fueron inferiores para el placebo,
por lo que se entiende que es también importante la selección y el manejo de
los pacientes, por parte del estudiante como del docente, antes, durante y
después de la aplicación del anestésico, puesto que hay un aspecto psicológico
muy importante en la sensación que manifiesten los pacientes frente a las
técnicas anestésicas utilizadas en odontología.
- Finalmente se recomienda a la comunidad odontológica, realizar nuevas
investigaciones, que corroboren las diferencias entre el uso de anestésicos
tópicos y sustancias placebos, quizás utilizando un tercer grupo al que no se
aplique ninguna de estas dos sustancias.
94
VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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101
VIII. ANEXOS
102
ANEXO N° 1
INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS
FICHA DE OBSERVACIÓN DEL DOLOR
Ficha Nº ……………
Edad: ………. Sexo: 1.Masculino 2. Femenino
Con el propósito de conocer tu opinión acerca del procedimiento que se te va a
realizar, por favor contesta las siguientes preguntas, marcando tu respuesta en la
línea que representa una escala de dolor.
Un extremo representa la ausencia total del dolor y el otro el dolor insoportable
PIEZA: 1) 1.3 2) 2.3 TORUNDA: 1) A…….2) B……..
PRETEST: 1. ¿Cómo calificas el dolor actual en tu boca?
OBSERVACIÓN UNO: 2. ¿Cómo calificas el dolor en este instante de sentir el pinchazo?
OBSERVACIÓN DOS: 3. ¿Cómo calificas el dolor en este instante que ingresa la anestesia?
PIEZA: 1) 1.3 2) 2.3 TORUNDA: 1) A…….2) B……..
PRETEST: 1. ¿Cómo calificas el dolor actual en tu boca?
OBSERVACIÓN UNO: 2. ¿Cómo calificas el dolor en este instante de sentir el pinchazo?
OBSERVACIÓN DOS: 3. ¿Cómo calificas el dolor en este instante que ingresa la anestesia?
ANEXO N° 2
103
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo,……………………………………….………………………………...
He sido informado por los estudiantes, del décimo ciclo de la Escuela profesional de
Estomatología de la Universidad Privada Franklin Roosevelt de Huancayo: Est. BALDEON
ESPINOZA, David Gustavo y Est. MEZA GALVÁN, Bibiana Juana, están desarrollando un
trabajo de investigación en dicha universidad, acerca de la efectividad de la anestesia tópica
frente al dolor a la punción e inyección de anestesia infiltrativa en la clínica estomatológica
de la misma universidad, es por ello que yo:
1. Consiento libre y voluntariamente colaborar en su trabajo respondiendo a las
interrogantes, en los momentos que sean necesarios .
2. Manifiesto de manera fehaciente no tener ninguna enfermedad sistémica o crónica
como por ejemplo: diabetes, hipertensión arterial, alguna enfermedad cardiovascular,
que me impida recibir anestésicos locales.
3. Estoy consciente que me aplicarán anestésico local, para producir anestesia a nivel de
mis caninos superiores, y por experiencias anteriores manifiesto no tener ningún tipo
de reacción alérgica o adversa para dichas sustancias.
4. Permito que los investigadores guiados por el docente asesor, realicen la aplicación
de los anestésicos tanto tópicos como locales infiltrativos.
5. Acepto que los investigadores tengan acceso a mi identidad, la que no será revelada
por él manteniéndose el anonimato y a participar en calidad de VOLUNTARIO, para
el procedimiento de aplicación de anestesia tópica e infiltrativa, pues soy consciente
que no tiene consecuencias negativas para mi salud ni integridad.
6. He sido informado que puedo retirar mi colaboración en cualquier momento sea
previo o durante la realización de los procedimientos.
Firma
DNI: …………………………
Huancayo, de _______, 2017
ANEXO Nº 3
104
OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
VARIABLES DEFINICION
CONCEPTUAL
DEFINICION
OPERACIONAL
INDICADORES ESCALA DE
MEDICIÓN
VARIABLE
INDEPENDIEN
TE
Anestesia
tópica
Preparados con
concentracione
s altas de
anestésicos
locales,
pudiendo ser
incluso diez
veces
superiores a las
utilizadas en los
inyectables, se
absorben a
una velocidad
diferente tras
su aplicación en
las mucosas.
(43, 44,45).
Efecto anestésico en
la mucosa vestibular
del canino superior,
debido a la aplicación
de anestésico tópico,
benzocaína al 20% de
uso odontológico
- Colocación de
torunda con
anestesia tópica
en la mucosa
vestibular del
canino superior
- - Colocación de
torunda con
solución placebo
en la mucosa
vestibular del
canino superior
Nominal:
- Anestésico
tópico
- Placebo
VARIABLE
DEPENDIENT
E
- Punción del
anestésico
local
- Inyección del
anestésico
local
Manifestación
muy rápida de
dolor,
corresponde a
la activación de
lo nociceptores
conectados a la
fibras A delta en
las que la
velocidad de
conducción es
de 12 a 30 m/s
- Dolor que se
manifiesta a
Manifestación de dolor
en el momento de la
penetración o
pinchazo de la aguja
en la mucosa
vestibular
Manifestación de dolor
en el momento de
ingreso del anestésico
Nivel de dolor referido por el paciente, de acuerdo a la Escala numérica del dolor
Nivel de dolor referido por el paciente, de acuerdo a la Escala numérica del dolor
DE RAZÓN:
- Dolor o no a
la punción en
un intervalo de
0 a 10.
- Dolor o no a
la inyección en
un intervalo de
0 a 10
105
modo de
quemazón, es
difusa y no
localizada,
aparece a los 2
o 3 segundos
después del
estímulo,
corresponde a
la activación de
los
nociceptores
conectados a
las fibras C,
cuya velocidad
de conducción
es de 0,5 a 2
m/s (70)
con la técnica
infiltrativa submucosa
COVARIABLES
- Anestésico
local
Drogas que
bloquean de
forma
reversible la
conducción de
impulsos a
través de los
axones de los
nervios y de
otras
membranas
excitables (28).
Colocación de la
lidocaína al 2% a
través de la técnica
supraperióstica en la
mucosa vestibular de
las piezas dentarias 13
y 23
Respuesta del tejido mucoso a la infiltración del anestésico, generando isquemia de la mucosa al cabo de algunos segundos
NOMINAL
Colocación de
un cartucho de
anestésico
local
106
ANEXO 4 MATRÍZ DE CONSISTENCIA
TÍTULO: ANESTESIA TÓPICA Y DOLOR A LA PUNCIÓN E INYECCIÓN DE ANESTESIA INFILTRATIVA EN PACIENTES DE UNA CLÍNICA ESTOMATOLÓGICA UNIVERSITARIA HUANCAYO – 2018
PROBLEMA OBJETIVOS VARIABLE DE INVESTIGACIÓ
N
INDICADORES MÉTODOLOGÍA
¿Existe diferencia en el efecto de la anestesia tópica entre el dolor generado por la punción de la aguja y la inyección de anestesia infiltrativa en la mucosa vestibular de caninos superiores, de pacientes voluntarios de 18 a 40 años tipo ASA I, del componente curricular de Anestesiología de la UPHFR en el semestre 2017-II?
Objetivo general Determinar la diferencia del efecto de la anestesia tópica entre el dolor generado por la punción de la aguja y la inyección de anestesia infiltrativa en la mucosa vestibular de caninos superiores, de pacientes voluntarios de 18 a 40 años tipo ASA I, del componente curricular de Anestesiología de la UPHFR en el semestre 2017-II. Objetivos específicos 1. Evaluar la línea base del dolor a través de la escala numérica de calificación antes de la punción e inyección de la sustancia anestésica en la mucosa vestibular de los caninos en los grupos experimental y control de pacientes voluntarios de 18 a 40 años tipo ASA I, del componente curricular de Anestesiología de la UFR en el semestre 2017-II. 2. Determinar la diferencia del efecto del placebo entre el dolor generado por la punción de la aguja y la inyección de anestesia infiltrativa en la mucosa vestibular de caninos superiores, de pacientes voluntarios de 18 a 40 años tipo ASA I, del componente curricular de Anestesiología de la UPHFR en el semestre 2017-II. 3. Determinar la diferencia del dolor entre la anestesia tópica y el placebo, en la punción de la anestesia infiltrativa de la mucosa vestibular de caninos superiores, de pacientes voluntarios de 18 a 40 años tipo ASA I, del componente curricular de Anestesiología de la UPHFR en el semestre 2017-II. 4. Determinar la diferencia del dolor entre la anestesia tópica y el placebo, en la inyección de la anestesia infiltrativa de la mucosa vestibular de caninos superiores, de pacientes voluntarios de 18 a 40 años tipo ASA I, del componente curricular de Anestesiología de la UPHFR en el semestre 2017-II.
Variable independiente - Anestesia tópica Variable dependiente - Punción del anestésico local - Inyección del anestésico local
- Aplicación de anestésico tópico
- Dolor o no a la punción
en un intervalo de 0 a 10
1. Método científico.- Observacional. 2. Tipo y nivel.- Aplicada, transversal prospectiva y de nivel
experimental. 3. Diseño.- Cuasiexperimental. 4. Población.- pacientes voluntarios de 18 a 40 años tipo ASA I, del componente curricular de Anestesiología de la UFR en el semestre 2017-II 5. Muestra. - 46 pacientes voluntarios de 18 a 40 años tipo ASA I, del componente curricular de Anestesiología de la UFR en el semestre 2017-II 6. Técnicas e instrumentos de recolección de datos.- 6.1 Técnicas
La técnica es la observación. 6.1.1 Instrumentos.- y el instrumento Ficha de observación: Dicha ficha constó de: tres escalas de valoración numérica para el dolor, 6.2 Técnicas de procesamiento de la investigación.- El estudio se llevó a cabo por un único investigador y un ayudante. El anestésico tópico utilizado fue la benzocaína al 20% de la marca Deepak, sabor a cherry, producto manufacturado en Miami EEUU, con código de lote BNZ 000401, y fecha de vencimiento 14-11-2019, y para el placebo se empleó vaselina neutra a la cual se le agregó tinte vegetal con sabor a cherry, torundas de algodón, carpules de anestesia Xilonibsa® lidocaína al 2% con epinefrina, jeringa carpule, aguja 30G (0,30x25), reloj con segundero. El método estadístico empleado fue la prueba paramérica de T de Student para muestras relacionadas, que midió las diferencias entre las variables dicotómicas cualitativas, se realizaron estimaciones puntuales y con intervalos de confianza de 95 %. Se utilizaron histogramas y gráficos de error para la presentación de los resultados.
.
- Dolor o no a la inyección
en un intervalo de 0 a 10
107
ANEXO 5.
Constancia de ejecución de la tesis en los ambientes de la clínica estomatológica de la UPHFR
108
Constancia de supervisión de la ejecución de la tesis por parte del docente de Anestesiología
109
ANEXO 6.
EVIDENCIAS FOTOGRÁFICAS
Materiales e instrumentos utilizados
Anestésico tópico
110
Vaselina neutra (base del placebo)
Acompañamiento del docente de anestesiología
111
Supervisión del asesor
Colocación del anestésico tópico (torunda A) en
zona de pza. 1.3
112
Colocación del placebo (torunda B) en zona de
pza. 2.3
Colocación de la anestesia infiltrativa en zona de pza.
1.3
113
Valoración del dolor en el pre-test
Valoración del dolor en la punción e inyección del
anestesia infiltrativa (observación 1 y 2)
